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Peptídeos Natriuréticos tipo B
(BNP e NT-ProBNP) para o diagnóstico
de Insuficiência Cardíaca
Maio / 2018
2018 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para
venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da CONITEC.
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar
CEP: 70058-900, Brasília – DF
E-mail: [email protected]
http://conitec.gov.br
i
CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401 que dispõe sobre a assistência terapêutica e a
incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei é um marco para o SUS, pois define os
critérios e prazos para a incorporação de tecnologias no sistema público de saúde. Define, ainda, que o
Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias – CONITEC, tem
como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e
procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica.
Tendo em vista maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de
incorporação de tecnologias, a nova legislação fixa o prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais 90 dias) para
a tomada de decisão, bem como inclui a análise baseada em evidências, levando em consideração aspectos
como eficácia, acurácia, efetividade e segurança da tecnologia, além da avaliação econômica comparativa
dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já existentes.
A nova lei estabelece a exigência do registro prévio do produto na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) para que este possa ser avaliado para a incorporação no SUS.
Para regulamentar a composição, as competências e o funcionamento da CONITEC foi publicado o
Decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da CONITEC é composta por
dois fóruns: Plenário e Secretaria-Executiva.
O Plenário é o fórum responsável pela emissão de recomendações para assessorar o Ministério da
Saúde na incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias, no âmbito do SUS, na constituição ou
alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e na atualização da Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME), instituída pelo Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. É composto
por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o indicado pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário – e um
representante de cada uma das seguintes instituições: ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM.
Cabem à Secretaria-Executiva – exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de
Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE) – a gestão e a coordenação das atividades da CONITEC, bem como a
emissão deste relatório final sobre a tecnologia, que leva em consideração as evidências científicas, a
avaliação econômica e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.
ii
Todas as recomendações emitidas pelo Plenário são submetidas à consulta pública (CP) pelo prazo
de 20 dias, exceto em casos de urgência da matéria, quando a CP terá prazo de 10 dias. As contribuições e
sugestões da consulta pública são organizadas e inseridas ao relatório final da CONITEC, que,
posteriormente, é encaminhado para o Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos para a
tomada de decisão. O Secretário da SCTIE pode, ainda, solicitar a realização de audiência pública antes da
sua decisão.
Para a garantia da disponibilização das tecnologias incorporadas no SUS, o decreto estipula um
prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população brasileira.
3
SUMÁRIO
RESUMO EXECUTIVO ......................................................................................................................................... 4
1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA........................................................................................................................... 6
1.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos ................................................................................................... 6
1.2 Métodos para o diagnóstico na atenção primária à saúde ................................................................ 6
2 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA AVALIADA .................................................................................................... 6
3 EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA AS PROPRIEDADES DIAGNÓTISCAS DOS PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS .... 9
3.1 Revisão sistemática dos estudos de acurácia diagnóstica dos peptídeos natriuréticos para o
diagnóstico de IC ............................................................................................................................................ 9
4 PROPOSTA DO USO DA TECNOLOGIA ....................................................................................................... 20
4.1 Recomendações propostas no PCDT de Insuficiência Cardíaca ........................................................ 20
4.2 Justificativas para a tomada de decisão pelo grupo elaborador do PCDT de Insuficiência Cardíaca 21
4.3 Considerações do grupo elaborador do PCDT de Insuficiência Cardíaca a respeito dos testes
diagnósticos ................................................................................................................................................. 24
5 IMPACTO ORÇAMENTÁRIO ...................................................................................................................... 25
5.1 Revisão sistemática da literatura por estudos relatando a incidência da IC ou a proporção de
diagnósticos confirmados de IC entre casos suspeitos no Brasil ................................................................. 30
5.2 Estudo de impacto orçamentário: Comparação entre o cenário atual (Ecocardiografia) e um
cenário alternativo (BNP ou NT-ProBNP) para o diagnóstico de IC entre pacientes de baixa a moderada
probabilidade clínica na atenção primária .................................................................................................. 35
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................... 40
7 RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ................................................................................................................. 43
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................ 43
8.1 Referências da revisão sistemática da acurácia diagnóstica do BNP ................................................ 43
8.2 Referências da análise de impacto orçamentário da incorporação do BNP na atenção primária do
SUS 46
9 APÊNDICE .................................................................................................................................................. 48
4
RESUMO EXECUTIVO
Tecnologia: PEPTÍDEO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP) e FRAGMENTO N-TERMINAL DO PEPTÍDEO
NATRIURÉTICO ATRIAL (NT-ProBNP)
Indicação: Diagnóstico de insuficiência cardíaca.
Demandante: Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS)
Contexto: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica frequente que representa a etapa final de
diferentes cardiopatias e constitui um grave problema de saúde pública. Sua prevalência em adultos é
estimada entre 1 e 2%, chegando a 10% nas pessoas com idade acima de 75 anos. No Brasil, estima-se que
a prevalência de IC supere os 6 milhões de pessoas afetadas. Segundo dados do DATASUS, a IC resulta em
mais de 300.000 internações por ano, o que corresponde a um terço das internações por doenças
cardíacas. Estima-se que a taxa de mortalidade hospitalar por IC seja de aproximadamente 8%.
Pergunta: Qual a acurácia diagnóstica e qual o impacto orçamentário do BNP/NT-ProBNP para o
diagnóstico de insuficiência cardíaca na atenção primária à saúde do SUS.
Evidências científicas: Foi realizada uma atualização da revisão sistemática e metanálise de Booth e
colaboradores (2014). Existe extensa documentação em estudos científicos publicados de que os testes
BNP/NT-ProBNP apresentam boa acurácia diagnóstica para o diagnóstico de IC na atenção primária
(acurácia global de aproximadamente 80%). A qualidade da evidência para os dados de sensibilidade é
moderada, enquanto que para os dados de especificidade é baixa, de acordo com o GRADE.
Avaliação de Impacto Orçamentário: O presente estudo de impacto orçamentário aplica como caso base
um cenário bastante conservador de custo na incorporação do BNP/NT-ProBNP, estimando impacto
orçamentário total de R$ 39.054.323,64 no primeiro ano, e de R$ 206.242.756,48 para um período de 5
anos. Importante considerar que esse custo é conservador, pois: (a) foi utilizada toda a população brasileira
como base, incluindo a população atendida na saúde suplementar; (b) os parâmetros de custos foram
bastante conservadores, sendo utilizado o custo de BNP vinculado a pequenas licitações e o valor de custo
de ecocardiograma de acordo com o SIGTAP, não considerando o custo de encaminhamento para
especialista e retorno à unidade de saúde, prática comum em diversos municípios para a solicitação do
exame; (c) foi considerado também que toda a população suspeita seria avaliada, contudo esperamos que,
devido a problemas de acesso, os números reais sejam inferiores; (d) foi considerada adoção plena a 100%
desde a incorporação, cenário que dificilmente seria observado. Análise complementar, utilizando os
mesmos parâmetros conservadores acima apresentados, definiu como o BNP/NT-ProBNP promovendo
5
economia para o SUS caso possua um valor igual ou inferior a R$ 13,64. Considerando o custo da ecografia
equivalente a R$ 79,20, resultaria em impacto orçamentário de R$ 130.147.691,10 em cinco anos; nesse
cenário, a incorporação do BNP/NT-ProBNP promoveria economia para o SUS caso possua valor igual ou
inferior a R$ 27,00.
Experiência Internacional: BNP/NT-ProBNP já vêm sendo utilizados na atenção primária de outros países. O
exemplo mais proeminente é o sistema público de saúde do Reino Unido.
Discussão: O teste diagnóstico é de fácil implementação e apresenta menos restrições logísticas do que o
referenciamento ao cardiologista e a realização de ecocardiografia, os quais são atualmente os métodos
majoritariamente utilizados para o diagnóstico de IC na atenção primária. A logística da realização da
ecocardiografia é mais complexa comparada à realização do teste proposto, demandando também
estrutura diferenciada e longo período de formação de ecocardiografistas; a dosagem de BNP ou de NT-
PróBNP pode ser realizada em pequenos municípios, onde não se dispõe de estrutura para a realização de
exames mais complexos, ajudando a reduzir inequidades em saúde. É provável que o valor de reembolso
de R$ 39,94 por ecocardiografia potencialmente esteja subestimando o custo do exame para o sistema;
adicionalmente o custo de R$ 50,00 pelo exame de BNP ou NT-ProBNP realizado deve diminuir com
aumento de escala. Não estão também computadas potenciais economias e ganho em saúde com o
diagnóstico mais precoce da IC e do uso da ecocardiografia em um espectro de pacientes no qual o uso do
exame seria mais benéfico. A estimativa do impacto orçamentário no cenário base é extremamente
conservadora. A disponibilização do BNP/NT-ProBNP tem potencial de auxiliar a suprir a demanda
reprimida no diagnóstico da IC e de diminuir inequidades em saúde, uma vez que está facilitando o acesso
às estratégias diagnósticas, diminuindo a necessidade de ecocardiografia e oferecendo alternativa de mais
fácil implantação para pequenos municípios. Contudo, é importante salientar que o BNP/NT-ProBNP não
substitui plenamente a ecocardiografia, sendo essa última necessária para confirmação diagnóstica nos
casos em que o BNP/NT-ProBNP for positivo. Nesse caso, a cada 2,93 exames de BNP ou NT-ProBNP,
espera-se que uma ecocardiografia será poupada. As estimativas de impacto orçamentário poderão ser
aprimoradas a partir de registro do consumo do BNP/NT-ProBNP e dos custos efetivos de aquisição do
teste quando da sua implementação inicial.
Recomendação inicial da CONITEC: Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 65ª reunião ordinária,
recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar favorável à
incorporação.
6
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
1.1 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica frequente que representa a etapa final de
diferentes cardiopatias e constitui um grave problema de saúde pública. Sua prevalência em adultos é
estimada entre 1 e 2%, chegando a 10% nas pessoas com idade acima de 75 anos. No Brasil, estima-se que
a prevalência de IC supere os 6 milhões de pessoas afetadas. Segundo dados do DATASUS, a IC resulta em
mais de 300.000 internações por ano, o que corresponde a um terço das internações por doenças
cardíacas. Estima-se que a taxa de mortalidade hospitalar por IC seja de aproximadamente 8%.
A síndrome da IC pode manifestar-se clinicamente nos ambulatórios como edema de extremidades
e dispneia aos esforços com início gradual ou então pode manifestar-se de forma aguda, como insuficiência
respiratória por congestão pulmonar requerendo hospitalização. Em relação à presença ou não de
disfunção ventricular, a IC pode ser classificada como IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) ou como IC
de fração de ejeção preservada (ICFEp).
1.2 MÉTODOS PARA O DIAGNÓSTICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
O diagnóstico de IC pode ser suspeitado com base em critérios clínicos, apoiado em exames
complementares de baixa complexidade, como radiografia de tórax e eletrocardiograma. A confirmação
diagnóstica é realizada pela combinação de critérios clínicos e, geralmente, por um teste não invasivo capaz
de avaliar a função cardíaca sistólica e diastólica, como a ecocardiografia transtorácica bidimensional. A
ecocardiografia consagrou-se como método acurado para estabelecer o diagnóstico de IC, além de sugerir
possível etiologias e possibilitar o diagnóstico diferencial. No entanto, para a utilização em larga escala no
âmbito da atenção primária do SUS, a ecocardiografia apresenta limitações na sua capacidade instalada,
como as quantidades de cardiologistas habilitados e de aparelhos de ecocardiografia, bem como sua
distribuição desigual nas diferentes localidades brasileiras. Nesse sentido, a incorporação do BNP, um
exame laboratorial de fácil coleta, mensuração e interpretação, viria a facilitar o estabelecimento de
diagnóstico na atenção primária, reduzindo subdiagnósticos e otimizando o referenciamento ao
cardiologista. Está sendo proposta a utilização do BNP para a avaliação diagnóstica inicial de casos
suspeitos de IC, e não para monitorização terapêutica de casos estabelecidos.
7
2 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA AVALIADA
Tipo: Produto para a saúde – Kit Teste diagnóstico BNP
Nome do procedimento: PEPTÍDEO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP) e N-TERMINAL PRÓ-PEPTÍDEO
NATRIURÉTICO TIPO B (NT-ProBNP)
O biomarcador peptídeo natriurético tipo B (BNP) e sua pró-molécula (NT-ProBNP) são exames
laboratoriais dosado no sangue periférico de pacientes com suspeita clínica de IC. Utilizam-se para
distinção entre estados de hipervolemia e insuficiência cardíaca de condições não cardíacas com
manifestações clínicas semelhantes.
Nome técnico: Peptídeo Natriurético tipo B / NT-ProBNP
Descrição técnica: Os peptídeos natriuréticos são membros de uma classe de hormônios que
regulam a pressão arterial. O coração é a principal fonte para o BNP e para o NT-ProBNP circulantes em
humanos. A molécula é liberada na circulação em resposta a aumento na pressão intra-cardiaca.
Numerosos estudos demonstraram que elevações nos níveis de BNP e de NT-ProBNP circulantes são
encontradas nas fases mais precoces da IC. O BNP e o NT-ProBNP séricos elevam-se continuamente na
medida em que a IC avança. A testagem do BNP/ NT-ProBNP sérico oferece uma medida não-invasiva e
objetiva para a avalição de pacientes sob risco de IC.
Nome comercial: Vide Quadro 1.
Fabricante: Vide Quadro 1.
Quadro 1 – Nomes comerciais e fabricantes de testes para dosagem do peptídeo natriurético tipo B
NOME DO PRODUTO FABRICANTE
ADVIA CENTAUR BNP SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICOS LTDA
TRIAGE BNP TEST NOVA ANALISE DIAGNOSTICOS LTDA-ME
AXSYM BNP REAGENTS / AXSYM BNP
REAGENTES
ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA
TRIAGE BNP TEST ANFLA PRODUTOS PARA DIAGNOSTICO LABORATORIAL LTDA
MERITAS BNP TRINITY BIOTECH DO BRASIL
ELECSYS PRO BNP ROCHE DIAGNÓSTICA BRASIL LTDA
KIT DE REAGENTE IMUNODIAGNOSTICO JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL INDÚSTRIA E COMÉRCIO DE
8
VITROS NT-PRO BNP PRODUTOS PARA SAÚDE LTDA
REAGENTE FLEX DE PEPTIDEO NATRIURETICO N TERMINAL PRO- CEREBRO (PBNP) DIMENSION
DADE BEHRING LTDA
RAMP NT - PRO BNP ASTRA CIENTÍFICA LTDA ME
KIT DE REAGENTE IMUNODIAGNOSTICO VITROS NT-PRO BNP
ORTHO CLINICAL DIAGNÓSTICS DO BRASIL PRODUTOS PARA
SAÚDE LTDA
ELECSYS PRO BNP ROCHE DIAGNÓSTICA BRASIL LTDA
Indicação aprovada na Anvisa: diagnóstico de insuficiência cardíaca.
Indicação proposta para incorporação no SUS: diagnóstico de insuficiência cardíaca na rede de
atenção primária à saúde.
9
3 EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA AS PROPRIEDADES DIAGNÓSTICAS DOS
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS
O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas sobre a acurácia diagnóstica e o
impacto orçamentário dos peptídeos natriuréticos para o diagnóstico de IC na atenção primária, visando
avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde.
3.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DOS ESTUDOS DE ACURÁCIA DIAGNÓSTICA DOS PEPTÍDEOS
NATRIURÉTICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE IC
Somente serão avaliados os estudos que se enquadram nos critérios estabelecidos na pergunta
seguinte, cuja estruturação encontra-se na Tabela 1.
Tabela 1 - Pergunta estruturada para elaboração do RELATÓRIO (PICD)
População Pacientes sintomático (síndromes dispneicas e edematosas), com Método padrão de referência de elevada acurácia (Ex suspeita clínica de insuficiência cardíaca)
Teste diagnóstico (tecnologia) BNP ou NT-ProBNP
Comparação Diagnóstico usual (história clínica, exame físico e ecocardiografia)
Doença-alvo Insuficiência cardíaca com função sistólica comprometida
Tipo de estudo Estudos de acurácia de teste diagnóstico com delineamento transversal, coorte ou caso-controle
Métodos
Foi realizada uma busca sistemática por estudos publicados a partir de janeiro de 2012 e que
tenham avaliado a acurácia diagnóstica de BNP ou de NT-ProBNP para o diagnóstico de ICFEr na atenção
primária ou em outros contextos ambulatoriais. A busca foi direcionada a pacientes apresentando-se com
síndromes dispneicas ou edematosas e foi realizada nas bases de dados MEDLINE (Pubmed) e EMBASE
(Embase.com). A Tabela 1 apresenta a estruturação da questão de pesquisa.
Foram utilizados termos descritores (Emtree/MeSH) e palavras-texto sinônimas para os seguintes
elementos da questão de pesquisa: “brain-type atrial natriuretic peptide”, “BNP”, “NT-ProBNP”, “dyspnea”
e “edema”. Adicionalmente, foi utilizado um filtro de busca altamente sensível proposto por Wilczynski et
al para identificação de estudos de teste diagnóstico (96,9% de sensibilidade e 78% especificidade)1. A
estratégia de busca completa está apresentada no Quadro 2.
10
Em caráter complementar, foi realizada a busca manual por estudos relevantes entre as referências
dos estudos inicialmente selecionados. Os estudos selecionados na revisão sistemática de Booth et al
foram obtidos para realização de extração de dados e obtenção de informações adicionais2.
Quadro 2 – Estratégia de busca para revisão sistemática da literatura sobre acurácia diagnóstica do BNP e
do NT-ProBNP para o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca. Estratégia para EMBASE.
#
1
Pacientes sob suspeita de
insuficiência cardíaca
(síndromes dispneicas ou
edematosas)
'dyspnea'/exp OR 'dyspnea' OR 'breathing difficulties' OR 'breathing difficulty' OR
'breathlessness' OR 'difficult breathing' OR 'difficult repiration' OR 'difficulty breathing' OR
'dyspneas' OR 'dyspneic syndrome' OR 'dyspnoea' OR 'dyspnoeae' OR 'dyspnoeas' OR 'effort
dyspnea' OR 'effort dyspnoea' OR 'labored respiration' OR 'laboured respiration' OR 'lung
dyspnea' OR 'lung dyspnoea' OR 'shortness of breath' OR 'edema'/exp OR 'edema' OR
'adjuvant edema' OR 'adjuvant oedema' OR 'edema fluid' OR 'oedema' OR 'oedema fluid' OR
'reactive edema' OR 'reactive oedema' OR 'venous edema' OR 'venous oedema'
#
2
Doença-alvo a ser
diagnosticada: insuficiência
cardíaca com fração de
ejeção reduzida
'heart failure'/exp OR 'heart failure' OR 'cardiac backward failure' OR 'cardiac
decompensation' OR 'cardiac failure' OR 'cardiac incompetence' OR 'cardiac insufficiency'
OR 'cardiac stand still' OR 'cardial decompensation' OR 'cardial insufficiency' OR 'chronic
heart failure' OR 'chronic heart insufficiency' OR 'decompensatio cordis' OR 'heart backward
failure' OR 'heart decompensation' OR 'heart incompetence' OR 'heart insufficiency' OR
'insufficientia cardis' OR 'myocardial failure' OR 'myocardial insufficiency' OR 'Heart
Decompensation' OR 'Right-Sided Heart Failure' OR 'Right Sided Heart Failure' OR
'Congestive Heart Failure' OR 'Left-Sided Heart Failure' OR 'Left Sided Heart Failure'
#
3
Teste diagnóstico: BNP ou
NT-Pro BNP
'brain natriuretic peptide'/exp OR 'brain natriuretic peptide' OR 'b type natriuretic peptide'
OR 'natriuretic peptide B type' OR 'natriuretic peptide, brain' OR 'natriuretic peptide, human
B type' OR 'human B-type natriuretic peptide' OR 'bnp' OR 'amino terminal pro brain
natriuretic peptide'/exp OR 'amino terminal b type natriuretic peptide' OR 'amino terminal
probrain natriuretic peptide' OR 'n terminal pro b type natriuretic peptide' OR 'n terminal
pro brain natriuretic peptide' OR 'n terminal probrain natriuretic peptide' OR 'nt-probnp' OR
'brain-type natriuretic peptide' OR 'bnp1-32' OR 'bnp-32' OR 'bnp77-108' OR 'probnp' OR
'nt-probnp1-76' OR 'natriuretic factor-32' OR 'natriuretic peptide type-b' OR 'type-b
natriuretic peptide' OR 'ventricular natriuretic peptide'
#
4
Filtro para estudos sobre
acurácia de testes
diagnósticos
diagnos* OR predict* OR specificity
#
5
Combinações com “AND” #1 AND #2 AND #3 AND #4
11
Resultados
A estratégia de busca inicial identificou 11.888 registros nas bases de dados EMBASE e MEDLINE.
Após exclusão de 1.891 registros duplicados, 9.997 estudos foram submetidos ao rastreamento para
identificar estudos que tivessem aferido a acurácia diagnóstica de BNP ou NT-ProBNP. Em razão do grande
número de registros, foi realizada uma pré-seleção eletrônica de registros que contivessem, em seus títulos
ou resumos, um dos seguintes termos: sensitivity, sensitive, specificity, specific, predictive, prediction,
predict, accuracy ou accurate. Dessa forma, 6.623 registros foram rastreados com base na leitura de título
e resumo. Ao todo, 35 estudos foram selecionados para leitura do texto completo, sendo que 5 estudos
sobre BNP e 8 sobre NT-ProBNP foram incluídos na presente revisão sistemática e metanálise. A Figura 1
apresenta o fluxograma de seleção de estudos.
Figura 1 - Fluxograma de seleção de estudos
“Heart failure” (Emtree/MeSH/sinônimos) OR ”Dyspnea OR
Edema” (Emtree/MeSH/sinônimos) AND “BNP / NT-ProBNP” (Emtree/MeSH/sinônimos) AND Search filter for diagnostic test studies
(Wilczynski et al, 96,9% sensibilidade; 78% especificidade) – limitado a estudos publicados a partir de 2012.
Bases de dados: EMBASE e MEDLINE
11.888 registros
Busca eletrônica em título e resumo pelos termos: sensit* OR specific* OR predic* OR accur*
6.623 registros para leitura de título e resumo
9.997 registros para leitura de título e resumo
1.891 registros duplicados excluídos
35 artigos selecionados para leitura do texto completo
por 2 pesquisadores de forma independente
4 estudos BNP e 8 estudos NT-Pro BNP incluídos na atualização da revisão sistemática de Booth 2014
3.374 registros sem termos relativos a estudos de acurácia diagnóstica no
título ou resumo
6.587 excluídos após leitura do título e resumo
23 excluídos após leitura do
texto completo. Motivos para exclusão na Tabela 3.
12
Características dos estudos incluídos
Ao todo, 12 estudos (4 sobre BNP e 8 sobre NT-ProBNP) preencheram os critérios inclusão para a
questão de pesquisa da presente revisão sistemática. Os estudos selecionados foram publicados entre os
anos de 2012 e 2017, exceto pelo estudo Al Barjas e colaboradores, de 2006.3 Embora houvesse um limite
para a data inicial da busca (janeiro de 2012), optamos por incluir esse estudo relevante que foi
identificado na busca manual.
Os estudos apresentaram os seguintes delineamentos de pesquisa: 6 estudos transversais (sendo 1
deles aninhado em um ensaio clínico randomizado e 1 aninhado em uma coorte) e 6 estudos de coorte
prospectivos. Todos estudos foram realizados em cenários ambulatoriais, onde pacientes sob risco de ICFEr
foram submetidos a testagem do BNP ou do NT-ProBNP e a algum teste-referência para comparação. Nove
dos 12 estudos foram realizados na atenção primária, e os 3 remanescentes em outros cenários
ambulatoriais.
Os padrões de referência utilizados foram os seguintes: ecocardiograma bidimensional em 6
estudos (FE<40% e FE<50%); critérios clínicos associados a exames complementares e ecocardiograma em
5 estudos; e hospitalização por IC como critério definidor de caso em 1 estudo. A prevalência de ICFEr nos
estudos restritos a essa condição variou entre 5,7% e 32,2%. Cinco estudos apresentaram informação de
prevalência incluindo ICFEr e ICFEp. A Tabela 2 apresenta as características dos estudos incluídos.
13
Tabela 2 – Características dos novos estudos incluídos sobre acurácia diagnóstica do BNP e do NT-Pro BNP para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida na atualização da revisão sistemática de Booth RA et al (2014).
Autor Ano País Delineamento Tamanho amostral
Pacientes estudados Média de
idade Teste-índice
Pontos de corte (pg/dL)
Tipo de ponto de corte
Padrão de referência Prev. de
ICFEr*
Estudos BNP
Bejarano 4 2012 Espanha Transversal 192 Atenção primária, pessoas assintomáticas com
alto risco para IC 72 BNP 71
Ótimo trade-off
Ecocardiograma bidimensional, Simpson, FE <50%
8,9%
Burri 5 2012 Suíça/
Alemanha
Transversal aninhado em ensaio clínico randomizado
163 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 72 BNP 153
Ótimo trade-off
Critérios clínicos, ECG, Rx de tórax e ecocardiograma. Avaliados por médico
internista em 12 meses, sem conhecimento do BNP.
36,2%* (ICFEp 7 de
59)
Sanchis 6 2012 Espanha Coorte prospectiva 143 Ambulatório, pacientes com sinais e sintomas
de IC 75 BNP 60,12
Ótimo trade-off
Ecocardiograma, ICFEr e ICFEp 65,73%*
Chapman 7 2015 Reino Unido
Transversal 52 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 73 BNP 100 Fabricante
Ecocardiograma bidimensional, disfunção sistólica moderada a grave
5,8%
Estudos NT-ProBNP
Al Barjas3 2006 Reino Unido
Transversal 220 Ambulatório especializado, pacientes com
sinais e sintomas novos de deficiência do VE 66 NT-ProBNP 125
Ótimo trade-off
Ecocardiograma bidimensional, FE <50%
20,9%
Adlbrecht 8 2012
(2011)+ Áustria Coorte prospectiva 1203
Atenção primária, pacientes com sinais e sintomas de IC
70,3 NT-ProBNP 125 Ótimo
trade-off Hospitalização relacionada a IC 5,7%
Verdú 9 2012 Espanha Coorte prospectiva 220 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 74 NT-ProBNP
125
280
400
Fabricante
Ótimo trade-off
NICE
Critérios clínicos, ECG, Rx de tórax e ecocardiograma com FE<50% ou
disfunção diastólica 23,63%*
Al Barjas 10 2013 Reino Unido
Transversal aninhado em coorte prospectiva
40 Ambulatório, pacientes com indicação de
ecocardiograma para avaliar FE 60 NT-ProBNP 125
Ótimo trade-off
Ecocardiograma bidimensional, FE <50%
12,5%
Collerton 11 2014 Reino Unido
Transversal 155 Atenção primária, pacientes >85 anos com
sinais e sintomas de IC 88 NT-ProBNP
125
400
Sensibilidade Otimizada
Especificidade
otimizada
Ecocardiograma, FE < 40% 8,39%
Mejhert 12 2014 Suécia Coorte prospectiva 98 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 75,6 NT-ProBNP 300 Diretriz Suécia
Critérios clínicos, ECG, Rx de tórax e ecocardiograma com disfunção
sistólica ou diastólica. Não fica claro se NT-ProBNP foi utilizado no
estabelecimento do diagnóstico de IC confirmada.
46,94%*
Fazal 13 2015 Inglaterra Transversal 208 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 77,5 NT-ProBNP 400 NICE
Critérios clínicos e ecocardiograma com FE<50% ou disfunção diastólica (Sociedade Europeia de Cardiologia)
62,19%*
Taylor 14 2017 Reino Unido
Coorte prospectiva 304 Atenção primária, pacientes com sinais e
sintomas de IC 73,9 NT-ProBNP
125
400
Sensibilidade / Especificidade
Otimizada
Critérios clínicos. Testes diagnósticos progressivamente apresentados a
painel de 3 cardiologistas independentes.
34,2%
14
Acurácia diagnóstica de BNP e de NT-ProBNP nos estudos incluídos
Além dos estudos identificados na presente revisão sistemática, os estudos previamente
identificados na revisão sistemática de Booth e colaboradores (2014) foram obtidos e suas informações de
acurácia diagnóstica foram extraídas (Tabela 3).
Todos os estudos incluídos na presente revisão sistemática forneceram informações o suficiente
para possibilitar o cálculo das estimativas de acurácia diagnóstica. Na maioria dos casos, os estudos
relatavam diretamente os valores para sensibilidade, especificidade e valores preditivos.
Quanto aos pontos de corte utilizados para definição de ICFEr, os estudos de BNP relataram valores
entre 30 e 290 pg/dL, enquanto os estudos de NT-ProBNP relataram valores entre 125 e 400 pg/dL. Na
maior parte dos casos, os pontos de corte relatados referem-se a pontos de contrabalanço ótimo entre
sensibilidade e especificidade. Alternativamente, alguns estudos utilizaram pontos de corte para
sensibilidade ou especificidade otimizadas e também pontos de corte indicados pelo fabricante do teste e
por sociedades especializadas.
Os valores para sensibilidade variaram de 66,7% a 83%, para o BNP, sendo superiores a 70% em 3
dos 4 estudos. Para especificidade, a variação observada foi de 63,3 a 93%, sendo superior a 70% em 3 dos
4 estudos. Para o NT-Pro BNP, os valores para sensibilidade variaram de 76,9% a 100%, sendo superiores a
80% em todos os 8 estudos. Para especificidade, a variação observada foi de 11,3 a 92%, sendo superiores
a 80% em 2 dos 8 estudos. A Tabela 4 apresenta uma visão abrangente das medidas de acurácia
diagnóstica dos novos estudos incluídos na revisão sistemática de BNP e NT-Pro BNP para ICFEr.
15
16
Tabela 4 – Medidas de acurácia diagnóstica dos novos estudos incluídos na revisão sistemática de BNP e de NT-Pro BNP para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida na atualização da revisão sistemática de Booth RA et al (2014).
Autor Ano Tamanho amostral
Prevalência de ICFEr
Pontos de corte
Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo
Positivo Valor Preditivo
negativo Razão Verossimilhança
Positiva Razão Verossimilhança
Negativa
Estudos BNP
Bejarano 4 2012 192 8,9% 71 76,5% 70,3% 20,0% 96,9% 2,57 0,33
Burri 5 2012 163 36,2%* 153 72,0% 93,0% 88% 84% 10,28 0,30
Sanchis 6 2012 143 65,7%* 60,12 83,0% 83,7% 90,7% 71,9% 5,08 0,20
Chapman 7 2015 52 5,8% 100 66,7% 63,3% 10,0% 96,9% 1,81 0,53
Estudos NT-ProBNP
Al Barjas 3 2006 40 12,5% 125 100,0% 71,4% 33,3% 100,0% 3,50 0,00
Adlbrecht 8 2012
(2011)+ 1203 5,7% 125 100,0% 49,7% 10,8% 100,0% 1,99 0,00
Verdú 9 2012 220 23,6%* 125 280 400
100,0% 100,0% 88,5%
66,1% 88,1% 89,9%
47,7% 72,2% 73,0%
100,0% 100,0% 96,2%
2,95 8,40 8,74
0,00 0,00 0,13
Al Barjas 10 2013 40 12,5% 125 100,0% 71,4% 33,3% 100,0% 3,50 0,00
Collerton 11 2014 155 8,39% 125 400
100,0% 84,6%
11,3% 51,4%
9,4% 13,8%
100,0% 97,3%
1,13 1,74
0,00 0,30
Mejhert 12 2014 98 46,9%* 300 87,0% 30,8% 52,6% 72,7% 1,26 0,42
Fazal 13 2015 164 62,2%* 400 92,2% 48,4% 74,6% 78,9% 1,79 0,16
Taylor 14 2017 304 34,2% 125 400
94,2% 76,9%
49,0% 92,0%
49,0% 83,3%
94,2% 88,5%
1,85 9,62
0,12 0,25
ICFEr, Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; ICFEp, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada * Estudos selecionados incluíram pacientes com ICFEr e ICFEp + Publicado em duplicidade nos anos de 2011 e 2012
17
Metanálise de medidas de acurácia diagnóstica
Metanálises pelo modelo dos efeitos randômicos foram obtidas para os estudos que avaliaram a
acurácia diagnóstica do BNP e do NT ProBNP. Na metanálise de BNP, foram incluídos 12 estudos no total,
sendo 8 estudos da metanálise de Booth e 4 estudos novos. Na metanálise de NT-ProBNP, foram incluídos
19 estudos no total, sendo 11 estudos da metanálise de Booth e 8 estudos novos.
Para fim de realização da metanálise de BNP, foram utilizados valores de ponto de corte próximos a
100 pg/dL, pois esse foi o ponto de corte utilizado na metanálise de Booth e colaboradores em 2014. Para
metanálise do NT-ProBNP, também para manter o paralelismo com o estudo de Booth, foram utilizados
pontos de contrabalanço ótimo entre sensibilidade e especificidade. Na ausência desses, utilizamos o ponto
de corte para sensibilidade maximizada.
As estimativas pontuais e os intervalos de confiança de 95% das medidas de acurácia diagnóstica
combinadas do BNP para o diagnóstico de ICFEr foram as seguintes: sensibilidade 79% (77% a 81%);
especificidade 72% (70 a 74%); razão de verossimilhança positiva 2,96 (2,02 a 4,35); razão de
verossimilhança negativa 0,35 (0,24 a 0,52) e razão de chances diagnóstica 9,27 (4,86 a 17,69). A estimativa
metanalítica da área sob a curva ROC foi calculada em 82%. Análise visual e testes estatísticos (coeficiente
de correlação de Spearman e modelo de Moses) não indicaram a presença de efeito do limiar na
metanálise. Análises visuais e estatísticas identificaram heterogeneidade elevada para as estimativas de
acurácia diagnóstica (I2 variando de 87,7% a 98%). A Tabela 5 apresenta o resultado das metanálises das
propriedades diagnósticas dos BNP para diferentes pontos de corte.
Tabela 5. Resultados das metanálises de acurácia do BNP para o diagnóstico de IC
Metanálise N de
estudos
Sensibilidade (IC95%) Especificidade
(IC95%)
Razão de chances
diagnóstica (IC95%)
I2 para razão de chances
diagnostica
BNP, ponto de corte 20 pg/dL 2 93% (85-97%) 44% (41-48%) 6.19 (2.59-14.7) 0%
BNP, ponto de corte 30 pg/dL 3 97% (95-99%) 47% (41-52%) 25.96 (3.29-204.66) 89.4%
BNP, ponto de corte 40 pg/dL 2 95% (89-98%) 68% (59-76%) 56.17 (0.36-8676.79) 91.2%
BNP, ponto de corte 50 pg/dL 4 90% (87-93%) 74% (71-76%) 19.27 (6.49-57.22) 86.5%
BNP, ponto de corte 60 - 70 pg/dL 4 86% (82-89%) 71% (67-74%) 17.72 (6.55-47.93) 81.3%
BNP, ponto de corte 100 pg/dL 10 79% (76-81%) 71% (69-73%) 6.76 (3.44-13.31) 87.3%
BNP, ponto de corte 120 - 160 pg/dL 3 76% (71-81%) 90% (86-94%) 35.51 (20.69-60.93) 0%
Quanto ao NT-ProBNP, foram obtidas por metanálise as seguintes estimativas pontuais e os
respectivos intervalos de confiança de 95% das medidas de acurácia diagnóstica: sensibilidade 84% (82% a
86%); especificidade 55% (54% a 57%); razão de verossimilhança positiva 2,18 (1,9 a 2,51); razão de
verossimilhança negativa 0,19 (0,13 a 0,28) e razão de chances diagnóstica 13,61 (8,04 a 23,06). A
18
estimativa metanalítica da área sob a curva ROC foi calculada em 85,95%. Análise visual e testes estatísticos
(coeficiente de correlação de Spearman e modelo de Moses) não indicaram a presença de efeito do limiar
na metanálise. Análises visuais e estatísticas identificaram heterogeneidade elevada para as estimativas de
acurácia diagnóstica (I2 variando de 78,5% a 95,5%). A Tabela 6 apresenta o resultado das metanálises das
propriedades diagnósticas dos NT-PróBNP para diferentes pontos de corte.
Tabela 6. Resultados das metanálises de acurácia do NT-PróBNP para o diagnóstico de IC
Metanálise N de
estudos
Sensibilidade (IC95%) Especificidade
(IC95%)
Razão de chances
diagnóstica (IC95%)
I2 para razão de chances
diagnostica
NT-proBNP, ponto de corte 100-150 pg/dL 13 92% (90-94%) 49% (47-51%) 14.49 (8.54-24.57) 51.3%
NT-proBNP, ponto de corte 166-170 pg/dL 2 97% (93-99%) 48% (42-53%) 23.48 (7.99-68-99) 5.8%
NT-proBNP, ponto de corte 200-220 pg/dL 4 74% (69-79%) 65% (62-67%) 16.05 (5.99-43.04) 72.9%
NT-proBNP, ponto de corte 300 pg/dL 4 84% (78-89%) 68% (65-70%) 7.77 (3.48-17.32) 68.7%
NT-proBNP, ponto de corte 400-424 pg/dL 7 85% (81-88%) 73% (71-75%) 18.81 (9.72-36.41) 68.8%
NT-proBNP, ponto de corte 500 pg/dL 2 79% (70-86%) 78% (76-81%) 17.16 (10.06-29.2) 0%
Metarregressão e análises adicionais
Análises de metarregressão foram realizadas para identificar a influência de covariáveis
selecionadas nas estimativas combinadas de acurácia diagnóstica. As seguintes covariáveis foram
analisadas: ano de publicação dos estudos, prevalência de ICFEr na população estudada e ponto de corte
dos testes BNP e NT-ProBNP para o diagnóstico de ICFEr. Nenhuma dessas covariáveis mostrou-se influente
na obtenção de estimativas de acurácia diagnóstica por metanálise.
Avaliação da qualidade da evidência
Foi realizada avaliação geral da qualidade da evidência para os pontos de corte que se propõe o uso
da tecnologia (BNP 35pg/mL e NT-PróBNP) 125pg/mL). A qualidade da evidência para os dados de
sensibilidade é moderada, enquanto que para os dados de especificidade é baixa, de acordo com o GRADE
(Apêndice, tabelas suplementares 1 e 2). A maior qualidade da evidência para a sensibilidade confere maior
certeza na informação apresentada para a identificação dos doentes do que para a identificação dos não
doentes.
19
Conclusões da revisão sistemática dos estudos de acurácia diagnóstica dos peptídeos natriuréticos
• A atualização da metanálise de Booth e colaboradores resultou na inclusão de um número
significativo de novos estudos para a questão de pesquisa do BNP e do NT-ProBNP para diagnóstico de
ICFEr na atenção primária.
• Ambos testes resultaram em elevada acurácia diagnóstica global (~80%) para estabelecer o
diagnóstico de ICFEr.
20
4 PROPOSTA DE USO DA TECNOLOGIA
4.1 RECOMENDAÇÕES PROPOSTAS NO PCDT DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
As recomendações para o uso do BNP e do NT-PróBNP estão contidas no PCDT de IC, cujo foco é a
Atenção Primária em Saúde. A diretriz foi realizada em paralelo com o presente PTC, com as evidências aqui
apresentadas tendo sido utilizadas no desenvolvimento da diretriz. Este documento encontra-se em fase de
final de elaboração.
As recomendações preliminares para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, conforme consta no
documento, são apresentadas a seguir:
A - Pacientes com baixa probabilidade clínica de IC (aproximadamente 20% de probabilidade pré-
teste, compatível com escore de Boston inferior ou igual a 4 pontos):
Recomendamos a realização de BNP ou NT-PróBNP como primeiro teste diagnóstico em
pacientes com baixa probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência moderada,
recomendação forte).
Sugerimos não realizar ecocardiograma diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade
clínica de IC (qualidade de evidência moderada, recomendação fraca).
Recomendamos a solicitação de ecocardiograma em pacientes com baixa probabilidade
clínica de IC e BNP ou NT-PróBNP positivo (qualidade de evidência moderada;
recomendação forte)
B - Pacientes com moderada probabilidade clínica de IC (aproximadamente 50% de probabilidade
pré-teste, compatível com escore de Boston entre 5 e 7 pontos):
Recomendamos a realização de BNP ou NT-PróBNP como primeiro teste diagnóstico em
pacientes com moderada probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência moderada,
recomendação forte).
Recomendamos realizar ecocardiograma diagnóstico em pacientes com moderada
probabilidade clínica de IC, na indisponibilidade de realizar teste com BNP ou NT-PróBNP
(qualidade de evidência moderada, recomendação forte).
Recomendamos a solicitação de ecocardiograma em pacientes com moderada
probabilidade clínica de IC e BNP ou NT-PróBNP positivo (qualidade de evidência
moderada, recomendação forte).
C - Pacientes com alta probabilidade clínica de IC (aproximadamente 90% de probabilidade pré-
teste, compatível com escore de Boston superior ou igual a 8 pontos):
Recomendamos não realizar BNP- ou NT-PróBNP como teste diagnóstico em pacientes com
alta probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência baixa, recomendação forte).
Recomendamos não realizar ecocardiograma como teste diagnóstico em pacientes com
alta probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência baixa, recomendação forte).
21
O algoritmo de decisão clínica acerca da utilização dos testes para a investigação da Insuficiência
Cardíaca é apresentado na Figura 2, a seguir:
Figura 2: Algoritmo de decisão para diagnóstico de insuficiência cardíaca
4.2 JUSTIFICATICAS PARA A TOMADA DE DECISÃO PELO GRUPO ELABORADOR DO PCDT DE
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Os membros da diretriz realizaram as recomendações com base nas implicações clínicas do uso do
teste diagnóstico, considerando também a qualidade da evidência, os potenciais custos e uso de recursos, a
aceitabilidade, a viabilidade de implantação e impacto em inequidades em saúde das alternativas
disponíveis.
Para a projeção de implicações clínicas das estratégias diagnósticas, foi utilizado os pontos de corte
de 125pg/mL (cuja acurácia é semelhante ao ponto de corte de 35pg/mL para o BNP), sendo sua
22
sensibilidade estimada em 92% (IC95% de 90% a 94%) e especificidade em 49% (IC95% de 47% a 51%),
baseada em revisão sistemática e metanálise, cujos dados estão apresentados nesse PTC.
Em contraste, as propriedades diagnósticas da ecocardiografia foram estimadas a partir de revisão
sistemática e metanálise realizada para o PCDT (dados não apresentados nesse PTC), sendo a sensibilidade
81% (IC95% de 78% a 83%) e a especificidade 85% (IC95% de 83% a 87%), considerando como IC a presença
de fração de ejeção inferior a 50%.
É importante salientar que os valores preditivos dos testes diagnósticos dependem da
probabilidade pré-teste de ter a doença em questão. A tabela 7 apresenta as probabilidades pós-teste de
ter IC após a realização de diferentes estratégias diagnósticas, estratificadas de acordo a probabilidade
basal de ter insuficiência cardíaca (baixa, média ou alta).
Tabela 7: Probabilidade pós-teste de insuficiência cardíaca, de acordo com o risco basal do paciente.
Probabilidade Clínica
Baixa Média Alta
Probabilidade pré-teste 20% 50% 90%
NT-pro-BNP < 125 pg/mL* 4% 14% 60%
NT-pro-BNP >= 125 pg/mL* 31% 64% 94%
Ecocardiografia negativa 5% 18% 67%
Ecocardiografia positiva 57% 84% 98%
NT-pro-BNP >=125 e eco negativa 9% 28% 78%
NT-pro-BNP >=125 e eco positiva 71% 91% 99% * para fins de tomada de decisão, foi considerado equivalente o ponto de corte de 125pg/mL do NT-PróBNP ao ponto
de corte de 35pg/mL do BNP.
Tomando como exemplo um paciente com baixa probabilidade pré-teste (20%), caso o resultado do
teste de NT-pro-BNP seja <125, a probabilidade desse paciente apresentar IC é reduzida para 4%; por outro
lado, se o teste de BNP for ≥125, a probabilidade desse paciente apresentar IC sobe para 31%.
Em termos populacionais, a adoção de diferentes estratégias pode ter consequências de
subdiagnóstico e de sobrediagnóstico, podendo levar, respectivamente, ao não-tratamento de indivíduos
doentes e ao tratamento desnecessário de indivíduos sem IC. Além disso, estratégias podem gerar a
necessidade de exames adicionais, ou então evitar a necessidade de que outros testes mais complexos
sejam realizados desnecessariamente. Na tabela 8 são apresentados o impacto da adoção de diferentes
estratégias diagnósticas.
23
Tomando como exemplo, entre os pacientes que possuem baixa probabilidade de IC, a cada 1000
pacientes que realizam o exame de ecocardiograma 120 seriam sobrediagnosticados e poderiam receber
tratamento desnecessariamente; além disso, 38 pacientes com IC não seriam diagnosticados e não
receberiam o tratamento necessário. Por outro lado, ao realizar ecocardiograma apenas em pacientes com
NT-pro-BNP elevado (≥125), a cada 1000 pacientes investigados, 61 seriam erroneamente diagnosticados
com IC (59 casos a menos do que na simulação anterior); e haveria subdiagnostico em 51 pacientes (13 a
mais do que na simulação anterior). Em relação ao uso de recursos, essa estratégia evitaria a realização de
408 exames de ecocardiograma a cada 1000 pacientes em investigação.
Tabela 8: Impacto de diferentes estratégias na acurácia diagnóstica e realização de ecocardiograma, de
acordo com o risco basal do paciente.
Efeito esperado por 1000 pacientes
Pacientes com IC
VP
FP
FN
VN
Ecocardigrafias necessárias
Baixa probabilidade
(20%)
NT-pro-BNP (125) 200 184 408 16 392 0
Ecocardiograma 200 162 120 38 680 1000
Descartar dx se NT-pro-BNP <125 Ecocardio se NT-pro-BNP >=125
200 149 61 51 739 592
Média probabilidade
(50%)
NT-pro-BNP (125) 500 460 255 40 245 0
Ecocardiograma 500 405 75 95 425 1000
Descartar dx se NT-pro-BNP <125 Ecocardio se NT-pro-BNP >=125
500 373 38 127 462 715
Alta probabilidade
(90%)
NT-pro-BNP (125) 900 828 51 72 49 0
Ecocardiograma 900 729 15 171 85 1000
Legenda: VP = Verdadeiro Positivo: pacientes corretamente diagnosticados com IC e que devem ser tratados; VN = Verdadeiro
Negativo: pacientes corretamente diagnosticados sem IC, que não devem receber tratamento; FP = Falso Positivo: pacientes
erroneamente diagnosticados com IC, que podem receber tratamento sem necessidade; FN = Falso Negativo: pacientes
erroneamente diagnosticados sem IC, que deveriam receber tratamento porém podem não receber.
4.3 CONSIDERAÇÕES DO GRUPO ELABORADOR DO PCDT DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A RESPEITO
DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
BNP e NT-pro-BNP possuem propriedades diagnósticas semelhantes, sendo seu uso intercambiável.
Os pontos de corte sugeridos são 35 pg/dl para BNP e 125 pg/dl para NT-pro-BNP, em linha com a
24
evidências das revisões sistemáticas e recomendações de diretrizes clínico-assistenciais internacionais.
Apesar de valores acima destes pontos de corte indicarem resultados positivos do exame, é maior a
probabilidade de IC quanto maior forem os níveis séricos dos peptídeos. O uso de BNP e NT-pro-BNP é
preconizado pelo grupo elaborador do PCDT para fins diagnósticos. A dosagem de peptideos natriuréticos
para estratificação prognóstica e como guia terapêutico no manejo ambulatorial de IC não é prática de
rotina; o grupo de trabalho não abordou questões relacionadas ao uso do BNP e do NT-pro-BNP para
outras finalidades que não o diagnóstico ambulatorial de IC crônica.
Baixo risco clínico: Apenas 4% dos pacientes com valores de peptideos natriuréticos baixos possuem
IC. O grupo responsável pela elaboração PCDT julgou seguro excluir o diagnóstico desses pacientes e
seguir acompanhamento clínico, devendo ser investigados diagnósticos alternativos. Isso é de
particular relevância em nosso meio onde há menor acesso ao ecocardiograma, levando a tempo de
espera elevado. O ecocardiograma deve ser priorizada a pacientes que tem maior probabilidade de
se beneficiar do exame, onde existe dúvida diagnóstica ou necessitam de seguimento terapêutico.
Em pacientes com valores alterados de peptideos natriuréticos e ecocardiograma normal devem ser
investigados diagnósticos alternativos.
Médio risco clínico: BNP, NT-Pro-BNP e ecocardiograma são alternativas iniciais válidas para o
diagnóstico. A realização preferencial de BNP ou de NT-Pro-BNP se dá pelo potencial de menor custo
e maior facilidade no acesso, possibilitando assim, que o ecocardiograma seja direcionado para casos
onde há duvida diagnóstica e para acompanhamento de pacientes com diagnóstico estabelecido.
Valores de peptideos natriuréticos baixos tornam pouco provável a possibilidade diagnóstica de IC,
devendo ser investigados diagnósticos alternativos. Valores elevados tornam diagnóstico de IC
possível, devendo ser realizado ecocardiograma para confirmação diagnóstica.
Nos casos em que o BNP ou NT-pró-BNP é muito alto (BNP > 100 ou NT-Pro-BNP > 400), a
probabilidade de IC é superior a 75%, podendo ser considerado o início do tratamento antes mesmo
da confirmação com o ecocardiograma, em especial onde o tempo de espera pelo exame é elevado,
evitando assim retardo terapêutico. Da mesma forma, se o paciente tem valores de peptideos
natriuréticos altos e FE normal, é importante a avaliação de diagnóstico para IC com fração de ejeção
normal (ICFEN), preferencialmente por cardiologista.
Alto risco clínico: Neste contexto, a probabilidade de IC continua alta mesmo com resultados negativos dos peptídeos natriuréticos ou do ecocardiograma. Ecocardiograma não é necessário para fins diagnósticos neste cenário, mas deverá ser solicitado para definição se IC tem fração de ejeção preservada ou reduzida, além de auxiliar na estratificação prognóstica. Estas informações têm implicações no planejamento
25
terapêutico, mas, na maioria dos casos, o tratamento inicial pode ser implementado antes do resultado do ecocardiograma.
5 IMPACTO ORÇAMENTÁRIO
A análise de impacto orçamentário (AIO) pode ser definida como a avaliação das consequências
financeiras advindas da adoção de uma nova tecnologia em saúde, dentro de um determinado cenário de
saúde com recursos finitos1. Esse tipo de estudo é relevante para o planejamento orçamentário quando da
incorporação de uma nova tecnologia no sistema de saúde. Para tanto, integra os seguintes elementos: (1)
o gasto atual com uma dada condição de saúde, (2) a fração de indivíduos elegível para a nova intervenção,
(3) os custos diretos da nova intervenção e (4) o grau de inserção da mesma após sua incorporação2. A
presente análise de impacto orçamentário avalia as consequências financeiras da incorporação da dosagem
do BNP/NT-ProBNP para a avaliação diagnóstica de casos suspeitos de insuficiência cardíaca (IC) na atenção
primária à saúde. Para fins de análise, consideramos BNP e NT-ProBNP possuindo mesmas propriedades
diagnósticas.
Métodos
Definições fundamentais e pressupostos
Utilizamos a perspectiva do SUS em abrangência nacional para estimar os custos médicos diretos da
incorporação do BNP para a avaliação diagnóstica de casos suspeitos de IC na atenção primária à saúde
entre os anos de 2018 e 2022. O escopo do presente estudo de impacto orçamentário e os principais
pressupostos adotados na sua realização são apresentados no Quadro 3.
26
Quadro 3 - Definições e pressupostos para o estudo do impacto orçamentário da incorporação do BNP para
a avaliação diagnóstica de casos suspeitos de IC na atenção primária à saúde
Definição ou Pressuposto Descrição Comentários
Perspectiva da análise Sistema público de saúde do Brasil (SUS),
abrangência nacional.
Corresponde à perspectiva do Ministério da
Saúde.
Custos incluídos Custos médicos diretos com a realização dos
testes BNP e Ecocardiograma transtorácico
bidimensional.
-
Horizonte temporal 5 anos Projeções para os anos de 2018 a 2022.
Intervenção BNP ou NT-ProBNP para diagnóstico de IC na
atenção primária versus não utilizar BNP ou
NT-ProBNP na atenção primária. Resultados
positivos implicam em confirmação
diagnóstico com ecocardiograma.
Considera custos evitados por ecocardiograma
que deixam de ser realizados nos casos de
valores baixos de BNP ou de NT-ProBNP
População-alvo Pacientes do SUS, com idade ≥45 anos, com
suspeita diagnóstica de IC na atenção primária
à saúde, com probabilidade clínica baixa a
moderada.
Tamanho da população-alvo estimado a partir
de projeções do IBGE e de dados da literatura.
Métodos para calcular o impacto
orçamentário
Planilha eletrônica simples para cálculos
determinísticos.
—
Fontes de informações Custos: SIGTAP / DATASUS e documentos de
licitações e referências de preço disponíveis
eletronicamente
Custo ecocardiografia para o SUS: estimativa
alternativa realizada em hospital universitário
brasileiro (R$ 79,2)
Tamanho da população-alvo: IBGE e estudos
epidemiológicos
Análises de Sensibilidade (AS) Análise de sensibilidade determinística para
taxa de incorporação:
100% desde o primeiro ano (cenário padrão)
Cenário alternativo: 0 a 100% de incorporação
entre os anos 1 e 5 (linear)
A determinística para o custo da
ecocardiografia no SUS de acordo com
diferentes tabelas de referência e de variação
no preço da tecnologia.
—
27
Estimativa do tamanho da população-alvo
A população-alvo do presente estudo de impacto orçamentário consistiu em pessoas com idade ≥
45 anos atendidas em serviços de atenção primária do SUS que teriam indicação de realizar a dosagem do
BNP na atenção primária em razão de uma suspeita inicial de IC. Essa informação não está disponível em
um formato imediatamente acessível e mesmo as diretrizes brasileiras de insuficiência cardíaca não contém
em suas referências estudos que informem a incidência de insuficiência cardíaca no Brasil, que poderia ser
usado como aproximador para o número de pacientes com indicação de realização da dosagem do BNP.
Por essa razão, o tamanho da população-alvo foi estimado pelo método epidemiológico. Isso foi
realizado pela estimativa do número de casos incidentes de IC a partir das projeções realizadas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para a quantidade de habitantes na faixa etária entre
45 e 90 anos para os anos de 2018 a 20223. Sobre o número de casos incidentes, foi aplicada a proporção
esperada de indivíduos realizando avaliação diagnóstica para IC na atenção primária (conforme
apresentado posteriormente no item 6.1 dessa seção). Para a análise principal, foi utilizada a taxa de
incidência de IC observada na corte de Framingham4. Isso foi feito pela ausência de grandes coortes com
seguimento de longo prazo documentando de forma confiável a taxa de incidência de IC no Brasil. As
estimativas da taxa de incidência de IC no Brasil e da proporção indivíduos que realizaram investigação para
IC foram pesquisadas a partir de estudos clínico-epidemiológicos publicados, identificados por meio de
revisão sistemática da literatura nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, IBECS, WHOLIS e PAHO. O
Quadro 4 apresenta a estratégia de busca sistemática da literatura que foi utilizada.
28
Quadro 4 - Estratégia de busca sistemática na literatura para estudos relatando a incidência da IC no Brasil.
Elemento Conteúdo
Bases de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, IBECS, WHOLIS e PAHO
Idiomas Português, espanhol, inglês
Limite de tempo Da inserção na base até o presente
Termos para insuficiência cardíaca "Heart Failure"[Mesh] OR “heart failure” OR “cardiac backward failure”
OR “cardiac decompensation” OR “cardiac failure” OR “cardiac
incompetence” OR “cardiac insufficiency” OR “cardiac stand still” OR
“cardial decompensation” OR “cardial insufficiency” OR “chronic heart
failure” OR “chronic heart insufficiency” OR “decompensatio cordis”
OR “heart backward failure” OR “heart decompensation” OR “heart
incompetence” OR “heart insufficiency” OR “insufficientia cardis” OR
“myocardial failure” OR “myocardial insufficiency” OR “Heart
Decompensation” OR “Right-Sided Heart Failure” OR “Right Sided
Heart Failure” OR “Congestive Heart Failure” OR “Left-Sided Heart
Failure” OR “Left Sided Heart Failure”
Termos para estudos epidemiológicos "prevalence" or "incidence" OR "incidencia" OR "prevalencia"
Termos para Brasil "brasil" OR “brazil"
29
Estimativas dos custos
Para a análise principal, foram utilizadas as seguintes estimativas de custos para os testes:
• BNP ou NT-ProBNP: R$ 50,00 correspondente ao custo identificado em licitação.
• Não foi identificado valor do BNP ou do NT-pro-BNP nem no Banco de Preços em Saúde e nem
na SIGTAP. Realizamos busca no Google para identificar registros de compras realizadas pelo
ente público.
• Ata do registro de Preços da Prefeitura de Joinville, do dia 14 de dezembro de 2015, referente
ao Pregão Presencial para Registro de Preços nº. 192/2015, aponta empresa contratada para
a realização de 12 dosagens de BNP, ao valor de R$ 50,00 cada.
• O decreto Nº 2.505, de 16 de janeiro de 2017, da prefeitura de Gonçalves - MG, que Institui a
Tabela de Valores para Exames Laboratoriais de Análises Clínicas para fins de credenciamento,
discrimina o valor de referência como sendo R$ 51,26.
• Edital de pregão eletrônico para registro de preços n 1896/2017, processo licitatório n.
62/2017, de 23 de Maio de 2017, da prefeitura municipal de Araraquara, define como preço
máximo do BNP R$ 39,27. Não foi encontrado o resultado do mesmo.
• Ecocardiograma transtorácico bidimensional: R$ 39,94 correspondente ao custo obtido pelo sistema
SIGTAP/DATASUS5
Alternativamente, as seguintes estimativas de custos foram utilizadas em análises de sensibilidade:
• BNP ou NT-ProBNP variando de R$ 10,00 a R$ 50,00
• Valores de kits de ELISA para 96 dosagem de NT-proBNP custam entre USD 485 e USD 580 em
lojas eletrônicas especializadas na venda de reagentes para laboratórios de análises clínicas e
de pesquisa (elabscience.com , mybiosource.com e labome.com). Assim, o preço unitário do
reagente ficaria entre USD 5,05 e USD 6,04 (entre R$ 16,82 e R$ 20,11 considerando câmbio
de R$ 3,33). É esperado que a compra em larga escala reduza os custos associados à
tecnologia.
• Ecocardiograma com valor de R$ 79,20, correspondendo a estimativa de custo realizada em um
hospital universitário brasileiro.
30
5.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA POR ESTUDOS RELATANDO A INCIDÊNCIA DA IC OU A
PROPORÇÃO DE DIAGNÓSTICOS CONFIRMADOS DE IC ENTRE CASOS SUSPEITOS NO BRASIL
A revisão sistemática da literatura identificou 4 estudos que forneceram informações sobre a
incidência de IC no Brasil, bem como sobre a proporção dos pacientes atendidos na atenção primária ou no
setor de emergência com suspeita de IC que obtiveram a confirmação desse diagnóstico em última análise.
O fluxograma de seleção de estudos está apresentado na Figura 3, e os principais resultados dos 4 estudos
identificados são apresentados na Tabela 9.
31
Figura 3 - Fluxograma da seleção de estudos da revisão sistemática da literatura por estudos relatando a
incidência de IC ou a proporção de casos confirmados de IC entre pacientes atendidos na atenção primária
ou setor de emergência.
32
Tabela 9 - Principais resultados dos 4 estudos identificados na revisão sistemática da literatura por estudos
relatando a incidência de IC ou a proporção de casos confirmados de IC entre pacientes atendidos na
atenção primária ou setor de emergência.
Estudo Métodos Resultados e Comentários
Jorge 2011 | 2013 | 20167-9
Estudo transversal. Amostra probabilística de 632 indivíduos com idade ≥ 45 anos entendidos na atenção primária no município de Niterói-RJ.
Prevalência de IC = 59/632 = 9,3%.
Essa prevalência foi avaliada em amostra probabilística da população-alvo, e não entre indivíduos atendidos por sinais e sintomas de IC. Incluídos IC estádios C e D, tendo ICFEr quanto ICFEp.
Moutinho 200810
Estudo transversal. Amostragem consecutiva de 239 indivíduos atendidos na atenção primária por suspeita clínica de IC no município de Niterói-RJ.
170 de 239 realizaram ecocardiograma (71,1%).
123 de 170 tiveram diagnóstico de IC confirmado ao ecocardiograma (72,3%)
89 de 170 apresentavam Boston ≥5 (52,3% alto risco)
44 de 170 tiveram o diagnóstico confirmado de ICFEr (25,9%)
Moraes 200311 Estudo de coorte. Amostragem probabilística de 1091 indivíduos no município de Porto Alegre-RS.
13 casos incidentes em 982 pacientes seguidos por 6 anos. Equivalente a 2,2 casos por 1000 pessoas/ano.
Somente casos graves de IC foram diagnosticados no estudo (2 casos não-fatais e 11 casos fatais).
Provavelmente subestima a incidência de IC.
Pitthan 201412
Estudo transversal. Amostragem consecutiva de 449 indivíduos atendidos no setor de emergência por suspeita de IC em Porto Alegre-RS.
117 de 449 pacientes (26,3%) avaliados no setor de emergência por dispneia tiveram o diagnóstico confirmado de ICFEr.
323 de 449 pacientes (71,9%) tiveram confirmado o diagnóstico de IC (ICFEr ou ICFEp).
33
População-alvo e impacto orçamentário
Assumindo que a taxa de incidência de 12 casos de IC por 1000 pessoas-ano observada no estudo
de Framingham seja aplicável a população brasileira em geral, e que 71,1% dos casos sejam submetidos à
investigação na atenção primária (conforme o estudo de Moutinho e colaboradores), estimamos em
539.684 os casos incidentes de IC que potencialmente seriam diagnosticados na atenção primária no ano
de 2018, com aumento gradual para 601.096 casos para o ano de 2022, assumindo um aumento
proporcional ao crescimento da população na faixa-etária de interesse4,10. A Tabela 10 apresenta a
evolução esperada para o tamanho da população-alvo no horizonte temporal do estudo.
Tabela 10 – Evolução esperada para o tamanho da população brasileira e de novos casos de insuficiência
cardíaca no horizonte temporal do estudo.
Importante considerar que esse número de pacientes é o total esperado com diagnóstico de IC na
APS, e não o número total de pacientes com diagnóstico suspeito, que poderá ser candidato ao teste
diagnóstico. Além disso, destes alguns apresentarão com alta probabilidade clínica de IC e não serão
candidatos à testagem com BNP.
Não foram identificados dados diretos na literatura sobre o potencial tamanho da população-alvo
passível de utilizar o teste diagnóstico proposto. Fonseca e colaboradores, em estudo avaliando 6300
Ano População estimada a
Incidência anual 12 em 1000
pessoas-anob
Proporção esperada de 71,1% dos casos incidentes
realizando investigação na atenção primáriac
2018 63.254.119 759.049 539.684
2019 64.983.467 779.802 554.439
2020 66.762.810 801.154 569.620
2021 68.587.410 823.049 585.188
2022 70.451.902 845.423 601.096
a Projeções IBGE para os anos 2017 até 2022 para pessoas com idade ≥45 anos
b Com base na coorte de Framingham.
c Com base no estudo de Moutinho et al 2008
34
adultos na atenção primária, dos quais 1058 possuíam escore de Boston igual ou superior a 2 pontos;
destes, 18,3% possuíam baixa probabilidade clínica de acordo com o escore, 53,7% possuíam moderada
probabilidade clínica e 28% alta probabilidade.
Adicionalmente, não foram identificados estudos para o contexto avaliado quantificando as
probabilidades pré-teste de IC na população geral, de acordo com a sintomatologia clínica. A estimativa da
probabilidade clínica de IC foi realizada com base na opinião de especialistas presentes no painel de
discussão do PCDT de IC, os quais atribuíram probabilidades de IC para diferentes cenários clínicos,
baseados nos critérios de Boston. Inicialmente seis especialistas independentemente avaliaram
probabilidades de IC para nove cenários clínicos diferentes. Esses resultados foram apresentados ao grupo,
que validou os achados por consenso. Ficou definido que, para fins de elaboração de recomendações,
baixa, moderada e alta probabilidade clínica de IC foram consideradas como 20%, 50% e 90%
respectivamente.
Com base nesses dados acima apresentados (tamanho da população, estimativa de casos novos,
proporção de pacientes em cada apresentação clínica e probabilidade da doença de acordo com a
apresentação clínica), estimamos a população alvo para a realização de testagem com BNP ou NT-pro-BNP,
que consiste em indivíduos em suspeita de IC, com probabilidade clínica baixa ou moderada para a doença
(Tabela 11).
Tabela 11 – Estimativa da população alvo para a realização de testagem com BNP ou NT-pro-BNP
Ano Pacientes em suspeita de IC, com probabilidade baixa ou moderada para a doença
Probabilidade baixa Probabilidade moderada Total (baixa e moderada)
2018 494795 579471 1074267
2019 508323 595315 1103638
2020 522242 611615 1133857
2021 536514 628330 1164845
2022 551099 645411 1196510
* Observação: para estimativa da população em suspeita, de acordo com cada probabilidade, foi equacionado da seguinte forma:
Probabilidade baixa = (estimativa de novos casos de IC em atenção primária x 18,3%) / 20%; Probabilidade moderada = (estimativa
de novos casos de IC em atenção primária x 53,7%) / 50%; Probabilidade alta = (estimativa de novos casos de IC em atenção
primária x 28%) / 90%;
35
36
Análise comparativa entre cenários (BNP/NT-ProBNP versus Ecocardiograma) e análises para o custo de
implementação (BNP/NT-ProBNP)
A partir das estimativas obtidas para os custos e para o tamanho da população-alvo e sua evolução
no período de 2018 a 2022, foram realizados dois estudos de impacto orçamentário: (1) Estudo
comparativo entre o cenário atual (Ecocardiografia para pacientes de baixa a moderada probabilidade
clínica de IC na atenção primária) e um cenário alternativo (Ecocardiografia passa a ser substituída
totalmente por BNP ou NT-ProBNP para pacientes de baixa a moderada probabilidade clínica de IC na
atenção primária); e (2) Impacto orçamentário para implementação do BNP/NT-ProBNP no SUS, em escala
nacional, levando em consideração as incertezas nas estimativas de valores e a curva de incorporação do
novo método diagnóstico. Abaixo seguem os resultados desses dois estudos.
5.2 ESTUDO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: COMPARAÇÃO ENTRE O CENÁRIO ATUAL
(ECOCARDIOGRAFIA) E UM CENÁRIO ALTERNATIVO (BNP OU NT-PROBNP) PARA O DIAGNÓSTICO
DE IC ENTRE PACIENTES DE BAIXA A MODERADA PROBABILIDADE CLÍNICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Nesta análise, foram comparados dois cenários para o diagnóstico de IC na atenção primária entre
casos com baixa a moderada probabilidade clínica, conforme definidos pelos critérios de Boston. Os
cenários comparados foram os seguintes:
(1) cenário atual, sem disponibilidade de BNP/NT-ProBNP na atenção primária, com todos os casos
de baixa a moderada probabilidade de IC sendo submetidos à investigação diagnóstica com
ecocardiografia solicitada na atenção primária, pelo médico generalista;
(2) cenário alternativo, no qual os casos de baixa a moderada probabilidade de IC passam a ser
investigados na atenção primária com BNP/NT-ProBNP. Os resultados com BNP negativos seguiriam
acompanhamento clínico, com o diagnóstico de IC sendo descartado; os resultados positivos
seguiriam avaliação com ecocardiografia.
Os resultados são apresentados na Tabela 12 e na Tabela 13.
37
Tabela 12 – Impacto orçamentário comparativo entre o cenário ecocardiografia com custo de R$ 39,94
versus cenário BNP/NT-ProBNP na atenção primária para pacientes com probabilidade clínica baixa a
moderada, e incorporação plena (100%)
Ano Pacientes com probabilidade
clínica baixa a moderada de IC submetidos à investigação
Custo do cenário ecocardiografia (R$39,94 - SUS)
Custo do cenário BNP/NT-ProBNP
Impacto orçamentário incremental de BNP/NT-
ProBNP
Ecocardiografias evitadas no cenário
BNP/NT-ProBNP
2018 1074267 R$ 42.906.211,86 R$ 81.960.535,50 R$ 39.054.323,64 367026
2019 1103638 R$ 44.079.301,63 R$ 84.201.401,36 R$ 40.122.099,74 377061
2020 1133857 R$ 45.286.250,63 R$ 86.506.946,01 R$ 41.220.695,37 387385
2021 1164845 R$ 46.523.893,40 R$ 88.871.122,66 R$ 42.347.229,25 397972
2022 1196510 R$ 47.788.612,26 R$ 91.287.020,74 R$ 43.498.408,48 408791
Total acumulado 2018-2022
5673116 R$ 226.584.269,79 R$ 192.431.100,39 R$ 206.242.756,48 1938234
Tabela 13 – Impacto orçamentário comparativo entre o cenário ecocardiografia com custo de R$ 79,20
versus cenário BNP/NT-ProBNP na atenção primária para pacientes com probabilidade clínica baixa a
moderada
Ano Pacientes com probabilidade clínica baixa a moderada de IC submetidos à investigação
Custo do cenário ecocardiografia
(R$79,2 - HU-SUS)
Custo do cenário BNP/NT-ProBNP
Impacto orçamentário incremental de
BNP/NT-ProBNP
Ecocardiografias evitadas no cenário
BNP/NT-ProBNP
2018 1074267 R$ 85.081.922,37 R$ 109.726.812,38 R$ 24.644.890,01 367026
2019 1103638 R$ 87.408.129,42 R$ 112.726.830,21 R$ 25.318.700,80 377061
2020 1133857 R$ 89.801.478,47 R$ 115.813.438,45 R$ 26.011.959,98 387385
2021 1164845 R$ 92.255.692,48 R$ 118.978.541,83 R$ 26.722.849,35 397972
2022 1196510 R$ 94.763.597,68 R$ 122.212.888,63 R$ 27.449.290,95 408791
Total acumulado 2017-2022
5673116 R$ 449.310.820,41 R$ 579.458.511,50 R$ 130.147.691,10 1938234
Considerando o cenário base, o custo identificado para o período de 2018 a 2022 é de R$
206.242.756,48. Importante considerar que esse custo é bastante conservador, utilizando toda a população
brasileira como base, incluindo a população atendida na saúde suplementar. Se fossem desconsiderados os
22,81% da população cobertos pela saúde suplementar, o impacto orçamentário seria de R$
159.198.783,72. Além disso outros valores extremamente conservadores foram utilizados: parâmetros de
custo de BNP vinculados a pequenas licitações, valor de custo de ecocardiograma de acordo com o SIGTAP,
não considerando encaminhamentos para especialista e retorno à unidade de saúde, prática comum em
38
diversos municípios para a solicitação do exame. Consideramos também que toda a população suspeita
seria avaliada, contudo esperamos que, devido a problemas de acesso, os números reais sejam inferiores.
Análise complementar utilizando o custo da ecografia equivalente a R$ 79,20, resultaria em impacto
orçamentário de R$ 130.147.691,10, ou então de R$ 100.461.002,76 se excluídos os indivíduos com
cobertura pela saúde suplementar.
Análise de sensibilidade: efeito de diferentes taxas de incorporação nas previsões orçamentárias anuais
A partir do tamanho da população-alvo calculada para o caso-base, foi realizada análise de
sensibilidade sobre a taxa de incorporação esperada para a adoção do BNP na atenção primária. Projetou-
se uma elevação linear, sendo 20% no primeiro ano e 100% no quinto ano, em relação a cobertura da
população-alvo em 5 anos; nesse caso o impacto orçamentário durante os cinco anos seria de R$
125.968.313,73 (Tabela 14 e Figura 4)
Tabela 14 - Evolução esperada para o impacto orçamentário da utilização de BNP para o diagnóstico de IC
na atenção primária do SUS durante o horizonte temporal do estudo. Assumida taxa de incorporação com
aumento linear de cobertura de 20% a 100% da população-alvo.
Ano Estimativa dos pacientes com indicação de BNP na atenção
primária Custo incorrido com BNP
Proporção da população-alvo alcançada (taxa de incorporação)
2018 214.853 R$ 7.810.864,73 20%
2019 441.455 R$ 16.048.839,90 40%
2020 680.314 R$ 24.732.417,22 60%
2021 931.876 R$ 33.877.783,40 80%
2022 1.196.510 R$ 43.498.408,48 100%
Total acumulado 2018-2022
3.465.009 R$ 125.968.313,73 —
39
Figura 4 – Evolução do impacto orçamentário da utilização de BNP assumindo uma taxa de incorporação
linear de 20% a 100% entre 2018 e 2022
Realizamos análise de sensibilidade considerando cenários alternativos de preço (Tabela 15).
Abaixo apresentamos o impacto orçamentário para o período de 2018 a 2022 de acordo com o preço do
BNP/NT-proBNP, variando de R$ 50,00 para R$ 10,00, mantendo-se o valor de R$ 39,94 como custo de
ecocardiografia. A incorporação do BNP/NT-proBNP passaria a economizar recursos se o seu preço for igual
ou inferior a R$ 13,64.
Considerando cenário alternativo, com o custo da ecografia equivalente a R$ 79,20, incorporação
do BNP/NT-ProBNP promoveria economia para o SUS caso possua valor igual ou inferior a R$ 27,00
Tabela 15 – Impacto orçamentário para o período de 2018 a 2022 de acordo com a variação do preço do
BNP/NT-proBNP. Assumida taxa de incorporação de 100% da população alvo desde o ano 1, assumindo
variação de preço de BNP/NT-proBNT.
Valor unitário BNP Custo incorrido com BNP
R$ 50,00 R$ 206.242,756,48
R$ 40,00 R$ 149.511.592,59
R$ 30,00 R$ 92.780.420,10
R$ 20,00 R$ 36.049.263,90
R$ 10,00 - R$ 20.681.900,29
40
Figura 5 – Impacto orçamentário para o período de 2018 a 2022 de acordo com a variação do preço do
BNP/NT-proBNP.
Conclusões sobre o impacto orçamentário da implementação do BNP para o diagnóstico de IC na atenção
primária
O presente estudo de impacto orçamentário aplica como caso base o pior cenário de custo na
incorporação do BNP/NT-ProBNP no SUS. Estima-se que o impacto orçamentário total da
incorporação do BNP para o diagnóstico da IC na atenção primária, considerando o cenário base,
seja de R$ 206.242.756,48 para o período total de 5 anos (de 2018 a 2022), sendo o custo anual
aproximado de R$ 40 milhões. Importante considerar que esse custo é bastante conservador,
pois:
o Utilizamos toda a população brasileira como base, incluindo a população atendida na
saúde suplementar. Se fosse desconsiderada a população com cobertura pela saúde
suplementar, o custo seria reduzido em 22,81%.
o Os parâmetros de custos foram bastante conservadores. Foi utilizado o custo de BNP
vinculado a pequenas licitações e o valor de custo de ecocardiograma de acordo com o
SIGTAP, não considerando o custo de encaminhamentos para especialista e retorno à
unidade de saúde, prática comum em diversos municípios para a solicitação do exame.
41
o Consideramos também que toda a população suspeita seria avaliada, contudo
esperamos que, devido a problemas de acesso, os números reais sejam inferiores.
o Consideramos adoção plena a 100% desde a incorporação, cenário que dificilmente
seria representativo.
Análise complementar, utilizando os mesmos parâmetros conservadores acima apresentados,
define como o BNP/NT-ProBNP promovendo economia para o SUS caso possua um valor igual
ou inferior a R$ 13,64.
Considerando o custo da ecografia equivalente a R$ 79,20, resultaria em impacto orçamentário
de R$ 130.147.691,10, ou então de R$ 100.461.002,76 se excluídos os indivíduos com cobertura
pela saúde suplementar. Nesse cenário, a incorporação do BNP/NT-ProBNP promoveria
economia para o SUS caso possua valor igual ou inferior a R$ 27,00.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existe abundante documentação em estudos científicos publicados de que o teste BNP apresenta
boa acurácia diagnóstica para o diagnóstico de IC na atenção primária (acurácia global de
aproximadamente 80%). O teste é de fácil implementação e apresenta menos restrições logísticas do que o
referenciamento ao cardiologista e a ecocardiografia que atualmente são os métodos majoritariamente
utilizados para o diagnóstico de IC na atenção primária. Vale lembrar que o BNP/NT-ProBNP já vêm sendo
utilizados na atenção primária de outros países. O exemplo mais proeminente é o sistema público de saúde
do Reino Unido
O estudo de impacto orçamentário da incorporação do BNP para o diagnóstico da IC na atenção
primária indica que o custo dessa intervenção diagnóstica para toda a rede de atenção primária do SUS, em
abrangência nacional, em cenário bastante conservador, deve se estabilizar em aproximadamente 40
milhões de reais ao ano. Os parâmetros são frágeis e a confiança de que esse número representa o real
impacto orçamentário é baixo, podendo servir como referência para aquele que seria um pior cenário.
Cenários alternativos, com diferentes parâmetros de custo, mostraram valores inferiores e, por
vezes, gerando economia. No cenário conservador apresentado, a incorporação da tecnologia geraria
economia caso possuísse valor igual ou inferior a R$ 13,64. Em cenário considerando o valor da
ecocardiografia como sendo de R$ 79,20, o BNP/NT-proBNP geraria economia se o teste tivesse custo
inferior a R$ 27,00. As estimativas de impacto orçamentário poderão ser aprimoradas a partir de registro
do consumo do BNP e dos custos efetivos de aquisição do teste quando da sua implementação inicial.
42
Importante salientar que o BNP/NT-proBNP são tecnologias que possuem alta escalabilidade e
baixo custo de implantação. A ecocardiografia, por sua vez, necessita de custos elevados para implantação,
além de demanda de treinamento especializado, sendo o ecocardiografista usualmente habilitado após um
ano inserido em programa específico de residência médica ou de especialização, geralmente exclusivo para
médicos cardiologistas.
Outro fato importante a se salientar é a existência de filas para a realização de ecocardiografia no
SUS, o que pode gerar atraso diagnóstico e, consequentemente terapêutico, nesses pacientes. O uso de
BNP/NT-proBNP serviria para direcionar ao exame àqueles pacientes com maior probabilidade de
possuírem IC, reduzindo o número total de ecocardiografias a serem realizadas. Em diversas localidades, a
solicitação de ecocardiografia deve ser feita exclusivamente pelo médico cardiologista, implicando em
maiores custos, uso de recursos e demora diagnóstica.
Também não está considerado na equação o custo para o paciente e a potencial redução de
inequidades em saúde. Diversos municípios não comportam a disponibilidade de ecocardiografia, devendo
esses pacientes serem encaminhados a centros maiores para realização. A testagem com BNP/NT-proBNP é
de fácil implantação, podendo ser incorporados em rede laboratorial existente.
O grupo elaborador do presente PTC sugere a incorporação do BNP ou do NT-ProBNP para uso no
diagnóstico de IC crônica em APS. A sugestão é que ambos sejam incorporados, podendo o gestor escolher
àquele de menor valor.
Frente aos dados apresentados, a plenária da CONITEC, em reunião realizada no dia 05 de abril de
2018, entendeu como procedente os argumentos apresentados, em especial no que tange a evidência para
o uso e o potencial benefício em relação ao aumento do acesso e à diminuição de inequidades em saúde.
Durante a reunião foram apresentados adicionalmente dados do SIA/SUS, no qual o número total de
ecocardiografias realizado mensalmente é em torno de 100.000 exames, dos quais espera-se que a maioria
seja por motivos outros que o diagnóstico de IC em atenção primária (sendo, em sua maioria, para
acompanhamento de casos com diagnóstico estabelecido). Além disso, 40% desses exames são realizados
na região sudeste. Esses fatos indicam uma potencial suboferta de exames para diagnóstico de IC, além de
uma distribuição desigual da disponibilidade do exame.
Em relação a evidência para os custos, foi considerado que o cenário apresentado é bastante
conservador e que provavelmente os gastos decorrentes da incorporação da tecnologia serão menores do
que o apresentado. Entre os fatores para tal foram salientados: (a) o tamanho da população a utilizar o
recurso, que provavelmente será menor do que a estimada, (b) os custos não considerados com a
regulação de exames de ecocardiografia, o que em muitos cenários passa pela necessidade de avaliação
por um médico cardiologista, (c) a redução de custos com a oferta em escala da tecnologia, e (d) a
43
intercambiabilidade entre BNP e NT-ProBNP, assim como o grande número de fornecedores com produtos
registrados na ANVISA, podendo ser utilizado o teste com menor preço.
7 RECOMENDAÇÃO DA CONITEC
Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 65ª reunião ordinária recomendaram que a matéria
fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar favorável à incorporação.
44
8 REFERÊNCIAS
8.1 REFERÊNCIAS DA REVISÃO SISTEMÁTICA DA ACURÁCIA DIAGNÓSTICA DO BNP
1. Wilczynski NL, Haynes RB, Team H. EMBASE search strategies for identifying methodologically
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8.2 REFERÊNCIAS DA ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DA INCORPORAÇÃO DO BNP NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA DO SUS
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Procedimentos Médicos Novembro de 2016. Disponivel em:
http://amb.org.br/_arquivos/_downloads/CBHPM-2016.pdf. In.
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9. Jorge A, Rosa M, Fernandes L, Freire M, Freire M, Rodrigues R. Estudo da prevalencia de
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49
9 APÊNDICE
Tabela Suplementar 1: Devemos utilizar NT-PróBNP (ponto de corte 125 pg/mL) para o diagnóstico de insuficiência cardíaca?
Sensibilidade: 0.92 (IC95% 0.90 - 0.94) / Especificidade: 0.49 (IC95% 0.47 - 0.51)
Desfecho N° de
estudos Delineamento
do estudo
Fatores que podem afetar a qualidade da evidência Efeito a cada mil pacientes
Qualidade da evidência Risco de viés
Evidência indireta
Inconsistência Imprecisão Outros Probabilidade pré-teste de
20%
Probabilidade pré-teste de
50%
Probabilidade pré-teste de
90%
Verdadeiros positivos Pacientes com IC e NT-PróBNP positivos. Consequência: serão submetidos a exame de ecocardiografia confirmatória.
13 estudos estudos
observacionais não grave grave a não grave não grave nenhum
184 (180 a 188)
460 (450 a 470)
828 (810 a 846)
⨁⨁⨁◯ MODERADA
Falsos negativos Pacientes com IC e NT-PróBNP negativos. Consequência: terão atraso no diagnóstico de IC, com subsequente atraso no tratamento e uso de recursos na investigação de diagnósticos alternativos.
16 (12 a 20) 40 (30 a 50) 72 (54 a 90)
Verdadeiros negativos Pacientes sem IC e NT-PróBNP negativos. Consequência: não necessitarão realizar ecocardiografia, economizando recursos e acelerando a busca por diagnósticos alternativos. 13 estudos
estudos observacionais
não grave grave a grave b não grave nenhum
392 (376 a 408)
245 (235 a 255)
49 (47 a 51)
⨁⨁◯◯ BAIXA
Falsos positivos Pacientes sem IC e NT-PróBNP positivos. Consequência: serão submetidos a exame de ecocardiografia confirmatória.
408 (392 a 424)
255 (245 a 265)
51 (49 a 53)
50
Explicações: a. Os pontos de corte utilizados nos estudos variavam entre 100 e 150 pg/mL, e havia variabilidade entre os kits diagnósticos utilizados entre os estudos. b. Intervalos de confiança não se sobrepõem
Tabela Suplementar 2 - Devemos utilizar BNP (ponto de corte 35 pg/mL) para o diagnóstico de insuficiência cardíaca?
Sensibilidade: 0.97 (IC95% 0.95 - 0.99) / Especificidade: 0.47 (IC95% 0.41 – 0.52)
Desfecho N° de
estudos Delineamento do
estudo
Fatores que podem afetar a qualidade da evidência Efeito a cada mil pacientes
Qualidade da evidência Risco de
viés Evidência indireta
Inconsistência Imprecisão Outros Probabilidade pré-teste de
20%
Probabilidade pré-teste de
50%
Probabilidade pré-teste de
90%
Verdadeiros positivos Pacientes com IC e BNP positivos. Consequência: serão submetidos a exame de ecocardiografia confirmatória.
3 estudos
estudos observacionais
não grave grave a não grave não grave nenhum
194 (190 a 198)
485 (475 a 495)
873 (855 a 891)
⨁⨁⨁◯
MODERADA Falsos negativos Pacientes com IC e BNP negativos. Consequência: terão atraso no diagnóstico de IC, com subsequente atraso no tratamento e uso de recursos na investigação de diagnósticos alternativos.
6 (2 a 10) 15 (5 a 25) 27 (9 a 45)
Verdadeiros negativos Pacientes sem IC e BNP negativos. Consequência: não necessitarão realizar ecocardiografia, economizando recursos e acelerando a busca por diagnósticos alternativos.
3 estudos
estudos observacionais
não grave grave a grave b não grave nenhum
376 (328 a 416)
235 (205 a 260)
47 (41 a 52)
⨁⨁◯◯
BAIXA
Falsos positivos Pacientes sem IC e BNP positivos. Consequência: serão submetidos a exame de ecocardiografia confirmatória.
424 (384 a 472)
265 (240 a 295)
53 (48 a 59)
Explicações: a. Os pontos de corte utilizados nos estudos eram de 30 pg/mL, e havia variabilidade entre os kits diagnósticos utilizados entre os estudos. b. Intervalos de confiança não se sobrepõem.
