Patologia Mamria 19/05/15

Mama normal

Distrbios do desenvolvimento

Quadro clnico das doenas da mama

Distrbios inflamatrios

Leses benignas da mama

Cncer de mama

Discusso de caso clnico

A mama feminina

Classe Mamanolia

Desenvolvimento de apndices cutneos modificados glndulas mamrias so glndulas sudorparas modificadas

Fonte de alimentao

Fonte de proteo imunolgica passagem de anticorpos

Estrutura da mama:

Aurola

Mamilo

Ductos mamrios (clulas ductais)

cinos mamrios (clulas mamrias - lobulares)

Lbulo mamrios 3 a 4 cinos circundados por estroma especializado

Estroma intralobular (nos lbulos) sofre influncia de hormnios

Estrutura funcional da mama

Onde h produo de leite (cinos)

Clulas lobulares

OBS: Fibroadenoma leso do estroma intralobular

Estroma interlobular (entre os lbulos) no especializado da mama

Conjuntivo mais denso

Junto dele tem gordura (varia em cada mulher)

OBS: Leiomioma, sarcoma, so exemplos de leses vindas do estroma interlobular

Msculo liso msculo ejetor do leite (comprime o ducto terminal para a sada do leite na amamentao)

Msculo peitoral maior e menor

Costelas

Microscopia:

2 tipos de clulas:

Mioepitelial: estrutural, ejeo de leite (contrao)

Alongadas

Transversal: ncleo com um halo branco (glicognio)

Epiteliais: revestimento, produo de leite

OBS: Cncer de mama adenocarcinoma (mais comuns)

OBS: Clulas sofrem ao da ocitocina (mioepitelial)

OBS: As epiteliais sofrem ao da prolactina

OBS: Colorao: HE

Dois tipos de estroma:

Interlobular:

Conjuntivo denso e adiposo

Intralobular:

Conjuntivo frouxo

Resposta a hormnios

OBS: Colorao: HE

Mama varia com o ciclo menstrual:

Estrognio e progesterona

Progesterona proliferao dos lbulos e do epitlio

Gravidez atuao de progesterona (em excesso) e prolactina

Prolactina proliferao da mama e produo do leite (hiperplasia dos lbulos)

Proliferao de lbulos

Edema do estroma incha prximo menstruao (dor) principalmente pela progesterona

Queda hormonal: regresso dos lbulos e reduo do edema

OBS: Mama na ps menopausa atrofia mamria (predomnio de tecido adiposo na mama da mulher idosa)

Varia com a idade:

Jovem mais tecido epitelial e mais tecido conjuntivo (mama mais densa, mais dura)

Mulheres mais velhas atrofia dos lbulos mamrios, diminuio do tecido conjuntivo em relao ao tecido adiposo

OBS: Importncia anlise da mamografia

Jovem mamografia densa (branca) neoplasia difcil de visualizar (realizar outros exames = USG, RNM)

Mais velhas mamografia mais escura (predomnio de gordura) neoplasia mais fcil de ser detectada

Mulher jovem Mulher mais velha

Microscopia:

A mama masculina (apenas ductos)

Situao com muita mama masculina ginecomastia

B mulher jovem

C mulher gestante

D mulher mais velha

Puberdade:

Desenvolvimento do broto mamrio:

Classificao de Tanner:

I criana

II prximo a 10 anos

III primeiro perodo (primeira menstruao)

IV 1 a 2 anos aps primeiro perodo

V mama desenvolvida

OBS: puberdade precoce central e perifrica

Aumenta na gravidez:

Lbulos aumentam

Em nmero (hiperplasia) e tamanho (hipertrofia)

Hiperplasia mamria:

Pele, gordura e glndula mamria

Aumento de peso

Gestao, amamentao no caso operatrio

Maior sensibilidade hormonal

OBS: Mamoplastia redutora postura, problemas psicolgicos, ou mesmo por esttica

Dor na coluna, estrias, incmodo

OBS: Prteses de silicone:

Fibrose

Prteses rompidas

Cncer de mama com prteses no por causa da prtese, a mulher j desenvolveria o cncer

nica relao prtese dificulta mamografia (realiza USG) principalmente na frente do msculo

OBS: Cirurgias realizadas na mama:

Simetrizao da mama retira um pedao para ficar igual

Mamoplastia redutora

Colocao de prtese de silicone

Distrbios do desenvolvimento:

Remanescentes mamrios em toda a regio da linha mamria

Mama acessria mama axilar (mais comum)

Mamilo invertido congnito mamilo nasce para dentro

OBS: Inchao pr-menstrual doloroso principalmente nas duas primeiras

OBS: Mastodnea dor mamria

Remanescentes mamrios

Linha mamria: desde a linha axilar at a regio inguinal

Muito raro

Pode aparecer ao nascimento ou aparecer na puberdade

Mama acessria:

Mama axilar ndulo na axila

Comum

Pode ser formado debaixo da pele (mais comum) ou com o mamilo aparecendo

Pode surgir cncer na mama acessria mais tecido exposto para ocorrncia do cncer de mama

Mamilo invertido:

Congnito: Pode ser revertido na puberdade ou por correo cirrgica

Quando no congnito = preocupao

Leso por baixo que retraiu o mamilo

Quadro clnico geral das doenas da mama:

Dor

Massa palpvel

Encaroamento

Descarga papilar sai lquido pelo mamilo

Sanguinolenta

Purulenta

Uma aguazinha

Screening mamogrfico autoexame no pode ser considerado, mamografia sim

Dor:

Mastalgia ou mastodnea dor mamria

Cclica ou no? tem relao ou no com o perodo menstrual

Localizada ou difusa? difusa = mais relacionada com hormnios

Localizada pior

Uni ou bilateral? bilateral melhor (influncia dos hormnios)

95% das massas dolorosas benigno

10% dos cnceres cursam dor

OBS: maioria dos cnceres so detectados por mamografia e no pela dor

Massa palpvel:

2cm massa se torna palpvel

Tumor j ruim

Mais comum na pr-menopausa

Quadro superior externo (QSE) ou sperolateral (QSL) local mais comum do cncer

OBS: Quadrantes mamrios:

Quadrantes superiores e inferiores

Mediais internos

Laterais externos

Descarga papilar: sada de secreo pelo mamilo

Espontnea x Induzida espontnea pior

Unilateral x bilateral unilateral pode indicar uma leso pior

Galactorreia secreo de leite (aumento de prolactina prolactinoma, tumores hipofisrios ou benigno)

Serosa (clara, em gua de rocha) x purulenta (processos infecciosos) x sanguinolenta (mais suspeita de ser cncer)

Sanguinolenta: Carcinoma ou Papiloma intraductal (leso benigna)

OBS:

Screening mamogrfico:

Mais importante para diagnstico de cncer

Alteraes na mama:

Densidade assimtrica

Calcificaes

1,1cm j detectado at leses menores j podem ser detectadas

Calcificaes agrupadas, pequenas e numerosas mais indicaes de serem proliferaes neoplsicas (CA)

OBS: Mamas densas:

Ultrassonografia Exames mais especficos

Ressonncia magntica

O mais especfico

Distrbios inflamatrios leses benignas

Mastite aguda:

Primeiro ms de amamentao pega errada, malfeita

Fissuras e rachaduras do mamilo

Infeco bacteriana

Staphylococcus aureus

Eritema (vermelhido), dor e febre

Maioria: tratamento com antibiticos e tentar endireitar a pega do nenm

No indica a parada da amamentao

Patologia:

No costuma realizar bipsia

Neutrfilos e clulas mortas (abscesso normal)

Mastite periductal: no comum

Abscesso subareolar recorrente

90% - Associao com tabagismo

Fissuras que abrem na pele fendas na pele

Metaplasia escamosa da pele da mama (por conta de leso da pele)

Oblitera os ductos

Abscessos embaixo da aurola

Tratamento:

Retirar o abscesso

Parar o cigarro

No leso pr-maligna no costuma evoluir com displasia

Pode simular uma neoplasia no exame

Ectasia ductal: dilatao anormal de um ducto

Quinta ou sexta dcadas

Em geral sem sintomas inflamatrios

Massa palpvel irregular

Simula carcinoma na mamografia quanto formando massa palpvel

Leso idioptica

O que ocorre:

Dilatao ductal

Espessamento da secreo mamria

Inflamao fibrose periductal

Retira e realiza bipsia

Ducto dilatado (ectasiado) com secreo dentro do ducto que posteriormente extravasa para fora do ducto

estimula processo inflamatrio ao redor e fibrose onde ocorre a simulao de leses carcinomatosas

Potencial de malignidade: zero

OBS: Colorao: HE

Esteatonecrose:

Necrose de gordura

Massa indolor, espessamento

Pode ter alteraes mamogrficas

Histria de trauma ou cirurgia prvia

Pode simular leses malignas

Mastopatia linfoctica:

Infiltrado linfocitrio intenso em geral, TCD8

Lbulos e ductos mamrios

Associado com diabetes tipo 1 mastopatia diabtica

Possvel autoimune

No comum

Leses benignas da mama:

Alteraes fibrocsticas mais frequente da mama

Fibroadenoma neoplasia mais frequente da mama

Papiloma intraductal descarga sanguinolenta

Adenose esclerosante

Leso esclerosante complexa

Hiperplasia ductal tpica e atpica

Hiperplasia lobular tpica e atpica

Alteraes fibrocsticas:

Muito comum

Ndulos irregulares a palpao

Mama densa com cisto

Alteraes no proliferativas

Baixssimo risco de cncer

Cistos, fibrose, adenose, metaplasia

Fibrose proliferao de tecido conjuntivo

Adenose proliferao das glndulas mamrias

Metaplasia apcrina transformao da clula ductal em glndula sudorpara (clula vermelha)

Clulas alongadas, maiores, citoplasma vermelho

Fortemente associadas com hormnios hiperplasia do tecido mamrio (ao estrognica)

Pacientes mais jovens (idade reprodutiva)

Papiloma intraductal:

Neoplasia que forma papilas leso essencialmente epitelial (conjuntivo/estroma apenas acompanha)

Benignas

Solitrios e nos ductos galactferos (cresce dentro dos ductos)

Descarga papilar (eixo conjuntivo com epitlio em volta) sanguinolenta

Diagnstico diferencial com carcinoma de mama

Mltiplos e mais profundos (sem sangue nos ductos)

Densidades na mamografia

Leso proliferativa epitelial

Maioria das vezes sem atipia

Realiza bipsia por agulha

Conduta: retirada

Pode ter atipia

Ele no regride

Fibroadenoma:

Tumor benigno mais comum

20 a 30 anos tambm pode ocorrer em pacientes idosas

Tamanho varivel

Relacionado com influncia hormonal

Tumor bifsico leso de epitlio e de estroma intralobular

Proliferao epitelial e estromal

Idosas: hialinizado (tecido conjuntivo fica rosa, parece estar cicatrizado)

Ndulo lobulado, bem delimitado

Mvel, elstico e bem delimitado

Realizar bipsia por agulha

Potencial maligno = zero

Conduta: acompanhamento

Ductos fechados, espremidos, pela proliferao do tecido conjuntivo

OBS: Cncer: Duro, mal delimitado e fixo aos planos profundos

Pacientes mais idosas em pacientes mais jovens, relacionar com cncer hereditrio

Diferencial importante do Fibroadenoma:

Tumor Phyllodes ou Filoide:

Bifsico

Histologia: arranjos foliceos (tecido conjuntivo cresce muito mais)

Estroma mais celular

Tamanhos maiores (mama cresce muito rpido) muito proliferativo (crescimento rpido)

Benigno (mais comum), borderline e maligno

Recorrncia local (se no for completamente retirado) principal complicao

OBS: era denominado Sarcoma Phyllodes

Mais raro que o fibroadenoma

Tambm sofre com influncia anormal

Cncer de mama

Cncer mais comum em mulheres

1 em 8 casos at 90 anos

Vice de causas de bitos

Screening mamogrfico bem feito aumentou o nmero de casos

Fator de risco mais importante para o cncer de mama:

Sexo feminino

OBS: Pode ocorrer cncer de mama em homens

Fatores de risco:

Idade

Menarca precoce

Menopausa tardia

Idade do primeiro parto vivo teve muito mais influncia estrognica

Histria familiar parentes de primeiro grau com cncer

Hiperplasia atpica

Raa/etnia mais relacionada a pacientes brancas

Influncia hormonal

Poucas gestaes (nulparas)

Exposio estrognica (TRH) dose de hormnio dada na TRH muito baixa, por isso h trabalhos que

dizem que ela no aumenta o risco nem de cncer e nem de trombose

OBS: Pacientes que fazem uso de ACO tem mais risco de desenvolver o cncer

Efeito da radiao

Densidade mamria

Cncer de mama contralateral

Cncer de endomtrio (obesidade, estmulo hormonal aumentado)

Outros (alimentos componente hormonal, obesidade etc.)

Resumo:

Espordicos = hormonal

Genticos = familiar

Cncer hereditrio:

12% dos casos

BRCA 1 e BRCA 2 maioria dos casos

OBS: Mutao do BRCA1 em gmeas as duas desenvolveram o cncer de mama

OBS: Mastectomia profiltica est cada vez mais comum realiza a colocao de prtese ao mesmo tempo

Retira apenas o tecido glandular

Mais comum BRCA1

Segundo local BRCA2

Carcinomas de mama: Patologia:

Carcinoma in situ

Doena de Paget mamria

Carcinoma invasivo ductal

Carcinoma invasivo lobular

Classificao molecular (carcinoma invasivo)

Uso da imuno-histoqumca

Fatores prognsticos

Carcinoma in situ:

Proliferao epitelial com atipias

Carcinoma intraductal

Calcificaes na mamografia pequenas

No passa a membrana basal no pode dar metstases

No infiltra

Comedocarcinoma alto grau

rea de necrose central no meio do carcinoma comedonecrose Comedocarcinoma

Dentro da proliferao ductal

Slido, cribriforme (parece uma peneira), papilfero e micropapilfero grau varivel

Abordagem: bipsia por agulhamento

Ponta da agulha material suspeito

Marcao da rea com uma agulha, realizada com algum exame (UGS, mamografia)

Cribriforme Slido Papilfero e Micropapilfero

OBS: Evoluo:

Ducto normal evolui para uma hiperplasia carcinoma de baixo grau

Carcinoma de alto grau (evolui do carcinoma de baixo grau ou diretamente do ducto normal)

Doena de Paget:

1 a 4% dos casos

Erupo eritematosa unilateral

Prurido (diferencial com eczema) simula uma alergia da mama

50 a 60% associados a carcinoma invasivo

Carcinoma embaixo da doena de Paget

Pode ter reas enegrecidas, com necrose, ao redor

Clulas do carcinoma (grandes) que migram para a pele e so chamadas de clulas de Paget

Caracterizada por infiltrar a epiderme da regio do mamilo e arola, causando intenso prurido e levando a ulcerao

da pele

As clulas de Paget no atravessam a membrana basal, ficando contidas no interior do ducto ou distribudas entre os

queratincitos, especialmente entre os das camadas profundas da epiderme

Presena do tumor e a ulcerao da epiderme causam intenso infiltrado inflamatrio crnico inespecfico na derme

Carcinomas invasivos

Ductal 90% dos cnceres de mama

Lobular

Invaso do estroma ductos atpicos, lembrando um adenocarcinoma, invadindo o estroma mamrio

Perdem a clula mioepitelial

Trip do cncer de mama: Ndulo branco, espiculado, slido, mal delimitado, glndulas/ductos infiltrativos

OBS: Classificao de Birads: indica o laudo radiolgico mais benigno ou mais maligno

I a III benignas

IV e V malignas

Carcinoma ductal:

Classificao SBR (Scarff-Bloom-Richardson):

Atipia nuclear quanto maior, pior

1 = pouca atipia; 3 = muita atipia

Quantidade de mitose quanto maior, pior

1 = pouca mitose; 3 = muita mitose

Quantidade de tbulos formados no tumor

Quanto mais, mais bem diferenciado

Se assemelha ao ducto normal mais bonzinho

1 = muitos tbulos; 3 = poucos tbulos

SBR I (3 a 5) muitos tbulos, pouca atipia e pouca mitose

SBR II (6 e 7)

SBR III (8 e 9) pior comportamento

Carcinoma lobular:

Clulas em fila indiana forma cordes de clulas em fila

Tendncia a ser bilateral

Cncer avanado:

Grau mximo (T4) infiltra a pele

Pele em casca de laranja (inflamao da pele)

Retrao do mamilo (simula um mamilo invertido)

Imuno-histoqumica: saber o perfil, qual quimioterapia utilizar

Receptor de estrgeno (tamoxifeno bloqueia o receptor = impede que o tumor seja alimentado pelo estrognio)

Tumor tem que ser positivo para o marcador do receptor de estrgeno

Saber se ele existe

So nucleares (positividade dentro do ncleo)

Receptor de progesterona

No tem uma droga especfica

Indica que o receptor de estrognio est funcionando adequadamente

Em geral, quando o de estrognio d positivo, o de progesterona tambm

HER 2 (transtuzumab)

Atua contra tumores em que h mutao no gene HER 2

Indica um tumor pior (com maior proliferao)

Membranoso (positividade na membrana)

OBS: Pior tumor = triplo negativo no responde a nenhuma quimioterapia

OBS: Tem que sempre realizar pelo menos esses trs marcadores

OBS: Em alguns casos, tem que se realizar a pesquisa molecular

Fatores prognsticos:

Acometimento de linfonodos Os dois mais importantes

Tamanho do tumor (5 prognstico ruim) So clnicos

Receptores de estrgeno

HER 2

Taxa proliferativa se h muita mitose (marcador K167)

Subtipo histolgico

Grau histolgico

OBS: Cncer de mama em pacientes jovens mais agressivo do que em pacientes idosas

Grandes e com metstases axilares

Classificao molecular:

Depois da classificao imuno-histoqumica

Subtipo dos tumores

De acordo com a origem molecular das clulas

Discusso de caso clnico:

Paciente de 50 anos com deteco de densidade assimtrica no quadrante superior externo (QSE) da mama direita

Quais as opes de investigao?

Bipsia por agulha grossa visualiza tecidos

Corebipsia guiada por ultrassom

Mtodo de escolha opo menos invasiva, decisiva

Bipsia incisional pedao da rea do tumor

Bipsia excisional retirar leso com margem

OBS: PAF realizada em ndulos benignos

Visualiza apenas clulas

Positivo tem que realizar a bipsia por agulha grossa

Qual a principal possibilidade?

Cncer faixa etria, localizao, alterao na mamografia

Evoluo:

Feito uma PAAF resultado maligno

Qual o prximo passo?

Feito uma corebiopsia = carcinoma ductal invasivo

Qual o prximo passo?

Imuno-histoqumica (receptor de estrgeno, receptor de progesterona e HER 2)

Conduta: Feito mastectomia e linfonodo sentinela positivo

Quais os fatores prognsticos mais importantes: acometimento de linfonodos e tamanho do tumor

Livia Mageski Amorim M5