Pesquisa para a cobertura universal de saúdeapps.who.int/iris/bitstream/10665/85761/26/9789248564598...reforçada por recursos científicos da mais alta qualidade para prover serviços

Pesquisa para a cobertura universal de saúde

R e l a t ó r i o M u n d i a l d a S a ú d e 2 0 1 3


R e l a t ó r i o M u n d i a l d a S a ú d e 2 0 1 3

Catalogação na fonte: Biblioteca da OMS:

Relatório mundial da saúde 2013: pesquisa para a cobertura universal de saúde.

1.Saúde mundial – tendências. 2.Cobertura universal (seguro saúde). 3.Accesso aos serviços de saúde. 4.Pesquisa. 5.Seguro saúde. I.Organização Mundial da Saúde.

ISBN 978 92 4 856459 8 (Classificação NLM: W 84.6)

© Organização Mundial da Saúde 2014Todos os direitos reservados. Publicações da Organização Mundial da Saúde estão disponíveis no site da OMS (www.who.int), ou podem ser adquiridas no seguinte endereço: WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: [email protected]).

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A Organização Mundial da Saúde tomou todas as precauções relevantes para verificar as informações contidas nesta publicação. No entanto, a distribuição do material publicado não envolve nenhum tipo de garantia, seja expressa ou implícita. Cabe ao leitor a responsabilidade pela interpretação e pela utilização do material. Em nenhum caso deverá a Organização Mundial da Saúde ser responsabilizada por danos decorrentes dessa utilização.

AgradecimentosCom o apoio dos diretores-gerais adjuntos Hiroki Nakatani e Marie-Paule Kieny, as seguintes pessoas redigiram e produziram este relatório:

Autores coordenadores

Christopher Dye, Ties Boerma, David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah.

Equipe da OMS em Genebra

Caroline Allsopp, Najeeb Al-Shorbaji, John Beard, Douglas Bettcher, Diarmid Campbell-Lendrum, Andrew Cassels, A’Isha Commar, Luis De Francisco Serpa, Carlos Dora, Gerald Dziekan, Christy Feig, Fiona Fleck, Haileyesus Getahun, Abdul Ghaffar, Laragh Gollogly, Andre Griekspoor, Sophie Guetaneh Aguettant, Metin Gülmezoglu, Ali Hamandi, Asli Kalin, Ghassan Karam, Edward Kelley, Richard Laing, Melanie Lauckner, Knut Lönroth, Mary MacLennan, Clarisse Mason, Elizabeth Mason, Mike Mbizvo, Shanti Mendis, Thierry Mertens, Zafar Mirza, Maria Neira, Ulysses Panisset, Kimberly Parker, Michaela Pfeiffer, Kent Ranson, Mario Raviglione, John Reeder, Alex Ross, Cathy Roth, Sarah Russell, Ritu Sadana, Abha Saxena, Trish Saywell, Thomas Shakespeare, Isobel Sleeman, Johannes Sommerfeld, Marleen Temmerman, Diana Weil, Karin Weyer.

Equipe da OMS em escritórios regionais e nacionais

Naeema Al-Gasseer, Luis Cuervo Amore, Govin Permanand, Manju Rani, Issa Sanou, Gunawan Setiadi, Claudia Stein, Edouard Tursan d’Espaignet, Adik Wibowo.

Membros do Quadro Consultivo Científico

Andy Haines (presidente), Fred Binka, Somsak Chunharas, Maimunah Hamid, Richard Horton, John Lavis, Hassan Mshinda, Pierre Ongolo-Zogo, Silvina Ramos, Francisco Songane.

Outras pessoas que contribuíram com textos ou revisões do conteúdo

Claire Allen, Thomas Bombelles, David Bramley, Martin Buxton, Anne Candau, Michael Clarke, Sylvia de Haan, David Durrheim, Toker Ergüder, Mahmoud Fathalla, Stephen Hanney, Mark Harrington, Sue Hobbs, Carel IJsselmuiden, Nasreen Jessani, Anatole Krattiger, Gina Lagomarsino, Guillermo Lemarchand, David Mabey, Dermot Maher, Cristina Ortiz, Adolfo Martinez Palomo, Charlotte Masiello-Riome, Peter Massey, Martin Mckee, Opena Merlita, Amanda Milligan, Peter Ndumbe, Thomson Prentice, Bernd Rechel, Jan Ross, Sabine Schott, Peter Small, Hanna Steinbach, Sheri Strite, Yot Teerawattananon, Göran Tomson, Ian Viney, Laetitia Voneche, Shaw Voon Wong, Judith Whitworth, Suwit Wibulpolprasert, Catherine Wintrich.

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“A cobertura universal de saúde é o conceito isolado mais poderoso que pode ser oferecido pela saúde pública”

Dra Margaret Chan, palestra proferida na 65a Assembleia Mundial da Saúde, maio de 2012

“Outra lição é a importância de investimentos de longo prazo em instituições de pesquisa que produzem evidências para políticas ...”

Lancet, 2012, 380:1259, sobre a abordagem à cobertura universal de saúde no México

À medida que nos aproximamos de 2015, prazo final para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) estabelecidos pelas Nações Unidas, é hora de avaliar os progressos realizados desde o ano 2000. É hora também de refletir sobre como os progressos foram alcançados e sobre o que faltou para obtermos resultados ainda melhores.

Embora os oito ODM tenham con-sequências para a saúde, em três deles a saúde ocupa lugar central – referem-se à saúde infantil (ODM 4), à saúde materna (ODM 5) e ao controle de HIV/aids, malá-ria, tuberculose e outras doenças trans-missíveis importantes (ODM 6). Para mencionar apenas um desses objetivos, o ODM 4 estabelece uma redução no número de mortes infantis, que, de 1990 até 2015, deveria cair de 12 milhões para menos de quatro milhões. A despeito de grandes esforços empreendidos desde a virada do milênio, especialmente em rela-ção à redução de mortes após o período neonatal, as melhores cifras indicam que aproximadamente sete milhões de crianças menores de 5 anos morreram em 2011. A partir da experiência de países de alta renda, sabemos que quase todas essas mortes poderiam ter sido evitadas. Mas como fazê-lo em todas as parte do mundo?

Uma ideia é aumentar a utilização de intervenções baseadas na comunidade. Mas será que funcionam? Experimentos na forma de ensaios randomizados controlados fornecem as evidências mais convincentes para ações da área da saúde pública. Em 2010, 18 ensaios desse tipo realizados na África, na Ásia e na Europa mostraram que a participação de trabalhadores em postos de atendimento local, agentes de saúde leigos, parteiras da comunidade, pessoas que atuam na área da saúde em vilarejos e comunidades, além de pessoas treinadas para o atendimento de partos conseguiram, em conjunto, reduzir em cerca de 24% o número de mortes neonatais, em 16% o número de natimortos e em 20% a taxa de mortalidade perinatal. Doenças maternas também

Mensagem da Diretora Geral

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foram reduzidas em 25% (1). Evidentemente, esses ensaios não nos dão todas as res-postas – por exemplo, não esclarecem os benefícios dessas intervenções para a redução da mortalidade materna quando considerada à parte da morbidade –, mas constituem um argumento poderoso para o envolvimento de agentes comunitários de saúde no atendimento a mães e crianças recém-nascidas.

Essas investigações rigorosas têm o potencial de beneficiar milhões de pessoas em todas as partes do mundo. Enfrentam o desafio colocado por apenas um dos ODM, mas captam o espírito geral deste relatório: promover investigações em que a criatividade é reforçada por recursos científicos da mais alta qualidade para prover serviços de saúde de qualidade a custos viáveis, e melhores condições de saúde para todos. E mais do que isso, o processo de descoberta é uma fonte de inspiração e motivação, instigando a ambição de vencer os maiores problemas de saúde pública. É esse o objetivo do relatório Pesquisa para a cobertura universal de saúde.

Este relatório é destinado a todos aqueles que se preocupam em descobrir como atingir o objetivo de cobertura universal de saúde – aqueles que financiam a pesquisa necessária, aqueles que realizam pesquisas e aqueles que gostariam de realizá-las, e aqueles que utilizam evidências produzidas em pesquisas. Mostra como a pesquisa para a saúde de maneira geral sustenta a pesquisa para a cobertura universal de saúde em particular.

Compreender como avançar nos progressos em direção ao cumprimento dos ODM constitui um aspecto central para este relatório. Mas o escopo é mais amplo. À medida que o prazo final de 2015 se aproxima, buscamos maneiras para melhorar todos os aspectos da saúde, trabalhando dentro da estrutura dos ODM e além dela. E investigamos de que forma melhores condições de saúde podem contribuir para o objetivo maior de desen-volvimento humano. Nesse contexto mais amplo, convido você a ler o relatório Pesquisa para a cobertura universal de saúde. Convido você a avaliar os argumentos apresentados neste relatório, reconsiderar as evidências nele incluídas e ajudar a apoiar a pesquisa que nos colocará mais perto do objetivo de cobertura universal de saúde.

1. Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Pacotes de intervenções baseadas na comunidade para a redução da morbidade e da mortalidade de mães e neonatos e melhoria dos resultados neonatais. Cochrane Database of Systematic Reviews (online), 2010,11:CD007754. PMID:21069697.

Dra. Margaret Chan Diretora-geral Organização Mundial da Saúde

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069697

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Índice

Mensagem da Diretora Geral iv

Resumo executivo xi

1. O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde 5

Desenvolvendo o conceito de cobertura universal de saúde 6Investigando a proteção contra risco financeiro 12Investigando a cobertura de serviços de saúde 15Equidade e cobertura universal de saúde 20Cobertura de serviços de saúde: qualidade e quantidade 20Conclusões: a pesquisa necessária para a cobertura universal de saúde 21

2. O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde 31Criatividade em todas as áreas 35Pesquisa em ascensão 35Crescimento desigual 42O valor da pesquisa para a saúde 47Conclusões: avançando a partir das bases 48

3. De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde 59Estudo de caso 1 64

Mosquiteiros tratados com inseticida para reduzir a mortalidade infantilEstudo de caso 2 65

Terapia antirretroviral para prevenir a transmissão sexual de HIVEstudo de caso 3 67

Suplementação com zinco para reduzir pneumonia e diarreia em crianças pequenas

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Estudo de caso 4 69

Telemedicina para melhorar a qualidade do atendimento pediátricoEstudo de caso 5 71

Novos diagnósticos para tuberculoseEstudo de caso 6 74

“Polipílula” para reduzir mortes por doença cardiovascularEstudo de caso 7 75

Tratamento combinado com estibogluconato de sódio (SSG) e paromomicina em comparação com monoterapia com SSG para leishmaniose visceral

Estudo de caso 8 77

Transferência de tarefas na expansão de intervenções para melhorar taxas de sobrevivência infantil

Estudo de caso 9 79

Melhorias no acesso ao atendimento obstétrico emergencialEstudo de caso 10 82

Transferência monetária condicionada visando melhorar a utilização de serviços e os resultados de saúde

Estudo de caso 11 84

Seguro para o provimento de serviços de saúde acessíveis física e financeiramenteEstudo de caso 12 85

Atendimento de saúde financeiramente acessível a populações em processo de envelhecimento

Conclusões: lições gerais extraídas de exemplos específicos 87

4. Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde 97Estabelecendo prioridades de pesquisa 98Reforçando a capacidade de pesquisa 100

Uma estrutura para fortalecer a capacidade 101

Criando e retendo mão de obra qualificada em pesquisa 106

Garantindo transparência e gestão responsável em relação ao financiamento de pesquisas 107

Construindo instituições e redes de pesquisa 109

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Definindo e implementando normas e padrões 112

Ética e revisão ética 112

Relatando e compartilhando dados, ferramentas e materiais de pesquisas 113

Documentando ensaios clínicos 114

Utilizando evidências para desenvolver políticas, práticas e produtos 114Traduzindo evidências em políticas e práticas 114Monitorando e coordenando a pesquisa, nos níveis nacional e internacional 118Financiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde 120Governança nacional e internacional da pesquisa em saúde 120Conclusões: construindo sistemas de pesquisa eficazes 120

5. Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde 133Pesquisa – essencial para a cobertura universal e fonte de inspiração em saúde pública 133Definindo e medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúde 135Caminhos para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúde 136Pesquisa para a cobertura universal de saúde em todos os países 137Apoiando pesquisadores 138Traduzindo evidências de pesquisa em políticas e práticas de saúde 139

Apoiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde nos níveis nacional e internacional 140O papel da OMS na pesquisa para a cobertura universal de saúde 141

Índice remissivo 143

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Resumo executivo

Por que cobertura universal de saúde?Em 2005, todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar a cobertura universal de saúde. O compromisso foi uma expressão coletiva da convicção de que todas as pessoas devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam, sem risco de ruína financeira ou empobrecimento. Trabalhar no sentido de alcançar a cobertura universal de saúde é um mecanismo poderoso para alcançar melhores condições saúde e bem-estar, e para promover o desenvolvimento humano.

O Capítulo 1 explica de que modo a resolução adotada por todos os Estados Membros da OMS inclui as duas facetas da cobertura universal de saúde: prestação de serviços de saúde de alta qualidade e acesso a eles; e proteção contra riscos financeiros para pessoas que necessitam desses serviços. Neste relatório, “serviços de saúde” significa métodos para promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, abrangendo assistência médica em comunidades, centros de saúde e hospitais. A expressão inclui modos de atuar sobre determinantes sociais e ambientais, tanto no setor de saúde como em outros setores. A proteção contra riscos financeiros faz parte do pacote de medidas que fornecem proteção social geral.

Três mensagens-chave do Relatório Mundial da Saúde

■ A cobertura universal de saúde, com pleno acesso a serviços de qualidade para promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, e proteção contra riscos finan-ceiros não pode ser alcançada sem evidências de pesquisa. A pesquisa pode abordar uma ampla variedade de questões sobre o modo de alcançar cobertura universal de saúde, fornecendo respostas para melhorar as condições de saúde, o bem-estar e o desenvolvi-mento dos seres humanos.

■ Todos os países devem ser tanto produtores quanto consumidores de pesquisas. A criativi-dade e as habilidades dos pesquisadores devem ser utilizadas para fortalecer as investiga-ções, não somente em centros acadêmicos, mas também em programas de saúde pública, que estão mais próximo da demanda e da oferta de serviços de saúde.

■ A pesquisa para a cobertura universal de saúde requer apoio nacional e internacional. Para fazer melhor uso de recursos limitados, há necessidade de sistemas para desenvolver agendas nacionais de pesquisa, obter recursos, fortalecer a capacidade de pesquisa e utilizar as constatações de pesquisas de maneira adequada e eficaz .


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Por que pesquisa?A pesquisa científica foi fundamental para a melhoria da saúde humana. A pesquisa é vital para o desenvolvimento de tecnologias, sistemas e serviços necessários para alcançar a cobertura universal de saúde. No caminho para a cobertura universal, adotar uma abordagem metódica para formular e responder perguntas não é um luxo, mas uma necessidade.

Quando os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar cobertura universal, deram um passo significativo para a saúde pública. Como explica o Capítulo 1, esse passo efetivamente lançou uma agenda para a pesquisa. Neste relatório, pesquisa é o conjunto de métodos formais que transformam ideias promissoras em soluções práticas para a melhoria dos serviços de saúde, e, consequentemente, para a melhoria das condições de saúde. O objetivo do relatório é identificar as questões de pesquisa que abrem caminho para a cobertura universal de saúde e discutir de que modo essas questões podem ser respondidas.

Muitos avanços recentes foram feitos em relação à cobertura de serviços de saúde e à proteção contra riscos financeiros, como mostram, por exemplo, os progressos em direção aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas (ODM). Apesar desses avanços, ainda há uma distância significativa entre a atual cobertura dos serviços de saúde e a cobertura universal com relação a muitos problemas de saúde em diversos contextos. Por exemplo, em 2011, quase 50% das pessoas infectadas com HIV, que têm direito a terapia antirretroviral, ainda não recebiam esse tratamento; e aproximadamente 150 milhões de pessoas têm sua situação financeira afetada em níveis catastróficos a cada ano, porque precisam pagar do próprio bolso pelos cuidados médicos de que necessitam. O foco deste relatório está na pesquisa necessária para ampliar o acesso a serviços essenciais desse tipo e no modo de criar o ambiente no qual essa pesquisa pode ser realizada.

A que perguntas a pesquisa deve responder?O Capítulo 1 identifica dois tipos de perguntas de pesquisa. As causas dos problemas de saúde diferem de um contexto para outro e, portanto, o mesmo ocorre com os serviços de saúde necessários, incluindo os mecanismos de proteção contra risco financeiro. Portanto, o primeiro grupo de perguntas diz respeito ao modo de escolher os serviços de saúde necessários em cada contexto, de melhorar a cobertura do serviço e a proteção financeira, e, consequentemente, de proteger e melhorar a saúde e o bem-estar.

Essas perguntas levantam uma grande variedade de tópicos para pesquisa. Há necessidade de pesquisas para descobrir como melhorar a cobertura das interven-ções existentes e como selecionar e introduzir novas intervenções. A pesquisa deve explorar o desenvolvimento e a utilização tanto de software – como programas de proteção financeira e abordagens simplificadas de tratamento – quanto de hardware – pesquisa e desenvolvimento para produtos e tecnologia. E a pesquisa é necessária também para investigar modos de melhorar a saúde, tanto no setor de saúde como em outros setores.

As perguntas mais prementes para pesquisa foram identificadas com relação a muitos tópicos específicos de saúde, como saúde materna e infantil, doenças transmissíveis,

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sistemas e serviços de saúde. Embora haja exceções notáveis, o mundo todo empreendeu menos esforços, de modo geral, para estabelecer e divulgar prioridades nacionais de pesquisa, avaliar pontos fortes e fracos dos programas nacionais de pesquisa, e avaliar os benefícios sociais, econômicos e de saúde decorrentes da pesquisa.

O segundo grupo de perguntas diz respeito ao modo de medir os avanços rumo à cobertura universal em cada contexto, para cada população, em termos dos serviços necessários e dos indicadores e dados que medem a cobertura desses serviços. A res-posta para esse grupo de perguntas é uma medida da distância entre a cobertura atual de serviços e a cobertura universal. O desafio para a pesquisa é eliminar essa distância.

Muitos indicadores, objetivos e fontes de dados específicos já são utilizados para medir a cobertura de intervenções direcionadas à saúde. A métrica utilizada para monitorar os progressos rumo aos objetivos do milênio controla, por exemplo, o acesso à terapia antirretroviral, os nascimentos assistidos por profissionais habi-litados e a cobertura de imunização. Entretanto, a mensuração de outros aspectos da cobertura demandam maior desenvolvimento: as intervenções para prevenir e controlar doenças não transmissíveis, ou acompanhar o envelhecimento saudável constituem dois exemplos.

Normalmente, não é possível medir a cobertura das centenas de intervenções e serviços que constituem um sistema nacional de saúde. Entretanto, é possível escolher um subconjunto de serviços e seus respectivos indicadores, que são representativos da quantidade, da qualidade, da equidade e do financiamento dos serviços em sua totalidade. Assim sendo, uma definição prática de cobertura universal de saúde é a situação em que todas as pessoas elegíveis têm acesso aos serviços de que necessitam. Escolher os serviços essenciais de saúde que devem ser monitorados e um conjunto de indicadores para controlar os progressos rumo à cobertura universal é tarefa de pesquisa para os programas de saúde em cada país. Dessas investigações emergirá um conjunto comum de indicadores que podem ser utilizados para medir e comparar os progressos rumo à cobertura universal de saúde em todos os países.

Com seu foco em pesquisa, o objetivo deste relatório não é medir de maneira defi-nitiva a distância entre a atual cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal, e sim identificar as perguntas que surgem à medida que avançamos rumo à cobertura universal, além de discutir de que modo essas perguntas podem ser respondidas.

Todos os países devem ser capazes de fazer pesquisa?As constatações de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas ques-tões relativas à cobertura universal de saúde exigem respostas locais. Portanto, todos os países devem ser produtores e consumidores de pesquisas. A profusão de dados apresentados no Capítulo 2 mostra que a maioria dos países de renda média e baixa hoje dispõe pelo menos dos fundamentos sobre os quais construir sistemas nacionais eficazes para a pesquisa na área da saúde. Alguns países dispõem de muito mais do que fundamentos: contam com prósperas comunidades de pesquisa, com um número cada vez maior de vínculos internacionais “sul-sul” e também “norte-sul”. Reforçando esses sistemas, os países poderão capitalizar com maior eficácia o suprimento de ideias, utilizando métodos formais de pesquisa, transformando-os em produtos úteis e estratégias para melhorar a saúde.


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Que tipos de estudos demostraram como melhorar a cobertura de serviços de saúde, e a própria saúde?Em parte, o argumento em favor do investimento em pesquisa vem da demonstração de que as investigações científicas realmente produzem resultados que podem ser traduzidos em serviços de saúde acessíveis e financeiramente viáveis, que beneficiam a saúde. O Capítulo 3 apresenta 12 exemplos de estudos que mostram como a pesquisa pode tratar algumas das questões mais importantes associadas à cobertura universal de saúde, e trazer resultados que influenciaram – ou poderiam influenciar – os resultados de políticas e de saúde.

Três exemplos esclarecem o argumento. Em um deles – uma revisão sistemática de dados de levantamentos, envolvendo 22 países africanos – ficou evidente de que forma o uso de mosquiteiros tratados com inseticida estava associado a um menor número de infecções por malária e a menores índices de mortalidade em meio a crianças pequenas. Essa evidências enfatizam a importância de ampliar a utilização e a manutenção da cobertura de mosquiteiros tratados com inseticida em áreas endêmicas para malária. Em um segundo conjunto de ensaios experimentais realizados na Etiópia, no Quênia, no Sudão e em Uganda, uma combinação de medicamentos – estiboglu-conato de sódio e paromomicina – mostrou-se eficaz no tratamento da leishmaniose visceral. A duração do tratamento com a combinação de medicamentos é menor em comparação ao tratamento exclusivo com estibogluconato de sódio, e apresenta menor probabilidade de causar resistência ao medicamento. Com base nessas constatações, a OMS recomendou a combinação de medicamentos como tratamento de primeira linha para a leishmaniose visceral na África Oriental. Uma terceira revisão sistemática de evidências obtidas no Brasil, na Colômbia, em Honduras, no Malaui, no México e na Nicarágua mostrou de que modo a transferência monetária condicionada – pagamentos feitos em troca da utilização de serviços de saúde – incentiva o recurso a esses serviços e leva a melhores resultados em saúde.

O sucesso dessas e das outras investigações descritas no Capítulo 3 deve servir de estímulo para mais investimentos em novas pesquisas. Nem todas as investigações mostrarão quais ideias são bem-sucedidas para melhorar os serviços de saúde, ou que a prestação de novos serviços realmente melhora a saúde. Ao mapear a rota para a cobertura universal, os resultados negativos de pesquisa são tão valiosos quanto os positivos.

Que métodos de pesquisa são utilizados para responder a questões sobre cobertura universal de saúde?Os exemplos descritos no Capítulo 3 expõem a diversidade de questões sobre cober-tura universal de saúde, e também a variedade de métodos de pesquisa utilizados para investigá-las. Os métodos incluem avaliações quantitativas e qualitativas, estudos observacionais e de controle de caso, estudos de intervenção, ensaios randomizados controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. O relatório mostra os benefícios de contar com evidências de múltiplas fontes, explora o vínculo entre projeto experi-

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mental e poder de inferência, e destaca os compromissos que todos os pesquisadores devem assumir ao projetar um estudo (melhores evidências frequentemente são mais caras, mas nem sempre). O levantamento de métodos de pesquisa revela a natureza do ciclo da pesquisa, em que as questões levam a respostas que levam a outras questões. O capítulo ilustra algumas formas pelas quais a pesquisa está associada a políticas e práticas de saúde.

O que pode ser feito para fortalecer os sistemas nacionais de pesquisa em saúde?A pesquisa tem maior probabilidade de ser produtiva quando realizada com o apoio de um sistema nacional de pesquisa. O Capítulo 4 é uma introdução às funções essenciais dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, a saber: estabelecer prioridades de pes-quisa, desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para a pesquisa, e traduzir evidências em práticas.

Para definir prioridades de pesquisa, foram estabelecidos métodos padronizados. Esses métodos devem ser utilizados mais amplamente pelos governos para definir prioridades nacionais em todos os aspectos da saúde e determinar a melhor maneira de utilizar recursos limitados na realização de pesquisas.

Com relação ao fortalecimento da capacidade, a pesquisa eficaz requer métodos transparentes e controláveis para alocação de recursos, além de instituições e redes de pesquisa adequadamente equipadas. Entretanto, o elemento mais crítico para o sucesso do empreendimento em pesquisa são os pesquisadores – com curiosidade, imaginação, motivação, habilidades técnicas, experiência e conexões.

Muitos países já vêm utilizando códigos de prática, que constituem a pedra angu-lar de todo sistema de pesquisa. A tarefa que ainda resta a cumprir é assegurar que esses códigos de prática sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países, e também incentivar a adesão generalizada a eles.

Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que variam desde estudos de causas até estudos sobre o funcionamento dos sistemas de saúde. Entretanto, uma vez que muitas intervenções de custos compensadores já existentes não são amplamente utilizadas, há uma necessidade particular de reduzir a distância entre o conhecimento existente e a ação. Algumas áreas de pesquisa que exigem atenção especial estão relacionadas à implementação de tecnologias novas e de outras já existentes, à operação do serviços de saúde, e ao projeto de sistemas eficazes de saúde. Para reduzir a distância entre ciência e prática, a pesquisa deve ser fortalecida não somente nos centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, perto da demanda e da oferta de serviços de saúde.

Como a pesquisa para a cobertura universal de saúde pode ser apoiada nos níveis nacional e internacional?Na esteira dos diversos relatórios anteriores, o Capítulo 4 apresenta três mecanismos para estimular e facilitar a pesquisa para a cobertura universal de saúde – monitoramento, coordenação e financiamento. Desde que haja um compromisso com o compartilha-mento de dados, observatórios nacionais e globais podem ser criados para monitorar


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as atividades de pesquisa. Os observatórios podem desempenhar uma série de funções, atuando como depósito de dados sobre o processo de fazer pesquisa, apresentar os resultados dos estudos e compartilhá-los. Esses dados ajudariam a acompanhar os progressos rumo à cobertura universal de saúde, país por país.

O monitoramento apoia a segunda função, que é a coordenação, em vários níveis – compartilhando informações, estabelecendo prioridades de pesquisa em conjunto, ou facilitando a colaboração em projetos de pesquisa.

Quanto à terceira função – financiamento –, a pesquisa em saúde é mais eficaz e produtiva se houver apoio financeiro garantido e regular. Um financiamento sustentado garante que os projetos de pesquisa não sejam interrompidos nem comprometidos por uma súbita falta de recursos. Vários mecanismos de obtenção e desembolso de recursos adicionais para a pesquisa foram propostos e vêm sendo discutidos. Seja qual for o mecanismo adotado, doadores internacionais e governos nacionais devem avaliar os progressos em relação a seus próprios compromissos com o investimento em pesquisa na área da saúde.

De que forma a OMS apoiará a pesquisa para a cobertura universal de saúde?O Capítulo 5 extrai os temas dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações por meio das quais a comunidade de pesquisa, os governos nacionais, os doadores, a sociedade civil e as organizações internacionais, inclusive a OMS, podem apoiar a pesquisa necessária para alcançar a cobertura universal de saúde.

Embora o debate sobre cobertura universal de saúde tenha passado a integrar o vocabulário de saúde pública nos últimos anos, “promover e realizar pesquisas no campo da saúde” sempre foi essencial para o objetivo da OMS de alcançar “o padrão de saúde mais elevado possível”. O Capítulo 5 explica resumidamente de que modo a OMS desempenha um papel no apoio e na realização da pesquisa, por intermédio de sua Estratégia para a Pesquisa em Saúde. Este relatório está rigorosamente alinhado com os objetivos da estratégia da OMS, que incentiva a pesquisa de alto nível para proporcionar os maiores benefícios de saúde ao maior número possível de pessoas.

Capítulo 1

O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Aspectos-chave 4

Desenvolvendo o conceito de cobertura universal de saúde 6

Investigando a proteção contra risco fi nanceiro 12

Investigando a cobertura de serviços de saúde 15

Equidade e cobertura universal de saúde 20

Cobertura de serviços de saúde: qualidade e quantidade 20

Conclusões: a pesquisa necessária para a cobertura universal de saúde 21

Capítulo 1

Nas imediações de Bala Kot, no Paquistão, agente de campo entrevista criança pequena. (WHO)

Aspectos-chave

■ O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todas as pessoas tenham acesso aos serviços de saúde de que necessitam – prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos –, sem riscos de ruína financeira ou empobrecimento, no momento e no futuro.

■ Desde 2005, quando todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se com a cobertura universal de saúde, muitos progressos vêm sendo realizados quanto ao provimento de serviços de saúde e à proteção contra riscos financeiros. Tais progressos são ilustrados pelo avanço em relação aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) relacionados à saúde ampla e pela ampla redução de pagamentos em dinheiro para utilização de serviços de saúde.

■ Apesar desses progressos, a cobertura dos serviços de saúde e a proteção contra riscos financeiros ainda está muito aquém da cobertura universal. Assim sendo, em 2011, quase 50% de todos os indivíduos infectados com HIV que eram elegíveis para terapia antirretroviral ainda não a recebiam; e estima-se que, a cada ano, 150 milhões de pessoas enfrentem catástrofes financeiras devido à necessidade de pagar com recursos próprios os custos de serviços de saúde.

■ As condições que causam problemas de saúde e a capacidade financeira para proteger a população contra esses problemas variam entre os países. Consequentemente, devido à limitação de recursos, cada país deve determinar suas prioridades para melhorar as condições de saúde, os serviços necessários e os mecanismos adequados para proteção contra riscos financeiros.

■ Essas observações levam a dois tipos de questões para a pesquisa. Em primeiro lugar, e mais importantes, estão as questões sobre melhoramentos nas condições de saúde e bem-estar – questões que auxiliam na definição das intervenções e dos serviços necessários, incluindo proteção contra risco financeiro, formas para ampliar a cobertura desses serviços, como redução de desigualdades na cobertura, e identificação dos efeitos sobre a saúde que resultam da ampliação da cobertura. O segundo conjunto de questões refere-se a medição – tanto dos indicadores quanto dos dados necessários para monitorar cobertura de serviços, proteção contra risco financeiro e impacto sobre a saúde. Uma das tarefas para a pesquisa é auxiliar na definição de um conjunto de indicadores comuns para comparar os progressos rumo à cobertura universal em todos os países.

■ Não há respostas permanentes para nenhuma dessas áreas de questionamento. Através do ciclo de pesquisas – questões produzem respostas que provocam outras questões – haverá sempre novas oportunidades para aprimorar as condições da área da saúde. As metas de hoje para a cobertura universal de saúde serão inevitavelmente suplantadas no futuro por expectativas mais abrangentes.

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1O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todos os indivíduos possam utilizar os serviços de saúde de que necessitam sem correr riscos de ruína financeira ou de empobrecimento (1). Originária do movimento “Saúde para Todos” (Quadro 1.1), a cobertura universal de saúde abrange os serviços necessá-rios para o provimento de boas condições de saúde e de bem-estar. Tais serviços variam de cuidados clínicos para pacientes individuais a serviços públicos que protegem a saúde de toda a população. Incluem serviços relacionados tanto ao próprio setor de saúde como a outros setores. A proteção contra risco financeiro é um elemento do pacote de medidas que fornece proteção social global (7). E no caso de uma doença, a proteção contra sérias dificuldades financeiras garante a paz de espírito essencial para o bem-estar.

Apoiar o objetivo de cobertura universal de saúde significa também expres-sar preocupação por equidade e honrar o direito de todas as pessoas à saúde (8). Trata-se de opções pessoais e morais em relação ao tipo de sociedade em que os indivíduos desejam viver, considerando a cobertura universal além dos aspectos técnicos do financiamento da saúde, da saúde pública e dos cuidados clínicos.

Graças à melhor compreensão do escopo da cobertura universal de saúde, muitos governos nacionais vêm realizando progressos rumo a esse objetivo, como um princípio orientador para o desenvolvimento de sistemas de saúde e para o desenvolvimento humano de maneira geral. É evidente que ambientes mais saudáveis significam pessoas mais saudáveis (9). Serviços preventivos e curativos protegem a saúde e protegem os rendimentos (10, 11). Crianças sau-dáveis são mais capazes de aprender, e adultos saudáveis são mais capazes de contribuir social e economicamente.

Após as transições demográfica e epidemiológica, o caminho para a cober-tura universal de saúde foi apelidado de “a terceira transição global da saúde” (12). Hoje a cobertura universal é uma aspiração de todos os países, em todos os estágios de desenvolvimento. O cronograma e as prioridades de ação diferem claramente entre os países, mas o objetivo maior – assegurar que todos possam utilizar os serviços de saúde de que necessitam, sem risco de dificuldades finan-ceiras – é o mesmo em todos os lugares.

A pesquisa para a cobertura universal de saúde

6

Desenvolvendo o conceito de cobertura universal de saúdeNo Relatório Mundial da Saúde 2010, o conceito de cobertura universal de saúde foi retratado em três dimensões: serviços de saúde necessários, número de pessoas que precisam desses serviços, e os custos para quem vai pagar por estes – usuários e financiamento por terceiros (Figura 1.1) (1, 13).

Os serviços de saúde incluem abordagens a prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e

cuidados paliativos, e devem ser suficientes para atender às necessidades de saúde em relação a quantidade e qualidade. Os serviços devem estar preparados também para o inesperado – desastres ambientais, acidentes químicos ou nucleares, pan-demias e assim por diante.

A necessidade de proteção contra risco finan-ceiro é determinada pela proporção de custos que devem ser assumidos pelos próprios indivíduos, por meio de pagamentos diretos e imediatos, em espécie.a Sob a cobertura universal, o usuário não

a Custos indiretos causados, por exemplo, por perda de rendimentos não são entendidos como parte de proteção contra risco financeiro, mas fazem parte da proteção social mais ampla.

Quadro 1.1. De “Saúde para Todos” para cobertura universal de saúde

A cobertura universal de saúde é uma aspiração que fundamenta “o cumprimento do direito ao mais alto nível de saúde possível” que, conforme a Constituição da OMS, é “um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, convicção política, condição econômica ou social.” (2) Alcançar o mais alto padrão de saúde possível é um objetivo que vem norteando as políticas nacionais e internacionais de saúde há 65 anos, encontrando voz no programa “Saúde para Todos”, da OMS, que teve início na década de 1970 e foi consagrado em 1978, na Declaração de Alma-Ata.

A Declaração de Alma-Ata é mais conhecida por estabelecer que cuidados primários de saúde são um meio para tratar os principais problemas de saúde nas comunidades, garantindo acesso equitativo a serviços de promoção, prevenção, cura, cuidados paliativos e reabilitação na área da saúde.

A ideia de que todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam fundamentou uma resolução da Assembleia Mundial da Saúde de 2005, que instou os Estados Membros “a planejar a transição para a cobertura universal para seus cidadãos, de modo a contribuir para o atendimento das necessidades da população em relação a cuidados de saúde; a melhorar a qualidade da saúde por meio da redução da pobreza; e a alcançar os objetivos de desenvolvimento estabelecidos internacionalmente.” (3)

O papel central dos cuidados primários dentro dos sistemas de saúde foi reiterado no Relatório Mundial da Saúde 2008, dedicado a esse tema (4). O Relatório Mundial da Saúde 2010, sobre financiamento de sistemas de saúde, construído sobre esse patrimônio, propôs que os sistemas de financiamento da saúde – que países de todos os níveis de renda buscam constantemente modificar e adaptar – devem ser desenvolvidos tendo em mente o objetivo específico da cobertura universal de saúde.

O duplo objetivo de garantir acesso a serviços de saúde e, ao mesmo tempo, proteger contra risco financeiro foi reafirmado em 2012 por meio de uma resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas, que promove a cobertura universal de saúde, incluindo proteção social e financiamento sustentável (5). A resolução de 2012 vai ainda mais longe: ao reduzir a pobreza e atingir um desenvolvimento sustentável, destaca a importância da cobertura universal de saúde para alcançar os ODM (6). Assim como o movimento “Saúde para Todos” e a Declaração de Alma-Ata, a resolução reconhece que a saúde não depende somente de ter acesso a serviços médicos e de dispor de recursos para pagar por esses serviços, mas também da compreensão de associações entre fatores sociais, meio ambiente, desastres naturais e saúde.

Esta breve história define o cenário deste relatório. O Relatório Mundial da Saúde 2013: a pesquisa para a cobertura universal de saúde aborda questões sobre prevenção e tratamento, pagamento dos serviços pelos indivíduos e pelos governos, seu impacto sobre a saúde da população e a saúde dos indivíduos, e melhorias na saúde por meio de inter-venções internas e externas ao setor. Embora a cobertura universal enfoque intervenções cujo objetivo primário é melhorar as condições de saúde, intervenções em outros setores – agricultura, educação, finanças, indústria, moradia e outros – podem resultar em benefícios substanciais para a saúde.

Capítulo 1 O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

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seria obrigado a assumir com recursos próprios pagamentos que excedessem determinado limite de disponibilidade monetária – normalmente estabelecido em zero para os mais pobres e menos favorecidos. Na Figura 1.1, o volume total da caixa maior representa o custo de todos os serviços para todas as pessoas em determinado momento (1). O volume da caixa azul (a menor) representa os serviços de saúde e os custos cobertos por recursos captados por meio de contribuições antecipadas. O objetivo da cobertura universal é que todos tenham acesso aos serviços de que necessitam a um custo acessível tanto para o indivíduo quanto para o país como um todo.

Portanto, todos os governos devem decidir quais serviços de saúde são necessários e de que forma garantir que sejam universalmente disponíveis, acessíveis em termos financeiros, eficientes e de boa qualidade (14, 15). Os serviços necessários diferem de um contexto para outro, uma vez que as causas dos problemas de saúde também variam. O equilíbrio de serviços muda inevitavelmente ao longo do tempo, à medida que surgem novas tec-nologias e novos procedimentos como resultado de pesquisas e inovação, acompanhando as mudanças

nas causas dos problemas de saúde. Ao decidir quais serviços devem ser oferecidos, instituições como o National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica), na Inglaterra e no País de Gales, e o Health Intervention and Technology Assessment Programme – HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias em Saúde), na Tailândia (Quadro 1.2), desempenham papel vital na avaliação da eficácia e da acessibilidade financeira das intervenções.

Em todos os países há pessoas que não conse-guem assumir diretamente, com recursos próprios, os custos dos serviços de que necessitam, ou que podem ficar seriamente prejudicadas se o fizerem. Quando adoecem, pessoas de baixa renda que não contam com proteção contra risco financeiro enfren-tam um dilema: quando existe um serviço de saúde local, podem decidir utilizá-lo e ficar ainda mais empobrecidos ao pagar por ele; ou podem decidir não o utilizar, permanecer doentes e sofrer o risco de incapacitação para o trabalho (20). De maneira geral, a solução para alcançar ampla cobertura da proteção contra risco financeiro é a diversificação das formas de pagamento antecipado. Pagamentos antecipados permitem que sejam captados recursos que podem ser redistribuídos, visando reduzir barreiras financeiras para aqueles que necessitam de serviços pelos quais não têm condição de pagar. Por esse modelo, os riscos financeiros causados por problemas de saúde são distribuídos por populações inteiras. Pagamentos antecipados podem ser deriva-dos de impostos, de outros encargos governamentais ou de seguros de saúde, e normalmente provêm de uma combinação de fontes (1).

Esse tipo de proteção contra risco financeiro constitui um instrumento de proteção social aplicado à área da saúde (7). Funciona concomitantemente a outros mecanismos de proteção social – benefícios para desemprego e doença, pensão, apoio à infância, assistência à moradia, programas de criação de emprego, seguro agrícola e assim por diante –, muitos dos quais têm consequências indiretas para a saúde.

Principalmente em países de baixa renda, os governos normalmente não conseguem captar recur-sos suficientes por meio de pagamento antecipado para eliminar o excedente de serviços de saúde neces-

Custos diretos: proporção dos

custos cobertos

População: quem é atendido?

Incluir outros

serviços

Serviços:que serviços são

cobertos?

Recursos captadosaté o momento

Reduzir compartilhamento de custos e taxas

Ampliar para não atendidos

Fig. 1.1. Medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúde em três dimensões

Fonte: World Health Organization (1) e Busse, Schreyögg e Gericke (13).


8

Quadro 1.2. Como a Tailândia avalia os custos e os benefícios de intervenções e tecnologias na área da saúde

Em 2001, o governo da Tailândia introduziu a cobertura universal de saúde, financiada com recursos provenientes de tributação geral. A recessão econômica destacou a necessidade de uma avaliação rigorosa das tecnologias para a área da saúde elegíveis para financiamento, visando evitar o aumento dos custos. À época, nenhuma organização tinha capacidade para realizar tal volume de Health Technology Assessments – HTA (Avaliações de Tecnologia para a área da Saúde – ATS). conforme solicitado pelo governo. Assim sendo, foi criado o Health Intervention and Technology Assessment Programme – HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na área da Saúde, www.hitap.net), para avaliar custos, eficácia e a relação custo/eficácia de tecnologias para essa área – não apenas de medicamentos e procedimentos médicos, mas também de intervenções sociais, medidas de saúde pública e mudanças no próprio sistema de saúde (16, 17).

Diferentemente do Health and Clinical Excellence – NICE (Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica), na Inglaterra e no País de Gales, que avalia apenas as intervenções existentes, o HITAP realiza pesquisa primária, incluindo estudos observacionais e ensaios randomizados controlados, assim como revisões sistemáticas e meta-análises baseadas na análise de literatura secun-dária. Seus resultados são apresentados na forma de discussões em fóruns técnicos e políticos e em publicações acadêmicas.

Um exemplo do trabalho do HITAP é a elaboração de uma estratégia de exames do câncer de colo do útero causado por infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), uma das principais causas de morbidade e mortalidade em meio a mulheres tailandesas. Embora o exame Papanicolau esteja disponível em todos os hospitais há mais de 40 anos, apenas 5% das mulheres eram examinadas. Em 2001, foi introduzida, como alternativa, a inspeção visual do colo do útero a olho nu, após aplicação de ácido acético (IVA), uma vez que esse exame não exige a presença de citologistas. Quando o estudo do HITAP teve início, exames de IVA e Papanicolau eram oferecidos às mulheres como cuidado paralelo, e houve pressão por parte de fabricantes de vacinas, agências internacionais de saúde e organizações não governamentais para que fosse introduzida a nova vacina contra HPV (18).

As opções consideradas pelo HITAP eram exame Papanicolau convencional, IVA, vacinação, ou uma associação de Papanicolau e IVA. Os custos eram calculados com base nos níveis de participação estimados, e incluíam custos para o provedor de atendimento de saúde, para as mulheres examinadas e para aquelas que recebiam tratamento para câncer do colo do útero. Os benefícios potenciais foram analisados por meio de um modelo que estimava o número de mulhe-res que poderiam desenvolver câncer de colo do útero em cada cenário, e o impacto sobre o número de anos de vida ajustado por qualidade de vida (AVAQ) foi calculado utilizando dados obtidos de uma coorte de pacientes tailandesas.

O estudo concluiu que a estratégia com melhor relação custo/eficácia era oferecer IVA a cada cinco anos a mulheres entre 30 e 45 anos de idade, e exame Papanicolau a cada cinco anos a mulheres entre 50 e 60 anos de idade. A estratégia ofereceria um ganho de 0,01 AVAQ e uma economia total de 800 Baht quando comparada com ausência de ações. A introdução da vacinação universal para meninas de 15 anos de idade não examinadas resultaria em um ganho de 0,06 AVAQ, a um custo de oito mil Baht; e os custos e benefícios da realização de exames IVA ou Papanicolau estariam situados entre esses dois valores (19).

A abordagem recomendada pelo HITAP foi aplicada em diversas províncias, tendo início em 2009, e atualmente está implementada em nível nacional. Neste momento, o impacto real passa por avaliação. O HITAP atribui seu sucesso a diversos fatores:

■ ambiente favorável a pesquisas na Tailândia, um país que, por exemplo, fornece pessoal para o HITAP e apoia a avaliação de suas recomendações por seus pares;

■ relações acadêmicas com instituições semelhantes em outros países, como o NICE, na Inglaterra e no País de Gales; ■ trabalho com pares (o HITAP reúne-se com outras instituições de ATS na Ásia, e formou uma associação com

Japão, Malásia e Coreia do Sul); ■ transparência nos métodos de pesquisa, para que decisões difíceis ou impopulares possam ser compreendidas; ■ código de conduta (o HITAP adota um rígido código de conduta que, por exemplo, impede que sejam aceitos

presentes ou dinheiro oferecidos por empresas farmacêuticas); ■ apoio político do governo, que abre portas aos tomadores de decisão e à discussão de métodos com os mesmos; ■ apoio popular, gerado por palestras em universidades e divulgação de recomendações ao público em geral; ■ análise externa (em 2009, o HITAP encomendou uma revisão externa de seus métodos e de seu trabalho).


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sários à sua população que são pagos com recursos próprios (1). Portanto, decidir qual seria o melhor apoio à saúde dentro dos limites orçamentários constitui um desafio. A Figura 1.1 oferece três opções para gastos: maximizar a proporção da população coberta pelos serviços existentes, diversificar os serviços de saúde, oferecendo maior variedade de intervenções, ou utilizar recursos monetários para compensação financeira, reduzindo, desse modo, os pagamentos em espécie destinados ao atendimento na área da saúde.

Investimentos financeiros são destinados a medicamentos e outras commodities, assim como a infraestrutura, a fim de gerar os serviços que têm impacto sobre a saúde. A Figura 1.2 é uma forma de representar essa cadeia de eventos. Considerem-se, por exemplo, as associações entre tabagismo e saúde. Em uma população, a proporção de pes-soas que fumam (produto) – o que representa um fator de risco de doenças pulmonares, cardíacas e outras (impacto) – é afetada por diversos serviços e políticas que previnem problemas e promovem

boas condições de saúde (resultados). Entre esses serviços e políticas encontram-se orientação pre-sencial, campanhas antitabagismo, proibição de fumar em locais públicos e impostos sobre produtos derivados do tabaco. A cobertura alcançada por essas intervenções, que frequentemente são utilizadas em associação, tem influência sobre o número de fumantes em uma população (21).

Na verdade, o problema do tabagismo em relação à saúde ultrapassa a cadeia de resultados apresentada na Figura 1.2. Assim como muitos outros fatores de risco, o ato de fumar tende a ser mais frequente entre aqueles que receberam menos educação formal e que têm rendimentos mais baixos. Ao procurar atendimento de saúde para doenças relacionadas ao tabagismo, pessoas com nível educacional mais alto normalmente têm maior conhecimento sobre os serviços disponíveis e estão mais propensas a utilizá-los. Essas “deter-minantes sociais”, que influenciam a prevenção e o tratamento de doenças, constituem um motivo para uma visão abrangente da pesquisa em saúde:

Fig. 1.2. Representação da cadeia de efeitos da cobertura universal de saúde, com foco nos resultados

Impacto

Melhores condições de saúde Melhor bem-estar �nanceiro

Maior responsividadeMaior segurança de saúde

Insumos e processos

Financiamento da saúdeForça de trabalho na saúde

Medicamentos,produtos de saúde e

infraestrutura Informações

Governança e legislação

Produtos

Acesso a serviçose disponibilidade,

incluindo medicamentosQualidade e

segurança do serviçoUtilização do serviço

Recursos �nanceiros captadosProntidão para crises

Resultados

Cobertura deintervenções

Proteção contrarisco �nanceiro

Mitigação do fator de risco

Quantidade, qualidade e equidade de serviços

Determinantes sociais

Nota: Cada um desses resultados depende de insumos, processos e produtos (à esquerda), e ao final causa impacto sobre a saúde (à direita). O acesso à proteção contra risco financeiro também pode ser considerado um produto. Todas as medidas devem refletir não apenas a quantidade de serviços, mas também a qualidade e a equidade do acesso (primeiro painel trans-versal). A equidade na cobertura é influenciada por “determinantes sociais” (segundo painel transversal), de modo que é vital medir o espectro desde os insumos até o impacto por meio de renda, ocupação, deficiência etc.


10

Quadro 1.3. Qual o significado da cobertura universal de saúde e da proteção social para indivíduos afetados pela tuberculose?

A tuberculose (TB) é uma doença da pobreza, que impele as pessoas a uma pobreza ainda maior (22). Diante do reconhecimento desse fato, na maioria dos países o diagnóstico e o tratamento da TB são gratuitos para os pacientes. Os custos do tratamento da TB, fornecido como serviço público, são cobertos por orçamentos nacionais destinados ao atendimento de saúde, frequentemente suplementados por doações ou empréstimos internacionais (23), o que ajuda a reduzir as barreiras financeiras ao acesso e à adesão ao tratamento. No entanto, embora apresentados como gratuitos, serviços públicos de saúde muitas vezes não são totalmente livres de custos, e os pacientes sempre têm outras despesas: há pagamentos por exames médicos, medicamentos, consultas e transporte, e custos indiretos da doença devido à perda de rendimentos.

Portanto, para os pacientes, o custo total de um episódio de TB frequentemente é alto em relação à sua renda (24). Em países de renda média e baixa, o custo total médio por paciente com TB foi estimado entre 20% e 40% da renda familiar anual, e o custo relativo é mais alto em grupos com condição socioeconômica mais baixa (25-32). Os pacien-tes mais pobres ficam endividados – de 40% a 70% deles, de acordo com três estudos realizados na África e na Ásia (26, 28, 29). Grande parte dos custos do tratamento da TB está relacionada à fase de diagnóstico, antes do início do tratamento em um programa subsidiado. Os custos são especialmente altos para diagnóstico e para o tratamento com médicos particulares, que muitos dos indivíduos mais pobres procuram para o primeiro atendimento (28, 29, 33, 34). Normalmente, aos custos financeiros são adicionadas consequências sociais adversas – como rejeição pela família e pelos amigos, divórcio, expulsão da escola e perda de emprego –, que afetam principalmente as mulheres (35-37).

As pesquisas que sustentam essas constatações foram essenciais para documentar os obstáculos à utilização dos serviços de saúde e a vulnerabilidade financeira das famílias afetadas pela TB. Ajudaram a identificar em que situa-ções melhores serviços, cobertura de seguro de saúde e proteção social podem proteger contra as consequências da doença, que é potencialmente fatal e financeiramente catastrófica (38).

Para estimar os custos assumidos pelos pacientes e identificar barreiras ao acesso, a OMS e seus parceiros desenvol-veram um conjunto de ferramentas que recentemente foi testado em campo, por meio de levantamentos realizados em diversos países. Os resultados já começaram a produzir subsídios para políticas nacionais de proteção social para indivíduos com TB (39, 40). Além de diagnóstico e tratamento gratuitos, um pacote completo de medidas para proteção social exige:

■ Cuidados universais de saúde, gratuitos ou amplamente subsidiados. As pessoas não entram em um sistema de cuidados de saúde como pacientes de TB elegíveis para tratamento gratuito: normalmente entram como pacientes com doença respiratória. O percurso até o diagnóstico correto e o início do tratamento frequentemente consome semanas, ou até meses. É preciso que os custos pagos pelo paciente com recursos próprios sejam minimizados em todo o sistema de saúde (23).

■ Ações específicas de proteção social ou contra risco financeiro, compensando os efeitos financeiros ou sociais adversos da TB. Podem incluir, por exemplo, vales-transporte, pacotes de alimentação ou transferências monetárias, assim como apoio psicossocial.

■ Leis que protejam os trabalhadores, garantindo que indivíduos com TB não sejam dispensados do emprego devido a uma doença que normalmente se torna não infecciosa após duas semanas de tratamento correto, que permite completa recuperação da maioria dos pacientes.

■ Seguro-doença, compensando a perda de renda durante a enfermidade. ■ Instrumentos de proteção aos direitos humanos, minimizando estigmas e discriminação, com especial atenção a

gênero, etnia e proteção a grupos vulneráveis particularmente em alto risco de contrair TB. ■ Abordagens envolvendo todos os setores governamentais para lidar com determinantes sociais de saúde, e políticas baseadas

em “saúde em todos os setores”, com uma visão abrangente dos fatores determinantes das epidemias de TB (Capítulo 2). Estratégias de redução da pobreza e redes de segurança financeira ajudam a prevenir a TB em muitos níveis. O mais importante para a prevenção da tuberculose são boas condições de vida e de trabalho, e boa nutrição. A educação básica apoia a cobertura universal de saúde, possibilitando opções de vida mais saudáveis e orientando decisões sobre cuidados de saúde.

continua ...


11

destacam o valor de investigações combinadas tanto dentro do setor da saúde como fora dele, com o objetivo de chegar a políticas para “saúde em todos os setores” (Quadro 1.3 e Capítulo 2).

Mesmo compreendendo as determinantes e as consequências da cobertura de serviços, o equilíbrio dos investimentos em serviços de saúde vai além de uma questão técnica. A alocação de dinheiro público para a saúde também tem impli-cações éticas, morais e políticas. O debate público, baseado em evidências de pesquisas, é o mecanismo para a obtenção de consenso sobre, por exemplo, quem é elegível para receber atendimento de saúde pago com recursos públicos, sob quais condições e para que conjunto de serviços. As decisões sobre essas questões, que envolvem uma combinação de imperativos éticos e de possibilidades políticas, colocam restrições para a análise das formas para maximizar o impacto da saúde em relação ao dinheiro investido.

Em resumo, o primeiro desafio das ações rumo à cobertura universal da saúde é definir as políticas

de apoio e os serviços necessários, em qualquer contexto, incluindo a proteção contra risco finan-ceiro, a população que precisa desses serviços e os custos. Isto requer uma compreensão das causas da falta de saúde, das intervenções possíveis, de quem tem e de quem não tem acesso a esses serviços no momento, e do grau de dificuldade financeira imposta ao usuário quando precisa pagar pelos serviços com recursos próprios. Agindo em nome de suas populações, os governos devem decidir como aproximar-se da cobertura universal com recursos financeiros limitados. O segundo desafio é medir os progressos rumo à cobertura universal, utilizando indicadores válidos e dados apropriados. Os dois desafios andam lado a lado e a pesquisa fornece evidências para enfrentá-los.

Para destacar o papel da pesquisa, os conceitos de proteção contra risco financeiro e de cobertura de serviços de saúde são aprofundados a seguir, e são considerados os pontos fortes e fracos dos métodos de acompanhamento dos progressos realizados em cada área.

Nenhuma das opções acima é específica para TB, mas programas de controle de TB estão entre aqueles afetados pela presença ou pela ausência de serviços de saúde e de mecanismos de proteção social. Embora soluções específicas para a doença possam ajudar parcial e temporariamente, a cobertura universal de saúde, incluindo proteção social, é indispensável para o controle sustentado e eficaz da TB. Programas de controle da doença devem garantir que os pacientes atendidos sejam elegíveis para apoio por parte dos serviços gerais de saúde, e não apenas para programas de controle de TB, e que realmente recebam esses serviços.

A tuberculose está fortemente associada à pobreza e à vulnerabilidade social, e é uma das condições que funcionam como marcador para a cobertura universal. No entanto, programas nacionais de controle de TB devem acrescentar medidas de proteção contra risco financeiro aos indicadores de cobertura de serviço já existentes. Entre os indicadores mensuráveis destacam-se:

Resultados ■ Para cobertura de serviços de saúde: cobertura de diagnóstico e tratamento de TB (porcentagem de casos de TB

que recebem cuidados adequados e porcentagem de casos tratados com sucesso; ver Figura 1.5) e equidade na cobertura.

■ Para proteção contra risco financeiro: acesso a programas de proteção contra risco financeiro (porcentagem de pacientes que utilizam os programas existentes) e equidade de acesso.

Impacto ■ sobre proteção contra risco financeiro: custo da tuberculose para os pacientes (porcentagem com despesas catastró-

ficas, dados de levantamentos, utilizando a ferramenta para estimar o custo para o paciente). ■ combinado sobre cobertura universal, proteção contra risco financeiro e abordagem de determinantes sociais: taxas de

incidência, prevalência e mortalidade por TB (extraídas de dados de supervisão de programas, registro civil e levantamentos baseados na população).

... continuação


12

Investigando a proteção contra risco financeiroÉ significativo que, em um momento de austeridade econômica generalizada, mesmo os países de alta renda estejam lutando para manter os serviços de saúde atuais e para garantir que possam ser utili-zados por todos (41, 42). Como fornecer e manter a proteção contra risco financeiro é uma questão relevante em todos os lugares.

O acesso à proteção contra risco financeiro pode ser expresso pelo número de pessoas ins-critas em algum tipo de programa de seguro ou atendidas por um serviço de saúde financiado por impostos e gratuito no ponto de atendimento (43). De fato, a proteção contra risco financeiro é frequentemente avaliada de modo mais preciso pelas consequências adversas para pessoas que não estão sob sua proteção (Quadro 1.4). Por exemplo, dados de levantamentos realizados em 92 países (onde vivem 89% da população mundial) mostram que a incidência anual de despesas catastróficas com saúde fica perto de zero em países com sistemas de proteção social bem estabelecidos, mas chega a 11% em países que não dispõem de tais sistemas. Em 37 dos 92 países pesquisados, a incidência anual de catástrofe financeira superou 2%, e em 15 deles ficou acima de 4%.

Uma medida indireta da (falta de) proteção contra risco financeiro é a razão entre pagamentos pelo usuário, com recursos próprios, e gastos totais com saúde (Tabela no Quadro 1.4; Figura 1.3). Em 63 países – a maioria deles países de baixa renda onde muitas pessoas têm necessidade de proteção contra risco financeiro –, mais de 40% de todos os gastos com saúde são assumidos pelos usuários, com recursos próprios. Em 62 países situados na outra extremidade da escala, menos de 20% dos gastos com saúde são pagos com recursos do próprio usuário. Embora a maioria desses 62 seja constituída por países de alta renda, Argélia, Butão, Cuba, Lesoto e Tailândia estão entre eles, e seus governos mostraram que, apesar dos baixos rendi-mentos médios, é possível evitar que a população mais pobre venha a arcar com custos de serviços de saúde desastrosamente altos.

Esses levantamentos vêm sendo utilizados também para monitorar os progressos em relação à proteção contra risco financeiro ao longo do tempo. Entre 2005 e 2010, com exceção da África, onde o nível permaneceu estável, todas as demais regiões da OMS registraram queda na proporção de pagamentos por serviços de saúde com recursos do próprio usuário (46). Em todas as regiões e em todos os níveis de renda, 23 países alcançaram uma redução de no mínimo 25% na proporção de pagamentos por serviços de saúde com recursos do usuário. Mesmo assim, aproximadamente 150 milhões de pessoas enfrentaram catástrofes financeiras em 2010, e cem milhões de pessoas foram empurradas para baixo da linha da pobreza (a pobreza é definida no Quadro 1.4), por assumir o pagamento de serviços de saúde com recursos próprios (46).

Essas conclusões resultam de duas formas diferentes de expressar a proteção contra risco financeiro: uma utiliza a medição direta a partir de dados primários de levantamentos; a outra utiliza uma medida indireta derivada de dois conjuntos diferentes de pesquisas. Embora os indicadores difiram, os resultados são semelhantes: sugerem, como regra de ouro, que quando pagamentos com recursos próprios ficam em torno de 15% a 20%, ou abaixo dessa proporção, em relação ao total dos gastos com saúde, a ocorrência de catástrofe financeira será insignificante (47, 48).

Embora produzam informações úteis para a proteção contra risco financeiro, essas pesquisas levantam outras dúvidas sobre as diferentes ideias que sustentam essa proteção e sobre fontes de dados e métodos de medição. Por exemplo, as ocorrências de gastos catastróficos e de empobrecimento deveriam receber peso semelhante na descrição do grau de proteção contra risco financeiro em um país? O que seria preferível: aprimorar uma proteção média contra risco financeiro, ou estabelecer um nível mínimo de proteção para todos? De que forma a proteção contra risco financeiro reflete o objetivo mais amplo de proteção social? Que metas ou marcos devem ser estabelecidos como medida da proteção contra risco financeiro até que a cobertura universal seja plenamente alcançada? Quais condições de saúde, que talvez demandem tratamentos caros, tendem


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Quadro 1.4. Medindo a proteção contra risco financeiroIdealmente, a medição da proteção contra risco financeiro deve captar o número de pessoas inscritas em algum esquema de seguro de saúde e o número de pessoas elegíveis para utilizar esses serviços – e capazes de arcar com seus custos –, sejam eles prestados pelo governo, pelo setor privado ou pela sociedade civil.

Indicadores diretos e indiretos de proteção contra risco financeiro

Indicadores diretos Explicação

Incidência de gastos catastróficos com saúde devido a pagamentos realizados pelo usuário com recursos próprios

Número de pessoas ou proporção da população em todos os níveis de renda que, a cada ano, gastam uma parcela desproporcional de seus rendimentos com pagamentos realizados com recursos próprios. A catástrofe financeira é definida como despesas pagas pelo usuário com recursos próprios quando estas excedem 40% da renda líquida familiar destinada à subsistência.

Valor médio excedente determinado de custos catastróficos

Indica o valor médio pago por famílias afetadas por despesas catastróficas que excede o limite utilizado para definir gastos catastróficos com saúde.

Incidência de empobrecimento devido a pagamentos realizados pelo usuário com recursos próprios

Número de pessoas ou proporção da população empurrada para baixo da linha de pobreza devido a pagamentos com recursos próprios. A linha de pobreza é transposta quando a renda diária fica abaixo de um limite definido localmente, normalmente em torno de US$1 a US$2 por dia. Indivíduos que vivem perto do limiar da pobreza podem ser empurrados para baixo desse limite até mesmo por pequenos pagamentos.

Diferença em relação à pobreza devido a pagamentos realizados pelo usuário com recursos próprios

Medida segundo a qual pagamentos de serviços de saúde com recursos próprios pioram o nível pré-existente de pobreza de uma família.

Indicadores indiretosPagamentos com recursos próprios como parcela dos gastos totais com saúde

Existe alta correlação entre este indicador e a incidência de catástrofes financeiras.

Gastos governamentais com saúde como parcela do PIB

Este indicador demonstra que em todos os países os pobres precisam da proteção contra risco financeiro por meio de cobertura proveniente de receitas gerais do governo. Quando tal proporção fica abaixo de 5%, essa cobertura raramente é fornecida.

PIB: Produto Interno Bruto; US$: dólares americanos

No entanto, há algumas dificuldades na determinação de quem está realmente protegido em termos financeiros e em que medida, conforme dois exemplos mostrarão claramente. Em primeiro lugar, seguro de saúde não garante proteção total contra risco financeiro. Muitas formas de seguro cobrem apenas um conjunto mínimo de serviços, de modo que os indivíduos segurados ainda precisam realizar diversos tipos de pagamento, incluindo pagamentos informais em espécie (1). Em segundo lugar, é possível que serviços financiados pelo governo sejam inadequados. Por exemplo, talvez não estejam disponíveis perto dos locais em que são necessários; é possível que haja muito poucos agentes de saúde, ou talvez não haja medicamentos, ou talvez os serviços não sejam considerados seguros. Na Índia, por exemplo, todos são elegíveis para utilizar os serviços públicos de saúde, mas os pagamentos realizados pelo usuário com recursos próprios ainda estão entre os mais altos no mundo todo (44).

Por outro lado, é mais simples – e frequentemente mais preciso – medir as consequências para indivíduos que não têm proteção contra risco financeiro. A tabela acima descreve quatro indicadores diretos e dois indicadores indiretos da proteção que podem ser medidos por levantamentos de gastos familiares que incluem gastos com saúde, conforme ilustrado no texto principal. As técnicas utilizadas para medir esses indicadores estão claramente estabelecidas em pesquisas relevantes como resultado de investimentos, e os dados de levantamentos estão prontamente disponíveis (45). Para avaliar desigualdades na proteção contra risco financeiro, esses indicadores podem ser medidos também para diferentes grupos populacionais, e podem ser estratificados por renda (gastos ou riqueza), local de residência, condição de migrante e assim por diante.

Atualizações anuais de dados e indicadores que medem a proteção contra risco financeiro em todos os países são relatadas no Banco de Dados sobre Gastos Globais com Saúde, da OMS (44).


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Fig.

1.3

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13.


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a ficar fora dos mecanismos de proteção nacional contra risco financeiro e, portanto, resultam em empobrecimento das famílias? Alguma dessas medidas capta o valor associado a paz de espírito – a segurança conferida por serviços de saúde disponíveis, acessíveis em termos financeiros e confiáveis? Estes são tópicos para futuras pesquisas e, em alguns casos, para o debate público sobre mecanismos de proteção contra risco financeiro e sobre métodos de medição.

Investigando a cobertura de serviços de saúdeA evolução do pensamento sobre a cobertura uni-versal de saúde levou também a maior compreensão das funções que os sistemas de saúde devem desem-penhar. Essas funções devem levar em conta não só a prevenção, mas também o tratamento. Devem garantir: (i) acesso a medicamentos e produtos de saúde essenciais; (ii) agentes de saúde motivados e qualificados, disponíveis para a população que atendem; (iii) serviços integrados, de alta qualidade, centrados no paciente em todos os níveis de cuidados – do primário ao terciário; (iv) uma combinação de programas de prioridade para promoção da saúde e controle de doenças, incluindo métodos de prevenção e tratamento integrados aos sistemas de saúde; (v) sistemas de informação que produzam dados oportunos e precisos para tomada de decisões; e (vi) sistemas de financiamentos de serviços de saúde que levantem fundos suficientes para esse setor, forneçam proteção contra risco financeiro e garantam que os recursos sejam utilizados de forma equitativa e eficiente.

Ao delinear o conceito de cobertura universal, a Figura 1.1 apresenta serviços de saúde ao longo de um único eixo. Na verdade, diversos serviços são forne-cidos em diferentes níveis, dependendo da natureza da condição de saúde e do tipo de intervenção. Na Figura 1.4, os elementos em cada linha são serviços considerados necessários. Serviços de prevenção (por exemplo, vacinação) e serviços de cura (por exemplo, tratamentos medicamentosos) devem tratar as principais causas dos problemas de saúde agora e no futuro (por exemplo, as causas abordadas nos ODM 4 a 6 e doenças não transmissíveis, no caso

de países de baixa renda). Na Figura 1.4, as colunas representam os diversos níveis em que os serviços são fornecidos: na comunidade, para indivíduos em centros de cuidados primários, ou em hospitais secundários ou terciários, e para populações inteiras (não pessoais) (49). Como mostra sua posição na Figura 1.4, um sistema consistente de cuidados primários é fundamental para um sistema de saúde eficaz (4). Serviços “não pessoais” são ações apli-cadas a comunidades ou a populações; em termos gerais, incluem medidas educacionais, ambientais, de saúde pública e de políticas em diversos setores que influenciam a saúde.

Os ODM constituem uma força poderosa, tanto para melhorar as condições de saúde quanto para medir os progressos na área da saúde, utilizando indicadores definidos com precisão, dados coleta-das de forma padronizada e metas estabelecidas internacionalmente (46, 50). A Figura 1.5 mostra alguns exemplos de progressos realizados rumo ao ODM 6 – ou seja, “combater HIV/aids, malária e outras doenças”. Com relação ao HIV/aids, o “acesso universal” à terapia antirretroviral é definido atualmente como tratamento de no mínimo 80% da população elegível. Em 2010, 47% dos indivíduos elegíveis recebiam tratamento. Assim sendo, a meta não foi atingida em termos globais, mas, de acordo com dados nacionais, foi atingida em dez países, incluindo alguns com alta prevalência de HIV, como Botsuana, Namíbia e Ruanda.

O ODM 7 trata da sustentabilidade ambiental. Como contribuição para a cobertura universal, inclui a meta de reduzir em 50%, entre 1990 e 2015, a proporção de indivíduos que não têm acesso a água limpa e saneamento básico. Entre 1990 e 2010, apesar de algumas limitações meto-dológicas nas medições, mais de dois bilhões de pessoas ganharam acesso a fontes de água limpa de melhor qualidade, incluindo abastecimento com água encanada e poços protegidos. Essa meta do ODM foi alcançada em 2010, embora, em termos gerais, o acesso ao abastecimento de água tenha sido menor em áreas rurais em comparação com áreas urbanas (50, 55).

Em relação a intervenções selecionadas, essas análises dos progressos rumo aos ODM mostram


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a que distância estamos da cobertura universal. Idealmente, devemos medir a cobertura de todas as intervenções que compõem os serviços de saúde, o que normalmente não é possível, mesmo em países de alta renda. Por exemplo, no México, em 2012, 472 intervenções eram cobertas por cinco mecanismos separados de proteção de saúde, prin-cipalmente no âmbito do programa de seguro de saúde conhecido como Seguro Popular (Capítulo 3, estudo de caso 11) (43). No entanto, é viável fazer uma seleção de intervenções e indicadores, e utili-zá-los como “sinalizadores” dos progressos globais rumo à cobertura universal. Em qualquer contexto, as intervenções selecionadas devem ser acessíveis a todos os indivíduos elegíveis para recebê-las sob a cobertura universal de saúde.

É preciso avaliar se os sinalizadores realmente representam o acesso a todos os serviços de saúde, e esta é uma tarefa para a pesquisa. No entanto, para ilustrar a ideia, o Quadro 1.5 mostra, para Filipinas e Ucrânia, que sinalizadores da cobertura de serviços de saúde materna e infantil, associados a medidas de proteção contra risco financeiro, fornecem uma visão geral da cobertura de serviços. Os dois países são semelhantes quanto à cobertura dos serviços de saúde. As diferenças estão na incidência de gastos catastróficos com saúde e na ocorrência de pobreza em consequência de pagamentos realizados pelo usuário com recursos próprios.

Uma função importante desse tipo de análise é estimular diálogos políticos nacionais sobre a insuficiência da cobertura para determinadas

Fig. 1.4. Estrutura para medição e monitoramento da cobertura de serviços de saúde

Insumos do sistema de saúde

Produtos: disponibilidade, prontidão, qualidade, utilização

Indicadores de

cobertura de

serviço, incluindo

promoção,

prevenção e

tratamento

SMNI

HIV/TB/malária

DNT e fatoresde risco

Lesões

Condições de saúde prioritárias

Níveis de sistemas/serviços de atendimento na área da saúde

Nãopessoal

Baseado na comunidade

Primário(centro de saúde)

Secundário (hospital)

Terciário (hospital)

HIV: vírus da imunodeficiência humana; SMNI: saúde materna, neonatal e infantil; DNT: doenças não transmissíveis; TB: tuberculose.Nota: Serviços de saúde “não pessoais” são ações aplicadas tanto a comunidades como a populações – como educação massiva na área da saúde, desenvolvimento de políticas ou tributação – ou a componentes ambientais não humanos, como medidas de saúde ambiental. Serviços de saúde baseados na comunidade são definidos como ações individuais e comunitárias realizadas na comunidade – por exemplo, por agentes de saúde comunitários –, e não por meio de equipamentos de saúde. Frequentemente são considerados parte do atendimento de cuidados primários de saúde.


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Fig. 1.5. Rumo à cobertura universal de saúde: exemplos da cobertura crescente de intervenções para o controle de HIV/aids, tuberculose, malária e doenças tropicais negligenciadas

A. HIV/aids: cobertura de terapia antirretroviral

Cobe

rtura

TAR (

%)

TAR para todos os elegíveis TAR para PTMCDe

tecçã

o de c

asos

ou cu

ra (%

)Detecção de casos Cura

Cobe

rtura

de M

TI ou

caso

s sus

peito

s tes

tados

(%)

Tratamentos (M)

Famílias com ≥ 1 MTICasos suspeitos testados

Tratamentocom TCA

Popu

lação

eleg

ível p

ara co

bertu

ra (%

)

Esquistossomose Filariose linfáticaHelmintos transmitidos pelo solo Oncocercose

B. Tuberculose: detecção de casos e taxas de cura

C. Malária: controle de vetor, diagnóstico, tratamento D. Doenças tropicais negligenciadas: prevenção medicamentosa

TCA: terapias de combinação baseada em artemisinina; aids: síndrome da imunodeficiência adquirida; TAR: terapia antirretrovi-ral; HIV: vírus da imunodeficiência humana; MTI: mosquiteiro tratado com inseticida; PTMC: prevenção da transmissão da mãe para a criança.Nota: Entre 2003 e 2008, o denominador para cobertura de TAR foi o número total de pessoas infectadas por HIV com contagem de células CD4 ≤ 200 células/µL. No entanto, em 2009 e 2010 o denominador foi o número total de pessoas com contagem ≤ 350 CD4 células/µL, o que explica a aparente queda na cobertura entre 2008 e 2009.Para PTMC com TAR, o numerador em 2010 inclui tratamento com nevirapina em dose única. Para malária, dados sobre cober-tura de famílias com MTI e sobre casos suspeitos testados referem-se à Região Africana da OMS. Dados sobre TCA referem-se ao mundo todo.Interpretação da cobertura universal: cobertura de 100% para todas as intervenções, com exceção das metas intermediárias de cobertura: ≥ 80% para TAR, ≥ 90% para porcentagem de pacientes de tuberculose curados, e metas variáveis de cobertura para doenças tropicais negligenciadas (23, 51–53). Reproduzido de Dye et al, mediante permissão do editor (54).


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Quadro 1.5. Medindo a cobertura de serviços de saúde

Normalmente não é possível medir todos os aspectos da cobertura de serviços, mesmo em países de alta renda. Mas é possível definir um conjunto de “sinalizadores”, com metas e indicadores associados para intervenções, que permitem acompanhar os progressos rumo à cobertura universal. A escolha dos sinalizadores e de indicadores e dados associados, assim como o trabalho para demonstrar que essas medidas são consistentes e representativas são tópicos para outras pesquisas (56).

Utilizando sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à cobertura universal nas Filipinas e na Ucrânia

Filipinas Incidência de gastos catastró�cos com saúde

Incidênciade pobreza

devido apagamentoscom recursos

próprios

Aumento dacondição usual

de pobrezadevido a

pagamentos comrecursos próprios

Atendimento pré-natal (4 visitas)

Partosassistidos

por equipede saúde

quali�cada

Imunizaçãocom DTP3

UcrâniaIncidência de gastos catastró�cos com saúde

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100 Incidênciade pobreza

devido apagamentoscom recursos

próprios

Aumento dacondição usual

de pobrezadevido a

pagamentos comrecursos próprios

Atendimento pré-natal (4 visitas)

Partosassistidos

por equipede saúde

quali�cada

Imunização com DTP3

DTP3: vacina contra difteria, tétano e pertússis.

Como exemplo, três sinalizadores da cobertura de serviços de saúde materna e infantil acompanhados por três medidas de proteção contra risco financeiro fornecem uma visão geral da cobertura de serviços nas Filipinas e na Ucrânia (ver figura). Os três indicadores de cobertura de serviços são: atendentes qualificados durante o parto, três doses de vacina contra difteria, tétano e pertússis (DPT3), e quatro visitas de atendimento pré-natal (%). Os três indicadores de proteção contra risco financeiro são: incidência de catástrofe financeira devido a pagamentos com recursos próprios, incidência de empobrecimento devido a pagamentos com recursos próprios, e aumento da condição de pobreza devido a pagamentos com recursos próprios. Com relação a empobrecimento, o pior resultado possível foi estimado em 5%, o que, em qualquer país, fica acima do empobrecimento medido devido a pagamentos com recursos próprios. Na figura, a cobertura de 100% de serviços e a proteção contra risco financeiro situam-se na borda externa do diagrama de radar, de modo que um polígono totalmente preenchido representa cobertura universal. No entanto, a proteção contra risco financeiro é medida como as consequências de sua ausência (Quadro 1.3), de modo que a escala de porcentagem é invertida para esses três indicadores.

Com relação à cobertura de serviços de saúde, Filipinas e Ucrânia apresentam resultados semelhantes. As diferenças estão na incidência de gastos catastróficos com saúde (mais altos nas Filipinas) e na incidência de pobreza devido a pagamentos com recursos próprios (mais alta na Ucrânia). Essas observações, baseadas neste conjunto específico de indicadores, levantam questões sobre como realizar novos progressos rumo à cobertura universal (ver texto principal).

Esses seis sinalizadores podem ser complementados com outros. Por exemplo, existem indicadores padronizados para progressos em relação a HIV/aids, tuberculose, malária e algumas doenças não transmissíveis (Figura 1.5) (57). À medida que novos indicadores são acrescentados, o polígono representado na figura aproxima-se de um círculo. Idealmente, todos os indicadores devem ser desagregados por quintil de riqueza, local de residência, deficiência e gênero, e por outras características importantes de grupos populacionais.


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intervenções. Por exemplo, na comparação apre-sentada no Quadro 1.5, o acréscimo de outras intervenções resultaria em uma história diferente sobre os progressos rumo à cobertura universal? Os indicadores de gastos catastróficos e de pobreza representam aspectos diferentes da proteção contra risco financeiro entre os dois países? E sempre surge a questão: “Os dados subjacentes são precisos?”

A cobertura de serviços depende da forma como são fornecidos. Os insumos podem ser analisados também como medidas de cobertura, sejam elas diretas ou representativas (Figura 1.2). Por exemplo, a OMS compila dados a partir de levantamentos sobre disponibilidade e preço de medicamentos essenciais (Figura 1.6) (58). Pesquisas realizadas entre 2007 e 2011 constataram que 14 medicamentos genéricos essenciais estavam disponíveis, em média, em 52% dos centros públicos de saúde, e em 69%

dos centros particulares. Houve pouca diferença nas médias entre países de renda média baixa e países de renda média alta, assim como foram registradas amplas variações entre os países dentro de cada categoria. Entre países de renda média alta, a disponibilidade dos 14 medicamentos genéricos variou de zero, no estado do Rio Grande do Sul, no Brasil, a 97%, no Irã.

A maior disponibilidade de dados comparáveis constitui uma vantagem do monitoramento de medicamentos essenciais como forma de acompa-nhar a cobertura dos serviços. E a qualidade desses dados, coletados por meio de avaliações regulares dos centros de saúde, também vem melhorando. Em 2007, mais de 130 países dispunham de uma lista de medicamentos essenciais, e 81% dos países de baixa renda haviam atualizado suas próprias listas nos cinco anos anteriores.

Fig. 1.6. Medicamentos genéricos selecionados disponíveis em centros de saúde públicos e privados, período de 2007 a 2011

100

80

60

40

20

0Setor público

8Setor privado

10Setor público

7Setor privado

7

Países de baixa renda e de renda média baixa Países de renda média alta

87,1

50,1

21,2

90,7

67,0

22,2

96,7

44,4

0

96,7

71,1

44,4

68,5

51,8

Médio Máximo Mínimo Média para o setor público Média para o setor privado

Cent

ros d

e saú

de co

m m

edica

men

tos d

ispon

íveis

(%)

Reproduzido a partir de dados das Nações Unidas, mediante permissão do editor (58).


20

Equidade e cobertura universal de saúdeSistemas de monitoramento da cobertura de serviços devem registrar não apenas o número total de indivíduos que têm e que não têm acesso, mas também alguns detalhes sociodemográficos sobre esses indivíduos. Quando a cobertura é verdadeiramente universal, todos têm acesso, ao passo que a cobertura parcial pode beneficiar determinados grupos em detrimento de outros. Para monitorar a equidade no suprimento de serviços de saúde, assim como a demanda por esses serviços, os indicadores devem ser desagregados por renda ou riqueza, gênero, idade, deficiência, local de residência (como área rural/urbana, província ou distrito), status de migrante e origem étnica (como grupos autóctones). Por exemplo, os ganhos relativos ao acesso a água limpa têm sido desiguais: em 2010, 19% da população de áreas rurais não tinham acesso a fontes de água de boa qualidade, em comparação com apenas 4% em áreas urbanas (50). Esta análise mostra onde concentrar os esforços para melhorar a cobertura.

Outro exemplo de distribuição desigual de serviços – relativos a saúde materna, neonatal e infantil – é apresentado na Figura 1.7. A medida mínima da cobertura do serviço inclui planejamento familiar, atendimento materno e neonatal, vacinação infantil e tratamento de doenças infantis. Como seria de esperar, a cobertura média em 46 países de renda média e baixa variou por quintil de riqueza, mas houve também grande variação dentro de cada quintil. Para alcançar cobertura universal de saúde, é necessário eliminar as diferenças entre os mais pobres e os mais ricos, dentro e entre os quintis, e aumentar os níveis em todos os quintis. Como regra geral, os países que realizaram os maiores progressos em relação a saúde materna e infantil são aqueles que conseguiram reduzir as diferenças existentes entre os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (59, 60). Esta é uma forma de “universalismo progressivo”, segundo o qual os ganhos dos indivíduos mais pobres são, no mínimo, iguais aos dos mais ricos na jornada rumo à cobertura universal (61).

Cobertura de serviços de saúde: qualidade e quantidadeAssim como a quantidade, a qualidade dos serviços de saúde fornecidos também é importante. Seguindo uma longa tradição de pesquisas sobre qualidade do atendimento, a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos (OCDE) desen-volveu medidas de qualidade para intervenções selecionadas: câncer e doenças mentais, aspectos de prevenção e promoção da saúde, e segurança e experiências de pacientes (15, 62-64).

Fig. 1.7. Medida mínima da cobertura do serviço de saúde materna e infantil, em que a desigualdade está refletida nas diferenças entre quintis de riqueza

Cobe

rtura

do se

rviço

de sa

úde (

índice

comp

osto

%)

Quintil de riqueza (Q1 = mais pobres; Q5 = mais ricos)

Mediana Variação interquartis

Fonte: Pesquisas de Demografia e Saúde ou Pesquisas por Agrupamento de Indicadores Múltiplos realizadas em 46 países de renda média e baixa.


21

A Figura 1.8 ilustra um aspecto da qualidade do atendimento: o risco de morte em hospital após acidente vascular cerebral isquêmico. O risco é medido como a proporção de pessoas que morrem no prazo de 30 dias após a internação (Figura 1.8) (65). Tal como ocorre com muitas medidas de quantidade, estatísticas nacionais sobre a qualidade do atendimento muitas vezes não podem ser com-paradas com precisão. Neste caso, idealmente, as taxas de letalidade devem basear-se em pacientes individuais. No entanto, alguns bancos de dados nacionais não acompanham pacientes dentro e fora de hospitais, entre hospitais ou até mesmo dentro de um mesmo hospital, porque não usam identificadores únicos para pacientes. Portanto, os dados apresentados na Figura 1.8 baseiam-se em internações hospitalares individuais e estão restritos à taxa de mortalidade no mesmo hospital da inter-nação. Há grandes diferenças nas taxas de letalidade entre os países, mas algumas variações podem ser explicadas por práticas locais nos processos de alta e de transferência de pacientes para outros hospitais. Selecionar e chegar a um acordo sobre indicadores de qualidade comparáveis em termos internacionais é outra tarefa para a pesquisa.

Conclusões: a pesquisa necessária para a cobertura universal de saúdeEm 2005, quando assumiram o compromisso de alcançar a cobertura universal de saúde, todos os Estados Membros da OMS deram um passo impor-tante em relação à saúde pública, lançando assim uma agenda para a pesquisa. Não sabemos ainda como garantir que todos tenham acesso a todos os serviços de saúde de que necessitam em todos os contextos, e há muitas lacunas na compreensão das associações entre cobertura de serviço e saúde (66, 67). A pesquisa é o meio para preencher essas lacunas.

Com foco na pesquisa, o objetivo deste relatório não é medir, de maneira definitiva, a distância entre a cobertura atual de serviços de saúde e a cobertura universal, mas sim identificar questões que surgem quando tentamos alcançar a cobertura universal,

Fig. 1.8. Taxas de letalidade após acidente vascular cerebral isquêmico durante os primeiros 30 dias de internação em hospitais, nos países da OCDE para os quais há dados disponíveis

9,6 5,4

8,6 5,7

16 países da UEDinamarca

FinlândiaÁustria

ItáliaSuécia

AlemanhaLuxemburgo

Média não ponderadaHolanda

República TchecaEspanha

IrlandaPortugal

Reino Unido da Grã–Bretanha e Irlanda do Norte

EslováquiaBélgica

EslovêniaNão UE

NoruegaIslândia

Suíça

Taxas por 100 pacientes0 5 10 15 20

Taxas brutas Taxas padronizadas por idade e gênero Intervalo de con�ança: 95%

4,6 2,6

5,8 2,8

6,3 3,1

7,3 3,4

8,4 3,9

8,0 4,0

8,3 4,5

10,3 5,8

11,0 6,1

10,2 6,1

11,1 6,2

12,9 6,8

10,7 7,1

15,3 8,6

15,3 9,7

6,5 2,8

8,0 2,8

8,2 4,3

UE: União EuropeiaNota: As taxas são padronizadas por idade e gênero para toda a população da OCDE que em 2005 tinha ≥ 45 anos.Reproduzido a partir de dados da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos, mediante permissão do editor (65).


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e discutir de que forma essas questões podem ser respondidas para acelerar os progressos.

Neste capítulo foram identificados dois tipos de questões de pesquisa. O primeiro conjunto de questões – e o mais importante – trata da escolha dos serviços de saúde necessários, da melhoria da cobertura desses serviços e da proteção contra risco financeiro, e da avaliação das formas pelas quais a melhor cobertura desses dois aspectos pode levar a melhores condições de saúde e de bem-estar. O segundo conjunto de questões diz respeito a medições de indicadores e dados necessários para monitorar a cobertura, à proteção contra risco financeiro e aos benefícios para a saúde.

Os serviços de saúde necessários e as pessoas que deles necessitam devem ser definidos em relação a causas dos problemas de saúde, tecno-logias e instrumentos para intervenção, e custos. Os serviços necessários variam de um contexto para outro, assim como a capacidade de pagar por eles. A função da pesquisa é investigar se as ações concebidas para alcançar a cobertura universal de saúde realmente alcançam seus objetivos. No momento, as evidências sobre essa questão não são claras. Um estudo comparativo realizado em 22 países de renda média e baixa constatou que intervenções para apoiar a cobertura universal de saúde geralmente melhoram o acesso ao atendi-mento. O estudo constatou também, e de forma menos convincente, que essas intervenções podem ter efeito positivo sobre a proteção contra risco financeiro e, em alguns casos, impacto positivo sobre a saúde (68). Segundo outra conclusão da análise, os efeitos de intervenções variam de acordo com contexto, projeto e processo de implementa-ção. Essas variações são ilustradas mais adiante, no Capítulo 3 deste relatório.

O segundo conjunto de questões sobre medição é fundamental para responder ao primeiro conjunto. Assim como os serviços de saúde necessários variam entre os contextos, a combinação de indicadores para a medição dos serviços de cobertura também deve variar. Uma vez que não é possível medir a cobertura de todos os serviços, pode ser selecionado um conjunto de intervenções para a determinação

de sinalizadores, com seus indicadores associados, para representar a quantidade total e a qualidade dos serviços de saúde. Os sinalizadores podem ser selecionados para exemplificar os principais tipos de doenças ou de problemas de saúde, como infecções agudas, infecções crônicas e doenças não transmissíveis. A cobertura universal é alcançada quando cada intervenção é acessível a todos aqueles que dela necessitam, e quando apresenta os efeitos pretendidos. Embora cada país tenha suas próprias prioridades para o aprimoramento na área da saúde, seria possível, em princípio, escolher um conjunto de indicadores comuns para comparar os progressos rumo à cobertura universal em todos os países. Definir esse conjunto de indicadores é outra tarefa para a pesquisa.

Já existem numerosos indicadores de cobertura de serviços de saúde, padronizados e validados, que são amplamente utilizados. As técnicas para medição foram bastante aprimoradas pelo acompanhamento dos progressos em direção aos ODM, principal-mente em países de renda média e baixa (50). No entanto, fora das ações voltadas aos ODM, há menos experiências de monitoramento em relação à pre-venção e ao controle em outras áreas da saúde, tais como doenças não transmissíveis, envelhecimento, reabilitação e cuidados paliativos (57). Da mesma forma, se por um lado existem alguns indicadores padronizados em relação à qualidade dos serviços de saúde, à equidade de acesso e à proteção contra risco financeiro, por outro lado ainda há muito a fazer para o aprimoramento dos métodos de coleta de dados e de medição.

A cobertura universal de saúde é considerada um meio para aprimorar as condições de saúde e promover o desenvolvimento humano, o que coloca a pesquisa sobre cobertura universal em um contexto mais amplo da pesquisa de desenvolvi-mento. As pesquisas desempenham seu papel não apenas no cumprimento dos ODM, mas também no apoio à agenda de desenvolvimento pós-2015. Por exemplo, é necessário um número maior de pesquisas para melhorar a resiliência de sistemas de saúde quanto a ameaças ambientais, como aquelas provocadas por mudanças climáticas. Um desafio


23

adicional e complementar ao aumento da cobertura universal de saúde é desenvolver pesquisas que possam melhorar a compreensão de como políticas inter-setoriais podem melhorar a saúde e contribuir para o desenvolvimento.

Uma vez que o número de questões que podem ser formuladas é maior do que o daquelas que podem ser respondidas, é vital estabelecer prioridades para as investigações. Pesquisas precisam de pesquisado-res com habilidade e integridade, financiados para trabalhar em instituições adequadamente equipadas. Além disso, para garantir que as pesquisas forneçam resultados que levem a melhorias na área da saúde,

são necessários mecanismos que transformem evidências em ações.

Esses elementos de um sistema de pesquisa bem--sucedido são descritos em maior profundidade no Capítulo 4. Antes disso, o Capítulo 2 destaca alguns desenvolvimentos recentes na pesquisa na área da saúde em todo o mundo: esses desenvolvimentos fornecem a base sobre a qual é possível construir melhores sistemas de pesquisa. Para exemplificar, o Capítulo 3 mostra de que forma a pesquisa pode abordar uma ampla variedade de questões sobre cobertura universal e como pode fornecer respostas que orientem políticas e práticas de saúde. n

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Capítulo 2

O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Aspectos-chave 4

Criatividade em todas as áreas 9

Pesquisa em ascensão 9

Crescimento desigual 16

O valor da pesquisa para a saúde 21

Conclusões: construindo a partir das bases 22

Capítulo 2

Em Nyala, na região Sul de Darfur, no Sudão, equipe de campo da OMS examina criança pequena em um centro de nutrição(WHO/Christina Banluta).

30

Aspectos-chave

■ O Capítulo 1 analisou as formas de medir a distância entre a cobertura atual e a cobertura universal de serviços de saúde. A questão de como superar essa distância é uma meta para a pesquisa em todos os países. Pesquisas direcionadas à cobertura universal de saúde, apoiadas pelas pesquisas para saúde, constituem um conjunto de métodos e resultados utilizados para encontrar novas formas de prestação dos serviços de saúde de que todos necessitam.

■ Há muitas ideias criativas sobre como alcançar atendimento integral de saúde, que provêm tanto do próprio setor da saúde como de outras áreas, e que terão sucesso onde quer que haja condições para que sua implementação seja permitida e encorajada.

■ Vem aumentando em todo o mundo o número de pesquisas que buscam estimular e aproveitar novas ideias. O crescimento é desigual, mas hoje a maioria dos países dispõe das bases sobre as quais construir programas de pesquisa eficazes.

■ As pesquisas não estão apenas crescendo em número, estão também sendo realizadas de forma mais criativa. Um exemplo é o novo pensamento que modifica o modelo tradicional de pesquisa e desenvolvimento (P&D), com a criação de mais produtos por meio de parcerias entre universidades, governos, organizações internacionais e o setor privado.

■ Os resultados de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas questões sobre cobertura universal de saúde precisam de respostas no nível local. Portanto, todos os países devem ser, ao mesmo tempo, produtores e consumidores de pesquisas.

■ Em países de renda média e baixa, os principais desafios são o fortalecimento dos sistemas de pesquisa, a identificação de questões-chave e a criação de capacidade para transformar pesquisas em aplicações práticas.

■ A pesquisa está em ascensão, mas poucos países vêm avaliando de modo objetivo os pontos fortes e fracos de seus programas nacionais de pesquisa, e poucos têm avaliado os benefícios sociais, econômicos e de saúde que a pesquisa pode gerar. Todos os países terão ganhos com a abordagem sistemática ao monitoramento e à avaliação dos investimentos em práticas, resultados e aplicações relativos a pesquisas.

31

2O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

O Capítulo 1 definiu a cobertura universal de saúde e discutiu formas práticas de medir os progressos rumo a esse objetivo. O debate levou a dois tipos de questões de pesquisa. O primeiro tipo refere-se a melhorias na área da saúde: que tipo de sistemas e serviços de saúde são necessários, e para quem? De que forma os serviços de saúde necessários podem ser prestados, e a que custo? De que forma os serviços de saúde devem adaptar-se às mudanças esperadas no ônus causado por doenças nos próximos anos?

O segundo tipo de questões refere-se à mensuração: qual é a melhor forma de medir a cobertura de serviços e a proteção contra risco financeiro em qualquer contexto? Como saberemos que atingimos a cobertura universal?

No contexto deste relatório, as pesquisas científicas fornecem um conjunto de ferramentas utilizadas para estimular e aproveitar soluções criativas para essas questões – ou seja, as pesquisas fornecem técnicas formais que transformam ideias promissoras em métodos práticos para alcançar a cobertura universal de saúde.

Este capítulo fornece uma visão geral das mudanças no cenário da pesquisa. A primeira observação constata que criatividade, imaginação e inovação – fundamentais em qualquer cultura de investigação – são universais. Uma das premissas deste relatório estabelece que novas ideias irão florescer onde quer que haja condições para que sua implementação seja permitida e estimulada.

A segunda observação constata um aumento notável na produtividade da área da pesquisa nos países de renda média e baixa ao longo das últimas duas décadas, na sequência do Relatório da Comissão de Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento, de 1990, entre outros (1). Um maior reconhecimento do valor da pesquisa para a saúde, a sociedade e a economia estimulou uma tendência ascendente. Embora o crescimento seja desigual, hoje a maioria dos países dispõe das bases sobre as quais construir programas de pesquisa eficazes.

O processo de realização de pesquisa coloca questões em diferentes níveis: quais são os problemas de saúde que devem ser solucionados? No espectro que abrange da etiologia da doença até políticas de saúde, que tipo de questões estão sendo formuladas sobre esse problema?


32

A sequência de questões de pesquisa não é linear, mas cíclica: questões levam a respostas e, a seguir, a novas questões. Por exemplo, quais estágios da investigação serão incluídos no ciclo de pesquisa – mensuração do problema, com-

Quadro 2.1. Definições de pesquisa utilizadas neste relatório

Pesquisa é o desenvolvimento de conhecimentos com o objetivo de compreender desafios de saúde e elaborar a melhor resposta a esses desafios (2, 3). Embora não seja a única, a pesquisa é uma fonte vital de informações utilizadas para desenvolver políticas de saúde. Outras considerações – valores culturais, direitos humanos, justiça social e assim por diante – são utilizadas para ponderar a importância dos diferentes tipos de evidências no processo de tomada de decisões (4, 5).

A pesquisa não inclui a aplicação de testes de rotina e a análise rotineira de tecnologias e processos, como seria feito para a manutenção de programas de controle da saúde ou de doenças e, como tal, é diferente da pesquisa que visa ao desenvolvimento de novas técnicas analíticas. Da mesma forma, não inclui o desenvolvimento de materiais de ensino que não incorporem a pesquisa original.

Pesquisa básica ou pesquisa fundamental é um trabalho experimental ou teórico realizado primariamente para adquirir novos conhecimentos sobre as bases subjacentes de fenômenos e de fatos observáveis, sem qualquer objetivo específico de aplicação ou utilização (6).

Pesquisa aplicada é a investigação original realizada para adquirir novos conhecimentos, direcionada basicamente a um fim ou a um objetivo prático e específico (6).

Pesquisa operacional ou de pesquisa de implementação é a busca de conhecimentos sobre intervenções, estratégias ou instrumentos, de modo a melhorar a qualidade ou a cobertura de sistemas e serviços de saúde (7, 8). O projeto pode, por exemplo, ser um estudo observacional, um estudo transversal, um estudo de controle de caso ou de coorte, ou um ensaio randomizado controlado (Quadro 2.3).

Pesquisa translacional, que leva o conhecimento adquirido com a pesquisa básica para sua aplicação na clínica ou na comunidade, é muitas vezes caraterizada como “do laboratório para a cabeceira do paciente” e “da cabeceira do paciente para a comunidade”. A translação ocorre entre qualquer uma das diversas etapas: levar descobertas básicas para uma pos-sível aplicação na área da saúde; avaliar o valor de uma aplicação que resulte em desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências; levar diretrizes para a prática de saúde, por meio de pesquisas sobre provimento, divulgação e difusão; ou avaliar os resultados de práticas de saúde pública para a saúde da população (9). Esse procedimento é também denominado pesquisa experimental de desenvolvimento, que é a terminologia utilizada no estudo descrito na Figura 2.3.

Pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde (PPSS) é aquela que procura compreender e aprimorar as formas pelas quais as sociedades se organizam para alcançar suas metas de saúde coletiva, e a maneira como diversos atores interagem em relação a processos de políticas e de implementação, visando contribuir para os resultados. PPSS é uma mistura inter-disciplinar de economia, sociologia, antropologia, ciências políticas, saúde pública e epidemiologia – que, em conjunto, traçam um quadro amplo que mostra como os sistemas de saúde respondem e adaptam-se às políticas de saúde, e como essas políticas podem moldar sistemas e determinantes de saúde mais abrangentes, e ser moldadas por eles (10).

Pesquisas para a saúde cobrem uma gama mais ampla de investigações do que pesquisas sobre saúde, refletindo o fato de que a saúde depende também de ações externas ao setor – nas áreas de agricultura, educação, emprego, políticas fiscais, moradia, serviços sociais, comércio, transporte etc. Essa visão mais ampla da pesquisa será cada vez mais importante na transição dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas, para uma agenda de desenvolvimento sustentável pós-2015. Como mencionado no Quadro 1.1, a pesquisa para a cobertura universal de saúde é também uma pesquisa para o desenvolvimento.

Pesquisa para a cobertura universal de saúde, que faz parte de toda a pesquisa para a saúde, é o conjunto de ques-tões, métodos e resultados utilizados para encontrar novas formas de prover os cuidados de saúde de que todos necessitam.

Inovação é o termo geral que se refere à introdução de algo novo – uma ideia, uma estratégia, um método ou um dispositivo. Novas ideias podem ser avaliadas objetivamente pelo processo de pesquisa.

preensão das opções de abordagem ao problema, solução do problema por comparação de opções, implementação da solução escolhida, ou avalia-ção do resultado? Ao lado do gradiente de estu-dos observacionais (tipicamente com inferências

Capítulo 2 O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

33

Quadro 2.2. Classificando estudos investigativos: um exemplo

É útil classificar o tipo de questão de pesquisa sob investigação, além de identificar atividades no ciclo de pesquisa (Quadro 2.3). Uma classificação possível, elaborada pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte, e parcialmente baseada na Classificação Internacional de Doenças, da OMS, cobre o espectro da pesquisa biomédica e de saúde, da básica à aplicada (Quadro 2.1), e através de todas as áreas relacionadas a saúde e doenças. As oito seções apresentadas a seguir são ilustradas com exemplos de tópicos incluídos em cada uma delas, e a classificação completa está disponível em www.hrcsonline.net (11, 12). Alguns aspectos da Seção 1, tais como desen-volvimento e funcionamento biológico normais, não estão incluídos no escopo da pesquisa para a cobertura universal, uma vez que não abordam diretamente problemas de saúde específicos. Neste relatório, a Seção 8 foi modificada para fazer distinção entre sistemas (estruturas globais) e serviços (prestação dentro de um determinado sistema), e também ultrapassa a pesquisa em saúde para englobar o conceito mais amplo de pesquisa para a saúde (Quadro 2.1).1. Pesquisa de apoio (básica ou fundamental)Desenvolvimento e funcionamento biológico normais; processos psicológicos e socioeconômicos; ciências químicas e físicas; metodologias e mensurações (incluindo o ônus de doenças); recursos e infraestrutura.

2. Etiologia (causas)Fatores biológicos e endógenos; fatores relacionados ao ambiente físico; fatores psicológicos, sociais e econômicos; vigilância e distribuição; projeto e metodologias de pesquisa.

3. Prevenção de doenças e condições de saúde, e promoção do bem-estarIntervenções de prevenção primária para modificar comportamentos ou promover bem-estar; intervenções para alterar riscos ambientais físicos e biológicos; nutrição e quimioprevenção; vacinas.

4. Detecção, testes e diagnósticoDescoberta e testes pré-clínicos de marcadores e tecnologias; avaliação de marcadores e tecnologia de diagnóstico; triagem da população.

5. Desenvolvimento de tratamentos e intervenções terapêuticasProdutos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psico-lógicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.

6. Avaliação de tratamentos e intervenções terapêuticasProdutos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psico-lógicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.

7. Gestão de doenças e de problemas de saúdeNecessidades individuais de atendimento; gestão e tomada de decisões; recursos e infraestrutura.

8. Pesquisas sobre políticas e sistemas de saúdeOrganização e provimento de serviços; economia da saúde e do bem-estar; governança de políticas, ética e pesquisa; projeto e metodologias de pesquisa; recursos e infraestrutura. Sistemas e serviços que beneficiam a saúde encontram-se dentro e fora do setor da saúde (Quadro 2.1).

Não há um consenso geral sobre as formas de classificar a pesquisa. Alguns enfatizam os métodos utilizados e os tipos de questão abordados dentro das disciplinas economia, epidemiologia, estatística e sociologia; outros concentram-se nos elementos do ciclo de pesquisa apresentados no Quadro 2.3. Este exemplo, em particular, é apresentado porque é utilizado também para organizar os estudos de caso apresentados no Capítulo 3.

mais fracas) para ensaios clínicos randomizados (inferências mais fortes), quais projetos de estudo serão utilizados? Em paralelo à principal narrativa deste capítulo, três quadros aqui inseridos definem termos, categorizam os tipos de problemas abor-dados pela pesquisa para a cobertura universal de

saúde, e descrevem atividades do ciclo de pesquisa (Quadro 2.1, Quadro 2.2 e Quadro 2.3). A intenção é fornecer uma forma de pensar sobre o processo de pesquisa e de apresentar uma classificação das questões e dos procedimentos de pesquisa que serão utilizados ao longo deste relatório.


34

Quadro 2.3. O ciclo de pesquisa: questões, respostas e mais questões

Além de definir de forma bastante ampla a cobertura universal de saúde (Capítulo 1), este relatório apresenta também uma visão abrangente do escopo de pesquisa. Refere-se a qualquer investigação motivada pelo objetivo de alcançar a cobertura universal – desde a descoberta, passando pelo desenvolvimento, até o provimento –, melhorando, desse modo, a área da saúde. As investigações cobrem as cinco etapas apresentadas na figura: medição das dimensões do problema de saúde; compreensão de sua(s) causa(s); elaboração de soluções; transformação de evidências em políticas, práticas e produtos; e avaliação da eficácia após implementação. O processo de pesquisa não é linear, e sim cíclico, uma vez que cada resposta leva a um novo conjunto de questões. Frequentemente, este ciclo de pesquisa é denominado “ciclo de inovação”.

O ciclo de atividades de pesquisa, dividido em cinco partes, é ilustrado aqui com referência à desnutrição relacionada a micronutrientes

Nota: A pesquisa tem início com a mensuração e a compreensão do problema, prossegue com o desenvolvimento de soluções e, a seguir, monitora o sucesso das intervenções. O monitoramento é a fonte de novas questões, iniciando, assim um novo ciclo. Reproduzido de Pena-Rosas et al., mediante permissão do editor (13).

MENSURAÇÃO COMPREENSÃO

DESENVOLVIM

ENTO

DE S

OLUÇ

ÕES

IMPLEMENTAÇÃO

MONITORAM

ENTO

Coleta de dados sobrestatus nutricional relativoa minerais e vitaminas em

meio à população, e geraçãode estimativas

Estudoscomissionados para

compreender osdeterminantes biológicos

e sociais e suas consequências

Desenvolvimento de diretrizesatualizadas, baseadas em

evidências, para intervençõescom micronutrientes

na saúde pública

Apoio a políticas (instruções)especí�cas por contexto

nacional, translação e provimentode diretrizes para implementação

de ações de nutrição

Criação de estruturas eferramentas de monitoramento,

e avaliação das intervençõesna saúde pública com

micronutrientes

Desnutrição pormicronutrientes

continua ...


35

Criatividade em todas as áreasExiste um temor de que muitos dos problemas atuais do mundo – tanto na área da saúde como em outras áreas – sejam complexos demais para serem compreendidos e difíceis demais para serem gerenciados (18). Este relatório adota uma visão mais positiva. No caminho para a cobertura uni-versal de saúde há, sem dúvida, muitos problemas de difícil solução – por exemplo, o aprimoramento da eficiência no atendimento por toda a densa rede de conexões que compõem os serviços de saúde. No entanto, em todos os lugares do mundo encontramos pessoas propondo soluções inteli-gentes para questões difíceis sobre o atendimento de saúde (Quadro 2.4). A criatividade é um tema recorrente neste relatório. Embora seja preciso estimular soluções criativas, as inovações podem ter consequências adversas não pretendidas e, por esse motivo, exigem avaliação rigorosa.

As histórias apresentadas no Quadro 2.4 não são exemplos isolados de engenhosidade aplicada. Novas ideias são difundidas, conforme revela um

levantamento de P&D realizado em dez países para o relatório African Innovation Outlook 2010. O estudo constatou a existência de novos conceitos por trás do desenvolvimento de produtos e dos procedimentos em empresas privadas de todos os portes (23).

Com base em exemplos específicos (Quadro 2.4) e em levantamentos gerais, nossa conclusão é que criatividade e imaginação são elementos onipre-sentes (23). A hipótese de trabalho apresentada neste relatório é que novas ideias lançarão soluções possíveis para os problemas de saúde, e que os ino-vadores transformarão algumas dessas soluções em aplicações práticas, caso tenham permissão e sejam estimulados a fazê-lo. As pesquisas mostrarão que vale a pena implementar algumas dessas inovações práticas em larga escala.

Na próxima seção, mostramos que a pesquisa necessária para aproveitar essas novas ideias está em ascensão.

Pesquisa em ascensãoO relatório de referência de 1990, elaborado pela Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o

Como fica evidente na Estratégia da OMS para Pesquisas para a Saúde, pesquisas de boa qualidade precisam de um ambiente propício, que inclua mecanismos de definição consensual de prioridades, desenvolvimento de capacidades (equipes, financiamento, instituições), determinação de padrões na prática de pesquisa, e tradução dos resultados em políticas (Capítulo 4) (2).

A consistência da inferência que pode ser feita a partir de estudos investigativos depende parcialmente do projeto do estudo, variando de estudos observacionais (menos consistentes), passando por estudos transversais, de controle de casos e de coortes, até ensaios randomizados controlados (mais consistentes) (14). A aplicação dos resultados de um estudo investigativo em outro contexto exige que causas e efeitos sejam associados da mesma maneira: não é uma questão de projeto do estudo.

O sistema GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation avalia a qualidade das evidências e a consistência das recomendações baseadas em evidências. Trata-se de um mecanismo transparente e sistemático para avaliar se os resultados da pesquisa são suficientemente consistentes para subsidiar políticas (15, 16). Atualmente, o GRADE constitui uma ferramenta eficaz para avaliar o valor de uma intervenção estudada por ensaio clínico, mas não é tão adequada para analisar, por exemplo, a facilidade de implementação da intervenção em um sistema de saúde, ou sua adequação em relação à equidade em saúde. O GRADE precisou de ajustes para tratar de questões específicas de imunização, tais como o efeito das vacinas no nível da população, e para a utilização de dados de sistemas de vigilância (17). Além disso, os produtos do GRADE devem ser apresentados de forma acessível aos formuladores de políticas. Iniciativas como o DECIDE – Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (disponível em http://www.decide-collaboration.eu) vêm possibilitando essas providências. O grupo de trabalho do GRADE (www.gradeworkinggroup.org) oferece cursos e workshops visando à melhor utilização desse sistema.

... continuação


36

Quadro 2.4. Problemas, ideias, soluções

Inovações em ação: software de telefonia móvel desenvolvido para monitorar movimentos e batimentos cardíacos do feto

Zeinou Abdelyamin, da Argélia, preocupa-se com os resíduos químicos deixados pelo uso indiscriminado de inseticidas e raticidas, prejudiciais para pessoas e animais domésticos. Em 2012, recebeu o African Prize for Innovation pela realização de pesquisas para formulação de pesticidas não químicos, que não deixam traços no meio ambiente (19).

No mesmo ano, em Uganda, Aaron Tushabe e colegas da Universidade Makerere procuravam meios para tornar a gestação mais segura para mulheres que não têm acesso a hospitais (20). Inventaram um scanner portátil para detec-tar anormalidades gestacionais, tais como gestação ectópica e batimentos cardíacos fetais anormais (ver foto). Mais barato do que o ultrassom, o scanner de mão tem forma de funil e produz uma leitura na tela de um telefone celular.

Ao mesmo tempo, em Tamil Nadu, na Índia, o Dr. V. Mohan criou a “clínica de diabetes autoexpansível”, que fornece diagnóstico e cuidados a pessoas que vivem em áreas rurais remotas do país (21). Sua clínica móvel, abrigada em um furgão que leva equipamentos monitorados via satélite, visita algumas das regiões mais remotas de Tamil Nadu, conectando médicos urbanos a pacientes de áreas rurais, por meio de agentes comunitários de saúde. O furgão dispõe de tecnologia de telemedicina para realizar testes diagnósticos, como exames de retina, e para transmitir em poucos segundos os resultados para Chennai, mesmo de áreas muito distantes para conectividade via internet. A aplicação mais abrangente dessas inovações deve ser orientada por avaliações de tecnologia em saúde (22).

Entretanto, o ponto fundamental é que os exemplos de criatividade e inovação podem ser encontrados em todos os lugares.


37

Desenvolvimento, causou impacto duradouro, mos-trando que menos de 10% da despesa global com pesquisa foram direcionados para as doenças respon-sáveis por mais de 90% do ônus global de problemas de saúde (Quadro 2.5). Devido ao sucesso desse relatório, a disparidade “10/90” passou a ser a forma reduzida para indicar para investimento insuficiente em pesquisas para saúde nos países de baixa renda.

Mais de duas décadas depois, o influente relatório de 1990 e os eventos subsequentes (Quadro 2.5) contribuíram para o crescimento da pesquisa em todo o mundo. Praticamente todos os indicadores de atividades de pesquisa vêm aumentando. Desde o início da década de 1990, avaliações sistemáticas do ônus de doenças vêm sendo amplamente estimuladas. Segundo a literatura científica, a reação tem sido

Quadro 2.5. Marcos na pesquisa para a saúde

1990 Report of the independent Commission on Health Research for Development (1) (Relatório de 1990 da Comissão Independente sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento)Este relatório expôs a diferença entre investimento na pesquisa em saúde nos países em desenvolvimento (5% de todos os recursos) e o ônus de doenças nesses países, medida como número de anos de vida perdidos por mortes evitáveis (93%). Posteriormente, a diferença foi caracterizada pelo Fórum Global de Pesquisas em Saúde como a “lacuna 10/90” (menos de 10% dos gastos globais com pesquisa destinados a doenças e condições que respondem por 90% do ônus de problemas de saúde) (24). O relatório recomendou que todos os países realizassem e apoiassem pesquisas nacionais essenciais na área da saúde; que obtivessem maior apoio financeiro para pesquisas por meio de parcerias internacionais; e que criassem um mecanismo internacional para monitorar os progressos.

Comitê ad hoc da OMS sobre Pesquisas em Saúde relacionadas a futuras opções de intervenção, 1996 (25)O comitê identificou os melhores valores em pesquisa na área da saúde e sugeriu investimentos em quatro áreas principais: doenças infecciosas infantis, ameaças microbiais, doenças e lesões não transmissíveis, e sistemas de saúde ineficazes.

Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, 2001 (26)Os componentes da comissão defenderam maior investimento para a pesquisa em saúde em todo o mundo. Solicitaram a criação de um Fundo Global de Pesquisa em Saúde para apoiar pesquisas nas áreas que afetam principalmente os países em desenvolvimento, com foco na pesquisa científica básica nas áreas de saúde e de biomedicina.

Encontro Ministerial de Cúpula 2004/5 sobre Pesquisas em Saúde, realizado na Cidade do México (2004), e Resolução associada WHA 58.34, da Assembleia Mundial da Saúde (2005)O Encontro Ministerial de Cúpula e a Assembleia Mundial da Saúde defenderam a necessidade de mais recursos e mais pesquisas sobre sistemas de saúde, e políticas de saúde que fortaleçam esses sistemas, com o apoio do trabalho de referência de uma força-tarefa independente convocada pela OMS (27). Chamaram a atenção para a ciência neces-sária para melhorar os sistemas de saúde e requisitaram maiores esforços para reduzir a diferença entre o potencial científico e melhores condições de saúde. Ao mesmo tempo, a OMS lançou o World report on knowledge for better health (Relatório mundial sobre conhecimentos para melhores condições de saúde) (28).

Fórum Ministerial Global sobre Pesquisas para a Saúde, realizado em Bamako, Mali, em 2008Convocado pela OMS e cinco parceiros, o fórum teve como tema “Fortalecendo pesquisas para saúde, desenvolvimento e equidade”. Colocou a pesquisa e a inovação em um contexto mais amplo de pesquisas para o desenvolvimento, e resultou em recomendações e compromissos específicos, culminando em um plano de ação para pesquisas.

Simpósios globais de 2010 e 2012 sobre Pesquisas de Sistemas de Saúde, realizados em Montreux e PequimEsses simpósios foram realizados em resposta ao interesse crescente na pesquisa sobre sistemas de saúde (29). Sob o tema “Ciência para acelerar a cobertura universal de saúde”, o simpósio de Montreux exortou os países a desenvolver sua própria capacidade para criar sistemas de saúde mais sólidos. Foi proposto que pesquisas de sistemas de saúde passem a ser o terceiro polo da pesquisa médica, complementando a pesquisa nas áreas biomédica e clínica. Após Montreux, Pequim seguiu com o tema “Inclusão e inovações rumo à cobertura universal de saúde” (www.hsr-symposium.org).


38

Fig. 2.1. Seis medidas do crescimento em pesquisa que apoiariam a cobertura universal de saúde

PIB: Produto Interno Bruto; PAR: Países de Alta Renda; PBR: Países de Baixa Renda; PRMB: Países de Renda Média Baixa; PRM: Países de Renda Média; OCDE: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos; P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.Fontes: A e B: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed; C: OECD; D: Law et al. (30); E: World Bank; F: www.base-search.net.

A. Avaliando a carga de doenças B. Estabelecendo prioridades de pesquisa

C. Investindo em soluções D. Realizando revisões sistemáticas

E. Gerando evidências F. Publicações de acesso aberto

Núme

ro de

publi

caçõ

es

Núme

ro de

publi

caçõ

es

P&D c

omo %

do PI

B (PA

R)

1,5

1,0

0,5

P&D como % do PIB (PRMB)

África Américas Ásia MediterrâneoOriental

Países de alta renda: alto investimento, estávelPaíses de renda média baixa: pouco investimento;aumento de 5% ao ano

Países de alta renda: crescimento de +2% ao anoPaíses de renda média: crescimento de +9% ao anoPaíses de baixa renda: crescimento de +4% ao ano

1,6

1,2

0,8

0,4

Publicações(PBR, 100 mil ou PRM, 100 mil)

Fontes (milhares)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

PublicaçõesFontes


39

impressionante. Há uma proliferação de estudos publi-cados sobre o ônus de doenças, realizados nos níveis global, regional e nacional (parte A da Figura 2.1) (31). Questões sobre a escala de determinado pro-blema de saúde nem sempre estão relacionadas com o ônus da doença (Quadro 2.2 e Quadro 2.3), mas estudos desse tipo refletem a tendência ascendente de reconhecimento e de avaliação dos desafios na área da saúde. Evidências cada vez mais claras sobre as principais causas de doenças e morte constituem o fundamento para estabelecer prioridades de pesquisa, e desde 1990 os exercícios publicados de priorização nessa área aumentaram em cinco vezes (parte B da Figura 2.1) (32). Abordagens padronizadas para estabelecer prioridades vêm ganhando aceitação em todo o mundo (33, 34).

Para transformar prioridades de pesquisa em estudos é necessário captar recursos. Nos países de alta renda, os investimentos em P&D permaneceram estáveis em relação à produção econômica – ou seja, ao produto interno bruto (PIB). No entanto, em países de renda média e baixa (principalmente nestes últimos), o investimento interno em P&D vem apresentando um crescimento anual 5% mais rápido do que o crescimento da produção econô-mica (parte C da Figura 2.1). Essa forte tendência ascendente – mais visível na China e em outros países do leste da Ásia – enfatiza a importância que as economias emergentes vêm dando à pesquisa (4).

Essa tendência aplica-se à área de P&D de maneira geral, mas tende a beneficiar também a área da saúde. Na área específica de pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde, um estudo realizado em 2010 em países de baixa renda, envolvendo 96 instituições de pesquisa, constatou que os recursos vêm aumentando consistentemente, principalmente para instituições localizadas na África ao sul do Saara (35, 36).

O declínio financeiro global ocorrido no final de 2000 reduziu o ritmo da elevação de recursos para P&D destinados a tecnologias para controle de doenças “negligenciadas”, que afetam principalmente os países de renda média e baixa. No entanto, o corte no financiamento não foi significativo: no total, recursos públicos permaneceram mais ou menos estáveis entre 2009 e 2011, uma vez que a

redução proveniente de organizações filantrópicas foi equilibrada por maior investimento por parte do setor industrial (37).

Ao lado do aumento persistente do ônus de doenças transmissíveis em países de baixa renda, a redução dos orçamentos estimulou a ideia de que o modelo tradicional de P&D começa a ser questionado. Novos produtos vêm sendo criados por meio de parcerias entre universidades, governos, organizações internacionais e o setor privado. Em alguns casos, a concorrência vem sendo substituída por colaboração, e vêm sendo criadas associações explícitas entre as diferentes organizações envolvidas com a descoberta, o desenvolvimento e a utilização de novas tecnologias. A iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (MDN) vem sendo praticada junto a três empresas farmacêuticas no desenvolvimento de um novo medicamento anti-helmíntico. Em questão de meses, Health Canada, Drugs Controller General of India e OMS estimularam o registro e a utilização de uma nova vacina contra meningite tipo A para a África (MenAfriVac) (38). A evolução da estrutura de parcerias em pesquisa vem ajudando a preparar o terreno para uma nova geração de produtos e serviços médicos, como aqueles orientados para medicina de “precisão” ou “personalizada”.

Não apenas há mais pesquisas sendo realizadas de forma mais criativa como também o processo de fazer pesquisa vem-se tornando cada vez mais con-sistente. Um exemplo é o crescimento nas revisões sistemáticas (de evidências dos sistemas de saúde, na parte D da Figura 2.1), há muito defendidas por Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) (39). Recentemente, o crescimento no número dessas revisões é semelhante nos países de alta renda e nos países de baixa renda. No entanto, existem grandes diferenças entre os países de baixa renda: comparando os períodos de 1996-2002 e 2003-2008, o número de revisões sistemáticas dos sistemas de saúde aumentou três vezes na África e 110 vezes na Ásia (30).

Atualmente são tantas as revisões sistemáticas de ensaios clínicos que se tornou difícil acompanhar e assimilar o imenso volume de informações. A profusão de dados resultou na justificativa para


40

projetar formas mais eficientes de acompanhar as evidências (40).

Um número maior de pesquisas vem gerando mais evidências para orientar políticas e práticas (parte E da Figura 2.1). No caso do continente africano, a produtividade da pesquisa, medida por publicações em 19 países – predominantemente Egito e África do Sul –, cresceu a uma taxa média de 5,3% ao ano, entre 1990 e 2009. No entanto, esse crescimento foi muito mais rápido durante os últimos cinco anos desse período (26% ao ano). Na África, a produtividade da pesquisa realizada por cientistas africanos foi estimulada pela preo-cupação com HIV/aids, tuberculose e malária, e está associada à criação de instituições nacionais de capacitação em saúde pública (41). Um estudo realizado em 26 países sobre a pesquisa de sistemas de saúde constatou que o número de investigações aumentou ao longo da última década, e que em cerca de dois terços dos países da amostra as decisões sobre políticas de saúde basearam-se em evidências (Capítulo 4) (42). O número de pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde vem aumentando, embora na visão de alguns analistas ainda não se tenha transformado em um empreendimento totalmente coerente (29, 43).

Como resultado da colaboração internacional, aumenta o número de pesquisas que vêm sendo publicadas. Embora uma minoria de estudos ainda seja conduzida por cientistas de países de renda média e baixa, esses pesquisadores vêm trabalhando cada vez mais em parcerias internacionais. A China é um exemplo de destaque: a parcela global de coau-torias envolvendo pesquisadores chineses aumentou de 5%, em 2000, para 13%, em 2010 (Figura 2.2). Entre os sete países para os quais os dados dispo-níveis apresentados na Figura 2.2 – Brasil, China, Estados Unidos, Federação Russa, Índia, Japão e Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte –, a China registrou o maior aumento em coautorias, em termos absolutos e relativos.

À medida que cresce o número de publicações, mais resultados tornam-se disponíveis gratuita-mente, por meio de arranjos de “acesso aberto”, que conferem acesso irrestrito, via internet, a artigos revisados por colegas publicados em periódicos (parte F da Figura 2.1) (44). Seguindo a mesma linha, o HINARI Access to Research in Health Programme (Programa HINARI de Acesso à Pesquisa para a Saúde) – foi criado em 2001 para fornecer acesso mais amplo à literatura biomédica mundial, embora o sistema exija afiliação a uma instituição registrada.

Fig. 2.2. Parcela de artigos de coautoria internacional sobre ciência e engenharia, em todo o mundo, por país, 2000 e 2010

10

1

20002010

Artig

os de

coau

toria

intern

acion

al (%

)

Estados Unidos Reino Unidoda Grã-Bretanha

e Irlanda do Norte

Japão FederaçãoRussa

China Brasil Índia

Nota: Estados Unidos e Reino Unido tinham níveis de coautoria elevados, mas estáveis; em 2010, pesquisadores dos EUA foram coautores em 43% do número total de artigos de coautoria internacional. No Brasil e na Índia, a parcela de coautorias era pequena e vem crescendo vagarosamente; na China, o número de coautorias era pequeno, mas vem crescendo rapidamente (4).


41

Quadro 2.6. Pesquisas em saúde ambiental, “saúde em todos os setores”, e cobertura universal de saúde

Uma parcela de aproximadamente 25% do ônus global de doenças pode ser atribuída a fatores de risco ambiental modificáveis (46) – uma estimativa aproximada, uma vez que nossa compreensão das associações entre meio ambiente e saúde, e de como mitigar os riscos para a saúde, está longe de ser completa. Portanto, são necessárias novas pesquisas para cobrir uma ampla variedade de investigações, desde a avaliação de riscos associados com a exposição ambiental, passando por mecanismos de prevenção, até formas de incorporar essas medidas à prestação de serviços (Quadro 2.2). As soluções que reduzem os riscos ambientais à saúde virão do próprio setor da saúde, além de outros setores.

Fatores ambientais de risco são ocorrências físicas, químicas e biológicas que afetam diretamente a saúde, assim como fatores que exacerbam comportamentos não saudáveis – por exemplo, inatividade física. Os fatores ambientais de risco incluem água não tratada e condições precárias de saneamento e higiene, que são fontes de infecções que causam doenças diarreicas. De acordo com uma avaliação global, água de má qualidade e saneamento precário tornaram-se menos impor-tantes na classificação de fatores de risco para a saúde; no entanto, em 2010 responderam por 0,9% de todos os anos de vida saudável perdidos – ou seja, anos de vida ajustados por deficiência, ou AVAQ (47). Fatores ambientais de risco incluem poluição do ar em ambientes fechados, principalmente devido ao uso de combustíveis sólidos nas residências, e poluição do ar externo, que facilita e exacerba infecções respiratórias das vias aéreas inferiores. Em 2010, na África ao sul do Saara e na Ásia Meridional, a poluição nas residências foi um dos principais fatores de problemas de saúde (47). Os fatores de risco incluem lesões decorrentes de ocorrências no local de trabalho, radiação e acidentes de trabalho. Contribuem também para a disseminação de doenças transmitidas por vetores: a malária está associada a políticas e práticas sobre uso da terra, desmatamento, gestão de recursos hídricos, implantação de assentamentos e projeto de moradias.

A cobertura universal de saúde inclui explicitamente medidas preventivas (Capítulo 1), cujo objetivo primário é melhorar a saúde. No entanto, as oportunidades de prevenir problemas de saúde têm sido frequentemente negligenciadas, dentro e fora do setor da saúde. O projeto “Saúde na Economia Verde” fornece inúmeros exemplos de pesquisa que identifi-cam benefícios ambientais para a saúde provenientes da redução das mudanças climáticas. Tais exemplos ilustram de que forma políticas cujo objetivo primário não é alcançar a cobertura universal de saúde, mas sim enfrentar ameaças ambientais podem resultar em benefícios colaterais importantes para a saúde. O sistema de saúde pode desempenhar um importante papel na defesa de tais políticas, que são complementares aos esforços para promover a cobertura universal de saúde. Dois exemplos de setores nos quais as pesquisas demonstraram benefícios colaterais para a saúde são transporte urbano e moradia.

■ Transporte urbano. Mais investimentos no transporte público (ônibus e trens), assim como em redes para ciclistas e pedestres, podem reduzir a poluição urbana, estimular a atividade física, reduzir acidentes de trânsito e os custos da mobilidade para grupos pobres e vulneráveis (48). Estudos realizados com passageiros urbanos em Xangai e Copenhague, por exemplo, mostraram que as taxas de mortalidade entre ciclistas ficaram, em média, 30% abaixo das taxas de mortalidade para outros passageiros (49).

O HINARI é hoje um dos quatro programas que compõem o Research4Life (ao lado de Pesquisas em Agricultura, Pesquisas em Meio Ambiente, e Pesquisas para Desenvolvimento e Inovação). Por volta do décimo aniversário desse programa, o Research4Life forneceu pesquisadores a seis mil instituições em cem países em desenvolvimento, com acesso gratuito ou de baixo custo a nove mil periódicos sobre saúde, agricultura, meio ambiente e tecnologia (45).

O escopo da pesquisa para a saúde também vem sendo ampliado. À medida que o mundo contempla a transição dos ODM para uma agenda de desenvolvimento pós-2015, aumenta a ênfase sobre a pesquisa realizada em todos os setores que afetam a saúde (a abordagem “saúde em todos os setores”) – por exemplo, agricultura, educação, meio ambiente e finanças (Quadro 2.6) (51).

Por fim, é cada vez mais vibrante o debate sobre como responder às questões de saúde pública –

continua ...


42

um sinal do saudável ambiente de pesquisas (53). Uma área de debates refere-se a estudos sobre os sistemas de saúde. Victora e colegas argumentam que ensaios randomizados controlados, embora essenciais para medir a eficácia de intervenções clínicas, não são adequados para intervenções de saúde pública nas quais há inúmeras etapas entre a possível causa sob investigação e o efeito final, e quando uma ou mais dessas etapas dependem de circunstâncias locais (54). Por outro lado, Banerjee e Duflo têm defendido a utilização de ensaios randomizados controlados para testar, de maneira rigorosa, ideias sobre como obter maior cobertura para as intervenções que dependem do comporta-mento humano (55, 56). A discussão destaca uma verdade fundamental sobre ensaios randomizados controlados: um experimento controlado produz resultados rigorosos sob as condições em que é realizado. No entanto, a aplicação dos resultados fora do experimento depende da natureza do sistema que está sendo investigado. Em termos de consistência de um contexto para outro, as vias bioquímicas humanas, por exemplo, tendem a ser

mais consistentes do que alguns comportamentos humanos (ver também Capítulo 3).

Nenhum dos indicadores do aumento da ati-vidade de pesquisa, em qualquer contexto, garante intervenções capazes de alcançar a cobertura uni-versal de saúde. No entanto, a cobertura universal não pode ser alcançada sem tecnologia, sistemas e serviços, e a pesquisa é o mecanismo pelo qual hardware e software são criados.

Crescimento desigualA pesquisa está em ascensão e os resultados pro-movem benefícios para a saúde em todos os lugares do mundo. Entretanto, o processo de fazer pesquisa – estabelecer prioridades de pesquisa, construir capacidade, formular e adotar padrões de práticas, e traduzir resultados em políticas (Quadro 2.3) – cer-tamente não apresenta um padrão uniformemente elevado. Em muitos contextos, as práticas de pesquisa ficam muito aquém do ideal global. No entanto, ao definir as conquistas, e não apenas os defeitos, estaremos em uma posição mais consistente para explorar o potencial oferecido pela pesquisa.

■ Moradia e sistemas domésticos de energia. Melhor isolamento térmico da residência, além de sistemas de eficiência energética para aquecimento e cozimento sem fumaça e ventilação interior podem reduzir doenças respiratórias, entre as quais asma, pneumonia e tuberculose. Podem reduzir também a vulnerabilidade ao calor e ao frio extremos. Na Nova Zelândia, estudos de acompanhamento relativos ao isolamento térmico de mora-dias de baixa renda observaram uma economia significativa nos custos com tratamentos para asma e outras doenças respiratórias. Nesse país, a promessa de ganhos imediatos na saúde ajudou a direcionar investimentos públicos de larga escala para a melhoria das residências. A esses ganhos de curto prazo deve-se acrescentar o valor econômico da redução na emissão de carbono no futuro (50).

Pesquisas econômicas podem ajudar a definir em que locais o desenvolvimento tecnológico produz os maiores benefícios para a saúde, pelo menor preço, originando um círculo virtuoso de investimentos verdes “saudáveis”. Por exemplo, melhores tecnologias de fornos e combustíveis aplicadas nas residências mais pobres da África ou da América Latina tendem a ser mais baratas e eficazes. No entanto, ainda é preciso avaliar as melhores tecnologias disponíveis. Mudar o combustível diesel utilizado para transporte e geração de energia não só reduz a exposição a substâncias cancerígenas prejudiciais como também reduz a mudança climática decorrente do carbono negro.

Na sequência da Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável – Rio+20 –, um diálogo entre governos, agências das Nações Unidas e a sociedade civil resultará em um novo conjunto de objetivos de desenvol-vimento (51, 52). É uma oportunidade para destacar as conexões entre políticas que afetam a saúde por meio dos diferentes setores da economia – não apenas meio ambiente e saúde, mas também agricultura, educação, finanças, políticas sociais e saúde. Para tanto, são necessários dados e indicadores adequados (ver também Quadro 1.2). Na definição abrangente utilizada neste relatório, a pesquisa que sustenta “saúde em todos os setores” é a pesquisa para a cobertura universal de saúde.

... continuação


43

Qualquer levantamento sobre o aumento dos pontos fortes da pesquisas expõe também as fra-gilidades residuais. Tendo em vista o ambiente necessário para a realização de pesquisas e a sequência de etapas do ciclo de pesquisa, programas desse tipo em todo o mundo podem ser reforçados em várias áreas (Quadro 2.3).

O número e a proporção de idosos nas po pula-ções vêm aumentando em todos os países, e mesmo assim algumas causas importantes de doenças em meio a esse grupo não são definidas adequadamente. Em países da região das Américas, por exemplo, há imensa variação nas taxas relatadas de mortes causadas pelo mal de Parkinson. Essa variação tende a ser explicada mais por imprecisões de diagnóstico e de elaboração de relatórios do que por diferenças reais nas taxas de mortalidade. Mas a verdade sobre a doença de Parkinson somente será determinada por meio de investigação sistemática. Em termos gerais, não são consistentes os dados que definem a frequência dos transtornos mentais e do sistema nervoso e suas consequências para a saúde (57). São necessárias informações de melhor qualidade para determinar o número de pessoas em risco de apresentar essas doenças ou que sejam elegíveis

para tratamento, quem são essas pessoas e onde vivem (58-60).

O crescimento no esforço de pesquisa, tratando muitas questões diferentes em uma ampla variedade de contextos, está fadado a ser desigual. Existem hoje centenas de estudos publicados que focalizam doenças e condições específicas – em meio a uma gama de lesões e de doenças transmissíveis e não transmissíveis (61). Em comparação, sob o ponto de vista dos governos, são relativamente poucos os estudos que tentam definir prioridades de pesquisa para todos os aspectos da saúde (Capítulo 4) (62, 63). Isso decorre do número reduzido de avaliações da necessidade de pesquisa iniciadas por governos nacionais, embora tais avaliações sejam parte vital do planejamento da cobertura universal de saúde.

Em sua maioria, portfólios nacionais de pes-quisa não são planejados, mas talvez não sejam totalmente desiguais. O 2010 African Innovation Outlook constatou que quatro países de baixa renda concentraram-se em pesquisa aplicada, ao passo que dois países mais ricos distribuíram recursos de forma mais uniforme entre estudos básicos, aplicados e experimentais (Figura 2.3). Uma análise mais sistemática da área de pesquisa nesses países

Fig. 2.3. Investimento dos setores público e privado em P&D, pesquisas classificadas como básica, aplicada e experimental, para seis países africanos classificados em ordem crescente da renda nacional bruta (da esquerda para a direita)

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.Nota: Ver definições dos tipos de pesquisa no Quadro 2.1. Os quatro países mais pobres concentraram-se em pesquisa aplicada. Os dois mais ricos – Nigéria e África do Sul – registraram um portfólio mais equilibrado (35).

Aloca

ção d

os ga

stos c

om P&

D (%

) 100

80

60

40

20

0

BásicaAplicadaExperimental

Malaui Moçambique Uganda Tanzânia Nigéria África do Sul


44

pode constatar que o equilíbrio está correto, ou que pode mudar. A questão é que algumas perguntas sobre cobertura universal de saúde têm respostas amplamente aplicáveis – por exemplo, a eficácia de um medicamento contra uma condição médica definida –, mas outras precisam de soluções locais – por exemplo, a melhor forma de distribuir um medicamento a todos os que dele necessitam (64, 65). Por esse motivo, todos os países devem tornar-se não só produtores, mas também consumidores de pesquisas. Especialistas, processos, iniciativas e instituições locais devem ser valorizados, e não ignorados (64, 66).

A captação de recursos é um dos desafios na transformação de prioridades de pesquisa em estudos, e as restrições impostas a essa captação têm diversas formas. No nível de riqueza nacional, a Renda Nacional Bruta (RNB) é uma medida

empírica do potencial de pesquisa. Os dados apresentados na Figura 2.4 mostram de que forma a produtividade em pesquisa aumenta despropor-cionalmente com a riqueza nacional. Como regra geral, para um aumento de dez vezes na RNB per capita, o número de publicações científicas per capita aumenta no máximo em cerca de 50 vezes (Figura 2.4, linha diagonal). Esse aumento des-proporcional ocorre também em outras medidas de produção de pesquisa, tais como o número de pesquisadores e o número de patentes per capita.

Essas dados mostram ainda que, embora alguns países explorem ao máximo a produtividade empí-rica (situados perto da linha diagonal na Figura 2.4), muitos não o fazem – e, portanto, ficam abaixo da linha diagonal) (67). Alguns dos países que se situam abaixo da linha têm populações pequenas (< 20 milhões), e podem optar por não investir

Fig. 2.4. A riqueza nacional facilita, mas não garante a produtividade da pesquisa nacional

PPC: Paridade de Poder de Compra.Nota: Para cada aumento de dez vezes na renda nacional bruta (RNB) por pessoa, o número de publicações científicas (por pessoa) aumenta em no máximo aproximadamente 50 vezes (na verdade, em 105/3=46, linha diagonal). Cada ponto representa um único país. Embora alguns países explorem a produtividade máxima, chegando perto da linha diagonal, muitos ficam bem abaixo, indicando a existência de potencial de pesquisa a ser realizado, levando em conta a riqueza nacional. Alguns desses países têm populações menores (< 20 milhões, círculos azuis). O potencial de pesquisa não realizado em um país grande (Filipinas) é indicado pela seta vertical.Fonte: World Bank, dados mais recentes referem-se a 2009.

Publi

caçõ

es po

r cem

mil h

abita

ntes

População > 20 milhõesPopulação < 20 milhõesProdutividade máximaPotencial de pesquisa

RNB per capita (PPC, em milhares de US$)

0,01

0,1

0,1


45

em pesquisa. No entanto, nem todos os países que investem pouco são países pequenos. Considerando a riqueza nacional na comparação entre países, pode-se afirmar que há um enorme potencial para pesquisas que não é realizado. Assim, maior nível de riqueza aparentemente abre o potencial para a pesquisa, mas outros fatores são necessários para que esse potencial seja realizado plenamente. Embora tais fatores devam ser compreendidos, é evidente que os países e seus governos podem decidir quanto investir em pesquisa e quais tópicos devem ser priorizados.

Nos países de baixa renda, empresas privadas envolvidas com P&D citam frequentemente a falta de recursos e a escassez de pesquisadores qualifi-cados como os principais obstáculos à inovação (35). A escassez de pesquisadores qualificados surge como uma restrição geral para P&D, mas também é encontrada em áreas específicas, como a pesquisa sobre sistemas de saúde (36). Um desestímulo para a pesquisa tecnológica privada é o domínio de P&D por algumas empresas já estabelecidas, que, aparentemente, oferecem poucas oportunidades às recém-chegadas. Nos países de baixa renda, o acesso insuficiente a informações sobre tecnologias e a mercados para os produtos constitui outro empecilho (35).

Há também desestímulos associados ao direito de propriedade intelectual. A proteção de novas ideias como propriedade intelectual estimula o desenvolvimento de novos medicamentos e novas tecnologias. No entanto, os produtos são vendidos a pessoas que podem pagar por eles, geralmente excluindo aqueles que mais necessitam. Tanto o conhecimento gratuito (como um bem público) quanto o conhecimento altamente restrito (limi-tado por sua natureza de propriedade) podem ser obstáculos ao aprimoramento da área da saúde: o primeiro pode desencorajar a inovação, e o último pode limitar o acesso a produtos inovadores. “Falhas de mercado” são inimigas da cobertura universal de saúde, e os fatos sobre essas falhas em diferentes con-textos apresentam algumas questões essenciais para a pesquisa (Quadro 2.7) (71, 72). Nesse contexto, os grupos de trabalho compostos por especialistas da OMS vêm procurando promover P&D de tal

forma que as falhas de mercado sejam corrigidas pela produção de bens públicos (67, 68, 73).

Nos países de baixa renda, o problema do baixo investimento em pesquisa (Figura 2.4) é ampliado por um viés relativo ao tipo de pesquisa que traria benefícios a esses países. No total, mais de US$100 bilhões são gastos anualmente em todo o mundo com pesquisas sobre saúde (71). O setor privado responde por cerca de 50% desse montante, principalmente nas indústrias farmacêutica e de biotecnologia, e os produtos dessa pesquisa são direcionados principalmente aos mercados de países de alta renda (71, 74). O desenvolvimento de medicamentos é um bom exemplo: de 1.556 novos medicamentos desenvolvidos durante o período de 30 anos – de 1975 a 2004 –, apenas 21 (1,3%) destinavam-se a doenças não encontradas em países de alta renda (75). Apesar do ônus persistentemente alto causado por infecções em países de renda média e baixa, e da disseminação da resistência a antibióticos, o desenvolvimento de novos antibióticos está nas mãos de apenas algu-mas das principais empresas farmacêuticas (76). No entanto, e de forma mais positiva, os métodos para prevenir e tratar doenças não transmissíveis, amplamente desenvolvidos nos países mais ricos, devem ajudar a enfrentar o ônus crescente desse tipo de doença nos países mais pobres.

Além disso, o investimento financeiro em pes-quisas básicas e em descobertas e desenvolvimento (produtos farmacêuticos e de biotecnologia) ofusca os investimentos no suprimento. Um levantamento realizado entre 140 financiadores de pesquisa para saúde em todo o mundo constatou que a maior parte das pesquisas é direcionada ao desenvolvimento de novas tecnologias em saúde, e não para melhorar a utilização das já existentes (77).

Uma vez que os investimentos favorecem algumas infecções e doenças em detrimento de outras, há um desequilíbrio em relação a doenças negligenciadas. Recursos para P&D são destinados predominantemente para HIV/aids, tuberculose e malária, com relativamente pouco investimento em outras causas importantes de problemas de saúde, tais como dengue, doenças diarreicas e infecções por helmintos (37).


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Quadro 2.7. Estratégia global e plano de ação para saúde pública, inovação e propriedade intelectual

Nascida da preocupação dos países de renda média e baixa em relação ao acesso desigual a produtos de pesquisa, a Comissão sobre Direitos de Propriedade Intelectual, Inovação e Saúde Pública tem o objetivo de promover inovação e acesso a medicamentos. O trabalho da Comissão resultou no documento “Global Strategy and Plan of Action on Public Health, Innovation and Intellectual Property – GSPA-PHI” (Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública, Inovação e Propriedade Intelectual), aprovado pela Organização Mundial da Saúde em 2009 (68).

A GSPA-PHI é constituída por oito elementos que visam promover inovação, construir capacidade, melhorar o acesso e mobilizar recursos. São eles:

1. priorizar as necessidades de pesquisa e desenvolvimento;

2. promover a pesquisa e o desenvolvimento;

3. construir e aprimorar a capacidade de inovação;

4. transferir tecnologia;

5. aplicar e gerenciar a propriedade intelectual, visando contribuir para a inovação e promover a saúde pública;

6. aprimorar o provimento e o acesso;

7. promover o financiamento sustentável; e

8. criar sistemas de monitoramento e de elaboração de relatórios.

Há trabalhos em andamento em diversas áreas relativas ao GSPA-PHI: produção local de produtos médicos e trans-ferência de tecnologia (elemento 4); construção de capacidade na gestão e utilização de propriedade intelectual em favor da saúde pública (elemento 5); elaboração de relatórios sobre modelos de financiamento sustentável e melhor coordenação de pesquisas e desenvolvimento (elemento 7) por meio de grupos de especialistas da OMS; e criação de sistemas de monitoramento e elaboração de relatórios (elemento 8), tais como observatórios de pesquisa (Capítulo 4) (69, 70).

A implementação eficaz da GSPA-PHI depende da solidez do sistema nacional de pesquisa em saúde em cada país. Ao longo do tempo, monitoramento e avaliação revelarão se a GSPA-PHI resulta em maior inovação e acesso facilitado em termos financeiros, e leva a maior equidade em relação aos benefícios e produtos da pesquisa, principalmente em países de renda média e baixa.

Com relação à prestação de cuidados de saúde, as pesquisas em serviços e sistemas de saúde obtêm relativamente pouco apoio e tendem a receber pouca atenção, o que ocorre em países de baixa e de alta renda. Em 2006, no Reino Unido, pesquisas em serviços de saúde (incluídas na categoria 8, no Quadro 2.2) receberam de 0,4% a 1,6% de todos os recursos de pesquisa alocados por quatro importantes organismos de financia-mento (78). Embora no Reino Unido o National Institute for Health Research (Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde) venha ajudando a impulsionar o financiamento para estudos sobre serviços e sistemas de saúde, os dados mostram que algumas agências de financiamento importantes dão pouca

prioridade a essa área. Uma observação recorrente em diferentes contextos mostra que muito pouca atenção é dedicada à tradução dos conhecimentos existentes sobre produtos e processos em políticas e práticas (79-81). Além disso, a contribuição das ciências sociais para a pesquisa nessa área, que vai além de estudos clínicos e de epidemiologia, é normalmente subvalorizada (2).

Mesmo quando são fornecidos aos países de baixa renda como ajuda oficial ao desenvolvi-mento, os recursos de pesquisa nem sempre são considerados uniformemente benéficos. Na opinião de alguns pesquisadores africanos, a ajuda externa prejudica os esforços para convencer os governos africanos a investir mais em pesquisa (82). Uma


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desvantagem no financiamento externo para a área de pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde é a tendência a focalizar questões operacionais, como, por exemplo, a forma de aumentar a prestação de serviços prioritários. Por um lado, doações externas destinadas à realização de pesquisas operacionais e translacionais atendem a necessidades premen-tes. Por outro lado, questões estruturais mais profundas sobre o funcionamento de serviços de saúde recebem menor atenção: por exemplo, sobre como promover responsabilização na prestação de serviços, ou como envolver interessados locais (2). Observações desse tipo destacam um desafio particular no financiamento de pesquisas, que é o de garantir que prioridades de doadores internacionais estejam alinhadas com os serviços nacionais de saúde, em consonância com a Declaração de Paris sobre a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de Ação de Acra (2008) (83), e o objetivo mais amplo de desenvolvimento eficaz, de acordo com a Parceria Global de Busan para a Eficácia da Cooperação para o Desenvolvimento (84).

Ao avaliar os pontos fortes e fracos das pesqui-sas, as vantagens de rastrear investimentos, práticas e aplicações tornam-se rapidamente evidentes. Para muitos países, esses dados estão incompletos, ou não existem. Para avançar de forma eficaz a partir das bases existentes, todos os países devem adotar uma abordagem sistemática ao mapeamento, ao acompanhamento e à avaliação das pesquisas (85,86).

O valor da pesquisa para a saúdeSomando-se ao ímpeto de realizar mais pesquisa, há um crescente corpo de evidências sobre os retornos dos investimentos, embora sua origem esteja principalmente nos países de alta renda. Apesar de algumas questões metodológicas contro-versas – como a forma de valorizar os ganhos em saúde, tanto em termos de aumento nas taxas de sobrevivência quanto em termos de melhorias na qualidade de vida –, vem aumentando o número de provas quantitativas dos benefícios das pesquisas para a saúde, a sociedade e a economia (87).

O relatório Excepcional Returns, elaborado para a Funding First, nos Estados Unidos, calculou grandes ganhos na redução na taxa de morta-lidade, especialmente devido a doenças cardio-vasculares (88). Com base em uma cifra elevada para o valor de uma vida, os retornos monetários dos investimentos em pesquisa foram avaliados anualmente, entre 1970 e 1990, em US$1,5 trilhão, – sendo que um terço desse valor foi atribuído a pesquisas de novos medicamentos e a protocolos de tratamento. Para pesquisas sobre doenças cardiovasculares, os retornos de investimentos ficaram aproximadamente 20 vezes acima dos gastos anuais. Access Economics realizou um estudo semelhante na Austrália, constatando que cada dólar investido em pesquisa e desenvolvimento na área da saúde no país produziu, em média, AUS2,17 (aproximadamente US$2,27) em benefícios para a saúde. Essa taxa de retorno só foi ultrapassada nos setores de mineração e varejo (89).

Os benefícios de ensaios randomizados contro-lados de tratamentos com drogas e procedimentos clínicos, financiados pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke, nos Estados Unidos, também foram avaliados em termos mone-tários (90). A avaliação incluiu 28 ensaios realizados a um custo total de US$335 milhões. Ao avaliar um ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ) como equivalente ao produto interno bruto (PIB) per capita, o benefício líquido projetado para a sociedade após dez anos foi de US$15,2 bilhões, indicando um retorno anual de 46%.

No Reino Unido, um estudo sobre doenças cardiovasculares e uma pesquisa sobre saúde mental separaram o valor do ganho para a saúde (AVAQ avaliado em £25.000, como utilizado pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido) do ganho para a economia (PIB), sendo este último resultante de efeitos econômicos mais amplos dos gastos com pesquisas públicas e filantrópicas, incluindo estí-mulo à pesquisa financiada pelo setor privado (87). A taxa anual de retorno com o respectivo ganho com saúde foi de 9% para o estudo sobre doença cardiovascular, e de 7% para a pesquisa sobre doença mental. A taxa anual de retorno em termos do PIB foi de 30% para toda pesquisa médica realizada no


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Reino Unido. Juntas, resultam no Reino Unido, ao longo de um período de 17 anos, em uma taxa de retorno anual total de 39% para pesquisas sobre doenças cardiovasculares e saúde mental.

Nem todos os benefícios da pesquisa podem – ou devem – ser medidos em termos monetários (91). Para captar a diversidade dos benefícios da pesquisa, a Payback Framework avalia os resultados em cinco categorias: conhecimentos; benefícios para pesquisas futuras e utilização de pesquisa; benefícios resultantes de subsídios para políticas e desenvolvimento de produtos; benefícios para a saúde e o setor da saúde; e benefícios econômicos (91-96). Este modelo de avaliação tem um atrativo lógico: ao mesmo tempo em que reconhece comple-xidades e ciclos de feedback, acompanha a evolução de uma ideia de pesquisa desde a sua criação, através do processo de pesquisa e até a divulgação, assim como seu impacto sobre a saúde, a sociedade e a economia. O modelo acompanha o ciclo de pesquisa apresentado no Quadro 2.3.

A Payback Framework vem sendo utilizada na Irlanda para avaliar, por exemplo, os benefícios de um projeto-piloto sobre a detecção precoce de psicoses (98). O estudo descreveu de que forma serviços de intervenção precoce, contribuindo para o serviço de saúde mental irlandês, poderia reduzir a duração de psicoses não tratadas, a gravidade dos sintomas, o comportamento suicida, a taxa de recidiva e a subsequente hospitalização. O estudo sugere que a detecção precoce reduz os custos do tratamento, salva vidas, e merece alta consideração por parte dos usuários do serviço e suas famílias.

Além de avaliar retornos de pesquisas, é preciso considerar também a fonte do investimento inicial, e de que forma esse investimento afeta o acesso aos produtos da pesquisa. Nos Estados Unidos, por exemplo, o número de pesquisas aplicadas realizadas por instituições de pesquisa do setor público é maior do que às vezes se supõe. Em determinada área, contribuíram para a descoberta de 9% a 21% de todos os medicamentos envolvidos em aplicações de novas drogas aprovadas entre 1990 e 2007 (99). Naquele país, a pesquisa financiada com recursos públicos tende também a descobrir

medicamentos que deverão ter efeitos clínicos desproporcionalmente grandes.

Uma característica evidente de estudos que avaliam o valor econômico da pesquisa é que, de acordo com uma revisão, até este momento nenhuma pesquisa foi realizada em países de renda média e baixa. Portanto, uma preocupação importante é avaliar em que medida esses países podem confiar em pesquisas médicas realizadas em outros lugares (91).

Conclusões: avançando a partir das basesPesquisas sobre a cobertura universal de saúde não são supérfluas: são fundamentais para a descoberta, o desenvolvimento e o provimento de intervenções necessárias para que as pessoas mantenham boas condições de saúde (100). Se “os melhores dias para a saúde pública estão por vir”, isso se deve, em parte, ao fato de que os melhores dias para a pesquisa em saúde também estão por vir (101).

O relatório de 1990 da Commission on Health Research for Development (Comissão sobre Pesquisa em Saúde e Desenvolvimento), deixou um legado (102): gerou uma ampla avaliação do deficit de inves-timentos em pesquisa e da fragilidade das pesquisas em saúde nos países de renda média e baixa. Mais de 20 anos depois, é evidente que a pesquisa na área da saúde está em ascensão em todo o mundo. Hoje os problemas de saúde são mais bem definidos do que há duas décadas. Há mais recursos e maior capaci-dade de pesquisa para abordar questões básicas de saúde. As investigações seguem, cada vez mais, as melhores práticas em projetos, ética e elaboração de relatórios sobre os resultados. Cresceu o número de instituições e de redes de pesquisas, assim como a colaboração nacional e internacional – do “Sul para o Sul” e do “Norte para o Sul” (103). A revisão do panorama de pesquisas apresentada neste capítulo ainda não é uma história do potencial pleno da área, mas mostra o fortalecimento das bases a partir das quais melhores programas de pesquisas podem avançar atualmente.

Criatividade e imaginação são aspectos fun-damentais para o empreendimento de pesquisas.


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Uma premissa deste relatório estabelece que sempre que pessoas apresentarem problemas de saúde serão propostas novas ideias para solucioná-los. As limitações concentram-se nos meios de transformar essas ideias em aplicações confiáveis e práticas. Se os resultados não forem implementados, nem mesmo pesquisas da melhor qualidade conseguirão transformar-se automaticamente em melhores condições de saúde.

Para compreender melhor a tarefa à frente, é preciso avaliar sistematicamente os pontos fortes e fracos da pesquisa em saúde, país por país, em todo o mundo. Sempre que recursos públicos são gastos com pesquisa, devem existir mecanismos para debate de prioridades, desenvolvimento de capacidade de realização, estabelecimento de padrões e transformação dos resultados em políticas e práticas. Para avaliar as prioridades de investimento, é preciso que haja consenso sobre o

equilíbrio das atividades relacionadas com o ciclo de pesquisa: medir as dimensões do problema de saúde; compreender suas causas; elaborar solu-ções; traduzir evidências em políticas, práticas e produtos; e avaliar a eficácia das intervenções após sua implementação. Além disso, para qualquer problema estudado em qualquer contexto, deve haver um debate sobre os métodos de pesquisa, o significado das constatações e as inferências a serem extraídas.

Os meios de criar um ambiente saudável de pesquisa e de avaliar seu desempenho são descritos com mais detalhes no Capítulo 4. No entanto, antes de considerar de que forma devem ser estabelecidos programas de pesquisa eficazes, o Capítulo 3 mostra como as pesquisas podem abordar algumas das grandes questões sobre a cobertura universal de saúde, visando oferecer respostas confiáveis para subsidiar políticas e práticas. n

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Capítulo 3

De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

Aspectos-chave 4

Mosquiteiros tratados com inseticida para reduzir a mortalidade infantil 10

Terapia antirretroviral para prevenir a transmissão sexual de HIV 11

Suplementação com zinco para reduzir pneumonia e diarreia em crianças pequenas

13

Telemedicina para melhorar a qualidade do atendimento pediátrico 15

Novos diagnósticos para tuberculose 17

“Polipílula” para reduzir mortes por doença cardiovascular 20

Tratamento combinado com estibogluconato de sódio (SSG) e paromomicina em comparação com monoterapia com SSG para leishmaniose visceral

21

Transferência de tarefas na expansão de intervenções para melhorar taxas de sobrevivência infantil

23

Melhorias no acesso ao atendimento obstétrico emergencial 25

Transferência monetária condicionada visando melhorar a utilização de serviços e os resultados de saúde

28

Seguro para o provimento de serviços de saúde acessíveis física e fi nanceiramente

30

Atendimento de saúde fi nanceiramente acessível a populações em processo de envelhecimento

31

Conclusões: lições gerais extraídas de exemplos específi cos 33

Capítulo 3

Em um centro de nutrição de Koubigou, no Chade, agente de saúde mede a circunferência braquial de uma criança. A cor amarela na braçadeira indica que a criança está desnutrida. (© UNICEF/NYHQ2011-2139/Esteve)

Aspectos-chave

■ As pesquisas mostram o caminho para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúde. Este capítulo apresenta 12 estudos de caso que investigam questões sobre temas que variam de prevenção e controle de doenças específicas ao funcionamento dos sistemas de saúde.

■ Diversos estudos de caso mostram de que forma o caminho para a cobertura universal de saúde está associado aos progressos rumo aos ODM relacionados à saúde materna e infantil, assim como ao controle das principais doenças transmissíveis.

■ Pesquisas para a cobertura universal de saúde abordam questões em três níveis. Em primeiro lugar, qual é a natureza do problema de saúde, ou seja, está relacionado com doenças ou com o sistema de saúde? Em segundo lugar, qual questão específica está sendo formulada, e onde essa questão se situa no ciclo de pesquisa entre a compreensão das causas e a aplicação de soluções? Em terceiro lugar, qual é o projeto de estudo mais adequado para abordar essa questão específica?

■ Os estudos de caso ilustram questões nos três níveis. Em particular, destacam a gama de métodos normalmente utilizados em pesquisas sobre saúde, desde estudos observacionais até ensaios randomizados controlados.

■ Esses exemplos também levam a algumas conclusões gerais sobre a pesquisa para a cobertura universal de saúde. Ilustram a diversidade de problemas para os quais a pesquisa pode oferecer soluções, os benefícios de dispor de evidências a partir de múltiplas fontes, a natureza do ciclo de pesquisa, a relação entre projeto de estudo e poder de inferência, o desafio de aplicar constatações de pesquisa de um contexto a outro, e a associação entre pesquisa, políticas e práticas.

59

3De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

O Capítulo 2 mostrou como a pesquisa para a saúde em geral, e para a cobertura universal de saúde, em particular, vem crescendo em todo o mundo, embora de maneira desigual. Passando agora aos resultados da pesquisa, este capítulo ilustra, com estudos de caso selecionados, como a pesquisa pode abordar uma ampla gama de questões sobre cobertura universal de saúde, e fornecer respostas que orientem políticas e práticas de saúde.

Ao selecionar e descrever os estudos de caso, reconhecemos uma hierarquia de pesquisas em três níveis. O primeiro nível refere-se à identificação da natureza do problema de saúde. O foco pode estar sobre uma doença específica – como diabetes, hipertensão, tuberculose ou HIV/aids – ou sobre o funcionamento de um componente do sistema de saúde – como força de trabalho, rede nacional de laboratórios ou equidade dos programas de seguro de saúde. Ao cobrir tanto doenças quanto sistemas de saúde, este capítulo concentra-se na pesquisa que impulsiona os progressos – não apenas rumo à cobertura universal de saúde, mas também rumo aos ODM relacionados à saúde e à posterior sustentação desses objetivos. Os exemplos de pesquisa incluem questões sobre saúde infantil (ODM 4) e saúde materna (ODM 5), e sobre HIV/aids, tuberculose e malária (ODM 6). O capítulo discute também doenças não transmissíveis, funciona-mento de sistemas de saúde e barreiras financeiras ao atendimento de saúde.

O segundo nível refere-se à definição das questões de pesquisa, classifican-do-as e situando-as dentro do ciclo de pesquisa (Quadro 2.3). Os estudos de caso apresentados neste capítulo estão organizados de acordo com a classificação proposta pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido, abrangendo oito categorias: desde “pesquisa de apoio” (ou seja, básica ou fundamental) até pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde (Quadro 2.2) (1, 2). Os 12 estudos de caso apresentados na Tabela 3.1 estão classificados segundo esse esquema. Este conjunto de estudos de caso enquadra-se nas categorias 3-8, no Quadro 2.2, uma vez que “pesquisa de apoio” (categoria 1) e “etiologia da doença” (catego-ria 2) têm menor relevância direta que as demais categorias para a cobertura universal de saúde.


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Os estudos apresentados neste capítulo foram selecionados visando refletir uma ampla gama de situações, abordagens e condições, variando de “prevenção de doenças e promoção do bem-es-tar” até “pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde”, que se situam ao longo de todo o ciclo de pesquisa descrito no Capítulo 2. As investigações foram realizadas principalmente em países de renda média e baixa, nos quais é maior a distância entre a atual cobertura dos serviços de saúde e a cobertura universal. Acompanhando a realidade da prática de pesquisa, as evidências variam em qualidade e exercem influência variável sobre o desenvolvimento ou a adequação das políticas de saúde

Para cada tipo de questão, a investigação tem início com a compreensão do problema, segue com o desenvolvimento de uma solução, para então avaliar viabilidade, custos, eficácia e a relação custo/eficácia dessa solução. A avaliação resulta em novas questões e, portanto, tem início um novo ciclo de pesquisas e avaliação (Quadro 2.3). À medida que as evidências tornam-se mais consistentes, por meio de repetidos ciclos de pesquisa, pode-se esperar mudanças também nas orientações de políticas.

O terceiro nível refere-se à elaboração do projeto de investigação. A tarefa consiste em selecionar os métodos mais adequados para coletar informações confiáveis, da forma mais rigorosa, produzindo evidências que responderão às questões focalizadas pela pesquisa e que, ao final, produzirão melhorias na cobertura de saúde, seja por meio da imple-mentação de novas intervenções, seja por meio do desenvolvimento de novas políticas. Projetos de estudo variam desde investigações observa-cionais, que podem ter componentes qualitativos importantes – por exemplo, em meio a grupos-alvo de pacientes ou de agentes de cuidados de saúde –, até comparações de intervenções em que os resul-tados primários são determinados por métodos quantitativos (Tabela 3.2) (15). Alguns projetos complexos combinam componentes qualitativos e quantitativos (16). A opção de projeto influencia a viabilidade, os custos e a duração do estudo, assim como o potencial de confiabilidade (validade) e de


63

Tabela 3.2. Visão geral dos projetos de pesquisa

Tipo de estudoa, b Objeto de estudo Método para organizar o estudo Como chegar a conclusões

Revisões sistemáticas de experimentosc

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Revisões sistemáticas de observações com ou sem experimentos

Estudos primários Pesquisas sistemáticas Resumir os pontos fortes das evidências

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Acompanhar e comparar

Controle de caso (retrospec-tivo)

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Avaliar a prevalência da característica e a associação com um resultado

Série de casos Pacientes Observação e elaboração de relatórios

Descrever tratamentos e resultados

Relatório de caso Paciente individual Observação e elaboração de relatórios

Descrever tratamentos e resultados

ERC – Ensaios Randomizados e Controlados.a A escolha do tipo de estudo frequentemente depende de questões de atendimento de saúde.b Todos os estudos devem ser avaliados de forma crítica quanto à validação (desvios e probabilidades) e quanto à utilidade.c Revisões não sistemáticas e outras observações não incluídas nesta tabela.d Em termos gerais, experimentos válidos (por exemplo, ERC) são os projetos mais confiáveis para análise de causas e efeitos

em intervenções médicas e de saúde pública.e “Minimização” é um método de alocação adaptativo que visa minimizar desequilíbrios entre variáveis de prognóstico de

pacientes designados a diferentes grupos de tratamento. f Uma “população” é tipicamente um subconjunto da população mais ampla.g Alguns desses tipos de estudos gerais têm nomes diferentes (por exemplo, o estudo transversal pode ser também denomi-

nado estudo de prevalência).

Reproduzido de Stuart M.E., Strite S.A., Delfini Group LLC (www.delfini.or-g), mediante permissão do editor.

utilidade. Algumas vezes, estudos observacionais são mais rápidos, menos custosos e mais fáceis de realizar do que experimentos formais, mas podem ser menos conclusivos, uma vez que são particular-mente mais propensos a vieses e podem resultar em enganos (Quadro 2.3). Assim sendo, há um ajuste no projeto do estudo. A escolha de métodos pode

depender da probabilidade e da importância de obter resultados que possam eventualmente influenciar políticas de saúde.

Os 12 exemplos apresentados a seguir apontam algumas características gerais de pesquisa para a cobertura universal de saúde, que são identificadas no final do capítulo.


64

Fig. 3.1. Família utilizando mosquiteiros tratados com inseticida

Estudo de caso 1

Mosquiteiros tratados com inseticida para reduzir a mortalidade infantil: uma análise sistemática de dados de levantamentos realizados em 22 países da África ao sul do Saara

A necessidade de pesquisaAo eliminar ou repelir mosquitos, mosquiteiros tratados com inseticida (MTI, Figura 3.1) protegem contra a malária os indivíduos que dormem sob eles. Ao eliminar mosquitos, devem reduzir também a transmissão da malária na comunidade (4).

Ensaios randomizados e controlados realizados na África ao sul do Saara em diversos contextos endêmicos para malária forneceram evidências

consistentes sobre a eficácia dos MTI na redução da prevalência e da incidência do parasita da malária, assim como da mortalidade infantil devida a todas as causas (17, 18). Tais ensaios mostraram que os MTI podem reduzir em 13% a prevalência de Plasmodium falciparum entre crianças menores de 5 anos de idade, e em 18% as mortes por malária. Como resultado, o provimento generalizado de MTI tornou-se fundamental para os esforços globais para o controle da malária. Em 2005, a Assembleia Mundial da Saúde estabeleceu a meta de fornecimento de MTI até 2010 a pelo menos 80% das pessoas em risco de contrair malária. Os progressos rumo a essa meta variaram entre os países, embora em muitos daqueles localizados na África ao Sul do Saara a proporção de residências que dispõem de MTI tenha sido ampliada de quase zero para mais de 60%, graças ao apoio de doadores internacionais (19). Foi registrado um aumento


65

drástico no financiamento destinado ao controle da malária – de US$100 milhões, em 2003 para US$1,5 bilhão, em 2010. Grande parte desse investimento foi destinado à África ao sul do Saara (4). Entre 2004 e 2010, foram fornecidos mais de 400 milhões de mosquiteiros (290 milhões desde 2008) – número suficiente para cobrir quase 80% das populações africanas em risco de contrair malária (20).

Em comparação com as constatações de ensaios controlados, os MTI podem ser menos eficazes no uso rotineiro, uma vez que o efeito inseticida torna-se mais fraco, os mosquiteiros podem ser utilizados de modo inadequado, ou podem ser danificados. Portanto, quando os MTI são usados de forma rotineira, seu impacto sobre a a mortalidade infantil e sobre as mortes causadas por malária é incerto.

Projeto do estudoFoi realizada uma meta-análise de seis Levan tamentos de Indicadores de Malária e de uma Pesquisa de Demografia e Saúde, para determinar a associação entre famílias que dispõem de MTI e a prevalência de parasitemia por malária. A redução da mortalidade infantil foi avaliada também utilizando dados de 29 Pesquisas de Demografia e Saúde, realizadas em 22 países da África ao sul do Saara (3).

Resumo das constataçõesPesquisadores reuniram os resultados de levanta-mentos individuais e constataram uma redução de 20% (intervalo de confiança de 95%, IC: 3%-35%) na prevalência de parasitemia por malária associada à posse de no mínimo um MTI na família, em com-paração com nenhum MTI. O fato de ter dormido sob um MTI na noite anterior foi associado a uma redução de 24% (95%, IC: 1%-42%) na prevalência de parasitemia por malária. A posse de no mínimo um MTI foi associada à redução de 23% (95%, IC: 13%-31%) na mortalidade de menores de 5 anos – informação consistente com aquela apresentada nos ensaios randomizados controlados.

A precisão dessas constatações pode ser afetada pelo projeto do estudo observacional. Por exemplo, é possível que pessoas que dispõem de MTI com-partilhem outras características que contribuem para a redução da prevalência de parasitemia e da mortalidade na infância. Possíveis fatores de con-

fusão incluem a utilização de drogas antimaláricas, melhor utilização de cuidados de saúde e recursos para tal, e riqueza familiar.

Rumo à cobertura universal de saúdeApesar das ressalvas, essas constatações sugerem que os efeitos benéficos dos MTI demonstrados em ensaios clínicos também são obtidos com o uso rotineiro. À medida que os recursos para a saúde global tornam-se mais limitados, essas evidências devem tranquilizar doadores e programas nacionais quanto ao fato de que os investimentos realizados até o momento vêm-se mostrando eficazes no controle da malária. A eficácia dos MTI é substancialmente reduzida depois de dois a três anos, devido a danos nos mosquiteiros e à perda do efeito inseticida e, portanto, é preciso encontrar formas de substituí-los ou impregná-los novamente (21). As evidências apresentadas nesse estudo justificam os esforços contínuos para expandir a cobertura de MTI na África ao sul do Saara, e destacam a importância de manter a cobertura em países nos quais já foram amplamente distribuídos.

Principais conclusões■ Quando o MTI é utilizado como rotina por

famílias africanas, sua eficácia na redução da parasitemia por malária e da mortali-dade infantil é consistente com os resulta-dos de ensaios clínicos.

■ Essas evidências apoiam os esforços contí-nuos de expansão e manutenção da cober-tura de MTI.

Estudo de caso 2

Terapia antirretroviral para prevenir a transmissão sexual de HIV: um ensaio randomizado controlado de casais sorodiscordantes em nove países

A necessidade de pesquisaNo final de 2011, estimava-se que mais de oito milhões de pessoas em países de renda média e baixa


66

Fig. 3.2. Transmissão de HIV associada ao parceiro em casais sorodiscordantes, em relação ao ano de ingresso no ensaio, e levando em consideração se a TAR foi ministrada precocemente ou com atraso (no detalhe)

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TAR – Terapia Antirretroviral; HIV – vírus da imunodeficiência humana.Adaptado de Cohen et al., mediante permissão do editor (5).

recebiam terapia antirretroviral (TAR). Com base nos atuais critérios de elegibilidade para TAR (todas as pessoas infectadas com HIV com contagem de células CD4 menor ou igual a 350 células/uL), esses números representam cobertura global de 56%, em comparação com 6% em 2003 (22).

Apesar dessa conquista, HIV/aids ainda cons-titui um grande ônus para a saúde: estima-se que 2,5 milhões de pessoas foram infectadas com HIV em 2011, e que 1,7 milhão morreram devido à aids (22). É evidente que a epidemia de HIV/aids não será controlada sem uma acentuada redução na transmissão do HIV e na incidência de novas infecções.

Projeto do estudoEm nove países da África, Ásia, América Latina e América do Norte, 1.763 casais foram inscritos em um ensaio randomizado controlado com placebo (HPTN 052), no qual um dos parceiros era HIV positivo e o outro HIV negativo (ou seja, casais sorodiscordantes) (5). Pessoas infectadas com HIV cuja contagem de linfócitos CD4 ficava entre 350 e 550 células/uL foram designadas para receber TAR imediatamente (grupo TAR precoce), ou após o declínio da contagem de CD4 para um valor menor ou igual a 250 células/uL, ou após o desenvolvimento de uma enfermidade relacionada à aids (grupo TAR tardio). Parceiros não infectados com HIV foram estimulados a retornar em todas as consultas para receber orientação sobre redução de riscos e utiliza-ção de preservativos, para tratamento de infecções sexualmente transmissíveis e para acompanhamento de outras condições médicas. A condição básica da prevenção primária era a transmissão do HIV para parceiros HIV negativos.

Resumo das constataçõesFoi observado um total de 39 transmissões de HIV (taxa de incidência de 1,2 por 100 pessoas/ano; IC de 95%: 0,9-1,7), das quais 28 foram associadas, em termos de vírus, ao parceiro infectado (taxa de incidência de 0,9 por 100 pessoas/ano; IC de 95%: 0,6-1,3) Das 28 contaminações associadas a transmissão de HIV, apenas uma ocorreu no grupo TAR precoce, e 27 ocorreram no grupo TAR tardio,

resultando em uma redução de 96% (IC de 95%: 72%-99%) no risco de transmissão de HIV (razão de risco de 0,04; IC de 95%: 0,01-0,27, Figura 3.2). O início precoce com TAR foi associado também a uma redução individual de eventos clínicos associados ao HIV, principalmente aqueles devido a tuberculose extrapulmonar (razão de risco de 0,59; IC de 95%: 0,40-0,88).

Estudos observacionais de coortes realizados previamente sugeriram que o início precoce da TAR causou um efeito de prevenção de HIV, mas este foi o primeiro ensaio randomizado controlado que estabeleceu uma prova definitiva. O mecanismo mais provável é a supressão sustentada de HIV em secreções genitais. O estudo fornece um apoio consistente para a utilização precoce de TAR em casais sorodiscordantes como componente de uma


67

estratégia abrangente de saúde pública para reduzir a disseminação de HIV, que inclui mudança de comportamento, uso de preservativo, circuncisão masculina, microbicidas baseados na TAR para mulheres e profilaxia pré-exposição à TAR.

Rumo à cobertura universal de saúdeEm 2011, o estudo HPTN 052 foi eleito a “inovação do ano” pelo periódico Science, estimulando esfor-ços para eliminar a epidemia global de HIV/aids (23). Em abril de 2012, a OMS publicou orientações sobre testes e aconselhamento sobre HIV para casais, recomendando que casais sorodiscordantes cujas contagens de CD4 fossem iguais ou maiores que 350 células/uL recebessem TAR para reduzir a transmissão do HIV a parceiros não infectados (24). A OMS publicou também uma atualização programática sobre o uso de TAR no tratamento de gestantes e na prevenção de infecções por HIV em bebês, incluindo o uso da terapia denominada Opção B+. Esta opção fornece TAR a mulheres infectadas por HIV, independentemente da con-tagem de CD4, como uma estratégia simples para eliminar a infecção em bebês e, ao mesmo tempo, proteger a saúde de mães, pais e futuros filhos. Malaui foi o primeiro país a propor tal abordagem, e forneceu a Opção B+ a mais de 35 mil gestantes infectadas por HIV nos primeiros 12 meses de implementação (25). Hoje o HPTN 052 fornece justificativas adicionais científicas consistentes para essa intervenção. Em meados de 2012, a OMS publicou um documento de debates sobre o uso estratégico de medicamento antirretroviral para ajudar na eliminação da epidemia de HIV, fornecendo a base lógica para o desenvolvimento, em 2013, de novas diretrizes globais consolidadas de TAR, que irão enfatizar a eficácia da TAR para tratamento e prevenção do HIV (26).

Diversas questões ainda precisam ser respondi-das antes que esta intervenção seja ampliada, entre as quais: pessoas assintomáticas infectadas com HIV estarão dispostas a receber TAR como prevenção? Esta abordagem aumentará o risco de resistência ao medicamento? De que forma os serviços de saúde irão lidar com os custos e encargos adicionais do atendimento?

Principais conclusões■ O provimento de TAR precocemente

durante a infecção por HIV reduz a transmissão sexual do vírus em casais sorodiscordantes.

■ A TAR precoce pode ser utilizada como parte de uma estratégia de saúde pública para reduzir a incidência e a disseminação de infecções por HIV.

■ Essas constatações de pesquisas fortalece-ram indiretamente as evidências a favor de outras abordagens complementares para a prevenção de infecções por HIV, entre as quais a prevenção de transmissão vertical de HIV da mãe para a criança.

Estudo de caso 3

Suplementação com zinco para reduzir pneumonia e diarreia em crianças pequenas: um ensaio randomizado controlado com população urbana de baixa renda em Bangladesh

A necessidade de pesquisaO zinco é um micronutriente vital para a síntese de proteína e o crescimento celular em seres humanos. A deficiência de zinco é altamente prevalente em países de renda média e baixa, e as populações afetadas estão em maior risco de retardo de crescimento, doenças diarreicas, infecções do trato respiratório e malária. A deficiência de zinco pode estar associada a um excedente de cerca de 800 mil mortes anuais em todo o mundo entre crianças menores de 5 anos de idade, incluindo mortes causadas por diarreia (176 mil), pneumonia (406 mil) e malária (176 mil) (27). Assim sendo, a suplementação com micronutrientes (como o zinco) é uma intervenção potencialmente impor-tante no contexto dos ODM 4, 5 e 6.

Diversos ensaios randomizados, baseados em hospitais e nas comunidades, vêm demonstrando os efeitos benéficos da suplementação com zinco


68

Tabela 3.3. Número de diagnósticos realizados em clínicas por funcionários da área médica em grupos designados para receber zinco e placebo, Daca, Bangladesh

Zinco(crianças-anos = 427)a

Placebo(crianças-anos = 511)a

Risco relativo(intervalo de confiança

de 95%)Valor P

Diarreia 1881 2407 0,94 (0,88–0,99) 0,030Infecção respiratória superior 4834 6294 0,92 (0,88–0,97) 0,001Doença reativa das vias aéreas ou bronquiolite

232 314 0,88 (0,79–0,99) 0,042

Otite média supurativa 394 572 0,58 (0,41–0,82) 0,002Pneumonia 199 286 0,83 (0,73–0,95) 0,004Pneumonia grave 18 42 0,51 (0,30–0,88) 0,016Morte 2 14 0,15 (0,03–0,67) 0,013

a Indica crianças-ano de acompanhamento.Reproduzido de Brooks et al., mediante permissão do editor (6).

na redução do número de episódios de diarreia e pneumonia, assim como na redução da gravidade das doenças (28, 29). Considerando os benefícios da suplementação com zinco, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a OMS editaram uma declaração em 2004, afirmando que todas as crianças com diarreia em países em desenvolvimento devem ser tratadas com zinco (30).

No entanto, ainda há questões a responder. As pesquisas sobre suplementação com zinco para a prevenção de diarreia e pneumonia incluíram, em sua maioria, crianças acima de 2 anos de idade, ao passo que crianças mais novas de fato podem ser mais vulneráveis a essa morbidade. Portanto, qual seria o efeito da suplementação com zinco em crianças mais novas? Na maioria dos estudos anteriores, o zinco foi ministrado diariamente, o que pode ser muito menos aceitável ou viável do que uma dose semanal. Além disso, a ingestão de zinco a longo prazo pode afetar negativamente o metabolismo do ferro e do cobre, micronutrientes também essenciais. Ficou a percepção de que respostas a essas questões ajudariam a orientar políticas internacionais sobre a utilização do zinco.

Projeto do estudoUm ensaio randomizado controlado foi realizado com população urbana pobre em Daca, Bangladesh,

para determinar se uma grande dose semanal de zinco (70mg) reduziria a frequência de pneumonia, diarreia e outras morbidades clínicas em crianças menores de 2 anos de idade (6). Foram medidos também os efeitos do zinco sobre o crescimento, as concentrações de hemoglobina e o cobre sérico. Crianças a partir de 60 dias e até 12 meses de idade foram designadas aleatoriamente para receber zinco ou placebo, via oral, uma vez por semana, por 12 meses. A equipe de pesquisa avaliou as crianças semanalmente para resultados primários de pneu-monia e diarreia, por meio de um procedimento padrão. Resultados secundários incluíram taxas de outras infecções do trato respiratório.

Resumo das constataçõesNo total, 809 crianças receberam zinco e 812 rece-beram placebo. O número de casos de pneumonia no grupo que recebeu zinco foi significativamente menor em comparação com o grupo que recebeu placebo (199 versus 286; risco relativo, RR: 0,83; IC de 95%: 0,73-0,95). Na incidência de diarreia foi observada uma redução significativa, embora modesta (1.881 casos versus2.407; RR: 0,94; IC de 95%: 0,88-0,99). A frequência das demais enfer-midades – otite média, doença reativa das vias respiratórias e bronquiolites – foi significativamente menor no grupo que recebeu zinco em comparação


69

com o outro grupo (Tabela 3.3). Foram registradas duas mortes no grupo que recebeu zinco e 14 no grupo que recebeu placebo. No grupo que recebeu zinco, não foram registradas mortes relacionadas com pneumonia, mas houve dez mortes por esse motivo no outro grupo. Aos dez meses, o grupo de zinco registrou um pequeno ganho em altura. Após dez meses de suplementação com zinco, as concentrações de cobre sérico e hemoglobina não foram afetadas de modo adverso.

Rumo à cobertura universal de saúdeTais constatações comprovaram que a suplemen-tação com zinco em meio a crianças pequenas apresentou efeito protetor substancial contra epi-sódios de pneumonia e otite média supurativa; e o que é mais importante, houve uma redução de 85% na mortalidade graças à prevenção de mortes causadas por pneumonia.

Essas constatações forneceram evidências para ampliar as recomendações divulgadas em 2004 pelo UNICEF e pela OMS para gestão do uso de zinco no controle de doenças respiratórias(30). Houve ainda várias outras implicações para políticas. A otite média é uma infecção pediátrica comum em contextos em que os recursos disponíveis são limitados, e deixa sequelas clínicas importantes. Ao reduzir a incidência de otite média, o zinco consegue reduzir deficiências auditivas e custos de tratamento, melhorando assim a qualidade de vida.

A dosagem semanal ministrada a crianças pequenas é também um passo importante para reduzir a contagem de comprimidos e melhorar os aspectos práticos da gestão programática da suplementação com zinco. São necessários novos estudos para avaliar a dose ideal e a duração da proteção após a suplementação semanal com zinco.

Principais conclusões■ A suplementação com zinco em meio

a crianças menores de 2 anos de idade apresenta efeito protetor substancial contra pneumonia, otite média supurativa e mor-talidade relacionada à pneumonia. O trata-mento com zinco ajuda também – embora modestamente – a reduzir a frequência

de episódios de diarreia e a melhorar o crescimento.

■ A dose semanal de zinco foi considerada viável e segura, e foi associada a potenciais vantagens programáticas e à ausência de impacto negativo mensurável sobre o nível sérico de cobre e hemoglobina.

Estudo de caso 4Telemedicina para melhorar a qualidade do atendimento pediátrico: uma pesquisa operacional realizada na Somália

A necessidade de pesquisaA Somália vem sendo devastada pela guerra há mais de duas décadas, e as unidades de saúde do país estão enfrentando grave escassez de médicos especialistas. O serviço de atendimento de saúde é prestado por um número limitado de clínicos somalis que, devido às circunstâncias de guerra, têm pouca ou nenhuma oportunidade de educação continuada, praticamente não contam com qualquer supervisão local por médicos de nível sênior, e não têm acesso a suprimentos e equipamentos médicos. A qualidade do atendimento, principalmente para crianças doentes internadas nas enfermarias dos hospitais, é uma grande preocupação. Atingir a cobertura universal de saúde significa alcançar populações afetadas por conflitos e locais remotos, onde são imensos os desafios de uma infraestru-tura em ruínas e da escassez de recursos humanos habilitados e qualificados.

Uma solução para reduzir a falta de espe-cialização nesse contexto é utilizar tecnologia de informação e comunicação, na forma de teleme-dicina (31-34). Telemedicina significa “medicina a distância”, e o fundamento para introduzi-la na Somália é simples: exportar especialização (mas não especialistas) para a Somália (33).

Projeto de estudoUm estudo observacional prospectivo de coorte avaliou o impacto da introdução da telemedi-


70

Tabela 3.4. Condições de saúde que ameaçam a vida, que de início foram negligenciadas e que a telemedicina ajudou a diagnosticar, ala pediátrica do hospital Guri’el, Somália, janeiro-dezembro, 2011

Condições de saúde que ameaçam a vida, diagnosticadas por meio da telemedicina

No (%)

Meningite bacteriana e meningite por tuberculose

39 (44)

Tuberculose pulmonar com efusões pleurais e/ou pericárdicas graves

11 (13)

Septicemia neonatal 11 (13)Septicemia/choque séptico 6 (7)Insuficiência cardíaca congestiva 5 (6)Asfixia perinatal grave 3 (3)Enterocolite necrozante 2 (2)Artrite séptica grave 2 (2)Pielonefrite grave 2 (2)Outras 7 (8) TOTAL 88 (100%)

Reproduzido de Zachariah et al., mediante permissão do editor (7).

cina na qualidade do atendimento pediátrico. Segundo médicos locais que utilizam o serviço, o valor agregado também foi avaliado por meio de um questionário (7). O local do estudo foi uma enfermaria pediátrica em um hospital distrital (Hospital Guri’el), que atende uma população de aproximadamente 327 mil habitantes. Esse hospital abrigava a única unidade de internação pediátrica em um raio de 250 km. A telemedicina envolveu a troca, em “tempo real”, de informações audiovisuais sobre casos pediátricos entre médicos na Somália e um pediatra especialista sediado em Nairóbi, no Quênia. O equipamento incluiu uma câmera móvel, um microfone e um autofalante conectados a um computador na enfermaria pediátrica na Somália, e uma confi guração semelhante em um consultório no Quênia. Os dois locais foram conectados por meio de um serviço de internet de banda larga (Figura 3.3). O impacto sobre a qualidade do atendimento foi avaliado por comparação entre diagnóstico e prescrição iniciais (gestão inicial) de cada caso pediátrico e diagnóstico e tratamento fi nais (gestão fi nal) realizados pelo pediatra especialista, e pela comparação entre os resultados hospitalares adversos obtidos no período em que foi utilizada a telemedicina (ano de intervenção: 2011) e os resul-tados obtidos em um período sem a telemedicina

(ano de controle: 2010). Foi utilizado também um questionário visando obter a percepção dos médicos sobre o valor agregado da telemedicina.

Resumo das constataçõesDe 3.920 internações pediátricas, 346 (9%) foram encaminhadas ao serviço de telemedicina. Para 222 crianças (64% daquelas que foram encaminhadas), o pediatra especialista modifi cou signifi cativamente a gestão inicial do caso, e para 88 crianças (25% das encaminhadas) foi diagnosticada uma condição de risco de vida que não havia sido percebida inicial-mente. Nesses casos, a telemedicina serviu como intervenção salvadora (Tabela 3.4). Ao longo do período de um ano, houve melhorias progressivas na capacidade dos médicos para gerenciar casos complicados, como foi demonstrado por uma redução linear signifi cativa nas mudanças feitas na gestão inicial de casos de meningite e de convulsões (de 92% para 29%, P = 0,001), de infecções do trato

Fig. 3.3. Em Nairóbi, no Quênia, sala de consulta e pediatra especialista realizando uma consulta de telemedicina com colegas do hospital Guri’el, na Somália

Rony

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71

Fig. 3.4. Redução nas tendências de mudanças na gestão inicial de caso feitas após consultas de telemedicina com um especialista no Quênia, expressa como porcentagem de todos os casos, hospital Guri’el, Somália, janeiro-dezembro, 2011

Muda

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%)

janeiro-março

abril-junho

julho-setembro

outubro-dezembro

Meses em 2011

Convulsões/meningiteDesnutrição com complicaçõesInfecções do trato respiratório inferior

Adaptado de Zachariah et al., mediante permissão do editor (7).

respiratório inferior (de 75% para 45%, P = 0,02), e de desnutrição complicada (de 86% para 40%, P = 0,002) (Figura 3.4). É pouco provável que a perda de interesse em meio àqueles que utilizam a telemedicina possa explicar essas constatações, uma vez que todas as crianças com as condições descritas foram sistematicamente encaminhadas para a telemedicina, de acordo com o protocolo do estudo, e os casos foram revistos pelo mesmo médico especialista. Resultados adversos – mortes e interrupções de acompanhamento – nas enfermarias pediátricas diminuíram em 30% entre 2010 (sem telemedicina) e 2011 (com telemedicina) (razão de probabilidade: 0,70; IC de 95%: 0,57-0,88). Os sete médicos envolvidos com a telemedicina classificaram-na como tendo alto valor agregado para melhorar o reconhecimento de sinais de risco e práticas de prescrição.

Rumo à cobertura universal de saúdeEmbora este seja um estudo observacional, e não experimental, as constatações sugerem que a telemedicina pode fornecer expertise clínica a áreas remotas e inacessíveis. No entanto, eficácia, viabilidade e aceitabilidade para introduzir tal tec-nologia, assim como seu impacto sobre a melhoria do acesso e sobre a qualidade do atendimento em contextos semelhantes e pós-conflito devem ser avaliados preferencialmente com uma abordagem experimental mais rigorosa (35).

Principais conclusões■ Os esforços rumo à cobertura universal

de saúde devem incluir indivíduos para os quais há pouca possibilidade de acesso e para aqueles afetados por conflitos.

■ Na Somália, a tecnologia de telemedicina reduziu os resultados adversos nas enfer-marias pediátricas (mortes e interrupção de acompanhamento) em 30% entre 2010 (sem telemedicina) e 2011 (com telemedicina).

■ A telemedicina é uma forma de levar exper-tise médica a serviços remotos de saúde, sem realocar os próprios especialistas.

Estudo de caso 5

Novos diagnósticos para tuberculose: uma avaliação de validade do ensaio Xpert® MTB/RIF na África do Sul, no Azerbaijão, na Índia e no Peru

A necessidade de pesquisaApesar da ampla implementação da Estratégia Stop TB, da OMS, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. Em 2011, foram estimados 8,7 milhões de novos casos de TB em todo o mundo, dos quais apenas 5,8 milhões (67%) foram notificados. É essa a medida do deficit na cobertura de serviços. No mesmo ano, foram estimados 310 mil casos de TB multirresistente (MDR-TB) – resistente no mínimo à isoniazida e à rifampicina – entre pacientes de TB identificados


72

Fig. 3.5. Máquina Xpert® MTB/RIF sendo utilizada em um centro de saúde na África do Sul

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Dia

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com TB pulmonar, dos quais apenas 60 mil foram diagnosticados e tratados (36).

Uma razão importante para a precariedade na identificação de casos de TB e de inscrições para tratamento é a inadequação dos instru-mentos de diagnóstico. Durante décadas, a base para o diagnóstico de TB foi a baciloscopia para pacientes com suspeita de TB pulmonar, seguido por radiografia de tórax para aqueles que apresentaram resultados negativos no primeiro exame. Esse processo consome tempo, é oneroso para o paciente, que precisa realizar múltiplas visitas à clínica, e leva a um diagnóstico pouco sensível, o que é especialmente verdadeiro para pacientes com tuberculose infectados com HIV, entre os quais uma parcela significativa apresenta baciloscopia negativa e Raio-X torácico normal

(principalmente aqueles em estado avançado da infecção por HIV/aids). Além disso, a bacilos-copia não permite o diagnóstico da tuberculose multirresistente.

Projeto do estudoO mais revolucionário desenvolvimento de diag-nóstico para tuberculose até o presente é um teste específico de amplificação de ácido nucleico – o teste XpertR MTB/RIF (Cepheid Inc., Sunnyvale, CA, EUA), que utiliza uma plataforma comum para diagnosticar tuberculose micobacteriana (MTB) e a resistência à rifampicina (RIF) (Figura 3.5). Baseado em cartucho, o sistema requer perícia laboratorial mínima, e os resultados, totalmente automatizados, são disponibilizados em menos de duas horas. O desempenho do XpertR MTB/RIF foi avaliado em


73

Fig. 3.6. Sensibilidade do teste Xpert MTB/RIF com múltiplos esfregaços de baciloscopia negativa, tuberculose de cultura positiva (normalmente detectada em indivíduos HIV-positivos)

90,2

85,1

72,5

Três amostras de escarro

Duas amostras de escarro

Uma amostra de escarro

Sensibilidade do teste (%)

HIV – vírus da imunodeficiência humana.Fonte: Boehme et al. (8).

centros de saúde na África do Sul, no Azerbaijão, na Índia e no Peru (8).

Resumo das constataçõesCom suspeita de tuberculose pulmonar sensível à medicamentos ou multirresistente, 1.730 pacientes foram submetidos a três amostras de escarro, e 1.462 pacientes elegíveis foram incluídos na análise principal. De 609 pacientes diagnosticados sem TB, o ensaio XpertR MTB/RIF, utilizando a cultura de escarro como teste de referência, apresentou resultados específicos para 604 (99,2% dos negativos detectados). A sensibilidade total – porcentagem de positivos verdadeiros detectados – para uma amostra de escarro em pacientes com diagnóstico positivo para tuberculose foi de 97,6% (IC de 95%: 96,2-98,5). Para pacientes com baciloscopia negativa e cultura positiva para TB, a sensibilidade aumentou com o número de esfregaços analisados (Figura 3.6). A sensibilidade total e a sensibilidade específica – porcentagem de negativos verdadeiros – para a detecção de resistência à rifampicina foram de 97,6% (IC de 95%: 94,4-99,0) e de 98,1% (IC de 95%: 96,5-98,9), respectivamente.

Rumo à cobertura universal de saúdeCom base nesses resultados e em resultados subse-quentes, em dezembro de 2010 a OMS recomendou que o Xpert MTB/RIF fosse utilizado como teste de diagnóstico inicial para indivíduos suspeitos de ter TB associada ao HIV, e para aqueles em risco de MDR-TB (37). Pode ser utilizado também como teste de acompanhamento para microscopia, principalmente para doentes com amostras nega-tivas de esfregaço (38). Em setembro de 2012, 898 instrumentos GeneXpert e 1.482.550 cartuchos de Xpert MTB/RIF haviam sido adquiridos pelo setor público em 73 dos 145 países elegíveis para condições favoráveis de preço (39). Viabilidade operacional, precisão e eficácia foram avaliadas e confirmadas em instalações de saúde em distritos e subdistritos da África, da América do Sul, da Ásia e da Europa (40). Entretanto, são necessárias novas avaliações em instalações situadas nas periferias, uma vez que o desempenho da máquina nesses contextos depende de fatores operacionais como custos, temperatura, vida útil do cartucho, fornecimento de energia, além da necessidade de manutenção e calibragem. O impacto do Xpert MTB/RIF na saúde pública depende também da associação entre o diagnóstico e o tratamento subsequente.

Para a melhor utilização do Xpert MTB/RIF, os programas nacionais de controle de TB devem encontrar algoritmos de diagnóstico ideais, adaptados às condições epidemiológicas locais. Essa tecnologia e as pesquisas a ela relacionadas têm o potencial de realizar o diagnóstico em locais mais próximos do paciente. Outros estudos operacionais estão em andamento, visando analisar custos, localização ideal e utilização do teste pelos sistemas de saúde, e em combinação com outros instrumentos de diagnós-tico (41). À medida que as análises de desempenho do Xpert MTB/RIF vêm proliferando, o projeto do estudo aparentemente está sendo aprimorado (K. Weyer, OMS, comunicação pessoal), indicando um exemplo de desenvolvimento tecnológico que impulsiona a qualidade da pesquisa (38).

Principais conclusões■ O teste Xpert MTB/RIF é útil para detec-

tar rapidamente a TB e a resistência à


74

ri fam picina, que é um indicador de MDR-TB. O teste é particularmente útil para detectar TB em pacientes com infecções por HIV, permitindo assim o diagnóstico precoce de pacientes no curso de sua doença.

■ Seguindo as recomendações de dezembro de 2010 formuladas pela OMS, aproxima-damente 900 instrumentos Xpert MTB/RIF haviam sido adquiridos pelo setor público em 73 países até o final de setembro de 2012.

■ Outras pesquisas estão em andamento para confrontar desafios operacionais e de logística nas áreas laboratoriais e de campo, e para avaliar a acessibilidade financeira, o impacto epidemiológico e a relação custo/eficácia.

Estudo de caso 6

“Polipílula” para reduzir mortes por doença cardiovascular: um ensaio randomizado controlado na Índia

A necessidade de pesquisaHá uma epidemia global crescente de doenças não transmissíveis – basicamente doenças cardiovas-culares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas –, responsáveis por dois terços dos 57 milhões de mortes anuais em todo o mundo, sendo que 80% delas ocorrem em países de renda média e baixa. A projeção para mortes por doenças não transmissíveis indica um aumento de 36 milhões, em 2008, para 52 milhões, em 2030 (42). Em resposta a essa epidemia, os Estados Membros da OMS estabeleceram um conjunto de metas para, até 2025, reduzir em 25% o número de mortes causadas por quatro das principais doenças não transmissíveis, entre indivíduos de 30 a 70 anos de idade (43). A OMS propôs dez metas para atingir esse objetivo: uma delas é a terapia medicamentosa para reduzir a prevalência de fatores de risco de ataque cardíaco e acidentes vasculares (42).

Uma pílula combinada para prevenção de doenças cardiovasculares foi descrita pela primeira vez em 2000, e logo em seguida foi apresentada a

“polipílula”, como estratégia para reduzir esse tipo de doenças (44). O conceito é simples. Vários medi-camentos diferentes – aspirina, betabloqueadores, inibidores de enzima conversora de angiotensinas e estatinas – estão disponíveis genericamente, e a baixo custo, para tratamento de diversos fatores de risco de doenças cardiovasculares, principalmente a doença cardíaca isquêmica. A combinação de diversos medicamentos em uma única polipílula é atraente devido à sua simplicidade e à sua aceitação, e porque é mais fácil manter a rotina de tomar uma única pílula do que tomar várias.

MétodosEm 2009, a fase II de um estudo duplo cego ran-domizado foi realizada em 50 centros de saúde da Índia, para avaliar os efeitos de uma polipílula sobre fatores de riscos em pessoas de meia idade sem doença cardiovascular. O estudo foi denominado “The Indian Polycap Study – TIPS” (Estudo Indiano sobre a Polipílula) (9). A polipílula consistia de uma combinação de doses baixas de um diurético tiazida, atenolol, ramipril, sinvastatina e aspirina, e seu uso foi comparado com agentes únicos ou com combinações de agentes isolados. Foi medido o efeito da medicação sobre os fatores de risco, entre os quais pressão sanguínea alta, concentração elevada de colesterol e batimentos cardíacos elevados. A ingestão da polipílula foi avaliada também quanto a viabilidade e tolerabilidade.

Resumo das constataçõesForam incluídos no estudo 2.053 indivíduos entre 45 e 80 anos de idade, sem doença cardiovascular e com no mínimo um fator de risco. O Indian Polycap Study reduziu a pressão sanguínea sistólica em 7,4mmHg (IC de 95%: 6,1-8,1), a pressão sanguí-nea diastólica em 5,6mmHg (IC de 95%: 4,7-6,4), e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em 0,70mmol/L (IC de 95%: 0,62-0,78). A redução na frequência cardíaca foi, em média, de 7,0 batimentos por minuto. Essas reduções foram melhores ou semelhantes àquelas conseguidas com medicamentos isolados ou combinações de medica-mentos isolados, e a tolerabilidade foi semelhante à de outros tratamentos. Os efeitos da polipílula para


75

uma população mais ampla podem ser afetados pela adesão. É importante observar que um terço dos participantes do TIPS apresentava diabetes mellitus, uma população em que o agrupamento de fatores de risco é sabidamente comum. A comorbidade oferece potencial para tratamento direcionado, se e quando uma polipílula for utilizada como prevenção primária.

Rumo à cobertura universal de saúdeOs resultados do estudo mostraram que cada um dos componentes da polipílula reduziu o risco de doença cardiovascular. Diversos outros ensaios foram realizados desde então para demonstrar os diferentes efeitos de polipílulas na redução da pressão sanguínea e do colesterol, geralmente com bons resultados, embora tenham sido constatadas questões de adesão e benefícios abaixo das expectativas (45).

As evidências atuais devem ser ampliadas por meio da realização de amplos ensaios da fase III, visando investigar a eficácia da polipílula na redução da incidência de doenças cardiovasculares e de acidentes vasculares, assim como da mortalidade associada a essas condições em grupos abrangentes de sujeitos humanos, ao longo de períodos mais extensos (46). Questões operacionais constituem um desafio à tradução das evidências existentes em políticas. Essas questões devem ser respondidas por estudos clínicos e observacionais que incluam: (i) o perfil de segurança e o que fazer caso um dos componentes da polipílula seja contraindicado ou cause efeitos colaterais; (ii) as doses dos diversos componentes; e (iii) se uma pílula que deve ser considerada como solução mágica para doenças não transmissíveis poderia levar os indivíduos a abandonar outras medidas preventivas, como dietas apropriadas, mudanças de comportamento e exercícios. Antes que sejam desenvolvidas políticas baseadas no estudo TIPS, são necessárias novas pesquisas para medir o potencial dessa intervenção na redução do ônus global de doenças cardiovascu-lares e o mérito da mesma e relação à saúde pública.

Principais conclusões■ Pesquisas iniciais mostram que a formu-

lação da polipílula – uma pílula única que combina diversos medicamentos – pode ser um meio simples e prático de reduzir

múltiplos fatores de risco e doenças cardio-vasculares, um problema de saúde pública importante em todo o mundo.

■ É preciso realizar a fase III dos ensaios clínicos para avaliar de forma mais precisa a eficácia da polipílula, assim como são necessárias pesquisas operacionais para avaliar a viabilidade da utilização desse tratamento na prática.

■ O efeito da polipílula deve ser avaliado em combinação com outros meios de reduzir os riscos de doença cardiovascular, como mudanças na dieta, prevenção do taba-gismo e prática de exercícios físicos.

Estudo de caso 7

Tratamento combinado com estibogluconato de sódio (SSG) e paromomicina em comparação com monoterapia com SSG para leishmaniose visceral: ensaio randomizado controlado realizado na Etiópia, no Quênia, no Sudão e em Uganda

A necessidade de pesquisaA leishmaniose visceral humana (LV), também conhecida como calazar, é uma doença parasitá-ria, potencialmente fatal, causada por Leishmania donovani e transmitida por mosquitos flebótomos (Figura 3.7). Depois da malária, a LV é a segunda causa mais importante de mortes por parasitas em todo o mundo, com incidência mundial de apro-ximadamente 500 mil casos por ano (47). Trata-se de uma doença importante na Ásia – Bangladesh, Índia, Nepal – e na África Oriental. Nesta última região, a incidência é de 30 mil casos, com quatro mil mortes por ano (48). O parasita leishmania migra para os órgãos internos, como fígado, baço e medula óssea (daí o termo “visceral”) e, caso não seja tratado, frequentemente resultará em morte. Não há medidas eficazes para erradicar o mosquito


76

Fig. 3.7. Exames clínicos de uma menina de 4 anos de idade com leishmaniose visceral (Calazar), no Sudão

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palha, as taxas de mortalidade são altas, e há poucas opções de tratamento eficazes e acessíveis em termos financeiros. Esta situação e a limitação de pesquisas e desenvolvimento de medicamentos para a doença mostram que a LV pode ser considerada uma “doença negligenciada”.

Na África Oriental, o tratamento para LV é basicamente limitado ao estibogluconato de sódio antimonial (SSG), que é eficaz, mas requer quatro semanas de hospitalização e injeções intramuscula-res diárias, e está associado a graves eventos adversos, como cardiotoxidade. Portanto, o medicamento é difícil de ser ministrado, constituindo um ônus para o paciente e para o sistema de saúde. Além disso, o parasita vem-se tornando cada vez mais resistente ao medicamento.

Na Índia, ficou demonstrada a eficácia de um medicamento alternativo – sulfato de paro-

momicina (PM) (49). No entanto, há poucas informações sobre a eficácia do PM para LV no contexto africano, onde respostas ao tratamento talvez sejam diferentes. No Sudão do Sul, um amplo estudo observacional, com 4.263 pacientes com LV, mostrou que uma associação de SSG e PM por um período de tempo mais curto (17 dias) produziu melhores resultados do que a monoterapia com SSG (50). Na África Oriental, para registro do PM e avaliação da eficácia do tratamento combinado de SSG e PM, foram exigidos dados sobre eficácia e segurança extraídos de uma terceira fase de um ensaio randomizado controlado.

Projeto do estudoUm ensaio randomizado controlado multicêntrico foi realizado em quatro países da África Oriental: Etiópia, Quênia, Sudão e Uganda (10). O estudo foi


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desmembrado em três componentes: (i) monote-rapia com SSG (uma dose de 20mg/kg/dia por 30 dias) utilizado como componente de referência; (ii) monoterapia com PM (20mg/kg/dia por 21 dias); e (iii) uma combinação de SSG e PM ministrada por um período mais curto (20mg/kg/dia de SSG; 15mg/kg/dia de PM, por 17 dias). O objetivo era comparar a eficácia e a segurança da monoterapia com PM e da combinação de SSG e PM com o componente de referência de monoterapia com SSG. O critério básico de eficácia era a cura definitiva, definida pela eliminação do parasita do baço, da medula óssea ou de aspirados de linfonodo, seis meses após o final do tratamento.

Resumo das constataçõesNa comparação entre monoterapia com PM e monoterapia com SSG, 205 pacientes foram ins-critos em cada componente do estudo, com dados básicos de eficácia disponíveis para 198 e 200 pacientes, respectivamente. Na comparação entre a combinação SSG/PM e a referência SSG, 381 e 386 pacientes foram inscritos em cada componente do estudo, respectivamente, com dados de eficácia disponíveis para 359 pacientes por componente.

A eficácia da monoterapia com PM foi signi-ficativamente menor do que aquela observada no componente de referência de SSG – 84,3% versus 94,1%, diferença de 9,7%; IC de 95%: 3,6%-15,7%. A eficácia da combinação SSG/PM ministrada por um período mais curto de 17 dias foi semelhante àquela registrada pela monoterapia com SSG por 30 dias – 91,4% versus 93,9%, diferença de 2,5%; IC de 95%: 1,3%-6,3%. Não foram registradas diferenças aparentes no perfil de segurança dos três regimes de tratamento.

Rumo à cobertura universal de saúdeA duração mais curta do tratamento com a combi-nação de SSG/PM em comparação com a monote-rapia com SSG (17 versus 30 dias) reduziu o ônus do tratamento para pacientes e centros de saúde, e diminuiu os custos associados. O custo dos medicamentos favoreceu também o tratamento combinado em detrimento da monoterapia com SSG (US$44 versus US$56). O risco potencial de

resistência do parasita ao SSG também foi limitado pela terapia combinada. As constatações apoiam a introdução de terapia combinada com SSG/PM para o tratamento de LV na África Oriental. O Comitê de Especialistas da OMS recomendou sua utilização como tratamento de primeira linha para LV nessa região.

Principais conclusões■ O tratamento mais curto, de 17 dias, utili-

zando a combinação de SSG/PM para LV mostrou eficácia semelhante ao tratamento padrão monoterápico com SSG por 30 dias, e apresentou bom perfil de segurança. Portanto, a mudança para essa terapia com-binada pode reduzir o ônus do tratamento para pacientes e centros de saúde, e limitar os riscos de desenvolvimento de resistência ao medicamento.

■ As constatações apoiam a introdução da terapia combinada de SSG/PM como trata-mento de primeira linha para LV na África Oriental.

Estudo de caso 8

Transferência de tarefas na expansão de intervenções para melhorar taxas de sobrevivência infantil: um estudo observacional multinacional realizado em Bangladesh, Brasil, Tanzânia e Uganda

A necessidade de pesquisaA OMS estima que a força de trabalho global na área da saúde apresenta um deficit de mais de quatro milhões de pessoas (51). Países com altas taxas de mortalidade também tendem a registrar falta de agentes de saúde qualificados. A estratégia global Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi) vem sendo adotada por mais de cem países, visando reduzir a mortalidade infantil. As diretrizes clínicas da Gidi descrevem como avaliar, classificar e admi-nistrar crianças menores de 5 anos de idade com


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Tabela 3.5. Avaliação, classificação e gestão de crianças por profissionais de saúde capacitados em Gidi, classificados por tempo de formação pré-serviço

Formação de longa duração Formação de curta duração

Índice de avaliação de criançasa

Bangladesh 0,73 0,72Brasil 0,48 0,53Tanzânia 0,94 0,88Uganda 0,59 0,60Crianças classificadas corretamenteb

Bangladesh 0,72 0,67Brasil 0,61 0,73Tanzânia 0,76 0,80Uganda 0,45 0,39Crianças corretamente gerenciadasc

Bangladesh 0,63 0,68Brasil 0,58 0,84Tanzânia 0,64 0,63Uganda 0,23 0,33

Gidi – Gestão Integrada de Doenças Infantisa Este índice indica a qualidade e a abrangência da avaliação clínica fornecida a crianças doentes, com base em 17 itens padro-

nizados (por exemplo, febre, diarreia etc.).b Classificação de doenças com base nas Diretrizes Gidi.c Gestão correta baseada nas diretrizes Gidi.

Adaptado de Huicho et al., mediante permissão do editor (11).

doenças comuns (52). Uma das principais barreiras para a expansão da cobertura da Gidi é a falta de agentes de saúde qualificados. A transferência de tarefas é vista como uma opção para abordar a escassez de pessoal qualificado – é essa a expressão utilizada para descrever o processo pelo qual tarefas específicas são transferidas, sempre que adequado, para agentes de saúde menos qualificados e um período mais curto de capacitação pré-serviço (53).

São escassas as publicações que abordam avalia-ções da qualidade do atendimento clínico prestado por agentes de saúde não formados em medicina que administram a Gidi. Essas evidências são necessárias para avaliar se a transferência de tarefas pode ser promovida como uma estratégia para ampliar a Gidi e para melhorar a saúde infantil em áreas carentes.

Projeto do estudoUm estudo observacional multinacional foi rea-lizado em unidades básicas de saúde pública em

Bangladesh, no Brasil, na Tanzânia e em Uganda (11). O desempenho clínico de profissionais de saúde com formação profissional pré-serviço mais longa – como médicos e profissionais clínicos – foi comparado ao desempenho daqueles que possuem formação profissional mais curta – todos os demais profissionais de saúde, tais como enfermeiros, parteiras e auxiliares de enfermagem que prestam serviços de atendimento clínico. A qualidade do atendimento foi avaliada por meio de indicadores padronizados, levando em consideração se a ava-liação, a classificação e a gestão de crianças doentes haviam sido plenamente realizadas de acordo com as diretrizes da Gidi. Todas as crianças passaram por duas avaliações: a primeira, realizada pelo profissional de saúde capacitado em Gidi que estava sendo avaliado; e a segunda, por um supervisor que não havia tido acesso ao diagnóstico e ao tratamento originais feitos pelo profissional de saúde. Embora essa pesquisa tenha sido classificada como estudo


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de gestão de doenças e condições, é também uma pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde.

Resumo das constatações O estudo incluiu um total de 1.262 crianças, de 265 unidades de saúde do governo: 272 crianças de Bangladesh, 147 do Brasil, 231 da Tanzânia e 612 de Uganda. No Brasil, 58% dos profissionais de saúde com formação de longa duração admi-nistraram corretamente a estratégia Gidi, em comparação com 84% daqueles com formação mais curta. Em Uganda, os números foram 23% e 33%, respectivamente (Tabela 3.5). Também em Bangladesh e na Tanzânia as proporções de crianças gerenciadas corretamente pelas duas categorias de profissionais de saúde foram aproximadamente equivalentes. Portanto, nenhum dos quatro con-textos produziu evidências de que a formação de curta duração possa comprometer a qualidade do atendimento à criança.

Uma ressalva importante é que, em Uganda, as duas categorias de profissionais da saúde apresen-taram fraco desempenho (por exemplo, “crianças gerenciadas corretamente”), cujos motivos não são conhecidos. É preciso observar que essas avaliações foram realizadas no nível de atendimento básico, em que poucas crianças apresentam doenças graves – a proporção de encaminhamentos para hospitais variou de 1%, no Brasil, a 13%, em Uganda. Além disso, profissionais de saúde com formação mais curta podem apresentar maior disposição para cumprir as diretrizes clínicas padronizadas – e por-tanto, receber boa avaliação quanto ao tratamento adequado das crianças –, ao passo que profissionais com formação mais longa podem utilizar uma variedade mais ampla de procedimentos e ainda obter resultados igualmente bons. Ademais, não foram levados em consideração a idade e os anos de prática dos profissionais de saúde, o que, de certa forma, pode compensar a duração da capacitação profissional.

Rumo à cobertura universal de saúdeEssas constatações sugerem que a Gidi pode ser implementada por profissionais de saúde sem formação em medicina e que tenham recebido

formação pré-serviço por períodos relativamente curtos. Embora aparentemente todos os profissio-nais de saúde precisem de capacitação adicional em certos contextos, a transferência de tarefas tem potencial para expandir a capacidade da Gidi e de outras intervenções de sobrevivência infantil em áreas carentes que enfrentam escassez de profis-sionais (54-56). Ensaios randomizados também mostraram que é possível a transferência de tarefas de médicos para outros profissionais de saúde menos qualificados, e que pode ser benéfica nos locais em que há falta de equipes para o provimento desse tipo de serviços (57-59).

Principais conclusões■ A transferência de tarefas de profissionais

da saúde com formação mais longa (médi-cos com formação completa, profissionais formados em clínica) para aqueles com for-mação mais curta (enfermeiros, parteiros e auxiliares de enfermagem) não compro-meteu a qualidade do atendimento infantil oferecido como parte da Gidi.

■ A transferência de tarefas pode ser utilizada para aumentar a cobertura da Gidi e de outras intervenções de sobrevivência infan-til em áreas com deficiência de atendimento e que enfrentam escassez de profissionais, embora, em alguns contextos, a capacitação adicional talvez seja necessária.

Estudo de caso 9

Melhorias no acesso ao atendimento obstétrico emergencial: pesquisa operacional realizada em áreas rurais do Burundi

A necessidade de pesquisaO ODM 5 estabelece a meta de reduzir a taxa de mortalidade materna (TMM) em 75% entre 1990 e 2015. Trata-se de uma medida de saúde materna importante no nível da população, e é definida como o número de mortes maternas em determinado período por cem mil partos de crianças nascidas


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vivas durante o mesmo período (60). Embora a mortalidade materna tenha diminuído em países de renda média e baixa – de 440 mortes por cem mil partos de crianças nascidas vivas, em 1990, para 290 por cem mil, em 2008 –, essa redução de 34% fica muito aquém da meta de 75% estabelecida por esse ODM para 2015, que, ao ritmo atual, parece inatingível (61). A TMM do Burundi situa-se entre as mais altas do mundo: 800 por cem mil partos de crianças nascidas vivas. Em comparação, a Suécia registra uma taxa de duas mortes por cem mil partos de crianças nascidas vivas (62).

Embora o acesso a um pacote de Atendimento em Emergência Obstétrica (AEMOB) seja uma intervenção amplamente aceita para reduzir o número de mortes maternas, não existem dados publicados relacionados à África que quantifiquem o impacto da melhoria no acesso e na disponibi-lidade desse atendimento no nível da população. O provimento de instalações centralizadas para AEMOB em um distrito rural, em parceria com um sistema eficaz de encaminhamento e transfe-rência de pacientes com complicações obstétricas, poderia reduzir substancial e rapidamente o número de mortes maternas, visando alcançar a meta do ODM?

Projeto do estudoUm estudo retrospectivo de coorte, realizado no distrito rural de Kabesi, no Burundi, estimou o impacto da criação de um posto central de AEMOB e de um sistema de transferência por ambulância sobre a redução da mortalidade materna, de acordo com o ODM 5 (12). Todas as unidades de materni-dade dos centros de saúde na periferia do distrito foram conectadas ao posto central de AEMOB e a um serviço de ambulância acionado por telefone celular ou por rádio de alta frequência. Ao receber uma mulher com uma complicação obstétrica, a equipe do centro de saúde entrava em contato com o posto AEMOB, e uma ambulância era acionada (acompanhada por uma parteira qualificada) para transferir a mulher para o posto. A distância entre os centros de saúde e o posto AEMOB variava de 1km a 70km.

O impacto da intervenção foi calculado por meio da estimativa do número de mortes evitadas em meio a mulheres com morbidade materna aguda grave (MMAG), que foram transferidas para um posto AEMOB para tratamento. Esse cálculo foi feito por meio da comparação entre o número de mortes em meio a mulheres com MMAG que foram beneficiadas pela intervenção AEMOB e o número esperado de mortes em meio ao mesmo grupo de mulheres, presumindo que a intervenção não existisse (63). A MMAG foi definida em termos de um conjunto específico de condições, incluindo trabalho de parto prolongado ou obstruído, exigindo operação cesariana ou parto instrumental (parto por sucção), aborto complicado (espontâneo ou induzido), pré-eclâmpsia/eclâmpsia, e hemorragia pré ou pós-parto (Tabela 3.6). Utilizando a estimativa de mortes evitadas, a TMM teórica resultante em Kabezi foi calculada e comparada à meta do ODM 5 para o Burundi.

Resumo das constataçõesAo longo de 2011, foram transferidas para o posto AEMOB 1.385 mulheres, das quais 765 (55%) apre-sentavam uma condição de MMAG (Tabela 3.6). A intervenção evitou aproximadamente 74% (IC de 95%: 55%-99%) das mortes maternas no distrito – o equivalente a uma TMM distrital de 208 mortes por cem mil partos de crianças nascidas vivas (IC de 95%: 8-360). Essa TMM situava-se dentro da faixa estipulada pelo ODM 5 para 2015 no Burundi (275 mortes por cem mil partos de crianças nas-cidas vivas), e foi alcançada muito antes do prazo estipulado (Figura 3.8).

Uma limitação potencial do estudo é o fato de as mulheres terem sido diagnosticadas com uma MMAG com base em discernimento clínico, o que pode ter influenciado o número de casos de MMAG. No entanto, definições de casos padronizados de MMAG estavam disponíveis, e os médicos foram capacitados em sua utilização, o que deve ter redu-zido qualquer erro nas estimativas.

Rumo à cobertura universal de saúdeAs constatações indicam que o provimento de AEMOB, associado a um sistema funcional de


81

Tabela 3.6. Complicações obstétricas emergenciais e intervenções classificadas como morbidade materna aguda grave (MMAG), Kabezi, Burundi, 2011

Emergência No (%)

Total 765 (100)Trabalho de parto prolongado/obstruído, exigindo operação cesariana ou parto instrumental 267 (35)Aborto complicado (espontâneo ou induzido) 226 (30)Hemorragia pré ou pós-parto 91 (12)Operação cesariana devido a útero excessivamente elevado ou a apresentação anormal do bebê, exigindo o procedimento

73 (10)

Bebê morto no útero com contrações uterinas > 48 horas 46 (6)Pré-eclâmpsia 18 (2)Septicemia 15 (2)Ruptura uterina 14 (2)Gestação ectópica 5 (0,7)Malária 4 (0,5)Anemia grave 4 (0,5)Histerectomia emergencial 2 (0,3)

Adaptado de Tayler-Smith et al., mediante permissão do editor (12).

Fig. 3.8. Taxa estimada de mortalidade materna em Kabezi, Burundi

Taxa

de m

ortal

idade

mate

rna

(mor

tes po

r 100

.000 n

ascid

os vi

vos)

Ano

Ao �nal de 2011Tendências nacionaisODM 5 nacional para Burundi em 2015

ODM – Objetivo de Desenvolvimento do Milênio.Nota: a taxa de mortalidade materna foi de 208.Reproduzido de Tayler-Smith et al., mediante permissão do editor (12).

encaminhamento e transferência de pacientes, pode reduzir acentuadamente a mortalidade materna. Essa é uma forma de realizar progressos rumo à cobertura universal de saúde e ao ODM 5 nas áreas rurais da África. O desafio à frente é garantir que financiamento e outros recursos estejam disponíveis para expandir e sustentar as realizações até 2015 e no futuro. São necessárias pesquisas adicionais sobre a relação custo/eficá-cia e sobre a adaptação dessas intervenções em diferentes contextos.

Principais conclusões■ O provimento de um posto de AEMOB,

associado a um sistema funcional de trans-ferência de pacientes por ambulância, foi associado a uma redução rápida e substan-cial na mortalidade materna.

■ Este é um exemplo de melhor atendimento de saúde – uma intervenção por meio da qual o Burundi e outros países podem rea-lizar progressos rumo à cobertura universal de saúde e à meta estabelecida no ODM 5.


82

Fig. 3.9. Cartões de identificação fazem parte dos esquemas que oferecem transferência monetária condicionada em programas de saúde e de educação

UND

P Br

azil

Estudo de caso 10

Transferência monetária condicionada visando melhorar a utilização de serviços e os resultados de saúde: uma revisão sistemática de evidências em países de renda média e baixa

A necessidade de pesquisaTransferências monetárias condicionadas (TMC) fornecem pagamentos a famílias, desde que estas cumpram certas exigências predeterminadas em relação a cuidados de saúde ou a outros programas sociais (Figura 3.9). Programas de TMC têm sido justificados com base na percepção de que é preciso fornecer subsídios para estimular a utilização dos

serviços de saúde por indivíduos pobres, assim como seu acesso a esses serviços (64).

Programas de TMC devem atuar como incen-tivo financeiro para que os indivíduos adotem com-portamentos saudáveis, para aumentar a demanda por serviços de saúde e sua utilização, reduzindo ou eliminando as barreiras financeiras ao acesso. Como provar que essa abordagem funciona?

Projeto do estudoUma revisão sistemática avaliou as evidências disponíveis sobre a eficácia de programas de TMC no aprimoramento do acesso ao atendimento (utilização de serviços de saúde) e dos resultados de saúde, principalmente em meio às populações mais pobres de países de renda média e baixa (13). Foram incluídos estudos realizados no Brasil, na Colômbia, em Honduras, em Malaui, no México e na Nicarágua.


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Resumo das constataçõesEm termos de utilização de serviços de saúde, programas de TMC foram associados a 27% de aumento no número de indivíduos que realizaram testes para HIV (estudo realizado em Malaui); um aumento de 11% a 20% na frequência de crianças atendidas em centros de saúde no mês anterior; e de 23% a 33% de aumento no número de crianças menores de 4 anos de idade que comparecem a atendimento preventivo de saúde. Em termos de resultados antropométricos, foram constatados efeitos positivos sobre o crescimento da criança, incluindo um aumento na altura de cerca de 1cm em meio a crianças até 4 anos de idade, e uma dimi-nuição na probabilidade de retardo de crescimento, baixo peso ou desnutrição crônica. Em relação a outros resultados de saúde, mães relataram uma redução de 20% a 25% na probabilidade de crianças menores de 3 anos de idade terem adoecido no mês anterior.

Outras evidências recentes sobre o efeito de programas de TMC foram extraídas de um ensaio randomizado controlado, realizado em áreas rurais do Malaui, que avaliou o efeito de pagamentos monetários na redução do risco de HIV em meio a mulheres jovens (65). Estudantes e mulheres jovens, entre 13 e 22 anos de idade, foram designa-das aleatoriamente para dois grupos: pagamentos monetários mensais e nenhum pagamento. Aquelas que recebiam pagamentos mensais foram subdi-vididas em outros dois grupos: as que recebiam pagamentos condicionados (80% de frequência nos dias de atividade escolar durante o mês ante-rior); ou não condicionados (apenas recebendo a transferência monetária). As famílias receberam quantias variadas de US$4 a US$10 e o total recebido por menina variou de US$1 a US$5. Em meio às 1.289 estudantes inscritas, a prevalência de HIV 18 meses após a inscrição foi de 1,2% no grupo de transferência monetária e de 3,0% no grupo de controle (razão de probabilidade de 0,36%; IC de 95%: 0,14-0,91). A prevalência do vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) foi de 0,7% no grupo de transferência monetária, e de 3,0% no grupo de controle (razão de probabilidade de 0,24; IC de

95%: 0,09-0,65). Não foram registradas diferenças entre os grupos de transferência condicionada e não condicionada em relação à prevalência de HIV e HSV. Essas constatações mostram que o aumento da capacidade financeira de estudantes do sexo feminino pode ter um efeito benéfico sobre sua saúde sexual e reprodutiva.

No Brasil, um estudo ecológico, realizado em todo o país, mostrou que o aumento da cobertura do programa Bolsa Família – um programa nacional de TMC que transfere dinheiro a famílias pobres, desde que cumpram condições relacionadas a saúde e educação – foi associado de forma significativa com a redução de mortalidade (devida a todas as causas ou a causas relacionadas à pobreza) de crianças menores de 5 anos de idade. O efeito da cobertura consolidada do Bolsa Família foi maior sobre a mortalidade resultante de desnutrição e diarreia em meio a menores de 5 anos. Além disso, o programa resultou em aumento da cobertura de imunização e do acompanhamento pré-natal de gestantes, e reduziu as taxas de hospitalização de crianças menores de 5 anos de idade (66).

Rumo à cobertura universal de saúde Existe hoje um conjunto substancial de dados mostrando que, sob determinadas circunstâncias, programas de TMC podem ter efeitos positivos sobre o status nutricional e de saúde, por meio do aumento na utilização dos serviços de saúde e na promoção de comportamentos saudáveis (13, 67-69). No entanto, esses programas não funcio-nam necessariamente em todos os contextos. Seu sucesso depende de uma variedade de fatores, tais como a capacidade de estabelecer a identificação individual dos participantes (Figura 3.9), e de dispor de mecanismos eficazes e confiáveis para o desembolso dos pagamentos. Existem também limitações aos estudos que vêm sendo realizados até o momento: por exemplo, ensaios que mostram mudanças de comportamento no curto prazo não garantem mudanças nas atitudes relacionadas à saúde no longo prazo. Evidentemente, é importante encontrar a combinação correta de incentivos e regu-lamentações que afetam o suprimento de serviços e a demanda por eles, de modo que programas de


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TMC possam melhorar a qualidade do atendimento em qualquer contexto (68). Este é um objetivo para futuras pesquisas.

Principais conclusões■ Programas de TMC servem como incentivo

financeiro para aumentar a demanda por serviços de saúde e sua utilização, redu-zindo ou eliminando barreiras financeiras ao acesso.

■ Estudos realizados em diversos países de renda média e baixa mostram que, em determinadas circunstâncias, programas de TMC podem aumentar a utilização de serviços de saúde, o que leva a melhores resultados na área da saúde.

Estudo de caso 11

Seguro para o provimento de serviços de saúde acessíveis física e financeiramente: um ensaio randomizado controlado realizado no MéxicoA necessidade de pesquisaEm 2003, o México deu início a um novo conjunto de reformas na área da saúde, que visaram fornecer cobertura de saúde a aproximadamente 50 milhões de pessoas que não dispunham de nenhuma forma de proteção financeira para a saúde. Antes de 2003, o direito ao atendimento de saúde era um benefício do emprego, restrito à força de trabalho assalariada. Uma grande parte da população pobre ou estava desempregada ou não era assalariada formalmente, e uma parcela significativa estava em risco de gastos catastróficos com a saúde ou de empobrecimento devido a esses gastos.

Realizada em 2003 pelo México, a reforma da saúde criou o Sistema de Proteção Social em Saúde, do qual o Seguro Popular foi o novo regime de seguridade pública, garantindo o acesso legal ao atendimento abrangente de saúde. Nos primeiros anos do programa, e tirando partido de sua implan-tação gradual, o Seguro Popular foi importante para

avaliar o impacto da intervenção sobre a saúde e sobre os encargos financeiros (70).

Projeto do estudoEm um estudo randomizado por agrupamento, cem pares de áreas de influência das unidades de saúde (“agrupamentos de centros de saúde”) foram designados aleatoriamente para receber a intervenção ou para fazer parte do agrupamento de controle. A intervenção Seguro Popular forneceu um pacote de benefícios que incluía a cobertura para 266 intervenções de saúde e 312 medicamentos, e aumentou os recursos destinados às secretarias estaduais de saúde proporcionalmente ao número de famílias inscritas no programa. Também foram captados recursos para cobrir gastos catastróficos com saúde associados a determinadas doenças. Nos agrupamentos de centros de saúde que receberam a intervenção, foi realizada uma campanha para persuadir as famílias a inscrever-se no Seguro Popular. Nos pares do agrupamento de controle, as famílias receberam o atendimento de saúde normal, pelo qual tinham que pagar (14). Um dos principais resultados foi o detalhamento dos gastos em duas categorias: desembolsos individuais feitos pelos usuários para todos os serviços de saúde, e gastos catastróficos, que são os gastos com saúde superiores a 30% da capacidade de pagamento (medida em termos de rendimento).

Resumo das constataçõesNos agrupamentos de intervenção, desembolsos individuais feitos pelos próprios usuários e gastos catastróficos ficaram 23% abaixo daqueles regis-trados nos agrupamentos de controle. Em meio às famílias dos grupos de intervenção inscritas no Seguro Popular (44%, em média), gastos catastrófi-cos foram reduzidos em 59%. Entre pessoas inscritas no programa Seguro Popular, 69% classificaram a qualidade dos serviços de saúde como boa ou muito boa, e 85% relataram que os benefícios do programa foram explicados de maneira clara pelos funcionários. Surpreendentemente, e contrariando estudos observacionais anteriores, não houve nenhum efeito substancial do Seguro Popular sobre a qualidade do atendimento – como melhoria no


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acesso a instalações médicas e sua utilização, ou redução no estoque de medicamentos –, ou sobre o aumento da cobertura para doenças crônicas. Essas constatações podem ser explicadas pelo curto período de avaliação: dez meses (71, 72). Embora esses resultados sejam animadores, são necessárias novas pesquisas para determinar os efeitos do programa no longo prazo.

Rumo à cobertura universal de saúdeO desenho do projeto para avaliar os efeitos do Seguro Popular provou ser consistente e mostrou que o programa realmente alcançou os mais pobres. Em agosto de 2012, dez anos após o lançamento do programa, 52 milhões de mexicanos que ante-riormente não eram atendidos por seguro de saúde dispunham de atendimento de saúde garantido pelo Estado. Em 2012, levando em consideração a cobertura de uma gama de programas de seguro, cerca de 98% dos 113 milhões de pessoas no México dispunham de proteção contra riscos financeiros, e o país celebrava a realização da cobertura universal de saúde (70, 73). No entanto, são necessários novos estudos experimentais por períodos mais longos de acompanhamento para medir os efeitos sobre o acesso a centros de saúde e sua utilização, assim como os resultados de saúde obtidos, o que deve ser feito não apenas no México, mas também em outros países que planejam reformas nas políticas de saúde pública.

Principais conclusões■ No México, a implementação de um pro-

grama público nacional de seguro de saúde – Seguro Popular – levou o país a celebrar a cobertura universal de saúde em menos de dez anos após sua introdução.

■ O Seguro Popular resultou em uma redução de 23% nos gastos com saúde pagos com recursos individuais e nas despesas catas-tróficas, com benefícios que alcançaram as famílias mais pobres.

■ Esquemas de seguro desse tipo têm poten-cial para contribuir com a realização da cobertura universal de saúde em outros países.

Estudo de caso 12

Atendimento de saúde financeiramente acessível a populações em processo de envelhecimento: previsão de mudanças nos gastos com saúde pública em cinco países europeus

A necessidade de pesquisaÀ medida que aumenta a idade média das popu-lações europeias, maior número de pessoas passa a sofrer com doenças crônicas e incapacitação, em consequência de câncer, doenças cardiovasculares, fraturas, demência e outras condições. Além disso, é cada vez maior o número de pessoas que sofrem de diversas morbidades ao mesmo tempo. Essas observações geraram preocupação quanto à possível incapacidade financeira para suprir os gastos públicos destinados ao atendimento de saúde para populações em processo de envelhecimento.

Projeto do estudoUtilizando dados publicados sobre previsões de envelhecimento da população, e sobre os atuais gastos com saúde por idade, Rechel e colaboradores calcularam as mudanças anuais esperadas nos gastos com saúde per capita relacionados ao envelheci-mento ao longo do período entre 2010 e 2060 (74). Os autores presumiram que, em cada grupo etário, os gastos por pessoa seriam constantes ao longo do período de 50 anos, e que os custos unitários do atendimento de saúde também permaneceriam inalterados. A análise foi realizada para cinco países da União Europeia (UE) – Alemanha, Eslovênia, Holanda, Hungria e República Tcheca.

Resumo de constataçõesO aumento projetado para os gastos com saúde associados ao envelhecimento da população foi modesto. O aumento anual no gasto per capita, calculado como média para períodos de cinco anos, foi consistente nos cinco países: não ultrapassam 1% dos gastos médios anuais, e diminuem a partir


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de 2030 (Figura 3.10). Na Holanda, por exemplo, espera-se que o aumento nos gastos por pessoa alcance seu pico entre 2020 e 2025, resultando em uma taxa média anual de crescimento de 0,9%, devido ao envelhecimento da população, e caindo para zero entre 2055 e 2060, quando a probabilidade é que, em média, a população do país torne-se mais jovem.

Rumo à cobertura universal de saúdeA suposição comum de que o envelhecimento da população elevará as despesas de saúde a níveis insustentáveis no futuro não é apoiada por essa análise. Esses resultados concordam com algumas outras avaliações que constataram que o envelhe-cimento não implicará aumentos substanciais nos custos da saúde (83). Um estudo realizado para a Comissão Europeia prevê aumentos moderados nos gastos públicos com a saúde resultantes do envelhecimento da população na UE: de 6,7% do PIB, em 2007, para 8,2%, em 2060 (84). Supondo-se que a proporção de vida em boas condições de saúde não se modifica com o aumento na expecta-tiva de vida, os gastos públicos com o atendimento

de saúde devem aumentar apenas 0,7% – para 7,4% do PIB.

Pesquisas sobre o custo da morte mostram que sua proximidade é um preditor de altos gastos com atendimento de saúde mais importante do que o envelhecimento (85, 86). Uma grande parcela dos gastos com atendimento de saúde ao longo da vida normalmente ocorre no último ano de vida, principalmente nas últimas semanas que precedem a morte (87), e os gastos com atendimento de saúde tendem a ser mais baixos para os mais idosos (> 80 anos). Além disso, embora os idosos estejam entre os principais consumidores do atendimento de saúde, outros fatores – principalmente o desenvolvimento tecnológico – causam impacto maior sobre os custos totais dos cuidados de saúde (74).

No entanto, a crescente proporção de idosos nas populações europeias apresenta desafios para a saúde e o bem-estar quando, por exemplo, uma pequena fração da população tiver que arcar com custos crescentes da saúde, da assistência social e das aposentadorias. Mesmo assim, esses desafios não são insuperáveis. As medidas que podem ser tomadas incluem: promover boas condições de saúde ao longo

Fig. 3.10. Mudanças projetadas nos gastos per capita com saúde pública associados ao envelhecimento da população em cinco países europeus, 2010-2060

1,0

0,8

0,6

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República TchecaHolandaHungria

EslovêniaNenhuma mudança

Nota: os pontos significam aumentos percentuais médios anuais, calculados como média de cinco anos, derivados de dados sobre envelhecimento projetado da população e padrões atuais de gastos com saúde por idade. Reproduzido de Rechel et al., mediante permissão do editor (74).


87

da vida, aumentando, desse modo, a chance de que os anos adicionais de vida sejam vividos com boa saúde; minimizar a gravidade de doenças crônicas por meio de detecção e de atendimento precoces; melhorar a eficácia dos sistemas de saúde, de modo que tenham maior capacidade para lidar com as necessidades dos idosos; e aumentar a participação dos idosos na força de trabalho (74, 88).

Principais conclusões■ Entre 2010 e 2060, o aumento anual esti-

mado dos gastos com saúde devido ao envelhecimento da população fica abaixo de 1%, e vem diminuindo em cinco países europeus.

■ Apesar da expectativa de aumento no número de idosos que sofrem com doen-ças crônicas e incapacitação, os custos com atendimento de saúde tornam-se substanciais apenas no último ano de vida.

■ Nos países europeus, embora não seja esperado que o envelhecimento implique custos adicionais significativos, os sistemas de atendimento de saúde, de assistência social e de bem-estar de longo prazo devem adaptar-se à população em processo de envelhecimento.

Conclusões: lições gerais extraídas de exemplos específicosOs 12 estudos de caso apresentados neste capítulo, que variam do controle da malária até o provimento de seguro de saúde, são exemplos de pesquisas que iluminam o caminho para a cobertura universal de saúde. Abordam uma diversidade de questões sobre a realização da cobertura universal. Utilizam uma gama de métodos de pesquisa – avaliações quantitativas e qualitativas, estudos observacionais e de controle de casos, estudos não randomizados de intervenção, ensaios randomizados controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. Mostram os benefícios potenciais de dispor de evidências oriun-das de múltiplas fontes, e exploram a conexão entre

projeto experimental e força de inferência. Revelam a natureza do ciclo da pesquisa, em que questões levam a respostas que, por sua vez, levam a outras questões. E mostram de que forma a pesquisa faz conexão com políticas e práticas.

Seis características desses estudos de caso mere-cem destaque. Em primeiro lugar, os métodos de pesquisa mais apropriados – aqueles que constatam o melhor comprometimento entre custo, tempo e validade – variam ao longo do ciclo de pesquisa. Em termos gerais, ensaios randomizados e controlados e ensaios que utilizam um método de minimização para alocação provêm as respostas mais consistentes às questões sobre a eficácia de uma intervenção, desde que tenham sido validados por rigorosa avaliação crítica. No entanto, é mais difícil analisar a eficácia de intervenções durante a prática roti-neira, uma vez que não há controles experimentais (75, 76). Entretanto, questões operacionais relativas às necessidades de pessoal, infraestrutura e redes de abastecimento de bens de consumo frequentemente são respondidas por um processo de “aprender fazendo” – ou seja, prática e repetição, correção de erros e realização de melhorias após avaliações, geralmente com pequenas inovações. Na África e na Ásia, esse parece ser o método dominante de abordar reformas relativas a seguro de saúde. No entanto, fica aberta a discussão sobre a possibilidade de alcançar os melhores resultados por meio de intervenções não controladas – ou seja, aquelas não testadas por um experimento formal (77).

Diante de emergências de saúde, alguns projetos experimentais apresentam desvantagem por serem mais caros, lentos e logisticamente complexos, ao passo que estudos observacionais podem ser realiza-dos rapidamente e a um custo mais baixo – embora apresentem o risco de levar a conclusões errôneas. Mas há exemplos nos quais vale a pena assumir esse risco, chegando a resultados positivos. Para respon-der à enorme demanda por terapia antirretroviral para HIV/aids, pesquisas observacionais realizadas na África ao sul do Saara sobre transferência de tarefas e descentralização dos serviços de saúde produziram dados importantes que podem subsidiar políticas e práticas antes mesmo que experimentos


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controlados disponibilizem evidências (78, 79). No entanto, esforços bem-sucedidos empreendidos recentemente para modificar e aplicar projetos de experimentos formais (principalmente desenhos randomizados) a serem utilizados além de ensaios clínicos (por exemplo, para resolver problemas de acesso e provimento de serviços de saúde) sugerem que o rigor experimental nem sempre precisa ser sacrificado em favor da obtenção de resultados mais rápidos e de menor custo (80).

Em segundo lugar, o ciclo contínuo de formular perguntas e respostas permite que a implementação das soluções de pesquisa (as melhores respostas em determinado momento) seja monitorada com eficácia. No entanto, a métrica utilizada atualmente para avaliar o sucesso de novas intervenções e os sistemas de coleta de dados relevantes ainda demandam adequação (81).

Em terceiro lugar, o objetivo deste relatório é promover pesquisas que tornem a cobertura de intervenções de saúde realmente universal. O acesso a serviços de saúde não pode ser um pri-vilégio daqueles que vivem nas regiões do mundo relativamente pacíficas. Ocorreram 31 conflitos armados em todo o mundo apenas em 2009 (82). Essas circunstâncias demandam métodos criativos para o provimento de cuidados de saúde. Nesse contexto, a telemedicina é um exemplo de tecnologia facilitadora (Estudo de caso 4).

Em quarto lugar, embora alguns dos estudos de caso apresentados neste capítulo mostrem de que forma a pesquisa pode influenciar a prática,

as políticas e as ações relacionadas à saúde não são determinadas apenas por evidências (Quadro 2.1). Alguns motivos comuns para que as constatações de pesquisas não sejam utilizadas incluem: a ques-tão pesquisada não é relevante para os problemas enfrentados pelos profissionais de saúde ou pelos formuladores de políticas; embora publicadas em periódicos revisados por pares, as constatações das pesquisa não são explicadas de forma clara para aqueles que deveriam utilizá-las; e as soluções que surgem a partir das pesquisas têm custo excessiva-mente alto ou são muito complexas para que sejam implementadas (81).

Em quinto lugar, embora os 12 exemplos aqui apresentados estejam relacionados a uma ampla gama de problemas de saúde e de métodos de estudo, os exemplos inevitavelmente apresentam algumas falhas. Alguns dos tópicos não mencionados neste capítulo são tão importantes quanto aqueles que foram abordados, tais como a descoberta de meios para preparar a abordagem de pandemias, para mitigar riscos ambientais, ou para avaliar os benefícios da agricultura para a saúde (Quadro 2.6).

Por fim, os exemplos aqui apresentados indicam as vantagens de criar um sistema estruturado para realizar pesquisas em países de renda média e baixa, e para aprofundar a cultura da investigação em todos os contextos em que a pesquisa é realizada. Para desenvolver este tema, o Capítulo 4 descreve a arqui-tetura de sistemas que possam efetivamente realizar pesquisas para a cobertura universal de saúde. n

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85. POLDER, J.J.; BARENDREGT, J.J.; van OERS, H. Health care costs in the last year of life – the Dutch experience. In: Social Science & Medicine, v. 63, p. 1720-1731, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2006.04.018 PMID:16781037

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88. Good health adds life to years. Global brief for World Health Day 2012. Genebra: World Health Organization, 2012. Documento WHO/DCO/WHD/2012.2.

Capítulo 4

Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Aspectos-chave 4

Estabelecendo prioridades de pesquisa 6

Reforçando a capacidade de pesquisa 8

Definindo e implementando normas e padrões 20

Traduzindo evidências em políticas e práticas 22

Monitorando e coordenando a pesquisa, nos níveis nacional e internacional

26

Financiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde 28

Governança nacional e internacional da pesquisa em saúde 28

Conclusões: construindo sistemas de pesquisa efi cazes 29

Capítulo 4

Na região Norte da Nigéria, programa conduzido pela comunidade atua na gestão de oncocercose, malária e tuberculose, e na distribuição de vitamina A para bebês (WHO/TDR/Andy Craggs).

Aspectos-chave

■ Os sistemas de pesquisa em saúde têm quatro funções essenciais: estabelecer prioridades de pesquisa, desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para pesquisa e traduzir evidências em práticas. Essas funções dão apoio à saúde em geral e à cobertura universal de saúde em particular.

■ Foram desenvolvidos métodos padronizados para estabelecer prioridades de pesquisa, porém os exemplos mais bem documentados são aqueles que dizem respeito a tópicos específicos de saúde – como controle da malária e da tuberculose e redução da mortalidade infantil. Todos os países devem definir prioridades nacionais em todos os aspectos relacionados à saúde, para determinar a melhor maneira de usar os limitados recursos financeiros disponíveis para pesquisa.

■ A pesquisa eficaz requer métodos transparentes e responsabilidade pelas decisões em relação à alocação de recursos, e também instituições e redes de pesquisa bem equipadas. Entretanto, o componente mais crítico para o êxito do empreendimento de pesquisa são os pesquisadores, com seus atributos de curiosidade, imaginação, motivação, capacidade técnica, experiência e conexões.

■ Os códigos de práticas – pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já são utilizados em muitos países. Restam as tarefas de garantir que sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países e de incentivar a adesão em todos os lugares.

■ Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que abrangem desde o estudos das causas até o funcionamento dos sistemas de saúde. Uma vez que muitas intervenções já existentes, cujos custos são compensadores, não são amplamente utilizadas, é particularmente necessário reduzir a lacuna entre o conhecimento existente e a ação. Para atingir essa meta, a pesquisa deve ser reforçada não somente nos centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, aproximando-se dos locais de serviços de saúde e de demanda por esses serviços.

■ Muitos dos determinantes de saúde e de doenças situam-se fora do sistema de saúde. Portanto, a pesquisa precisa investigar o impacto de políticas para a “saúde em todos os setores”. A pesquisa acrescentará às evidências o modo como as atividades humanas afetam a saúde – por exemplo, por intermédio de práticas agrícolas e de mudanças no ambiente natural.

■ Os mecanismos de apoio à pesquisa incluem monitoramento (observatórios nacionais e internacionais); coordenação (compartilhamento de informações, pesquisa em colaboração); e financiamento (obtenção e distribuição de recursos que apoiem prioridades de pesquisa nos níveis nacional e mundial).

97

4Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Os estudos de caso abordados no Capítulo 3 mostram de que forma a pesquisa pode lidar com algumas questões essenciais relativas à cobertura universal de saúde. Mostram como a pesquisa pode produzir resultados para orientar políticas e práticas. O êxito desses estudos selecionados, e também de qualquer estudo cujo propósito seja apoiar a cobertura universal de saúde, depende da existência de um ambiente propício à pesquisa de alto nível. A pesquisa mais confiável, que envolve o maior número de pessoas e produz os maiores benefícios para a saúde, será realizada onde existir uma cultura de investigação estabelecida, um conjunto de procedimentos para apoio e execução de investigações, e um diálogo frequente entre os pesquisadores e os formuladores de políticas.

Um sistema eficaz de pesquisa em saúde precisa desempenhar quatro funções em particular: definir questões e prioridades de pesquisa; obter recursos e desen-volver infraestrutura e capacitação das equipes de pesquisa; estabelecer normas e padrões para a prática de pesquisa; e traduzir as descobertas da pesquisa em um formato que possa orientar políticas. A Estratégia de Pesquisa para a Saúde, da OMS, abrange essas quatro funções (Quadro 4.1). Sistemas de pesquisa eficazes permitem que os investigadores percorram a totalidade do ciclo de pesquisa, que inclui medir a dimensão dos problemas de saúde, entender suas causas, planejar soluções, traduzir evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar a eficácia após a implementação (Quadro 2.3).

Embora um levantamento dos sistemas de saúde, realizado em 26 países, tenha investigado o tipo de pesquisa em curso, a capacidade para sua realização e a utilização de seus resultados na prática (Quadro 4.2), há poucas avaliações sobre o modo como os sistemas de pesquisa realizam suas funções essenciais.

Para mostrar de que forma é possível construir sistemas de pesquisa capazes de dar apoio à cobertura universal de saúde, este capítulo estabelece os princípios que sustentam cada uma das quatro funções essenciais, e utiliza exemplos para mostrar como funcionam. Em seguida, o capítulo identifica os mecanismos que dão apoio a essas funções, nos âmbitos nacional e internacional, por meio de monitoramento, coordenação e financiamento. A intenção não é oferecer um manual abrangente, mas sim uma visão geral do processo de pesquisa. Para aqueles


98

Quadro 4.1. Estratégia da OMS para a Pesquisa para a Saúde

Em 2010, a 63a Assembleia Mundial da Saúde adotou a Resolução WHA63.21, referente à estratégia para a gestão e a organização da pesquisa no âmbito da OMS. A resolução da Assembleia Mundial da Saúde foi um estímulo p ar a rever e revitalizar o papel da pesquisa no âmbito da OMS, para incrementar o apoio aos Estados-membros da OMS quanto à construção de capacidade para a pesquisa em saúde, para fortalecer a defesa da importância da pesquisa para a saúde, e para aprimorar a comunicação sobre o envolvimento da OMS na pesquisa para a saúde (1, 2).

Três critérios fundamentam a abordagem da OMS com relação à pesquisa em saúde:

■ Qualidade – compromisso com pesquisa de alta qualidade que seja ética, examinada com perícia, eficiente, eficaz, acessível a todos e cuidadosamente monitorada e avaliada.

■ Impacto – prioridade à pesquisa e à inovação que tenham o maior potencial para melhorar a segurança da saúde em nível mundial, acelerar o desenvolvimento ligado à saúde, corrigir desigualdades ligadas à saúde, e alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

■ Inclusão – trabalho em parceria com os Estados-Membros e demais interessados envolvidos, com a adoção de uma abordagem multissetorial à pesquisa na área da saúde e a promoção da participação das comunidades e da sociedade civil no processo de pesquisa.

A Estratégia tem cinco objetivos. O primeiro diz respeito à OMS, enquanto os demais aplicam-se de maneira mais geral à realização da pesquisa (Quadro 2.1). Os objetivos são:

■ organização (reforçar a cultura de pesquisa através de toda a OMS); ■ prioridades (enfatizar a pesquisa voltada para os problemas mais importantes na área da saúde); ■ capacidade (ajudar a desenvolver e reforçar os sistemas nacionais de pesquisa em saúde); ■ padrões (promover boas práticas em pesquisa, estabelecer normas e padrões); ■ translação (vincular políticas, práticas e produtos da pesquisa).

A estratégia global vem sendo utilizada para orientar estratégias regionais e nacionais, levando em conta contexto local, necessidades de saúde pública e prioridades de pesquisa.

ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

que estão envolvidos na construção ou no desen-volvimento de sistemas de pesquisa em saúde, nos níveis provincial, nacional ou regional, alguns dos detalhes práticos podem ser encontrados em um número cada vez maior de diretrizes operacionais, embora estas ainda não sejam exaustivas (4-9). Os exemplos apresentados neste capítulo, ao lado das experiências resumidas nos capítulos preceden-tes, levam a algumas recomendações específicas sobre o desenvolvimento do ambiente de pesquisa, principalmente em países de renda média e baixa.

Estabelecendo prioridades de pesquisaConfrontados com uma lista interminável de questões sobre saúde pública, pesquisadores e formuladores de políticas devem decidir em con-

junto o que deve ser prioritário para investigação e, portanto, para os investimentos. Apresentamos a seguir um guia de etapas para o estabelecimento de prioridades, destacando as questões-chave (1).■ Contexto. A que se relaciona o exercício, e

para quem se destina? Quais são os recursos disponíveis?

■ Quais são os valores ou princípios subjacen-tes? Quais são os contextos em termos de saúde, pesquisa e política?

■ Abordagem. Deve-se adotar uma das abordagens padronizadas, ou as circunstân-cias exigem o desenvolvimento de métodos novos ou adaptados? As três abordagens padronizadas são:– Matriz de Abordagens Combinadas 3D

(CAM) – coleta estruturada de informa-ções (10);

Capítulo 4 Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

99

Quadro 4.2. Levantamento da situação da pesquisa em sistemas de saúde em 26 países

Avaliações da situação da pesquisa em saúde ainda são raras, mas um estudo avaliou qualitativamente a pesquisa em sistemas de saúde em 26 países de renda média e baixa na África, na Ásia e na América do Sul, como ilustra a figura (3).

Países incluídos no estudo sobre pesquisa em sistemas de saúde

Conclusões:

■ Países de baixa renda realizaram menos pesquisas em sistemas de saúde em comparação aos países de renda média, mas alguns destes últimos demonstraram que sua capacidade de pesquisa ainda é muito reduzida.

■ Com algumas exceções – como Gana e África do Sul –, a maioria dos países africanos tem pouca capacidade de pesquisa. Na Ásia, os resultados para a Índia são inferiores aos da China.

■ Na maioria dos países, programas de capacitação em pesquisa são limitados ou inexistentes. ■ Países de renda média têm maior número de pesquisadores e maior variedade disciplinar do que países de baixa

renda. ■ A pesquisa em países de baixa renda tende a ser promovida por doadores, agências ou consórcios internacionais.

O financiamento externo ainda desempenha um papel importante em muitos países de renda média. ■ Em mais da 50% dos países pesquisados, o interesse em pesquisa de sistemas de saúde vem aumentando de

maneira constante. ■ Em cerca de dois terços dos países avaliados, algumas decisões baseiam-se em evidências, mas isso não se

aplica a todas as políticas de saúde. ■ É baixo o número de países que demonstraram preferência pela utilização de evidências nacionais ou de boas

práticas internacionais adaptadas ao contexto local – em especial, China e Tailândia.


100

– Pesquisa essencial em saúde Nacional (ENHR) – estabelecimento de priori-dades para pesquisa em saúde visando exercícios nacionais (11, 12);

– Abordagem da Iniciativa de Pesquisa em Saúde e Nutrição Infantis (CHNRI) – um algoritmo sistemático para tomada de decisões sobre prioridades (13, 14).

■ Inclusão. Quem deve ser envolvido no estabelecimento de prioridades de pesquisa, e por quê? Existe um equilíbrio apropriado de expertise e de interesses? Todas as partes relevantes do setor da saúde e outros segmentos envolvidos foram incluídos? Diferentes segmentos envolvidos podem ter suas próprias abordagens para estabelecer prioridades de pesquisa – por exemplo, em avaliação de tecnologia de saúde ou em políticas de saúde, no Reino Unido (15, 16).

■ Informação. Quais são as informações necessárias para subsidiar o exercício (por exemplo, literatura, dados técnicos sobre o ônus da doença ou sua relação custo/eficá-cia, a opinião dos interessados, análises de impacto de exercícios anteriores de definição de prioridades)?

■ Planejamento. De que forma as priorida-des estabelecidas serão transformadas em pesquisas? Quem vai realizar e financiar tais pesquisas?

■ Critérios. Quais são os fatores que devem determinar as prioridades em determinado contexto?

■ Métodos. A abordagem deve basear-se em consenso ou em mensurações, ou em ambos?

■ Avaliação. Como serão avaliadas as priorida-des, e como ocorrerá o processo de estabele-cimento de prioridades? Com que frequência serão feitas as avaliações?

■ Transparência. Depois de concluído o exer-cício, quais são os documentos que regis-trarão o modo como o processo realmente aconteceu, quem vai prepará-los e como as constatações serão divulgadas?

Esses métodos padronizados, expressos de diversas maneiras, são regularmente adotados e adaptados no mundo todo, e vêm produzindo resultados cada vez mais transparentes e replicáveis (17). Entretanto, tais métodos evoluíram muito a partir do estabelecimento de prioridades de pesquisa para tópicos específicos de saúde (Quadro 4.3). Até o momento, as tentativas de estabelecer prioridades nacionais para a pesquisa, em todos os aspectos relativos à saúde, normalmente não foram bem documentadas, e há poucas informações sobre uma possível influência do estabelecimento de prioridades sobre os recursos alocados à pesquisa, ou sobre o modo como essa influência pode ocorrer. Além disso, apesar do consenso quanto à sua impor-tância, houve pouca ênfase no sentido de conduzir pesquisas interdisciplinares (42). O valor da pesquisa interdisciplinar foi reafirmado recentemente pelo Movimento de Pesquisa TB (27, 43).

Os poucos exercícios nacionais de estabeleci-mento de prioridades já realizados e publicados, como aquele verificado no Brasil (Quadro 4.4), oferecem lições para os que se seguirão (44-47). Tomlinson et al. examinaram sistematicamente o modo pelo qual as prioridades de pesquisa eram estabelecidas em oito países, considerando métodos utilizados, documentação e legitimidade da abor-dagem, envolvimento de interessados, processo de revisão e apelação, e liderança (47). Identificaram pontos vulneráveis em várias das etapas destacadas acima: normalmente, as prioridades eram enquadra-das em categorias amplas de doenças, e não como questões específicas de pesquisa; o envolvimento com os interessados era precário; a documentação dos exercícios deixava a desejar; e não havia proce-dimentos de apelação contra as decisões tomadas. Todos os exercícios eram baseados em métodos padronizados, internacionalmente reconhecidos, mas a aplicação desses métodos era incompleta.

Reforçando a capacidade de pesquisaO Capítulo 2 mostrou que o desenvolvimento da capacidade de pesquisa científica normalmente ocorre de maneira desproporcional em relação à


101

Quadro 4.3. Estabelecendo prioridades para a pesquisa em tópicos de saúde selecionados

A maioria dos exercícios de estabelecimento de prioridades para a pesquisa em saúde focalizou tópicos específicos. Normalmente, foram realizados a partir da perspectiva de diferentes grupos temáticos dentro da comunidade de pesquisa, e não a partir de iniciativas de governos nacionais. A tabela abaixo mostra uma seleção de exemplos.

Estabelecimento de prioridades de pesquisa sobre tópicos específicos

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento

Tópico de saúde Foco

Nascimentos prematuros e natimortalidade Nível comunitário (18)Asfixia natal Redução da mortalidade (19)Pneumonia infantil Redução da mortalidade (20)Diarreia infantil Redução da mortalidade (21)Saúde infantil África do Sul (22)Saúde mental Países de renda média e baixa (23)Saúde mental e apoio psicossocial Contextos humanitários (24)Tuberculose De P&D à pesquisa operacional (25-28)Malária Erradicação: medicamentos (29)Malária Erradicação: sistemas de saúde e pesquisa operacional (30)Leishmaniose Oriente Médio e Norte da África (31)Leishmaniose Vacinas (32)Doença de Chagas, tripanossomíase humana africana e leishmaniose

Diagnósticos, medicamentos, vacinas, controle de vetores e sistemas de saúde (33)

Doenças infecciosas negligenciadas América Latina e Caribe (34)Infecções helmínticas Epidemiologia e intervenções contra todos os principais

helmintos humanos (35)Zoonoses e infecções em populações humanas marginalizadas

Epidemiologia e intervenções; pesquisa no setor de saúde e em outras áreas (36)

Doenças não transmissíveis Países de renda média e baixa (37)Recursos humanos para a saúde Países de renda média e baixa (38)Financiamento de sistemas de saúde Países “em desenvolvimento” (39)Pesquisa e desenvolvimento para o serviço nacional de saúde

Interface entre cuidados primários e secundários no Reino Unido (40)

Equidade e saúde Determinantes sociais da saúde (41)

riqueza nacional. No exemplo dado, um aumento de dez vezes na riqueza (medida como RNB per capita) tem o potencial de multiplicar por 50 o produto da pesquisa (publicações ou número de pesquisadores per capita). Entretanto, em muitos países, a atual produtividade da pesquisa situa-se bem abaixo desse potencial (48). Sendo assim, como podem as nações desenvolver sua capacidade de explorar plenamente o potencial da pesquisa em saúde?

Uma estrutura para fortalecer a capacidadeO termo “capacidade” pode referir-se a todos os elementos de um sistema de pesquisa. Neste caso, porém, refere-se à capacidade de indivíduos, insti-tuições e redes, nos âmbitos nacional e internacional, de empreender pesquisas e divulgar constatações de alta qualidade (7). Os princípios gerais foram estru-turados pela iniciativa ESSENCE on Health Research


102

Quadro 4.4. Estabelecendo prioridades para a pesquisa no Brasil

Desde o ano 2000, o governo brasileiro tornou a pesquisa em saúde uma prioridade nacional (44). Recursos públicos foram utilizados para pesquisas fundamentais e translacionais (ver definições no Quadro 2.1), e para construir vín-culos mais estreitos entre a comunidade de pesquisa e os serviços de saúde. Em 2004, foi criada a Agenda Nacional de Prioridades na Pesquisa em Saúde, para ajudar na realização dos ODM relacionados à saúde – ou seja, reduzir a mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e combater HIV/aids, tuberculose e malária. Seis objetivos orientaram a alocação equilibrada de fundos de pesquisa: (i) melhorar a saúde da população; (ii) superar desigualdade e discri-minação; (iii) respeitar a vida e a dignidade; (iv) assegurar altos padrões éticos de pesquisa; (v) respeitar a pluralidade metodológica e filosófica; e(vi) garantir inclusão social, proteção ambiental e sustentabilidade.

Para atingir esses objetivos, foram estabelecidos no país dez investimentos principais na área da pesquisa em saúde para o período 2004-2009, apresentados abaixo. A maior parte dos recursos foi alocada para o “complexo industrial da saúde” (biotecnologia, equipamentos e materiais, prestadores de serviços de saúde etecnologia), a pesquisa clínica e as doenças transmissíveis. Entre os dez investimentos principais, mas em posições inferiores, aparecem saúde da mulher, saúde mental e pesquisa em sistemas de saúde.

Os dez principais investimentos em pesquisa em saúde no Brasil, 2004–2009

Nota: O complexo industrial de saúde é descrito no texto. A avaliação da tecnologia em saúde inclui estudos específicos, revisões sistemáticas e avaliações econômicas.

Fonte: Pacheco Santos et al. (44).

Durante esse período, cerca de quatro mil subvenções para pesquisa foram concedidas, e até 2010 foram investidos cerca de US$545 milhões na pesquisa em saúde em todo o país. A região Sudeste (que inclui Rio de Janeiro e São Paulo) realizou 40% de todos os projetos, e recebeu 60% dos recursos. A pesquisa ajudou a aperfeiçoar tratamentos, prevenção e diagnósticos, a desenvolver novos produtos e serviços, e a reforçar o sistema de saúde orientado para o paciente (44). As prioridades são atualizadas periodicamente, como no relatório “Investigações Estratégicas para o Sistema de Saúde”, de 2011, que identifica 151 tópicos de pesquisa baseados nas políticas nacionais de saúde para 2012–2015.

Aids: síndrome de imunodeficiência adquirida; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

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103

– uma colaboração entre agências de financiamento, cujo objetivo é melhorar o impacto de investimentos em instituições e pessoas, e criar mecanismos que possibilitem atender às necessidades e prioridades no contexto das estratégias nacionais de pesquisa na área da saúde. Os princípios são (5):■ Participação e alinhamento – é necessário

um esforço conjunto de financiadores e parceiros locais, com coordenação local, alinhado com a Declaração de Paris sobre a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de Accra para Ação (2008), e o objetivo mais

abrangente de desenvolvimento eficaz (49, 50).

■ Compreensão do contexto – a partir de uma análise de normas e práticas locais em termos políticos, sociais e culturais.

■ Construção baseada em pontos fortes – a expertise e processos, iniciativas e insti-tuições locais devem ser valorizados, não ignorados.

■ Compromisso de longo prazo – há que reconhecer que é necessário muito tempo (anos) para que os novos dados

Quadro 4.5. O papel dos ministérios da saúde no desenvolvimento da capacidade de pesquisa: os exemplos de Guiné Bissau e Paraguai

O sistema de pesquisa em saúde da Guiné Bissau evoluiu sob forte influência de doadores internacionais e parceiros técnicos que forneceram recursos e expertise científica (51). As pesquisas foram realizadas principalmente pelo Projeto de Saúde Bandim, pelo Laboratório Nacional de Saúde Pública, pelo Departamento de Epidemiologia e pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisa (INEP), orientado para as ciências sociais. As prioridades de pesquisa foram estabelecidas principalmente por pesquisadores expatriados, e focalizaram o entendimento e a redução da mortalidade infantil.

Reconhecendo a necessidade de definir as prioridades nacionais de pesquisa, alinhar o financiamento, construir capa-cidade local de pesquisa e vincular a pesquisa a tomadas de decisão, o Ministério da Saúde criou, em 2010, o Instituto Nacional de Saúde Pública (INASA). O papel do INASA é coordenar a gestão e a governança da pesquisa em saúde no âmbito nacional. O apoio técnico externo é provido pela West African Health Organization – WAHO (Organização da Saúde da África Ocidental), que trabalha em parceria com o Council on Health Research for Development –COHRED (Conselho de Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento) e com o International Development Research Centre – IDRC (Centro Internacional de Pesquisa de Desenvolvimento).

O compromisso do Ministério da Saúde em relação ao investimento em pesquisa foi essencial para o êxito. Os prin-cipais desafios enfrentados pela Guiné Bissau são o número limitado de pesquisadores capacitados e a dependência da ajuda estrangeira.

A base de pesquisa do Paraguai é mais sólida que a da Guiné Bissau, com maior número de pessoas e instituições envolvidas em pesquisa em saúde. Entretanto, existe pouca coordenação entre as instituições de pesquisa. Em vista disso, o Ministério da Saúde criou, em 2007, um novo conselho de pesquisa e, em 2009, instituiu um comitê interins-titucional para criar uma estrutura de pesquisa em saúde. O comitê incluiu o Ministro de Educação e representantes do UNICEF e da Organização Pan-Americana da Saúde. Baseando-se na experiência de outros países, especialmente do México, o comitê delineou uma política de pesquisa pública para a saúde e estabeleceu o primeiro Conselho Nacional de Pesquisa para a Saúde.

Como parte dos esforços para aprimorar a pesquisa em saúde, todas as instituições de pesquisa do país vêm sendo avaliadas. Foi criado um banco de dados on-line sobre os pesquisadores, e somente aqueles registrados são qualificados para financiamento pelo Conselho de Ciência e Tecnologia. O banco de dados provê informações sobre capacitação, experiência e tópicos de interesse dos pesquisadores. A intenção é administrar os recursos encaminhados por meio de uma fundação de pesquisa em saúde, e alocar esses recursos de maneira transparente, com base no mérito.

Como no caso da Guiné Bissau, o apoio do Ministério da Saúde, com o aval do presidente do Paraguai, foi um fator essencial para o desenvolvimento de um sistema nacional de pesquisa em saúde.a COHRED, comunicação pessoal; www.healthresearchweb.org/en/paraguai


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produzam mudanças em comportamento e desempenho.

■ Componentes de capacidade interligados em diferentes níveis – a capacitação deve levar em conta os vínculos entre os componentes individuais, organizacionais e sistêmicos da pesquisa em saúde.

■ Aprendizagem contínua – deve incluir uma análise precisa da situação no início da intervenção, e deve possibilitar um tempo de reflexão sobre a ação subsequente.

■ Harmonização – financiadores, governos e outras organizações que apoiam o mesmo parceiro no sentido de reforçar capacidade devem harmonizar seus esforços.

A decisão de construir e fortalecer a capacidade de pesquisa e de destinar os recursos necessários é eminentemente política (Quadro 4.5), mas a justifi -cativa para obtenção de apoio deve ser acompanhada por uma avaliação cuidadosa do que é necessário para fazer pesquisa de forma efi caz. As necessidades incluem mão de obra qualifi cada e autoconfi ante, com forte liderança, fi nanciamento adequado de métodos transparentes e gestão responsável em relação à alocação de recursos, além de instituições e redes de pesquisa bem equipadas.

Uma das estruturas para a construção de capacidade, que tem os mesmos componentes de muitas outras, está representada na Figura 4.1 e na Tabela 4.1 (52-56). Embora seja útil começar

Fig. 4.1. Exemplos de esforços de construção de capacidade de pesquisa, de movimentos individuais a movimentos globais

Organismos supranacionais de pesquisa em saúde

Sistemas nacionais de pesquisa em saúde

Desenvolvimento organizacional

Desenvolvimento institucional

Capacitação individual

Conselhos Nacionais de Pesquisa em Saúde

OMS/PDT

US NIH

Fundação Wellcome Trust

PDT (TDR): programa especial para Pesquisa e Capacitação em Doenças Tropicais; US NIH, Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos. Adaptado de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).


105

com estruturas dessa natureza, a abordagem à construção de capacidade em qualquer contexto depende de uma visão estratégica da pesquisa e do que é necessário a partir dela. Embora não seja uma regra, algumas vezes convém considerar instituições abrigadas em organizações. Assim, a Força-Tarefa para o Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa sobre a Malária na África faz parte da Iniciativa Multilateral sobre a Malária, coordenada pelo Programa Especial para Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais (TDR).

Os pontos de vista diferem também quanto à ênfase que se deve dar, por exemplo, à construção de instituições de elite, à criação de redes interna-cionais, ao impulso à pesquisa translacional, aos métodos de compartilhamento de conhecimentos e informações, e à recompensa pela qualidade (57). Além disso, a Tabela 4.1 mostra interações entre os vários componentes. Por exemplo, a formação no nível de graduação e pós-graduação tem maior probabilidade de ser eficaz quando as instituições onde essa capacitação foi obtida também são sólidas (Tabela 4.1, coluna 1, linha 2).

Desde o início, qualquer programa para reforçar a capacidade de pesquisa deve definir,

monitorar e avaliar o êxito – uma área em que o conhecimento ainda é escasso (52, 53, 58-60). Um simples mapeamento geográfico da atividade de pesquisa pode ser esclarecedor (Figura 4.2), porém medir o êxito leva a uma compreensão mais profunda. Uma avaliação analisou quais são os indicadores de capacidade de pesquisa mais úteis em quatro contextos diferentes: serviços de saúde baseados em evidências, em Gana; serviços voluntários de orientação e exames de HIV, no Quênia; pobreza como determinante de acesso a serviços de TB, em Malaui; e promoção de saúde comunitária, na República Democrática do Congo (6). À medida que os programas evoluíram, os indicadores mais apropriados foram modificados. O envolvimento dos interessados e o planejamento para ampliação foram críticos no início, ao passo que inovação, recursos financeiros e instituciona-lização de atividades ganharam importância no estágio de expansão. O financiamento de atividades essenciais e a gestão local foram vitais durante a etapa de consolidação.

As seções a seguir examinam mais detidamente três componentes de capacidade, universalmente importantes: criação de mão de obra de pesquisa,

Entidade-alvo Abordagem ao reforço de capacidade

Capacitação pós-gradua-ção ou superior

Aprender fazendo

Parcerias institucionais entre países

Centros de excelência

Indivíduoa +++ + ++ +Instituição +++ ++ +++ +++Rede ++ ++ +++ ++Nível nacional + ++ ++ +++Nível supranacional ++ +++ ++

Investimento financeirob ++ + +++ +++

Foco de pesquisa Habilidades de pesquisa Programa, política, desenvolvimento de sistemaProbabilidade de sustentabilidadec

+ +++

Tabela 4.1. Uma estrutura para orientar a construção de capacidade, destacando abordagens e metas, a probabilidade de sustentabilidade e o foco de pesquisa

a Os sinais (+) indicam que a entidade é alvo: +, às vezes; ++, muitas vezes; +++, frequentemente.b Os sinais (+) nesta linha indicam que o volume de investimento financeiro necessário aos sistemas nacionais de pesquisa em saúde ou às agências financiadoras é: +, baixo; ++, médio; +++, alto.c Os sinais (+) nesta linha indicam que a probabilidade de sustentabilidade de diversas abordagens é: +, razoável; +++, alta. Reproduzido de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).


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monitoramento de fluxos financeiros, e desenvol-vimento de instituições e redes.

Criando e retendo mão de obra qualificada em pesquisaO Relatório Mundial da Saúde 2006 – Trabalhando juntos pela saúde destacou o papel crítico e também a carência crônica de trabalhadores na área da saúde, principalmente em países de baixa renda (62). Neste caso, destaca-se a contribuição vital dos pesquisadores da saúde como parte da mão de obra nessa área (56, 63).

A pesquisa realizada em muitos países de renda média e baixa ainda é dominada pelos cientistas de países mais ricos, que trazem expertise e finan-ciamento altamente necessários. A transição para uma mão de obra de pesquisa mais qualificada e confiante em países de renda mais baixa está em andamento, mas o processo é lento.

A colaboração internacional é parte da solu-ção, desde que alguns princípios básicos sejam respeitados (Quadro 4.6). Ao lado de inúmeros exemplos de colaboração “norte–sul” em pes-quisa, existe uma variedade de programas de capacitação para jovens pesquisadores – por

Fig. 4.2. Distribuição geográfica da capacidade de pesquisa na África

31–99100–249250–499500–999>1000

Produção de pesquisa(Número de artigos por cidade)

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.Nota: O mapeamento das 40 principais cidades africanas por produção de pesquisa mostra pontos de grande intensidade e pontos de baixa intensidade de atividade de P&D, e destaca as desigualdades em produtividade de P&D em todo o continente.Adaptado com o formato do mapa da Organização Mundial da Saúde, sob licença de Criação Comum (Creative Commons) CC BY 3.0, http://creat- tivecommons.org/licenses/by/3.0/) de Nwaka et al. (61).


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exemplo, aqueles oferecidos pelos programas TDR (www.who.int/tdr), os Programas de Trei namento em Epidemiologia e Rede de In -ter venções em Saúde Pública (TEPHINET, www.tephinet.org), a Iniciativa Fundação Europeia para a pesquisa Africana em Doenças Tropicais Negligenciadas (EFINTD, www.ntd-Africa.net), o Programa Ciência sem Fronteiras, do Brasil (www.cienciasemfronteiras.gov.br), e cursos de pesquisa operacional orientada para produ-tos, oferecidos pela União Internacional contra Tuberculose e Doenças Pulmonares e Médecins Sans Frontières (MSF) Luxembourg (65-67). Na África, mesmo nos locais onde os recursos financeiros para a pesquisa são escassos, existe apetite pelo desenvolvimento da carreira por meio de programas de orientação, cursos de gestão de projetos, oficinas de redação de propostas e treinamento em linguagem, e desenvolvimento de redes de contatos em conferências (65).

Por meio desses diversos programas, cientistas dos países de mais baixa renda estão conseguindo manifestar-se com mais confiança. Por exemplo, pesquisadores africanos sustentaram que o apoio à pesquisa sobre doenças tropicais negligenciadas não deve ser responsabilidade exclusiva de doadores externos. Acreditam que seus próprios governos também devem assumir a responsabilidade pelo fornecimento de infraestrutura e por oportunidades de trabalho (65, 68).

Garantindo transparência e gestão responsável em relação ao financiamento de pesquisasAssim como a pesquisa requer recursos financeiros, o desenvolvimento da capacidade de pesquisa requer um mecanismo para controlar os gastos com cada tipo de pesquisa. As oito áreas de pesquisa esquematizadas no Quadro 2.2 – que variam de

Quadro 4.6. Princípios de parceria em pesquisa

O detalhamento destes 11 princípios está disponível em Diretrizes para pesquisa em parceria com países em desenvolvimento (Guidelines for research in partnership with developing countries), documento elaborado pela Swiss Commission for Research Partnership with Developing Countries (Comissão Suíça para a Pesquisa em Parceria com Países em Desenvolvimento) (64). Os 11 princípios (com pequenas adaptações) são:

1. Decidir em conjunto sobre os objetivos da pesquisa, incluindo quem vai utilizar os resultados.

2. Construir confiança mútua, estimulando uma colaboração aberta e honesta em relação à pesquisa.

3. Compartilhar informações e desenvolver redes de coordenação.

4. Compartilhar responsibilidades e propriedade.

5. Criar transparência em transações financeiras ou de outra natureza.

6. Monitorar e avaliar a colaboração, analisando o desempenho por meio de avaliações sistemáticas, tanto internas quanto externas.

7. Divulgar os resultados por meio de publicações conjuntas e por outros meios, com comunicação adequada aos usuários finais.

8. Aplicar os resultados na medida do possível, reconhecendo a obrigação de garantir que os mesmos sejam utilizados para beneficiar o grupo-alvo.

9. Compartilhar equitativamente os benefícios dos lucros da pesquisa, incluindo quaisquer lucros, publicações e patentes.

10. Aumentar a capacidade de pesquisa nos níveis individual e institucional.

11. Avançar a partir dos resultados alcançados pela pesquisa – especialmente novos conhecimentos, desenvolvimento sustentável e capacidade de pesquisa.

http://www.ntd-Africa.net


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estudos fundamentais ou básicos a investigações de sistemas e serviços de saúde – oferecem um referencial para relatar recursos financeiros apli-cados à pesquisa em diferentes áreas. Por exem-plo, no Reino Unido, os gastos com pesquisa do Wellcome Trust e do Medical Research Council (MRC) concentram-se em pesquisa fundamental e etiológica (Figura 4.3). Em comparação, os gastos com pesquisas de dois departamentos nacionais de saúde (Inglaterra e Escócia) estão voltados para avaliação de tratamento, gestão de doenças e serviços de saúde (69, 70). Trata-se de focos diferentes e complementares, e indicam lacunas de financiamento que precisam ser preenchidas, talvez com recursos de outras fontes. Os dados da Figura 4.3 indicam que o Wellcome Trust, o MRC e os departamentos de saúde destinam rela-tivamente poucos recursos financeiros à pesquisa sobre prevenção (grupo 3) ou sobre detecção e diagnóstico (grupo 4). Este é um argumento não apenas em favor do monitoramento da pesquisa, mas também de maior harmonização entre os organismos financiadores.

As vantagens de dispor de um método padro-nizado para o controle dos recursos são evidentes – em termos de comunicação, comparabilidade e colaboração (69). A Figura 4.3 ilustra um dos inúmeros esquemas propostos (69). Todos abor-dam a classificação de forma semelhante – um código de doença associado a uma descrição do objetivo da pesquisa –, indicando a existência de um entendimento comum quanto ao que deve ser incluído em um sistema de classificação. O passo seguinte para conciliar diferentes abordagens pode seguir um entre dois caminhos: acordo para adoção de um mesmo sistema ou dependência de sofware para traduzir a atual variedade de sistemas de classificação em um padrão comum, e mapear esses sistemas (71). A melhor abordagem será aquela que leve mais facilmente à realiza-ção da meta principal: garantir transparência e responsabilidade pelas decisões em relação ao financiamento da pesquisa (70).

O montante do financiamento que se busca para pesquisa deve estar baseado em uma avaliação

Fig. 4.3. Perfis contrastantes, porém complementares, de gastos com pesquisa em saúde, Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte, 2009-2010

A. Organizações de Pesquisa Médica

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B. Departamentos nacionais de saúde

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ciame

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aTipo de estudo

Tipo de estudo

Inglaterra Escócia

Tipos de pesquisa: 1: básica; 2: etiologia; 3: prevenção; 4: detecção e diagnóstico; 5: desenvolvimento de trata-mentos; 6: avaliação de tratamentos; 7: gestão de doenças; 8: sistemas e serviços de saúde (Quadro 2.2).Nota: Para cada uma das quatro organizações, a soma das porcentagens é 100%.Adaptado de UK Clinical Research Collaboration, mediante permissão do editor (69).


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dos estudos necessários e de seu custo. Apesar da importância de uma gestão financeira adequada, a capacidade de avaliar custos e necessidades ainda deixa a desejar.

O financiamento de pesquisas operacionais sobre TB ilustra o desafio da avaliação de necessida-des. O gasto desejável (orçamento) para a pesquisa operacional sobre TB foi estabelecido em US$80 milhões anuais, calculado como 1% dos gastos com programas nacionais de controle da TB (72). Em contraste com essa meta arbitrária de gastos, que é significativamente inferior à de qualquer outra área de pesquisa sobre TB, os recursos disponíveis totalizavam 76% da necessidade avaliada – uma porcentagem mais alta do que a de qualquer outra área de pesquisa (Figura 4.4) (73). Neste caso, o perigo é concluir que a necessidade de pesquisa operacional foi amplamente atendida. Embora o Plano Global para Eliminar a Tuberculose tenha destacado com sucesso a necessidade de investir em P&D em tecnologia, é necessário um método mais objetivo para calcular o orçamento da pes-quisa operacional sobre TB, principalmente à luz da visão amplamente difundida de que é muito modesto o esforço dedicado à pesquisa operacional (28, 74, 75).

No que diz respeito a custos, o cálculo de gastos diretos é relativamente claro. Refere-se a custos indiretos mais difíceis de definir, incluindo recursos necessários para construção e atualização de infraestrutura (76). Cabe às instituições de pes-quisa em países de renda média e baixa persuadir doadores externos a contribuir para custos indiretos, e também alinhar suas prioridades de pesquisa, contribuindo para custos diretos. Em 2006, esses dois problemas foram enfrentados – e resolvidos – pelo Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarreicas, em Bangladesh (ICDDR,B) (77). Em parte, soluções foram encontradas com a adoção de uma abordagem transparente ao monitoramento e à avaliação das finanças. O ICDDR,B definiu e mediu de maneira explícita atividades, produtos e resultados nas áreas de pesquisa, serviços clínicos, ensino, gestão e operações.

Construindo instituições e redes de pesquisaA rede Global Health Trials formulou um ponto de vista sobre construção de capacidade que é compartilhado por outras redes de pesquisa no campo da saúde (Quadro 4.7). No contexto das redes de pesquisa, “capacidade” é entendida como o estabelecimento de uma comunidade de pesqui-sadores em países de mais baixa renda que possa desenvolver e validar métodos e ferramentas ope-racionais para melhorar a saúde, e que compartilhe soluções locais e globais para tornar possível o desenvolvimento pragmático e realizado localmente (79). O Quadro 4.8 descreve o êxito de uma rede multinacional que conseguiu avaliar o diagnóstico e o tratamento da sífilis.

Fig. 4.4. Gastos globais e deficit orçamentário em P&D para a tuberculose, por categoria de pesquisa, 2010

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De�cit orçamentário Gastos

P&D: Pesquisa e desenvolvimento.Nota: Em termos relativos, pouco dinheiro é gasto em pes-quisas operacionais e sobre diagnóstico; o orçamento para pesquisa operacional é excepcionalmente baixo.Reproduzido de Treatment Action Group, mediante permis-são do editor (73).


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Quadro 4.7. Desenvolvendo redes de pesquisa

Iniciativa para o Initiative to Strengthen Health Research Capacity in Africa – ISHReCA (Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa em Saúde na África) A ISHReCA (ishreca.org) é uma iniciativa africana cuja missão é construir bases sólidas para a pesquisa em saúde na África (55, 59). O objetivo da ISHReCA é ampliar a capacidade de pesquisa de quatro maneiras: (i) fornecer uma plataforma para que pesquisadores de saúde africanos discutam maneiras de construir capacidade sustentável para a pesquisa em saúde na África; (ii) promover uma agenda liderada pela África para a pesquisa em saúde, negociando com financiadores e parceiros o apoio para iniciativas de pesquisa e harmonização entre elas; (iii) defender um com-prometimento cada vez maior com a pesquisa por parte dos governos nacionais e da sociedade civil, com ênfase na translação da pesquisa para políticas e práticas; e (iv) buscar novas maneiras de obter apoio regional e internacional para a pesquisa em saúde na África.

African Network for Drugs and Diagnostics Innovation – ANDI (Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diagnóstico) Lançada em 2008, a ANDI (www.andi-africa.org) opera na sede da Comissão Econômica das Nações Unidas para a África (UNECA), em Adis Abeba (61). Apoiada pelo primeiro fundo de inovação pertencente à África, e gerenciado por ela, a missão da ANDI é “promover e sustentar a inovação de produtos de saúde sob a liderança da África, para atender às necessidades africanas de saúde pública por meio da utilização eficiente de conhecimentos locais, da rede de pesquisa e da construção de capacidade, visando apoiar o desenvolvimento econômico.” A proposta é criar uma plataforma sustentável para a inovação em P&D que atenda às necessidades de saúde da própria África. Para realizar essa proposta, a ANDI vem construindo capacidade de apoio à pesquisa, ao desenvolvimento e à produção na área farmacêutica, visando melhorar o acesso a medicamentos. Entre as atividades específicas encontra-se o desenvol-vimento de um portfólio de projetos, coordenação e gestão de projetos pan-africanos de alta qualidade voltados à inovação em P&D na área farmacêutica , incluindo gestão de propriedade intelectual. O sucesso da ANDI depende de 30 instituições africanas reconhecidas como centros de pesquisa de excelência e comprometidas com o compar-tilhamento de expertise, conhecimentos, equipamentos e instalações de pesquisa (61, 78).

Global Health Trials (Experimentos em Saúde Global)A Global Health Trials (globalhealthtrials.tghn.org) é uma comunidade on-line que compartilha informações sobre estudos clínicos e testes experimentais no campo da saúde global, fornecendo orientação, ferramentas, recursos, capacitação e desenvolvimento profissional. Um centro de educação on-line (e-learning) oferece cursos de curta duração, seminários e uma biblioteca.

Pan-African Consortium for the Evaluation of Anti-Tuberculosis Antibiotics – PanACEA (Consórcio Pan-Africano para a Avaliação de Antibióticos Anti-Tuberculose)A colaboração em pesquisa entre o Norte e o Sul, como aquela patrocinada pela parceria European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (www.edctp.org), existe há muitos anos. A parceria EDCTP, que envolve 14 países, funciona no sentido de “acelerar o desenvolvimento de medicamentos, vacinas, microbicidas e diagnósticos novos ou aperfeiçoados para HIV/aids, tuberculose e malária, com foco em ensaios clínicos nas fases II e III, na África ao Sul do Saara.”

A PanACEA – um desdobramento da EDCTP – é uma rede de 11 locais de ensaios clínicos interligados em seis países africanos, com apoio de organizações de pesquisa e empresas farmacêuticas europeias. O objetivo inicial da rede era investigar o papel da moxifloxacina na redução da duração do tratamento da TB. Entretanto, a PanACEA tem uma ambição maior: em vez de competir, estabelecer a colaboração como força motriz para realização de experimentos de alta qualidade, tanto clínicos quanto de regulação.

Research for Health Africa – R4HA (Pesquisa para a Saúde na África) A meta da R4HA (www.cohred.org/r4ha) é solucionar problemas comuns por meio de ações coletivas. A agência NEPAD e o COHRED, que têm apoio financeiro do Ministério de Relações Exteriores da Holanda, trabalham em parceria com Moçambique, Senegal e Tanzânia para fortalecer a governança da pesquisa em saúde nesses países. As atividades no âmbito nacional são complementadas por aprendizagem e oportunidades de intercâmbio entre países.

continua ...

http://www.cohred.org/r4ha)


111

Quadro 4.8. Como prevenir e tratar a sífilis: uma rede de pesquisa operacional que conecta seis países

A cada ano, dois milhões de gestantes são infectadas pela bactéria da sífilis. Mais de 50% dessas mulheres transmitem a infecção aos recém-nascidos, o que resulta em nascimento de prematuros, de natimortos e de bebês com peso abaixo da média. Além disso, a sífilis aumenta a transmissão do HIV, tanto por via sexual como de mãe para filho.

Entretanto, a sífilis é facilmente diagnosticada e tratada, e o tipo congênito é evitável. Testes diagnósticos e tratamentos com penicilina, realizados nos próprios locais de atendimento, custam cada um menos de US$1. A London School of Hygiene & Tropical Medicine coordenou um projeto de pesquisa de implementação multinacional, com duração de três anos, para determinar a viabilidade e a relação custo/eficácia da utilização de testes diagnósticos simples e de tratamento imediato em populações de alto risco em atendimento pré-natal, em países de renda média e baixa (80). O estudo abrangeu mais de 150 mil indivíduos, em seis países. As intervenções foram introduzidas por meio dos serviços já existentes, de modo que não houve necessidade de nova infraestrutura.

Número de indivíduos examinados e população-alvo por país

Peru> 17 mil examinadosPopulação-alvo: atendimento pré-natal

Brasil> 45 mil examinadosPopulação-alvo: comunidades remotas e autóctones

China> 5 mil examinadosPopulação-alvo: atendimento pré-natal e alto risco

Uganda> 13 mil examinadosPopulação-alvo: integração em programas PTMC para HIV

Tanzânia> 58 mil examinadosPopulação-alvo: atendimento pré-natal e alto risco

Zâmbia> 12 mil examinadosPopulação-alvo: integração a programas PTMC para HIV

Ao mesmo tempo, em 2011, um grupo de 14 países da África Ocidental lançou um projeto de quatro anos dedicado ao fortalecimento dos sistemas de pesquisa em saúde. O projeto é financiado pela entidade canadense IDRC e pela Organização da Saúde da África Ocidental (WAHO), com apoio técnico do COHRED. Uma avaliação da pesquisa em saúde nesse grupo de países da África Ocidental identificou Guiné Bissau, Libéria, Mali e Serra Leoa como aqueles que mais necessitam de apoio. A WAHO e o COHRED ajudam a construir sistemas de pesquisa nesses países, com base em planos de ação definidos pelos próprios países.

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento

... continuação

continua ...


112

Ressaltar a colaboração entre países de mais baixa renda não significa negligenciar os vínculos tradicionais por meio dos quais os países de mais alta renda continuam a fornecer recursos e expertise a países de mais baixa renda, nos quais a ênfase das pesquisas, ainda que estas sejam complementares, difere de um grupo para outro. Por exemplo, pesquisas clínicas em países mais pobres têm-se concentrado em doenças transmissíveis, e não em doenças não transmissíveis. Já os pesquisadores em países mais ricos têm expertise considerável no estudo de doenças não transmissíveis. A expertise desses pesquisadores será necessária, uma vez que a demanda por pesquisas sobre tais doenças continua a crescer em todo o mundo (79).

Definindo e implementando normas e padrõesMuitas organizações de pesquisa em todo o mundo elaboraram códigos de práticas para a realização responsável da pesquisa. Entre elas estão o Medical Research Council (Conselho de Pesquisa Médica), do Reino Unido, e o National Health and Medical Research Council (Conselho Nacional de Pesquisa sobre Saúde e Medicina), da Austrália (81, 82).

Esta seção descreve as principais responsabilidades atribuídas a instituições e pesquisadores em relação à realização de pesquisas responsáveis. Uma vez que esses princípios são claramente detalhados em diretrizes internacionais, a tarefa não é necessaria-mente desenvolvê-los ainda mais, e sim zelar para que sejam sempre aplicados.

Ética e revisão ética Os princípios éticos que orientam o comportamento dos pesquisadores, supervisionados por comitês éticos, são assegurar honestidade, objetividade, integridade, justiça, responsabilização pelas deci-sões, propriedade intelectual, cortesia e probidade profissionais, proteção de participantes em estudos de pesquisa, e boa gestão da pesquisa em benefício do próximo (83-88).

A OMS definiu dez padrões que devem ser seguidos em revisões éticas de pesquisas em saúde que envolvem participantes humanos (Quadro 4.9). Esses padrões são planejados para complementar leis, regulamentações e práticas existentes, e para fornecer uma base sobre a qual os comitês de ética em pesquisa possam desenvolver suas próprias práticas específicas e seus procedimentos registrados

Um trabalho preparatório inicial – que incluía a verificação de que o exame seria culturalmente aceitável – foi crítico para o êxito do projeto. Na China, mulheres profissionais do sexo foram capacitadas para falar com outras colegas e incentivá-las a participar da triagem. Em um sétimo país – o Haiti –, curandeiros tradicionais receberam formação sobre os sinais e sintomas da sífilis, o que lhes possibilitou encaminhar pacientes a clínicas de saúde.

Os ministérios da saúde foram consultados sobre as evidências necessárias antes de considerar mudanças em políticas. Um levantamento de base sobre serviços e barreiras ajudou a projetar intervenções específicas visando superar os obs-táculos e medir o aumento na cobertura. Os ministérios da saúde receberam atualizações sistemáticas, o que lhes deu um sentido de propriedade e facilitou a mudança no âmbito das políticas. A ênfase foi colocada no estabelecimento de sistemas sustentáveis, tanto no nível de equipes quanto no de equipamentos.

Em todos os países participantes, o estudo alcançou aumentos consideráveis de cobertura de testagem diag-nóstica para a sífilis, o que reduziu a prevalência de sífilis e o risco de infecção por HIV. Alguns benefícios foram imediatamente visíveis e conduziram a mudanças rápidas nas políticas que, em alguns casos, foram implementadas mesmo antes do término da pesquisa.

A pesquisa ajudou também a reforçar os serviços de saúde em alguns dos países participantes. No Brasil, por exemplo, forneceu um modelo para a prestação de serviços de saúde para populações autóctones, bem como um padrão para introdução de novas tecnologias.

PTMC: Prevenção de transmissão da mãe para a criança.

... continuação


113

Quadro 4.9. Padrões para revisão ética de pesquisa com seres humanos

Esses padrões – aqui resumidos – são concebidos para servir de orientação aos comitês de ética em pesquisa e para os pesquisadores que planejam e realizam pesquisa em saúde (88). A tarefa de rever os aspectos éticos envolve mais do que comitês permanentes, e inclui, por exemplo, equipes independentes de assessores externos capacitados para investigar alegações de conduta imprópria em pesquisa (89).

1. Responsabilidade para estabelecer o sistema de revisão de aspectos éticos da pesquisaA revisão de aspectos éticos em pesquisa deve ser apoiada por um arcabouço jurídico adequado. Os comitês de ética em pesquisa devem ser capazes de fornecer revisões independentes de todas as pesquisas ligadas à saúde, nos níveis nacional, subnacional e/ou institucional (público ou privado).

2. Composição dos comitês de ética em pesquisaOs comitês de ética em pesquisa devem ser multidisciplinares e multissetoriais, incluindo indivíduos com expertise relevante em pesquisa.

3. Recursos dos comitês de ética em pesquisa Os comitês de ética em pesquisa devem ter recursos adequados – equipes, instalações e recursos financeiros – para levar a cabo suas responsabilidades.

4. Independência dos comitês de ética em pesquisaDeve ser garantido o funcionamento independente dos comitês de ética em pesquisa , para proteger a tomada de decisões contra a influência de qualquer indivíduo ou entidade que patrocina, realiza ou abriga as pesquisas analisadas pelo comitê.

5. Capacitação do comitê de ética em pesquisaDeve-se oferecer capacitação em aspectos éticos da pesquisa com seres humanos relacionada à saúde, na aplicação de considerações éticas a diferentes tipos de pesquisa, e na realização de revisões pelos comitês de ética em pesquisa.

6. Transparência, responsabilização e qualidade dos comitês de ética em pesquisaExistem mecanismos para garantir que as operações dos comitês de ética em pesquisa sejam transparentes, responsáveis pelas decisões, consistentes e de alta qualidade.

7. Base ética para a tomada de decisões do comitês de ética em pesquisa As avaliar uma pesquisa, o comitê de ética baseia suas decisões na aplicação coerente e consistente dos princípios éticos articulados em documentos de orientação e em instrumentos de direitos humanos internacionais, bem como em leis ou políticas nacionais coerentes com esses princípios.

8. Procedimentos de tomada de decisões para comitês de ética em pesquisaAs decisões sobre protocolos de pesquisa baseiam-se em um processo de discussão e deliberação que deve ser abran-gente e inclusivo.

9. Políticas e procedimentos formalizados por escritoPolíticas e procedimentos formalizados por escrito incluem especificação de pertencimento ao comitê de ética em pesquisa, governança do comitê, procedimentos de revisão, tomada de decisões, comunicações, acompanhamento e monitoramento, documentação e arquivo, capacitação, garantia de qualidade e procedimentos para coordenação com outros comitês de ética em pesquisa.

10. Responsabilidades dos pesquisadoresA pesquisa somente será realizada por pessoas com qualificação relevante nas áreas científica, clínica ou de outros tipos que sejam apropriadas ao projeto, em conformidade com os requisitos estabelecidos pelo comitê de ética em pesquisa.

por escrito. Entre as organizações que monitoram a conformidade com os padrões éticos encontram-se organismos independentes, tais como o Research Integrity Office (www.ukrio.org), do Reino Unido, e a Fundação Wemos (www.wemos.nl).

Relatando e compartilhando dados, ferramentas e materiais de pesquisasA comunidade de pesquisa é responsável por assegurar a precisão dos métodos, a integridade


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dos resultados, a produção e o compartilhamento de dados, a adequação da revisão por pares e a proteção da propriedade intelectual (81, 90, 91).

Na era do acesso aberto, um organismo influente de opinião sintetizado pela Royal Society do Reino Unido, sustenta que a “abertura inteligente” deve passar a ser norma na pesquisa científica (92), o que significa abertura dos pesquisadores em relação a outros cientistas, e também ao público e à mídia; maior reconhecimento do valor da coleta, da análise e da comunicação de dados; padrões comuns para o compartilhamento de informações; publicação obrigatória de dados em formato reutilizável para corroborar constatações; e desenvolvimento de expertise e software para gerenciar o enorme volume de dados digitais (93). Nessa revisão, a Royal Society considera a abertura inteligente como a chave para o progresso científico É a base para a compreensão e a comunicação de resultados que possam ser explorados para fins práticos, incluindo melhorias na área da saúde.

Uma proliferação de plataformas de comparti-lhamento de informações na internet acompanha essa tendência geral de abertura. Entre essas pla-taformas, incluem-se Health Research Web, Health Systems Evidence e PDQ-Evidence (Quadro 4.10). À medida que o intercâmbio de dados passa a ser uma prática comum, a comunicação eficiente requer estruturas consistentes de banco de dados e relatórios padronizados. Os princípios e as práticas para o compartilhamento de dados relativos ao genoma estão bem avançados, mas o mesmo não se pode dizer com relação ao compartilhamento de dados sobre inovações, pesquisas e desenvol-vimento (94, 95).

Documentando ensaios clínicosA Declaração de Helsinque (1964-2008) afirma que “todo ensaio clínico deve ser registrado em um banco de dados acessível ao público, antes que o primeiro sujeito seja recrutado”. O registro de ensaios clínicos é uma responsabilidade científica, ética e moral, uma vez que todas as evidências disponíveis devem subsidiar decisões sobre serviços de saúde. Sob o ponto de vista prático, a Plataforma Internacional

de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) ajuda pesquisadores e agências financiadoras a evitar duplicidades desnecessárias, identificar lacunas na pesquisa com ensaios clínicos, e descobrir ensaios nos quais possam ter interesse e com os quais possam colaborar (96). Além disso, o processo de registro tem potencial para melhorar a qualidade dos ensaios clínicos – por exemplo, revelando pro-blemas no projeto em uma etapa inicial. Embora os requisitos regulatórios, legais, éticos e financeiros para a supervisão e a condução de ensaios clínicos difiram entre os países, o ICTRP é um recurso de âmbito mundial que pode ser utilizado para ensaios clínicos onde quer que sejam realizados. Desde 2000, o número de ensaios clínicos registrados aumentou significativamente, e hoje há mais de 200 mil registros no ICTRP.

Utilizando evidências para desenvolver políticas, práticas e produtosAs boas práticas preconizam que qualquer des-coberta que possa causar impacto sobre práticas clínicas, desenvolvimento de métodos de prevenção ou tratamento, ou políticas públicas deve estar disponível para aqueles que queiram utilizá-las (81). Entretanto, transmitir informações é apenas parte do processo de tradução das evidências de pesquisas em políticas e práticas de saúde, como descrito na próxima seção.

Traduzindo evidências em políticas e práticasExiste amplo consenso de que a maior parte das pesquisas de saúde é dedicada ao desenvolvi-mento de novas intervenções e à demonstração de sua eficácia em ensaios experimentais, e de que muito pouco esforço é investido no processo de transformar evidências de pesquisa em ações para melhorar a área da saúde (97, 98). No que se refere à cobertura universal de saúde, um grande número de intervenções já existentes, que têm baixo custo, são eficazes e têm boa relação custo/benefício, continuam inacessíveis para muitos indi-


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Quadro 4.10. Compartilhando informações sobre práticas atuais de pesquisa em saúde: alguns exemplos

A Health Research Web (www.healthresearchweb.org) fornece dados, tabelas e gráficos para monitoramento e avaliação de investimentos em pesquisa, nos níveis nacional ou institucional. A plataforma utiliza um formato editável do tipo wiki (colaborativo), de modo que instituições e agências possam personalizar as entradas para adaptá-las às suas próprias necessidades. As informações apresentadas incluem políticas, prioridades, projetos, capacidades e produtos de pesquisas, como mostra a figura a seguir.

Health Research Web

O número de usuários da plataforma vem aumentando, tanto no nível regional como no nível nacional. Nas Américas, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desenvolveu a Health Research Web – Americas (www.healthre-searchweb.org/en/americas), vinculada à EVIPNet (Quadro 4.12) e a centenas de comitês de ética em pesquisa ativos na América Latina. Na África, a Comissão Tanzaniana para a Ciência e a Tecnologia (COSTECH) utiliza a plataforma para divulgar editais para propostas de pesquisas. Essa plataforma permite que a COSTECH identif ique quais estudos vêm recebendo apoio, verif ique de que forma respondem às prioridades nacionais de pesquisa e quais são os recursos públicos alocados, e consulte as constatações das pesquisas.

A Health Systems Evidence (www.healthsystemsevidence.org), uma iniciativa do McMaster Health Forum, é um local de armazenamento de evidências sobre governança e financiamento de sistemas e prestação de serviços na área da saúde, que passa por atualizações contínuas – principalmente por meio de revisões sistemáticas.

PDQ-Evidence (www.pdq-evidence.org), mantida pela unidade de Medicina Baseada em Evidências da Pontifícia Universidade Católica do Chile, também fornece evidências sobre saúde pública e sobre sistemas e serviços de saúde. As informações são apresentadas principalmente sob a forma de resumos estruturados e revisões sistemáticas.

HealthResearch

Web

Governançae políticas

Recursosde informação

Projetosde pesquisa

Financiamentode pesquisas

Organizaçõesda sociedade civil

Prioridadesde pesquisa

Principaisinstituições

Revisão deaspectos éticos


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víduos que seriam beneficiados por elas (99-101). Algumas intervenções comprovadamente eficazes raramente são utilizadas; em outros casos, a ampla implementação pode demandar anos ou décadas (Figura 4.5) (102).

Diversas abordagens conceituais vêm sendo utilizadas para mapear o caminho que leva das evidências à ação – o “triângulo que move a mon-tanha” e outras (103-106). No entanto, a despeito da teoria, geralmente são frágeis as evidências sobre como alcançar rapidamente uma ampla cobertura de intervenções (59, 107). Para simplificar o problema, quatro questões ajudam a compreender por que intervenções reconhecidamente eficazes não são implementadas em escala (108).

Em primeiro lugar, como apresentar os resulta-dos da pesquisa de forma compreensível e verossímil para a população de usuários potenciais?

Em segundo lugar, qual é a melhor maneira de divulgar ativamente os resultados, uma vez claramente descritos? Nesse contexto, qual é a audiência e por meio de que canais pode ser atingida? O Quadro 4.11 contém uma lista de armadilhas que podem ocorrer na divulgação, com algumas orientações sobre como evitá-las (111). Nem todos concordarão com todos as indicações. Sendo assim, em vez de alertar contra a publici-dade prematura, Brooks et al. argumentam que a divulgação, que pode demorar décadas (Figura 4.5), pode ser feita mais rapidamente com a antecipação e a remoção dos prováveis empecilhos durante a fase de P&D (102).

Em terceiro lugar, quais são os critérios utili-zados por usuários potenciais para decidir sobre a adoção de uma nova intervenção? Em condições ideais, a decisão de adotar uma intervenção for-malmente será, em última instância, incorporada a políticas públicas.

Em quarto lugar, uma vez tomada a decisão de adotar a intervenção, como implementá-la e avaliá-la? Na prática, há uma tensão entre a pre-servação da intervenção em sua forma original e sua adaptação às circunstâncias locais. De modo geral, pode-se esperar que os programas funcionem inicialmente de maneira imperfeita, requerendo adaptações e refinamento (105).

Para responder a essas quatro perguntas em relação a intervenções diversificadas em diferentes contextos, existe uma variedade de redes, ferramen-tas e instrumentos disponíveis, incluindo EvipNet, SURE, TRAction e SUPPORT (Quadro 4.12). No contexto do desempenho de sistemas de saúde, os métodos para avaliar as evidências sobre a eficácia das intervenções estão bastante desenvolvidos. Entretanto, novas ferramentas são necessárias para avaliar as evidências de revisões sistemáticas, em termos não só da aceitabilidade de opções de políticas por parte dos envolvidos e viabilidade de implementação, mas também em termos de equi-dade. Há necessidade de pesquisas também sobre modos de desenvolver, estruturar e apresentar opções de políticas em relação às funções dos sistemas de saúde (114, 115).

Pesquisadores e tomadores de decisões nor-malmente trabalham em comunidades distintas, e a maioria das pessoas que tomam grande parte das decisões tem dificuldade para avaliar pesquisas descritas em publicações técnicas e jornais científicos

Fig. 4.5. Proporção de 40 países de baixa renda que vêm implementando cinco intervenções, em períodos de até 27 anos, desde a regulamentação

Prop

orção

de pa

íses

imple

ment

ando

inter

venç

ões

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Número de anos desde a regulamentação

TCA

MTI

TDR

Hep B

HiB

Intervenções: TCA: terapias de combinação baseadas em artemisina; Hep B, vacina Hepatite B; HiB, vacina contra haemophilus influenza tipo B; MTI, mosquiteiro tratado com inseticida; TDR teste rápido de diagnóstico de malária.Adaptado de Brooks et al. sob licença de Open Access (102).


117

Quadro 4.11. Dez erros comuns na divulgação de novas intervenções, e sugestões para evitá-los

1. Assumir que evidências são importantes para os possíveis interessados em adotá-lasSugestão: As evidências são muito importantes apenas para uma parte dos possíveis interessados em adotá-las, e muitas vezes são utilizadas para rejeitar intervenções propostas. Portanto, ao comunicar inovações, enfatize outras variáveis, como compatibilidade, custo e simplicidade.

2. Substituir as percepções dos pesquisadores pelas dos possíveis interessadosSugestão: Ouça os representantes dos possíveis interessados para compreender suas necessidades e reações diante de novas intervenções.

3. Utilizar os criadores das intervenções como comunicadoresSugestão: Permita o acesso a especialistas, mas recorra a comunicadores capazes de atrair a atenção dos possíveis interessados em adotar as intervenções.

4. Introduzir intervenções antes que estejam prontasSugestão: Não divulgue as intervenções antes de obter resultados claros.

5. Assumir que informações influenciam a tomada de decisõesSugestão: A informação é necessária, mas a influência normalmente também é. Portanto, é aconselhável combinar fontes de informação a fontes de influência social e política.

6. Confundir autoridade com influênciaSugestão: Reúna dados sobre quais dos interessados potenciais são considerados fontes de aconselhamento, e utilize-os para acelerar a difusão.

7. Permitir que os primeiros a adotar (os inovadores) ganhem primazia nos esforços de difusãoSugestão: Os primeiros a adotar a intervenção nem sempre são típicos ou influentes. Descubra qual é a relação existente entre os interessados potenciais e os principais usuários, para identificar aqueles cuja influência pode ser mais significativa (109).

8. Não identificar as diferenças entre agentes de mudança, figuras de autoridade, líderes de opinião e defensores de inovaçõesSugestão: Não é comum que indivíduos, isoladamente, desempenhem múltiplos papéis; portanto determine o papel que cada pessoa pode desempenhar no processo de difusão.

9. Selecionar locais de demonstração com base em critérios de motivação e capacidadeSugestão: A difusão de uma intervenção depende de como os demais consideram os locais iniciais de demonstração. Sendo assim, ao selecionar os locais de demonstração, tenha em mente quais locais terão influência positiva.

10. Defender intervenções isoladas como a solução para um problemaSugestão: É improvável que uma única intervenção se adapte a todas as circunstâncias; normalmente é mais eficaz oferecer um conjunto de práticas baseadas em evidências (105, 110).

Adaptado de Dearing (111)

(ver avaliação de evidências para políticas e práticas no Quadro 2.3, sobre o sistema GRADE) (116). A influência da pesquisa depende de como atividades de pesquisa se posicionam em relação aos organismos responsáveis pela criação de políticas e práticas. Para obter um efeito máximo, a pesquisa em saúde deve ser incorporada como uma função essencial em todo sistema de saúde (54). Um departamento de pesquisa situado dentro de um ministério da saúde

deve estar bem posicionado para transferir consta-tações de pesquisas formuladores de políticas, e para supervisionar práticas nacionais de pesquisa – por exemplo, criando bancos nacionais de dados sobre projetos de pesquisa aprovados e concluídos, publi-cações científicas produzidas e patentes concedidas.

Sempre que existe um vínculo estreito entre pesquisadores e formuladores de políticas, há condições não apenas de produzir resultados sob


118

demanda, mas também de formatar a agenda de pesquisa (117). Por exemplo, a avaliação rotineira de programas de saúde pública é uma fonte importante de questões para a pesquisa; no entanto, poucos países dispõem de leis e políticas que exijam a realização dessas avaliações (118). Um ponto fraco dos programas de promoção da cobertura universal de saúde existentes é o fato de não envolverem avaliadores desde seu início (119). A inclusão de cientistas pesquisadores em programas de saúde estimularia o monitoramento e a avaliação.

Monitorando e coordenando a pesquisa, nos níveis nacional e internacionalOs mecanismos para estimular e facilitar a pes-quisa para a cobertura universal de saúde incluem monitoramento, coordenação e financiamento, que estão estreitamento relacionados e têm sido

constantemente propostos como formas de pro-mover e apoiar pesquisas de alta prioridade (120-122). Mais recentemente, o relatório do Consultative Expert Working Group on Research and Development: Financing and Coordination (CEWG) (Grupo de Consultores Especialistas em Pesquisa e Desenvolvimento: Financiamento e Coordenação) fez uma série de recomendações para dar apoio a P&D em tecnologia na área da saúde; e a Alliance on Health Policy and Systems Research (Aliança para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde) fez o mesmo para a pesquisa HPSR (Quadro 4.13) (117, 123, 124). Muitas das ideias para promover P&D e HPSR são aplicáveis a todos os aspectos da pesquisa em saúde e, por-tanto, são descritas em conjunto neste relatório.

Quando existe um compromisso com o com-partilhamento de dados, um observatório global, baseado em observatórios nacionais e núcleos regionais, pode, em princípio, adotar os seguintes

Quadro 4.12. Traduzindo a pesquisa em políticas e práticas

Há uma distinção importante entre evidências utilizadas para estabelecer políticas e evidências utilizadas para influenciar práticas. Os dois primeiros exemplos abaixo focalizam políticas; o terceiro focaliza a prática.

Evidence-Informed Policy Networks – EVIPNet (Redes de Políticas orientadas por evidências)O objetivo da EVIPNet (www.evipnet.org) é fortalecer sistemas de saúde por meio do estabelecimento de vínculos entre os resultados de pesquisas científicas e o desenvolvimento de políticas de saúde. A EVIPNet é uma rede de equipes operando em mais de 20 países em todo o mundo. A rede sintetiza constatações de pesquisas, produz resu-mos de políticas e organiza fóruns sobre políticas que reúnem legisladores, pesquisadores e grupos de cidadãos. Por exemplo, algumas iniciativas recentes ajudaram a melhorar o acesso a TCA para tratamento da malária na África, e colocaram em discussão o papel dos cuidados primários de saúde na gestão de doenças crônicas não transmissíveis nas Américas (112). Como componente da EVIPnet, a entidade SURE – Support for the Use of Research Evidence (Apoio ao Uso de Evidências de Pesquisas) oferece um conjunto de diretrizes para a preparação e a utilização de informações sobre políticas em apoio ao desenvolvimento de sistemas de saúde na África.

Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de saúde baseadas em evidênciasSUPPORT é uma coleção de artigos que descrevem como utilizar evidências científicas para subsidiar políticas de saúde (113). A série mostra, entre outras coisas, como fazer o melhor uso de revisões sistemáticas e, de forma geral, como utilizar evidências de pesquisas para esclarecer problemas ligados a políticas de saúde.

Projeto Translating Research into Action (TRAction) (Traduzindo Pesquisa em Ações)Reconhecendo que muitos problemas de saúde em países em desenvolvimento já têm soluções que não foram apli-cadas, o TRAction (www.tractionproject.org) promove a utilização mais ampla de intervenções reconhecidamente eficazes, concedendo auxílio para pesquisas translacionais nas áreas de saúde materna, neonatal e infantil. O TRAction faz parte do Programa de Pesquisa em Saúde (HaRP), da USAID (Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional).

TCA: terapias de combinação baseadas em artemisina.


119

procedimentos para apoiar a pesquisa para a cober-tura universal de saúde:■ compilar, analisar e apresentar dados sobre

fluxos financeiros relativos à área da saúde;■ atuar como repositório de dados sobre

constatações de pesquisas e sobre eficácia, segurança, qualidade e viabilidade finan-ceira de intervenções, incluindo o registro de ensaios clínicos;

■ em colaboração com outras organizações que atualmente coletam dados sobre indica-dores de ciência e tecnologia (por exemplo, UNESCO, OCDE, Rede de Indicadores de Ciência e Tecnologia – Ibero-americana e Inter-americana, Organização Mundial de Propriedade Intelectual), reunir infor-mações sobre publicações de pesquisas, ensaios clínicos e patentes, como propõe a Estratégia Global e Plano de Ação em Saúde Pública, Inovação e propriedade Intelectual (Quadro 2.7) (125);

■ demonstrar graficamente os progressos em pesquisa para cobertura universal de saúde, medindo insumos e impactos sobre a saúde ao longo da cadeia de resultados (Capítulo 1);

■ gerar e promover padrões de pesquisa, aumentar a responsabilidade por decisões voltadas a ações e fornecer apoio técnico;

■ facilitar a colaboração e a coordenação, principalmente entre países, por meio do compartilhamento de informações disponí-veis no repositório de dados.Na prática, o cumprimento de todas essas

funções depende dos recursos disponíveis e da vontade de desenvolver observatórios nacionais, regionais e globais. Essas ideias fazem parte do debate contínuo sobre como promover P&D para a saúde em países de baixa renda (126).

O monitoramento cria oportunidades para coordenar atividades de pesquisa: compartilhamento de informações, construção de redes e colaboração são ingredientes essenciais da coordenação. As vantagens da coordenação estão no desenvolvimento conjunto de soluções para problemas comuns, às vezes com recursos compartilhados. Entretanto, também há desvantagens. Um dos dilemas de coor-denação é como criar oportunidades para tornar a pesquisa mais eficaz – por exemplo, buscando ser complementar e evitando duplicidade – sem impor restrições indevidas à criatividade e à inovação.

Quadro 4.13. Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde

A Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR), lançada em novembro de 2012, foi configurada pela Aliança para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde. A estratégia explica de que modo o campo de pesquisa em políticas e sistemas de saúde, em evolução (Quadro 2.1), responde às necessidades de informação de tomadores de decisão, profissionais de saúde e sociedade civil – todos eles responsáveis pelo planejamento e pelo desempenho dos sistemas nacionais de saúde (117). Essa estratégia – a primeira estabelecida nessa área – representa um marco na evolução da Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde.

A estratégia tem três finalidades. Em primeiro lugar, procura unificar os mundos da pesquisa e da tomada de decisões e conectar as diversas disciplinas de pesquisa que geram conhecimentos sobre sistemas de saúde. Em segundo lugar, contribui para um entendimento mais amplo da área, ao esclarecer o escopo e o papel da Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde e fornecer insights sobre os processos dinâmicos por meio dos quais as evidências da Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde são geradas e utilizadas na tomada de decisões. Em terceiro lugar, a estratégia deve servir como agente de mudança, defendendo a colaboração estreita entre pesquisadores e tomadores de decisão, como alternativa à atuação em paralelo.

O documento sobre a estratégia delineia várias ações por meio das quais os interessados podem facilitar a tomada de decisões fundamentada em evidências e fortalecer os sistemas de saúde. Algumas dessas ações estão expressas no texto principal deste capítulo. Essas opções mutuamente complementares dão suporte à inserção da pesquisa em processos de tomada de decisões, e favorecem investimentos nacionais e globais na Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde. Os governos nacionais podem escolher realizar algumas dessas ações, ou todas elas, com base em suas necessidades individuais e nos recursos disponíveis.


120

Em sua forma menos complexa, a coordenação é facilitada simplesmente pela compartilhamento de informações. O observatório Orphanet, for exemplo, é um portal de referência que fornece informações sobre doenças raras e medicamentos órfãos (127). Em outro nível, a coordenação pode acarretar o estabelecimento conjunto de priori-dades de pesquisa sobre um tema selecionado, como intervenções para o controle de doenças não transmissíveis (37). Em um nível de organização mais elevado, pode haver projetos conjuntos de pesquisa – por exemplo, testar novas ferramentas para prevenção ou tratamento em locais situados em diversos países. Alguns exemplos são a avaliação coordenada da MenAfriVac na África Central e Ocidental, e o diagnóstico e o tratamento da sífilis em três continentes (Quadro 4.8) (80, 128, 129).

Financiando a pesquisa para a cobertura universal de saúdeA pesquisa em saúde é mais produtiva quando há recursos financeiros garantidos e regulares. Doadores internacionais e governos nacionais podem avaliar seus próprios compromissos com o investimento na pesquisa em saúde comparando-os a parâmetros de referência definidos voluntaria-mente. Foi proposta uma série de parâmetros de referência para o financiamento de pesquisas que podem servir de ponto de partida para estabelecer metas de financiamento (121). Em 1990, em sintonia com essas propostas, a Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento sugeriu que cada país destinasse pelo menos 2% dos gastos nacionais com saúde para “pesquisas nacionais fundamentais na área da saúde” (120). Em uma recomendação mais recente, países “em desenvolvimento” devem destinar de 0,05% a 0,1% do PIB para qualquer tipo de pesquisa em saúde financiada pelo poder público (121). Países de mais alta renda devem comprometer-se a reservar de 0,15% a 0,2% do PIB para a pesquisa em saúde financiada pelo poder público (121). A escolha de parâmetros de referência fica a critério de cada país, mas deve ser

proporcional à realização da cobertura universal de saúde, ou, no mínimo, situar-se em uma trajetória rumo a essa meta.

Governança nacional e internacional da pesquisa em saúdePode-se questionar se o sistema de pesquisa em saúde em qualquer país é governado e gerenciado com eficácia – ou seja, se todas as funções essen-ciais são desempenhadas de acordo com padrões elevados. Avaliações sistemáticas de governança em pesquisa são valiosas, mas raras. Em um dos poucos exemplos disponíveis, oito indicadores de governança e gestão foram utilizados para avaliar os sistemas nacionais de pesquisa em saúde de dez países da região do Mediterrâneo Oriental que fazem parte da OMS (Figura 4.6) (130).

Essa avaliação identificou alguns exemplos de boas práticas, mas poucos países dispunham de um sistema nacional formal de pesquisa em saúde, e muitos dos componentes fundamentais de um sistema eficaz não existiam. Com base nesses indicadores, ficou claro que havia grandes diferenças entre os dez países em termos de capacidade de pesquisa, e que os países com melhor desempenho eram Líbano, Omã e Tunísia. Avaliações semelhantes foram realizadas em países da América Latina e países insulares do Pacífico (45, 131). O melhor tipo de governança assegura que todas as funções essenciais de um sistema de pesquisa sejam execu-tadas dentro de uma estrutura de regulamentação suficientemente leve, de modo a facilitar o processo de pesquisa, em vez de prejudicá-lo (132).

Conclusões: construindo sistemas de pesquisa eficazesEm vários países em todas as partes do mundo, as quatro funções de um sistema eficaz de pesquisa – estabelecer prioridades, construir capacidade, criar padrões e traduzir evidências em práticas –


121

estão em diferentes estágios de desenvolvimento. Consequentemente, os componentes do sistema que exigem maior atenção variam de um país para outro. Portanto, a conclusão da visão global aqui apresentada destaca um aspecto de cada função que é importante para todos os sistemas nacionais de pesquisa em saúde.

Em primeiro lugar, ao escolher os tópicos para pesquisa, é preciso concentrar mais esforços no esta-belecimento de prioridades nacionais de pesquisa em saúde, o que não é o mesmo que estabelecer prioridades para tópicos de saúde selecionados.

Em segundo lugar, a capacidade de um país de realizar as pesquisas necessárias depende de financiamento, instituições e redes. Entretanto, o elemento mais crítico para o êxito do empreendi-mento em pesquisa são os pesquisadores, com seus atributos de curiosidade, imaginação, motivação, capacidades técnicas, experiência e conexões.

Em terceiro lugar, os códigos de práticas – a pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já são utilizados em muitos países. Entretanto, pre-

cisam ser mais desenvolvidos e adaptados a novos contextos e a novas circunstâncias. Ainda há uma tarefa importante a enfrentar: garantir a adesão nacional e internacional a padrões consensuais de conduta em pesquisa.

Em quarto lugar, embora uma ampla gama de pesquisas fundamentais e aplicadas seja essencial para atingir a cobertura universal de saúde, há uma necessidade particular de preencher a lacuna existente entre conhecimento e ação. Para atingir essa meta, a pesquisa deve ser reforçada não somente nos centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, aproximando-se dos locais de serviços de saúde e de demanda por esses serviços.

Além de discutir a forma como as pesquisas são realizadas, principalmente em termos nacionais, este capítulo descreveu também métodos para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e internacional. O apoio provém de três mecanismos: monitoramento, coordenação e financiamento. Uma das formas mais eficazes de monitorar a pesquisa é a criação de

Fig. 4.6. Oito aspectos de governança e gestão dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde (SNPS) em dez países da Região do Mediterrâneo Oriental

Gestão e governança Bare

in

Jord

ânia

Kuait

Líban

o

Omã

Cata

r

Aráb

ia Sa

udita

Tunís

ia

Emira

dos Á

rabe

s Unid

os

Iêmen

Prioridades nacionais de saúde

Declaração de propósitos para SNPS

Estrutura formal de governança de SNPS

Estrutura formal de gestão de SNPS

Prioridades nacionais de pesquisa em saúde

Política/Plano/Estratégia Nacional de pesquisa em saúde

Declaração de valores para SNPS

Sistema de monitoramento e avaliação para SNPS

Fonte: Kennedy et al. (130).


122

observatórios interligados de pesquisas nacionais e internacionais. Uma das funções desses observa-tórios é ajudar a coordenação, por intermédio do compartilhamento de informações e da facilitação de pesquisa em colaboração. Os observatórios podem também monitorar os fluxos financeiros para a pesquisa e garantir financiamento adequado

em apoio a pesquisas sobre prioridades nacionais e globais.

Em vista do que as pesquisas já produziram, a próxima tarefa é identificar possíveis ações para a construção de sistemas de pesquisa mais eficazes. O Capítulo 5 propõe um conjunto de ações baseadas nos principais temas deste relatório. n

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Capítulo 5

Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

Aspectos-chave 4

Pesquisa – essencial para a cobertura universal e fonte de inspiração em saúde pública

5

Definindo e medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúde 7

Caminhos para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúde

8

Pesquisa para a cobertura universal de saúde em todos os países 9

Apoiando pesquisadores 10

Traduzindo evidências de pesquisa em políticas e práticas de saúde 11

Apoiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde nos níveis nacional e internacional

12

O papel da OMS na pesquisa para a cobertura universal de saúde 13

Capítulo 5

Trabalho laboratorial no Instituto Nacional de Diagnóstico e Referência Epidemiológicos (InDRE).Cidade do México, México (WHO/PAHO/Harold Ruiz).

Aspectos-chave

Com base nos capítulos anteriores, este capítulo destaca os temas dominantes neste relatório e propõe um conjunto de ações para orientar a realização de pesquisas e apoiar a pesquisa para a cobertura universal de saúde.

Há uma série de recomendações importantes relacionadas à realização de pesquisas com foco em sistemas nacionais de pesquisa em saúde. Eis alguns exemplos:

■ A pesquisa não é apenas uma ferramenta essencial para melhorar os serviços de saúde: é também uma fonte de inspiração para a saúde pública.

■ Embora neste relatório o foco da pesquisa seja o aprimoramento do acesso a serviços de saúde e a proteção das pessoas em situação de risco, a definição e a mensuração dos progressos rumo à cobertura universal de saúde também são igualmente tópicos para investigação.

■ Cobertura mais ampla de serviços de saúde e melhor proteção financeira normalmente resultam em melhores condições de saúde, mas a pesquisa também é necessária para vincular de maneira mais eficaz a prestação de serviços ao impacto sobre a saúde.

■ Uma vez que os problemas de saúde locais frequentemente exigem soluções locais, cada país deve ser produtor e consumidor de pesquisa.

■ Entre as funções essenciais dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, o desenvolvimento de capacidade humana é crítico. Pesquisadores constituem o ativo principal do empreendimento de pesquisa, e devem estar na linha de frente do processo de fortalecimento de capacidades.

■ Há muito tempo observada, a lacuna entre conhecimento e práticas de saúde existentes permanece significativa. Um esforço ainda maior se faz necessário para traduzir evidências em políticas e práticas.

As ações para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e internacional incluem:

■ monitoramento (por exemplo, por meio do estabelecimento de observatórios de pesquisa);

■ coordenação (desde o compartilhamento de informações até pesquisas em colaboração);

■ financiamento (para garantir recursos adequados em apoio a prioridades globais e locais de pesquisa).

O papel da OMS na realização e no apoio à pesquisa é articulado na Estratégia de Pesquisa em Saúde, da Organização Mundial da Saúde. A estratégia visa cultivar pesquisa da mais alta qualidade a fim de produzir os maiores benefícios de saúde para o maior número possível de pessoas.

133

5Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

O objetivo deste relatório não é medir definitivamente a distância entre a atual cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal, e sim identificar ques-tões de pesquisa que surgem ao longo do caminho para a cobertura universal, e discutir maneiras de responder a essas questões.

O Capítulo 1 identificou dois tipos de questões sobre pesquisa para cobertura universal de saúde. O primeiro conjunto de questões trata do aprimoramento da saúde e do bem-estar – de que modo progredir rumo à cobertura universal, e de que modo a maior cobertura protege e melhora as condições de saúde. O segundo conjunto de questões trata da mensuração – de indicadores que podem ser utilizados como medidas da cobertura de serviços essenciais de saúde e de proteção contra riscos financeiros em qualquer contexto.

Ao confrontar esses dois conjuntos de questões, os quatro capítulos prece-dentes ofereceram uma visão geral da pesquisa e uma visão geral da cobertura universal de saúde – em que criatividade e imaginação aliam-se à produção científica de alta qualidade para fornecer serviços de saúde financeiramente viá-veis e melhor proteção de saúde para todos. Este capítulo final destaca os temas dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações – em primeiro lugar, em relação à realização da pesquisa com foco em sistemas nacionais de pesquisa em saúde; e em segundo lugar, para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e internacional (Quadro 5.1). Como parte do texto, o capítulo descreve também o papel da OMS no apoio a essas ações, com base na Estratégia de Pesquisa em Saúde, da Organização Mundial da Saúde (Quadro 4.1) (1).

Pesquisa – essencial para a cobertura universal e fonte de inspiração em saúde públicaA questão “como podemos alcançar a cobertura universal de saúde?” quase sempre exige algum tipo de investigação formal, seja ela um ensaio randomizado controlado ou um simples estudo observacional. No percurso rumo à cobertura universal, uma abordagem metódica para formular e responder às questões não é um luxo, mas sim uma necessidade: trata-se da fonte de evidências objetivas que podem subsidiar políticas e práticas de saúde.


134

Quadro 5.1. Principais ações e questões relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

Este quadro identifica as questões-chave sobre a pesquisa para cobertura universal de saúde que emergem da discussão apresentada no texto principal, assim como algumas ações importantes que podem ser empreendidas no intuito de ajudar a responder a essas perguntas.

Perguntas sobre a pesquisaMelhorando a cobertura de serviços de saúde:

■ Como agir para que os serviços essenciais de saúde e a proteção contra o risco financeiro passem a ser acessí-veis a todos? De que maneira uma cobertura mais ampla de serviços, melhor proteção financeira e, em última análise, a cobertura universal de saúde podem levar a melhores condições de saúde?

Medindo a cobertura de serviços de saúde:

■ Quais indicadores e dados podem ser utilizados para monitorar os avanços rumo a uma cobertura universal de serviços essenciais de saúde e de proteção contra riscos financeiros em cada contexto?

Ações sobre a realização de pesquisas, principalmente em relação a sistemas nacionais de pesquisa em saúde

Estabelecendo prioridades de pesquisa:

■ Estabelecer prioridades para a pesquisa, especialmente no nível nacional, com base em avaliações das principais causas dos problemas de saúde.

Fortalecendo a capacidade de pesquisa:

■ Dar prioridade ao recrutamento, à capacitação e à retenção de pesquisadores; a equipe é o principal ativo em qualquer empreendimento de pesquisa.

■ Proporcionar capacitação não apenas em métodos de pesquisa, mas também em condutas adequadas de pesquisa – responsabilização, ética, integridade e administração de informações no interesse dos demais.

■ Capacitar os formuladores de políticas no uso de evidências de pesquisa, e capacitar pesquisadores no entendi-mento do processo de tomada de decisões e na compreensão dos profissionais da saúde.

Estabelecendo padrões:

■ Refinar e implementar códigos de práticas para realizar pesquisas éticas e responsáveis em cada contexto. ■ Classificar tipos de estudos e dados de pesquisas de acordo com padrões internacionais comparáveis e

consensuais.

Traduzindo pesquisas em políticas e práticas:

■ Incorporar a pesquisa aos processos de formulação de políticas, para facilitar o diálogo entre ciência e prática. ■ Estabelecer procedimentos formais para traduzir evidências em práticas. ■ Assegurar que os programas de desenvolvimento profissional continuado e de melhoria de qualidade dos

serviços reflitam as melhores evidências disponíveis. ■ Aumentar os incentivos para a realização de pesquisas relevantes para políticas de saúde. ■ Envolver empresas privadas de pesquisa com instituições públicas na descoberta, no desenvolvimento e no

fornecimento de novas tecnologias.

Garantindo participação e entendimento público em relação à pesquisa:

■ Incluir representação ampla da sociedade no processo de governança da pesquisa. ■ Ampliar o acesso público a debates e a avaliações de políticas, tanto por meio da mídia como em consultas e

encontros públicos.

Ações para apoiar a pesquisa, nos âmbitos nacional e internacionalMonitorando a pesquisa:

■ Desenvolver observatórios nacionais e internacionais de pesquisa para compilar e analisar dados sobre o

continua ...

Capítulo 5 Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

135

Entretanto, a pesquisa é mais do que uma ferramenta essencial: é também fonte de inspiração e de motivação em saúde pública. As constatações da pesquisa incitam o desejo de vencer os maiores problemas de saúde pública, como mostram dois exemplos recentes. No primeiro caso, após o desen-volvimento de uma nova vacina meningocócica A conjugada, de alta eficácia (MenAfriVac), cem milhões de pessoas foram imunizadas no período de dois anos em todo o cinturão de meningite do continente africano (2, 3). No segundo caso, o hoje famoso ensaio clínico HPTN 052 – a “descoberta do ano” de 2011, segundo a revista Science – mos-trou como a terapia antirretroviral pode prevenir praticamente toda a transmissão de HIV por via sexual entre casais, suscitando novos debates sobre a erradicação do HIV/aids (4).

Nenhum dos indicadores do crescimento da atividade de pesquisa descritos no Capítulo 2 garante, por si só, produtos e estratégias que ajudarão a alcançar a cobertura universal de saúde. Coletivamente, porém, essas tendências ascendentes indicam o volume cada vez maior de informações e evidências que influenciarão políticas e práticas de saúde em países de renda

média e baixa. Hoje, em todas as partes do mundo, a maioria dos países já dispõe pelo menos das bases para a construção de sistemas nacionais eficazes de pesquisa em saúde. Alguns têm muito mais do que bases: têm prósperas comunidades de pesquisa.

Definindo e medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúdeTendo em vista que as causas de problemas de saúde e a capacidade de proteção financeira diferem de um país para outro, cada nação deve determinar quais são seus problemas de saúde prioritários, decidir quais são os serviços necessários para abordar esses problemas, e investigar como fornecer tais serviços. Normalmente, o número de serviços que compõem um sistema nacional de saúde é grande demais para que este possa ser monitorado de maneira abrangente. A alternativa prática é escolher um conjunto de indicadores de cobertura mensuráveis para representar, como sinalizadores, o valor total da quantidade, da qualidade e da prestação equi-tativa dos serviços fornecidos, incluindo meios de

... continuação

processo de realização de pesquisa (financiamento, prioridades, projetos etc.) e sobre os resultados de pesquisa – incluindo a pesquisa que visa à cobertura universal de saúde.

Coordenando pesquisas e compartilhando informações:

■ Promover compartilhamento de conhecimentos, construção de redes e colaboração, especialmente dentro dos países e entre países que começam a desenvolver sua capacidade de pesquisa.

Financiando pesquisas:

■ Desenvolver mecanismos mais aperfeiçoados para levantar e desembolsar recursos para a pesquisa, seja por intermédio dos organismos nacionais e internacionais existentes, seja por meio da criação de outras entidades.

■ Estabelecer mecanismos flexíveis de financiamento que possibilitem a pesquisa transversal entre disciplinas, tanto dentro como fora do setor de saúde.

■ Estabelecer critérios para investimento em pesquisa na área da saúde.

Gerenciando e administrando a pesquisa em saúde:

■ Avaliar sistematicamente a gestão e a governança nos sistemas nacionais e internacionais de pesquisa em saúde, verificando a existência de mecanismos para a execução das funções essenciais acima mencionadas (prioridades, capacidade, padrões e tradução).

■ Avaliar sistematicamente políticas públicas e programas sociais de ampla escala que se baseiam em pesquisa para a saúde, e tornar seus resultados amplamente acessíveis.


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garantir proteção financeira. Isso conduz a uma interpretação pragmática da cobertura universal em qualquer contexto, de modo que cada intervenção representativa esteja acessível a todos os que a ela têm direito, seja um serviço de saúde ou um mecanismo de proteção financeira.

Por definição, a cobertura universal garante o acesso a serviços e a proteção financeira para todos. Entretanto, quando a cobertura é parcial, é possível que algumas pessoas sejam mais beneficiadas que outras. Por essa razão, as medidas de cobertura devem revelar não apenas a acessibilidade média de serviços em uma população, mas também a cobertura em meio a diferentes grupos de pessoas classificadas por renda, gênero, etnia, geografia etc. O Capítulo 1 ressaltou o fato de que os grandes progressos em relação à prestação de serviços para a saúde materna e infantil ocorreram graças à redução da disparidade entre a faixa de renda mais alta e a faixa de renda mais baixa (5). Esta é uma forma de “universalismo progressivo”, segundo o qual os indivíduos mais pobres progridem tanto quanto os mais ricos rumo à cobertura universal (6). No entanto, quanto à mensuração, dados desagregados devem ser aplicados aos indicadores corretos, a fim de monitorar a implementação de uma determinada política de equidade.

A partir dessas considerações, surgem dois tipos de questões para pesquisa. O primeiro grupo de questões diz respeito a melhores condições de saúde. Considerando-se o ônus da doença em qualquer contexto, quais são os serviços necessários, como a cobertura universal desses serviços pode ser alcançada, e como a cobertura mais ampla resulta em melhores condições de saúde? A principal preocupação deste relatório refere-se ao primeiro grupo de questões.

O segundo conjunto de questões diz respeito à mensuração: qual é a definição prática de cobertura universal de saúde em qualquer contexto, e quais são os indicadores e os dados que podem ser utilizados para medir os progressos rumo a esse objetivo? As respostas virão, em parte, do vasto corpo de infor-mações já existentes sobre indicadores específicos, mas novas pesquisas também serão necessárias. Um dos produtos dessa pesquisa será um conjunto

comum de indicadores para comparar os progressos rumo à cobertura universal em todos os países.

Muitas vezes, será possível satisfazer a definição de cobertura universal com relação a um, a vários ou talvez a todos os serviços de saúde monitora-dos – imunização contra sarampo, acesso à terapia retroviral para pessoas infectadas com HIV, um tipo particular de seguro de saúde, e assim por diante. Entretanto, atingido esse ponto, inevitavelmente surgirão novas questões relativas a melhores con-dições de saúde, e a lista de questões vai aumentar à medida que as causas dos problemas de saúde, em constante transformação, sejam identificadas, graças a novas intervenções e tecnologias. A resposta a sucessos anteriores e a novos desafios é formular uma definição mais ambiciosa de cobertura univer-sal – uma nova agenda para pesquisa – e gerar um número de evidências ainda maior para subsidiar políticas e práticas de saúde. A busca pela cobertura universal de saúde constitui um mecanismo pode-roso para a continuidade da busca por melhores condições de saúde.

Caminhos para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúdeO Capítulo 3 apresentou 12 estudos de caso que mostraram, por meio de exemplos, de que modo a pesquisa pode ajudar a alcançar a cobertura universal de saúde e fornecer resultados que influenciem, de fato ou potencialmente, as políticas e os resultados de saúde. Muitos desses exemplos não são descritos neste relatório, mas dois deles, que dizem respeito à cobertura de serviços de saúde e ao financiamento, são aqui revisitados. Em primeiro lugar, ensaios controlados randomizados realizados na Etiópia, no Quênia, no Sudão e em Uganda mostraram que a associação do estibogluconato de sódio (SSG) à paromomicina (PM) é eficaz no tratamento da leishmaniose visceral. A duração do tratamento pode ser mais curta em relação à monoterapia com SSG, e a probabilidade de gerar resistência ao medicamento é menor (7). Com base nessas evidên-cias, a OMS recomendou o uso de SSG e PM como


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tratamento de primeira linha para a leishmaniose visceral na África Oriental. Em segundo lugar, uma revisão sistemática de evidências obtidas em vários países – Brasil, Colômbia, Honduras, Malaui, México e Nicarágua – identificou uma associação entre transferências monetárias condicionadas (TMC) e a utilização cada vez maior de serviços e melhores resultados em saúde (8). Essas constatações estimularão novas pesquisas sobre a utilidade das TMC em outros países.

Além de vincular a pesquisa à cobertura dos serviços e, como consequência, à saúde, os 12 estudos de caso fornecem também conclusões gerais sobre a realização de pesquisas, e algumas delas dizem respeito ao escopo da pesquisa. As questões sobre como alcançar cobertura universal de saúde variam de questões ligadas às causas dos problemas de saúde, passando por métodos de prevenção e tratamento, até questões ligadas ao desempenho dos serviços de saúde. A pesquisa deve descobrir de que forma melhorar a cobertura atuais e introduzir novas intervenções. A pesquisa deve explorar o desenvolvimento e a utilização de recursos como software (por exemplo, os de programas de prestação de serviços) e hardware (P&D para commodities e tecnologia). Pesquisas são necessárias também para investigar formas de melhorar a saúde tanto no setor da saúde como em outros setores.

Os estudos de caso ilustram também métodos, processos e resultados de pesquisas. Em geral, a pes-quisa bem-sucedida estimula um ciclo de investigação – que, por sua vez, também estimula a pesquisa –, no qual questões levam a respostas que levam a outras questões. Em termos gerais, o projeto de um estudo constitui um compromisso, porque as evidências mais sólidas e as inferências mais fortes normalmente provêm de estudos mais prolongados e dispendiosos (por exemplo, ensaios randomizados controlados). A escolha do desenho do projeto depende também da necessidade de generalizar de um contexto para outro: a probabilidade de aplicação ampla dos resultados é maior quando os processos que vinculam causas e efeitos são menos numerosos e menos variáveis. Assim sendo, a tendência é favorecer ensaios clínicos – por exemplo, para avaliar a eficácia de medicamentos e vacinas (regidos por fatores fisiológicos) –, mas

os estudos com base em observação muitas vezes são utilizados para resolver questões operacionais sobre a melhor forma de distribuir medicamentos e vacinas pelos serviços de saúde, o que é influenciado por sistemas e comportamentos locais. A pergunta inevitável com a qual se defronta qualquer pesquisa é: “Quanto tempo e quanto dinheiro podemos gastar na investigação?”

Embora tenha focalizado diretamente a pesquisa voltada para a cobertura universal de saúde, este relatório destacou também os benefícios adicionais para a saúde que resultam da pesquisa em outros setores, tais como agricultura, educação, meio ambiente e transporte (Quadro 2.6). O relatório não discutiu pesquisas que mostram como tornar sistemas de saúde mais resilientes diante de ameaças ambientais, tais como eventos climáticos extremos, ou como os sistemas de saúde podem reduzir suas próprias emissões de gases que contribuem para o efeito estufa. São temas importantes, porém complementares ao tema principal da pesquisa para uma cobertura universal de saúde.

Pesquisa para a cobertura universal de saúde em todos os paísesComo ficou evidente no Capítulo 3, os resultados de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, mas muitos dos passos rumo à cobertura univer-sal de saúde dependerão de respostas locais para questões locais. Portanto, todas os países devem ser produtores e consumidores de pesquisa.

Tornar-se produtivo em pesquisa requer um sistema nacional de pesquisa que funcione. Tal sistema precisa ser capaz de estabelecer prioridades; recrutar pessoal e construir instituições de pesquisa; adaptar, adotar e manter padrões de pesquisa; utilizar a pesquisa para influenciar políticas e práticas de saúde; e monitorar e relatar processos, produtos, resultados e impacto.

Em cada contexto, as prioridades para a pesquisa devem ser determinadas pelos problemas de saúde predominantes. Embora as investigações movidas pela curiosidade tenham um lugar de destaque no cenário da pesquisa, este relatório valoriza especialmente os


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estudos que abordam preocupações importantes na área da saúde, e que reagem a lacunas presentes e futuras na cobertura de serviços e na proteção contra riscos financeiros. Alguns métodos padronizados foram concebidos para estabelecer prioridades de pesquisa, mas os exemplos mais bem documentados são os que tratam de tópicos específicos de saúde (Capítulo 4). Os exercícios nacionais para estabelecer prioridades de pesquisas são menos destacados, embora alguns países –o Brasil, em especial – tenham assumido sólida liderança Uma vez estabelecidas as prioridades de pesquisa, seu enfrentamento requer investigações ao longo de todo o ciclo de pesquisa: avaliar a dimensão dos problemas de saúde, com-preender suas causas, elaborar soluções, traduzir evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar a eficácia após implementação.

O processo de estabelecimento de prioridades deve ser inclusivo, transparente, sistemático e vin-culado ao financiamento da pesquisa. São vários os interessados no processo de pesquisa: tomadores de decisão, implementadores, sociedade civil, agências financiadoras, empresas farmacêuticas, parcerias de desenvolvimento de produtos e os próprios pesquisadores. Os papéis das agências nacionais e internacionais de financiamento de pesquisa – cuja alavancagem é substancial – incluem a promoção de padrões elevados de objetividade, rigor e res-ponsabilização pelas decisões, garantindo que os resultados tornem-se facilmente acessíveis e exigindo prestação de contas em relação à pesquisa (ou seja, que os recursos disponíveis para a pesquisa sejam efetivamente utilizados).

A pesquisa para a saúde sempre foi um empreen-dimento internacional. A nova tendência é que os vínculos “norte-sul”, há muito estabelecidos, sejam complementados pela colaboração “sul-sul”. A expertise de países de alta renda continuará a ser importante porque, por exemplo, o ônus de doenças não transmissíveis, que até o momento tem sido uma preocupação do mundo rico, vem aumentando nos países de baixa renda. Além disso, os países de alta renda dispõem de um corpo de pesquisadores capacitados que são provenientes de países de renda média e baixa, e que, com os incentivos corretos, podem ser estimulados a voltar a seus países.

Em um mundo altamente conectado, a distinção entre tipos de vínculos internacionais é cada vez menos relevante. São necessários muitos tipos de conexões para intensificar a aprendizagem entre pares, estimular esforços conjuntos de pesquisa e compartilhar recursos. Para países que emergem como novas forças na área de pesquisa, iniciar uma colaboração multinacional, em vez de simplesmente entrar como participante convidado, é uma decla-ração de confiança crescente em sua pesquisa.

Na comunidade de pesquisa, o processo de networking requer comunicação eficaz. A comuni-cação é facilitada por uma linguagem de pesquisa compartilhada, o que exigiria uma abordagem uniforme e sistemática a aspectos como classificação, coleta e comparação de dados. Entre os sistemas de classificação de tipos de atividades de pesquisa, um dos mais destacados é o Sistema de Classificação de Pesquisa em Saúde, proposto pela Fundação Europeia para a Ciência (9). O objetivo é transmitir aos patrocinadores, aos governos e ao público os fatos e as constatações da pesquisa em saúde de modo padronizado; identificar lacunas e oportunidades de pesquisa vitais para o estabelecimento de priorida-des; realizar análises comparáveis sobre qualidade e produtividade do resultado da pesquisa; identificar instâncias de colaboração em pesquisa; e consolidar a revisão por pares e o recrutamento científico.

Apoiando pesquisadoresA pesquisa eficaz requer métodos transparen-tes de alocação de recursos, que garantam res-ponsabilização pelas decisões tomadas, além de instituições e redes de pesquisa bem equipadas. Entretanto, o componente mais crítico para o êxito do empreendimento em pesquisa são os pesquisa-dores. Consequentemente, o processo de construção de capacidade de pesquisa deve começar pelo recrutamento e pela capacitação de pessoal, com mecanismos para reter os melhores pesquisadores.

A capacitação para pesquisa não se limita ao aprendizado de métodos e técnicas científi-cos: envolve também a realização adequada da pesquisa. Códigos de ética em pesquisa foram elaborados para preservar honestidade, objeti-


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vidade, integridade, justiça, responsabilização por decisões, propriedade intelectual, cortesia e probidade profissional, além de boa administração da pesquisa em benefício de outros. Os códigos essenciais de prática já vêm sendo utilizados em muitos países. Embora os padrões internacionais consensuais frequentemente demandem atuali-zação e ajustamento a circunstâncias locais, uma tarefa importante para o futuro é a implementação dos padrões atuais na prática rotineira da pesquisa, em todos os lugares do mundo.

Traduzindo evidências de pesquisa em políticas e práticas de saúde Questões importantes sobre cobertura de serviços de saúde, e sobre a própria saúde, necessitam de respostas confiáveis e inteligíveis para aqueles que vão utilizá-las – isto é, tomadores de decisões em vários papéis. Quando as constatações da pesquisa transformam-se em políticas e práticas, surge um novo conjunto de questões. Embora uma grande variedade de pesquisas fundamentais e aplicadas seja essencial para atingir a cobertura universal de saúde, a distância entre o conhecimento existente e a ação continua muito grande , e vem sendo reduzida muito lentamente (10). A implementação e a pesquisa operacional, assim como a pesquisa de políticas e sistemas de saúde – reunindo cientistas e tomadores de decisão – são áreas claramente negligenciadas.

Para acelerar o processo, a pesquisa deve ser reforçada não somente em centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, aproxi-mando-se da oferta e da demanda por serviços de saúde. Quanto maior o contato entre pesquisadores e formuladores de políticas, maior será o entendi-mento mútuo. Vários métodos podem ser utilizados para capacitar tomadores de decisões na utilização de evidências de pesquisas, e para capacitar pesqui-sadores na compreensão do processo de tomada de decisões. A utilização de dados – principalmente o grande volume de dados coletados rotineiramente –, evidências e informações pode ser ilustrada em cursos de capacitação, visando esclarecer os bene-

fícios da utilização de evidências e os perigos que resultam de ignorar essa possibilidade. Pesquisadores podem ocupar posições que lhes permitam ajudar a formular questões de políticas que possam ser desenvolvidas em pesquisas específicas, e a desa-fiar decisões tomadas com relação a políticas. A rotatividade de pessoal entre ministérios de saúde e instituições de pesquisa auxilia a comunicação, e a equipe explicitamente incumbida de traduzir conhecimentos contribuirá para reduzir a distância entre os conhecimentos e a ação.

A probabilidade de aplicação de constatações de pesquisas é maior quando há procedimentos formais para traduzir evidências em práticas. Os mecanismos incluem o desenvolvimento de protocolos para formulação, planejamento e implementação de políticas que se referem explicitamente às evidências de pesquisas; incluem também a utilização das habi-lidades dos acadêmicos, tanto na formulação quanto na implementação de políticas. A publicação não é a única – nem a melhor – medida da produtividade em pesquisa, mas são muito poucas as publicações formais de pesquisas operacionais de rotina.

A pesquisa translacional poderia receber maior incentivo para a comunidade de pesquisa. Para esti-mular uma responsabilidade compartilhada entre pesquisadores na busca pela cobertura universal, medidas de desempenho podem ser ajustadas nas instituições acadêmicas e de pesquisa. Os incentivos devem fazer referência não somente a publicações em jornais científicos e médicos de alto impacto, mas também a medidas de influência sobre políticas e práticas.

Ao vincular pesquisa e políticas, empresas privadas com fins lucrativos (em áreas como bio-tecnologia, farmacologia etc.) são tão importantes quanto organizações de pesquisa do setor público. Um número crescente de produtos para saúde vem sendo criado por meio de parcerias entre os setores público e privado, explicitando os vínculos entre várias organizações envolvidas na descoberta, no desenvolvimento e no fornecimento de novas tec-nologias. A esse respeito, o Capítulo 2 descreveu o papel da DNDi na coordenação do desenvolvimento de medicamentos anti-helmínticos por vários laboratórios farmacêuticos.


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Para explorar plenamente os resultados de pesquisas, cientistas e tomadores de decisões pre-cisam do apoio público. Já foi mencionado que a sociedade civil tem um papel a desempenhar no estabelecimento de prioridades de pesquisa, porém é preciso ampliar o alcance do envolvimento público com a pesquisa. Membros do setor público, que são a fonte dos recursos governamentais para a pesquisa, têm o direito de compartilhar todos os aspectos do processo de investigação; seu apoio contínuo depende de sua capacidade de ouvir os resultados, entendê-los, acreditar neles e utilizá-los. Por inter-médio da mídia, de debates e avaliações abertas sobre políticas, o envolvimento público atua em favor desses objetivos. Tornar os dados acessíveis ao público – por exemplo, por meio dos observatórios descritos adiante – aumenta a transparência e fomenta maior confiança por parte do público quando as evidências são utilizadas para tomar decisões que afetam o acesso aos serviços de saúde.

Assim como um único projeto de pesquisa não gera necessariamente um produto de saúde útil, um produto útil não influencia necessariamente políticas de saúde. Isso ocorre porque a pesquisa é apenas um dos determinantes de políticas. Além disso, os fatores que influenciam as políticas de saúde não são necessariamente os mesmos que ajudam a transformar políticas em práticas (11, 12). Além das evidências científicas, é preciso levar em consideração valores culturais, direitos humanos, equidade e justiça social, além de demandas que competem pelos gastos públicos (13, 14). Uma vez que políticas e práticas estão sujeitas a diversas influências, e são decididas diante de múltiplos interesses concorrentes, os tomadores de decisões devem valorizar evidências sólidas e imparciais.

Apoiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde nos níveis nacional e internacional

O Capítulo 4 discutiu três mecanismos que dão apoio à pesquisa para a cobertura universal de saúde: monitoramento, coordenação e financiamento.

Levando em conta o compromisso de comparti-lhar dados, um observatório global vinculado a observatórios nacionais pode cumprir, de maneira mais geral, diversas funções no apoio à pesquisa para a cobertura universal de saúde. Uma rede de observatórios pode compilar, analisar e apresentar dados sobre fluxos financeiros para a pesquisa em saúde, tanto para o desenvolvimento tecnológico (P&D tradicional) como para o aprimoramento dos sistemas e serviços de saúde, e pode vincular o financiamento às necessidades da pesquisa. Uma rede dessa natureza pode mapear os progressos em pesquisa para a cobertura universal de saúde, medindo cada componente da cadeia de resultados, desde insumos e processos, passando por produtos e resultados, até o impacto sobre a saúde (Capítulo 1). Na prática, o número de tarefas que podem ser executadas por observatórios depende dos recursos disponíveis e da vontade de desenvolvê-los.

O monitoramento por observatórios ou meca-nismos similares também cria oportunidades para coordenar atividades de pesquisa. A orientação para a coordenação pode ser incumbência de um organismo internacional, como um novo Comitê Consultivo da OMS para Pesquisa em Saúde (o primeiro comitê desse tipo foi instituído em 1956). Qualquer que seja, o organismo responsável deve representar os pontos de vista de todos os inte-ressados – pesquisadores, agências financiadoras, empresas privadas, sociedade civil e seus governos representativos nos países envolvidos.

Quanto ao financiamento, doadores interna-cionais e governos nacionais devem avaliar seu compromisso com o investimento em pesquisa na área de saúde com critérios definidos. O Capítulo 4 apresentou algumas das propostas – por exemplo, países “em desenvolvimento” devem destinar de 0,05% a 0,1% do PIB a qualquer tipo de pesquisa em saúde financiada pelo governo (15). Alguma forma de avaliação é necessária para determinar se os investimentos são proporcionais àqueles necessários para a realização da cobertura universal de saúde.

Uma vez escolhidos os critérios, é preciso definir mecanismos para obter e dispender recursos financeiros, nos níveis nacional e internacional. Um sistema de financiamento aperfeiçoado pode ser


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criado ou desenvolvido por organizações já existen-tes. Vários organismos internacionais – tais como TDR, Aliança GAVI, Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, e UNITAID – têm potencial para administrar os recursos e distribuí-los para pesquisas em países de renda média e baixa.

Qualquer que seja, o mecanismo de finan-ciamento escolhido deve incentivar ativamente a pesquisa interdisciplinar, não só no setor de saúde, mas também em outros setores. Como foi argumen-tado ao longo de todo o relatório, a pesquisa para a cobertura universal de saúde reconhece que saúde, e particularmente prevenção, dependem de ações realizadas fora do setor da saúde – em agricultura, educação, emprego, política fiscal, serviços sociais, comércio etc. Uma política de saúde abrangente deve considerar a “saúde em todos os setores” de governança, e a pesquisa também deve cobrir todos esses setores.

Essa posição ficará ainda mais evidente quando, a partir de 2015, o mundo adotar uma nova agenda de desenvolvimento que sucederá os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Na era pós-2015, a saúde deve desempenhar um papel claramente articulado no desenvolvimento social, econômico e humano (16). Para gerar evidências sobre o apoio a um desenvolvimento sustentável, é preciso que o financiamento esteja disponível para subsidiar a pesquisa para a saúde em diversas disciplinas. Os comitês nacionais e internacionais de consultoria em pesquisa de saúde devem preparar-se para esse novo desafio.

O papel da OMS na pesquisa para a cobertura universal de saúdeEste relatório teve início com a observação de que a cobertura universal de saúde é a base para que “todas as pessoas tenham acesso às melhores condições de saúde possíveis” – um princípio que fundamenta a constituição da OMS e uma força norteadora em todo o trabalho da Organização

Mundial da Saúde. Ao longo do relatório, foi explicado por que a pesquisa é vital para alcançar a cobertura universal de saúde, e, consequentemente, para melhorar as condições de saúde de todas as pessoas do mundo.

A estratégia da OMS para a Pesquisa em Saúde (Quadro 4.1) é um mecanismo de apoio à pesquisa em saúde, por meio do qual a OMS trabalha em conjunto com governos, agências financiadoras, parceiros, organizações não governamentais e da sociedade civil, entidaes filantrópicas e investidores comerciais, entre outros. Em termos mais simples, o objetivo da estratégia da OMS é promover pesquisa da mais alta qualidade para produzir os maiores benefícios de saúde para o maior número possível de pessoas. De acordo com as funções essenciais necessárias para a pesquisa (Capítulo 4 e acima), o papel da OMS é desenvolver pesquisas ligadas às necessidades predominantes no âmbito da saúde de seus Estados Membros, apoiar sistemas nacionais de pesquisa em saúde, criar normas e padrões de conduta apropriada em pesquisa, e acelerar a tradução das constatações em políticas e práticas de saúde.

Sendo a principal agência internacional para a saúde, a OMS tem um papel-chave na promoção e na realização da pesquisa para a cobertura uni-versal de saúde. Em termos de monitoramento, um observatório global de pesquisa requer uma representação ampla, deve ser capaz de desenvolver e aplicar padrões apropriados, e deve angariar o apoio internacional necessário. Em termos de coordena-ção, a OMS mantém inúmeros comitês consultivos de pesquisa com ampla representação. Em termos de financiamento, TDR e UNITAID, ambos man-tidos pela OMS, são mecanismos potenciais para desembolsar recursos destinados à pesquisa. À medida que essas possibilidades vêm sendo mais exploradas, a OMS trabalha para reforçar suas funções essenciais. Uma delas é garantir que as próprias diretrizes da Organização Mundial da Saúde reflitam as melhores evidências disponíveis obtidas por meio de pesquisas. n


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16. Sustainable development goals. Nova York, NY: United Nations, 2013. Disponível em: sustainabledevelopment.un.org. Acesso: 20 de março, 2013.

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Índice remissivo

Nota: Páginas com sufixo q, f ou t referem-se a quadros, figuras ou tabelas, respectivamente.

[A]

“Abertura inteligente”, 114Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-

icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112Acesso a atendimento de saúde

Atendimento obstétrico emergencial, 79-81, 81f, 81tBarreiras, tuberculose, 10qPesquisa, ver pesquisaTerapia antirretroviral (TAR), 15-16Universal, 88 (ver também cobertura universal de saúde)

Acesso à pesquisa, 40-41, 114, 115q“Abertura inteligente”, 114Health Research Web, 115qHealth Systems Evidence, 115qPDQ-Evidence, 115qPrograma de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa

para a Saúde, 40-41Reino Unido, 114

“Acesso universal”, Terapia Antirretroviral (TAR), 15-16Aids (ver também HIV)

“Acesso universal”, 15-16Cobertura de intervenções, 15-16, 17fDeclaração de Alma Ata, 6qEnsaio HPTN 052, 65-67, 66fEstudo de caso, 65-67, 66fTerapia antirretroviral, (TAR)

Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48Assembleia Geral das Nações Unidas, 2012, resolução, 6qAtendimento de saúde (ver também serviços de saúde)

Acesso a, 88Gastos ver gastos (atendimento de saúde)Investimentos financeiros, 9, 9fProblemas prioritários de saúde, 135Provimento, pesquisa sobre, 46-47Sistemas, funções, 15

Atendimento obstétrico emergencial, estudo de caso, 79-81, 81f, 81t

Atendimento obstétrico, estudo de caso, 79-81, 81f, 81tAustrália, returno de investimentos, 46-47

[B]

BangladeshCentro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-

icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112Estudo de caso 65-67, 68t

Barreiras ao acesso, tuberculose e, 10qBrasil

Prioridade, pesquisa nacional, 100, 102qPrograma Bolsa Família, 83Transferência monetária condicionada (TMC), (estudo de

caso), 83

[C]

Calazar ver leishmaniose visceral (LV)Câncer de colo de útero, 8qCapacidade (pesquisa), 100-112

Atividade, mapeamento, 105-106, 106fConstrução, 101-105, 104f, 105t, 121, 134q

Instituições , 104-105Definição, 101-102, 109ESSENCE, 101-102, 103-104Estrutura, 101-105Financiamento, ver financiamento (pesquisa)Força de trabalho, 106-107, 134q, 138

Colaboração internacional, 107, 107qO Relatório Mundial da Saúde, 2006, 105-106Países de baixa renda, 106-107Países de renda média, 106-107Recrutamento e capacitação, 138


144

Instituições e redes, ver instituições e redes (pesquisa) Rede Global Health Trials, 109, 110qRenda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100

China, pesquisa, colaboração internacional, 40f, 40-41Classificação das pesquisas, 33q, 59, 60t, 61t, 62t (ver

também estudos de caso (de pesquisa)), 62Avaliação de tratamento e de intervenções, 33q, 61tCódigo de doenças, 109Desenvolvimento de tratamentos e de intervenções, 33q,

61tDetecção, exames e diagnósticos, 33q, 60tEtiologia (causas), 33qFinanciamento proporcional a, ver financiamento (pesqui-

sa)Gestão de doenças e condições de saúde, 33q, 61tPesquisa básica ou fundamental, 33qPesquisas sobre políticas e sistemas de saúde, 33q, 61t, 62tPrevenção de doenças e condições de saúde, 33q, 60tPromoção de bem-estar, 33q, 60tSistemas de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS),

33q, 60t, 61t, 62t, 138United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59

Cobertura (serviços/atendimento de saúde), 7f, 15-19Mensuração, 15-16, 16f, 18q, 22, 134q

ODM ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)

Pesquisa, papel da, 134qQualidade do atendimento de saúde, ver qualidade do at-

endimento de saúde Universal, ver cobertura universal de saúde

Cobertura universal de saúde, 88Cobertura, ver coberturaConceito, 6,-11, 136Dimensões, 7f

Proteção contra risco financeiro, ver proteção contra risco financeiro

Serviços de saúde, ver serviços de saúdeDireito à saúde, 5Disponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19,

19fEquidade, ver equidadeEra pós-2015, 141Implicações de pesquisas, 59-92 (ver também estudos de

caso)Melhores condições de saúde e, 136-137Mensurando progressos, 135-136Meta, 5Observatórios, 118-120Pesquisa, 120 (ver também pesquisa)

Crescimento, ver pesquisa, crescimentoPapel da, 5,-22, 133

Problemas prioritários de saúde, 135Recursos para pesquisa, 120Saúde ambiental, 40-41, 41q, 43“Saúde para Todos”, 5, 6qServiços de saúde, ver serviços de saúde

Sinalizadores para acompanhar os progressos, 15-16, 18q“Terceira transição global da saúde”, 5“universalismo progressivo”, 20, 136

Cochrane Collaboration, 39Código de doenças, 109Códigos de práticas, 120-122, 134q, 138

Ensaios clínicos, registros, 114Ética e revisão ética ver ética e revisão éticaPolíticas, práticas e produtos, 114

Colaboração interacional para pesquisa, 40f, 40-41, 107, 138China, 40f, 40-41Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120Princípios, 107q

Colaboração, pesquisa, ver pesquisa internacional, colaboração

Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvi-mento (Relatório 1990), 37, 37q, 48-49

Considerações jurídicas, direitos de propriedade intelec-tual, 44

Consórcio Pan-africano para Avaliação de Antibióticos Antituberculose (PanACEA), 110q

Coordenando pesquisa, 135q, 141 (ver também obser-vatórios)

Criatividade, em pesquisa, 31, 35, 36q, 48-49Cuidados primários, papel nos sistemas de saúde, 6q

[D]

Declaração de Helsinki (1964-2008), ensaios clínicos, registro, 114

Definições, pesquisa, 32qDesenvolvimento de medicamentos, 45Desenvolvimento de produtos, 114Desnutrição, micronutrientes, ciclo de pesquisa, 34qDetecção, pesquisas, 33qDeterminantes sociais, prevenção/tratamento de

doenças, 9, 10qDiagnósticos, pesquisas, 33qDiarreia

Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112

Estudo de caso, 67-69, 68tDireitos de propriedade intelectual, 44“disparidade 10/90”, 37, , 37qDisponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19,

19fDivulgação (pesquisa), 114, 117q

Atrasos na, 114, 116fErros, 114, 116f

Doadores externos, financiamento (pesquisa), 109Doença cardiovascular

Pesquisa, 46-47

Índice remissivo

145

“Polipílula”, 74-75Estudo de caso, 74-75

Retorno de investimentos, 47-48Doenças negligenciadas

Doenças tropicais, cobertura de intervenções, 15-16, 17fIniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas

(MDN), 39Leishmaniose visceral (LV), estudo de caso, 75-77, 76fP&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39Pesquisa, 45-46

[E]

Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f, 135Ensaios clínicos , 137 (ver também ensaios randomiza-

dos controlados (RCTs))Registrando, 114

Ensaios clínicos em países europeus e em desenvolvi-mento Parcerias (EDCTP), 110q

Ensaios com placebo, 66, 67-69Ensaios randomizados controlados (RCTs), 43, 87

Estudo de caso, 64f, 64-65, 67-69, 68tRetorno sobre investimentos, 47-48

Envelhecimento da população, gastos na Europa, pesquisa de estudos de caso, 85-87, 86f

Envolvimento do público (pesquisa), 134q, 139-140Equidade, 20, 20f (ver também países de baixa renda)

Saúde materna e infantil, 20, 20f“universalismo progressivo”, 20

Equipes, ver pesquisadoresEstratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública,

Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46qEstratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública,

Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46qEstudo de casos (de pesquisa), 59-88

Atendimento de saúde financeiramente acessível para a população idosa (Europa), 85-87, 86f

Atendimento obstétrico emergencial, acesso a, 79-81, 81f, 81t

Diagnóstico da tuberculose, 71-74, 72f, 73fDoença cardiovascular, redução da mortalidade com uso

da “polipílula”, 74-75Estudo indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75Panorama de exemplos, 59, 60t, 61t, 62t, 62Prevenção da malária (mosquiteiros) e mortalidade infan-

til, 64f, 64-65Prevenção de diarreia/pneumonia com suplementos de

zinco (crianças pequenas), 67-69, 68tPrevenção de HIV por meio de terapia antirretroviral, 65-

67, 66fProjeto, 62Provimento de seguro de saúde no México, 84-85Seguro Popular, 84-85Telemedicina para melhorar o atendimento pediátrico,

69-71, 70f, 70t, 71f

Transferência de tarefas para melhorar a sobrevivência infantil, 77-79, 78t

Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84Tratamento da leishmaniose visceral, 75-77, 76f

Estudo de coorte, retrospectivo, 79-81, 81f, 81tEstudo Indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81tEstudos observacionais, 62, 137

Estudo de caso, 69-71Limitações, 66

Ética e revisão ética, 112-113, 134qComitês de ética, 113qCriando um sistema, 113qDeclaração de Helsinki (1964-2008), 112-113, 114Ensaios clínicos, registros, 112-113, 114Padrões (OMS), 112-113, 113qPolíticas e procedimentos, 113qResponsabilidades dos pesquisadores, 113q

Europa, população em processo de envelhecimento, estudo de caso, 85-87, 86f

ExamesPesquisas sobre, 33qSífilis, 112q

[F]

“Falhas de mercado”, 44Fatores de confusão, pesquisa, 66Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas

orientadas por evidências, 118qFilipinas, sinalizadores do acompanhamento de progres-

sos rumo à cobertura universal, 15-16, 18qFinanciamento (pesquisa), 39, 45, 47-48, 120, 135q

Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112

Classificação de estudos, 108, 108fCustos, 109Desenvolvimento de capacidade, 107-109Fontes, 138, 140

Doadores externos, 46-47, 109Doadores internacionais, 46-47Gastos nacionais com saúde, 120

Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (MDN), 39

Investimentos financeiros, 45Mecanismo, 140MenAfriVac, 39P&D ver P&D, (pesquisa e desenvolvimento)Produto Interno Bruto (PIB), 120Referências, 120Reino Unido, 108, 108f

Medical Research Council (MRC), 108, 108fWellcome Trust, 108, 108f

Responsabilização, 107-109Transparência, 107-109


146

Tuberculose (TB), 109, 109fForça de trabalho (pesquisa), ver pesquisadores

[G]

Gastos (atendimento de saúde), 7Europa, população em processo de envelhecimento, 85-87,

86fFinanciando pesquisa de maneira proporcional, 120PIB e, ver Produto Interno Bruto (PIB)Tributação, 7, 8q

Gestão (doenças e condições de saúde), pesquisas, 33qGestão (pesquisas em saúde), 120, 135qGestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77Governança (pesquisa em saúde), 120, 121fGRADE, 35q, 116-117Guiné Bissau, ministérios da saúde, papel dos, 103q

[H]

Harmonização, Iniciativa ESSENCE on Health Research, 103-104

Health Research Web, 115qHealth Systems Evidence, 115qHIV

“acesso universal” à terapia antirretroviral (TAR), 15-16Cobertura de intervenções, 15-16, 17fEnsaio HPTN 052, 65-67, 66fPrevenção, estudo de caso, 65-67, 66fTransferência monetária condicionada (TMC), estudo de

caso, 82f, 82-84

[I]

Implementação (políticas, práticas, intervenções)Divulgação de evidências de pesquisas, ver divulgação

(pesquisa)Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasIniciativa ESSENCE on Health Research, 101-102

Princípios, 101-102, 103-104Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas

(MDN), 39Iniciativa para fortalecer a Capacidade de Pesquisa em

Saúde na África (ISHReCA), 110qInovação, 32q

Em pesquisa, 31, 32q, 35, 36qRestrições, 48-49

Instituições e redes (pesquisa), 109Comunicação, 138Consórcio Pan-Africano para a Avaliação de Antibióticos

Antituberculose (PanACEA), 110qConstrução, 109Iniciativa para Fortalecer a Capacidade de Pesquisa em

Saúde na África (ISHReCA), 110qMalária, 104-105

National Institute for Health Research (Reino Unido), 46-47Parcerias para Ensaios Clínicos em Países Europeus e em

Desenvolvimento (EDCTP), 110qPesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110qRede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diag-

nóstico (ANDI), 110qRede Global Health Trials, 109, 110qSífilis, rede de pesquisas operacionais, 112q

IntervençõesAdotantes, 116, 117qAvaliação, 116Pesquisa

Estudos, 33qImplicações de, 59-92 (ver também estudos de caso

(de pesquisa)Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasInvestimentos financeiros em atendimento de saúde, 9,

9fInvestimentos, financeiros, 9, 9f

Acidente vascular cerebral isquêmico, taxas de letalidade, 20-21, 21f

Irlanda, Payback Framework, 47-48Retorno sobre, ver retorno sobre investimentos

[M]

MaláriaCobertura de intervenções, 15-16, 17fEstudo de caso, 64f, 64-65Instituição de pesquisa, 104-105Recursos para controle, 64f, 65

Mapeamento de atividades, pesquisa, 105-106, 106fMedical Research Council, 108, 108fMedicamentos genéricos, disponibilidade, 15-16, 19, 19fMenAfriVac (vacina contra meningite A), 39, 135

Prioridades em comum para pesquisa, 120Meta-análise, 65México, provimento de seguro de saúde, estudo de caso,

84-85Micronutrientes, desnutrição, ciclo de pesquisa, 34qMinistérios da Saúde, o papel dos,

Guiné Bissau, 103qParaguai, 103q

Monitorando, pesquisa, 134qMoradias e sistemas de energia, pesquisa de saúde

ambiental, 42qMorbidade Materna Aguda Grave (MMAG), 79-81, 81tMortalidade infantil, estudos de caso, 64f, 64-65, 67, 69,

77-79, 78t, 83

[N]

National Institute for Health Research (Reino Unido), 46-47

Índice remissivo

147

[O]

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 15-16Era pós-2015, 141Estratégia da OMS para Pesquisa para a Saúde, 98qHIV/aids (ODM 6), 15-16, 17fMelhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81tSustentabilidade ambiental (ODM 7), 15-16

Observatórios, 118-120, 122, 134q, 140Coordenando pesquisas, 135qOMS e, 141

Organização Mundial da Saúde (OMS)Coordenação de pesquisa, 141Estratégia de Pesquisa para a Saúde, 97, 98q, 141Estratégia sobre pesquisas sobre políticas e sistemas de

saúde (HPSR), 119qObjetivos, 98qObjetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 98q

Observatórios, 141 (ver também observatórios)Padrões éticos, 113q, 114Papel da, 141

[P]

P&D (Pesquisa e Desenvolvimento)Doenças negligenciadas, 39Investidores privados, 44Investimento, 38f, 39

Países africanos, 43f, 43-44Países de baixa renda, 39, 120Países de renda média, 39Tuberculose (TB), 109, 109f

Padrões, ver códigos de práticasPagamentos antecipados, 7Pagamentos realizados pelo próprio usuário, 12, 13q, 14fPaíses africanos

Consórcio Pan-africano para a Avaliação de Antibióticos Antituberculose (PanACEA), 110q

Estudos de caso Atendimento obstétrico emergencial (EMOC), 79-81,

81f, 81tLeishmaniose visceral (LV), 75-77, 76fPrevenção da malária e mortalidade infantil, 64f, 64-65Transferência monetária condicionada (TMC), 82f,

82-84Iniciativa para o Fortalecimento da Capacidade de Pesqui-

sa em Saúde na África (ISHReCA), 110qInvestimento em P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 43f,

43-44MenAfriVac, 39Ministério da Saúde de Guiné Bissau, papel do, 103qMinistérios da saúde, papel dos, 103qPesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110qPesquisa, 108

Financiamento, 46-47Produtividade, 39-40

Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diag-nóstico (ANDI), 110q

Sistemas de pesquisa em saúde, 99qPaíses de baixa renda, 7

Deficiência de zinco, 67-69, 68tImplementação de intervençõesP&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39, 120Pesquisa, 31, 108

Colaboração, 109Investimento insuficiente, 36-37, 37qPesquisadores, 104-105Revisões sistemáticas, 39Sistemas de pesquisa em saúde, 99q

“universalismo progressivo”, 20Países de renda média

Deficiência de zinco, 67-69, 68tP&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39Pesquisa, 31

Pesquisadores, 104-105Sistemas de pesquisas em saúde, 99q

Paraguai, ministérios da saúde, papel, 103qParceria (pesquisa) (ver também colaboração internac-

ional para pesquisa)Princípios, 107q

Payback Framework, 47-48Irlanda, 47-48

PDQ-Evidence, 115qPesquisa aplicada, 32qPesquisa econômica, pesquisa em saúde ambiental e,

41qPesquisa em saúde ambiental, 40-41, 42q, 43

Fatores ambientais de risco, 41qMoradia e sistemas domésticos de energia, 42qTransporte urbano, 41q

Pesquisa econômica e, 42qPesquisa em saúde pública, 43Pesquisa experimental de desenvolvimento, 32q, 43fPesquisa fundamental, 32q, 33qPesquisa interdisciplinar, 100Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120Pesquisa operacional, 32qPesquisa para a cobertura universal de saúde, 32qPesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110qPesquisa para a saúde, definição, 32qPesquisa

Acesso a, ver acesso à pesquisaApresentação de evidências de pesquisa, 114Capacidade, pesquisa, ver, capacidade (pesquisa))Ciclo , 34q, 35qClassificação de estudos, ver, classificação de pesquisasCódigo de práticas, ver códigos de práticas Colaboração internacional, ver colaboração internacional

para pesquisaCoordenação, 135q, 141 (ver também observatórios)


148

Crescimento, 31-49Medidas de, 37, 38f, 39

Criatividade, imaginação e inovação, 31Definições, 32qDireções para o futuro, 137Divulgação, ver divulgação (pesquisa)Doenças negligenciadas, 45-46Econômica, 42qEnsaios randomizados, ver ensaios randomizados contro-

lados, (RCT)Ética e revisão ética, ver, ética e revisão éticaFatores de confusão, 66Governança, (pesquisa em saúde), 120, 121fImplementação, ver traduzindo evidências em políticas e

práticasImplicações para cobertura universal de saúde, 59-92 (ver

também estudos de caso – de pesquisas)Instituições, ver instituições e redes (pesquisa)Interdisciplinar, 100Investimento insuficiente, 36-37, 37qMapeando atividades, 3, 106fMonitoramento, 134qP&D, ver o papel da P&D (Pesquisa e Desenvolvimento) na

cobertura universal de saúde, 5,-22, 133Padrões, ver códigos de práticasPaíses de baixa renda, ver países de baixa rendaPaíses de renda média, ver países de renda médiaPara a saúde, definição, 32qParceria, ver colaboração internacional para pesquisaPesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120Princípios de parceria, 107qPrioridades, ver prioridades para pesquisaProdutividade

Países africanos, 39-40Riqueza nacional e, 44, 44f

Projeto, ver projeto (pesquisa)Questões, 31-32, 59 (ver também prioridades para pesqui-

sa)Melhorando a saúde, 136Mensuração da cobertura universal de saúde, 136

Redes, ver instituições e redes (pesquisa)Saúde ambiental, ver pesquisa em saúde ambiental

Revisões sistemáticas, ver revisões sistemáticas “Saúde em todos os setores”, 41q

Saúde pública, 43Sistema de pesquisa em saúde, ver sistema de pesquisa

em saúdeSobre provimento de atendimento de saúde, 46-47Tradução de evidências em práticas, ver, traduzindo evi-

dências em políticas e práticas United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59Valor de, 47

Payback Framework, 47-48Retorno sobre investimentos, ver retorno sobre investi-

mentosPesquisadores, 106-107

Construindo capacidade, ver capacidade (pesquisa)

Implementação, papel na, 139Responsabilidades, 113q

Pesquisas fundamentais, 32q, 33qPesquisas sobre implementação, 32qPesquisas sobre Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR),

32qDefinição, 32qEstratégia da OMS, 119qObservatórios, 118-120Pesquisas em saúde, 32q (ver também pesquisa)Pesquisas, 33qSistema de classificação, 138

Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) 110, 114

Pneumonia, estudo de caso, 67-69, 68t“Polipílula”, 74-75Políticas de saúde, 88

Determinantes, 140Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de

saúde orientadas por evidências, 118qFormação de, 114, 139Implicações para pesquisa, 59-92 (ver também estudos de

caso)Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),

118qSistema GRADE, 35q, 116-117Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasPolíticas, ver políticas na área da saúdePrática clínica ver práticas de atendimento de saúdePráticas de atendimento de saúde (ver também progra-

mas (saúde))Desenvolvimento, 114Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118qSistema GRADE, 35q, 116-117Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasPrioridades para pesquisa, 22, 43-44, 48-49, 98-100,

101q, 134q, 137-138Abordagem, 98Avaliação, 100Contexto, 98Critérios, 100Em conjunto, 111q, 120

MenAfriVac, 120Sífilis, 112q

Inclusão, 100Informação, 100Métodos, 100Nacional, 100

Brasil, 100, 102qPlanejamento, 100Problemas prioritários de saúde, 135, 138Transparência, 100

Problemas prioritários de saúde, 135, 138

Índice remissivo

149

Produtividade (pesquisa), ver pesquisa, produtividadeProduto Interno Bruto (PIB), 47-48

Financiamento de pesquisa, 120Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesqui-

sa para a Saúde, 40-41Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na

área da Saúde (HITAP), 7, 8qCâncer de colo de útero, 8qFatores-chave para o sucesso, 8qPapel, 8q

Programas (saúde) (ver também práticas de atendimento de saúde)Controle da tuberculose, 11qPrograma Bolsa Família, 83Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa

para a Saúde, 40-41Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias em

Saúde (HITAP), 7, 8qTradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasProjeto (pesquisa), 63t, 87, 137

Duplo-cego, 74Ensaios com placebo, 66Ensaios randomizados controlados (RCT), 43Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81tEstudos observacionais ver estudos observacionaisExemplos ver estudos de caso (de pesquisa)Meta-análise, 65Pesquisa translacional ver traduzindo evidências em

políticas e práticasProjeto experimental, 87

Projeto experimental, 87Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118qProteção contra risco financeiro, 11,-12, 13q, 14f

Definição, 6,-7, 12, 13qMecanismos, 12Medições, 21-22Medindo

Limitações, 13qMedidas diretas, 12, 13qMedidas indiretas, 12, 13q

Pagamentos antecipados, 7Pagamentos realizados pelo usuário, 12, 13q, 14fPopulação de baixa renda, 7

Proteção social, 7Tuberculose (TB) , 10q

Provimento de seguro de saúde, México, estudo de caso, 84-85

[Q]

Qualidade do atendimento de saúde, 20-21, 21fTaxas letalidade, ver, taxas de casos fatais

questões, pesquisa, ver pesquisa, questões

[R]

Rede Africana para Inovação em Medicamentos e Diag-nósticos (ANDI), 110q

Rede Global Health Trials, 109, 110qRedes (pesquisa), ver instituições e redes (pesquisa)Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),

118qReino Unido, pesquisas realizadas no

“Abertura inteligente”, 114Acesso a pesquisas, 114Clinical Research Collaboration, 59Doença cardiovascular, 47-48Financiamento, 108f, 108

Medical Research Council, 108, 108fWellcome Trust, 108, 108f

National Institute for Health Research, 46-47Pesquisas sobre saúde mental, 47-48Retorno sobre investimentos, 47-48Royal Society, 114Sobre serviços e sistemas de saúde, 46-47

Relatório Mundial da Saúde 2006, 105-106Renda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100Responsabilização, recursos para pesquisa, 107-109Retorno sobre investimento, 47

Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48Austrália, 46-47Doença cardiovascular (Reino Unido), 47-48Doença cardiovascular, 46-47Ensaios randomizados controlados (RCTs), 47-48Produto Interno Bruto (PIB), 47-48Retornos excepcionais (EUA), 46-47Saúde mental (Reino Unido), 47-48

Retornos excepcionais (EUA), 46-47Revisões sistemáticas, 39, 116-117

Cochrane Collaboration, 39Países de baixa renda, 39

Royal Society (Reino Unido), 114

[S]

Saúde da criançaEnsaio HPTN 052, 65-67, 66fEquidade da cobertura de serviços, 20, 20fEstudos de caso

Prevenção da malária (mosquiteiros), 64f, 64-65Prevenção de diarreia e pneumonia, 67-69, 68tTelemedicina,67-69, 69-71, 70f, 70t, 71fTransferência de tarefas para melhorar a sobrevivência,

77-79, 78tGestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77

“Saúde em todos os setores”, 41q (ver também cobertura universal de saúde)

Saúde fetal, 36qEquidade na cobertura de serviços, 20, 20f


150

Saúde infantil, equidade da cobertura de serviços, 20, 20f

Saúde maternaEnsaio HPTN 052, 65-67, 66fEquidade na cobertura de serviços, 20, 20fEstudo de caso, 79-81, 81f, 81tMelhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81tMorbidade materna aguda grave (MMAG), 79-81, 81t

Saúde mental, retorno sobre investimentos, 47-48Seguro Popular, 84-85Serviços de saúde, 5, 6, 15-16, 16f (ver também atendi-

mento de saúde)Acesso a, 88ODM, ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)Papel dos cuidados primários, 6qRequisitos, 21-22Sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à

cobertura universal, 15-16, 18qSífilis

Exames, 112qRede de pesquisas operacionais, 112q

Sinalizadores (progressos rumo à cobertura universal), 15-16, 18q, 22

Sistema de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS), 138

Sistemas de pesquisa em saúde, 97Avaliação de, 97, 99qFunções, 97, 121

Códigos de práticas, ver códigos de práticasConstrução de capacidade, ver capacidade (pesquisa)Estratégia da OMS para Pesquisa em Saúde, ver Organ-

ização Mundial da Saúde (OMS)Prioridades, ver prioridades para pesquisaTradução de evidências, ver traduzindo evidências em

políticas e práticasGovernança e gestão, 120, 121f, 135qObservatórios, 118-120, 122Países africanos, 99qPaíses de baixa renda, 99qPaíses de renda média, 99qSistemas nacionais (NHRS), 120, 121f, 137

Sistemas nacionais de pesquisa em saúde (NHRS), 120, 121f, 137

Suplementos de zinco, estudo de caso, 67-69, 68t

[T]

Tabagismo, 9Tailândia, Programa de Avaliação de Intervenções e

Tecnologias na área da Saúde (HITAP), 7, 8qTaxa de mortalidade materna (TMM), 79-81, 81fTaxas de letalidade, 20f, 20-21Variação, 21TB multirresistente (MDR-TB), 71 (ver também tubercu-

lose (TB))

Telemedicina, estudo de caso, 69-71, 70f, 70t, 71f“Terceira transição global da saúde”, 5Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73fTraduzindo evidências em políticas e práticas, 114, 118q,

134q, 139Adaptação a serviços locais, 116Apresentação de evidências de pesquisa, 114Atraso na, 114, 116fPesquisa translacional, ver, pesquisa translacionalPesquisadores, o papel dos, 139Políticas, 59-92

Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas orientadas por evidências, 118q

Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet), 118q

Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118qSistema GRADE, 35q, 116-117Universal, cobertura universal de saúde, 59-92

Transferência de tarefas, 77-79, 78tTransferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84,

83Translacional, pesquisa, 32q, 134q

Financiando pesquisas, 107-109Incentivos, 139Prioridades para pesquisa, 100Transparência

Transporte urbano, pesquisa em saúde ambiental, 41qTributação, 7, 8qTuberculose (TB), 10q

Barreiras ao acesso, 10qCobertura de intervenções, 15-16, 17fEstudo de caso, 71-74, 72f, 73fFinanciamento para pesquisa, 109, 109fGastos com tratamento, 10qIndicadores mensuráveis, 11qProgramas de controle, 11qProteção social, 10qTB multirresistente (MDR-TB), 71Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73f

[U]

Ucrânia, sinalizadores dos progressos rumo à cobertura universal, 15-16, 18q

United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59“universalismo progressivo”, 20, 136

[V]

Vacina, MenAfriVac, 39Visceral, leishmaniose (LV), 136

Estudo de caso, 75-77, 76f

[W]

Wellcome Trust (Reino Unido), financiamento de pesqui-sas, 108, 108f

Sede da OMSAvenue Appia 201211 Geneva 27, SwitzerlandTelefone: +41 22 791 21 11Fax: +41 22 791 31 11e-mail: [email protected]: http://www.who.int

Escritório Regional da OMS para a ÁfricaCité du DjouéPO Box 06Brazzaville, CongoTelefones: +47 241 39100 ou +242 770 0202Fax: +47 241 39503e-mail: [email protected]: http://www.afro.who.int

Escritório Regional da OMS para as Américas/Birô Sanitário Pan-americano525, 23rd Street NWWashington, DC 20037, United States of AmericaTelefone: +1 202 974 3000Fax: +1 202 974 3663e-mail: [email protected]: http://www.paho.org

Escritório Regional da OMS para o Sudeste AsiáticoWorld Health HouseIndraprastha EstateMahatama Gandhi MargNew Delhi 110 002, IndiaTelefones: +91 11 2337 0804 ou 09 ou 10 ou 11Fax: +91 11 2337 0197/2337 9395 ou 2337 9507e-mail: [email protected]: http://www.searo.who.int

Escritório Regional da OMS para a EuropaMarmorvej 51DK-2100 Copenhagen Ø, DenmarkTelefone: +45 45 33 70 00Fax: +45 45 33 70 01e-mail: [email protected]: http://www.euro.who.int

Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo OrientalAbdul Razzak Al Sanhouri StreetP.O. Box 9608, Nasr CityCairo 11371, EgyptTelefone: +20 2 2276 50 00Fax: +20 2 2670 24 92 ou 2670 24 94e-mail: [email protected]: http://www.emro.who.int

Escritório Regional da OMS para o Pacífico OcidentalPO Box 29321000 Manila, PhilippinesTelefone: +63 2 528 8001Fax: +63 2 521 1036 ou 526 0279e-mail: [email protected]: http://www.wpro.who.int

International Agency for Research on Cancer (Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer)150, Cours Albert Thomas69372 Lyon Cédex 08, FranceTelefone: +33 472 73 84 85Fax: +33 472 73 85 75e-mail: [email protected]: http://www.iarc.fr

Escritórios da Organização Mundial da Saúde

Todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam sem que sejam forçados ao empobrecimento por terem que arcar com as despesas. Este relatório afirma que a cobertura universal de saúde – com acesso pleno a serviços de alta qualidade para prevenção, tratamento e proteção contra risco financeiro – não poderá ser alcançada sem as evidências fornecidas pela pesquisa científica. Sustenta que todos os países devem ser produtores e consumidores de pesquisa. O processo de descobertas deve ocorrer não apenas em centros acadêmicos, mas também em programas de saúde pública dos quais as pessoas participam em busca de atendimento de saúde e de serviços. Investigações variando de ensaios clínicos a estudos de políticas de saúde podem ajudar a traçar o caminho para melhores resultados na área da saúde e para a redução da pobreza. Mas para que tenham sucesso, as pesquisas devem ser apoiadas nos níveis nacional e internacional.

Pesquisa para a Cobertura Universal de Saúde

ISBN 978 92 4 856459 8

Documents

Pesquisa para a cobertura universal de saúdeapps.who.int/iris/bitstream/10665/85761/26/9789248564598...reforçada por recursos científicos da mais alta qualidade para prover serviços