PACIENTE

DENTISTA

ENDEREÇO PRINCIPAL

E-MAIL DO PROFISSIONAL

FINALIDADE:

NASCIMENTO

DATA DO PEDIDO

TELEFONE

SOLICITE MAIS BLOCOS DE PEDIDO:

QUANTIDADEInicial Controle Retratamento Final

Documentações EspeciaisDocumentação Estética: Kit fotográfico estético + 14 Periapicais + 4 InterproximaisDocumentação Perio/Implante: Kit fotográfico estético + Panorâmica com mensurações + 14 Periapicais + 4 InterproximaisProtocolo DSD: Panorâmica + 4 Interproximais + 7 Fotos + Escaneamento intra-oral (Somente nas unidades do Conjunto Nacional e Centro Empresarial Norte)Planejamento Tridimensional do Sorriso (PTS): Panorâmica + Fotos + Escaneamento intra-oral + Planejamento tridimensional do sorriso (Somente nas unidades do Conjunto Nacional e Centro Empresarial Norte)

Periapicais Interproximais (Bite-Wing) OclusaisTotal (14) Maxila (1) Mandíbula (1)Molares (2)

Dentes Assinalados Pré-Molares (2) Finalidade:______________________________________

Intra-Orais Realizado em todas as unidades

Perm

anen

tes

Dec

íduo

s

Exames intra-orais com laudo pronto em até 40 minutos, se solicitado na recepção.

Extra-Orais Realizado em todas as unidades

Maxila TotalMandíbula TotalDentes Assinalados Para Implantes

Suspeita de Fratura (Indicamos tomógrafo Prexion)Perfuração / Trepanação (Indicamos tomógrafo Prexion)Endodontia (Indicamos tomógrafo Prexion)Dente InclusoLocalização de SupranumerárioÁrea Patológica

Tomógrafos PREXION:Unidades 1,3 e 8.

Tomógrafos ICAT ou outros:Demais unidades.

Finalidade da Tomografia

Tomografia Computadorizada Realizado em todas as unidades

Panorâmica com Traçado para Implante

Panorâmica (Laudo em até 40 minutos) Telerradiografia LateralSem traçado

Com traçado ___________________________

Carpal (Idade óssea)Seios da Face (Water´s)Tele Frontal (P.A)

Complementação: Interproximais (4)

Periapicais de incisivos (4)

Protocolos Tomográficos

Protocolo para Cirurgia Guiada: Tomografia de 1 arcada + Tomografia da moldagemProtocolo para Cirurgia Ortognática: Tomografia do crânio total + 1 Foto frontal + Modelo digitalProtocolo de Vias Aéreas: Tomografia das vias aéreas + Análises de vias aéreasProtocolo para Disjunção Inter-Maxilar: Tomografia da sutura inter-maxilar no tomógrafo Prexion + AnálisesProtocolo Endoguide 3D: Tomografia de 1 dente + Escaneamento intra-oral + Guia Endoguide (Somente nas unidades do ConjuntoNacional e Centro Empresarial Norte)

Não realizado em todas as unidades. Ligue e informe-se

ATM Bilateral (Boca aberta e fechada)Seios Maxilares / da faceArcos ZigomáticosATM em MIH com Análise VPC (Verificação de posição condilar)

Crânio TotalRamo Mandibular DireitoRamo Mandibular Esquerdo

Não realizado em todas as unidades. Ligue e informe-seOutros Exames Tomográficos

Protocolo Fenelonpara tecidos moles

Vestibular Palatino / Lingual

Papel Fotográfico (Padrão)Filme Radiográfico

Em CDEm Dental Slice

Em Formato DICOMOutro_____________________________________

Envio da Tomografia

Observações Clínicas:

Assinatura e Carimbo

Pedido de Exames61 3030 5400

Análises CefalométricasPadrão USPUnicampUnespMc Namara

RickettsProfisJarabakOutros____________

FotografiasFrente / Perfil (2)Sorriso (1)Intra-Orais (3)Kit Fotográfico Estético

Oclusais (2)Over-Jet (2)Close do Sorriso (1)

Documentação Ortodôntica Bidimensional

Documentação para Alinhadores OrtodônticosInvisalign Digital: Panorâmica + Tele com traçado + Escaneamento intra-oral + 8 fotos (Possibilita o envio do arquivo .stl diretamente para a Invisalign) (Somente na unidade do Conjunto Nacional)

Panorâmica + Tele com Traçado + Modelo Digital ou Escaneamento Intra-Oral + 8 Fotos. Favor especificar o alinhador________________

Realizado em todas as unidades

Substituir o modelo em gesso pelo escaneamento intra-oral + Impressão do modelo em impressora 3D (Somente nas unidades do Conjunto Nacional e Centro Empresarial Norte)Substituir o modelo em gesso pelo escaneamento intra-oral sem a impressão do modelo em impressora 3D ( Encaminharemos somente oarquivo .stl do modelo) (Somente nas unidades do Conjunto Nacional e Centro Empresarial Norte)Não necessito de nenhum tipo de modelo na documentação que assinalei

Modelos / Moldagens / Placas

Modelo de Estudo em GessoModelo de Trabalho em Gesso

Escaneamento Intra-Oral (Enviaremos o arquivo .stl)Modelo Impresso em 3D: Escaneamento intra-oral + Impressão 3D (Enviaremos o arquivo .stl + Modelo impresso em impressora 3D)

Modelo Digitalizado: Modelo em Gesso + Escaneamento do mesmo (Enviaremos o modelo em gesso + Arquivo .stl)Placa de Clareamento: Modelo em gesso + Placa (Enviaremos o modelo em gesso + Placa de clareamento)Moldagem com Silicona de Adição (PVS)

Observações Clínicas:

1A ODONTO – AMIL DENTAL – APEX – ASAS CLUBE – ASSEFAZ – ASTE- BACEN- BANCO CENTRAL – BRADESCO DENTAL – BRB REGIUS – CABESP – CAIXA (SIS, CÂMARA E SAÚDE CAIXA) -CARE PLUS- CODEVASF – CONAB- CORPO DE BOMBEIROS – DENTALCORP – DENTALPAR –DENTAL SHOW- ECT(POSTAL SAÚDE) – ELETRONORTE – FACEB – FASCAL - FIOSAÚDE – FUSEX – GEAP - GEIPOT/VALEC – GOLDEN CROSS – HOSPITAL

NAVALHAPVIDA – IGM ODONTO - INPAO DENTAL – INTERODONTO – LIFE EMPRESARIAL – LIS DENTAL – MEDISERVICE – ODONTOEMPRESA- ODONTOGROUP – ODONTOPREV (CONSULTAR UNIDADES QUE ATENDEM)– ODONTOSERV - ODONTOVIDA - FIEMG – ORTHOS - PETROBRAS PETROLEO – PLAN ASSISTE (MPF, MPDFT, MPM, MPT) – PREVIDENT – PREMIUM SAÚDE – PRODENT – REAL GRANDEZA- REDE UNNA (CONSULTAR UNIDADES QUE ATENDEM) – RODOVIÁRIOS – SAÚDESIM - SORRIMANIA- SEPAO – STF (SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL) – STM (SUPERIOR TRIBUNAL MILITAR) – STJ (SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA) – SULAMÉRICA – TEM SAÚDE – TRE (TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL) - TRF (TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL) – TRT (TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO) – TST (TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO) – UNAFISCO/SINDFISCO –

UNIODONTO.

Convênios

Convênio com pagamento no ato (Tabela Diferenciada)

Unidades de Atendimento01. Região Central: 02. Asa Norte: 03. Asa Norte: 04. Asa Sul: 05. Asa Sul: 06. Sudoeste: 07. Lago Sul: 08. Taguatinga Norte: 09. Águas Claras: 10. Taguatinga Sul: 11. Ceilândia:

Conjunto Nacional - SDN Conjunto A - Torre Vermelha - Ala Norte - 6° Andar - Sala 6042

Edifício Centro Empresarial Norte - SRTVN 701 Conjunto C - Bloco A - 1° Andar - Sala 101

Liberty Mall - SCN Quadra 2 Bloco D - Torre B - 6° Andar - Sala 607

Edifício Centro Empresarial Brasília - SRTVS 701 Conjunto D Bloco C - 2° Andar - Sala 219

Edifício Via Brasil - SEPS 710/910 Conjunto C/D - 4° Andar - Sala 405

Centro Clínico Sudoeste - SHCSW Lotes 3/4/5 - Sala 153 - Térreo

Centro Clínico do Lago - SHIS QI 9 Conjunto E Bloco 1 - Sala 113 - Térreo

Edifício Jarnalo - Praça do DI - CNA1 Lote 11 - 2° Andar - Sala 203

Águas Claras Shopping - Av. das Araucárias - Lotes 1885/2005 - 5° Andar - Sala 564

Alameda Shopping - CSB 02 Lotes 01/04 Torre B - 5° Andar - Sala 517

Ceilândia Centro - QNM 17 Conjunto B - Lote 02 - 2° Andar - Sala 201

Aceitamos:

61 3030 5400

Atendimento por Ordemde Chegada

Não realizado em todas as unidades. Ligue e informe-se

Documentação Ortodôntica Tridimensional

Quando realizado escaneamento intra-oral, imprimir o modelo em impressora 3D (Se esta opção não for marcada enviaremos apenas o arquivo .stl do modelo)

RT: FREDERICO

FENELO

N G

UIM

ARÃES - CRO: 4930RT: M

AURICIO

BARRIVIERA - CRO: 4839

I - Panorâmica + Tele com Traçado + 8 Fotos + Modelo em GessoII - DOC I + Interproximais (4)III - DOC I + Periapicais de Incisivos (4)IV - DOC I + Periapicais de Incisivos (4) + Interproximais (4)V - DOC I + 14 PeriapicaisVI - DOC I +14 Periapicais + Interproximais (4)

Protocolo SYM 3D: Tomografia de crânio total + 9 Fotos + Modelo digitalizado ou escaneamento intra-oral + Interproximais (4) + Análise SYMProtocolo SEG: Tomografia de crânio total + 9 Fotos + Modelo digitalizado ou escaneamento intra-oral + Interproximais (4) + Análise SEGProtocolo COMPASS: Tomografia de crânio total + Modelo digitalizado ou escaneamento + 8 Fotos + Análise COMPASS

Não realizado em todas as unidades. Ligue e informe-se

Não realizado em todas as unidades. Ligue e informe-se

AAFIT – ABCD – ABO DF – ABO TAGUATINGA – AERONÁUTICA – AGEPOL – ASCADE – ASSEFE – ASSEL - BANCO DO BRASIL (CASSI) – CAMB – CAPES – DENTGOLD – EAP DF – EMBRAPA – EMBRATEL – FASSINCRAFOPLAC - FUNORTE IBAMA–IBGP-INFRAERO-IPESP- OAB ODONTO – MED – MINISTÉRIO DA COMUNICAÇÃO E TRANSPORTE-ORAL MED – PERFIL ODONTOLOGIA – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – PERSONALE PREVIDENT PRIMORE ODONTOLOGIA – SENADO FEDERAL (SIS) – SEPRO – SESI – SEST SENAT – SIMPOL – SINDSAÚDE – SISTEL – TCDF (TRIBUNAL DE CONTAS DO DF) TJDF (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DF)

TSE (TRIBUNAL SUPERIOR ELEITORAL) – UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UNACOM – UNB- UNINGÁ - UNIMED

Horário de Funcionamento*Segunda a Sexta - 8h às 19h

Sábado - 9h às 13h

*Exceto as unidades:Conjunto Nacional funciona de seg a sex. de 8h às 21:30 e aos sábados de 8h às 16h

Lago Sul funciona de seg. a sex. de 8h às 12h e de 13:30 às 18h