PÉROLAS PSICOSSOMÁTICAS: IMPACTE DA GRUPANÁLISE NA RELAÇÃO MÉDICO-DOENTE

Isabel da FrancaUBI

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO: percursos, motivações, : percursos, motivações, conjecturas pessoais → novas perspectivas…conjecturas pessoais → novas perspectivas…

EXEMPLOS CLÍNICOSEXEMPLOS CLÍNICOS: o doente, a doença, : o doente, a doença, aa pessoapessoa e a sua história. e a sua história.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS: a) hipóteses explicat.; : a) hipóteses explicat.; b) “descoberta” da b) “descoberta” da empatiaempatia: o seu impacte na : o seu impacte na relação médico-doente e nas aulas de medicina. relação médico-doente e nas aulas de medicina.

PÉROLAS PSICOSSOMÁTICAS: IMPACTE DA GRUPANÁLISE NA RELAÇÃO MÉDICO-DOENTE

Um dos aspectos mais tocantes no Um dos aspectos mais tocantes no reconhecimento da psicossomática é o que reconhecimento da psicossomática é o que ela traz de novo à ela traz de novo à relação médico-doenterelação médico-doente..

Mudanças nos últimos anos:Mudanças nos últimos anos:Grupanálise Grupanálise ee Curso de Formação em GA (SPG) Curso de Formação em GA (SPG)

↓ ↓Dar conta da importância Dar conta da importância

da “pessoa” que o doente é e das suas históriasda “pessoa” que o doente é e das suas histórias

O DOENTE, A DOENÇA, A O DOENTE, A DOENÇA, A PESSOAPESSOA E A SUA HISTÓRIA E A SUA HISTÓRIA

Nas nossas vidas Nas nossas vidas Nos nossos desempenhos Nos nossos desempenhos Não há acasos Não há acasos nemnem coincidênciascoincidências

11ª LIÇÃO: NADA ACONTECE ª LIÇÃO: NADA ACONTECE POR ACASO POR ACASO

Até para os fervorosos da “Evidence-Até para os fervorosos da “Evidence-Based-Based-

Medicine” Medicine” a clínica “prova” que nem a clínica “prova” que nem sempre conseguimos obter provas.sempre conseguimos obter provas.

Outras “razões” estarão a interferir Outras “razões” estarão a interferir na função orgânica…!?na função orgânica…!?

22ª LIÇÃO: ª LIÇÃO: O QUE SUBJAZ AO O QUE SUBJAZ AO HAVER HAVER DOENÇA DOENÇA É O É O HAVER DOENTEHAVER DOENTE

A FUNÇÃO FAZ O ÓRGÃO A FUNÇÃO FAZ O ÓRGÃO

FisiologiaFisiologia

Emerg.ª da doençaEmerg.ª da doença

Psico – Psico – – Neuro – – Neuro –

– – Endócrino – Endócrino – Imunologia...Imunologia...

Reflexões de clínicos notáveisReflexões de clínicos notáveis acerca do homem, acerca do homem, enquanto o observavam enquanto o observavam na sua relação com a doença na sua relação com a doença

e tentavam novos métodos e tentavam novos métodos terapêuticosterapêuticos

““Um fenómeno humano que é Um fenómeno humano que é explicado apenas de uma maneira, explicado apenas de uma maneira, não é explicado de todo. não é explicado de todo.“ “ (Devereux)(Devereux)

A doença: uma perturbação do curso da A doença: uma perturbação do curso da “natureza” (do homem).“natureza” (do homem).

““Natureza”: estado de “Saúde” do Natureza”: estado de “Saúde” do indivíduo. indivíduo.

““A natureza do doente é o seu próprio A natureza do doente é o seu próprio médico” médico” (Epidemias VI. (Epidemias VI. 5. 1.5. 1.))

Função da Medicina: restituir-”lhe” Função da Medicina: restituir-”lhe” (ao homem enquanto doente) esse curso (ao homem enquanto doente) esse curso natural, i. e., o seu “correcto modo de natural, i. e., o seu “correcto modo de vida”vida”. .

HIPÓCRATES E A MEDICINA COMO HIPÓCRATES E A MEDICINA COMO “ARTE” (“ARTE” (TECHNETECHNE, “UM SABER”) , “UM SABER”) (AP (AP

Mesquita Mesquita 19991999, , Rev. FMLRev. FML))

““Fazer o que o homem é”:Fazer o que o homem é”:Reconhecer no doente a Reconhecer no doente a

integridadeintegridade do homemdo homem..Colaborar na Colaborar na suasua realizaçãorealização

como homemcomo homem..

““Pois aí onde há amor pelo Pois aí onde há amor pelo homem homem ( (filanthopiefilanthopie) está o amor ) está o amor pela arte pela arte ( (filotechniefilotechnie)” )” (Preceitos VI) (Preceitos VI) (AP (AP Mesquita Mesquita 1999, 1999, Rev. FMLRev. FML))

““(…) a própria natureza é(…) a própria natureza é (…) uma (…) uma história e a história que ela narra história e a história que ela narra não é a da doença,não é a da doença, (…) mas a do (…) mas a do próprio homem; o que está em próprio homem; o que está em causa (…) não é pois a doença, causa (…) não é pois a doença, mas pura e simplesmente o mas pura e simplesmente o homem.”homem.”

Mais do que conhecer Mais do que conhecer “sobre” o “sobre” o homem, a medicina procura homem, a medicina procura o próprio o próprio homem homem (AP (AP Mesquita Mesquita 1999, 1999, Rev. FMLRev. FML))

““[…] It is more important to […] It is more important to know what sort of a patient know what sort of a patient has a disease than what sort has a disease than what sort of disease the patient has.”of disease the patient has.”

(O que subjaz ao “haver doença” (O que subjaz ao “haver doença” é o é o

“haver doente”) “haver doente”)

William Osler (William Osler (1849-19191849-1919))

““(…) lidar como ciência com (…) lidar como ciência com aquilo de que não há ciência, aquilo de que não há ciência, a a

saber, com o indivíduo saber, com o indivíduo enquanto tal.” enquanto tal.” (AP Mesquita (AP Mesquita 19991999,“A Vitória sobre Trasímaco: ,“A Vitória sobre Trasímaco:

Hipócrates e a Hipócrates e a Medicina Grega”, Medicina Grega”, Rev. FMLRev. FML, , 44 (III Série), pp. (III Série), pp. 35-4735-47))

DRAMA E DRAMA E TRANSCENDÊNCIA TRANSCENDÊNCIA DA MEDICINA DA MEDICINA

““[…] these are the facts. If we […] these are the facts. If we cannot entirely explain them cannot entirely explain them now, they will, nevertheless, now, they will, nevertheless, not go away.”not go away.” Irving Cooper Irving Cooper (pioneiro neurocir. func.) (pioneiro neurocir. func.) ((1922-19861922-1986) :) :““É missão do médico fazer o bem. É missão do médico fazer o bem. É missão do cientista explicar os É missão do cientista explicar os

factos.factos. [...] Se os factos não se adequam às [...] Se os factos não se adequam às

suassuas concepções presentes, então teremos concepções presentes, então teremos de repensar as concepções, porque osde repensar as concepções, porque os factos não mudarão [...]” factos não mudarão [...]”

Jean Martin Charcot (Jean Martin Charcot (1825-1825-18931893))"Disease is very old "Disease is very old

and nothing about it and nothing about it has changed. It is we has changed. It is we whowho change as we learn change as we learn to recognize what was to recognize what was formerly formerly imperceptible.”imperceptible.”

““IF WE IF WE WANT MORE WANT MORE EVIDENCE-BASED-EVIDENCE-BASED-PRACTICE, PRACTICE, WE NEED WE NEED MORE MORE PRACTICE-BASED PRACTICE-BASED EVIDENCE” EVIDENCE”

Lawrence Green Lawrence Green Conferência/DebateConferência/Debate16/01/200916/01/2009, INSA, INSA

Mudança de Mudança de paradigmas:paradigmas:

Mudança de Mudança de paradigmas:paradigmas:

“(…) a obesidade, a sida, a tuberculose, o cancro e a depressão, são cinco quadros que (…) ilustram bem a interacção entre os genes e o ambiente (…)”

““Ser, Parecer, Aparecer e Ser, Parecer, Aparecer e (des)aparecer”(des)aparecer”

“ “Réunion de la Societé Francophone de Dermatologie Réunion de la Societé Francophone de Dermatologie Psychosomatique: être, parâitre, apparâitre” (M. Samsoën Psychosomatique: être, parâitre, apparâitre” (M. Samsoën 20052005,, Nouv. Dermatol Nouv. Dermatol., ., 24: 631-63224: 631-632) )

““O relacional e o biológico: O relacional e o biológico: dois dois aspectos (…) de uma mesma aspectos (…) de uma mesma realidade.” realidade.” (Sami-Ali (Sami-Ali et alet al. . 1992,1992, “Sonho “Sonho e Psicossomática”)e Psicossomática”)

CSICSI DA PATOLOGIA DA PATOLOGIA DERMATOLÓGICADERMATOLÓGICA

44 CASOS CLÍNICOS DE ALOPÉCIA CASOS CLÍNICOS DE ALOPÉCIA

AREATAAREATA AA ou AA ou

“pelada(s)”“pelada(s)” Mulheres > Mulheres >

homenshomens Crianças, Crianças,

adolescentes, adolescentes, jovens adultos (+jovens adultos (+

++)++) Indivíduos Indivíduos

saudáveissaudáveis Sem alterações Sem alterações

da peleda peleHereditária…Hereditária…Auto-imune…Auto-imune…

Stress emocional…Stress emocional…

……????

Mário, Mário, 2626 A, caucasiano, solteiro, A, caucasiano, solteiro, reside há reside há 33 anos com a namorada, anos com a namorada, sem filhos.sem filhos.

Saudável; 2Saudável; 2 peladas desde há um mês. peladas desde há um mês. Pai vivo; mãe falecida com uma Pai vivo; mãe falecida com uma

“queda” (o Mário tinha “queda” (o Mário tinha 1818 A); A); 11 irmã irmã 33 anos mais nova. anos mais nova.

A mãe: doente psiquiátrica “muito A mãe: doente psiquiátrica “muito medicada”, “muito confusa”. “Por medicada”, “muito confusa”. “Por isso caiu do isso caiu do 55º andar onde morava”. º andar onde morava”.

1º1º CASO CASO

Família emigrada na Austrália quando Família emigrada na Austrália quando a mãe adoeceu (o Mário tinha a mãe adoeceu (o Mário tinha 88 A). A).

O Mário ficou entregue a si próprio, O Mário ficou entregue a si próprio, cuidando também da irmã (com cuidando também da irmã (com 55 A): A):

““Dava-lhe o pequeno-almoço.”Dava-lhe o pequeno-almoço.”““Ajudava-a a vestir-se.”Ajudava-a a vestir-se.”

““Levava-a e trazia-a da Escola.”Levava-a e trazia-a da Escola.”““Orientava os estudos, olhava pela Orientava os estudos, olhava pela

casa…” casa…”

1º1º CASO CASO

Actualmente: Actualmente: dificuldade no dificuldade no raciocínio (ficava “bloqueado”), raciocínio (ficava “bloqueado”), menos rendimento no trabalho, menos rendimento no trabalho, navegava aos fins-de-semana na navegava aos fins-de-semana na internet.internet.

Tinha um “Grande Projecto”: Tinha um “Grande Projecto”: Constituir Família!Constituir Família!

(“Casar-me e ter filhos”)(“Casar-me e ter filhos”)

1º1º CASO CASO

Paula, Paula, 4343 A, afro-europeia, angolana, A, afro-europeia, angolana, mãe solteira (mãe solteira (11 filho adolescente jovem). filho adolescente jovem).

Queixas de queda acentuada de cabelo.Queixas de queda acentuada de cabelo.Saudável. AA Saudável. AA 33 A antes (“em pânico” A antes (“em pânico”

com medo de voltar a ter peladas). com medo de voltar a ter peladas). E.O.: s/ alterações (cabelo ou couro E.O.: s/ alterações (cabelo ou couro

cabeludo).cabeludo).A.P.: É a mais nova de A.P.: É a mais nova de 55 irmãos e, irmãos e,

quando nasceu, a mãe já era viúva há quando nasceu, a mãe já era viúva há um tempo.um tempo.

2º2º CASO CASO

O pai era um homem rico e influente O pai era um homem rico e influente na terra, com uma família oficial.na terra, com uma família oficial.

Sempre ouviu contar à mãe que o Sempre ouviu contar à mãe que o pai nunca apoiou o seu nascimento. pai nunca apoiou o seu nascimento.

Reconheceu a paternidade quando a Reconheceu a paternidade quando a Paula era adolescente. Paula era adolescente.

Sempre apoiou economicamente a Sempre apoiou economicamente a sua educação.sua educação.

2º2º CASO CASO

IVG IVG 3 3 A antes (altura do episódio de AA).A antes (altura do episódio de AA).O companheiro com quem estava há mais O companheiro com quem estava há mais

de de 77 anos ameaçou abandoná-la se não anos ameaçou abandoná-la se não fizesse IVG.fizesse IVG.

Após a IVG a relação terminou. Após a IVG a relação terminou. Hoje, “o caso Esmeralda tira-me do Hoje, “o caso Esmeralda tira-me do

sério!” “Sinto uma sério!” “Sinto uma raivaraiva contra o pai contra o pai biológico que quer a filha depois de a ter biológico que quer a filha depois de a ter rejeitado!”rejeitado!”

Seria por isso que o cabelo lhe caía tanto?Seria por isso que o cabelo lhe caía tanto?

2º2º CASO CASO

Bernardo, Bernardo, 34 34 A, caucasiano, casado, com A, caucasiano, casado, com uma filha de uma filha de 33 A, vigilante num armazém. A, vigilante num armazém.

Peladas recentes na barba e couro Peladas recentes na barba e couro cabeludo.cabeludo.

A.P.: Abandonado pela mãe quando A.P.: Abandonado pela mãe quando tinha tinha 11 A. A.

O pai voltou a casar-se; tem O pai voltou a casar-se; tem 11 irmão irmão 1414 meses mais novo.meses mais novo.

Chama “a minha mãe” à madrasta e Chama “a minha mãe” à madrasta e “essa mulher” à mãe biológica. “essa mulher” à mãe biológica.

3º3º CASO CASO

Procurou a mãe biológica quando fez Procurou a mãe biológica quando fez 1818 A (“foi difícil encontrá-la”). A (“foi difícil encontrá-la”).

Descobriu que tinha “vários” irmãos Descobriu que tinha “vários” irmãos (filhos de diferentes pais).(filhos de diferentes pais).

A mãe soube “sempre” do paradeiro A mãe soube “sempre” do paradeiro do filho (Escolas frequentadas, onde do filho (Escolas frequentadas, onde fez o s. militar…).fez o s. militar…).

““Mas então porque é que ela Mas então porque é que ela nuncanunca me procurou!???” me procurou!???”

3º3º CASO CASO

Nos últimos anos vive outro drama: foi Nos últimos anos vive outro drama: foi feito o diagnostico de epilepsia de feito o diagnostico de epilepsia de causa desconhecida à mulher .causa desconhecida à mulher .

As crises não estavam controladas.As crises não estavam controladas.Vigiava em permanência a mulher, Vigiava em permanência a mulher,

sobretudo quando ela cuidava “da sobretudo quando ela cuidava “da menina”.menina”.

Desabafa: “Sinto-me nervoso, raivoso, Desabafa: “Sinto-me nervoso, raivoso, só me apetece bater-me!”só me apetece bater-me!”

3º3º CASO CASO

A Nazaré vai à consulta A Nazaré vai à consulta 4 4 D antes de D antes de fazer fazer 1414 A. A.

Uma pelada muito recente na nuca.Uma pelada muito recente na nuca.A mãe atribui-a a uma grande ansiedade A mãe atribui-a a uma grande ansiedade

porque “a Nazaré ainda é muito menina porque “a Nazaré ainda é muito menina em comparação com as amigas – não é em comparação com as amigas – não é menstruada, não tem maminhas, só menstruada, não tem maminhas, só cresce em altura – ecresce em altura – e está ansiosa por está ansiosa por se tornar uma mulherzinhase tornar uma mulherzinha””

4º4º CASO CASO

22ª Filha do casal. Nasce ª Filha do casal. Nasce 22 A depois A depois da morte do da morte do 11º filho (aos º filho (aos 1515 A, “foi A, “foi apanhado por um comboio quando apanhado por um comboio quando caiu à linha”).caiu à linha”).

A mãe comove-se quando relata a A mãe comove-se quando relata a tragédia e a Nazaré salta-lhe para o tragédia e a Nazaré salta-lhe para o colo, abraça-a e cobre-a de beijos.colo, abraça-a e cobre-a de beijos.

A mãe diz que nunca lhe fala deste A mãe diz que nunca lhe fala deste assunto “para ela não sentir”. assunto “para ela não sentir”.

4º4º CASO CASO

““Eu já disse à minha mãe que Eu já disse à minha mãe que não quero nenhuma festa não quero nenhuma festa quando eu fizer quando eu fizer 1515 anos.” anos.”

““Quero passar dos Quero passar dos 1414 para os para os 16,16,

e quando eu fizer e quando eu fizer 1515 já lhe pedi para pôr já lhe pedi para pôr

1616 velas no meu bolo.” velas no meu bolo.”

4º4º CASO CASO

Como explicar a emergência Como explicar a emergência destas manifestações?destas manifestações?

A patologia orgânica associa-se A patologia orgânica associa-se a um “impasse” que pode a um “impasse” que pode emergir de conflitos emocionais emergir de conflitos emocionais e da incapacidade em elaborar e da incapacidade em elaborar mentalmente o sofrimento. mentalmente o sofrimento.

HIPÓTESES EXPLICATIVASHIPÓTESES EXPLICATIVAS Sami-Ali (2004): “A Teoria Relacional”. Sami-Ali (2004): “A Teoria Relacional”. InIn: Sami-Ali : Sami-Ali et alet al., .,

“Manual de Terapias Psicossomáticas”. “Manual de Terapias Psicossomáticas”. Porto Alegre, Artmed Editora S. A.: 15-24 Porto Alegre, Artmed Editora S. A.: 15-24

A doença seria 1 resposta A doença seria 1 resposta possível à situação que “convém possível à situação que “convém (…) descobrir no 2º plano do (…) descobrir no 2º plano do quadro clínico”. quadro clínico”.

HIPÓTESES EXPLICATIVASHIPÓTESES EXPLICATIVAS Sami-Ali (2004): “A Teoria Relacional”. Sami-Ali (2004): “A Teoria Relacional”. InIn: Sami-Ali : Sami-Ali et alet al., .,

“Manual de Terapias Psicossomáticas”. “Manual de Terapias Psicossomáticas”. Porto Alegre, Artmed Editora S. A.: 15-24 Porto Alegre, Artmed Editora S. A.: 15-24

Nos Nos 33 primeiros casos, as vivências primeiros casos, as vivências actuais ou os seus projectos a curto actuais ou os seus projectos a curto prazo, levaram ao encontro doloroso prazo, levaram ao encontro doloroso com o passado:com o passado:

Quer sob a forma de grande apreensão, Quer sob a forma de grande apreensão, como no caso do Mário quando pensou como no caso do Mário quando pensou constituir família. Enquanto criança não constituir família. Enquanto criança não cuidaram dele, e, muito cedo, tornou-se cuidaram dele, e, muito cedo, tornou-se um cuidador hiper-responsabilizado um cuidador hiper-responsabilizado pela irmã.pela irmã.

HIPÓTESES HIPÓTESES EXPLICATIVASEXPLICATIVAS

Quer sob a forma de uma zanga Quer sob a forma de uma zanga desmedida (revolta, raiva), como nos desmedida (revolta, raiva), como nos casos da Paula e do Bernardo, casos da Paula e do Bernardo, 22 crianças rejeitadas:crianças rejeitadas:

A Paula, que, ao contrário da mãe, A Paula, que, ao contrário da mãe, inviabiliza, contrariada, o nascimento inviabiliza, contrariada, o nascimento de um filho, cumprindo a sentença do de um filho, cumprindo a sentença do pai sobre ela pp.pai sobre ela pp.

O Bernardo que vive através da doença O Bernardo que vive através da doença da mulher a ameaça de um da mulher a ameaça de um 22º º abandono, súbito e sem explicação, abandono, súbito e sem explicação, como a mãe lhe fizera. como a mãe lhe fizera.

HIPÓTESES HIPÓTESES EXPLICATIVASEXPLICATIVAS

Caso da Nazaré: a antecipação Caso da Nazaré: a antecipação assustadora de uma data fatídica, assustadora de uma data fatídica, vivenciada pela aproximação dos vivenciada pela aproximação dos 1515 anos.anos.

O facto deste ter sido sempre um tema O facto deste ter sido sempre um tema tabu para os pais, cujo sofrimento ela tabu para os pais, cujo sofrimento ela sentia intensamente, nunca lhe sentia intensamente, nunca lhe permitiu exorcizar as suas fantasias permitiu exorcizar as suas fantasias acerca do mesmo, nem descarregar a acerca do mesmo, nem descarregar a ansiedade causada por estas.ansiedade causada por estas.

HIPÓTESES HIPÓTESES EXPLICATIVASEXPLICATIVAS

O Bernardo e a Nazaré tiveram O Bernardo e a Nazaré tiveram uma evolução favorável, com uma evolução favorável, com alta da consulta: alta da consulta:

Terapêuticas farmacológicas?Terapêuticas farmacológicas?Atitude empática?Atitude empática?Os Os 33 doentes adultos e a mãe doentes adultos e a mãe

da Nazaré ficaram muito da Nazaré ficaram muito curiosos com as hipóteses curiosos com as hipóteses sugeridas…sugeridas…

ABORDAGEMABORDAGEM

A curiosidade acerca de si A curiosidade acerca de si próprios e das suas histórias próprios e das suas histórias (“faz-me sentido”), foi um bom (“faz-me sentido”), foi um bom ponto de partida para ponto de partida para compreenderem a premência compreenderem a premência em em procurar ajuda procurar ajuda especializada, sob risco de especializada, sob risco de virem a recidivar virem a recidivar com esta ou com esta ou qualquer outra patologia.qualquer outra patologia.

ABORDAGEMABORDAGEM

Consequências:Consequências:1)1)No relacionamento mais espontâneo No relacionamento mais espontâneo

com as com as pessoaspessoas doentes. doentes. As suas As suas emoções e formas de sentir passaram a emoções e formas de sentir passaram a ser igualmente importantes para o seu ser igualmente importantes para o seu conhecimento (compreensão) e o das conhecimento (compreensão) e o das suas afecções.suas afecções.

2)2)Nos seminários de dermatologiaNos seminários de dermatologia, onde , onde estes e outros exemplos são estes e outros exemplos são comentados…comentados…

Empatia Empatia versusversus simpatia simpatia

O que há de novo nas O que há de novo nas aulas de dermatologia da aulas de dermatologia da Covilhã?Covilhã?

““Foi agradável Foi agradável ouvir (…) falar no ouvir (…) falar no doente como um doente como um todo e não apenas todo e não apenas ……

… … como um retalho como um retalho de pele, um de pele, um pulmão doente, ou pulmão doente, ou uma mente uma mente distorcida.”distorcida.”

Muito obrigada!Muito obrigada!