CARCINOGÊNESE COLORETALCARCINOGÊNESE COLORETAL

Uma nova visão

Sônia Maria Neumann Sônia Maria Neumann CupoliloCupoliloDra. em Patologia FIOCRUZDra. em Patologia FIOCRUZ--RJRJ

Patologia EspecialPatologia Especial

Epidemiologia

Estimativa INCa

Estimativa de novos casos: 20.390, sendo 12.870 homens e 7.520 mulheres (2014 -INCA)

Número de mortes: 13.328, sendo 8.608 em Número de mortes: 13.328, sendo 8.608 em homens e 4.720 mulheres (2011 - SIM)

Câncer no Brasil – Estimativa INCa

INTRODUÇÃO

➢ Elevada frequência

Avaliação de biópsias, polipectomias e ➢ Avaliação de biópsias, polipectomias e ressecções é essencial para o manejo

➢ Testes moleculares

➢ Vias de carcinogênese

➢ Lesões precursoras➢ Lesões precursoras

COLONOSCOPIA

Pólipo de cólon – 5mm

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Lesões precursoras�Adenomas convencionais

�Adenomas serrilhados sésseis

�Adenomas serrilhados tradicionais

�Displasias das DII

�Síndrome de Linch

�Polipose adenomatosa familiar

�Síndrome de Peutz-Jeghers�Síndrome de Peutz-Jeghers

�Síndrome da polipose juvenil

�MUTYH polipose

�Polipose serrilhada

Lesões polipóides e carcinoma coloretal

➢ OMS, 2010

Adenomas➢ Adenomas➢ Tubular, viloso, tubulovilositário

➢ Displasia epitelial de baixo e alto graus

➢ Lesões serrilhadas➢ Pólipos hiperplásicos➢ Pólipos hiperplásicos

➢ Pólipo/adenoma serrilhado séssil (c/ ou s/displasia)

➢ Adenoma serrilhado tradicional

Adenomas convencionais

�Metade dos adultos terão um adenoma

�1 décimo progredirá para adenocarcinoma�1 décimo progredirá para adenocarcinoma

�Lesões clonais com displasia de baixo ou alto grau

Tipos de adenomas

1- Adenomas tubulares:

(glândulas tubulares)(glândulas tubulares)

2- Adenomas vilosos:

(projeções vilosas)

3- Adenomas tubulo-vilosos20

ADENOMA TUBULAR

PEDICULADO SÉSSIL

ADENOMA TUBULARADENOMA TUBULAR

ADENOMAS TUBULARES

PÓLIPOS INTESTINAISPÓLIPOS INTESTINAIS

ADENOMA ADENOMA TUBULARTUBULAR ADENOMAADENOMA VILOSOVILOSO

PÓLIPOS INTESTINAISPÓLIPOS INTESTINAIS

ADENOMA TUBULOVILOSITÁRIOADENOMA TUBULOVILOSITÁRIO

Vilosos e Vilosos e tubulovilositários

ADENOMAS TUBULOVILOSITÁRIOS E VILOSOS

DISPLASIA

Adenoma com displasia de alto grau

Adenocarcinoma em pólipo

Pólipos adenomatosos

Pólipos

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Pólipos serrilhados

�Pólipos hiperplásicos (MVHP)�<5mm�<5mm

�Cólon distal

�Serrilhamento superficial com maturação

�Zona proliferativa limitada a porção basal estreitada

�Adenoma serrilhado séssil

�Adenoma serrilhado tradicional

Pólipo Hiperplásico

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Adenomas serrilhados sésseis�Critérios arquiteturais

�Cólon proximal

�Serrilhamento exagerado da cripta

�Serrilhamento em toda a extensão da cripta�Serrilhamento em toda a extensão da cripta

�Epitélio hipermucinoso

�Dilatação, ramificação e extensão horizontal da base da cripta

�Proliferação aberrante

�Ausência de displasia

�DD# com PH difícil: pólipo serrilhado

�ASS precursor de carcinoma

�Um grupo destas lesões podem progredir mais rapidamente para carcinoma que os adenomas convencionais

Adenoma serrilhado séssil

Pólipos serrilhados

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Adenomas serrilhados tradicionais

�Pouco comuns

�Displasia de baixo grau como adenomas �Displasia de baixo grau como adenomas convencionais

�Arquitetura serrilhada

�Eosinofilia citoplasmática proeminente

�Padrão de crescimento viloso�Padrão de crescimento viloso

Adenoma Adenoma serrilhado tradicional

HIPERPLÁSICOS JUVENIL

HAMARTOMATOSOS

Síndrome de Linch

�Síndrome mais comum de carcinoma coloretal hereditária

�Aumento do risco de câncer gastrointestinal e �Aumento do risco de câncer gastrointestinal e ginecológico

�Risco cumulativo de 66% para homens e 43% para mulheres

�Tendência a tipos mucinosos, pouco ou indiferenciados, medularesindiferenciados, medulares

�Cólon direito, jovens

�Proeminente infiltração linfóide

Polipose adenomatosa familiar

�Rara

�Centenas a milhares de adenomas�Centenas a milhares de adenomas

�Tb no intestino delgado

�Pólipos de glândulas fúndicas gástricos

�Critérios:�100 adenomas�100 adenomas

�História familiar de PAF

�Adenomas em pacientes jovens

POLIPOSE ADENOMATOSA

FAMILIARFAMILIAR

POLIPOSE FAMILIAR

Síndrome de Peutz -Jeghers

�Pólipos hamartomatosos no TGI

�Pigmentação mucocutânea�Pigmentação mucocutânea

�Risco cumulativo de 40%

�Autossomico dominante

�Mais intestino delgado mas tb no cólon

�Epitélio proliferativo, estroma e músculo liso em �Epitélio proliferativo, estroma e músculo liso em arranjo arboriforme

Pólipose de Peutz -Jeghers

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Síndrome da polipose juvenil�Autossômico dominante

�Critérios:�5 pólipos juvenis em coloreto�Pólipos juvenis em TGI�Qualquer nº de PJ e história familiar de SPJ

�Risco cumulativo 40%

�Transformação direta por displasia

�Criptas dilatadas, estroma edematoso e inflamado, erosão e tecido de granulação

�Indistinto dos esporádicos ou confundidos com pólipos �Indistinto dos esporádicos ou confundidos com pólipos inflamatórios

�Podem ocorrer em adultos e idosos

Hamartomas: Polipose Juvenil

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MUTYH polipose (MAP)

�Autossômica recessiva

�Mutação gene MUTYH�Mutação gene MUTYH

�Mais de 10 adenomas, 100 ou 1000

�Fenotipicamente indistiguível da PAF

�Comum pólipos serrilhados

�Podem parecer esporádicos �Podem parecer esporádicos

Polipose serrilhada (PS)

�Antes Polipose Hiperplásica

�Critérios:�Critérios:�5 pólipos serrilhados proximais ao sigmóide 2 ou

mais > 1 cm

�Qualquer nº de pólipos serrilhados proximais ao sigmóide

�>20 pólipos serrilhados de qq tamanho�>20 pólipos serrilhados de qq tamanho

�Podem ser PH ou ASS

Avaliação histopatológica

�Tipo histológico

�Margens cirúrgicas�Margens cirúrgicas

�Invasão linfovascular e perineural

�Estadiamento: profundidade de invasão e linfonodos comprometidos

�Efeitos de terapêutica neoadjuvante�Efeitos de terapêutica neoadjuvante

�Seleção de tecido adequado à testes moleculares: �MSI: Instabilidade de microsatélites

�Mutação KRAS e BRAF

Adenocarcinoma: Quadro clínico

Cólon direito: dor ou simples desconforto, dor ou simples desconforto,

fraqueza,

perda de peso,

diarréia

menos obstrução,

massa abdominal palpável,

presença de sangue oculto nas fezes.

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Quadro clínico

Cólon esquerdo:

dor,

sinais de obstrução ou de sub-oclusão,

constipação intestinal,

presença de fezes em fita,

presença de sangue nas fezes,

massa abdominal menos massa abdominal menos palpável.

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Adenocarcinoma

Apresentação: macro e micro

43

CARCINOMA COLORETAL :

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

CARCINOMA COLORETAL :

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

Carcinoma coloretal: tipos histológicos

�Adenocarcinoma convencional

�Adenocarcinoma mucinoso

�Adenocarcinoma em anel de sinête

�Existem outras formas mais raras de adenocarcinoma

Apresentação: microscopia

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Patogênese e classificação molecular

�Grupo heterogêneo de doenças (esporádicos e familiares)familiares)

�Envolve localização, histologia, fatores etiológicos, mecanismos moleculares

�Local: Linch cólon proximal X PAF cólon distal

�Molecular: �Molecular: �Linch: via MIS (Mutante)

�PAF: via gene APC (supressora)

�Silenciamento de genes

T N M

Tis Carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso

T1 Tumor invade a submucosa

T2 Tumor invade muscular própria sem atravessá-la

Estadiamento

T2 Tumor invade muscular própria sem atravessá-la

T3a Invasão < 0,1 cm abaixo da muscular própria

T3b Invasão 0,1 a 0,5 cm abaixo da muscular própria

T3c Invasão >0,5 a 1,5 cm abaixo da muscular própria

T3d Invasão > 1,5 cm abaixo da muscular própria

T4a Invasão de outros órgãos ou estruturas

T4b Invasão de peritônio visceral

LinfonodosLinfonodos

Nx – linfonodos não avaliados; N0 – ausência de metástases;N 1 – metástases p/ 1 a 3 linfonodos; N2 – metastases p/ 4 ou + linfonodos

Metástases

Mx- metástases a distancia não avaliadas; M0 ausência; M1 metástases + 45

Fenótipo imunoistoquímico

�CK20 +

�CK7 -�CK7 -

�CDX2 +

�Permite com este perfil identificar origem glandular intestinal

REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DO TGI

CLÍNICA

ENDOSCOPIA

ANATOMIA PATOLÓGICAPATOLÓGICA

Referências� INCA, Estimativa 2010. Disponível em� <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteud

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� KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, editores. Robbins e Cotran– Patologia: Bases patológicas das Doenças . 8 ed. Rio de Janeiro. Elsevier; p. 823-833, 2010.

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� Colorectal carcinoma: Pathologic aspectsMatthew Fleming*, Sreelakshmi Ravula*, Sergei F. Tat ishchev*, Hanlin L. Wang JGastrointest Oncol 2012;3(3):153-173