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I
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Pericoronarite:
etiologia,
complicações e
tratamento Joana Filipa Pereira Teixeira
A20188
ORIENTADOR: Professora Doutora Cristina Coelho
Ano académico: 2017/2018
INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
II
III
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Agradecimentos
Gostaria de agradecer em primeiro lugar aos meus pais por me terem proporcionado este
ensino de excelência, por me terem apoiado incondicionalmente e por acreditarem em
mim. Sem eles nada disto teria sido possível.
Ao meu irmão Pedro quero agradecer tudo o que sempre fez por mim, ter-me apoiado em
todo o meu percurso e por nunca me deixar desanimar.
A toda a minha família o meu obrigada.
A todos os meus amigos que estiveram comigo em todos os bons e maus momentos, que
acompanharam a minha mudança de curso, aos que mudaram de curso comigo, aqueles
que viveram as melhores experiências comigo, aos que acompanharam toda a minha vida
académica e pessoal, às meninas que viveram comigo, a todos aqueles que ficaram na
minha vida pela gratidão e amor que me deram: o meu obrigada.
Quero agradecer a todos os meus professores pelo que me ensinaram tanto a nível
profissional como pessoal, aos auxiliares da faculdade que sempre se prontificaram a
ajudar no que precisávamos.
Por fim, e não menos importante, gostaria de agradecer à minha orientadora, Professora
Doutora Cristina Coelho, por toda a dedicação e auxilio neste projeto.
VIII
ÍNDICE GERAL
CAPÍTULO I- Pericoronarite: etiologia, complicações e tratamento
1-INTRODUÇÃO ………………………………………………………………………………………………………………………1
2-OBJETIVO …………………………………………………………………………………………………………………………..3
3-METODOLOGIA ……………………………………………………………………………………………………………………4
4-DESENVOLVIMENTO …………………………………………………………………….............................................................5
4.1-As infeções odontogénicas …………………………………………………………………………………………………..5
4.2- Definição ………………………………………………………………………………………………………………………..5
4.3- Etiologia …………………………………………………………………………......................................................................6
4.4- Microflora normal da cavidade oral ………………………………………………………………………………………7
4.5- Microflora da Pericoronarite ……………………………………………………………………………………………….8
4.6- Anatomia do terceiro molar inferior ……………………………………………..............................................................9
4.7- Tipos de Pericoronarite ……………………………………………………………..............................................................11
4.7.1- Pericoronarite Aguda Congestiva ou Serosa …………………………………………………………………………12
4.7.2- Pericoronarite Supurativa Aguda ……………………………………………………………………………………….13
4.7.3- Pericoronarite Crónica …………………………………………………………………………………………………….14
4.8- Complicações - Manifestações clínicas comuns ……………………………………………………………………...14
4.9- Diagnóstico …………………………………………………………………………………………………………………….15
4.10- Tratamento ……………………………………………………………………......................................................................17
4.10.1- Terapia antimicrobiana ………………………………………………………….............................................................17
4.10.2- Terapia Cirúrgica …………………………………………………………………............................................................18
4.11- Prognóstico ……………………………………………………………………......................................................................19
4.12- A dor e a qualidade de vida ………………………………………………………...........................................................19
4.13- Terapia laser …………………………………………………………………………...........................................................20
5-CONCLUSÃO ………………………………………………………………………………...........................................................22
6-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………………………...........................................................23
IX
CAPITULO II- Relatório das atividades práticas das disciplinas de Estágio supervisionadas
1-ESTÁGIO EM CLÍNICA GERAL DENTÁRIA ……………………………………………………………………………………25
2-ESTÁGIO EM CLÍNICA HOSPITALAR ………………………………………………………………………………………….25
3-ESTÁGIO EM SAÚDE ORAL E COMUNITÁRIA ………………………………………………………………………………26
X
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1- Pericoronarite no terceiro molar inferior parcialmente erupcionado que origina uma inflamação nos tecidos adjacentes ao dente…………………………………………………………………………………………………6
Figura 2- Aspeto clínico característico de uma pericoronarite na forma serosa ……………………………………12
Figura 3- Pericoronarite supurada, mostrando inflamação com exsudado purulento por vezes presente, em torno do dente responsável……………………………………….………………………………………………………………13
Figura 4- Pericoronarite do tipo crónica……………………………………………………………………………………….14
Figura 5- Exame radiográfico – ortopantomografia demonstrando a incorreta posição do dente 48; posição propensa a uma infeção odontogénica………………………………………………………………………………………...16
XI
Resumo
As infeções odontogénicas são uma das principais causas de procura, por parte de
um paciente, de uma consulta de Medicina Dentária. São normalmente o resultado de
diversas complicações, das quais podemos salientar a cárie, uma complicação de um
procedimento clínico dentário ou mesmo de uma pericoronarite. Esta complicação
infeciosa acarreta normalmente um conjunto de complicações como por exemplo, febre,
trismo, dor, mal-estar, dificuldade de deglutição, entre outros.
Para a realização deste Relatório Final de Estágio foi realizada uma pesquisa em
duas bases de dados creditadas, tendo originado na mesma a revisão de 24 artigos
científicos.
Verifica-se que o avanço da Medicina Dentária nas últimas décadas tem
proporcionado ao Médico Dentista um vasto leque de soluções para quando se depara
com um problema odontológico no consultório. O benefício da qualidade de vida do
doente passou a ter um papel fundamental na decisão face ao tratamento a adotar. O
tratamento da pericoronarite pode hoje ser realizado com diversos métodos, com
particular destaque para a laserterapia, dependendo do grau e do tipo de infeção do
paciente.
Palavras – chave: Pericoronarite; inflamação; etiologia; tratamento.
XII
Abstract
Odontogenic infections are one of the main causes of a patient's search for a
Dental Medicine consultation. They are usually the result of several complications, of
which we can emphasize the caries, a complication of a clinical dental procedure or even
a pericoronaritis. This infectious complication usually entails a set of complications such
as fever, trismus, pain, malaise, difficulty in swallowing, among others.
For the accomplishment of this Final Report of Internship, a research was carried
out in two databases credited, having originated, in the same, the revision of 24 scientific
articles.
It has been verified that the advance of the Dental Medicine in the last decades
has provided to the Dentist Physician a wide range of solutions for when it is faced with a
dental problem in the office. The benefit of the quality of life of the patient had a
fundamental role in the decision regarding the treatment to be adopted. The treatment of
pericoronaritis can now be performed with several methods, with particular emphasis on
laser therapy, depending on the degree and type of infection of the patient.
Key Words: Pericoronitis; inflammation; etiology; treatment.
- 1 -
Capítulo I- Pericoronarite, complicações e tratamento
1- Introdução
As infeções odontogénicas são uma das principais causas de procura de uma
consulta de Medicina Dentária, afetando indivíduos de todas as idades e são responsáveis
pela maior parte de prescrições de antibióticos 1. Muitos pacientes só procuram um
Médico Dentista quando o problema envolve dor. Uma das causas mais comuns que
envolve dor é a erupção dos terceiros molares 2.
Ao longo da evolução da espécie Humana a mandíbula e os dentes sofreram
alterações na sua forma, adquirindo na atualidade uma dimensão mais reduzida o que
leva a que hoje em dia o terceiro molar inferior tenha menos espaço para completar a sua
erupção 3. Os terceiros molares inclusos estão associados a riscos de muitos distúrbios e
complicações das quais podemos salientar a cárie, reabsorção radicular, problemas
periodontais e pericoronarite 4.
A pericoronarite pode ser descrita como um processo infecioso relacionado com os
tecidos moles que rodeiam a coroa de um dente, total ou parcialmente erupcionado 5;
estando relacionada essencialmente com os terceiros molares inferiores devido à sua
anatomia3.
Considera-se que apenas cerca de 20% dos terceiros molares tenham espaço para
poderem alinhar e erupcionar corretamente na arcada dentária 6.
A pericoronarite é uma infeção com uma ocorrência maior no género feminino
com uma diferença estatisticamente significativa face ao género masculino 5.
Esta pode ser causada por um acidente mecânico ou por uma infeção. No caso de
ser causado por uma infeção é produzida a partir de elementos infeciosos que circulam no
sangue ou daqueles que já existem na cavidade oral; pode também ser causada por
alterações vasomotoras criadas pela evolução do gérmen, com a consequente infeção do
rebordo fibromucoso. Atualmente é admitido que o ponto de partida para esta infeção
está localizado no saco pericoronário, onde se forma uma cavidade virtual que pode
infetar quando colocada em contacto com agentes infeciosos, seja por penetração direta
no saco ou através do segundo molar 7.
- 2 -
A etiologia desta infeção pode ter origem numa colonização bacteriana ativa no
tecido que cobre o dente total ou parcialmente incluso. Por baixo desta mucosa
permeável, existe um espaço escuro, húmido, quente, protegido 6 e retentivo a alimentos o
que induz a proliferação bacteriana 5.
A cavidade oral é um local complexo e heterogéneo onde existem diversas
espécies de microrganismos, sendo o género Staphylococcus mais frequentemente
encontrado na pericoronarite 6.
A pericoronarite pode ser organizada clinicamente em vários tipos, podendo ser
aguda (serosa ou supurativa) ou crónica. A dor geralmente é o principal sintoma nas
formas agudas, enquanto na forma crónica pode apresentar pouca sintomatologia 8. A
condição patológica geralmente é crónica, onde os sintomas têm uma duração de vários
dias a semanas, com o risco de recorrência em menos de 12 meses 9.
A pericoronarite pode incluir os seguintes sinais e sintomas: lesões localizadas
avermelhadas, edemaciadas e dolorosas ao toque. Pode ser acompanhada de um
exsudado purulento, trismo, linfadenopatias, febre e mal-estar geral 10.
- 3 -
2- Objetivos
Os objetivos do presente trabalho de revisão bibliográfica são:
- Descrever o que é a pericoronarite e os diversos graus de severidade desta infeção
odontogénica;
- Focar os aspetos envolvidos na etiologia desta infeção;
- Referir os sinais e sintomas, bem como as complicações associadas;
- Indicar os métodos de diagnóstico e o prognóstico dos diferentes tipos de
pericoronarite;
- Os diferentes tratamentos a adotar, salientando aqueles que podem produzir uma
melhoria da qualidade de vida destes pacientes.
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3- Metodologia
A pesquisa bibliográfica para a realização deste Relatório Final de estágio foi realizada
recorrendo às bases de dados da PubMed e Scielo utilizando as palavras-chave
Pericoronitis; inflammation; etiology; treatment.
A pesquisa foi limitada temporalmente aos anos 2000 até ao ano de 2017. Desta pesquisa
resultaram 644 artigos, dos quais 597 foram eliminados por fugirem do tema. Assim,
resultaram 47 artigos onde 24 foram eliminados por não se encontrarem disponíveis na
íntegra ou por não serem relevantes para o estudo. Ficaram assim incluídos nesta revisão
bibliográfica narrativa um total de 23 artigos.
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4- Desenvolvimento
4.1- As infeções odontogénicas
A incidência e a gravidade das infeções odontogénicas tem diminuído nos últimos 70
anos, embora não possamos subestimar a sua mortalidade e morbilidade. Estas podem ter
diversos graus de gravidade, podendo ser bastante complexas e exigir cuidados de saúde
mais específicos. As infeções odontogénicas são geralmente o resultado de uma
pericoronarite, cárie com exposição pulpar, periodontite ou até mesmo, o resultado de
uma complicação durante um procedimento médico-dentário 1.
Um estudo prospetivo do ano de 2006 relatou que a doença de origem dentária mais
frequente que levou a uma infeção odontogénica foi a cárie (65%), seguida de
pericoronarite (22%) e a doença periodontal (22%); estas percentagens totalizam mais de
100% pois várias doenças estavam presentes em concomitância em alguns pacientes. O
dente mais frequentemente envolvido foi o terceiro molar inferior (68%), seguido de
outros dentes posteriores inferiores11.
A indicação mais comum para extração foi a pericoronarite12.
4.2- Definição
A pericoronarite pode ser definida como uma inflamação dos tecidos moles que
rodeiam a coroa de um dente erupcionado ou parcialmente erupcionado (figura 1). Este
termo é também usado em relação ao opérculo do terceiro molar mandibular, pois
raramente é diagnosticado noutro lugar 13. Geralmente o terceiro molar mandibular é o
dente mais afetado, sendo esta uma infeção polimicrobiana 14. É observada normalmente
em pacientes jovens, entre a segunda e a terceira décadas de vida 6. É considerado o
acidente mucoso mais frequente na cavidade oral 3.
- 6 -
4.3- Etiologia
A infeção é polimicrobiana, principalmente produzida por anaeróbios estritos e
produtores de beta lactamases 8.
A etiologia é produzida por um crescimento bacteriano ativo, num meio ideal que é o
espaço mole que cobre a coroa do molar, espaço esse que reúne as condições favoráveis à
proliferação bacteriana: espaço húmido, quente, escuro e propício a acúmulo de alimentos
6.
A pericoronarite afeta com maior frequência o terceiro molar inferior parcialmente
erupcionado, principalmente devido ao nicho ecológico favorável que se forma sobre a
mucosa que cobre o dente, que é suficientemente retentiva e profunda. Estes factos
constituem uma situação favorável para o estabelecimento e desenvolvimento de um
processo inflamatório de natureza recorrente 8.
A etiologia mais aceite para esta infeção é a invasão de microrganismos até ao
saco pericoronário que rodeia a coroa do dente retido onde existem condições favoráveis
ao crescimento bacteriano, que podem ser favorecidas pela irritação traumática. Este
acidente mecânico é produzido quando ocorre a erupção do terceiro molar superior que
na sua tentativa de articulação, traumatiza os tecidos do terceiro molar inferior durante
os movimentos mandibulares 3.
A pericoronarite pode ter origem num acidente traumático ou origem infeciosa 3.
Figura 1 – Pericoronarite típica; Terceiro molar inferior parcialmente erupcionado com inflamação.
Fonte: JLP Pérez, 2004
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A origem infeciosa, pode ser produzida a partir de agentes infeciosos que circulam
na corrente sanguínea ou daqueles que já existem na cavidade oral. Atualmente defende-
se que o ponto de partida desta infeção está no saco pericoronário (saco em volta da
coroa que forma uma cavidade que se pode infetar quando colocado em contacto com o
meio oral, diretamente ou através de penetração pelo segundo molar). Entre o dente
retido e o dente adjacente é criado um espaço quase fechado, protegido por uma bolsa ou
uma tampa mucosa que não tem tendência a retrair e onde os microrganismos se
multiplicarão 3.
A magnitude e a qualidade da resposta inflamatória local aos agentes patogénicos
colonizadores adjacentes a uma camada de células epiteliais gengivais, desencadeia a
produção de mediadores inflamatórios, do fluído crevicular gengival, principalmente de
células do sistema imunológico tais como os neutrófilos, linfócitos e monócitos 9.
Por origem traumática acontece quando o terceiro molar inferior (mais
frequentemente) ou outro dente retido, é encontrado coberto na sua porção coronária
pelo tecido fibromuscular adjacente, e o dente antagonista, durante a mastigação,
traumatiza com as suas cúspides esta fibromucosa, iniciando assim um processo
inflamatório, levando à infeção 3.
4.4- Microflora normal da Cavidade Oral
A cavidade oral possui um ambiente ecológico favorável ao estabelecimento de
múltiplos microrganismos, possuidora de uma variedade de géneros e espécies de
bactérias e fungos 3.
Num paciente saudável, a microflora é predominantemente de cocos Gram positivos,
em particular os do grupo de Streptococcus alfa e beta hemolíticos e não hemolíticos. As
espécies mais isoladas são Streptococcus viridans, Streptococcus mitis e Streptococcus
salivarius. Os microrganismos Gram positivos também incluem os do género Micrococcus
e várias espécies de Estreptococos anaeróbios. Além dos mencionados acima estão
presentes Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, espiroquetas de Vincent do
género Treponema e bacilos fusiformes. Os membros da microflora oral com ordem
seguinte em importância são os cocos de Gram negativo. Existem também espécies de
bactérias aeróbias e anaeróbias dos géneros Corynebacterium, Actinomyces, Lactobacillus,
- 8 -
Rothia, Leptotrichia, Fusobacterium, Bacteroides, Veillonela e leveduras do género
Candida 3 .
Segundo Tomas D. Brock (2001) citado por EM López, YC Paulin, mencionado no seu
livro, a cavidade oral é uma das partes mais complexas e heterogéneas no nosso
organismo onde vivem microrganismos, dos quais predominam os anaeróbios e aeróbios,
estes últimos em menor número, que foram encontrados na microflora dentária 3.
4.5- Microflora da Pericoronarite
Hoje em dia é de conhecimento geral que os fatores de virulência dos microrganismos
que formam a placa bacteriana são as principais causas de doença periodontal e
pericoronarite. Na saúde, existe um equilíbrio entre esses fatores de virulência e o sistema
imunitário do hospedeiro, mas um desequilíbrio a favor dos fatores de virulência pode
levar à ocorrência de doença. O mecanismo de defesa contra a infeção pode ser local ou
sistémico, específico ou inespecífico, humoral ou celular. A patologia pode ser uma
consequência da resposta imune em doenças periodontais, e essas doenças fornecem um
modelo importante para a investigação do potencial patológico de infiltrados celulares
humanos 15.
A flora microbiana encontrada no terceiro molar inferior parcialmente erupcionado
pode ser significativamente diferente da microflora encontrada em outra parte da
cavidade oral e contém um vasto número de espécies altamente invasivas (Bacteroides) 3.
A pericoronarite é uma infeção polimicrobiana, a microbiota que se instala no tecido
infetado é constituída principalmente por microrganismos anaeróbios estritos (80%),
organismos microaerófilos e anaeróbios facultativos 8.
A bactéria Streptococcus alfa hemolítica é referenciada como o tipo de bactéria
predominante nesta infeção bem como as espécies pertencentes aos géneros
Propionibacterium e Actinomyces. O fator microbiológico mais relevante e significativo na
determinação do tratamento é a presença de bactérias produtoras de beta lactamases,
particularmente dos géneros Prevotella, Bacteroides e Fusobacterium, assim como outros
géneros Staphylococcus e Capnocytophaga. A presença deste tipo de bactérias pode levar
à falha do tratamento antimicrobiano. Antibióticos beta-lactâmicos são frequentemente
- 9 -
utilizados para controlar os estágios agudos de pericoronarite e em geral para tratar
infeções causadas por microrganismos anaeróbios 8.
A microbiota localizada na parte distal do dente é considerada a principal causa de
infeção. A identificação das espécies colonizadoras é fundamental para efetuar um
correto regime de tratamento. Dependendo das técnicas utilizadas para a identificação foi
realizado um estudo por Metin S. et al em 2014, que refere que os principais
microorganismos detetados em pacientes com pericoronarite do terceiro molar inferior,
utilizando a técnica de reação em cadeia de polimerase em tempo real (RT-PCR) foram
Aggregatibacter actinomycetem-comitans (Aa), Campylobacter rectus (Cr), Fusobacterium
nucleatum (Fn), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermédia (Pi) e Tannerella
forsythia (TF). Esta última tem um papel importante no desenvolvimento dos sintomas da
pericoronarite 14.
4.6- Anatomia do terceiro molar inferior
A anatomia das estruturas maxilofaciais pode influenciar a propagação de uma
infeção odontogénica. Uma vez que o terceiro molar mandibular incluso é uma das causas
mais frequentes de uma infeção odontogénica, é importante entender a anatomia dessa
impactação dentária 16.
O terceiro molar está localizado num espaço limitado e apresenta os maiores
problemas de erupção. Então, é importante salientar as suas estruturas e relações
anatómicas 16.
A prevalência de disseminação de infeção depende da posição vertical na
ortopantomografia. Um terceiro molar completamente incluso é propenso com maior
frequência a uma infeção odontogénica face aos molares que têm uma correta posição na
arcada, ou seja, erupcionado 16.
A posição do segundo molar inferior limita o espaço para o terceiro molar inferior
poder ter uma posição vertical correta na arcada 3.
Por baixo, tem relação íntima com o nervo alveolar inferior, podendo por vezes as
raízes do dente atravessá-lo 3.
Por distal, tem relação direta com o ramo ascendente da mandíbula, um obstáculo
ósseo que impede uma boa posição na arcada 3.
- 10 -
Por cima, é coberto por uma membrana mucosa, móvel e extensível. Esta mucosa
é extensível e não se retrai, o que torna1 possível distender-se e formar atrás do segundo
molar inferior um tipo de saco, onde os agentes infeciosos se podem multiplicar, portanto,
criar uma infeção localizada 3.
Por fora encontra-se o córtex externo, osso e lâmina compacta, sem estruturas
vasculares e nervosas 3.
Por dentro está o córtex interno, placa óssea fina e às vezes perfurada pelas
raízes, que separa o dente da região sublingual e do nervo alveolar 3.
Possui também relação íntima com as inserções musculares: por fora encontram-
se as fibras do masséter e por cima, na região alveolar, ao nível do sulco vestibular,
encontram-se as fibras do bucinador. No interior está relacionado com as inserções
pterigóides internas e posteriores do músculo milo-hioideo. Por cima e por distal estão as
fibras inferiores do músculo temporal 3.
A impactação parcial ou submucosa é referenciada como um fator de risco
significativo para pericoronarite aguda em terceiros molares mandibulares inclusos.
Quanto à posição vertical em radiografias panorâmicas, a pericoronarite ocorre
frequentemente quando o plano oclusal do dente em questão está situado ao mesmo
nível do plano oclusal ou entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar,
respetivamente 16.
De acordo com um estudo sobre impactação de terceiros molares inferiores, a
prevalência de uma impactação submucosa é de 47%, impactação parcial 37% e uma
completa impactação ocorre em 18% 16.
- 11 -
4.7- Tipos de Pericoronarite
Quando a capacidade de defesa do nosso organismo não consegue controlar a
agressão da infeção, a pericoronarite exacerba, podendo apresentar diversas formas:
pericoronarite aguda congestiva ou serosa, pericoronarite aguda supurativa e
pericoronarite crónica 6, consequência da evolução não tratada das duas formas
anteriores 8.
Os aspetos histopatológicos da pericoronarite não apresentam diferenças face àqueles
que ocorrem em qualquer processo inflamatório. O infiltrado inflamatório que se observa
está de acordo com o tipo de inflamação que o paciente tem, se for agudo com
predominância de neutrófilos, se for crónico com grande quantidade de células
mononucleares, linfócitos, células plasmáticas e macrófagos. Muitas vezes é observado
também uma redução do epitélio do órgão de esmalte que, por inflamação, sofre
alterações tais como hiperplasia ou ulceração 6.
Nos casos de pericoronarite aguda é possível observar uma gengiva retromolar
eritematosa, trígono eritematoso, marcado na sua superfície pelas cúspides dos molares
opostos, resultado do impacto da oclusão na mastigação, contribuindo assim para
intensificar a inflamação com o trauma gengival contínuo. As formas crónicas apresentam
pouca sintomatologia, apresentando desconforto leve mas constante 8.
- 12 -
4.7.1- Pericoronarite Aguda Congestiva ou Serosa
Caracterizada por dores acentuadas durante a mastigação que podem ser
irradiadas para a faringe ou para o ramo ascendente da mandíbula, a mucosa eritematosa
atrás do molar, cobre uma parte da coroa do molar e às vezes sofre pressão pela cúspide
do molar antagonista. À palpação pode causar dor e sangramento, podendo palpar-se
uma adenopatia simples na cadeia ganglionar submandibular, que está localizada abaixo
do ângulo mandibular nos terceiros molares.
A evolução deste tipo de pericoronarite (Figura 2) é variável. Espontaneamente é
atenuada sob o efeito de um tratamento; inicialmente a dor desaparece, seguidamente,
mais lentamente, aparecem outros sinais inflamatórios locais. A pericoronarite pode
recidivar até que a coroa seja completamente formada e erupcionada, mas em toda a fase
da infeção esta pode transformar-se em pericoronarite supurativa aguda 3.
Figura 2 - Aspeto clínico característico de uma pericoronarite na forma serosa
Fonte: JLP Pérez, 2004
- 13 -
4.7.2- Pericoronarite Supurativa Aguda
Esta forma de pericoronarite, tem como características dores mais intensas que
irradiam para a região das amígdalas e ouvido. Quando a região retromolar fica
edemaciada (Figura 3), e o eritema se difunde para a faringe e para o palato mole,
aparece o trismo (limitação da abertura da boca) e ocorre disfagia. É considerada uma
infeção mais grave, a palpação é mais dolorosa e a pressão em cima da mucosa que
recobre o dente provoca a saída de uma pequena quantidade de pus e há presença de
adenopatia na cadeia ganglionar submandibular dolorosa à palpação 3.
A evolução é semelhante à da forma congestiva ou serosa, podendo reverter, mas
é raro. As recidivas são separadas por períodos de acalmia variáveis, onde existe redução
da dor, e a transição para a forma crónica é frequente, embora a pericoronarite seja um
ponto de partida para uma complicação infeciosa mais grave: celular, mucosa, ganglionar
ou óssea 3.
Esta infeção pode ser agravada se estender à área do pilar anterior, espaços
pterigomandibulares, parafaríngeos, espaço submandibular, espaço bucal, espaço
infratemporal e temporal profundo, e pode também causar infeções profundas como a
osteomielite 3.
Figura 3- Pericoronarite supurada, mostrando por vezes inflamação evidente e pode ter presente pus em torno do dente responsável
Fonte: JLG Pérez, 2004
- 14 -
4.7.3- Pericoronarite crónica
O sintoma mais atenuado é a dor retromolar intermitente. Às vezes é
acompanhada de trismo leve e temporário, pode ocorrer com ausência absoluta de
sintomas ou podem ser pouco marcados, tais como: halitose, faringite, gengivite,
adenopatia crónica ou abcessos unilaterais periamigdalínos 3.
O dente é coberto por uma mucosa eritematosa e edematosa sensível à pressão,
que, por vezes, deixa sair uma ou duas gotas de pus na superfície. Um sinal muito comum
de pericoronarite crónica é a faringite unilateral ser intermitente e recidivante. Se a coroa
do molar for exposta, a pericoronarite repete-se ou evolui rapidamente. É mais raro na
maxila pois os dentes têm menos dificuldades evolutivas, também são menos severas pois
a posição dos dentes possibilita uma melhor drenagem da infeção, o que limita os perigos
das complicações 3.
4.8- Complicações e Manifestações clínicas comuns
A sintomatologia deste processo infecioso abrange uma ampla gama de sinais e
sintomas clínicos, que às vezes se resolvem espontaneamente até um novo início, ou pelo
contrário, devido à sua intensidade, requerem uma poderosa cobertura analgésica que
controle a fase sintomática aguda 8.
A patologia que inclui o terceiro molar inclui numerosas complicações de
diferentes categorias, tais como complicações nervosas, mecânicas, tumorais, entre
Figura 4- Pericoronarite do tipo crónica
Fonte: JLP Pérez, 2004
- 15 -
outras. Em particular, a patologia que acompanha a erupção do terceiro molar constitui
um dos processos mais limitadores para o paciente e de grande complexidade para a
parte clínica, podendo passar em poucas horas de uma infeção local a complicações
graves com comprometimento vital devido à relação íntima com estruturas cervicofaciais,
tendo em consideração a sua proximidade com estruturas respiratórias e de deglutição 8.
A pericoronarite tem manifestações clínicas comuns, independentemente da
apresentação clínica. É uma infeção que se observa na adolescência até ao inicio da idade
adulta, dos 20 aos 30 anos de idade e aparece mais frequentemente no terceiro molar
inferior. É característica a dor penetrante, o tecido pericoronário ruborizado e edemaciado,
podendo a inflamação estender-se aos tecidos adjacentes. Nesta situação, pode originar
amigdalite e abcesso peritonsilar ou faríngeo, pode haver a presença de pus, pode originar
dificuldade ao mastigar, está presente o trismo (limitação da abertura da boca), halitose,
disfagia, sensação de mal-estar associada a febre, hipertermia ou calafrios e
linfadenopatia cervical, mais frequente na cadeia submandibular, com nódulos linfáticos
dolorosos e endurecidos 3.
4.9- Diagnóstico
O diagnóstico da pericoronarite engloba um conjunto de passos, tais como:
Preparação da história clínica
Exame clínico
Exploração dos sintomas
Culturas e antibiograma
Imagiologia (raio-X periapicais e oclusais, maxilar obliquo lateral e panorâmico)
O raio-X não oferece um diagnóstico preciso de pericoronarite uma vez que este meio
auxiliar de diagnóstico não oferece informação sobre tecidos inflamados, mas permite
obter uma informação sobre a posição do dente (Figura 5), a forma da coroa e das raízes
e as suas relações anatómicas. Por isso, este meio de diagnóstico permite concluir que a
pericoronarite ocorre com maior frequência em terceiros molares com posição vertical e
com inclinação distal, perto ou no plano de oclusão e, ocasionalmente, com cárie na face
mesial 3.
- 16 -
Uma vez realizado o diagnóstico é necessário estabelecer o prognóstico do dente,
avaliar as possibilidades de erupção na arcada dentária, possibilidade de recidiva da
infeção e as complicações, entre outros 3.
Figura 5 Exame radiográfico - ortopantomografia. Podemos observar a incorreta posição do dente 48; posição propensa a uma infeção odontogénica
Fonte: T Renton, 2016
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4.10- Tratamento
A flora microbiana da pericoronarite constitui um reservatório potencial de
microrganismos para a região orofaríngea. A identificação desta microflora e o
conhecimento da sua suscetibilidade aos antibióticos é essencial para adaptar o
tratamento 17.
4.10.1- Terapia farmacológica
Princípios base para a escolha do antibiótico:
Conhecimento da microflora normal da cavidade oral
Tipo de virulência do agente agressor
Resistência do hospedeiro
Dosagem do antimicrobiano contra o(s) organismo(s) responsável(eis) pela infeção
Presença de doenças congénitas ou adquiridas 3.
Segundo um estudo de Blakey et al (2012), citado por S Bradshaw, referia que a
remoção de terceiros molares de pacientes com pericoronarite pareceu ser efetiva na
alteração do biofilme, reduzindo a contagem de patogéneos anaeróbios para os níveis de
indivíduos controlo 18.
Medidas sintomatológicas: a forma congestiva aguda é a única suscetível a um
tratamento conservador puramente sintomático. É usado como fármaco de eleição o
Ibuprofeno em doses de 600 mg a cada oito horas, no mínimo durante 5 dias, não pondo
de parte a hipótese de uso de Paracetamol e o Dipiridamol, se o efeito do antinflamatório
não esteróide (AINE) for insuficiente 8.
Medidas antimicrobianas: há uma controvérsia quanto ao uso de antibióticos no
tratamento da pericoronarite. O seu uso é justificado em duas circunstâncias: profilaxia
pré-operatória ou para controlo da infeção 8.
Os casos de profilaxia pré-operatória acontecem quando se espera que a intervenção
represente um risco elevado de infeção pós-operatória, quer devido às características
- 18 -
inerentes ao paciente (idade, doenças sistémicas contaminantes, imunossupressão, etc),
quer pelas características do terceiro molar (inclusões profundas onde se presume que
serão realizadas osteotomias extensas, terceiros molares com recidiva de infeção, etc).
Por outro lado, a extração complexa dos terceiros molares engloba uma cirurgia
contaminada pois a boca é um meio sético onde coexistem mais de 500 espécies
bacterianas. Nestes casos, é de interesse, do ponto de vista da otimização do efeito do
antibiótico, que ele atinja níveis séricos máximos durante o tempo de intervenção nos
casos mencionados. O profissional deve ser portador de um vasto conhecimento das
características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos antibióticos que prescreve para
ajustar as doses do mesmo para que esse efeito seja alcançado 8.
Em casos de controlo de infeção na pericoronarite supurativa em fase aguda, quando
por algum motivo, não é possível proceder à exodontia do molar a cirurgia deve ser adiada
até que o estágio agudo da infeção tenha sido controlado. Neste caso o uso de
amoxicilina + ácido clavulânico numa dose de 875mg/ 125 mg a cada 12 horas, durante 7
dias seria o indicado 3,8.
4.10.2- Terapia Cirúrgica
Medidas cirúrgicas: com a exceção dos terceiros molares em posição anatómica
favorável que causaram um ou dois episódios de pericoronarite leve, transitória e
congestiva, os dentes que causam patologia infeciosa mais severa e com repetições
frequentes têm indicação de exodontia. A pericoronarite é hoje em dia a causa mais
frequente para a extração de terceiros molares inclusos e os pacientes com infeções
recorrentes são os que mais beneficiam deste procedimento na sua qualidade de vida 8.
O tratamento cirúrgico é o mais utilizado nos molares inclusos 19. No entanto,
quando o terceiro molar estiver localizado na posição vertical pode optar-se pela remoção
do saco ou opérculo com bisturi ou eletrocirurgia. Nos casos em que a posição do dente é
paranormal, deve optar-se pela sua exérese.
Recentemente, o equipamento laser computadorizado tem sido utilizado no
tratamento cirúrgico da pericoronarite. O uso do laser de CO2 permite a cirurgia de tecidos
moles na cavidade oral com um menor número de complicações pós-operatórias. O
- 19 -
critério do parâmetro ótimo na exposição ao laser depende do estado do processo
inflamatório e este método acelera o tratamento da pericoronarite e diminui o uso de
fármacos 3.
4.11- Prognóstico
O prognóstico destes pacientes é favorável porque, uma vez submetidos a tratamento
(cirúrgico ou medicamentoso) a sua saúde é restaurada e pode continuar com a sua vida
normal 3.
No entanto, a extração de terceiros molares inferiores inclusos ou parcialmente
inclusos, que estejam com relação íntima com o nervo alveolar inferior pode resultar
numa lesão do nervo temporária ou permanente 20.
4.12- A dor e a Qualidade de vida
Geralmente, os médicos dentistas associam a pericoronarite que afeta os terceiros
molares inferiores, com dor. Para aqueles que sofrem de dor, este é o sintoma que muitas
vezes os leva a procurar uma forma de tratamento. Como a dor resulta de uma resposta
inflamatória imunológica de um indivíduo para combater bactérias anaeróbias que
colonizam o biofilme que não podem ser eliminadas pelo terceiro molar sintomático, a
pericoronarite é denominada de doença periodontal sintomática 21.
Muitas vezes a inflamação não é acompanhada só de dor, no entanto esta é a maior
condicionante à qualidade e normalidade de vida num paciente afetado com esta doença
inflamatória 21.
O uso de medidas mais centradas no paciente em medicina dentária aumenta e as
avaliações da qualidade de vida relacionadas com a saúde oral têm sido utilizadas em
pesquisas de saúde oral e em ensaios clínicos. Essas avaliações desempenham um papel
importante na prática clínica em termos de identificação de necessidades, seleção de
terapias e acompanhamento do processo do paciente 22.
- 20 -
O impacto da pericoronarite sintomática na qualidade de vida pode ser
substancial, porém, ainda existem escassos dados para corroborar esta relação 23.
4.13- Terapia Laser
O objetivo do tratamento da pericoronarite é a eliminação dos sinais e sintomas
agudos da inflamação o mais cedo possível. Como os tratamentos não invasivos são de
interesse na medicina dentária, as propriedades terapêuticas da terapia a laser de baixa
intensidade (LLLT) podem transformá-lo numa ferramenta benéfica para acelerar a
cicatrização de feridas e a diminuição das queixas dos pacientes, como complemento ao
tratamento convencional 22.
O LLLT foi descrito pela primeira vez por Mester et al., citado por U Sezer, e tem sido
utilizado para várias indicações na área da medicina dentária. É definido como laser de
bioestimulação com baixo consumo de energia, não dando origem a um aumento na
temperatura do tecido da área tratada acima da temperatura corporal. Os seus usos são
vários, dentro dos quais se destacam a prevenção do edema e do trismo após a remoção
de terceiros molares inclusos, a redução da dor após um tratamento, proporciona uma
cura periodontal mais favorável, entre outros. Embora o LLLT tenha propriedades
antinflamatórias e antimicrobianas, o seu efeito na pericoronarite aguda ainda é
controverso pois tem poucos dados publicados sobre os seus efeitos 22.
Foi realizado um estudo com um grupo que totalizava 80 pacientes distribuídos por
quatro grupos diferentes, com vinte pacientes em cada um, colocados aleatoriamente em
cada um dos grupos de LLLT e um grupo placebo. Todos os pacientes estavam sob um
regime de tratamento padrão (STR) que contemplava desbridamento e irrigação da
superfície coronária. Receberam medicação padrão de 1000mg de amoxicilina (12h em 12h
durante 7 dias), 500 mg de acetaminofeno (8h-8h durante 5 dias) e bochecho duas vezes
ao dia durante 10 dias com clorohexidina 0,12% 22.
No primeiro grupo o STR mais um curso único de LLLT foi aplicado por 10 segundos a
uma distância de 1cm usando o laser Nd: YAG de 1064 nm. No segundo grupo o STR mais
um curso único de LLLT foi aplicado na região a tratar por 10 segundos a uma distância
- 21 -
de 1cm usando o laser diodo 808 nm. No terceiro grupo os pacientes receberam o STR
mais um único curso de LLLT usando o laser diodo 660 nm de um modo contínuo por 60
segundos. A potência de entrada e saída dos lasers foi a mesma, sendo todos eles
calibrados periodicamente. No grupo controlo, os pacientes receberam o STR mais um
único curso de terapia com placebo sem irradiação laser ativa. Todos os tratamentos
foram realizados pelo mesmo médico dentista que utilizou uma técnica padronizada para
todos os pacientes. Neste estudo foi avaliado o grau de abertura da boca, nível de dor e
QHQoL, desde o momento do exame inicial e 24h e 7 dias após a aplicação do laser 22.
Neste estudo os autores puderam constatar que apenas o laser diodo de comprimento de
onda 808 nm e o laser Nd: YAG de 1064 nm foram eficazes para a bioestimulação, levando
a uma melhoria no trismo e no aumento da qualidade de vida na pericoronarite aguda. O
laser diodo 660nm não foi eficaz na melhoria de qualquer dos sintomas avaliados. Dentro
das limitações deste estudo foi demonstrado que o laser Nd: YAG de 1064nm possui
efeitos bioestimuladores, melhorando assim a qualidade de vida e sendo este um
candidato a ser usado para o tratamento da pericoronarite de laser de baixa intensidade.
No entanto são necessários mais estudos para comprovar a sua eficácia 22.
- 22 -
5- CONCLUSÃO
A pericoronarite é uma infeção polimicrobiana que afeta essencialmente os
terceiros molares inferiores, total ou parcialmente erupcionados, afetando essencialmente
jovens entre a segunda e a terceira décadas de vida.
Esta infeção pode ter uma etiologia multifatorial, podendo ter origem traumática
ou infeciosa.
Tem como complicações mal-estar geral, febre, dor, trismo, entre outros.
Hoje em dia, com os avanços da medicina dentária, já é conhecida uma vasta
gama de tratamentos que visam eliminar a patologia ou melhorar a qualidade de vida do
paciente. Para além de uma terapia convencional farmacológica, com o uso de
antinflamatórios, antibióticos (como medida pré-operatória ou como controlo da infeção)
e analgésicos, estão também indicadas medidas cirúrgicas.
Nas mais recentes aplicações terapêuticas para o tratamento e melhoria da
qualidade de vida dos pacientes com pericoronarite, destacam-se os lasers diodo de
comprimento de onda 808nm e o laser Nd: YAG de 1064nm.
- 23 -
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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20- G Monaco, G Santis, G Pulpito, MRA Gatto, E Vignudelli, C Marchetti. What are the types and frequencies of complications associated with mandibular third molar coronectomy? A follow-up study. J Oral MaxillofacSurg. 2015;
21- CBL Magraw, B Golden, C Phillips, DT Tang, J Munson, BP Nelson, RP White Jr. Pain With Pericoronitis Affects Quality of Life. Am Assoc Oral Maxillo fac Surg. 2015; 73:7-12.
22- U Sezer, A Eltas, K Ustun, SZ Sxenyurt, K Erciyas, MH Aras. Effects of Low-Level Laser Therapy as an Adjunct to Standard Therapy in Acute Pericoronitis, and its Impact on Oral Health-Related Quality of Life. Photomed Laser Surg. 2012; 30(10):592-7.
23- M Mcnutt, M Partrick, DA Shugars, C Phillips, RP White. Impacto of symptomatic pericoronitis on health-related quality of life. J Oral Maxill of ac Surg. 2008; 66:2482-7.
- 25 -
Capítulo II- Relatório das atividades práticas das disciplinas de estágio supervisionadas
1- Estágio em Clínica Geral Dentária
O Estágio em Clínica Geral Dentária foi realizado na Clínica Nova Saúde, no Instituto
Universitário de Ciências da Saúde em Gandra - Paredes, num período compreendido
entre 11 de Setembro de 2017 e 15 de Junho de 2018, perfazendo um total horário de 280
horas.
Este Estágio foi supervisionado pela Professora Doutora Filomena Salazar e pela
Professora Doutora Cristina Coelho onde foram aplicados os conhecimentos adquiridos no
decorrer dos 5 anos de curso, proporcionando as aptidões médico-dentárias necessárias
para o exercício da profissão.
Os atos clínicos realizados neste Estágio encontram-se na tabela 1.
2- Estágio em Clínica Hospitalar
O Estágio em Clínica Hospitalar foi realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição,
sediado em Valongo, num período entre 11 de Setembro de 2017 a 15 de Junho de 2018,
com carga semanal de 3 horas compreendidas entre as 14h e as 17h perfazendo um total
de 196 horas sob a supervisão da Professora Doutora Ana Azevedo.
Tabela 1: Número de atos clínicos realizados como operador e como assistente durante o Estágio em Clínica Geral Dentária
Acto Clínico Operador Assistente TOTAL
Dentisteria 6 8 14
Exodontia 3 4 7
Periodontologia 4 2 6
Endodontia 0 0 0
Outros 2 1 3
TOTAL 15 15 30
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Os atos Clínicos realizados neste estágio encontram-se na tabela 2.
3- Estágio em Saúde Oral e Comunitária
A unidade curricular de Estágio em Saúde Oral Comunitária contou com uma carga
horária semanal de 3,5 horas, compreendidas entre as 09H00 – 12:30h de terça-feira,
com uma duração total de 196 horas, sob a supervisão do Professor Doutor Paulo
Rompante.
Numa primeira fase do estágio foi realizado um plano de atividades, que visava a
motivação para a higiene oral, a definição do conceito de saúde oral e o esclarecimento
de dúvidas acerca das doenças e problemas relativos à cavidade oral. Estes objetivos
seriam alcançados através de sessões de esclarecimento junto dos grupos abrangidos
pelo Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO).
Numa segunda fase do Estágio em Saúde Oral e Comunitária começou-se a
implementar o PNPSO junto das crianças inseridas no ensino pré-escolar e primeiro ciclo
Tabela 2: Número de atos clínicos realizados como operador e como assistente durante o Estágio Hospitalar
Acto Clínico Operador Assistente TOTAL
Dentisteria 22 23 45
Exodontia 11 16 27
Periodontologia 8 5 13
Endodontia 2 5 7
Outros 2 1 3
TOTAL 45 50 95
- 27 -
do ensino básico, da Escola Básica da Bela, integrada no Agrupamento de Escolas de
Ermesinde, no concelho de Valongo.
Para além das atividades inseridas no PNPSO, realizou-se um levantamento de
dados epidemiológicos recorrendo a inquéritos fornecidos pela Organização Mundial de
Saúde num total de 100 crianças, com idades compreendidas entre os 3 e 9 anos.
Na tabela encontram-se as atividades realizadas ao longo deste estágio:
MÊS
DIA
LOCALIZAÇÃO ATIVIDADE
JANEIRO 30
EB1 BELA
-Aprovação do cronograma
-Verificar condições para realizar a
escovagem dentária
FEVEREIRO
6
EB1 BELA
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-Apresentação de um PPT sobre cuidados
básicos de higiene oral com perguntas relativas à
apresentação
13 PAUSA LETIVA CARNAVAL
20
EB1 BELA
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-Abordagem dinâmica com PPT para
educar e motivar para a higiene oral.
27
-Implementação e acompanhamento da
escovagem dentária em ambiente escolar.
-Levantamento de dados
epidemiológicos.
(17 alunos)
MARÇO
6
EB1 BELA
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-Abordagem dinâmica com PPT para
educar e motivar à higiene oral.
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-PPT com cuidados básicos de saúde oral
- 28 -
MARÇO
13
EB1 BELA
e jogo didáctico.
- Levantamento de dados
epidemiológicos.
(16 alunos)
20
-Implementação e acompanhamento da
escovagem dentária em ambiente escolar.
-Levantamento de dados
epidemiológicos.
(21 alunos)
26
IUCS FÉRIAS DA PÁSCOA
ABRIL
6 IUCS FÉRIAS DA PÁSCOA
10
EB1 BELA
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-PTT com cuidados básicos de higiene
oral e jogo didático.
17
-Acompanhamento da escovagem
dentária em ambiente escolar.
24
-PTT com cuidados básicos de higiene
oral e a importância do uso de fio dentário.
- Levantamento epidemiológico. (20
alunos)
MAIO
1
PAUSA
LETIVA
FERIADO
6 QUEIMA DAS FITAS
15
22
EB1 BELA
EB1 BELA
REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
-Acompanhamento da escovagem
dentária em ambiente escolar.
-PTT com cuidados básicos de saúde oral
e motivação para a higiene oral.
- Levantamento epidemiológico (26
- 29 -
alunos)
29
-Acompanhamento da escovagem
dentária em ambiente escolar.
