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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
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R. Periodontia - Data 2009 - Volume 00 - Número 00
INTRODUÇÃO
Os padrões atuais de beleza estão ganhando
maior importância e cada vez mais a estética é exigida
pelos pacientes nos consultórios odontológicos. A
exposição de 3 mm de gengiva além dos limites
cervicais do dente é aceitável sob o ponto de vista
estético. Um sorriso é tido como gengival se mais de
3mm de gengiva é visível durante um sorriso mode-
rado. O sorriso forçado permite confirmar essa im-
pressão. Uma quantidade excessiva de tecido mole
não é antiestética em si, dependendo sobremaneira
da forma cujo excesso está disposto em relação aos
dentes e lábios, e essencialmente da autopercepção
do paciente (Borghetti, 2002). Todo caso de sorriso
gengival pode ser corrigido, podendo integrar várias
especialidades da odontologia, uma vez que a cau-
sa pode ser bastante variada (Fosquiera, 2009). O
crescimento vertical da maxila - que pode ser diag-
nosticado através de radiografias cefalométricas pela
discrepância do osso maxilar - pode ser corrigido atra-
vés de cirurgia ortognática. Outra possível causa é a
hiperfunção dos músculos elevadores do lábio ou
lábios curtos, que podem ser corrigidos apenas com
aplicação de toxina botulínica. E outra etiologia bas-
tante relatada é a erupção passiva alterada dos den-
tes, onde o periodonto não migra satisfatoriamente
PLANEJAMENTO REVERSO NA CORREÇÃO DE SORRISOGENGIVALReverse planning on the correction of gummy smile
Pedro Henrique Duarte França de Castro1, Luana Pontes Barros Lopes1, Maurício Crispin2, Suellen de Lima e Silva3, Miriam
Raquel Ardigó Westphal4
RESUMO
Este trabalho objetiva destacar a importância do pla-
nejamento reverso para correção de sorriso gengival. Le-
vanta-se o tema a partir de um relato de caso, com o diag-
nóstico de erupção passiva alterada. O tratamento de es-
colha foi o aumento de coroa clínica no sextante superior
anterior com planejamento reverso. O planejamento rever-
so consiste na confecção de um guia cirúrgico que possui
diversas funções, tais como definir plano e arquitetura
gengival para as incisões iniciais, estabelecer referência para
osteoplastia e determinação da posição do zênite, e ainda
simular o resultado esperado. Assim, é possível avaliar o
impacto do tratamento proposto e, além disso, o paciente
pode interagir e avaliar os resultados esperados. Para a con-
fecção do guia cirúrgico executou-se moldagem com
silicone de adição Adsil®, objetivando copiar fielmente os
detalhes anatômicos dos dentes e gengivas. O modelo foi
confeccionado em gesso especial e, aplicando os princípi-
os estéticos de zênites sobre o modelo, foi realizado o
enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser
removida. A prensagem do guia foi feita com resina acrílica,
não diferindo dos passos de prensagem de uma prótese
total. Foi realizada a cirurgia e após 45 dias observou-se
que o resultado almejado foi alcançado sem necessidade
de cirurgias adicionais. Conclui-se que o planejamento re-
verso confere ao procedimento alto grau de precisão e
previsibilidade.
UNITERMOS:
1 Graduandos em Odo ntologia da FAO-UFAM
2 Especialista em Periodontia pela USP-SP
3 Especialista em Periodontia pela USP-BA
4 Mestre em Periodontia – SL Mandic, Doutoranda em Biotecnologia – UFAM, Professora Auxiliar de
Periodontia - UFAM
Recebimento: 00/00/00 - Correção: 00/00/00 - Aceite: 00/00/00
Periodontia; cirurgia plástica; estética
dentária. R Periodontia 20 ; 20:42-46.10
1 Graduandos em Odontologia da FAO-UFAM
2 Especialista em Periodontia pela USP-SP
3 Especialista em Periodontia pela USP-BA
4 Mestre em Periodontia - SL Mandic, Doutoranda em Biotecnologia - UFAM, Professora Auxuliar dePeriodontia - UFAM
Recebimento: 20/07/10 - Correção: 19/08/10 - Aceite: 03/09/10
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em sentido apical, recobrindo assim a junção
amelocementária (JAC), deixando uma coroa clínica peque-
na e o sorriso semelhante ao de uma criança. Além dessas
causas a literatura se refere, em menor freqüência, à extrusão
dentoalveolar e a combinação de vários fatores (Silva, 2007).
A erupção passiva alterada foi classificada por McGuire em
1998, tendo como parâmetros a junção mucogengival (JMG)
e a crista óssea (In: Suzuki, 2008). A classificação confere
uma previsibilidade de tratamento para cada tipo estabele-
cido (Quadro 1).
Convencionalmente, este procedimento cirúrgico vem
sendo realizado tendo como parâmetro, para as incisões ini-
ciais e osteotomia, a JAC. Para tal, utiliza-se uma sonda
milimetrada para localização da JAC e transferência da pro-
fundidade para a gengiva marginal. Pode-se nestes casos
lançar mão de um método auxiliar para o ato cirúrgico: o
planejamento reverso, que consiste na confecção de um guia
cirúrgico com diversas funções, tais como: 1) definir plano e
arquitetura gengival para as incisões iniciais; 2) estabelecer
referência para osteoplastia e a posição do zênite; e 3) simu-
lar o resultado esperado. Assim, podemos avaliar o impacto
do tratamento proposto e, além disso, o paciente pode
interagir e avaliar os resultados esperados (Gusmão, 2006;
Suzuki, 2008).
Antes do exame intrabucal, uma anamnese do paciente
é imprescindível em um contexto tão subjetivo quanto o
estético. Para isso, é valido questionar o que o paciente acha
da estética de sua gengiva e o que espera do tratamento.
(Chen, 1998). Os tecidos gengivais devem ser avaliados por
sua dimensão, seu estado de saúde, forma, contorno e cor.
Os dentes também devem ser examinados, avaliando o com-
primento da coroa clínica dos dentes (da borda incisal à gen-
giva marginal), e da coroa anatômica (da borda incisal até a
JAC), sendo esta aferível pela sonda periodontal no sulco,
salvo as exceções onde esta está abaixo da crista óssea
(Borghetti, 2002).
RELATO DE CASO
Paciente R.M, gênero feminino, 20 anos, compareceu à
clínica de periodontia da UFAM, tendo como queixa princi-
pal o sorriso gengival (Fig. 1). Ao exame clínico foi observada
profundidade de sondagem média de 2,5mm, ausência de
sangramento gengival, bom controle de biofilme dental e
abaulamento ósseo vestibular acentuado. Por meio de son-
dagem clínica não foi possível identificar a JAC, sendo
Classificação McGuire (1998) Conjugação Tratamento
Tipo I: JMG apical à crista óssea Subtipo A – pelo menos 2 mm Gengivoplastiaentre a JAC e a crista óssea
Subtipo B – menos de 2mm Gengivoplastia e osteotomiaentre a JAC e a crista óssea
Tipo II: JMG no nível ou Subtipo A – pelo menos 2 mm Retalho de espessura parcialcoronal à crista óssea entre a JAC e a crista óssea deslocado apicalmente
Subtipo B – menos de 2mm Retalho de espessura totalentre a JAC e a crista óssea deslocado apicalmente e
osteotomia
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO MCGUIRE (1998) DE ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA E A PREVISIBILIDADE DE TRATAMENTO
Fig.1 - Aspecto inicial. Fig. 2 – Radiografias periapicais iniciais.
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identificada apenas em radiografia periapical, considerando
que esta se localizava abaixo da crista óssea alveolar (Fig. 2),
fechando o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo IB.
O tratamento de escolha foi o aumento de coroa clínica
no sextante superior anterior, com planejamento reverso. Para
a confecção do guia cirúrgico, executou-se moldagem com
silicone de adição Adsil®, material indicado para copiar com
detalhes a anatomia de dentes e gengiva. O modelo foi con-
feccionado em gesso especial. Aplicaram-se os princípios
estéticos de zênites sobre o modelo com lápis cópia (Fig. 3)
e foi realizado o enceramento das faces vestibulares até a
área cervical a ser removida (Fig. 4).
O enceramento teve espessura aproximada de 2 mm e
o término cervical apresentando ângulo de 90º com a su-
perfície de gesso. Essa borda serviu de apoio para a lâmina
de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial (Fig. 7).
Fig. 8 – Pós operatório de 45 dias.
Fig. 7 – O apoio para a lâmina de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial.
Fig. 6 – Guia cirúrgico obtido após a prensagem com resina acrílica.
Fig. 5 - Cera na oclusal dos primeiros molares para conferir estabilidade ao guia – modelo jáincluído na mufla.
Fig. 3 - Princípios estéticos de zênites sobre o modelo.
Fig. 4 - Enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser removida.
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Acrescentou-se cera na oclusal dos primeiros molares
para conferir estabilidade ao guia (Fig. 5).
A prensagem do guia foi feita com resina acrílica
autopolimerizável, não diferindo dos passos de prensagem
de uma prótese total (Fig. 6). Após o preparo básico, foi rea-
lizada a cirurgia, consistindo de gengivectomia, osteotomia
e osteoplastia.
RESULTADOS
O caso foi acompanhado até o 45º dia de pós-cirúrgico,
quando se notou que o resultado almejado foi alcançado
sem necessidade de cirurgias adicionais (Fig. 8). A paciente
relatou grande satisfação com o resultado.
DISCUSSÃO
Para o planejamento cirúrgico, se faz necessário o diag-
nóstico da causa do sorriso gengival (Fosquiera, 2009; Suzuki,
2008; Araújo, 2007; Silva, 2007; Gusmão 2006). Segundo
classificação de McGuire (1998), o caso de R. M. enquadrou-
se como erupção passiva alterada Tipo I Subtipo B, por apre-
sentar larga faixa de gengiva inserida, margem gengival
recobrindo a JAC e JMG apical à crista óssea. Portanto, a
opção cirúrgica passou a ser aquela que permitiria acesso
aos tecidos de sustentação, para realizar osteotomia e
osteoplastia. Neste caso clínico, optou-se pela técnica de
Retalho de Widman Modificado, possibilitando assim corrigir
altura gengival, ter acesso ao tecido ósseo e corrigir o volu-
me ósseo na face vestibular da maxila. O que não seria pos-
sível se houvesse um planejamento errôneo com a execu-
ção da técnica de gengivectomia, que permitiria trabalhar
somente em tecido periodontal de proteção, sem acesso aos
tecidos periodontais de suporte (Suzuki, 2008; Carranza,
2004; Lindhe, 2003). Convencionalmente, este procedimento
cirúrgico vem sendo realizado tendo como parâmetro, para
as incisões iniciais e osteotomia, a JAC (Rossi, 2008; Suzuki,
2008; Silva, 2007). Porém, o planejamento reverso oferece
benefícios frente à abordagem convencional como: defini-
ção da arquitetura gengival bilateralmente; utilização de pro-
porções estéticas nas dimensões da coroa clínica dos den-
tes, estabelecimento de referência para osteotomia, dimi-
nuição do tempo operatório e alto grau de precisão e
previsibilidade nos resultados (Pires, 2010; Joly, 2009; Araú-
jo, 2007). A confecção do guia cirúrgico pode ser realizada
com silicone, um material transparente (Pires, 2010). Entre-
tanto, a resina acrílica foi escolhida por possibilitar a simula-
ção do resultado almejado e a interação do paciente no pla-
nejamento (Joly, 2009; Araújo, 2007).
CONCLUSÃO
O planejamento reverso está indicado para a cirurgia de
correção de sorriso gengival por erupção passiva alterada,
uma vez que oferece ao profissional mais segurança no ato
cirúrgico, por conferir ao procedimento alto grau de precisão
e previsibilidade, além de apresentar benefícios frente à abor-
dagem convencional como: definição harmônica da arqui-
tetura gengival de forma bilateral, possibilidade de aplicação
de proporções estéticas nas dimensões dos dentes e por
permitir ao paciente vislumbrar o resultado esperado.
ABSTRACT
This paper aims to highlight the importance of reverse
planning to the correction of gummy smile which is raised
from a case report. With the diagnosis of altered passive
eruption, the choosen treatment was the increase of the
clinical crown in the upper anterior sextant with reverse
planning. The reverse planning consists in preparing a surgical
guide that has many functions, such as plan and gingival
architecture for initial incisions, act as a reference to
osteoplasty and to the position of the zenith and to simulate
the expected results. Thus, it is possible to assess the impact
of the proposed treatment and, moreover, the patient can
interact and evaluate the possible outcome. To prepare the
surgical guide, it was used polysiloxane Adsil ®, to copy
faithfully the anatomic details of teeth and gums. The model
was made of special plaster and applying the principles of
esthetic zenith on the model, the waxing of the buccal faces
was performed until the cervical area to be removed. The
pressing of the guide was made with acrylic resin, not differing
from the steps of pressing of a denture. Surgery was
performed, and after 45 days it was observed that the desired
results were achieved without the need for additional
surgeries. It can be concluded that the reverse planning gives
to the procedure a high degree of precision and predictability.
UNITERMS: Periodontics, plastic surgery and cosmetic
dentistry.
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