PERMISSÃO TRABALHOS ESPECIAISNº DE CONTROLE:_________________

Válida somente quando assinada por profissional credenciado. Esta permissão deve ser emitida antes do início do trabalho especificado. Deve ser encerrada imediatamente após conclusão do trabalho. Arquivar as permissões encerradas em ordem cronológica em um arquivo central da unidade, e guardar um exemplar da atual PTE concluída.

Emitido por: __________________________ __________________________________ _____________________Nome Função Data

_______________________________________________________________ ____________________________________________________________Unidade área / setor

Início às: ________________h Termino às:________________h

Descrição do trabalho a ser feito:______________________________________________________________________________________________

Esta permissão certifica que EU pessoalmente completei uma inspeção e revisão de segurança da área onde este trabalho está para ser feito, como também as áreas adjancentes, com especial atenção aos riscos associados com os “5 agentes que Matam”: FOGO/EXPLOSÃO, COLISÃO DE OBJETO, QUEDA, ASFIXIA E CHOQUE ELETRICO. EU revisei as precauções mínimas e os equipamentos recomendados nos procedimentos de segurança, saúde e meio ambiente e indiquei no verso desta permissão todas as precauções tomadas, necessárias para proteger de acidentes e lesões todo pessoal comprometido com este trabalho. EU certifiquei–me que o pessoal designado, conhece as exigências de segurança aplicáveis, e foram adequadamente treinados para saber o que fazer numa EMERGENCIA.

________________________________________ __________________________________________Ass. Do Profissional Credenciado liberando a PTE Ass. Do Profissional Credenciado encerrando a PTE

Reunião para discussão prévia do trabalho e emissão ________________________ ____________da PTE. Executante Função

________________________________________ _______________ ________________________ ____________Resp. pela Área (nome legível) Rubrica Executante Função

________________________________________ _______________ ________________________ ____________Resp. pelo Trabalho (nome legível) Rubrica Executante Função

Prolongamento da PTE ao turno seguinte __________________________________ ____________ Responsável pela área (nome legível) Rubrica

__________________________________ ____________Responsável pelo Trabalho (nome legível) Rubrica

SEGUINTES TIPOS DE TRABALHOS ESTÃO COBERTOS POR ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL: precauções para cada tipo de trabalho especial verificada, estão anotado no verso do formulário. (Assegura que estão incluídas todas as precauções para cada risco do trabalho)

01- Exposição à ou trabalhar dentro de um ambiente enriquecido/deficiente de oxigênio, ou outras atmosferas perigosas incluindo: Entrada de vasos ou espaços confinados, limpeza de locais confinados utilizando-se de solventes e, a remoção de tampas de acesso a aberturas, boca de lobo, e portas de inspeção , ainda que a entrada não seja planejada; 02- Trabalho elevado a dois metros ou mais acima do nível do piso, onde instalado plataforma ou andaime sem a guarda de proteção segura; 03-Introdução de fontes de ignição onde vapores inflamáveis podem estar presentes, ou área onde existam riscos de incêndio ou explosão; 04- Reparo em sistemas elétricos e trabalho a quente; 05- Trabalho realizado quando equipamento de segurança ou dispositivo de proteção estão fora do lugar ou foi temporariamente removido, alterado, tomado sem efeito (tais como: guardas de proteção, cadeados, dispositivo de travamento, barreiras, passagens elevadas, alarmes, sistema de chuveiros automáticos – inclusive DELUGE); 06- Trabalho em proximidades (quatro metros horizontalmente ou verticalmente) a linhas/condutores de energia elétrica, com guindastes e similar; 07- Escavação manual excedendo a 1,20m de profundidade e todos os trabalhos de escavações mecanizadas, exceto trabalho de raspagem na superfície (após ser verificado que não existe nenhum risco à tubulações enterradas ou utilidades); 08- O corte ou furo em linhas ou equipamentos o qual pode ser esperado conter riscos por enriquecimento/deficiência de oxigênio, produto tóxico, corrosivo, substâncias inflamáveis, temperatura alta/baixa e pressões extremas; 09- Reposição, remoção ou manipulação de catalisadores e materiais isolantes; 10- Abertura de equipamentos ou linha contendo (ou que pode ser esperado conter) materiais ou condições perigosas (como: pressão, temperatura, produtos tóxicos, corrosivos, inflamáveis, etc...); 11- Raspagem de cilindros, containers e/ou vasos; 12- Teste de pressão de tubulação e equipamento; 13- Uso de adaptadores em mangueiras de transferência de gás comprimido/líquido criogênico, tubulação ou reguladores; e 14- Uso de guindaste móvel 15- Manutenção de pontes rolantes e similares 16- Outros____________________________________________________________________________________

1- EXPOSIÇÃO POTENCIAL A ATMOSFERAS PERIGOSAS(Enriquecimento/Deficiência de oxigênio, poeiras, gases tóxicos e vapores)S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Todas as válvulas e equipamentos travados e etiquetados

Flange cego Alivio e bloqueio Separação de linha Processo Purgado Ventilação providenciada____mecânica____natural Atmosfera (O2, H2, CH4, etc) ver tabela abaixo Pessoa para pronto atendimento Treinamento/Simulação Respirador

Autônomo Ar mandado Purificador de ar Corda de Emergência

Cinto de segurança Corda espia Trava queda Alarme de emergência Comunicação recíproca (dois sentidos) Cobertura de proteção

Capuz Óculos Outros (explicar) ___________

Resultados de teste Gás Tóxicos, Inflamável e O2 Limite seguro permissível para pessoal; O2 de 19,5 a 22,0% Gás Combustível testado – (H2, Acetileno, CO, Metano, etc...) Gás Tóxico testado – Menor que o limite de exposição permissível “PEL"

HORA TEOR DO GÁS/O2 LOCALIZAÇÃO1º teste ______________________ ____________________________2º teste ______________________ ____________________________3º teste ______________________ ____________________________4º teste ______________________ ____________________________5º teste ______________________ ____________________________6º teste ______________________ ____________________________7º teste ______________________ ____________________________8º teste ______________________ ____________________________

02 – PROTEÇÃO PARA TRABALHO ELEVADO

S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Escadas inspecionadas antes de usar

Fixada em cima Fixada em baixo Andaimes/plataformas inspecionadas, em boas condições e

bem construídas (piso e guarda de proteção segura). Pessoal designado para alertar da abertura no piso, ou outras

exposições perigosas Ferramentas e outros equipamentos guardados de modo

seguro Cinto de segurança tipo pára-quedista Corda/cabo de segurança e trava queda Cinto de segurança Rede/malha de proteção recolocação ao final do trabalho de pisos, tampas, etc Outros (explicar) _______________________________

03 – PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO/EXPLOSÃOS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Realizado teste para gás combustível/inflamável Combustíveis removidos (papéis, solventes, madeiras, etc...) Retirada de cilindros com carga (cheios) Molhada área abaixo Instalado anteparo de faíscas/fagulhas Brigadista designado Ferramentas que não produzem faíscas Mangueira de incêndio preparada Extintores de incêndio

Tipo CO2 PQS OutroCapacidade____________ Número _____________ Outros (explicar) __________________________

04 – PROTEÇÃO CONTRA CHOQUE ELÉTRICOS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Luva de couro e borracha isoladora de eletricidade aprovada Fornecimento de energia desligado e etiquetado Verificado circuito de voltagem e zero Inspecionado cabo de extensão e ferramentas elétricas Designado homem auxiliar de segurança Espaço livre (4 metros) de linhas/condutores elétricos Capacho (tapete) isolante Sacador de fusível Cabo ou pólo de segurança desconectado Capacete de segurança c/resistência dielétrica Interruptor de falha de circuito de terra (GFCI)

Outros (explicar) _____________________

05 – PROTEÇÃO POR TRAVAMENTO / ETIQUETAGEMS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS

Tipos de energia/riscos: ____ Hidráulica ____ Pneumática ____ Mecânica ___ Vapor ____ Elétrica ____ Químico ____ Criogênico ____ Outro

Todas as válvulas e painéis fechadas, travadas e etiquetadas Instalado flange cego Linhas separadas Colocada válvula de bloqueio e alívio Desconectado gás de instrumentação Bloqueada energia mecânica

Outros (explicar) __________________________________06 – PROTEÇÃO EM GUINDASTE MÓVELS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Guindaste inspecionado antes do uso Guindaste nivelado Espaço livre de 4 metros das linhas de força verificado Barreira instalada Observador de segurança designado Reunião prévia para discussão do trabalho (carga/içamento) Lingadas inspecionadas antes de usar

Outros (explicar) ______________________________07 – ESCAVAÇÕES EXCEDENDO A 1,20 MS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Utilidades enterradas identificadas (elétrica, hidráulica, gás, etc...) Equipamentos elétricos aterrados Paredes da escavação escoradas ou derrubadas Verificado o afastamento dos equipamentos elétricos e mecânicos que estão por cima Colocadas barreiras, pisca-alerta, bandeirolas (para sinalizar a área) Colocados meios de saída (escada ou degrau) Área iluminada adequadamente Removido terra ou materiais da beira da escavação.

Outros (explicar) _______________________________

08 – PROTEÇÃO A PRESSURIZAÇÃO EXCESSIVAS N PRECAUÇÕES EXIGIDAS Proteção de alívio do excesso de pressão instalado/testado

devidamente Reguladores de pressão Rede/malha de proteção ou barreira Alívio de pressão

Outros (explicar) ________________________________

09 – EQUIPAMENTO E ROUPA DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL(Favor testar qualquer item a ser usado)

___ Óculos (____soldagem ____agente químico _____ poeira) ___ Máscara de soldador___ Roupa de proteção a arco elétrico (NOMEX)___ Roupa para agentes químicos___ Botas de segurança___ Alarme portátil (sirene)

___ Outros (explicar) _____________________________________