PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Data Subjektif 1. a ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/757/6/BAB III.pdf · C. Analisa Data 1. Diagnosa : Balita usia 24 bulan bulan dengan keterlambatan

32

BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

A. Data Subjektif

Tanggal pengkajian : 26 Maret 2019

Jam : 09.00 WIB

1. Biodata

a. Biodata Anak

Nama Bayi : An. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 06 Maret 2017

Umur : 24 bulan

Anak ke : 2 (dua)

Biodata Orang Tua

Nama Ayah :Tn. I Nama Ibu :Ny. S

Umur : 36 tahun Umur :28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Alamat : Raman Fajar Alamat : Raman Fajar

33

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu mengatakan anaknya jarang keluar rumah dan jarang berbaur

dengan teman sebayanya

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit kronis atau

penyakit yang serius yang memerlukan perawatan yang khusus.

d. Imunisasi

BCG : 1 bulan

DPT I : 2 bulan

DPT II : 3 bulan

DPT III : 4 bulan

Polio : lengkap

Hepatitis I : 2 bulan

Hepatitis II : 3 bulan

Hepatitis III : 4 bulan

Campak : 9 bulan

2. Pola Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

Sebelumnya : Makan 3x sehari dengan porsi sedang

Sekarang : Makan 3x sehari dengan porsi sedang

b. Eliminasi : BAB 2 x/hari, BAK 6-9 x/hari sehari

c. Personal hygiene : mandi 2 x sehari

d. Istirahat : 8-10 jam/hari

34

e. Aktifitas : Ibu mengatakan anaknya belum bisa

berbicara seperti anak seusianya

B. Data Obyektif

1. Pengkajian Fisk

Suhu : 36,5oC

Nadi : 83 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Berat badan : 9 kg

Tinggi badan : 77 cm

2. Keadaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Bentuk badan : normal

Kebersihan : baik

a. Kepala

Bentuk kepala : normal

Keadaan tubuh : normal

b. Mata

Bentuk : simetris normal

Strabismus : tidak ada

Pupil mata : simetris ka – ki

Sklera : tidak ikterik

Keadaan : normal

35

Bulu mata : ada

c. Hidung

Bentuk : normal

Lubang hidung : ada, bersih, tidak ada lendir

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Keadaan : normal, bersih

d. Mulut

Bentuk : simetris

Palatum : normal

Gigi : normal

Gusi : sudah tumbuh gigi

Karies : tidak ada

Bibir : normal

e. Telinga

Posisi : normal, simetris ka – ki

Keadaan : bersih

f. Leher

Pembesaran vena/kelenjar : tidak ada

Pergerakan leher : aktif, baik

g. Dada

Posisi : simetris

Mamae : ada / datar

Suara nafas : teratur

Jantung : tidak terdengar mur – mur

36

h. Perut

Bentuk : bulat normal

Kelainan : tidak ada

Turgor kulit : baik

i. Ekstremitas

Jari tangan : lengkap 10 jari

Jari kaki : lengkap 10 jari

Posisi dan bentuk : normal / simetris

Pergerakan : aktif

3. Pemeriksaan KPSP form 24 bulan

Sosialisasi dan kemandirian

1) Jika anda sedang melakukkan pekerjaan

rumah tangga, apakah anak meniru apa yang

anda lakukan?

Ya

2) Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa

banyak tumpah?

Ya

Gerak halus

3) Apakah anak dapat meletakkan 1 buah

kubus di atas kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus lain? kubus yang

digunakan ukuran 2,5-5 cm.

Ya

37

Bicara dan bahasa

4) Apakah anak dapat mengucapkan paling

sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain

“papa” dan “mama”?

Tidak

5) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan

anda, dapatkah anak menunjuk dengan

benar paling sedikit satu bagian badannya

(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian

badan yang lain)?

Tidak

6) Dapatkah anak membantu memungut

mainannya sendiri dan membantu

mengangkat piring jika diminta?

Ya

Gerak Kasar

7) Apakah anak dapat berjalan mundur 5

langkah atau lebih tanpa kehilangan

keseimbangannya? (anda mungkin dapat

melihatnya ketika anak menarik

mainannya).

Ya

8) Dapatkah anak berjalan naik tangga

sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga

dengan posisi tegak atau berpegangan pada

dinding atau pegangan tangga. Jawab

TIDAK jika ia naik tangga dengan

merangkak atau anda tidak membolehkan

Ya

38

anak naik tangga atau anak harus

berpegangan pada seseorang.

9) Dapatkah anak menendang bola kecil

(sebesar bola tenis) ke depan tanpa

berpegangan pada apapun? Mendorong

tidak ikut dinilai.

Ya

Gerak halus, Sosial dan Kemandirian

10) Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti:

baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos

kaki tidak ikut dinilai)

Ya

C. Analisa Data

1. Diagnosa :

Balita usia 24 bulan bulan dengan keterlambatan bicara & bahasa

2. Dasar

DS : Ibu mengatakan anaknya jarang keluar rumah dan jarang berbaur

dengan teman sebayanya.

DO :

a. BB : 9 kg, TB : 77 cm, Temp : 36,50C, RR : 22 x/mnt, Nadi : 83 x/mnt

b. Hasil KPSP yang tidak sesuai dengan tahap perkembangannya dengan

jumlah jawaban ”TIDAK” = 2, yaitu :

1) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti

“terimakasih”

39

2) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat

menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti

“hidung”.

3. Masalah : kurangnya stimulasi dari orangtua

D. Penatalaksanaan

1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya mengalami

keterlambatan perkembangan pada bicara&bahasa.

Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya

mengalami keterlambatan perkembangan pada bicara&bahasa.

Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan anaknya dan dapat

menerima

2. Jelaskan kepada ibu tentang pentingnya melakukan stimulasi pada anak

Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya melakukan stimulasi pada

anak.

Ibu bersedia melakukan stimulasi pada anaknya

3. Lakukan stimulasi kepada anak untuk mengejar ketertinggalan anak.

Melakukan stimulasi kepada anak untuk mengejar ketertinggalan anak.

Ibu sudah menegrti dan melakukan stimulasi anak

4. Lakukan stimulasi pertama adalah pada aspek bicara & bahasa “dapatkah

anak mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti “terimakasih”,

“Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk

dengan benar paling sedikit satu bagian badannya “hidung”

Melakukan stimulasi pada aspek bicara&bahasa dengan mengajari anak

mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti “terimakasih” dan

40

mengajari anak untuk menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian

badannya seperti “hidung”

Stimulasi telah dilakukan dan anak mengikuti apa yang diajarkan

5. Ajarkan ibu menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak berbicara

dan bercerita tentang apa yang anak lihat

Mengajarkan ibu menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak

berbicara dan bercerita tentang apa yang anak lihat

Ibu telah menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak berbicara

6. Anjurkan ibu untuk terus melihat perkembangan anaknya

Menganjurkan ibu untuk terus melihat perkembangan anaknya

Ibu bersedia untuk memantau perkembangan anaknya

7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 April

2019 atau jika ada keluhan

Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal pada

tanggal 05 April 2019 atau jika ada keluhan

Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 April 2019

E. Catatan Perkembangan

1. Kunjungan 1

Tanggal : 05 April 2019

a. Data Subjektif (S)

1) Ibu mengatakan keadaan anaknya masih seperti seminggu yang lalu,

tidak mau keluar rumah dan tidak mau berbaur dengan teman

sebayanya

41

2) Ibu mengatakan anaknya mengalami keterlambatan bicara

b. Data Objektif (O)

Pertumbuhan anak:

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB : 9 kg LK : 48 cm

TB : 77 cm

c. Analisa Data (A)

Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan keterlambatan bicara&bahasa

Dasar :

DS :

1) Ibu mengatakan anaknya masih seperti minggu lalu tidak mau keluar

rumah dan berbaur dengan teman sebayanya

2) Ibu mengatakan anaknya mengalami keterlambatan bicara

DO :

1) Keadaan umum : Baik

2) Berat badan : 9 kg

3) Tinggi badan : 77 cm

4) LK : 48 cm

5) Pemeriksaan ulang KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :

Jumlah jawaban “TIDAK” = 2, maka perkembangan An.A meragukan

a) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti

“terimakasih”

42

b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat menunjuk

dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti “hidung”.

Masalah : kurangnya stimulasi dari orangtua

d. Penatalaksanaan

1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya

Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya

Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan anaknya

2) Evaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam

keterlambatannya

Mengevaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam

keterlambatannya

Anak belum menunjukkan adanya perkembangan

3) Stimulasi anak dengan cara memerintah anak untuk berkata

“terimakasih” dengan jelas dan perlahan

Menstimulasi anak dengan cara memerintah anak untuk berkata


Anak belum dapat melakukan perintah yang diberikan

4) Evaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan meminta

pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang dilihat dan

didengarnya

Mengevaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan

meminta pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang

dilihat dan didengarnya

43

Ibu sudah meminta anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa

yang dilihat dan didengarnya

5) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering

mungkin

Memotivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya

sesering mungkin

Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering

mungkin

6) Anjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya

Menganjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya


7) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada tanggal

15 April 2019

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada

tanggal 15 April 2019

Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 15 April 2019

2. Kunjungan II

Tanggal :15 April 2019


1) Balita A usia 24 bulan

2) Ibu mengatakan keadaan anaknya masih sama seperti minggu lalu tidak

mau berbaur dengan teman sebayanya

3) Ibu mengatakan sudah melakukan stimulasi pada anaknya

44


Pertumbuhan anak:



TB : 77 cm

c. Analisa Data (A)


Dasar :

DS :

1) Ibu mengatakan anaknya masih belum mau keluar rumah bermain

bersama temannya


DO :


2) Berat badan : 9kg


4) LK : 48 cm




“terimakasih”

b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat menunjuk

dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti “hidung”.

Masalah : Kurangnya stimulasi dari orangtua

45

d. Penatalaksanaan





keterlambatannya


keterlambatannya

Anak belum menunjukkan adanya perkembangan

3) Stimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata


Menstimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata


Anak belum dapat melakukan perintah yang diberikan

4) Beritahu ibu untuk terus mengajari anaknya berbicara

Memberitahu ibu untuk terus mengajari anaknya berbicara

Ibu sudah mengerti dan bersedia mengajari anak

5) Evaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan meminta

pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang dilihat dan

didengarnya

Mengevaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan

meminta pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang

dilihat dan didengarnya

46

Ibu sudah meminta anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa

yang dilihat dan didengarnya

6) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering

mungkin


sesering mungkin

Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering

mungkin


Menganjurkan ibu untuk terus memantau perkembangan anak setiap

harinya


8) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada tanggal

25 April 2019

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada

tanggal 25 April 2019

Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 25 April 2019

3. Kunjungan III

Tanggal : 25 April 2019


1) Balita A berusia 24 bulan

2) Ibu mengatakan anaknya belum ada perubahan masih seperti minggu

lalu

47



Pertumbuhan anak:



TB : 77 cm

c. Analisa Data (A)


Dasar :

DS :

1) Ibu mengatakan anaknya belum ada perubahan masih sama seperti

minggu lalu


DO :




4) LK : 48 cm




“terimakasih”

48

b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat

menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya yaitu

hidung.

Masalah : kurangnya stimulasi dari orang tua

d. Penatalaksanaan





perkembangannya


perkembangannya

Anak sudah menunjukkan perkembangannya

3) Stimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata


Mengevaluasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata


Anak sudah dapat melaukan perintah yang diberikan dan dapat

berkata “cih”

4) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya

sesering mungkin


sesering mungkin

49

Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya

sesering mungkin


Menganjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap

harinya


6) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada

tanggal 03 Mei 2019

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya

tanggal 03 Mei 2019

Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 03 Mei 2019

4. Kunjungan IV

Tanggal : 03 Mei 2019


1) Ibu mengatakan anaknya sudah mengalami perubahan setelah

dilakukan stimulasi


Pertumbuhan anak:



TB : 77 cm

50

Pemeriksaan KPSP ulang usia 24 bulan

Sosialisasi dan kemandirian

1) Jika anda sedang melakukkan pekerjaan

rumah tangga, apakah anak meniru apa yang

anda lakukan?

Ya

2) Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa

banyak tumpah?

Ya

Gerak halus

3) Apakah anak dapat meletakkan 1 buah

kubus di atas kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus lain? kubus yang

digunakan ukuran 2,5-5 cm.

Ya

Bicara dan bahasa

4) Apakah anak dapat mengucapkan paling

sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain

“papa” dan “mama”?

Ya

5) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan

anda, dapatkah anak menunjuk dengan

benar paling sedikit satu bagian badannya

(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian

badan yang lain)?

Tidak

6) Dapatkah anak membantu memungut Ya

51

mainannya sendiri dan membantu

mengangkat piring jika diminta?

Gerak Kasar

7) Apakah anak dapat berjalan mundur 5

langkah atau lebih tanpa kehilangan

keseimbangannya? (anda mungkin dapat

melihatnya ketika anak menarik

mainannya).

Ya

8) Dapatkah anak berjalan naik tangga

sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga

dengan posisi tegak atau berpegangan pada

dinding atau pegangan tangga. Jawab

TIDAK jika ia naik tangga dengan

merangkak atau anda tidak membolehkan

anak naik tangga atau anak harus

berpegangan pada seseorang.

Ya

9) Dapatkah anak menendang bola kecil

(sebesar bola tenis) ke depan tanpa

berpegangan pada apapun? Mendorong

tidak ikut dinilai.

Ya

Gerak halus, Sosial dan Kemandirian

10) Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti:

baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos

kaki tidak ikut dinilai)

Ya

52

c. Analisa Data (A)

Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan perkembangan normal

Dasar :

DS :

1) Balita A usia 24 bulan

2) Ibu mengatakan anaknya sudah mengalami perubahan setelah

dilakukan stimulassi

DO :




4) LK : 48 cm


Jumlah jawaban “TIDAK” = 1, maka perkembangan An.A normal

a) Anak tidak dapat menunjukkan salah satu bagian dari badannya

seperti hidung.

d. Penatalaksanaan




2) Beritahu ibu bahwa anaknya mengalami perubahan yang sangat baik

Memberitahu ibu bahwa anaknya mengalami perubahan yang sangat

baik

53

Ibu sangat senang mendengar hasil perubahan anaknya

3) Beritahu ibu bahwa anaknya sudah dapat mengucapkan kata

“terimakasih”

Memberitahu ibu bahwa anaknya sudah dapat mengucapkan kata

“terimakasih”

Ibu sudah mengerti dan sangat senang

4) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya

sesering mungkin


sesering mungkin

Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya

sesering mungkin

5) Anjurkan ibu untuk membawa anakanya ke dokter spesialis anak

Menganjurkan ibu untuk membawa anaknya ke dokter spesialis anak

Ibu bersedia membawa anaknya ke dokter spesialis anak

Documents

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Data Subjektif 1. a ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/757/6/BAB III.pdf · C. Analisa Data 1. Diagnosa : Balita usia 24 bulan bulan dengan keterlambatan