Patrones citológicos de los

carcinomas en derrames

José A. Jiménez Heffernan

Hospital La Princesa. Madrid

Claves

1. Manejo técnico del líquido

2. Exprimir la morfología

3. Definir con la inmuno 4. Material para estudios moleculares

Nadji M. The potential value of immunoperoxidase technique in diagnostic cytology. Acta Cytol

1980;24:442-7

“The authors of this book have

used a practical and simplistic

approach for the diagnosis of

malignancy in effusions that

includes small panels of 1-2

antibodies for selected cases”

La correcta orientación morfológica mas los

datos clínicos permitirán DIRIGIR la inmuno

Respecto a la morfología:

Niveles de realidad

• Realidad tisular tridimesional

• Representación histológica en un

porta

• Representación citológica en PAAF

• Células tumorales exfoliándose a

una cavidad líquida

Carcinomas en derrames:

Esfuerzo imaginativo

Células epiteliales viables flotando en

un líquido tras haber infiltrado hasta el

mesotelio y desprendido del mismo

Un derrame no es un medio natural de

desarrollo (hipoxia, pH, nutrientes)

Células flotando en un líquido

Variaciones celulares y arquitecturales que

determinan cierta HOMOGENEIZACIÓN de la

morfología

Nueva realidad morfológica

• Se desprende la célula tumoral sin

acompañamiento estromal (o mínimo)

• Al perder los anclajes intercelulares las

células sueltas se redondean

• Tendencia de las células a agregarse

• Aparecerán cambios degenerativos

• Nuevo entorno: mesotelio y células

inflamatorias

Interpretación morfológica

Experiencia

Conocimientos teóricos

Datos clínicos

Datos clínicos a considerar

1. La mayoría de pacientes tienen un carcinoma ya

conocido

2. En pleura el carcinoma oculto mas frecuente es el

pulmón

3. En peritoneo el oculto mas frecuente es el

páncreas/digestivo en hombres y ovario en mujer

4. Es raro que el carcinoma de mama debute como

derrame pleural

B. Naylor

Datos teóricos morfológicos que el

patólogo debe considerar

• Líquido pericárdico: los grupos

mesoteliales son frecuentes y pueden

ser relativamente grandes (latido

cardiaco ?!)

• Considerar el pulmón (incluido el

microcítico) y mama

Lavados peritoneales

• Placas mesoteliales (frecuentemente con

núcleos hendidos). Daisy cells

• Bolas de colágeno revestidas de mesotelio

(superficie ovárica)

• Atención a endometriosis y

endosalpingiosis (psamomas)

Características generales de

malignidad

• Aumento de relación núcleo/citoplasma

• Nucleolo grande

• Bordes nucleares irregulares

• Limites citoplasmáticos bien definidos

• Grupos tridimensionales

Mejores variables morfológicas tras análisis de regresión

Bottles K et al. Mod Pathol 1991;4:677-681

Carcinomas metastásicos de

superficies serosas

• ADENOCARCINOMAS

• Carcinomas epidermoide

• Carcinoma neuroendocrino de

célula pequeña

• Carcinoma urotelial

Variables citológicas cualitativas

• Mórulas

• Esférulas o “cannonballs”

• Grupos pseudopapilares

• Disociación (predominio de célula suelta)

• Tamaño celular

• Vacuolización del citoplasma

• Otros (psamomas, estroma

metacromático, nucleos ovalados)

Mórula

Fase precoz del desarrollo embrionario

caracterizado por una masa en forma

de bola sólida de células (parecido a

una mora)

Esférula o cannonball

• Mas compactos, regulares

• Muy esféricos

• Limites netos con cierto ordenamiento

• Huecos !!

Vacuolización citoplasmática

• ¿Cambios degenerativos o

verdadera producción

mucoide?

• Puede observarse en células

mesoteliales y macrófagos

• Si bien es mas característico

de neoplasias de ovario

puede darse como fenómeno

degenerativo en otros

carcinomas

Grupos papilares (pseudopapilas)

En realidad no son papilas

Son grupos con prolongaciones mas o

menos irregulares

Criterios específicos a distintos

tipos de carcinomas

• Carcinoma de mama

• Adenocarcinoma de pulmón

• Adenocarcinoma de ovario/endometrio

• Adenocarcinoma gástrico y bilio-

pancreático

• Adenocarcinoma de colon

• Otros (epidermoide, microcítico, urotelial)

Carcinoma de mama:

Dos patrónes básicos

• Carcinoma ductal: presentación clásica

en cannonballs (esférulas)

• Carcinoma lobulillar: mayoritariamente

sueltas (remedan histiocitos o

mesotelio)

Carcinoma de mama

• Esférulas o cannonballs

• Pequeños acinos

• Luces intracitoplasmáticas

• Numerosas células sueltas (L)

• Cadenetas tumorales (L)

• Menos pleomórfico que otros primarios

Patrón lobulillar de mama

• Pleura y peritoneo

• Célula pequeña con escaso

citoplasma (histiocito-like)

• Células sueltas y grupos pequeños

• Característica formación de

“cadenas” celulares

• Tendencia al moldeamiento nuclear

• Escasa atipia. Presencia de nucleolo

Adenocarcinomas de

ovario/endometrio

• Mórulas y grupos papilaroides

• Vacuolización citoplasmática

• Pleomorfismo y nucleolo

• Psamomas

• Mucina y material de membrana

basal

Psamomas

• Adenocarcinomas

serosos del tracto

genital

• Tiroides

• Pulmón

• Mesotelioma

• Hiperplasia mesotelial

• Endosalpingiosis

Adenocarcinoma de células claras y

Raspberry bodies

Uno de los hechos mas relevantes de esta neoplasia es la

producción de material de membrana basal

Adenocarcinoma y carcinoma de

célula grande pulmonar

• Hasta un 40% de los positivos en

pleura

• Es un adeno poco explícito con gran

variabilidad morfológica

• Grupos y células sueltas

• Vacuolización significativa

Adenocarcinoma gástrico difuso

(anillo de sello)

• Patrón de célula grande, suelta

• Células pleomórficas

• Nucleolo grande

• Vacuolas citoplasmáticas

• Anillos de sello (atención al núcleo y células

acompañantes)

MESOTELIO GASTRICO MACROFAGOS

Adenocarcinoma bilio-pancreático

• De muy difícil

reconocimiento

específico

• Es un patrón de

célula grande en

grupos

• Se debe recurrir a la

inmuno (CK7/CK20)

Carcinomas relativamente

infrecuentes en derrames

• Adenocarcinoma de colon

• Carcinoma epidermoide

• Carcinoma neuroendocrino

(microcítico)

• Carcinoma urotelial

• Carcinoma de células renales

• Hepatocarcinoma

Adenocarcinoma colo-rectal

• A pesar de su elevada incidencia es

relativamente raro en derrames

• Pierde su personalidad morfológica

(“homogeneización”)

• Núcleos ovalados

• Cromatina granular, gruesa

Adenocarcinoma intestinal

• La tendencia a redondearse de las células

puede suponer un problema

• El fondo necrótico puede no verse

Pseudomixoma peritoneal

(Ascitis gelatinosa)

• Acumulo de material mucoide en el

peritoneo (mal pronóstico)

• Asociado en su mayoría a adenoma o

adenocarciona mucosecretor de

apéndice, intestino u ovario

• Difícil de aspirar

• Suelen ser hipocelulares

Carcinoma epidermoide

• Aumento en el número de casos por

supervivencia prologada de pacientes con

Ca. de cabeza y cuello

• 46 de 7839 (pulmón, cérvix, laringe)

• El 80% vacuolización

• A diferencia del adeno suele disponerse

en célula suelta o grupos laxos

Carcinoma epidermoide

No queratinizante Queratinizante

Carcinoma epidermoide

Carcinoma epidermoide

• Relativamente mas frecuentes al aumentar la

supervivencia de los de cabeza y cuello

• Varían según grado de diferenciación

• Grandes grupos y células sueltas

• Pueden verse citoplasmas densos orangófilos

• No suele haber formas alargadas

• Ojo a la vacuolización degenerativa del

citoplasma

• Nucleolos poco llamativos

Carcinoma neuroendocrino de

célula pequeña

• Afecta a pleura en paciente con carcinoma ya conocido

• Grupos de pequeño tamaño (menor disociación, no artefacto cromatínico)

• Células pequeñas, relativamente monomorfas

• Citoplasma muy escaso

• Características cromatínicas conocidas (sal y pimienta)

• Cadenetas celulares con moldeamiento nuclear !!!

Carcinoma urotelial

• De difícil reconocimiento

• Como dato relativamente específico: cuerpos citoplasmáticos de

Melamed- Wolinska

Renshaw AA, et al. Intracytoplasmic

eosinophilic inclusions (MW bodies).

Association with metastatic transitional

carcinoma in pleural fluid. Acta Cytol

1997;41:995

Carcinoma urotelial

“Single cell population with or without clusters or short cords, and

frequently exhibited the "cell wrapping" of two or more cells”

“Our results demonstrated that while certain features could suggest the

diagnosis of UC, the cytomorphological features are not specific and often

overlap with those of reactive mesothelium, mesothelioma, metastatic

adenocarcinoma, or squamous cell carcinoma in SEs”

Diagn Cytopathol 2012. Grupo de la Universidad de Michigan, Ann Arbor

(estudio de 25 casos)

Conclusión

La inmunocitoquímica es una herramienta

diagnóstica poderosa. Hay que saber dirigirla.

Hay patrones para ello

Brueghel. Siglo XVI. Cuando un ciego guía a otro

todos caen