PLANEAMENTO DE INVESTIGAÇÃO EM CIRURGIA DE EPILEPSIA ... · como demonstrar a sua utilidade e lugar no planeamento de investigação da cirurgia de epilepsia, ilustrando com três

Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina

PLANEAMENTO DE INVESTIGAÇÃO EM CIRURGIA DE

EPILEPSIA, ILUSTRADO COM TRÊS CASOS CLÍNICOS

Joana Magna Oliveira Relva

Orientador:

Prof. Doutor José Manuel Lopes Lima

Porto, 16 de Junho de 2011

ARTIGO DE REVISÃO

Planeamento de Investigação em Cirurgia de Epilepsia, ilustrado com três casos clínicos

Presurgical Evaluation in Epilepsy Surgery, illustrated with three clinical cases

Joana Magna Oliveira Relva – ICBAS-UP

[email protected]

Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia

Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 2

Resumo

Cerca de um terço dos doentes com epilepsia focal experienciam crises apesar

do tratamento médico adequado. A Liga Internacional contra a Epilepsia reformulou

recentemente a definição de epilepsia fármaco-resistente para possibilitar a identificação

precoce de doentes que provavelmente não obterão tratamento eficaz apenas com a

terapêutica medicamentosa. Nestes doentes, uma cirurgia de epilepsia bem sucedida

aumenta a esperança de vida e a qualidade de vida, reduzindo custos de saúde devido a

menos internamentos hospitalares, situações de urgência e uso de fármacos

antiepilépticos. A eficácia e a segurança da cirurgia de epilepsia tem vindo a ser

estabelecida por numerosos estudos realizados ao longo de várias décadas.

O objectivo da cirurgia de epilepsia é a completa ressecção ou desconexão da

zona epileptogénica, que é definida como a área indispensável para a geração das crises.

Este objectivo deverá ser alcançado com a preservação do córtex eloquente. Os

epileptologistas usam uma variedade de ferramentas diagnósticas, tais como a análise da

semiologia das crises, estudos electrofisiológicos (não invasivos e invasivos),

neuroimagem anatómica e neuroimagem funcional para definir a localização e os

limites da zona epileptogénica. Estes métodos de diagnóstico definem áreas corticais

diferentes (área sintomatogénica, área irritativa, área de início das crises, área deficitária

e área lesional) que ajudam a inferir indirectamente a zona epileptogénica.

Esta revisão pretende descrever cada um desses métodos diagnósticos, assim

como demonstrar a sua utilidade e lugar no planeamento de investigação da cirurgia de

epilepsia, ilustrando com três casos clínicos.

Palavras-chave: epilepsia fármaco-resistente, cirurgia de epilepsia, avaliação pré-

cirúrgica, semiologia das crises, EEG, RM, PET, SPECT.


Abstract

About one third of patients with focal epilepsy experience seizures despite

adequate medical treatment. The International League Against Epilepsy recently issued

a definition of drug-resistant epilepsy for early identification of patients who are

unlikely to be treated successfully with medical therapy alone. In these patients,

successful epilepsy surgery improves life expectancy and health-related quality of life,

while reducing health care costs as a result of reduced hospital admissions, urgency

cases, and use of antiepileptic drugs. The effectiveness of epilepsy surgery and low

incidence of surgical complications have been established by numerous studies over

several decades.

The objective of epilepsy surgery is the complete resection or complete

disconnection of the epileptogenic zone, which is defined as the area of cortex

indispensable for the generation of clinical seizures. This aim is to be achieved with

preservation of the eloquent cortex. Epileptologists use a variety of diagnostic tools,

such as analysis of seizure semiology, electrophysiological recordings, functional

testing and neuroimaging techniques to define the location and boundaries of the

epileptogenic zone. These diagnostic methods define different cortical zones

(symtomatogenic zone, irritative zone, ictal onset zone, functional deficit zone and the

epileptogenic lesion), which help to define indirectly the epileptogenic zone.

This review aims to describe each of these diagnostic methods, their usefulness

and placement in the presurgical evaluation of epilepsy surgery, illustrated with three

clinical cases.

Keywords: drug-resistant epilepsy, epilepsy surgery, presurgical evaluation, seizures

semiology, EEG, MRI, PET, SPECT


Introdução

Uma crise epiléptica é um evento paroxístico e transitório provocado por

descargas anormais, excessivas e hipersíncronas de neurónios corticais. Os sinais e os

sintomas das crises dependem do local das descargas no córtex e da sua extensão e

padrão da propagação no cérebro.1,2,3

É importante diferenciar o termo crise epiléptica de epilepsia. A epilepsia é

definida como uma perturbação cerebral caracterizada por uma predisposição

persistente para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas,

cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.1,3 Tradicionalmente, o diagnóstico de

epilepsia requer a ocorrência de pelo menos 2 crises epilépticas não provocadas com 24

horas de diferença.1 As crises epilépticas são consideradas não provocadas quando

nenhuma causa é identificada ou se ocorre no período superior a uma semana a seguir a

um evento agudo (p.e. traumatismo craniano e acidente vascular cerebral).4

A incidência da epilepsia é de cerca de 40 a 70 por 100.000/ano em países

industrializados, e estima-se a sua prevalência em 5 a 10 pessoas por 1.000 habitantes.2,5

A determinação do tipo de crise que ocorreu é fundamental para organizar a

abordagem diagnóstica sobre etiologias específicas, seleccionar o tratamento apropriado

e fornecer informações potencialmente vitais acerca do prognóstico.2 Em 1981, a Liga

Internacional contra a Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy)

desenvolveu uma classificação internacional de crises epilépticas que divide as crises

em duas classes principais: crises parciais e crises generalizadas, baseada nas

manifestações clínicas das crises epilépticas e nos seus achados

electroencefalográficos.2,3 Crises parciais são aquelas em que a actividade epiléptica

confina-se a áreas restritas do córtex cerebral, enquanto que crises generalizadas


envolvem simultaneamente regiões difusas do cérebro.2,3 Algumas crises são difíceis de

colocar numa única classe e são consideradas crises não-classificadas.1

As crises parciais podem ser simples, complexas ou com generalização

secundária e as crises primariamente generalizadas podem ser classificadas em:

ausência, tónico-clonicas, tónicas, atónicas/astáticas e mioclónicas.

O objectivo do tratamento da epilepsia é atingir um estado de ausência de crises

e efeitos adversos.1,6 Este objectivo é cumprido em mais de 60% dos doentes que

necessitam tratamento médico com anticonvulsivantes.1 No entanto, 15 a 40% dos

doentes têm efeitos laterais e/ou crises que são refractárias à terapêutica médica.1,6,7 A

ILAE propôs a seguinte definição para a epilepsia fármaco-resistente: falha nos ensaios

adequados de dois fármacos antiepilépticos bem tolerados, apropriadamente escolhidos

e com esquema terapêutico correcto (tanto em monoterapia como em tratamento

combinado) em obter a cessação das crises.8 Nesses doentes, a cirurgia deve tornar-se

uma escolha para o tratamento. Infelizmente, muitos doentes não são candidatos para

cirurgia porque as suas crises podem não ser bem localizadas, são multifocais no início

ou podem originar-se numa região do córtex eloquente como as áreas motoras e da

linguagem. Para além disso, doentes cujas crises são generalizadas desde o inicio não

são candidatas para a cirurgia ressectiva.2,6 Para estes doentes, outras opções de

tratamento devem ser consideradas, tais como a estimulação do nervo vago, dieta

cetogénea, radiocirurgia estereotáxica, biofeedback através do electroencefalograma

(EEG), e estimulação cerebral profunda.2,6,9

No entanto, a cirurgia de epilepsia tem sido extensivamente avaliada em estudos

e demonstrada a sua segurança e eficácia no tratamento da epilepsia medicamente

refractária nos candidatos apropriados para a cirurgia.7,10 Para tal, uma avaliação pré-


cirúrgica minuciosa é importante e esta tem como objectivo identificar a base funcional

e estrutural do distúrbio epiléptico do doente.2

Assim, a escolha correcta do planeamento de investigação pré-cirúrgica torna-se

fulcral na selecção dos candidatos adequados à cirurgia de ressecção.

Com este trabalho, pretende identificar-se quais os elementos essenciais na

avaliação pré-cirúrgica através de uma revisão bibliográfica e da ilustração de três casos

clínicos de doentes submetidos ao referido tipo de cirurgia.

Planeamento pré-cirúrgico:

Quando se considera realizar uma cirurgia de epilepsia, o planeamento pré-

cirúrgico é efectuado de forma a definir as diferentes áreas do cérebro que, ou geram as

crises, ou estão envolvidas na actividade epileptiforme ictal e interictal.11 Lüders propôs

um conceito teórico que distingue seis áreas cerebrais – tabela I.11-15 O principal

objectivo da avaliação pré-cirúrgica é a identificação da zona epileptogénica, já que esta

é a área do córtex essencial para a geração de crises, cuja completa ressecção ou

desconexão torna o doente livre de crises.14-17

Apesar da ressecção completa da zona epileptogénica ser de grande importância,

esse objectivo é limitado por uma grande restrição: a “poupança” do córtex eloquente de

modo a evitar défices novos e inaceitáveis para o doente. O córtex eloquente é o córtex

relacionado com a reprodutibilidade de uma dada função. Os métodos comummente

usados para detectar tais funções incluem os testes neuropsicológicos, MEG, RMf, e,

em menor extensão, PET, teste Wada, a estimulação eléctrica do córtex e potenciais

evocados.14,15 Uma possível perda de função como consequência da cirurgia de


epilepsia deve ser pelo menos previsível e discutida com o doente antes do

procedimento.

Como não é possível avaliar a zona epileptogénica directamente, infere-se a sua

localização indirectamente ao definir as outras áreas cerebrais descritas na tabela I.

Tabela I – Definição das áreas cerebrais anormais.11-15

Área irritativa Área do córtex que produz descargas epileptiformes interictais

EEG interictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG interictal, MEG ou RMf

Área de início das crises Área do córtex onde as crises se originam – gera as descargas iniciais (incluindo áreas de propagação precoce, sob algumas circunstâncias)

EEG ictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG ictal e SPECT ictal

Área lesional Anormalidade estrutural do cérebro responsável pela geração de crises (lesão radiográfica)

RM e TAC

Área sintomatogénica Porção do cérebro que, quando activada por uma descarga epileptiforme, produz a sintomatologia inicial (de uma aura ou de uma crise)

Anamnese e vídeo EEG.

Área deficitária Área cortical com anormalidades funcionais; corresponde a défices neuropsicológicos ou neurológicos interictais

Exame neurológico, testes neuropsicológicos, EEG, PET, SPECT interictal

Zona epileptogénica Área do cérebro que é indispensável e suficiente para iniciar as crises e cuja sua remoção ou desconexão é necessária para a abolição das crises

Conceito teórico

EEG – Electroencefalografia; MEG – Magnetoencefalografia; RMf – Ressonância Magnética funcional; SPECT - Tomografia de Emissão de Fotão Único; TAC – Tomografia Computorizada; PET – Tomografia por Emissão de Positrões.

Assim, a definição precisa da zona epileptogénica depende das sensibilidades e

especificidades dos métodos diagnósticos disponíveis.15

Podem dividir-se esses métodos em duas fases: fase I, que corresponde a uma

avaliação pré-cirúrgica não-invasiva; e fase II, a uma avaliação invasiva.11,19 Na tabela

II encontram-se enumerados os métodos de diagnóstico, divididos por essas duas fases.


Tabela II – Avaliação pré-cirúrgica da cirurgia de epilepsia.11,19

Fase I: não invasivas Fase II: invasivas

A

1. Anamnese detalhada 1. Angiograma das carótidas bilateral e Teste de Amital (amobarbital) sódico intraarterial (testes de Wada global ou superselectivo)

2. Exame neurológico 2. Eléctrodos profundos, subdurais e/ou epidurais com monitorização por vídeo EEG da actividade interictal e ictal

3.RM 3. Mapeamento funcional com eléctrodos subdurais.

4.Monitorização por EEG interictal (e revisão de EEGs anteriores)

B

1.Monitorização por video EEG ictal 2.Testes neuropsicológicos e avaliação psiquiátrica 3.PET interictal 4.SPECT ictal/ interictal/ SISCOM

5.RM funcional

A fase I faz a triagem de doentes candidatos à cirurgia. Se o foco (zona)

epileptogénico puder ser identificado durante esta primeira fase, é recomendável que se

encaminhe o doente directamente para a cirurgia de epilepsia. Em alguns doentes, no

entanto, a fase I não localiza precisamente a zona epileptogénica e uma avaliação

invasiva adicional (Fase II) torna-se obrigatória. No final da fase II, uma decisão final

pode ser tomada se o doente sofre de uma epilepsia cirurgicamente tratável e se a

realização de uma cirurgia for viável.11,19

Em seguida, apresenta-se a descrição de cada uma dessas técnicas diagnósticas

e a sua utilidade no planeamento pré-cirúrgico da cirurgia de epilepsia.


Avaliações não invasivas:

História clínica e Semiologia das crises

Uma anamnese detalhada é o ponto de partida e serve como orientação para

descobrir que outros estudos serão necessários. Muitos sintomas que ocorrem durante os

períodos ictais e interictais proporcionam valor lateralizador e localizador que pode

ajudar a identificar o hemisfério ou lobo em que a crise se origina. Assim, detalhes em

relação à semiologia da aura e da crise e a sequência de eventos durante a crise devem

ser inquiridos (tanto ao doente como aos familiares) e, mais tarde, comparados com as

crises gravadas durante a monitorização por vídeo EEG.14-17,20

Alguns sintomas e sinais com valor lateralizador incluem versão da cabeça e dos

olhos, posição distónica da mão, figura de “4”, movimentos tónicos unilaterais,

indicando contralateralidade; limpar o nariz pós-ictal, piscar do olho unilateral, fim

assimétrico da fase clónica (extremidade superior), piloerecção unilateral, automatismos

unilaterais, sugerindo a ipsilateralidade; automatismo com consciência preservada,

discurso ictal, o acto de cuspir e vomitar ictal, urgência urinária ictal, tossir pós-ictal,

apontando para o lado não-dominante; e afasia pós-ictal para o lado dominante.21 No

entanto, a semiologia apenas reflecte a área sintomatogénica e, portanto, só pode

fornecer informação indirecta acerca da área de início das crises ou da zona

epileptogénica, já que a actividade epiléptica se pode ter propagado de uma área cortical

“silenciosa” para uma área cortical diferente que realmente produz os sintomas.14,17,22 O

ênfase deve ser aplicado nos sintomas iniciais das crises porque eles indicam uma área

sintomatogénica restrita, e provavelmente perto do início das crises.14,23


Questões acerca da história de nascimento, convulsões febris, traumatismos

cranianos, infecções do Sistema Nervoso Central (SNC) e outras causas possíveis de

crises devem ser colocadas. Medicações usadas e os seus efeitos laterais devem ser

revistos. A história familiar de distúrbios epilépticos e neurológicos também deve ser

questionada, e pode ajudar a identificar uma síndrome específica (como a epilepsia do

lobo frontal nocturna autossómica dominante ou epilepsia do lobo temporal ou a forma

frustre da esclerose tuberosa).17,24-26

Métodos de Imagem estrutural (RM e TAC)

A tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) são

usadas para detectar e caracterizar anormalidades cerebrais estruturais. No entanto,

algumas dessas anormalidades podem não estar relacionadas com as crises epilépticas.

Por esta razão, mesmo quando se visualiza uma lesão na RM, ainda se tem que usar

outros métodos para verificar (usualmente por vídeo-EEG ou semiologia da crise) que a

lesão radiográfica é de facto responsável pelas crises do doente.11,15,27

O papel da TAC na avaliação pré-cirúrgica é muito limitado devido à

sensibilidade e especificidade superior da RM para a maior parte dos substratos

patológicos encontrados nos doentes com epilepsia medicamente refractária. No

entanto, a TAC costumava ser superior à RM em demonstrar calcificações em certas

patologias, como nos oligodendrogliomas ou esclerose tuberosa. Além do mais, alguns

doentes possíveis candidatos à cirurgia têm contra-indicações para a RM (ex.:

pacemaker cardíaco). Neste doentes, a TAC pode ser útil ao demonstrar a patologia

cerebral grosseira.28


Pelas razões descritas anteriormente, a RM é o método de imagem fulcral na

avaliação pré-cirúrgica nos doentes com epilepsia.28

A ILAE recomenda a RM para todos os doentes, excepto se o doente sofrer de

uma epilepsia idiopática, generalizada, sem nenhuma dúvida razoável, baseado na

história clínica, semiologia das crises, exame físico e neurológico e EEG.29

Usualmente, a RM de alta resolução é realizada de acordo com um protocolo de

epilepsia especial.11,29,30 Os elementos chave do protocolo de RM incluem as sequências

que fornecem contraste T1 e T2 em três dimensões, com cortes o mais finos possível.

Cortes MP-RAGE coronais de 1-2 mm (que fornecem contraste T1) são tipicamente

usados para avaliar o lobo temporal, enquanto que são efectuados cortes axiais quando

se suspeita de epilepsia extratemporal. As sequências de gradiente eco são usadas para

demonstrar calcificações, em particular no contexto de angiomas cavernosos. O uso de

gadolínio está indicado se se suspeitar de um tumor ou uma lesão inflamatória. Na

última década, esta técnica levou ao reconhecimento de lesões menores, até mesmo

lesões epileptogénicas minúsculas. Assim, para além dos tumores e malformações

vasculares que são mais comummente diagnosticadas hoje em dia (ex.: malformações

cavernosas e arteriovenosas), anormalidades muito pequenas devido a distúrbios de

migração (displasia cortical, polimicrogiria, hamartoma, etc.) podem ser

detectadas.11,28,31

No entanto, em aproximadamente 20% dos doentes, as técnicas mais modernas

de RM falham em detectar qualquer lesão. Apesar destes candidatos à cirurgia estarem

entre os doentes mais difíceis de tratar, tem sido demonstrado que a cirurgia de epilepsia

pode fornecer um bom resultado de controlo das crises também nesses casos.32


Novas técnicas de RM tais como RM de sequência de recuperação-inversão com

atenuação do líquor (fluid attenuated inversion recovery – FLAIR) e RM de difusão e

perfusão podem ajudar ainda mais a localizar a origem da crise.33 A RM FLAIR produz

imagens em que as lesões parenquimatosas têm um sinal alto e o líquor tem um sinal

baixo. Sendo assim, as imagens obtidas com FLAIR facilitam a identificação da

esclerose e lesões hipocampais mas não heterotopias.34,35 As imagens ponderadas por

difusão foram implementadas inicialmente para a identificação de enfartes cerebrais

agudos mas foi reportado também sensibilidade suficiente para a detecção dos focos

epileptogénicos.36 Apesar das RM de perfusão e difusão se terem mostrado muito

sensíveis, o seu uso para o planeamento pré-cirúrgico não está bem estabelecido.

Electroencefalografia de superfície (EEG) e monitorização por vídeo-EEG

O EEG de superfície tanto com o doente acordado como a dormir, e com

monitorização simultaneamente de vídeo das crises é uma das avaliações mais

importantes na fase I.11 A monitorização de vídeo EEG possibilita não só a observação

adequada das crises, mas também dos EEGs gravados simultaneamente, o que permite

tirar conclusões de modo a esboçar uma possível origem das crises (lateralização e

localização).11,15,37

Vários estudos mostraram que a incidência repetida de potenciais epileptiformes

interictais na mesma região cerebral nos múltiplos EEGs correlaciona-se muito bem

com a origem das descargas ictais.15 Assim, descargas epileptiformes interictais podem

ser gravadas em 50% dos doentes durante um EEG de vigília de rotina.15,38-40 Na

epilepsia de lobo temporal, a precisão de diagnóstico pode mesmo aumentar até 90% ao

gravar um EEG durante o sono.15,41


Deve ser dada particular atenção para a localização constante ou variável das

pontas interictais, a possibilidade que a sua topografia esteja envolvida com o tempo e a

sua origem unilateral, lateral (assíncrona ou não) ou multifocal. Além disso, o tipo de

anormalidades interictais, especialmente os casos criptogénicos, podem ser

particularmente informativos ao sugerirem fortemente a possibilidade de uma lesão

cerebral subjacente.16

Com os eléctrodos superficiais consegue obter-se também uma ampla cobertura

da superfície cerebral. No entanto, o EEG do couro cabeludo tem uma sensibilidade

relativamente baixa para a detecção do inicio das crises porque a superfície dos

eléctrodos está localizada a uma distância relativamente grande do córtex e são

separados do cérebro por uma série de barreiras (couro cabeludo, osso, dura mater) que

interferem significantemente na transmissão de sinais eléctricos, especialmente após

uma craniotomia prévia. Usualmente, as pós-descargas geradas localmente na zona de

início das crises são demasiado pequenas para serem detectadas pelos eléctrodos no

couro cabeludo e, assim, esses eléctrodos são capazes apenas de detectar a descarga

convulsiva depois de já se ter propagado consideravelmente.15,42,43

A avaliação por video-EEG identifica as anormalidades ictais e interictais,

correlaciona o comportamento clínico com os achados electrográficos e auxilia no

reconhecimento de efeitos incapacitantes e prejudiciais potenciais dos comportamentos

ictais e pós-ictais, como as arritmias cardíacas induzidas pelas crises.14,17


Magnetoencefalografia (MEG)

A MEG mede os campos magnéticos extracranianos perpendiculares à direcção

das correntes eléctricas intracelulares nas células piramidais corticais activas.

Consequentemente, a MEG é particularmente sensível a correntes que fluem

tangencialmente ao couro cabeludo, que correspondem a activações dos sulcos, sendo

incapaz de detectar descargas das superfícies girais. Neste aspecto, o EEG consegue

fornecer uma maior representação global da actividade neuronal cortical.44-52

Stefan et al. conduziram uma revisão retrospectiva da avaliação pré-cirúrgica em

104 doentes com epilepsia de modo a registar a contribuição da MEG em relação a

outros métodos.53 Os resultados da MEG foram “confirmatórios” aproximadamente em

metade dos casos (54%), “adicionais” em 24%, “informações adicionais afectando a

tomada de decisão em estratégia cirúrgica” em 10% e raramente contraditórios (2%).

Apesar deste estudo ser retrospectivo e as diferenças entre “adicionais” e “informações

adicionais afectando a tomada de decisão em estratégia cirúrgica” não terem sido

claramente definidas, este estudo sugere que a MEG pode ter um papel importante na

estimação da zona epileptogénica e na tomada de decisão cirúrgica quando adicionada

às informações recolhidas por outras modalidades como RM, vídeo-EEG e PET. Por

outro lado, este estudo mostra que em mais de metade dos doentes que passam pela

avaliação pré-cirúrgica, a MEG não acrescenta nada.44,54 Um outro estudo, de Smith et

al., obteve resultados idênticos.55 Nesse mesmo estudo, a MEG foi mais eficaz em

localizar zonas epileptogénicas que envolvem a convexidade cerebral do que as que

envolvem as estruturas profundas. Outros estudos tiveram resultados semelhantes, em

particular nas epilepsias extratemporais.11,46,56-58


No entanto, esta insensibilidade relativa no que diz respeito à origem profunda

pode facilitar a tarefa da localização dessa origem. Em contraste, o sinal de EEG contém

uma convolução de ambas as origens proximal e distal, o que cria uma maior

dificuldade para a analisar a localização dessa origem. Assim, a MEG ainda pode ter a

particular vantagem de permitir uma localização mais precisa das origens epileptiformes

neocorticais.44,46

Os detectores da MEG precisam de ser arrefecidos com hélio líquido e apenas

doentes calmos, cooperantes e em repouso é que podem ser estudados. Então, é

impossível registar crises rotineiramente, o que restringe o uso do MEG na definição da

área irritativa.15

No entanto, ao contrário do EEG, os sinais do MEG não são sujeitos a distorção

pela dura, crânio ou couro cabeludo e são independentes de referência, isto porque o

MEG mede campos magnéticos e não diferenças no potencial. Assim, a MEG pode ter

também vantagens especiais em doentes que efectuaram craniotomia prévia ou

neurocirurgias ressectivas.11,15,44-52

No caso de determinação da lesão epileptogénica, mesmo quando a localização

parece óbvia, a localização da origem através da MEG não só pode confirmar se a lesão

é epileptogénica mas também pode delinear qual o tecido à volta que é também

epileptogénico e importante de remover. A MEG também tem outro papel semelhante

no que diz respeito a lesões criptogénicas, ao revelar directamente a fonte de distúrbios

epileptiformes.46,47,50

Também foi demonstrado que a MEG é particularmente útil quando a crise está

relacionada com uma lesão estrutural focal como um carvernoma, ou com uma condição

especial que se apresente com défices neurológicos focais durante a crise, como o

síndrome de Landau-Kleffner (afasia epileptiforme na infância).17,45,50,53


A MEG pode ser também usada na investigação das funções corticais perto da

zona epileptogénica e isto é especialmente verdade quando combinado com outras

técnicas não invasivas, como a RMf.44,46,50

Com base nestas evidências todas, a Sociedade MEG Clínico Americana

(ACMEGS – American Clinical MEG Society) apoia o uso rotineiro da MEG nas

avaliações pré-cirúrgicas de epilepsia porque pode melhorar a avaliação não invasiva

que é mais barata e segura que os estudos invasivos, e porque pode aumentar o

rendimento dos estudos invasivos ao dirigir a colocação de eléctrodos em fita, grelha e

profundos. No geral, isto pode reduzir os custos e melhorar a precisão das avaliações,

tornando, assim, a cirurgia uma opção de tratamento mais atraente.59

Métodos de Imagem Nuclear (funcional)

O SPECT e o PET exploram a circunstância que um foco epileptogénico no

estado interictal recebe um suprimento sanguíneo menor (hipoperfusão no SPECT) e

também metaboliza menos glucose que o tecido cerebral normal (hipometabolismo no

PET). No estado ictal, o contrário ocorre, i.e., o foco epileptogénico recebe um maior

suprimento sanguíneo (hiperperfusão no SPECT) e metaboliza mais glucose

(hipermetabolismo no PET).11,46,60-63

Os marcadores mais comummente usados para ambos SPECTs interictal e ictal

são hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m (HMPAO-99mTc) e o

dimero de cisteinato etileno marcado com tecnécio-99m (ECD). No SPECT ictal, o

marcador é administrado intravenosamente no começo do início das crises

electroencefalográficas ou clínicas. É necessário um médico ou uma enfermeira para

injectar o marcador e uma vigilância por vídeo-EEG.64 Quanto mais precoce é o tempo


de injecção logo após o início da crise, mais sensíveis e confiáveis são os resultados do

SPECT ictal.17,65 Este exame continua a ser o único método de imagem que consegue

captar rotineiramente as crises clinicamente evidentes, independentemente dos

movimentos ictais do doente.17,66

A superioridade do SPECT ictal comparado com o SPECT interictal na

identificação da localização ou lateralização das crises epilépticas tem sido demonstrada

em vários estudos de doentes com epilepsia do lobo temporal (temporal lobe epilepsy –

TLE), indicando sensibilidades entre os 73 a 97% para o SPECT ictal e apenas 50%

para o SPECT interictal. Apesar de existirem poucos estudos sobre o papel do SPECT

na epilepsia extratemporal, os dados sugerem menor sensibilidade (66%) para o SPECT

ictal, quando comparado com os resultados encontrados na TLE.61,64-71

Reciprocamente, o SPECT ictal é uma ferramenta muito útil na avaliação pré-

cirúrgica.72 Na epilepsia do lobo mesiotemporal, a sua sensibilidade vai de 90 a

97%.73,74,75 Na epilepsia do lobo extratemporal, a precisão de localização do SPECT

ictal depende principalmente, tal como dito anteriormente, do atraso da injecção. A

sensibilidade foi de 81-90% em vários estudos.76-80

O valor localizador do SPECT pode ser optimizado pela análise digital das

examinações ictais e interictais, isto é, pela subtracção das imagens ictais e interictais,

coregistadas com os dados obtidos na RM (Subtracção Ictal do SPECT coregistado com

RM – SISCOM).65,81-86 Esta modalidade, que combina as informações das imagens

estruturais e funcionais, melhora a habilidade de detectar e definir a extensão das lesões

epileptogénicas e de localizar as regiões potencialmente epileptogénicas em doentes que

têm RM normal. É, também, útil nos doentes que têm displasia cortical focal

extensa.16,65,84,86 Adicionalmente, o valor preditivo notável do SISCOM relativamente

aos resultados cirúrgicos tem sido descrito, e pode ser de grande ajuda na tomada de


decisão para a cirurgia de epilepsia: entre os doentes cujos achados do SISCOM ficaram

dentro das margens do tecido ressecado ou no hemisfério desconectado, 75% ficaram

livre de crises; naqueles em que os achados do SISCOM ficaram fora das margens da

cirurgia, 100% continuaram a ter crises.87

PET interictal e (raramente utilizado) ictal têm sido feitos principalmente com

[18F] Fluorodeoxiglicose e [11C] flumazenil.85,88-90 O marcador mais comummente

usado é o 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) que, tal como descrito anteriormente, a sua

acumulação cerebral reflecte o metabolismo da glicose. Comparações entre o FDG-PET

e o EEG invasivo têm demonstrado que as áreas hipometabólicas sobrepoêm-se

frequentemente com a região de início ictal.88,91-94

No entanto, as áreas de hipometabolismo são muitas vezes maiores que a zona

epileptogénica, e podem não predominar necessariamente sobre esta última.94 Existe

uma falta de consenso acerca das indicações clínicas do FDG-PET na avaliação pré-

cirúrgica dos doentes com epilepsia fármaco-resistente.95-98 Existe, no entanto, algum

consenso que a ausência de hipometabolismo interictal detectável ou a presença de

hipometabolismo cortical contralateral à ressecção cirúrgica em doentes que irão

realizar cirurgia do lobo temporal está associada a um pior resultado na cessação das

crises.28,99-103 Este achado pode ser particularmente relevante nos doentes com epilepsia

do lobo temporal e RM normal. Na verdade, excelentes resultados a nível de crises

foram relatados nessa população, em que foram encontradas anormalidades no FDG-

PET.28,104 O FDG-PET em doentes com uma RM aparentemente normal pode ajudar a

revelar anormalidades morfológicas subtis, incluindo a displasia cortical focal.46,105

Na epilepsia do lobo temporal, o PET interictal demonstra hipometabolismo em

cerca de 60-90% dos doentes e, portanto, pode ser utilizado na avaliação pré-


cirúrgica.46,89 No entanto, o PET é menos sensível em epilepsias extratemporais (cerca

de 45-60%) e fornece dados pouco úteis nessas formas de epilepsia.28,89,93,106 Por

exemplo, o seu papel em localizar focos epileptogénicos na epilepsia de lobo frontal

RM-negativa não se encontra bem estabelecido. Apesar do PET poder detectar

hipometabolismo frontal focal, a anormalidade detectada pode não corresponder ao foco

epileptogénico. O hipometabolismo pode ser até encontrado em regiões fora do lobo

frontal.89

Assim, apesar da falta de recomendação oficial, parece razoável efectuar o

FDG-PET, pelo menos a candidatos a cirurgia com RM normal.

O princípio básico da RM funcional é que a deoxihemoglobina actua como um

agente de contraste paramagnético endógeno. Assim, mudanças na sua concentração

local levam a uma alternância no sinal da imagem em T2.107-109 A base fisiológica por

detrás do aumento na intensidade do sinal detectado na RMf é que, durante a activação

neuronal, o aumento no consumo de oxigénio pelo grupo neuronal é acompanhado por

um aumento induzido funcionalmente de fluxo e volume sanguíneo que se torna

excessivo para o consumo de oxigénio requerido. Isto causa uma diminuição nas

concentrações de deoxihemoglobina capilar e venular, produzindo um aumento focal no

sinal da RM em T2. Por outras palavras, a RMf mede o contraste dependente do nível

de oxigénio no sangue como um resultado da actividade cerebral, e os mapas de

activação derivam das imagens desse contraste.107

Na avaliação pré-cirúrgica, a RMf pode ser usada para definir o córtex

eloquente. Num estudo prospectivo recente de 60 candidatos à cirurgia de epilepsia, os

resultados da RMf modificaram a actuação em cerca de metade dos doentes.28,110


As áreas sensoriomotoras primárias podem ser prontamente identificadas não-

invasivamente através da RMf, e esses resultados correlacionam-se bem (mas não

perfeitamente) com os resultados da estimulação cortical e potenciais evocados.111-113

Uma limitação da RMf é que os seus paradigmas motores estão restritos aos

movimentos distais (p.e., tactear com os dedos das mãos e dos pés, contracções

labiais).Tem sido estudada a correlação entre a RMf e os vários testes neuropsicológicos

e o procedimento amibarbital intracarótida (tese de Wada) para prever o declínio da

memória após a lobectomia temporal e para determinar o hemisfério dominante na

linguagem.114 Esses estudos relatam que a RMf é um preditor forte do declínio da

memória após a lobectomia temporal esquerda em doentes dextros com esclerose

temporal mesial esquerda115,116, assim como após lobectomia temporal direita em

doentes com epilepsia do lobo temporal direito.117

Este método foi também estudado para lateralizar a linguagem, comparando com

o teste Wada. Num estudo recente, a concordância entre a RMf e o teste de Wada foi

melhor nos doentes com epilepsia do lobo temporal direito (89%) que naqueles com

epilepsia do lobo temporal esquerdo (73%), nos quais a dominância da linguagem no

hemisfério esquerdo não era encontrada em 17% dos casos.14,118-120

A principal limitação da RMf é a sua especificidade subóptima. Uma

percentagem significativa de áreas corticais que são activadas durante a RMf são

dispensáveis para essa função específica. Mais estudos são necessários para clarificar o

papel da RMf na localização do córtex eloquente. Por enquanto ainda se mantém como

uma ferramenta de investigação e não de rotina na avaliação pré-cirúrgica na cirurgia de

epilepsia.28


Avaliação Neuropsicológica

Todo o doente com epilepsia extratemporal ou temporal necessita de avaliação

neuropsicológica minuciosa. As seguintes funções são geralmente testadas: memória

(uma função principalmente do lobo temporal), aprendizagem, QI, lateralização da

linguagem, habilidades motoras, funções visuoperceptivas e visuoconstrutivas, atenção

e concentração, e fluência verbal e não verbal.11,14,121-123 Apesar das baterias de testes

variarem de centro para centro, algumas, como o teste de QI com a Escala de

Inteligência de Wechsler para Adultos, são geralmente aceites e estabelecidas.124,125

Além disso, alguns testes são administrados para descobrir défices cognitivos do lobo

do qual as crises se originam. Os testes para avaliação das funções do lobo frontal

incluem o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas, Fluência de Desenhos, Teste de

Stroop de Cores e Palavras, Teste da Torre de Londres, Teste de Trilhas, Teste de

Extensão de Dígitos e testes de Purdue ou Grooved Pegboard (destreza manual).121,126-

128 O Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth e os testes somatosensoriais como a

discriminação de dois pontos são usados para avaliar a função do lobo parietal.125,127,129

Teste de memória focalizados na aprendizagem e na retenção de materiais verbais e não

verbais. O teste mais comummente utilizado é a Escala de Memória de Wechsler.125

Além dos testes de pares de palavras e de recordar uma história, um teste de

aprendizagem de lista como os testes de Aprendizagem Verbal da California e o teste de

Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey são frequentemente usados.125 Testes para

avaliação das capacidades de linguagem incluem a Bateria de Afasias de Western,

Exame Diagnóstico de Afasia de Boston e o teste de Nominação de Boston.121,125,130-132

Este último é também usado para avaliar a função do neocórtex temporal.125,130-135


Avaliações invasivas:

Se as características da crise e os resultados das avaliações de fase I são

concordantes, os doentes podem ser reencaminhados directamente para a neurocirurgia.

No caso de epilepsia do lobo temporal mesial, isto pode ser feito cada vez mais

frequentemente, graças às técnicas de imagem modernas. No entanto, quando a

avaliação pré-cirúrgica não invasiva falha ao delimitar a zona epileptogénica

adequadamente, o EEG invasivo pode tornar-se necessário. Além disso, se o lado e o

local de origem da crise implicam sobreposição com a área eloquente da memória ou

linguagem, um teste de amobarbital (Wada) pode ser necessário.11,17

Registo electroencefalográfico invasivo:

O registo intracraniano continua a ser uma investigação obrigatória numa

proporção significativa dos candidatos a cirurgia de epilepsia, de modo a assegurar o

delineamento da zona epileptogénica.17 As indicações para monitorização invasiva são:

falta de uma lesão estrutural potencialmente epileptogénica como as reveladas por RM,

lesões (zonas) epileptogénicas putativas múltiplas, EEG de superfície com descargas

epileptiformes multifocais ou sem descargas epileptiformes interictais, EEG de

superfície com início de crise multifocal ou indeterminado, achados de fase I

discordantes, e origem de crise identificado por avaliações não invasivas aparecendo

como difuso ou próximo a uma área eloquente (ex.: área de Broca, Wernicke ou peri-

rolândica). Baseado nestas indicações, a gravação de EEG invasivo tem sido realizada

em 5-20% dos doentes com epilepsia do lobo temporal e 40-70% dos doentes com

epilepsia do lobo extratemporal.136-138


Os dois tipos de registos invasivos disponíveis são os eléctrodos subdurais

(Electrocorticografia – ECoG) e eléctrodos profundos (estereoelectroencefalografia –

SEEG).139-141 Ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens específicas, e ambas

pecam por amostragem espacial limitada. O ECoG pode fornecer uma delineação

precisa da zona epileptogénica na superfície cortical do cérebro, enquanto que a SEEG

parece ser mais apropriada para investigar zonas epileptogénicas localizadas mais

profundamente, como na ínsula, os aspectos mesiais dos lobos frontais, temporais,

paritetais e occipitais e fundo dos sulcos profundos.138,142-146 Em ambos os casos, a

colocação dos eléctrodos subdurais e profundos é individualizada conforme os dados

pré-cirúrgicos disponíveis.

A precisão dos eléctrodos invasivos depende não só do tipo usado mas também

da causa da epilepsia e da origem da crise. Spencer e Lee analisaram a precisão dos

diferentes eléctrodos em 53 doentes com diferente tipos e causas de epilepsia.147 Nesse

estudo, a precisão de localização dos casos lesionais e neocorticais (em especial

frontais) foi maior com eléctrodos em grelha que em fita. No entanto, estes últimos

localizavam a origem das crises mais rigorosamente nos casos não-lesionais e mesiais.

Estes achados estão de acordo com outros estudos.148-151

A taxa de morbilidade quando se usam eléctrodos intracranianos é baixa (1-2%)

e está amplamente restrita a doentes com feridas infecciosas ou, mais raramente,

hematoma.11,150-153 Devido aos eléctrodos subdurais intracranianos e eléctrodos

profundos, a origem extratemporal da crise pode ser determinada em aproximadamente

70-80% dos doentes implantados, que podem ser em seguida considerados para a

cirurgia. Uma reavaliação invasiva pode ser ocasionalmente necessária após uma

primeira avaliação sem sucesso.154


Teste de amobarbital (Wada):

Desde 1960 que o teste de amobarbital intracarotídeo tem feito parte da

avaliação pré-operativa standard de candidatos para cirurgia de epilepsia no intuito de

lateralizar a função de memória e linguagem.120,155-158 A injecção intra-arterial de

amobarbital de sódio na artéria carótida (teste de Wada global) ou, mais selectivamente,

na artéria coroideia anterior (teste de Wada superselectivo ou selectivo) pode fornecer

mais informação sobre hemisférios disfuncionais de modo que o risco de défices de

memória pós-cirúrgicos possa ser avaliado.120,155,158 Enquanto o teste de Wada é uma

ferramenta crucial na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia do lobo temporal

(particularmente quando a cirurgia planeada é do lado dominante da linguagem), ele não

tem um papel tão importante na cirurgia extratemporal.159,160

Como discutido anteriormente, a sua utilidade para lateralizar a linguagem tem

sido desafiada pelo uso da RMf.118,120 A nível de avaliação da memória, em que a RMf

ainda tem que ser validada, o teste de Wada aparenta ser primariamente útil em doentes

com epilepsia do lobo temporal esquerdo (dominante).119,161


Conclusão

Como a cirurgia de epilepsia ressectiva provou ser uma abordagem terapêutica

bem sucedida, representando até 80% dos doentes seleccionados que ficam livres de

crises, ela irá ser cada vez mais utilizada nas próximas décadas. Graças aos avanços de

muitas das investigações, um número crescente de doentes com epilepsia fármaco-

resistente pode beneficiar de uma avaliação pré-cirúrgica conclusiva que irá levar a esse

sucesso cirúrgico.

O tratamento cirúrgico requer a definição de zona epileptogénica que, como

mencionado anteriormente, é um conceito teórico. Nenhum dos testes disponíveis

actualmente permite a “medição” da zona epileptogénica. No futuro, teremos que

procurar novas técnicas diagnósticas que irão permitir uma definição mais directa da

zona epileptogénica. É muito provável que estes desenvolvimentos sejam alcançados

nas neuroimagens funcionais. Todas as técnicas de neuroimagem funcional amplamente

disponíveis (principalmente FDG-PET e SPECT interictal) medem apenas a fisiologia

do cérebro não-específica, como o metabolismo regional e o fluxo sanguíneo. Por outro

lado, novos desenvolvimentos podem tornar possíveis as imagens directas da

distribuição dos neurotransmissores envolvidos na patogenia da epilepsia. Isto não irá

apenas permitir a definição de diferentes tipos de lesões epileptogénicas baseada na

fisiologia do neurotransmissor e do receptor, como poderá fornecer a medição de zonas

epileptogénicas potenciais que são correntemente indetectáveis pré-cirurgicamente.

Além disso, o refinamento nas técnicas diagnósticas disponíveis actualmente poderá

aumentar a precisão com que se define as diferentes zonas. Isto dará poder adicional

mesmo quando não for possível ultrapassar algumas das limitações teóricas essenciais

discutidas acima.


Ilustração de três casos clínicos:

Caso Clínico 1:

H.A.P.P., 30 anos, seguido na consulta externa de Neurologia desde 2000, com

encefalopatia congénita com hemiparésia esquerda e atrofia do hemicorpo esquerdo,

debilidade mental e epilepsia, que teve início aos 4 anos de idade. As crises são do tipo

parcial complexo e ao longo dos anos revelaram-se refractárias à medicação

antiepiléptica.

Para se descobrir se H.A.P.P. seria candidato a cirurgia de epilepsia, realizaram-

se os seguintes exames auxiliares de diagnóstico (avaliação não-invasiva, fase I):

Monitorização vídeo-EEG prolongada (21-Novembro-2008): Registo de quatro

crises, que pelas características clínicas e eléctricas, têm ponto de partida na região

temporal direita com posterior envolvimento frontal direito, ocasional bilateralização e

mais rara generalização.

RM encefálica (26-Jan-2009): Lesão encefaloclástica fronto-temporo-parietal e

insular direita, córtico-subcortical e profunda (atingindo parcialmente os gânglios da

base, nomeadamente da vertente lateral do núcleo lenticular e corpo do núcleo caudado,

e o tálamo); deve corresponder a sequela de lesão vascular, mais provavelmente de

enfarte (configura a maior parte do território da artéria cerebral média direita). Associa-

se alargamento ex-vácuo do ventrículo ipsilateral, e atrofia, do mesmo lado, do

pedúnculo cerebral e da protuberância (por perda de fibras; não se regista alteração do

sinal que sugira degenerescência valeriana). O hipocampo à direita é também

ligeiramente menos volumoso que o contralateral, sobretudo no seu segmento posterior,

mas não se regista alteração de sinal ou perda da estrutura interna, que sugiram

esclerose mesial.


Após estes resultados, o doente foi submetido a uma hemisferotomia funcional

direita no dia 28 de Abril de 2009.

Relato cirúrgico: Abertura do quisto da lesão encefaloclástica, entrada para vale

silviano, até chegada do corno frontal do ventrículo lateral direito. Abertura do corpo

caloso em sentido anterio-posterior (o corpo caloso tem consistência muito friável e é

fino), Corticoceptomia parieto-occipital peri-insular, posteriormente realizada

corticoceptomia frontal até ao nível da asa do esfenóide. Lobectomia temporal (atrófico

sem identificação dos giros) posteriormente com identificação do hipocampo

(consistência atrófica e muito friável) realizada dissecção do hipocampo e colheita para

estudo anatomopatológico dos mesmos.

Desde a cirurgia que não teve crises.

Última consulta dia 22 de Outubro de 2010: Parece um milagre (sic – mãe).

Caso Clínico 2:

M.C.F.F., 28 anos, seguida na consulta externa de Neurologia desde 1996, com

diagnóstico de epilepsia do lobo frontal sintomática a displasia frontal paramediana

direita. As crises tiveram início aos seis anos, de predomínio nocturno e durante o sono,

iniciando-se por gritos, seguidos de automatismos hipercinéticos gestuais e verbais, com

duração de alguns segundos. A recuperação é rápida e não existe confusão associada.

Existem algumas referências a versão óculo-cefálica para a esquerda nas crises mais

violentas.

Realizou uma avaliação pré-cirúrgica, antes de se proceder à cirurgia de

epilepsia (avaliação não-invasiva, fase I):


Monitorização vídeo-EEG prolongada (7-Abril-2008): No EEG interictal

inscrevem-se surtos de ondas lentas teta em frontal direito. Registo electroclínico de 3

crises, em que quer a clínica como o sinal EEG sugerem a existência de um foco frontal

direito.

RM encefálica (8-Abril-2008): Área de displasia cortical frontal direita,

caracterizada por espessamento do córtex (cerca de 9mm de espessura), centrada na

região anterior da face medial da circunvolução frontal superior e possível extensão para

a sua face supero-lateral e para o girus do cíngulo.

Assim, em Fevereiro de 2009, fez cirurgia com o objectivo de remoção da

displasia; no entanto, durante a cirurgia não foi removida por completo a zona

epileptogénica e as crises reapareceram posteriormente, com uma frequência,

aproximada, de 3-5 crises mensais com claro predomínio nocturno.

Dada a não completa lesionectomia prévia, com persistência da actividade

eléctrica no registo intra-operatório da última cirurgia nas regiões mais posteriores e

também pelas dúvidas quanto à extensão da ressecção da lesão, optou-se pela realização

de RM funcional para determinação das áreas motoras correspondentes ao pé esquerdo:

RM funcional (12-Maio-2009): Displasia cortical frontal medial direita alta.

Sinais de intervenção cirúrgica parassagital direita. A área de activação do córtex motor

primário da mão esquerda não tem relação com a lesão. As provas motoras do pé

esquerdo e direito activam área(s) na região medial frontal anterior, no limite anterior do

giro frontal ascendente. Área motora primária do pé ou área motora suplementar? Como

é óbvia nos movimentos de ambos os pés e duvidosa nos movimentos das mãos, é mais

provável corresponderem ao córtex motor primário. Na tractografia nota-se redução da


anisotropia fraccional (redução das fibras organizadas) da substância branca frontal

medial direita adjacente à displasia cortical.

Realizaram-se também testes neuropsicológicos em que foram relatadas

dificuldades marcadas na atenção; défice ligeiro em provas de velocidade psico-motora

e em algumas de funções executivas; capacidade vísuoconstrutiva normal; evocação

diferida de informação verbal e visual nos limites mínimos do normal.

Assim, foi novamente intervencionada para remoção completa da lesão: a 15 de

Setembro de 2009 realizou uma lobectomia frontal direita, com electrocorticografia

intra-operatória.

Relato cirúrgico: Abordagem da loca da cirurgia anterior delimitando-se a

região da displasia que fica na face medial do hemisfério. Colocação de fitas e grelhas

para corticografia. Abordagem interhemisférica anterior encontrando-se lesão cortical

que se remove. Constata-se ausência de córtex na região da displasia. Esta diferença na

aparência do córtex permite-nos com segurança a remoção da área de displasia, que nos

parece "completa" e que se estende até ao nível do joelho do corpo caloso. Os vasos

foram conservados, mesmo os de passagem nesta região pertencentes a ramos das

artérias pericalosais. Foi enviada peça para estudo anatomopatológico.

O resultado do exame anatomopatológico foi displasia cortical do tipo IIB.

Neste pós-operatório não teve crises, contudo teve um síndromo frontal grave,

mas transitório, caracterizado por confusão, desatenção e desinibição, durante cerca de 2

semanas. Recuperou completamente.

Última consulta em 6 de Maio de 2011: Estava normal e não teve quaisquer

crises desde a cirurgia. Tirou a carta de condução.


Caso Clínico 3:

F.B.S.C., 29 anos, seguido em consulta privada desde 2004 por epilepsia do lobo

temporal, por provável esclerose mesial direita.

As crises tiveram início aos 13 anos, que descreve começarem por um

pensamento "forçado" que tem de tomar os medicamentos, fica parado, por vezes tem

automatismos mastigatórios e automatismos das mãos (mais proeminente do lado

direito). O doente não se lembra das crises e quando recupera, costuma ficar confuso

durante alguns minutos e progressivamente vai recuperando. Segundo o irmão, o doente

vira a cabeça para a esquerda com contracção da hemiface esquerda. A mãe conta que

ele costuma bater com o pé direito, deambular e dizer " está tudo bem".

Ao longo dos anos e apesar de múltiplos esquemas anti-epilépticos mantém

crises.

Exames complementares de diagnóstico:

RM encefálica: Assimetria dos hipocampos, o direito de menores dimensões, e

morfologia ligeiramente arredondada, embora não se verifique alteração de sinal em T2

e FLAIR nem perda da arquitectura interna; não se observam outras alterações

significativas do sinal e morfologia do tecido cerebral.

EEG:

— 2003: Surtos generalizados de pontas ou poli-ponta-onda abrupta muito

ampla de maior amplitude na região fronto-temporal direita.

— 2004: Surtos de complexos ponta-onda e ondas abruptas/ondas lentas na

região anterolateral bilateralmente


Monitorização video-EEG (22-26/02/2010): Registo electroclínico de 2 crises

parciais motoras e 2 crises parciais secundariamente generalizadas com aparente ponto

de partida eléctrico na região antero-lateral direita. A semiologia das crises e padrão

electroencefalográfico são indicativos de início focal frontal direito.

PET cerebral (31-08-2009): Hipometabolismo temporal direito provável.

Testes neuropsicológicos (22/02/2010): função cognitiva normal; pequena

diminuição na memória visual.

SPECT ictal (14/04/2010): surtos de ponta-onda e onda-abrupta/onda-lenta, de

localização frontal direita (Fp2); foram registadas duas crises idênticas, com

generalização secundária. Hiperdébito frontal direito associado a hiperperfusão

cerebelosa esquerda (fenómeno de diasquisis cruzado), o que localiza a zona

epileptogénica no lobo frontal direito.

Foi admitido no dia 25/01/2011 para colocação de eléctrodos subdurais e

realizou uma RM para a avaliação dos seus posicionamentos: grelha de eléctrodos sobre

a convexidade fronto-temporal direita, sob a base do lobo temporal direito,

anteriormente, até ao giro para-hipocampal e sob a base dos lobos frontais.

A 28/01: novamente operado - remoção da placa de monitorização e

amigdalohipocampectomia direita com remoção do pólo temporal direito.

No pós-operatório encontra-se assintomático; não voltou a ter crises epilépticas;

refere também melhoria no pensamento abstracto, e no planeamento de acções. Não

apresenta défices focais no exame neurológico.

TAC pós-op: (sem complicações) pequena colecção epidural subjacente, sero-

hemática, medindo cerca de 6mm de maior espessura. Associa-se também uma fina

colecção subdural hipodensa fronto-temporo-parietal do mesmo lado, com cerca de


5mm de maior espessura na região frontal. O conjunto condiciona ligeiro efeito de

massa, com atenuação dos sulcos da convexidade direita, e ligeiro abaulamento das

estruturas da linha média para a esquerda em cerca de 4-5mm. Hipodensidade temporal

direita, predominantemente anterior e inferior, atingindo também a região

amigdalinohipocampal; coloca em comunicação a ponta temporal do ventrículo lateral e

o espaço subaracnoideu - corresponde à "loca" cirúrgica. Não se associa significativo

componente hemorrágico.

Realizou um EEG no dia 04/02/2011: actividade teta anterior direita; na

hiperpneia inscreve-se escassa actividade de onda abrupta onda lenta fronto-central

bilateral, de predomínio direito; em relação ao exame de Abril de 2010 verifica-se uma

acentuada redução da actividade paroxística; não teve crises.

Na consulta de Neurologia do dia 10/03/2011 refere que teve 4 a 5 auras após a

alta e mantém a mesma medicação pré-operatória. Na consulta de 6 de Abril refere que

a memória a curto prazo está mais atingida.

Na última consulta (03/06), refere manter alguns episódios por mês, alguns dos

quais claramente por indisciplina. A nova avaliação neuropsicológica não detectou

perda da memória, mas sim de algumas funções executivas.


Comentário:

Estes 3 casos clínicos demonstram o uso dos vários exames complementares na

avaliação pré-cirúrgica e a sua individualidade em relação a cada candidato.

O primeiro caso refere-se a uma avaliação bastante simples (Fase IA), em que os

sintomas e sinais clínicos, a RM encefálica e a monitorização por vídeo-EEG,

conjuntamente, identificaram correctamente a zona epileptogénica, confirmada pela a

ausência de crises após a cirurgia.

O segundo caso já é mais complexo, tendo-se realizado também uma RM

funcional e testes neuropsicológicos, após uma primeira cirurgia sem sucesso (Fase IB).

Durante a segunda cirurgia, efectuou-se conjuntamente uma electrocorticografia intra-

operatória para auxiliar na delineação da zona epileptogénica; até ao momento, não teve

mais crises.

O terceiro caso já exemplifica uma situação em que, apesar de todos os exames

complementares de diagnóstico que se realizaram, tanto de fase I (RM, EEG,

monitorização por vídeo-EEG, PET, SPECT), como de fase II (Electrocorticografia), o

doente não ficou livre de crises. Alguns dos exames apontavam para a região frontal,

mas a presença de hipometabolismo mesial do lobo temporal direito juntamente com o

aparecimento precoce de actividade eléctrica paroxística na mesma região levou à

decisão de intervenção no hipocampo direito. As crises prolongadas desapareceram

mas, após um período de controlo, voltou a ter algumas auras e pequenas crises de

duração de segundos. A situação será reavaliada após estabilização do quadro.


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PLANEAMENTO DE INVESTIGAÇÃO EM CIRURGIA DE EPILEPSIA ... · como demonstrar a sua utilidade e lugar no planeamento de investigação da cirurgia de epilepsia, ilustrando com três