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LETÍCIA SANTINI CIANCA
PLANEJAMENTO DIGITAL DO SORRISO E CIRURGIA
PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO
- RELATO DE CASO -
Londrina
2016
LETÍCIA SANTINI CIANCA
PLANEJAMENTO DIGITAL DO SORRISO E CIRURGIA
PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO
- RELATO DE CASO -
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de Cirurgiã Dentista.
Orientadora: Profª Drª Adriana de Oliveira Silva
Londrina
2016
LETÍCIA SANTINI CIANCA
PLANEJAMENTO DIGITAL DO SORRISO E CIRURGIA
PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO
- RELATO DE CASO -
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito à obtenção do título de Cirurgiã Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Orientadora: Profª Drª Adriana de Oliveira Silva
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________
Profª Drª Priscila Paganini Costa
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico este trabalho à minha avó
Aparecida Martins Santini (in memorian)
por todo seu apoio para que este sonho
fosse realizado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me abençoar com o ingresso neste curso
e me guiar até a sua conclusão.
Aos meus pais, João Orlando Cianca e Maria Edilaine Santini Cianca, por todo
o esforço feito durante a minha graduação, para que esta fosse realizada com todos
os recursos necessários. Minha irmã Brenda, pelo companheirismo e amor fraterno
que sempre teve por mim.
Ao meu namorado João Pedro Amaral, por todo apoio e suporte que me foi
dado. Por me incentivar a nunca desistir e acreditar no meu potencial.
Ao meu filhote Luke, pela companhia nas várias horas gastas em frente ao
computador enquanto me dedicava a este trabalho.
À minha orientadora Profª Drª Adriana de Oliveira Silva, por toda a paciência
e conhecimento compartilhado.
Às residentes Aline Frossard e Patrícia dos Santos Souza, que contribuíram
diretamente para a realização deste caso clínico.
À Profª Drª Priscila Paganini Costa, que aceitou ser banca examinadora da
minha monografia, mas sobre tudo por sua ajuda na realização da mesma.
Aos meus colegas de turma, em especial aqueles com quem tive a
oportunidade de trabalhar em dupla, pelos momentos especiais que ficarão na
memória.
Agradeço também aos meus pacientes, por confiarem em mim de modo a me
proporcionar a oportunidade de aprendizado e evolução como profissional e como ser
humano.
Por fim, agradeço à COU/UEL e todos os seus envolvidos, por me
proporcionarem a estrutura necessária para minha formação. Aos seus funcionários
meu muito obrigada pela dedicação e pelos sorrisos oferecidos a qualquer momento
do dia.
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota”
Madre Teresa de Calcutá
CIANCA, Letícia Santini. Planejamento digital do sorriso e cirurgia para aumento de coroa clínica estético: Relato de caso. 2016. 38 fls. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
RESUMO
Atualmente, existe uma crescente demanda por avaliações e tratamentos estéticos nos consultórios odontológicos. Vários fatores precisam ser analisados para que um sorriso seja considerado como estético ou não. Além de características dentais, labiais e faciais, os fatores subjetivos, particulares ao observador e às necessidades do paciente, devem ser salientados. O caso clínico relatado tem como objetivo demonstrar os fundamentos básicos de estética dental e o planejamento digital de um sorriso, buscando, com o auxílio de ferramentas digitais (fotografias e simulações) e tridimensionais, como a tomografia, maior previsibilidade ao tratamento. Após considerar as queixas estéticas da paciente, realizou-se o estudo e planejamento do caso optando-se por uma cirurgia de aumento de coroa estético nos incisivos laterais superiores que encontravam-se em desarmonia quando analisados pelos conceitos de proporção áurea. Analisando as imagens tomográficas e considerando-se as medidas sugestivas das coroas anatômicas dos dentes anteriores, verificou-se que a cirurgia poderia ser realizada sem envolvimento das estruturas ósseas de suporte resultando em um tratamento estético satisfatório e com uma recuperação mais rápida. Para complementar o plano de tratamento estético foi sugerido clareamento dos dentes superiores e inferiores. Ao término dos procedimentos clínicos e com o caso finalizado, pôde-se concluir que o planejamento digital demonstrou ser uma excelente ferramenta de comunicação com o paciente e entre as diversas especialidades odontológicas estando os resultados obtidos em sintonia com os objetivos propostos, trazendo satisfação e um sorriso mais harmônico à paciente.
Palavras-chave: Estética; Tomografia; Clareamento dental; Gengivectomia
CIANCA, Letícia Santini. Smile’s digital planning and surgery to increase the aesthetic clinical crown: Case report. 2016. 38 fls. Work Completion of Course (Diploma in Dentistry) - State University of Londrina, Londrina, 2016.
ABSTRACT
Currently, there is a growing demand for reviews and aesthetic treatments in dental offices. Several factors need to be analyzed so that a smile is considered aesthetic or not. In addition to dental, oral and facial characteristics, subjective factors particular to the observer and the patient's needs, should be emphasized. The reported case aims to demonstrate the basics of dental aesthetics and digital planning a smile, seeking, with the help of digital tools (photographs and simulations) and three-dimensional, such as tomography, greater predictability to treatment. After considering the aesthetic complaints of the patient, there was the study and planning of the case, opting for a surgery to increase the aesthetic clinical crown on the upper lateral incisors that were in disharmony when analyzed by the concepts of golden ratio. Analyzing the tomographic images, and considering the suggestive measures of anatomic crowns of the front teeth, it was found that surgery could be performed without involvement of the supporting bone structures resulting in a satisfactory aesthetic treatment and faster recovery. In addition to the aesthetic treatment plan it was suggested whitening of upper and lower teeth. At the end of the clinical procedures and with the finished case, it could be concluded that the digital planning proved to be an excellent communication tool between the patient and the different dental specialties being the results obtained in line with the proposed objectives, bringing satisfaction and a more harmonious smile to the patient.
Key Words: Esthetics; Tomography; Bleaching, teeth; Gingivectomy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Foto inicial do sorriso. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda. ........................................................................................................ 22
Figura 2 - Foto inicial intrabucal em oclusão. ........................................................... 22 Figura 3 - Fotografias da documentação ortodôntica. A) Vista lateral direita, B) Vista Frontal, C) Vista lateral esquerda. ............................................................................. 23 Figura 4 - Medição clínica dos dentes. A) Medição do comprimento da coroa clínica do elemento 11 com paquímetro apoiado na incisal e na margem gengival, B) Madição do maior diâmetro mésio-distal do elemento 11. ........................................ 24 Figura 5 - Cortes tomográficos. A) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 11, B) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 12, C) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 13, D) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 21, E) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 22, F) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 23. .............................................................................................................. 25 Figura 6 - Imagem tomográfica. Mostra o defeito de esmalte na região. .................. 25
Figura 7 - Simulação do aumento de coroa de canino a canino, pelo programa Smile Designer Pro (https://www.smiledesignerpro.com/). .................................................. 26 Figura 8 - Simulação do aumento de coroa nos laterais, pelo programa Smile Designer Pro (https://www.smiledesignerpro.com/). .................................................. 26 Figura 9 - Sondagem intraóssea com sonda periodontal do elemento 22. ............... 27
Figura 10 - Incisão em bisel externo com lâmina de bisturi e formação do colarinho gengival. .................................................................................................................... 27 Figura 11 - Marcação dos pontos sangrantes do elemento 22, com o paquímetro. . 27
Figura 12 - Gengivectomia/gengivoplastia nos elementos 12 a 22 com lâmina de bisturi e bisturi elétrico. .............................................................................................. 27 Figura 13 - Pós-operatório de 7 dias. ....................................................................... 28
Figura 14 - Pós-operatório de 60 dias. ..................................................................... 28
Figura 15 - Resultado final da cirurgia. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda. ............................................................................................... 28 Figura 16 - Registro de cor inicial. A) A2 para incisivos superiores, B) B3 para caninos superiores, C) A2 para incisivos inferiores, D) B3 para caninos inferiores... 29
Figura 17 - Clareamento dental de consultório. Aplicação do agente clareador em ambas arcadas. ......................................................................................................... 31 Figura 18 - Clareamento dental de consultório. Aplicação do agente clareador apenas nos caninos superiores e inferiores. ............................................................. 31 Figura 19 - Registro de cor final. A) A1 para incisivos superiores, B) A2 para caninos superiores, C) A1 para incisivos inferiores, D) A2 para caninos inferiores. ............... 32 Figura 20 - Foto final do sorriso. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda. ........................................................................................................ 32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
COU-UEL Clínica Odontológica Universitária-Universidade Estadual de Londrina
JCE Junção cemento-esmalte
COA Crista óssea alveolar
CD Cirurgião-dentista
PVPI Iodopovidona
mm Milímetros
TCM Tomografia computadorizada médica
CBCT Tomografia computadorizada cone beam
DDS Desenho digital do sorriso
DSD Digital smile design
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 14
2.1 PLANEJAMENTO DIGITAL E TRIDIMENSIONAL ......................................................... 14
2.2 PROPORÇÃO DENTÁRIA ...................................................................................... 16
2.3 CIRURGIA PERIODONTAL PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO .................. 18
2.4 CLAREAMENTO DENTAL ...................................................................................... 20
3 RELATO DE CASO ............................................................................................... 22
4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 33
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 36
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 37
12
1 INTRODUÇÃO
O estudo da estética tem se tornado cada vez mais presente em todas as
esferas da área da saúde, visando bem-estar, auto realização, qualidade de vida e
beleza. Dessa forma, a face tem um lugar de grande destaque, pois é nela que se
insere o sorriso, que além de demonstrar sentimento ao se apresentar
agradavelmente estético, chama atenção do observador para o terço inferior da face.
Quando são realizados procedimentos estéticos para reabilitações dentárias, tem-se
por objetivo devolver a espontaneidade de um sorriso e para isso é muito necessário
que o profissional reconheça a morfologia, a tonalidade, a proporcionalidade, a
simetria, ou seja, todas os aspectos estéticos que devem ser analisados em um
sorriso, sempre respeitando a vontade e a queixa inicial do paciente, uma vez que é
ele quem irá expressar esse sorriso (GALLÃO, 2009).
No estudo da natureza, arte e vida em si, descobriu-se a existência de um
princípio comum de funcionamento chamado, proporção áurea. Seguindo a proporção
de 1,0 para 1,618, atinge-se o número de ouro 0,618, também chamada de phi, é essa
fórmula matemática que rege os princípios da proporção divina (REGES, 2002). A sua
aplicação à estética dental foi descrita pela primeira vez por Levin em 1978, onde ele
explicava a associação da proporção áurea com uma dentição e sorriso esteticamente
agradável, posteriormente, ainda defendeu o uso dessa proporção para estabelecer o
tamanho de cada dente, sendo que eles teriam tamanho decrescente do centro às
bordas do sorriso, quando olhados numa vista frontal, obedecendo essa regra, um
sorriso considerado estético, deveria ter a seguinte relação da largura aparente de
canino a canino superior, 0,618 : 1,0 : 1,618 : 1,618 : 1,0 : 0,618 (PAUL, 2013;
FRANCISCHONE, 2005).
Com o avanço da estética, as queixas de pacientes em relação à estética do
sorriso são cada vez mais frequentes, fazendo com que a cirurgia periodontal para
correção do sorriso gengival seja cada vez mais realizada no cotidiano do consultório
odontológico (SOUZA, 2003). O estabelecimento de terapias minimamente invasivas
e com bom resultado estético é uma constante preocupação dos clínicos (TREVISANI,
2014). Durante a realização de um planejamento estético cirúrgico periodontal é
importante observar vários fatores para a otimização do sorriso, dentre eles, pode-se
destacar: coloração, simetria, zênite e posicionamento gengival. Também é
13
interessante associar informações como posicionamento dos lábios, de forma que o
dito estético se caracteriza por borda inferior do lábio superior coincidente com a
margem gengival, e borda superior do lábio inferior coincidente com as bordas incisais
dos dentes anteriores superiores (CARVALHO, 2010).
Outro procedimento bastante citado quando se fala em estética odontológica
é o clareamento dental. Tornou-se muito utilizado por se tratar de um tratamento
bastante conservador na resolução de problemas relacionados à coloração dos
dentes em relação a outros procedimentos estéticos como facetas ou coroas
protéticas (SILVA, 2015). As técnicas de clareamento podem ser classificadas em de
consultório, caseira, ou associada, onde cada uma tem sua indicação principal.
Quando se deseja diminuir o tempo de tratamento, ou quando os dentes apresentam
resistência ao clareamento, a técnica mais indicada é a associada, onde são
realizados tanto o clareamento caseiro como o de consultório (SOARES, 2008).
Um grande desafio da odontologia estética é cumprir as expectativas do
paciente, para isso, quanto mais o cirurgião dentista contar com a previsibilidade do
caso, maior será a chance de possuir a satisfação do paciente ao final das
intervenções feitas. Para isso, o uso de ferramentas digitais no auxílio do
planejamento é uma maneira de conseguir reduzir os riscos e aumentar a
comunicação com o paciente, que terá uma melhor visualização do que o cirurgião
dentista está propondo (COACHMAN, 2011). A tomografia computadorizada de feixe
cônico é um método utilizado para produzir imagens volumétricas de determinada
estrutura humana. Ela oferece imagens nítidas de estruturas altamente contrastadas,
sendo bastante útil na avaliação de estruturas ósseas (NOGUEIRA, 2012).
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso, no qual foram utilizadas as
tecnologias de softwares e da tomografia computadorizada a fim de gerar um maior
controle do caso, tendo o seu resultado sido previsto por meio do estudo e
planejamento. Sendo esses dados importantes também na execução da cirurgia
periodontal para aumento de coroa clínica estético, uma vez que, os procedimentos
teriam sido mais invasivos caso a tomografia não fosse requisitada. Com a nova
conformação da margem gengival e com o objetivo de melhorar ainda mais a estética
final do caso, a paciente foi submetida ao clareamento dental de consultório e caseiro,
de forma a reduzir o tempo de tratamento.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Planejamento digital e tridimensional
A imaginologia na odontologia vem evoluindo cada vez mais e proporcionando
diferentes meios de diagnóstico, cada vez mais precisos e com maior detalhamento
de imagem. Costa et al. (2009) explicam, em seu artigo, os dois tipos de tomografia
computadorizada da atualidade, sendo elas a tomografia computadorizada médica
(TCM) e a tomografia computadorizada cone beam (CBCT). A TCM utiliza feixe de
raio X em formato de leque ou séries de cortes individuais, já a CBCT, é destinada
especificamente ao complexo dentomaxilofacial e utiliza um feixe de raio X em forma
de cone, capturando assim todas as estruturas ósseas em apenas um volume,
gerando imagens precisas e com significativa redução dos artefatos metálicos, além
de possuir um sofisticado software que possibilita a reconstrução dos dados obtidos
de forma parecida com o da TCM.
Nogueira et al. (2012) escrevem sobre o uso da ferramenta tridimensional e
suas aplicações clínicas para o diagnóstico em odontologia. A tomografia digital cone
beam, também conhecida por feixe cônico, é considerada o método de diagnóstico
por imagem mais preciso para o planejamento em odontologia. Essa ferramenta,
produz imagens volumétricas de determinado objeto de forma rápida e nítida. As
imagens podem ser seccionadas em qualquer plano (axial, sagital e coronal) e
remontadas a novamente por meio de um programa de computador. A sua utilização
vem aumentando cada vez mais devido à grande previsibilidade proporcionada ao
caso a ser realizado e elevada minimização das chances de erros.
Barros et al. (2015) enfatizam sobre o cuidado que o cirurgião-dentista deve
ter ao solicitar que o paciente faça uma tomografia para auxílio no diagnóstico de seu
caso. A imagem tomográfica deve ser indicada apenas quando modifica ou acrescenta
informações relevantes ao diagnóstico, associado à existência de habilidade de
interpretação de tais imagens pelo cirurgião-dentista. Observa-se uma grande
quantidade de solicitações tomográficas para o planejamento de implantes
odontológicos, sendo a principal utilização para a odontologia atualmente, porém esse
exame não deve ser requisitado como “protocolo de rotina” devido aos níveis de
15
radiação que são mais altos que os das radiografias convencionais e também ao custo
financeiro que ainda é bastante elevado.
Em 2012, Calixto relata sobre o uso de enceramento diagnóstico como auxiliar
na execução de um trabalho odontológico com maior previsibilidade, sendo essa uma
ferramenta de grande importância na comunicação profissional-paciente. O
enceramento pode ser utilizado ainda como meio de referência para a confecção de
provisórios bem como guias na execução de cirurgias periodontais, que necessitem
maior precisão. Não obstante, as fotografias digitais e/ou uma sequência delas,
também é de suma importância para que o paciente possa compreender o andamento
do plano de tratamento proposto.
Coachman (2011) relata sobre o processo de atualização que o diagnóstico
em odontologia sofreu nos últimos tempos, sendo cada vez mais detalhado e
aproximado do resultado final que se espera de cada tratamento. O desenho digital
do sorriso (DDS) é uma ferramenta bidimensional que oferece parâmetros importantes
para o diagnóstico, baseado em dados de alta qualidade. O protocolo para o DDS
permite a comunicação entre todos os membros da equipe envolvida com o
tratamento, desde o operador até o técnico de laboratório, sendo eles de qualquer
especialidade, podendo qualquer um destes incluir informações ou registros sobre o
caso, que todos terão acesso. Essa forma de planejamento também é interessante
por permitir que o paciente visualize a apresentação do plano de tratamento e tenha
maior compreensão e aceitação do que lhe foi proposto.
Em 2012, Coachman estabeleceu um protocolo a ser seguido na realização
do DSD. A técnica é de fácil execução e não necessita de equipamentos e softwares
muito específicos, podendo utilizar até mesmo a câmera fotográfica de um celular.
Inicialmente são feitas três fotos (foto de face com sorriso amplo e dentes
entreabertos, foto da face em repouso e foto intraoral do arco superior), que
posteriormente serão trabalhadas no computador com um software simples, mais
comumente utilizado para criar apresentações de slides: PowerPoint 2012 ou Keynote
’09. A partir das ferramentas próprias desses programas e/ou de uma biblioteca de
formas, são inseridas linhas verticais e horizontais, réguas e contornos dentais afim
de fazer todas as avaliações estéticas necessárias para o planejamento completo de
um sorriso.
16
2.2 Proporção dentária
Chavez et al. (2002) estudaram a proporção áurea a fim de demonstrar
clinicamente o seu uso na construção de um sorriso estético. Idealmente, a análise
estética deve ser composta de diferentes fatores, sendo eles: formato da face, linha
do sorriso, idade do paciente, e as características dentais (formato, tamanho,
angulação e posição). Na odontologia, a aplicação clínica do princípio da proporção
áurea segue a relação da largura dos incisivos centrais superiores com os demais
dentes. Em uma vista frontal e a partir dos centrais, cada dente deve ter 60% do
tamanho do seu antecessor, dessa forma o sorriso passa a ter dominância
decrescente do centro para as laterais, o que é característica para um bom resultado
estético.
Com a consolidação do conceito de estética na odontologia moderna e
aumento da utilização dos princípios da proporção áurea criado por Luca Pacoli,
mentor de Leonardo da Vinci, vários métodos de obtenção dessas proporções foram
criados. Em 2002, Reges et al. utilizaram, em seu caso clínico, a técnica preconizada
por Levin para a obtenção da proporção áurea. Para esta técnica, Levin construiu
vários guias/gabaritos, onde continha linhas que representavam as larguras dos
incisivos centrais superiores e as respectivas proporções dos incisivos laterais e
caninos superiores. A técnica possuía fácil aplicabilidade e se mostrou efetiva
clinicamente, resultando em sucesso esteticamente. Foi desenvolvido também um
compasso de 3 pontas, onde as 2 primeiras pontas determinavam a largura de um
elemento e a última indicava proporcionalmente qual deveria ser a largura do
elemento subsequente.
Francischone (2005) comparou as fórmulas mais utilizadas como métodos de
obtenção da largura do incisivo central superior, sendo eles o método de Albers,
método de Mondelli I e método de Mondelli II. A primeira fórmula preconizada por
Albers é LC= DC/2(1+P) onde LC= largura do incisivo dentral, DC= distância entre
caninos e P= proporção desejável (normalmente utilizado o valor da proporção áurea,
0,618). Posteriormente, Mondelli criou outras duas fórmulas sendo o método I LC=
MS/2(1+P), onde, LC= largura do incisivo central, MS= largura da metade do sorriso
e P= proporção desejável (o autor também preconizava o uso do valor da proporção
áurea), e o método II que utilizava a regra de três simples 10,452 x LC = 1,618 x LS,
17
onde LC= largura do central e LS= largura do sorriso. As medições mais precisas
foram realizadas por meio dos métodos de Mondelli I e II.
Gallão et al. (2009) aplicaram clinicamente a teoria da proporcionalidade em
paciente sem tratamento ortodôntico prévio. Para o estudo, foi confeccionada uma
grade de proporção áurea baseada na proposta que Levin apresentou em 2008 e o
sorriso foi reconstruído levando em consideração a linha do sorriso, que foi
reconstruída de forma que os dentes anteriores superiores tivessem suas bordas
incisais em relação de paralelismo com o lábio inferior. A utilização de guias de
referência, proporcionam um fácil manuseio e resultado satisfatório em relação a
proporcionalidade.
Santos (2012) exemplifica, em seu trabalho, a aplicação clínica dos
fundamentos de mimética dentária. A estética na odontologia depende em grande
parte da interpretação do observador, por isso tem características muito subjetivas,
no entanto, na construção de um sorriso harmônico e estético, deve-se levar em
consideração alguns elementos estéticos padrões como: simetria, linha do sorriso,
linha média, posicionamento, inclinação, forma, contorno, comprimento e largura dos
dentes. Além desses fatores, aplica-se também os conceitos de proporção áurea.
Esta, que é derivada da matemática, é caracterizada pela proporção de 1,0 para 1,618
entre duas partes desiguais.
Em 2013, Paul e Abraham descreveram a proporção divina em sua aplicação
clínica como sendo uma ferramenta para o planejamento de um tratamento estético.
Ela deve ser utilizada como um ponto de partida para a construção de um sorriso
estético, atuando na concepção da largura relativa dos dentes. O tratamento
odontológico estético, envolve fatores artísticos e subjetivos com o objetivo de criar
uma sensação de beleza em sua composição e a proporção áurea é uma ferramenta
muito efetiva para a realização dessas harmonizações de sorrisos, bem como de
próteses odontológicas.
18
2.3 Cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica estético
O equilíbrio entre as estruturas dentais e a gengiva é um fator muito
importante quando se pensa na construção de um sorriso estético. Segundo Sousa et
al. (2003) a gengivectomia-gengivoplastia vem sendo cada vez mais uma alternativa
para os tratamentos estéticos em casos onde existe excesso e exposição de tecido
gengival. A gengivectomia tem como objetivo principal a eliminação de bolsa
periodontal, contudo, o seu uso para fins estéticos tem aumentado, sendo também
indicada para realizar alterações no contorno gengival, diminuir a margem gengival,
afinando a gengiva inserida, e para aumento de coroa. Por outro lado, a gengivoplastia
tem a finalidade estética como a sua principal indicação, sendo ela utilizada para
melhorar a espessura do tecido gengival, porém, ela só está indicada para pacientes
com ausência de doença periodontal.
Em 2010, Carvalho et al. aplicaram a técnica de aumento de coroa clínica
estético sem retalho em seu caso clínico, afim de minimizar o trauma na região
operada. Nesta técnica, a incisão é feita na altura da JCE e o colar de tecido gengival
é removido, e posteriormente realiza-se um refinamento da margem gengival com
uma micro-tesoura. Por fim, é feita uma sondagem óssea para verificar a distância
entre a JCE e a COA, e constatar se há necessidade de realizar osteotomia (apenas
se a distância for menor que 2 mm). De acordo com a técnica descrita, a osteotomia
é feita via sulco gengival não sendo necessário suturar a região operada pois não há
retalho, promovendo um menor desconforto pós-operatório e a aceleração da
reparação tecidual, contudo, ela só está indicada para gengivas com espessura de
fina a intermediária.
Quando se sugere a realização de uma cirurgia periodontal para aumento de
coroa clínica estético, é importante que o diagnóstico seja estabelecido com
convicção. Pires et al. (2010) citaram as etiologias mais frequentes relacionadas ao
sorriso gengival, sendo elas: crescimento gengival, erupção passiva alterada,
hiperatividade labial, crescimento vertical excessivo, extrusão dento-alveolar e lábio
superior curto. A erupção passiva alterada indica a técnica de remoção de colarinho
gengival associada à osteotomia para seu tratamento e reestabelecimento da
distância biológica, quando necessário. Quando esta técnica é combinada com um
19
diagnóstico preciso da causa, o tratamento tende a se conduzir para o sucesso na
correção do sorriso gengival.
Na composição de um sorriso, alguns fatores devem ser avaliados, sendo o
contorno gengival parte dessa formação. Ele é considerado dentro do padrão estético
quando a margem gengival do incisivo central está situada na mesma altura da
margem gengival dos caninos, estando os incisivos laterais com a margem gengival
levemente abaixo, cerca de 1mm. Feu et al. (2011) fizeram uma análise com
profissionais da odontologia e indivíduos leigos, afim de quantificar a percepção de
alterações no plano gengival no que se refere a estética do sorriso. Os dois grupos
participantes do estudo mostraram-se favoráveis aos sorrisos que continham os
planos gengivais mais harmoniosos, sendo os profissionais ainda mais precisos nessa
percepção. Desse modo, temos que alterações mais grosseiras e evidentes são vistas
como antiestéticas de um modo geral pela sociedade.
Elerati, Assis e dos Reis (2011) estudaram as utilizações da cirurgia de
aumento de coroa como sendo auxiliar em casos de reabilitação estética
anterossuperior de paciente com sorriso gengival. Um sorriso que é considerado
atraente, na maioria das vezes, apresenta os dentes ânteros-superiores em relação
de coincidência das suas bordas incisais com a curvatura do lábio inferior, sendo o
sorriso gengival considerado um problema estético, juntamente com a assimetria do
contorno gengival, exposição radicular e perda de papilas. O procedimento cirúrgico
para aumento de coroa clínica pode oferecer grandes resultados estéticos
principalmente quando realizado juntamente com procedimentos restauradores e
clareamento dental.
Trevisani e Meusel (2014) relataram padrões de altura da margem gengival
aceitos esteticamente na atualidade. O primeiro, chamado de classe 1, se caracteriza
pela altura da margem gengival coincidente entre incisivos centrais e caninos
superiores e margem dos incisivos laterais posicionada apicalmente entre 1 e 2 mm.
O padrão classe 2 apresenta os seis dentes do segmento ânteros-superior com a
mesma altura da margem gengival. De acordo com a preferência do paciente, esses
padrões podem ser aplicados no tratamento de correção do sorriso gengival, a fim de
proporcionar um sorriso ainda mais harmônico.
20
2.4 Clareamento dental
Ruiz e de Sá (2003) discutiram a técnica do clareamento dental caseiro a fim
de estabelecer as corretas indicações e enumerar os efeitos colaterais, juntamente
com os riscos e benefícios de tal procedimento. A técnica clareadora está indicada
para dentes com câmara pulpar e canais radiculares atrésicos pela deposição de
dentina terciária, manchas fluoróticas, sorrisos escurecidos fisiologicamente, dentes
com calcificações distróficas da polpa devido ao trauma e pigmentações por alimentos
(café, chá, fumo, vinho e outros corantes). Dentre os efeitos colaterais mais comuns,
está a sensibilidade transitória, porém, não há clinicamente efeitos significativos sobre
os tecidos bucais, tornando o clareamento caseiro um tratamento eficaz quando bem
acompanhado por um cirurgião dentista.
Junior e Candido (2005) analisaram os efeitos adversos que o agente
clareador pode causar às estruturais dentais. Em relação aos efeitos causados no
esmalte dental, os géis clareadores em geral causam uma desmineralização,
resultando em áreas de erosão, depressão, porosidade e aumento da rugosidade,
contudo, o uso de géis de baixa concentração não gera efeitos muito significativos à
superfície dental, sendo assim, o seu uso moderado é seguro. No que diz respeito a
polpa dental é conhecido que o agente clareador causa pequenos efeitos às suas
células, provavelmente pela inativação de enzimas. Esses efeitos podem ser
potencializados quando alguma fonte de calor é utilizada em associação, contudo os
efeitos são passageiros, podendo se tornar irreparáveis quando os procedimentos são
feitos de forma inadequada.
Soares et al. (2008) evidenciaram as diferenças entre os agentes clareadores
peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida tanto em suas composições como
nas suas aplicações clínicas. O peróxido de carbamida tem como vantagem não
necessitar de calor, não requerer condicionamento ácido prévio e atuar em áreas
cobertas por restaurações, porém tem como produto de reação química o peróxido de
hidrogênio e a ureia, que contribuem para a elevação do pH. O peróxido de hidrogênio
a 35%, que é o mais utilizado em clareamentos de consultório, possuem alto poder de
penetração no esmalte e dentina devido ao seu baixo peso molecular, e se torna mais
eficiente quando apresenta pH ácido mais próximo ao crítico para o dente. Ambos
21
agentes clareadores possuem boa eficácia, sendo o peróxido de carbamida o que se
mostrou menos agressivo para os tecidos bucais.
Cerqueira et al. (2012) descreveram que entre os efeitos colaterais, a
sensibilidade dental é a mais comum, com isso a indústria vem buscando novos
produtos para evitar esse efeito, bem como evitar a desmineralização do esmalte que
também já é comprovada em qualquer técnica clareadora. Recentemente um gel
clareador de peróxido de hidrogênio possuindo cálcio em sua formulação, propôs
minimizar esses efeitos nocivos, entretanto, questionava-se sobre a aplicação do gel
dessensibilizante, se esta seria dispensável. Os agentes dessensibilizantes quando
aplicados previamente ao clareamento dentário com peróxido de hidrogênio 20% que
possuem cálcio em sua composição não interferiram no efeito clareador do material e
também não diminuiu a incidência e intensidade de sensibilidade dental.
Rezende, Siqueira e Kossatz (2014) enfatizaram as diferenças entre as
técnicas clareadoras mais utilizadas, sendo elas, a de consultório, a caseira
supervisionada e a associada. Todas elas são técnicas seguras e conservadoras,
contudo, podem gerar alguns efeitos adversos. O mais comum é a sensibilidade
dental, que não traz grandes riscos ao paciente e que pode ser evitada por meio de
algumas manobras. A técnica de clareamento de consultório oferece maior risco a
sensibilidade dental por utilizar géis clareadores em concentrações mais altas, ao
passo que a técnica caseira utiliza peróxidos de baixa concentração. Apesar dos
resultados benéficos em relação a sensibilidade dental, o clareamento caseiro confere
menor controle da aplicação do produto, já que ela é feita pelo próprio paciente em
sua casa, oferecendo maior risco às estruturas adjacentes aos dentes.
Em 2015, Silva et al. demonstraram, por meio de um caso clínico, a
combinação de técnicas clareadoras, sendo essas a de consultório e a caseira
supervisionada. A associação de técnicas é uma importante alternativa para conseguir
bons resultados estéticos quando se tem por objetivo aumentar a durabilidade do
tratamento, reduzir o tempo do tratamento clareador, bem como minimizar os efeitos
colaterais dessas mesmas técnicas quando realizadas separadamente,
principalmente pelo maior controle da sensibilidade dentária.
22
3 RELATO DE CASO
Paciente L.S.C., gênero feminino, leucoderma, ASA I, brasileira, 21 anos,
compareceu à Clínica Odontológica da Universidade Estadual de Londrina (COU-
UEL) com queixa principal relacionada ao tamanho dos seus incisivos laterais
superiores. Estes apresentavam discrepância bastante grande em relação aos
incisivos centrais, e a paciente queixava-se da exposição gengival durante o sorriso,
da coloração de seus dentes, que encontravam-se bastante amarelados e do
comprometimento estético que isso causava em especial ao ser fotografada de pouca
distância (Figura 1). Por meio do exame clínico, observou-se contorno gengival
irregular e dentes anteriores, sobretudo os elementos 12 e 22, com proporção altura
x largura alteradas em relação à proporção áurea.
Ainda durante o exame clínico, observou-se uma oclusão deficiente e linha
média dental não coincidente, contudo a linha média dental da arcada superior
encontrava-se de acordo com a linha média fácil, o que torna a estética do sorriso
favorável (Figura 2). A paciente relatou ter realizado tratamento ortodôntico há mais
de cinco anos e informou que não tinha intenção de repetir o tratamento a fim de fazer
as correções necessárias.
Figura 1 - Foto inicial do sorriso. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda.
Figura 2 - Foto inicial intrabucal em oclusão.
23
Após o exame clínico, foram realizadas fotografias intra e extra bucais,
modelos de estudo em gesso e tomografia digital da maxila, com a intenção de
proporcionar um bom estudo, diagnóstico e planejamento do caso. Somou-se ainda a
documentação ortodôntica da paciente, o que muito contribuiu para o diagnóstico
(Figura 3). Inicialmente a principal hipótese diagnóstica era a de hiperplasia gengival
causada pelo uso do aparelho fixo, mas após o estudo da documentação e
visualização das fotos, foi observado que os dentes 12 e 22 já apresentavam coroa
clínica curta desde antes do tratamento ortodôntico, caracterizando e fechando o
diagnóstico de erupção passiva alterada.
Figura 3 - Fotografias da documentação ortodôntica. A) Vista lateral direita, B) Vista Frontal, C) Vista lateral esquerda.
Com o auxílio de um paquímetro foi feita a medição clínica dos dentes 13 a
23. Para obter o comprimento da coroa clínica, uma ponta do paquímetro foi apoiada
na incisal e a outra na margem gengival, na região de zênite, obtendo assim, os
valores de 7,6mm e 7,1mm para os laterais e 10,0mm e 9,8mm para os centrais direito
e esquerdo (11 e 21), respectivamente. Já para medir a largura, o paquímetro foi
posicionado na região de maior diâmetro mésio-distal de cada dente e os valores
registrados foram de 9mm para os centrais e 7mm para os laterais (Figura 4). Os
dados coletados foram analisados de acordo com os valores de proporção altura x
largura preconizados por Mondelli (2003), e observou-se que os dentes da paciente
encontravam-se bastante desproporcionais, principalmente os laterais tendo como
proporção inicial 92% para o lateral direito e 100% para o lateral esquerdo. Deste
modo, constatou-se que, por meio da elevação da margem gengival, a proporção
poderia ser melhorada, de forma a se aproximar dos padrões de 69% para laterais,
estabelecidos pela teoria da proporção áurea (Tabela 1).
24
Figura 4 - Medição clínica dos dentes. A) Medição do comprimento da coroa clínica do elemento 11 com paquímetro apoiado na incisal e na margem gengival, B) Madição do maior diâmetro mésio-distal do elemento 11.
Tabela 1- Medidas e proporções dos dentes.
A análise tomográfica foi feita por meio de um software do próprio tomógrafo,
PrexViewer (PreXion, Inc., San Mateo, CA – USA), que foi enviado ao cirurgião-
dentista (CD) juntamente com os dados obtidos. Foram feitos cortes sagitais em cada
dente e a tomografia computadorizada cone beam foi utilizada para medir com maior
precisão, o comprimento da coroa anatômica e a distância entre a junção cemento-
esmalte (JCE) e a crista óssea alveolar (COA) de cada dente, de canino a canino
superior (Figuras 5). As medidas mostraram diferença entre coroa anatômica e clínica
em todos os dentes, nos casos dos incisivos laterais essa diferença era de mais de
2mm, possibilitando então a realização do aumento de coroa. Ainda durante a análise
tomográfica, foi possível constatar que a paciente possuía um defeito de esmalte,
formando um degrau na região cervical do dente 21 (Figura 6).
ELEMENTONÍVEL
ÓSSEO
COMPRIMENTO
COROA
ANATÔMICA
COMPRIMENTO
COROA
CLÍNICA
LARGURA
COROA
CLÍNICA
PROPORÇÃO
ATUAL
PROPORÇÃO
IDEAL
13 5,09 10,4 9,9 8 81% 72%
12 2,71 9,9 7,6 7 92% 69%
11 1,73 11,1 10 9 90% 80%
21 1,72 10,9 9,8 9 92% 80%
22 2,57 9,74 7,1 7,1 100% 69%
23 4,02 10,01 8,9 7,8 88% 72%
25
Figura 5 - Cortes tomográficos. A) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 11, B) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 12, C) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 13, D) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 21, E) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 22, F) Medida da coroa anatômica e do nível ósseo do elemento 23.
Figura 6 - Imagem tomográfica. Mostra o defeito de esmalte na região.
26
Seguindo os princípios da técnica descrita por Coachman (2012), um outro
software, o Smile Designer Pro (https://www.smiledesignerpro.com/), foi utilizado com
o objetivo de planejar e proporcionar maior previsibilidade do resultado da cirurgia
periodontal. Com a ferramenta chamada template, uma linha é inserida e adaptada às
bordas de cada dente, e com isso é possível ajustar a proporção alterando apenas a
altura do elemento. No planejamento inicial, todos os dentes do segmento ânteros-
superior seriam abrangidos durante a cirurgia de gengivectomia/ gengivoplastia para
que o contorno gengival, bem como a altura dos dentes ficassem de acordo com os
padrões estéticos ideais (FEU, 2011), contudo seria necessário fazer remoção de
tecido ósseo de modo a devolver a distância biológica (espaço de 2 a 3 mm da
margem gengival até a COA), pois todos os dentes ficariam com o tamanho da coroa
anatômica. A paciente mostrou-se receosa em relação a recessão gengival pós
cirúrgica, mesmo depois de ser esclarecida sobre o assunto, e com isso, um segundo
planejamento foi elaborado. Nessa situação o colarinho gengival a ser removido seria
menor (1,5 mm) e apenas na região dos incisivos laterais, visando uma cirurgia
periodontal sem o envolvimento de estruturas ósseas de suporte (Figuras 7 e 8). Foi
sugerido também a realização de um recontorno gengival nos dentes 11 e 21, sem
que houvesse alteração de altura, visando apenas melhorar o formato dos dentes e a
região de zênite. O clareamento dental foi incluído no planejamento para que o
resultado ficasse ainda mais estético.
Figura 7 - Simulação do aumento de coroa de canino a canino, pelo programa Smile Designer Pro (https://www.smiledesignerpro.com/).
Figura 8 - Simulação do aumento de coroa nos laterais, pelo programa Smile Designer Pro (https://www.smiledesignerpro.com/).
Para a cirurgia, foi realizado a antissepsia intrabucal com bochecho de
Clorexidina 0,12% por um minuto e extrabucal com Iodopovidona (PVPI). Sob
anestesia local infiltrativa de canino a canino superior, foi realizada a sondagem
intraóssea com sonda periodontal para que os valores fossem comparados com os
27
obtidos pela tomografia e observou-se grande discrepância, sendo necessário, no
caso de não utilização dos dados tomográficos, fazer o rebatimento de retalho para
remoção óssea mesmo abrangendo apenas os incisivos laterais (Figura 9).
A marcação dos pontos sangrantes foi efetuada na mesial, no meio e na distal
de cada dente com o auxílio do paquímetro estabilizado no tamanho desejado. Em
seguida, os pontos foram unidos com lâmina de bisturi 15c em uma incisão do tipo
bisel externo, formando um colar gengival de 1,5mm nos dentes 12 e 22, que foi
removido com uma cureta periodontal universal do tipo McCall 13-14. Ainda foram
realizados biséis externos nos incisivos centrais com o objetivo de melhorar o contorno
gengival dos dentes. Posteriormente, foi feita a gengivoplastia com o bisturi elétrico a
fim de melhorar o contorno gengival, bem como a sua espessura, minimizando a área
cruenta da cirurgia, melhorando a estética e favorecendo a cicatrização (Figuras 10-
12).
Figura 9 - Sondagem intraóssea com sonda periodontal do elemento 22.
Figura 10 - Incisão em bisel externo com lâmina de bisturi e formação do colarinho gengival.
Figura 11 - Marcação dos pontos sangrantes do elemento 22, com o paquímetro.
Figura 12 - Gengivectomia/gengivoplastia nos elementos 12 a 22 com lâmina de bisturi e bisturi elétrico.
28
Não foi necessária a utilização de cimento cirúrgico na região operada, uma
vez que o sangramento foi facilmente controlado e foi prescrito à paciente, dipirona
sódica 500mg de 6 em 6 horas em caso de dor. A mesma também foi orientada a
fazer a higienização da margem gengival com haste flexível embebida em Clorexidina
0,12%, três vezes ao dia, até que a escovação normal fosse reestabelecida.
No controle pós-operatório de sete dias, a área da cirurgia apresentava boa
cicatrização, com uma região de maior inflamação apenas no local do defeito de
esmalte que a paciente apresentava, contudo, o aumento da coroa clínica era
perceptível, suficiente e contava com a satisfação de ambas as partes, profissional e
paciente. Após dois meses da cirurgia, era possível observar um pequeno aumento
gengival na região cervical do dente 21. Devido ao degrau anatômico existente nessa
região, a gengiva sofreu uma espécie de invaginação, fazendo com que o recontorno
gengival desde elemento fosse comprometido (Figuras 13 e 14). Porém optou-se pela
não repetição da cirurgia, dado que a margem gengival apresentava-se coincidente
com a linha do sorriso e dessa forma o resultado não foi prejudicado, se mantendo
com boa estética (Figura 15). As alturas finais dos dentes 12 e 22 estavam
estabelecidas completamente após a cicatrização e, por conseguinte, o início do
clareamento dental foi autorizado.
Figura 13 - Pós-operatório de 7 dias.
Figura 14 - Pós-operatório de 60 dias.
Figura 15 - Resultado final da cirurgia. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda.
29
Com o intuito de diminuir o tempo de tratamento, optou-se por realizar a
técnica de clareamento associada, ou seja, clareamento dental de consultório e
caseiro seguidos. Primeiramente, a coloração inicial de todos os dentes foi registrada,
adotando a Escala Vita Clássica (Vita Zahnfabrik) como parâmetro de comparação.
Dessa forma, obteve-se A2 para os incisivos superiores e inferiores e B3 para os
caninos, também superiores e inferiores (Figura 16).
Figura 16 - Registro de cor inicial. A) A2 para incisivos superiores, B) B3 para caninos superiores, C) A2 para incisivos inferiores, D) B3 para caninos inferiores.
O clareamento dental foi realizado simultaneamente em ambas arcadas.
Posteriormente a profilaxia com pedra pomes da área a ser clareada, foi feita a
colocação da barreira gengival fotopolimerizável, (Clàriant Dam – Angelus) a fim de
proteger os tecidos moles. Como agente clareador utilizou-se o peróxido de hidrogênio
a 35% (Clàriant 35% office – Angelus) preparado de acordo com o fabricante. A
aplicação do gel clareador foi feita nas arcadas superior e inferior, na face vestibular
dos dentes de segundo pré-molar direito até segundo pré-molar esquerdo, excluindo-
se os molares por apresentarem pequena participação no sorriso da paciente (Figura
17). Após 45 minutos o gel clareador foi retirado com sugador e os dentes lavados
abundantemente com jatos de água. Então, o gel dessensibilizante (Clàriant D-Sense
30
– Angelus) foi aplicado na face vestibular dos mesmos dentes por 10 minutos e
posteriormente removido e lavado com água, seguido da retirada da barreira gengival.
Na segunda sessão do clareamento de consultório, os produtos foram
substituídos com o intuito de melhorar o processo. Nesta ocasião também foi colocada
a barreira gengival (Top Dam - FGM) e o agente dessensibilizante (Desensibilize KF
0,2% - FGM) aplicado previamente ao uso do agente clareador, por 10 minutos, de
acordo com as recomendações do fabricante. O peróxido de hidrogênio 35%,
(Whiteness HP Blue Calcium – FGM) como na primeira sessão, foi manipulado e
aplicado na face vestibular dos dentes 15 a 25, e, 35 a 45 por 40 minutos. Ao final o
gel foi retirado e a área lavada com jatos de água.
Passado uma semana, outra sessão de clareamento de consultório foi feita
seguindo os mesmos passos já citados acima dado que os mesmos produtos foram
utilizados. Ao final desta sessão a coloração dos dentes ainda não estava de acordo
com o desejo da paciente.
Optou-se então por realizar mais uma sessão de clareamento de consultório,
abrangendo desta vez apenas os quatro caninos com o objetivo de equipará-los em
questão de cor com os incisivos (Figura 18). Para tal fez-se uso da barreira gengival
fotopolimerizável (Top Dam – FGM) e do agente clareador peróxido de hidrogênio
35% (Whitenees HP – FGM) por 15 minutos. Após esse tempo a mistura do gel
clareador é removida e uma nova mistura é aplicada. Essa ação é repetida por três
vezes completando assim 45 minutos de ação do agente clareador. Todo esse
procedimento foi precedido da aplicação do gel dessensibilizante (Desensibilize KF
0,2% - FGM) por 10 minutos.
31
Figura 17 - Clareamento dental de consultório. Aplicação do agente clareador em ambas arcadas.
Figura 18 - Clareamento dental de consultório. Aplicação do agente clareador apenas nos caninos superiores e inferiores.
Ao término das quatro sessões de clareamento de consultório, a paciente
ainda se encontrava insatisfeita com a coloração dos seus dentes. Por este motivo e
com a intenção de diminuir a sensibilidade dolorosa, foi sugerido que a mesma fizesse
ainda uma semana de clareamento caseiro, dessa forma a cor dos dentes alcançariam
uma escala melhor e teria uma maior estabilização. Para tanto, utilizou-se moldeira
individual, confeccionada com placa de acetato de 1 milímetro de espessura em
plastificadora a vácuo (Plastvac P-7, BIO-ART) com alívio interno. O agente clareador
de escolha foi o peróxido de carbamida 16% (Mix Night 16% - Villevie) que era
aplicado todas as noites no interior da moldeira, e esta posicionada com o encaixe
correto dos dentes. O uso médio foi de 8 horas diárias, sempre acompanhado de
bochechos abundantes com água após a remoção da moldeira, a fim de eliminar todos
os resíduos do gel clareador. Ao final, uma nova tomada de cor foi realizada, e os
dentes foram registrados como e A1 para os incisivos superiores e inferiores e A2 para
os caninos, também superiores e inferiores (Figura 19).
Mesmo não tendo sido obtidas as cores desejadas, o tratamento foi finalizado
a fim de reduzir as chances de agressão e danos pulpares pela penetração de agente
clareador através dos túbulos dentinários (JUNIOR, 2005). A paciente mostrou-se
muito satisfeita com os resultados, apresentando um sorriso mais harmônico, sem
exposição gengival e com linha do sorriso coincidente com a margem gengival (Figura
20).
32
Figura 19 - Registro de cor final. A) A1 para incisivos superiores, B) A2 para caninos superiores, C) A1 para incisivos inferiores, D) A2 para caninos inferiores.
Figura 20 - Foto final do sorriso. A) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda.
33
4 DISCUSSÃO
O conceito de estética depende da subjetividade do observador, pois este
recebe influencias sociais e culturais do ambiente em que está inserido. É importante
que as necessidades e expectativas do paciente sejam compreendidas e incluídas no
plano de tratamento. Contudo, três parâmetros são levados em consideração para o
estabelecimento do que é chamado estético, sendo eles: simetria, proporção e
dominância (SANTOS, 2012; CALIXTO, 2011).
A estética como um todo, tem grande influência psicológica, pois as pessoas
buscam a beleza como forma de bem-estar social, para facilitar os relacionamentos,
e de estar bem consigo mesmo. A busca pelo “belo” é válida para ajudar a implantar
uma saúde psicológica nas pessoas. Resumidamente, este tipo de percepção visual
pela estética está associado a fatores culturais, que consideram a beleza conforme as
especificações culturais de cada região (CHÁVEZ, 2002).
Dessa forma, o caso clínico apresentado, demonstra a aplicação de conceitos
de odontologia estética para a harmonização do sorriso. Os procedimentos foram
planejados de acordo com as necessidades da paciente, que relatou grande receio
em ralação a exposição radicular após a realização da cirurgia para elevação da
margem gengival. Os estudos e planejamento foram feitos com grande preocupação,
visando diminuir os riscos e aumentar a previsibilidade do resultado final.
A tomografia tem se destacado e vem sendo cada vez mais utilizada como
exame de imagem na odontologia. Os motivos são diversos, mas salienta-se: maior
precisão na imagem, grande contribuição na interpretação de imagens seccionais,
evitando, desta forma, o risco sem benefício e a necessidade de repetição da
exposição à radiação (BARROS, 2015). Esse exame foi utilizado para medir o
comprimento da coroa anatômica e a distância entre a JCE e a COA, que são as
referências utilizadas na cirurgia de aumento de coroa clínica estético. Com os dados
bastante precisos da tomografia, foi possível constatar que a cirurgia poderia ser feita
sem o rebatimento de retalho gengival e osteotomia.
Essa técnica produz uma série de secções bidimensionais do que se deseja,
formando uma imagem em terceira dimensão. As imagens são então processadas
pelo computador, podendo ser reformatadas em fatias nos três planos do espaço e
34
reconstruída novamente com alta precisão e com ausência de sobreposição de
imagens (COSTA, 2009). Foram realizados cortes sagitais em todos os dentes de
canino a canino superior, para q a JCE e a COA fossem melhor visualizadas e
medidas com bastante precisão, visto a qualidade das imagens.
O contorno gengival é um aspecto de grande relevância para a composição
de um sorriso harmônico, sendo importante avaliar a conformação do colo dos dentes,
o tecido ósseo subjacente, o osso interproximal e a região de zênite da margem
gengival (PIRES, 2010). Realizar terapias seguras, com boa previsibilidade e
minimamente invasivas, que tenham um alto padrão de resultado é um constante
desafio para os cirurgiões dentistas (TREVISANI, 2014).
O sorriso gengival pode ser derivado de diferentes causas, sendo essencial
identificá-la para que seja feito o correto diagnóstico e planejamento. Durante o
processo de erupção dentária, os tecidos moles acompanham a sua movimentação
de saída da cripta óssea, quando o processo é finalizado e os dentes atingem oclusão,
a gengiva marginal migra apicalmente a fim de se localizar próxima a JCE. Quando
esse movimento final migratório não é realizado, denomina-se o processo de erupção
passiva alterada (CARVALHO, 2010). No caso clínico relatado, a paciente
apresentava um processo de erupção passiva alterada que foi possível identificar por
meio do estudo de uma documentação ortodôntica apresentada pela mesma, que
havia terminado o tratamento a alguns anos.
Elerati (2011) explica que após a cirurgia para aumento de coroa clínica
estética ser finalizada, a porção óssea deve estar de 2,5 a 3mm distante apicalmente
da JCE. Para isso em muitas vezes é necessário realizar o retalho gengival para que
a osteotomia seja feita com maior visualização e precisão. Por meios dos dados
coletados durante a análise tomográfica, foi possível concluir que não seria necessário
o envolvimento ósseo, pelo fato de que a distância biológica estaria preservada
mesmo depois da remoção do colarinho gengival.
Para a complementação do tratamento e com o objetivo de obter um resultado
com maior grau estético, sessões de clareamento foram executadas, sendo elas
quatro sessões de clareamento de consultório, complementadas com uma semana de
clareamento caseiro com o uso diário da moldeira individual. Ambas técnicas de
clareamento dental utilizam peróxidos como agente clareador, sendo uns mais
concentrados do que outros. No caso da técnica de consultório, estudos apontam para
35
um resultado mais rápido, porém com maior risco de ocorrer sensibilidade por ser
usado géis mais concentrados, o que na técnica caseira aconteceria o contrário
(REZENDE, 2014). No objetivo de eliminar ou reduzir a sensibilidade causada pelo
processo de clareamento dental, pode-se lançar mão de géis dessensibilizantes ou
então, géis clareadores que contenham cálcio em sua formulação, o que evita a
desmineralização do esmalte (CERQUEIRA, 2012).
Assim como na maioria dos casos, para o clareamento de consultório e
caseiro utilizou-se o peróxido de hidrogênio a 35% e o peróxido de carbamida 16%,
respectivamente. Os dois agentes clareadores apresentam boa efetividade no
clareamento de dentes vitais, porém apesar da utilização de géis em menores
concentrações, a técnica do clareamento dental caseiro apresenta maior estabilidade
de cor após a finalização do tratamento (SOARES, 2008; REZENDE, 2014).
O processo de clareamento em dentes vitais requer cuidados e
acompanhamento minucioso pelo cirurgião-dentista, para que a mudança de cor seja
observada a cada estágio do tratamento. Quando mesmo com a aplicação do agente
clareador o dente não sofre alteração de cor, ele pode estar próximo ou ter atingido o
seu ponto de saturação. Nesta situação é importante que o clareamento de consultório
ou caseiro seja interrompido, para evitar danos aos tecidos dentários, como a retirada
de matriz do esmalte e fragilização do dente (SOARES, 2008; RUIZ, 2003).
Após o término do clareamento dental o caso clínico foi finalizado obtendo
resultados de acordo com o que foi planejado, confirmando o auto grau de
previsibilidade proporcionado pelo uso da tomografia computadorizada. Com um
sorriso mais estético e contorno gengival mais regular, o tratamento realizado
proporcionou satisfação e elevação da autoestima da paciente, sem que fossem
realizados grandes procedimentos cirúrgicos ou com complicações pós cirúrgicas
como a recessão gengival, que era uma das maiores preocupações relatadas durante
o estudo do caso.
36
5 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a utilização de ferramentas digitais para o planejamento
estético é uma excelente maneira de promover comunicação profissional-profissional,
entre as diversas áreas da odontologia envolvidas com o caso, por meio de troca e
compartilhamento de informações, e comunicação profissional-paciente, de forma a
melhorar a visibilidade e compreensão do leigo frente aos procedimentos propostos
pelo plano de tratamento.
A tomografia computadorizada ofereceu dados bastante precisos,
promovendo maior previsibilidade e menor chance de riscos e intercorrências na
execução dos procedimentos, trazendo tranquilidade e segurança à paciente que
inicialmente se apresentava preocupada e receosa em relação aos resultados e
insucessos que poderiam ocorrer. Também foi importante para evitar que a cirurgia
tivesse seu grau de complexidade aumentado sem necessidade, devido a diferença
encontrada entre as medições feitas por meio da tomografia e pela sondagem clínica.
A associação de procedimentos como o clareamento dental, trouxeram ao
tratamento um resultado mais estético, proporcionando ainda mais satisfação e
harmonia ao sorriso da paciente, que ao final, se encontrava de acordo com os
objetivos e com o planejamento proposto.
37
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