PLANO DE AÇÃO · PLANO DE AÇÃO 2016 Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 3 de 81 ÍNDICE INDICE DE FIGURAS

ARS CENTRO

ACES DÃO LAFÕES

PLANO DE AÇÃO

2016

USF MONTEMURO

Castro Daire

Janeiro 2016

PLANO DE AÇÃO 2016

Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 2 de 81

ATUALIZAÇÃO DO PLANO DE AÇÃO

USF MONTEMURO

2016

Revisto pelo Conselho Técnico em 19 de abril de 2016.

Aprovado em Conselho Geral em 26 de abril de 2016.

A Coordenadora

_____________________________________



ÍNDICE

INDICE DE FIGURAS ....................................................................................................................... 4

INDICE DE TABELAS ....................................................................................................................... 4

Chave de Siglas e Acrónimos ......................................................................................................... 6

1 – INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 8

2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS ................................ 8

2.1- Caracterização Geográfica do Concelho ............................................................................ 8

2.2 - Caracterização Demográfica ........................................................................................... 10

2.2.1- Variação da População .............................................................................................. 10

2.2.2- População Residente ................................................................................................. 11

2.2.3 - Analfabetismo .......................................................................................................... 11

2.2.4- Indicadores Demográficos ........................................................................................ 12

2.3- Caracterização Socioeconómica....................................................................................... 13

2.4- Redes de Transporte e Meios de Comunicação ............................................................... 14

2.5- Telecomunicação e Meios de Comunicação Social .......................................................... 15

2.6- Cultura e Turismo ............................................................................................................. 15

2.6.1 - Artesanato ................................................................................................................ 15

2.6.2 - Atividades Culturais ................................................................................................. 16

2.7 – Saúde .............................................................................................................................. 16

2.7.1 - Recursos ................................................................................................................... 16

2.7.2 – Termas ..................................................................................................................... 17

2.7.3 – Indicadores de Saúde .............................................................................................. 18

3 – A USF Montemuro ................................................................................................................. 19

3.1. PIRÂMIDE ETÁRIA da USF MONTEMURO ......................................................................... 19

3.2. População Inscrita ............................................................................................................ 20

3.2. A – População Inscrita por Sexo e Grupo Etário da USF Montemuro .......................... 20



3.2.B. Utentes inscritos por escalões etários ...................................................................... 21

3.2.C - Distribuição por sexo, escalões etários e unidades ponderadas ............................. 21

3.2.D - Distribuição por grupos vulneráveis ........................................................................ 21

3.2.E – Grupos etários e indicadores demográficos ............................................................ 22

3.3. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA ................................................................................. 23

3. 3. A – ACESSIBILIDADE / SATISFAÇÃO / EFICIÊNCIA ........................................................ 24

3. 3. B - PROGRAMAS DE CICLO DE VIDA / GRUPOS VULNERÁVEIS .................................... 31

3. 3. C - Programas das DOENÇAS DE EVOLUÇÃO PROLONGADA /GRUPOS DE RISCO ...... 50

3.3.H. CODIFICAÇÃO das CONSULTAS por ICPC 2 ............................................................... 70

3.4 – PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO .................................................................... 71

3.4.1. Áreas do Plano de Acompanhamento Interno para 2016 ........................................ 71

3. 5 – PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E DE FORMAÇÃO CONTÍNUA ............. 71

3. 5.1. PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO ................................................................................. 72

3. 6 – PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL ........................................................................ 77

3. 6.1. CONSULTA DE ALCOOLOGIA .................................................................................... 77

3. 6.2. ALARGAMENTO DO HORÁRIO aos SÁBADOS das 09h às 13h .................................. 79

INDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Localização do concelho de Castro Daire 9

Figura 2 – Freguesias do concelho de Castro Daire 10

Figura 3 – Pirâmide etária da USF Montemuro 19

INDICE DE TABELAS

Tabela 1- Variação da população de Castro Daire de……………………………………………………………..10

Tabela 2 - Indicadores demográficos de Portugal e do concelho de Viseu……………………………..12

Tabela 3 - Taxa Bruta de Natalidade ……………………………………………………………………………………..18



Tabela 4 - Taxa de Fecundidade Geral……………………………………………………………………………………

Tabela 5 - Taxa Bruta de Mortalidade…………………………………………………………………………………….18

Tabela 6 - Distribuição por sexo e grupo etário da população inscrita…………………………………17

Tabela 7 - Distribuição da população inscrita por escalões etários………………………………………18

Tabela 8 - Distribuição por sexo e escalões etários e unidades ponderadas……………………………18

Tabela 9 - Distribuição por grupos vulneráveis……………..………………………………………………………..18

Tabela 10 - Indicadores demográficos ………………………………………………………………………………… 19

Tabela 11 – Indicadores de acessibilidade……………………………………………………………………………...22

Tabela 12 – Indicadores de satisfação……………………………………………………………………………………28

Tabela 13 – Indicadores de desempenho económico/eficiência …………………………….…………….25

Tabela 14 – Indicadores de

vacinação…………………………………………………………………………………Erro! Marcador não

definido...27

Tabela 15 – Indicadores de saúde reprodutivaErro! Marcador não

definido..........................................................................30

Tabela 16 – Indicadores de saúde maternaErro! Marcador não

definido...............................................................................32

Tabela 17 - População alvo em saúde infantil e juvenil…………………………………………………………..34

Tabela 18 – Indicadores em saúde infantil……………………………………………………………………….36-37

Tabela 29 – Indicadores de diabetesErro! Marcador não

definido....................................................................................38-39

Tabela 20 – Indicadores de HTA……………………………………………………………………………………….41-42

Tabela 21 – Indicador de cuidados domiciliáriosErro! Marcador não

definido.......................................................................43

Tabela 22 – Indicadores de rastreio oncológicoErro! Marcador não

definido........................................................................46

Tabela 23 - Indicadores em saúde do idoso..………………………………………………………………………….48

Tabela 24 - Indicadores de saúde de adultos..………………………………………………………………………..50

Tabela 25 - Indicadores de codificação dos problemas por ICPC2…………………………………………..51

Tabela 26 – Indicadores de formação……………………………………………………………………………………71



Tabela 27 – Plano anual de formação……………………………………………………………………………………76

Tabela 28 –Resultados da consulta de alcoologia…………………………………………………………………..77

Tabela 29 – Indicadores de alcoologia……………………………………………………………………………………78

Tabela 30 – Indicadores do prolongamento de horário………………………………………………………….79

Chave de Siglas e Acrónimos

AVC – Acidente Vascular Cerebral

BSG – Boletim de Saúde da Grávida

BSIJ – Boletim de Saúde Infantil e Juvenil

BSR – Boletim de Saúde Reprodutiva

CCR – Cancro colo-rectal

CHTV – Centro Hospitalar Tondela Viseu

CO – Contracetivo Oral

CPCJ – Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em Risco

DGS – Direção Geral de Saúde

DM – Diabetes Mellitus

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

DST – Doenças Sexualmente Transmitidas

EGS – Exame Global de Saúde

EPS – Exame Periódico de Saúde

HgA1c – Hemoglobina Glicada A1c

HSTV – Hospital São Teotónio de Viseu

HTA – Hipertensão Arterial

ID - Indicador

IMC – Índice de Massa Corporal



INR – International Normalized Ratio

IPTB – Índice de Pressão Tornozelo Braço

IST’s – Infeções Sexualmente Transmitidas

LDL-C – Colesterol LDL

MCDTs – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MGF – Medicina Geral e Familiar

NUTS - Nomenclatura das Unidades Territoriais para fins Estatísticos

PF – Planeamento Familiar

PNV – Plano Nacional de Vacinação

PSOF – Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

RCCR – Rastreio do Cancro Colo-Retal

RCCU – Rastreio do Cancro do Colo Uterino

Ref. - Referência

RN – Recém Nascido

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

RSI – Rendimento Social de Inserção

SM – Saúde Materna

TAO – Terapêutica Anticoagulante Oral

UCC – Unidades de Cuidados na Comunidade

USF – Unidade de Saúde Familiar

VAT – Vacina Antitetânica

VD – Visita Domiciliária



1 – INTRODUÇÃO

Este documento é uma atualização ao Plano de Ação elaborado para o triénio 2014-

2016, com base nos resultados da USF de 2015.

2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES

INSCRITOS

2.1- Caracterização Geográfica do Concelho

A Vila de Castro Daire, freguesia e sede de concelho, localiza-se na Região

Centro (NUT II), Sub-região Dão-Lafões (NUT III), Distrito de Viseu.

FIGURA 1- LOCALIZAÇÃO DO CONCELHO DE CASTRO DAIRE NO DISTRITO DE VISEU



De referir a serra do Montemuro, elemento fulcral no relevo deste concelho.

Esta serra eleva-se abruptamente a sul, na vertente virada para o rio Paiva, tem

alguns cimos aplanados e alguns picos, atingindo 1381 metros nos pontos mais

elevados e na sua vertente norte vai baixando gradualmente, em direção ao rio Douro.

O concelho de Castro Daire é limitado a norte pelos municípios de Cinfães,

Resende, Lamego e Tarouca, a leste por Vila Nova de Paiva, a sul por Viseu, a

sudoeste por São Pedro do Sul e a oeste por Arouca.

Geograficamente o concelho caracteriza-se por uma superfície relativamente

irregular, rica em contrastes de relevo e engloba uma área de 382,3 Km2, distribuída

pelas suas 16 freguesias: Almofala, União de freguesias de Mamouros, Alva e

Ribolhos, Cabril, Castro Daire, Cujó, União das freguesias de Picão e Ermida, União

de freguesias de Parada de Ester e Ester, União de freguesias de Reriz e Gafanhão,

Gosende, Mões, Moledo, Monteiras, União de freguesias de Mezio e Moura Morta,

Pepim, Pinheiro e S. Joaninho.

A destacar a existência de duas vilas neste concelho, Castro Daire e Mões,

esta última considerada Vila a 21 de Junho de 1995.

Do ponto de vista eclesiástico, o concelho de Castro Daire reparte-se pelas

Dioceses de Lamego e de Viseu, sendo o rio Paiva a fronteira para essa divisória.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cinf%C3%A3es

http://pt.wikipedia.org/wiki/Resende_(Portugal)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Lamego

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tarouca

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vila_Nova_de_Paiva

http://pt.wikipedia.org/wiki/Viseu_(Portugal)

http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%A3o_Pedro_do_Sul_(Portugal)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Arouca



FIGURA 2 - FREGUESIAS DO CONCELHO DE CASTRO DAIRE

A Vila de Castro Daire encontra-se geograficamente localizada na vertente

meridional da Serra de Montemuro, a 568 m de altitude, sob a profunda e verdejante

margem direita do Rio Paiva.

2.2 - Caracterização Demográfica 2.2.1- Variação da População

Portugal Sub-Região Dão-

Lafões

Concelho de Castro

Daire

População Residente 2001 10 356 117 286 315 16 990

População Residente 2011 10 028 234 276 023 15 236

Variação População

2001/2011

-327 883 - 10 292 -1754

Densidade Populacional

2001 (Hab. /Km2)

112.2 82.4 44,3

Densidade Populacional

2011 (Hab. /Km2)

112.6 82.3 40.2

TABELA 1- VARIAÇÃO DA POPULAÇÃO DE CASTRO DAIRE DE 1991 A 2011 (FONTE: INE, CENSOS 2011)

Da análise do quadro anterior constata-se que, enquanto em 1991 a população

residente no concelho de Castro Daire era de 18 156 habitantes, em 2001 a população

passou para 16 990 habitantes, contabilizando-se um decréscimo populacional de

1166 indivíduos.

Segundo o Pordata 2014, o concelho de Castro Daire apresentava em 2011

uma população total de 15 276 habitantes e em 2014 um total de 14 714 habitantes,

verificando-se novamente uma diminuição da população total desta região.

Sexo Total 0-14 anos 15-24 anos 25-64 anos 65 e mais anos



HM 14.638 1.788 1.665 7.199 3.986

H 7.006 876 853 3.599 1.678

M 7.632 912 812 3.600 2.308

TABELA 2 - POPULAÇÃO RESIDENTE EM CASTRO DAIRE POR GRUPO ETÁRIO E SEXO ESTIMADA EM 2014 Fonte: INE – 2015 (última atualização 16 de Junho de 2015).

Assim podemos concluir que, em termos demográficos, o Concelho de Castro

Daire tem apresentado ao longo dos anos um decréscimo populacional significativo,

tendência que aparentemente se perpetua ao longo dos últimos anos, divergindo

claramente das tendências de crescimento verificadas na região Dão – Lafões e em

Portugal.

2.2.2- População Residente

O Concelho de Castro Daire é um concelho pouco urbanizado, com um sistema

de povoamento bastante disperso. De acordo com os dados dos Censos, em 2011

residiam no concelho de Castro Daire 15 236 habitante, distribuídos pelas 22

freguesias concelhias, sendo que Castro Daire, Mões e Moledo eram as freguesias

com maior número de habitantes.

De acordo com os números dos Censos, dos 15 236 habitantes residentes no

concelho, 7 300 eram do sexo masculino e 7936 do sexo feminino, o que em termos

de variação populacional corresponde a uma perda de 1754 habitantes em apenas 10

anos.

Assim, comparativamente à densidade populacional da Região Centro em

2011, 82,3 hab/Km2, e de Portugal, 112,6 hab/Km2, o concelho de Castro Daire

apresenta uma baixa densidade populacional, de 40,2 hab./Km2 o que juntamente com

as atuais perspetivas regressivas em termos demográficos poderá comprometer o

desenvolvimento da região. De acordo com o Pordata em 2014 a densidade

populacional é de 38,8 hab./Km2 (Fonte: Pordata 2014)

2.2.3 - Analfabetismo

A taxa de analfabetismo do concelho de Castro Daire situa-se nos 11,38%

comparando com 7,58% do ACeS Dão Lafões.

Local de residência Taxa de analfabetismo (%) por local de residência 2011



HM H M

Continente 5,19 3,41 6,79

Centro 6,38 4,02 8,50

Dão Lafões 7,10 4,43 9,47

Castro Daire 11,38 7,68 14,78

TABELA 7 – TAXA DE ANALFABETISMO. FONTE: PLANO DE DESEMPENHO DO ACES DÃO LAFÕES 2016. FONTE: INE, 2015

(ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO 20/11/2012)

2.2.4- Indicadores Demográficos

Os indicadores demográficos mais recentes surgem no Pordata 2014, do INE

tal como se segue:

TABELA 3 - INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE PORTUGAL E DO CONCELHO DE VISEU (FONTE: PORDATA 2014)

Analisando os Indicadores Demográficos:

- Verifica-se que o Concelho tem vindo de forma contínua, a registar um saldo natural

negativo, que se projeta numa taxa de crescimento efetivo negativa e

progressivamente decrescente, mantendo-se a mesma sempre em valores negativos

(-0,82% em 2011)

Indicadores Demográficos Castro Daire 2011

Castro Daire 2014

Dão Lafões 2014

Portugal Continental 2014

Saldo natural - 94 - 97 - 1 411 - 22 423

Taxa Bruta de Natalidade (‰) 6,2 5,0 6,3 7,9

Taxa Bruta de Mortalidade (‰) 12,4 11,6 11,7 10,1

Taxa de Mortalidade Infantil ? 0,0 3,1 2,8

Taxa de Fecundidade Geral (‰) 31,3 25,6 28,3 34,4

Índice de Envelhecimento (%) 196 215,5 178,0 138,6

Índice de Dependência Total 65,1 64,8 57,7 53,3

Índice de Dependência de Idosos 43,1 45 37,3 31,6

Índice de Dependência de Jovens 22,0 20,5 20,8 22,1

Índice de Dependência Total 65,1 64,8 57,7 53,3



- Em 2011 a Taxa Bruta de Natalidade era de 6,2‰, e em 2014 foi de 5‰ o que se

traduz numa diminuição significativa da mesma;

- Verifica-se ainda um aumento no índice de envelhecimento (196% em 2011 vs

215,5% em 2014) e uma diminuição progressiva da Taxa Bruta de Mortalidade, o que

muito provavelmente estará relacionado com a melhoria da qualidade de vida e

sobretudo com a otimização dos cuidados de saúde prestados à população;

- A relação de masculinidade diminuiu de 95,7% em 2001 para 91,8% em 2014 o que

significa uma prevalência do sexo feminino comparativamente ao sexo masculino,

Esta tendência tem vindo a acentuar-se por vários motivos, nomeadamente a maior

esperança de vida no sexo feminino que se acentua com o envelhecimento da

população, para além da elevada emigração principalmente da população masculina

em idade ativa.

Concluindo e estabelecendo uma comparação entre as realidades de Portugal

e do Concelho de Castro Daire, verifica-se que Castro Daire apresenta valores de

Taxa de Natalidade e de Fecundidade inferiores aos da média nacional, observando-

se também valores de Taxa de Mortalidade superiores, o que permite concluir acerca

de um envelhecimento acentuado da população do concelho.

Torna-se assim pertinente o estabelecimento de estratégias e incentivos à

fixação das populações mais jovens de forma a tentar inverter a atual tendência

populacional regressiva.

2.3- Caracterização Socioeconómica

De acordo com o quadro seguinte é cada vez menor a população ativa e a que

se dedica exclusivamente ao setor primário notando-se uma maior atividade nos

setores secundário e terciário.

Localiza

ção

geográfi

ca

Total Sector primário Sector secundário Sector terciário

(social)

Sector terciário

(económico)

2001 2011 2001 2011 2001 2011 2001 2011 2001 2011

Continente 4.450.711 4.150.252 211.603 121.055 1.581.676 1.115.357 1.123.121 1.179.316 1.534.311 1.734.524

Centro 1.006.373 94.0211 68.479 35.018 383.536 282.800 251.189 272.878 303.169 349.515

NUT DL 112.136 104.755 12.545 5.050 39.102 30.482 28.507 32.056 31.982 37.167



C. Daire 5.391 4.574 1.175 400 1.582 1.197 1.009 1.292 1.625 1.685

TABELA 4 – SETORES DE ATIVIDADE DA POPULAÇÃO RESIDENTE. FONTE: PLANO DE DESEMPENHO DO ACES DÃO LAFÕES

2016. FONTE: INE, 2015 (ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO 20/11/2012)

No entanto, em termos socioeconómicos o concelho de Castro Daire

carateriza-se por um fraco desenvolvimento, por uma população com baixo nível de

escolaridade e por um setor secundário escasso e empresarialmente ainda pouco

diferenciado.

No setor secundário destacam-se as empresas de serração e carpintaria

concentradas essencialmente na freguesia de Castro Daire, as empresas de extração

de granito na freguesia de Mões e finalmente as padarias disseminadas por todo o

território concelhio.

Ao longo dos últimos anos o setor secundário tem-se expandido, havendo já

um Parque Industrial na região, o Parque Industrial da Senhora da Ouvida. Os últimos

dados estatísticos relativos ao setor secundário revelam um aumento da população

ativa dedicada à indústria.

A construção civil destaca-se como o principal empregador de toda a região,

sendo os serviços públicos e sociais os principais empregadores, no que concerne à

população mais jovem.

Em termos de comércio destaque para a restauração, pequeno comércio

(pronto-a-vestir, sapatarias…) e serviços (consultórios e clínicas médicas, farmácias,

oficinas de reparação de eletrodomésticos, oficinas e stands de automóveis, estúdios

de fotografia). A evolução da população ativa do setor terciário evidencia a importância

crescente do comércio e dos serviços na economia do concelho e na consequente

perda da sua anterior feição rural.

O concelho de Castro Daire apresenta grandes potencialidades turísticas. O rio

Paiva, a Serra de Montemuro, as Termas de Carvalhal e as belas paisagens que se

estendem ao longo dos seus 383,2 Km2, encerram um património turístico cujas

potencialidades podem, num futuro próximo, proporcionar um crescimento significativo

desta região. Destaque para as Termas de Carvalhal que ao longo dos últimos anos

têm registado um número crescente de frequentadores.



2.4- Redes de Transporte e Meios de Comunicação

Atualmente, o concelho é atravessado por um importante eixo rodoviário a A24

(Viseu -Chaves), cuja construção veio permitir a fácil comunicação com outros

importantes eixos rodoviários nomeadamente:

- Com a A25 (Aveiro -Vilar Formoso) e com a IP3 (Viseu - Coimbra) em Viseu;

- Com a IP4 em Vila Real a A1 (Lisboa - Porto)

Além desta importante via, há ainda a referir as seguintes estradas:

- A Estrada Nacional nº 2 que atravessa o concelho no sentido Norte-Sul e que

anteriormente à construção da A24 era o principal eixo rodoviário do Concelho;

- A Estrada Nacional nº 331 que atravessa a Serra de Montemuro em direção ao Rio

Douro;

- A Estrada Nacional nº 225 ao longo do Rio Paiva;

- A Estrada Nacional nº 228 de Castro Daire a São Pedro do Sul;

- Estradas Municipais entre as várias freguesias do concelho.

2.5- Telecomunicação e Meios de Comunicação Social

Existe no concelho de Castro Daire uma publicação periódica quinzenal, o

jornal “Notícias de Castro Daire”.

Há ainda a referir uma estação emissora de rádio na frequência de 89,7 Mhz, a

“Rádio Limite”.

2.6- Cultura e Turismo 2.6.1 - Artesanato

No concelho de Castro Daire sobrevivem ainda alguns artesãos,

particularmente na Serra de Montemuro.

Em Cêtos e Póvoa de Montemuro existe ainda a confeção da tecelagem de

mantas. Em Lamelas, Rossão, Colo de Pito e Campo Benfeito alguns artesãos

perpetuam a Cestaria-Brezas, uma cestaria produzida à base de palha e silva. No

Picão mantém-se o cultivo de linho e a tecelagem de linho e lã. Em Codeçais podemos



admirar a cestaria em verga e castanho, em Mões a latoaria e em Monteiras as meias

de lã.

A olaria de barro negro de Ribolhos é ainda hoje uma das mais conhecidas

artes desta região.

Relativamente ao artesanato desta região é de destacar:

- A “Associação Etnográfica do Montemuro”, uma associação sediada no Mezio

que se dedica à exposição e venda de cestaria, tamancos e tecelagem de linho e lã;

- As “Capuchinhas” no lugar de Campo Benfeito, freguesia de Gosende,

dedicam-se à confeção de peças de vestuário em lã, linho e Burel em que se procura

conjugar a tradição com a modernidade.

2.6.2 - Atividades Culturais

Uma das principais manifestações culturais no concelho de Castro Daire é o

Folclore.

No concelho existem os Ranchos Folclóricos de Alva, Cabril, Lamelas,

Mouramorta, Relva, Picão, Cetos, Ribolhos, Termas do Carvalhal e Eiriz sendo de

destacar dois Grupos Folclóricos federados, nomeadamente o de Santa Maria de

Cabril e o de Morenitas de Alva.

No âmbito do Teatro destaca-se o Teatro Regional da Serra do Montemuro, um

grupo de teatro fundado em 1990 na pequena aldeia de Campo Benfeito no alto da

Serra de Montemuro. Um grupo de Teatro Contemporâneo com as suas raízes

fortemente e assumidamente no meio rural, cuja qualidade e dedicação já conquistou

os grandes palcos do país e da Europa.

2.7 – Saúde 2.7.1 - Recursos

Ao nível da rede de Cuidados de Saúde Primários, Castro Daire dispõe

atualmente de uma USF com pólo em Mões e uma UCSP com pólo em Parada de

Ester. Dispõe também duma UCC com apoio a todos os utentes de Castro Daire.

A Unidade de Saúde Nini Lacerda (USNL) é uma Unidade de Cuidados

Continuados de Média Duração e Longa Duração integrada na Rede Nacional de

Cuidados Continuados de Saúde, que é parte integrante do património da Santa Casa



da Misericórdia de Castro Daire e que presta cuidados continuados de saúde e apoio

social a indivíduos física ou psiquicamente debilitados e em situação de dependência

permanente ou transitória.

A Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Castro Daire integra várias

valências além da USNL, nomeadamente Lar, Creche, Jardim de Infância, Serviço de

Apoio Domiciliário, Centro de Dia, ATL e Centro de Atividades Ocupacionais.

Existem também outros lares e centros de dia no concelho, nomeadamente, o

Lar de Cetos, o Lar de Parada de Ester e o Lar de Esperança e Bem Estar em S.

Joaninho com serviço de apoio domiciliário.

No concelho de Castro Daire existem cinco farmácias, três das quais

localizadas na vila de Castro Daire, uma em Parada de Ester e outra em Mões.

De referir também a existência de várias Clínicas Dentárias e de vários Centros

Médicos com acessibilidade a consultas de inúmeras especialidades médicas,

nomeadamente Ortopedia, Ginecologia, Dermatologia, Psiquiatria, Cirurgia Geral,

Pediatria, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, sendo ainda possível a realização de

análises clínicas e de inúmeros Exames Auxiliares de Diagnóstico.

Os Bombeiros Voluntários (BV) de Castro Daire e de Farejinhas são os

responsáveis pelo transporte de doentes no concelho.

A nível de Cuidados de Saúde Secundários, o Hospital de Referência é o

Centro Hospitalar Tondela Viseu (CHTV) e na ausência de alguma especialidade o

Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra (CHUC) ou o Instituto Português de

Oncologia de Coimbra.

2.7.2 – Termas

As Termas do Carvalhal estão situadas no limite norte da Beira Alta, distrito de

Viseu, concelho de Castro Daire, no meio das bacias hidrográficas do Vouga e do

Paiva, enquadradas pelas serras de Montemuro e de Arada.

A água minero mineral das Termas do Carvalhal, sulfúrea, bicarbonatada,

sódica e fluoretada, com um pH de 9,3 e uma temperatura de 42ºC, é captada entre

40 e 60 metros de profundidade em furos devidamente isolados e tem origem numa

falha sismo-tectónica.



Dotadas de um moderno balneário, parque de campismo, piscina, campo de

ténis, e parque de merendas, as suas águas estão indicadas nas patologias de pele,

reumatológicas, do aparelho digestivo e respiratório.

Estas termas são ainda uma ótima estância de repouso.

2.7.3 – Indicadores de Saúde

Os Indicadores de Saúde são valores que refletem o desempenho do sistema

nacional de saúde (SNS). Estes indicadores permitem ainda quantificar, monitorizar e

avaliar a eficácia dos Cuidados de Saúde, em termos nacionais e em termos regionais,

constituindo-se assim como importantes instrumentos de monitorização para o médico

de família.

2.7.3.1- Fecundidade e Natalidade

TABELA 5. TAXA BRUTA DE NATALIDADE E FECUNDIDADE GERAL

A análise dos valores presentes em ambas as tabelas revela um decréscimo

das taxas de natalidade no concelho, variação que apesar de acompanhar a tendência

a nível nacional, apresenta uma variação mais acentuada a nível do concelho de

Castro Daire.

2.7.3.2- Mortalidade Global e Mortalidade Infantil

Taxa Bruta de Natalidade (‰) Taxa de Fecundidade Geral (‰)

2011 2014 2011 2014

Castro Daire 6,2 5,0 31,3 25,6

Portugal 9,1 7,9 38,7 34,4

Taxa Bruta de Mortalidade (‰) Taxa de Mortalidade Infantil

2011 2014 2011 2014

Castro Daire 12,4 11,6 ? 0,0

Portugal 9,8 10,1 2,8 2,8



TABELA 6. TAXA BRUTA DE MORTALIDADE E MORTALIDADE INFANTIL

A taxa de bruta de mortalidade diminuiu entre 2011 e 2014 em Castro Daire ao

contrário de Portugal Continental.

A taxa de mortalidade infantil em 2014 em Castro Daire foi de 0%.

3 – A USF Montemuro

As 15 freguesias abrangidas pela USF Montemuro são maioritariamente

freguesias rurais, sendo as freguesias de Castro Daire e Mões as mais populosas,

onde se localizam respetivamente, a sede e a extensão de Mões. As freguesias de

Cabril e Parada de Ester pertencem à área de influência da UCSP de Castro Daire,

pólo de Parada de Ester. São apenas 11 os utentes residentes nestas freguesias e

inscritos na USF.

Para uma melhor acessibilidade das populações, os cuidados de saúde são

prestados em duas unidades de saúde, na sede, localizada na freguesia de Castro

Daire, sede do concelho e na extensão de Mões, localizada na sede da freguesia de

Mões.

3.1. PIRÂMIDE ETÁRIA da USF MONTEMURO



FIGURA 3 - PIRÂMIDE ETÁRIA DA USF MONTEMURO EM 31 DE DEZEMBRO DE 2015

3.2. População Inscrita

3.2. A – População Inscrita por Sexo e Grupo Etário da USF Montemuro

Idades Homens Mulheres Total

≥ 95 A 3 10 13

90-94 A 34 81 115

85-89 A 83 150 233

80 - 84 A 182 276 458

75 - 79 A 221 297 518

70 - 74 A 229 275 504

65 – 69 A 237 339 576

60 – 64 A 242 268 510

55 – 59 A 252 262 514

-400 -300 -200 -100 0 100 200 300 400

0-4 anos

5-9 anos

10-14 anos

15-19 anos

20-24 anos

25-29 anos

30-34 anos

35-39 anos

40-44 anos

45-49 anos

50-54 anos

55-59 anos

60-64 anos

65-69 anos

70-74 anos

75-79 anos

80-84 anos

85-89 anos

90-94 anos

95-99 anos

M

F



50 – 54 A 301 301 602

45 – 49 A 277 262 539

40 – 44 A 270 264 534

35 – 39 A 238 291 529

30 – 34 A 211 243 454

25 – 29 A 205 204 409

20 – 24 A 239 267 506

15 – 19 A 246 219 465

10 – 14 A 215 196 411

5 – 9 A 178 179 257

0 – 4 A 136 135 271

TOTAL 3 999 4 519 8 518

TABELA 8 - DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E GRUPO ETÁRIO DA POPULAÇÃO INSCRITA (FONTE MIM@UF) DEZEMBRO

2015

3.2.B. Utentes inscritos por escalões etários

Idades 0 –6A 7 – 64 A 65 – 74 A ≥ 75 A TOTAL

Utentes 406 5 695 1080 1337 8518

TABELA 9 - DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA POR ESCALÕES ETÁRIOS

3.2. C - Distribuição por sexo, escalões etários e unidades ponderadas

Escalões Utentes Unidades ponderadas

M F Total Nº Utentes x ponderação Total

0 a 6 A 208 198 406 406 x 1,5 609

7 a 64 A 2 802 2 893 5 695 5 695 x 1 5 695

65 a 74 A 466 614 1 080 1 080 x 2 2 160



>=75 A 523 814 1 337 1337 x 2,5 3 342.5

Total 3 999 4 519 8 518 11 853.5

TABELA 10 - DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E ESCALÕES ETÁRIOS E UNIDADES PONDERADAS (FONTE MIM@UF)

DEZEMBRO 2015

3.2.D - Distribuição por grupos vulneráveis

Grupos vulneráveis Valor absoluto Valor relativo

Crianças [0 – 10A [ 628 7.3%

16.38% Jovens [10 -19A[ 774 9.08%

Mulheres em idade fértil [15-50A[ 1 750 20.5% 20.5

Idosos [ 65 - 80A[ 1598 18.8%

28.4% Grandes idosos ≥ 80 A 819 9.6%

TABELA 11 - DISTRIBUIÇÃO POR GRUPOS VULNERÁVEIS (FONTE MIMF) DEZEMBRO 2015

3.2.E – Grupos etários e indicadores demográficos

Grupos etários 2015 %

Jovens (0-14) 1039 12,2%

População com idade ativa (15-64) 5062 59,4%

Idosos (> =65) 2417 28,4%

Total da população da USF 8518 100%

Indicadores Demográficos

Índice de Envelhecimento (pop.> 64A * 100/ pop. 0-14A) 232.6%

Índice de Dependência de Jovens (pop. 0-14A * 100/ pop. 15-64A) 20.5%

Índice de Dependência de Idosos (pop.> 64A * 100/ pop. 15-64A) 47.7%



Índice de Dependência Total (pop. 0-14A+pop.> 64 A * 100/ pop. 15-64A) 68.3%

TABELA 12 – GRUPOS ETÁRIOS E INDICADORES DEMOGRÁFICOS

O índice de envelhecimento reflete o predomínio da população idosa sobre a

população jovem. O índice de envelhecimento de Portugal segundo o Pordata 2014 é

de 138,6% e da população abrangida pela USF é de 232,6% o que reflete o acentuado

envelhecimento da população e a grande diminuição da população jovem em relação

ao total nacional.

Em Castro Daire a diminuição da população jovem deve-se sobretudo à elevada

emigração e imigração devido à falta de emprego no concelho e à diminuição da

natalidade.

O índice de dependência total é também muito elevado indicando um grande esforço

da população ativa. O agravamento do índice de dependência total é resultado do

aumento do índice de dependência de idosos e da diminuição do índice de

dependência de jovens.

3.3. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA

A USF vai planear e desenvolver as suas atividades de intervenção em saúde de

acordo com o Plano Nacional de Saúde fazendo a “abordagem centrada na família e

ciclo de vida” de modo a obter “mais e melhor saúde” quer para o indivíduo saudável

quer para o indivíduo com patologia.

Os programas vão ser divididos em atividades a grupos vulneráveis e a grupos de

risco, abrangendo as seguintes áreas de intervenção:

“Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida”

“Cuidados em situação de doença aguda”



“Acompanhamento clínico das situações de doença crónica – HTA, Diabetes e

patologia múltipla”

“Cuidados de saúde no domicílio”

“Interligação e colaboração em rede com outros serviços, sectores e níveis de

diferenciação, numa perspetiva de gestor de saúde do cidadão.

“Saúde do Adulto e Idoso”

Os objetivos estratégicos deste Plano de Ação são os seguintes:

- Melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde através da oferta de consultas de

Medicina Geral e Familiar das 8 às 20 horas

- Promover a qualidade dos cuidados prestados

- Formar e valorizar os recursos humanos

- Promover uma política racional de prescrição de medicamentos e MCDTs

- Melhorar os circuitos de comunicação e informação

3. 3.A – ACESSIBILIDADE / SATISFAÇÃO / EFICIÊNCIA 3. 3. A1 - ACESSIBILIDADE

Um dos objetivos da equipa é promover a acessibilidade aos cuidados de

saúde e ao médico de família. Ao longo do ciclo de vida existem momentos oportunos

para, proactivamente promover uma relação de confiança mútua e uma maior

proximidade entre o utente e a sua equipa de saúde.

População alvo: Todos os utentes da USF nº 8518

Objetivos gerais:

- Atendimento dos utentes em consultas pelo médico e enfermeiro de família, quer

sejam de vigilância ou de doença, realizadas, na USF ou no domicílio do doente



- Aumentar a taxa de utilização global de consultas da USF

Objetivos específicos:

- Conseguir que em 2016, 92% dos utentes sejam atendidos pelo seu médico de

família.

- Conseguir que em 2016, 85% dos utentes sejam atendidos pelo seu enfermeiro de

família.

- Conseguir que em 2016, 75% da população tenha uma consulta na USF.

- Conseguir que em 2016, 93% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica nos

últimos 3 anos.

- Conseguir que em 2016, 85% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta de

enfermagem nos últimos 3 anos.

Conseguir que em 2016, 95% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica ou de

enfermagem nos últimos 3 anos.

- Conseguir que em 2016, 23‰ dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica no

domicílio.

- Conseguir que em 2016, 120‰ dos utentes tenha pelo menos 1 consulta de

enfermagem no domicílio.

- Conseguir que em 2016, 11% dos utilizadores seja referenciado para consulta

hospitalar.

- Conseguir que em 2016, 56% das utentes, tenha uma consulta de PF com o seu

médico ou enfermeiro de família.


enfermeiro de família.


médico de família.

ID Indicadores de acessibilidade Resultados Metas

2014 2015 2016

1 Proporção de consultas realizadas pelo

respetivo médico de família

91.88% 92.60% 92%

5 Proporção de consultas realizadas pelo 53.55% 50.42% 85%



respetivo enfermeiro de família

2 Taxa de utilização global de consultas médicas 77.5% 78.88% 79%

6 Taxa de utilização global de consultas médicas

nos últimos 3 A

91.78% 92.79% 93%

99 Taxa de utilização global de consultas de

enfermagem nos últimos 3 anos

85.92% 85.41% 85%

100 Taxa de utilização global de consultas médicas

ou de enfermagem nos últimos 3 A

94.31% 94.94% 95%

3 Taxas de consultas médicas no domicílio por

1 000 inscritos

19.59‰ 28.08‰ 31‰

4 Taxas de consultas de enfermagem no domicílio

por 1 000 inscritos

115.38

‰

150.01‰ 155‰

7 Proporção de utilizadores referenciados para

consulta hospitalar

10.01% 11.07% 11%

8 Taxa de utilização de consultas de PF (médicas

ou de enfermagem)

48.38% 55.28% 56%

9 Taxa de utilização de consultas de enfermagem

de planeamento familiar

45.24% 50.43% 50%

10 Taxa de utilização de consultas médicas de PF 26% 33.98% 55%

TABELA 13 – INDICADORES DE ACESSIBILIDADE

Estratégias:

- Atitude pró ativa dos profissionais no sentido de aproveitar os contatos do

utente/familiar com os serviços e propor uma consulta de vigilância aos utentes não

utilizadores da consulta

- Estudar o ficheiro e convocar os/as utentes que estejam em falta no cumprimento

dos objetivos dos programas de saúde

- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa, e implementar

medidas corretoras



Atividades: São as constantes de todas as áreas de intervenção que constam da

carteira básica de serviços.

Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos

Como Marcação pró-ativa da equipa, programada pelo médico ou de iniciativa do utente / familiar

Onde Na USF ou no domicílio do doente

Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF

Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos

Duração A consulta médica depende da área de intervenção, 5 min. para o assistente técnico, o tempo de enfermagem depende da área de atuação

Utilização Variável, consoante seja uma doença aguda, crónica ou de vigilância de acordo com as normas da DGS

TABELA 14 – ATIVIDADES DA CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

Serviços mínimos:

De acordo com o definido em Regulamento Interno a serem prestados na consulta de

intersubstituição.

A USF garante os seguintes serviços mínimos em caso de ausências:

Atendimento de situações agudas, incluindo agudização de doença crónica;

Consultas de vigilância de acordo com o respetivo programa de saúde

Consulta programada de MGF

Orientação de situações urgentes após avaliação de exames auxiliares de

diagnóstico em ausências de curta duração

Renovação dos certificados de incapacidade temporária para o trabalho no

caso de ausências superiores a três dias úteis;

Vacinação - serviço mínimo em todo o horário de funcionamento da USF.

Medidas Terapêuticas no âmbito da continuidade de cuidados

Renovação de medicação crónica em 3 dias úteis



3. 3. A2 - SATISFAÇÃO

A melhoria da prestação de cuidados de saúde no que respeita à organização,

acessibilidade e qualidade dos cuidados prestados é percecionada pelos utentes e

profissionais.

Os profissionais, eles próprios agentes dessa mudança, percecionam uma

melhoria da qualidade do seu trabalho no dia a dia, não só a nível organizacional

como de prestação de cuidados.

Os utentes ganharam uma maior proximidade e acessibilidade à sua equipa de

família, constituída por médico e enfermeiro, permitindo duma forma mais

personalizada e abrangente, a resolução dos diversos problemas ao longo da vida.

A avaliação da satisfação tem sido feita utilizando diferentes suportes de

avaliação o que não permite uma avaliação comparativa. Os resultados mostram

satisfação nas várias vertentes de avaliação.

O tempo de espera pela consulta é um parâmetro que influencia a satisfação

global pelos cuidados prestados, que deverão ser atempados de acordo com as

necessidades sentidas pelos utentes. A sua monitorização vai permitir instituir medidas

que visem a melhoria deste parâmetro que consideramos importante na qualidade do

nosso atendimento.

Também o atendimento à hora marcada é uma preocupação da equipa, sendo

por isso um resultado que queremos monitorizar tendo em vista a sua melhoria.

População alvo: todos os utilizadores e profissionais da USF

Objetivos gerais:

Aumentar a satisfação dos utilizadores com os cuidados recebidos

Aumentar a satisfação dos profissionais com o seu trabalho




- Conseguir que em 2016, 90% dos utilizadores esteja satisfeito/muito satisfeito com

os cuidados recebidos

- Conseguir que em 2016, 90% dos profissionais esteja satisfeito

Indicadores de Satisfação

ID

2015

Metas

2016

72 Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos 95% 90%

Proporção de profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos 93% 90%

Tempo de espera pela consulta em dias (média) 18.6 d 5 dias

Tempo de sala de espera em minutos (mediana) 0 mn 0 mn

Tempo de sala de espera em minutos (média) 9mn 5 mn

TABELA 15 – INDICADORES DE SATISFAÇÃO

Estratégias:

Recolher, avaliar e discutir as sugestões e opiniões dos utentes e utilizadores da USF

Recolher, avaliar e discutir as sugestões dos profissionais da USF

Monitorizar os indicadores de acessibilidade

Monitorizar os tempos médios de espera por consulta

Monitorizar o tempo médio de espera para consulta programada

Incentivar os utentes a sugerir melhorias no funcionamento da USF

Atividades:

Avaliar através de inquérito a satisfação dos utentes e profissionais da USF.

Livro de ocorrências, incidentes e erros para os profissionais – Diário de bordo

Livro de Reclamações/ Caixa de Sugestões para os utentes e utilizadores da USF



Articulação com o Gabinete de Utente, através do encaminhamento das reclamações,

sugestões e louvores recebidos

3. 3. A3 – EFICIÊNCIA

Um dos indicadores de desempenho da atividade médica é o indicador

económico, que pressupondo uma prescrição racional, fundamentada, tem como

objetivo prestar os melhores cuidados de saúde ao menor custo.

Objetivos gerais: Prestar bons cuidados de saúde, com o menor custo


- Conseguir em 2016 uma despesa média de medicamentos prescritos por utente

utilizador (baseado no PVP) de 176 €.

- Conseguir em 2016 uma despesa média de medicamentos prescritos por utente

utilizador (baseado no PVP), comparticipados e não comparticipados de 183€.

- Conseguir em 2016 uma despesa média de MCDTs prescritos por utente utilizador

(baseado no PVP) de 46 €.

- Conseguir em 2016 que 53% dos medicamentos faturados sejam genéricos.

ID Indicadores de Desempenho Económico /

Eficiência

Resultados Metas

2014 2015 2016

70 Despesa média de medicamentos prescritos por

utente utilizador (baseado no PVP)

194.16

€

158.85€ 155€

263 Despesa média de medicamentos prescritos por

utente utilizador (baseado no PVP),

comparticipados e não comparticipados

198.86

€

165.38€ 160€

71 Despesa média de MCDTs prescritos por utente

utilizador do SNS (baseado no preço

50.15€ 46,65€ 46€



convencionado)

278 Proporção de medicamentos faturados que são

genéricos (nº de embalagens)

50.83

%

53.96% 53%

TABELA 13 – INDICADORES DE DESEMPENHO ECONÓMICO/EFICIÊNCIA

Estratégias:

Fornecer aos profissionais o seu perfil de prescrição de medicamentos e MCDT’s .

Analisar periodicamente o perfil de prescrição da USF e de cada profissional em

medicamentos e MCDT’s.

Analisar desvios às metas. e propor medidas corretoras.

Propor medidas corretoras aos desvios.

Atividades:

Divulgar orientações técnicas sobre prescrição de medicamentos e MCDT’s incluindo

relação custo/benefício.

Implementar orientações técnicas para pedido de MCDT’s em grupos específicos.

Divulgar normas de prescrições clínicas devidamente testadas e isentas.

Divulgação da revista “Prescrire” e “Australian Prescriber” – revistas médicas

conceituadas e isentas de ligações à Indústria Farmacêutica – e outras com idênticas

características.

3. 3. B - PROGRAMAS DE CICLO DE VIDA / GRUPOS VULNERÁVEIS

3. 3. B. 1 – PROGRAMA DE VACINAÇÃO

Introdução:

Implementado desde 1965, o PNV tem vindo a ser alvo de sucessivas

atualizações, para melhor se adaptar às necessidades de saúde da população,

mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e consequente acessibilidade.



O Programa de Vacinação é um programa transversal a todos os programas de

saúde propostos pela USF Montemuro e obedece ao Plano Nacional de Vacinação da

Direção Geral de Saúde.

População alvo: Todos os utentes inscritos na USF: 8518

Objetivos gerais:

- Promover ativamente o cumprimento do PNV a todos os utentes inscritos na USF

- Contribuir para diminuir a morbimortalidade por doenças infecciosas evitáveis pela

vacinação


- Conseguir que em 2016, 98% das crianças com 2 anos de idade tenham o PNV

completo ou atualizado.

- Conseguir que em 2016, 97% das crianças com 7 anos de idade tenham, o PNV


- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 14 anos de idade tenham, o PNV


- Conseguir que em 2016, 72% dos inscritos com 25 ou mais anos tenham, a vacina

antitetânica atualizada.

- Conseguir que em 2016, 55% dos utentes com diabetes ou com doença respiratória

crónica ou com doença cardíaca crónica ou com idade > 65 anos, tenham a vacina da

gripe prescrita ou efetuada nos últimos 12 meses.

- Garantir em 2016 a vacinação da gripe a 100% dos profissionais da U.S.F.

- Conseguir que em 2016 a 100% das grávidas com Rh negativo, seguidas na USF,

tenha sido administrada Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de gravidez.

- Conseguir que em 2016 100% das grávidas com Rh negativo, tenham dado o seu

consentimento informado para a administração de Imunoglobulina anti-D.

- Conseguir que em 2016 100% das mulheres em idade fértil vacinadas com VASPR

tenham dado o seu consentimento informado para a administração da vacina.

Indicadores de efetividade em Vacinação Resultados Metas



ID 2014 2015 2016

27 Proporção de crianças com 2 anos de idade com

PNV completo ou atualizado

92.98

%

94.44% 98%

28 Proporção de crianças com 7 anos de idade com

PNV completo ou atualizado

95.45

%

97.56% 98%

29 Proporção de crianças com 14 anos de idade

com PNV completo ou atualizado

94.74

%

88.89% 95%

98 Proporção de inscritos com 25 ou mais anos e

com a vacina antitetânica atualizada

68.51

%

74.07% 75%

30 Proporção de utentes com diabetes ou com

doença respiratória crónica ou com doença

cardíaca crónica ou com idade > 65 anos, com a

vacina da gripe prescrita ou efetuada nos últimos

12 meses.

46.64

%

44.54% 55%

Proporção de profissionais da USF com PNV

atualizado

100% 100% 100%

Proporção de grávidas com Rh-, seguidas na

USF, com administração de Imunoglobulina anti-

D durante a 28ª semana de gravidez

100% 100% 100%

Proporção de grávidas com Rh- com

preenchimento de consentimento informado

100% 100% 100%

Proporção de mulheres em idade fértil vacinadas

com VASPR com preenchimento de

consentimento informado

100% 100% 100%

TABELA 14 – INDICADORES DE VACINAÇÃO

Estratégias:

- Aproveitar todas as oportunidades de vacinação durante o funcionamento da USF,

nomeadamente durante cuidados de enfermagem

- Articular com os diferentes programas no sentido de avaliar o PNV em toda a

população alvo

- Vacinar sistematicamente a população seguida em programas específicos



- Convocar sistematicamente os utentes para prevenir atrasos no esquema de

vacinação, preferencialmente com hora marcada

- Convocar sistematicamente os utentes com atraso no esquema de vacinação,

preferencialmente com hora marcada

- Efetuar VD a duas convocatórias falhadas nas crianças e jovens até aos 13A

- Promover a adesão ao PNV através de atividades de educação para a saúde

- Rentabilizar o programa informático, nomeadamente fazer a ligação com o SINUS

de modo a que todos os profissionais possam avaliar o esquema vacinal

- Efetuar a vacina anti gripal aos grupos de risco, incluindo profissionais de saúde

- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa, e implementar

medidas corretoras

- Considerar a vacinação em todo o horário da USF como um serviço mínimo a

assegurar

- Gestão interna do stock de vacinas e previsão para o ano seguinte

- Manutenção da rede de frio na conservação das vacinas

- Promover a administração de Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de

gravidez às grávidas seguidas na USF e obter o consentimento informado para o

efeito.

- Obter o consentimento informado de todas as mulheres em idade fértil que façam a

vacina VASPR na USF

Atividades: Realização da Vacinação


Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente

Onde Consultório de enfermagem / vacinação

Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF




Duração 3 min. para o assistente técnico, 10 min. para o enfermeiro

Utilização Consulta de enfermagem de acordo com as normas da DGS

TABELA 16 – ATIVIDADES DE VACINAÇÃO

Serviços Mínimos:

Enfermeiros – resposta às solicitações de vacinação

3. 3. B. 2 – PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER Introdução:

Neste programa são englobados cuidados que contribuem para a saúde e bem-estar

reprodutivos das mulheres e homens ao longo do seu ciclo de vida englobando

também a saúde sexual, potenciadora da vida e das relações interpessoais.



Saúde Reprodutiva implica uma vida sexual satisfatória e segura para que os casais

possam planear se, quando e com que frequência têm filhos. Para isso, os casais

devem ser informados e ter acesso a métodos de planeamento familiar da sua

escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis de modo a poderem planear uma

gravidez desejada, bem como cuidados de saúde adequados que permitam às

mulheres terem uma gravidez e um parto em segurança e ofereçam aos casais as

melhores condições de terem crianças saudáveis.

A saúde da mulher ao longo do ciclo de vida leva-nos a dirigir a nossa prestação de

cuidados em quatro áreas: cuidados pré concecionais, vigilância da gravidez,

planeamento familiar e climatério.

População alvo: Todas as mulheres entre os 15 e os 69 anos, inscritas na USF: 2920

O programa de Saúde da Mulher, engloba dois sub programas, a:

Saúde Reprodutiva - cuidados pré concecionais, planeamento familiar e as atividades

de rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero

Saúde Materna – cuidados pré e perinatais, incluindo a revisão do puerpério.

3. 3. B. 2.1. SAÚDE REPRODUTIVA

Englobamos na Saúde Reprodutiva os Cuidados Pré Concecionais, o Planeamento

Familiar , e as atividades de Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero. A

consulta será designada por Consulta de Saúde da Mulher.

População Alvo: 1750 mulheres em idade fértil

Objetivos gerais:



Cuidados pré concecionais

- Promover a consulta pré concecional, com vista a preparar uma gravidez saudável

- Identificar e apoiar as situações de infertilidade de modo a orientar os casais

precocemente na rede de referência da reprodução medicamente assistida

- Favorecer a equidade no acesso ao diagnóstico e tratamento para a infertilidade

Planeamento Familiar

- Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura

- Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis

- Regular a fecundidade segundo o desejo do casal

- Reduzir a incidência de DST e as suas consequências

- Melhorar a saúde e o bem-estar da família

Atividades de rastreio

É fundamental que na vigilância da saúde da mulher ao longo das várias fases do seu

ciclo de vida se desenvolvam atividades de rastreio e deteção precoce dos cancros do

colo do útero e da mama de modo A otimizar os resultados na luta contra o cancro.

Pretendemos:

- Promover o rastreio do cancro da mama e do colo do útero, em articulação com o

“Programa de Prevenção e Deteção Precoce das Doenças Oncológicas”


- Conseguir que em 2016, 56% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham

vigilância em P.F. na USF pelo médico e/ou enfermeiro.


vigilância em P.F. na USF pelo médico.


vigilância em P.F. na USF pelo enfermeiro.



- Conseguir que em 2016, 64% das mulheres entre os [25 – 60] A tenham

colpocitologia atualizada (uma em três anos).

- Conseguir que em 2016, 82% das mulheres entre os [50 – 69[ A tenham, mamografia

atualizada nos últimos 2 anos.

- Conseguir em 2016, um índice de acompanhamento adequado na área do P.F. nas

mulheres em idade fértil de 0,73.

- Conseguir que em 2016, 100% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham dado

o seu consentimento informado antes da colocação de Implante ou DIU (com ou sem

levonorgestrel) na USF.

Indicadores de execução em Saúde Reprodutiva

ID

Resultados Metas

2014 2015 2016

8 Taxa de utilização de consultas em P.F. (médicas ou de

enfermagem) [15 – 49]A

48.38% 55.28% 67%

10 Taxa de utilização de consultas de P.F. médicas [15 –

49]A

26% 33.98% 50%

9 Taxa de utilização de consultas de P. F. de enfermagem

[15 – 49]A

45.24% 50.43% 55%

45 Proporção de mulheres entre [25 e 64[ A vigiadas na

USF com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos)

52.31% 51.59%

64%

44 Proporção mulheres entre [50 – 69[A com mamografia

atualizada nos últimos 2 anos

80.51% 80.77% 82%

267 Índice de acompanhamento adequado em P.F. na MIF _ 0.59 0.73

Proporção de mulheres a quem foi colocado implante na

USF com preenchimento de consentimento informado

100% 100% 100%

Proporção de mulheres a quem foi colocado DIU com ou

sem levonogestrel na USF com preenchimento de


100% 100% 100%

TABELA 15 – INDICADORES DE SAÚDE REPRODUTIVA

Atividades: Realização da consulta de Saúde Reprodutiva:


Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido da utente, marcação oportunista e realização

oportunista. Realização da citologia de acordo com o programa do rastreio do cancro do colo

do útero.

Onde Consultório de enfermagem e médico



Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e respeitando os serviços

mínimos. Preferencialmente no horário de P.F., mas também aos sábados das 9-13h, ou em

outro horário, quando haja disponibilidade da equipa.


Duração 5 min. para o assistente técnico, 20 min. para enfermeiro e 20 min. para médico.

Utilização Consulta médica e de enfermagem 1 vez por ano, de acordo com as normas da DGS.

Quando necessário, para fornecimento de C.O. poderá haver uma segunda consulta de

enfermagem.

TABELA 18 – ATIVIDADES EM SAÚDE REPRODUTIVA

Estratégias:

- Divulgar a consulta de Planeamento Familiar, Saúde Materna e Saúde Infantil

- Atitude pró ativa de qualquer elemento da equipa multiprofissional com vista á

marcação da consulta

- Convocar todas as mulheres em idade fértil que não cumpram os objetivos do

programa

- Realizar a consulta de P.F. em equipa, com horário marcado

- Realizar todos os registos nos suportes informáticos e BSR (boletim de saúde

reprodutiva) das mulheres seguidas na USF

- Avaliar trimestralmente o consumo de contracetivos para uma eficiente gestão e para

evitar ruturas

- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar

medidas corretoras

- Identificação das mulheres de risco social acrescido sem consulta de PF há mais de

24 meses, sua convocatória ou VD

- Obter o consentimento informado, livre e esclarecido antes da colocação de Implante

ou DIU com ou sem Levonorgestrel na USF, de todas as mulheres que os desejem

colocar



Serviços mínimos:

Enfermeiros:

Fornecer anticoncecionais, incluindo a contraceção de emergência

Orientar em caso de utente que pretenda IVG;

Encaminhar para a consulta de planeamento familiar após IVG ou contraceção

de emergência

Apoiar a consulta médica na realização da citologia;

Convocar utentes com exames citológicos cérvico - vaginais com resultado

anormal com necessidade de terapêutica e/ou de referenciação

Médicos:

Orientar citologias com alterações

Orientar situações agudas ginecológicas

Orientar para contraceção de emergência

Orientar para IVG

Pedido de TIG em caso de amenorreia recente.

Carga horária (com base nos objetivos para 2016)

Saúde Reprodutiva Médicos e Enfermeiros Assistentes Técnicos

Objetivo a

atingir

Popul.

Total

Nºcons a

atingir

Min/con

s

Total H

/ano

Horas/sem

/prof

Min/con

s

Total H/

ano

Horas/ seman

/administrativ

50%

Medicos e enfermeiros

1750 875 x 1c

=875c

20 292H 1H 15mn 5 73 H 23mn

TABELA 19 – CARGA HORÁRIA PARA SAÚDE REPRODUTIVA

A carga horária necessária para cumprimento dos objetivos é 1H 15 mn por semana

para cada profissional médico e de enfermagem e 23 mn por semana para cada

assistente técnico.

3. 3. B. 2. 2. SAÚDE MATERNA

Introdução:

A vigilância de saúde da grávida é uma atividade que se inicia antes da conceção e

que se prolonga para além do termo da gravidez, com os cuidados perinatais. Tem



como objetivo promover o desenvolvimento de um novo ser saudável e com um

potencial de vida autónoma.

População alvo: Todas as grávidas vigiadas, até termo da gravidez, na USF

Objetivos gerais:

- Contribuir para reduzir a taxa de mortalidade e morbilidade materna, perinatal e

infantil

- Proporcionar ao casal uma gravidez saudável

- Cumprir o programa proposto pela DGS


- Conseguir que em 2016, 80% das grávidas tenham a 1ª consulta de gravidez no 1º

trimestre, idealmente antes das 11 semanas.

- Conseguir que em 2016, 86% das grávidas realizem a consulta de revisão do

puerpério.

- Conseguir que em 2016, 90% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de

enfermagem em saúde materna.

- Conseguir que em 2016, 67% das grávidas consulta domiciliária de enfermagem em

saúde materna.

- Conseguir em 2016, atingir 0.83 de índice de acompanhamento adequado em saúde

materna.

- Conseguir que em 2016, 100% das grávidas com Rh-, seguidas na USF, tenham

feito a administração de Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de gravidez.

- Conseguir que em 2016, 100% das grávidas com Rh- tenham dado o seu

consentimento informado antes da administração de Imunoglobulina anti-D durante a

28ª semana de gravidez.

ID Indicadores de execução em

Saúde Materna

Resultados Metas

2014 2015 2016



11 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica

de vigilância da gravidez, realizada no 1º

trimestre

96%

90,70% 80%

50 Proporção de grávidas com consulta de revisão

de puerpério efetuada

80%

93,33% 86%

12 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas

de enfermagem em saúde materna

87.18

%

89,13% 90%

13 Proporção de puérperas com consulta

domiciliária de enfermagem

37.5% 84.44% 67%

270 Índice de acompanhamento adequado em

saúde materna

_ 0.75 0.83

Proporção de grávidas com Rh-, seguidas na

USF, com administração de Imunoglobulina

anti-D durante a 28ª semana de gravidez

100% 100% 100%

Proporção de grávidas com Rh- com

preenchimento de consentimento informado

100% 100% 100%

TABELA 16 – INDICADORES DE SAÚDE MATERNA

Atividades: Realização da consulta de Saúde Materna


Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido da utente


Quando Todo o ano e respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente no

horário de S.M., mas também aos sábados das 9-13h, ou em outro

horário, quando haja disponibilidade da equipa.


Duração 5 mn para o assistente técnico, 20 mn para o enfermeiro e 20 mn para o

médico.

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS

TABELA 21 – ATIVIDADES EM SAÚDE MATERNA

Estratégias:

- Realizar a consulta de saúde materna em equipa, com horário marcado

- Promover a realização da 1ª consulta da grávida antes das 11 semanas



- Realizar todos os registos nos suportes informáticos e BSG (boletim de saúde da

grávida) das grávidas seguidas na USF

- Marcar a consulta seguinte de acordo com as Orientações Técnicas da DGS

- Convocar as grávidas faltosas

- Promover a referenciação para as consultas de Unidade de Medicina Fetal e Pré

Parto do Centro Hospitalar Tondela Viseu de todas as grávidas seguidas na USF

- Realizar a profilaxia sistemática da Isoimunização Rh às 28 semanas de gestação

com Imunoglobulina anti-D às grávidas com Fator RH negativo e com Teste de

Coombs negativo e registar no BSG

- Disponibilizar o cheque dentista à grávida promovendo a sua saúde oral

- Promover sistematicamente a realização da consulta de Revisão do Puerpério com

encaminhamento para a consulta de Planeamento Familiar

- Realizar visita domiciliária de enfermagem às grávidas em situação de risco

- Promover a visitação domiciliária a puérperas vigiadas na USF a partir da notícia de

nascimento ou realização do teste de Guthrie

- Monitorizar semestralmente os indicadores e implementar medidas corretoras

Serviços Mínimos:

Enfermeiros:

Avaliação do peso, pressão arterial e Combur teste.

Administração da imunoglobulina anti D às 28 semanas

Visita domiciliária a puérpera de risco até aos 42 dias pós parto

Consulta de revisão do puerpério

Médicos:

Assegurar 6 consultas de vigilância com 2 consultas por trimestre, sendo a 1ª

consulta antes das 12 semanas e o encaminhamento para a consulta pré parto.

Profilaxia da isoimunização RH

Encaminhamento hospitalar das grávidas de risco

Consulta de revisão do puerpério

Carga horária (com base nos objetivos para 2016 e no nº de grávidas de 2015)

Médicos e Enfermeiros Assistentes Técnicos



Saú

de

Ma

tern

a

Objetivo

a atingir

Popul.

Total

Nºcons

a

atingir

Min/cons Total(H)

por ano

Horas/

seman

/prof

Min/cons Total(H)

por ano

Horas/ seman

/administrativ

Tx 90%

8cons

/grávida

46 em

2015

331 c 20 110H 28mn/

sem/pr

of

5 28H 28h:4 AT =

7H/ano :48S =

9 mn

TABELA 22 – CARGA HORÁRIA EM SAÚDE MATERNA

A carga horária necessária para as atividades de saúde materna é de 35 mn por

semana para cada profissional médico e de enfermagem e de 10 mn para cada

assistente técnico

3.3. B.3. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Introdução:



A vigilância de saúde da criança é uma atividade de intervenção prioritária e obedece

às Linhas Orientadoras do Programa Tipo de atuação em Saúde Infantil e Juvenil da

DGS. Tem como objetivo a vigilância e promoção da saúde, o diagnóstico e orientação

precoce das situações que possam perturbar o desenvolvimento equilibrado e

saudável dos recém-nascidos, crianças e jovens inscritos na USF Montemuro.

População alvo: Todas as crianças/jovens inscritos na USF com idade compreendida

entre os 0 e os 18 anos: 1398

Grupo etário Masculino Feminino Total

Nº Nº Nº

0 – 11M 22 24 46

12 – 23 M 27 23 50

2 A 25 26 51

3 A 32 28 60

4 A 30 31 61

5 A 22 30 52

6 A 50 36 86

7 A 36 40 76

8 A 33 38 71

9 A 34 32 66

10 A 43 40 83

11 A 36 43 79

12 A 57 44 101

13 A 48 39 87

14 A 33 33 66

15 A 54 38 92

16 A 45 44 89

17 A 54 51 105

18A 47 30 77

0 – 18 A 728/ 52 % 670/ 48% 1398

TABELA 17 – POPULAÇÃO ALVO EM SAÚDE INFANTIL E JUVENIL (DEZEMBRO 2015)

Objetivos:

- Contribuir para um crescimento e desenvolvimento saudável de todas as crianças e

jovens inscritos na USF



- Promover o aleitamento materno

- Contribuir para reduzir a morbilidade e mortalidade infantil e juvenil

- Prevenir e identificar precocemente situações de risco

- Contribuir para reduzir a incidência de acidentes, quer sejam domésticos, de lazer ou

rodoviários

- Promover estilos de vida saudável

- Promover a saúde oral


- Conseguir que em 2016, 75% dos RN, seguidos na USF, tenham uma visita

domiciliária até aos 15 dias de vida

- Conseguir que em 2016, 86% das crianças entre os 0 e 11 meses, tenham pelo

menos 6 consultas de vigilância de SI na USF

- Conseguir que em 2016, 92% das crianças dos 12 aos 23 meses tenham pelo menos

3 consultas de vigilância de SI na USF

- Conseguir que em 2016, 98% das crianças tenham PNV atualizado aos 2 A



- Conseguir que em 2016, 94% das crianças, seguidas na USF, tenham a 1ª consulta

na vida efetuada antes dos 28 dias.

- Conseguir que em 2016, 98% das crianças tenham o diagnóstico precoce realizado

até ao 6º dia de vida do recém-nascido.

- Conseguir que em 2016, 98% das crianças com 2 anos tenham IMC registado nos

últimos 12 meses

- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 7 anos tenham IMC registado no

intervalo [5;7 [anos



- Conseguir que em 2016, 88% das crianças com 14 anos tenham IMC registado no

intervalo [11;14 [anos

- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 7 anos tenham consulta médica de

vigilância realizada no intervalo [5;7[anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º

aniversário

- Conseguir que em 2016, 65% das crianças com 14 anos tenham consulta médica de

vigilância realizada no intervalo [11;14[anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º

aniversário

- Conseguir que em 2016, o índice de acompanhamento adequado na área da SI

durante o 1º ano de vida seja de 0.89

- Conseguir que em 2016, o índice de acompanhamento adequado na área da SI

durante o 2º ano de vida seja de 0.85

Indicadores de execução em Saúde Infantil Resultados Metas

2014 2015 2016

ID Indicadores de produtividade

15 Proporção de recém-nascidos com consulta

domiciliária de enfermagem realizada até ao15º

dia de vida

36.59

%

91.3% 75%

16 Proporção de crianças com pelo menos 6

consultas médicas de vigilância de S.I no 1º ano

de vida

80.85

% 94.59% 96%

17 Proporção de crianças com pelo menos 3

consultas médicas de vigilância de S.I no 2º ano

de vida

77.78

% 86.79% 92%

Indicadores de Efetividade

27 Proporção de crianças com 2 anos com PNV

totalmente cumprido até ao 2º aniversário

92.98

% 94.44% 98%



95.45

% 97.56% 97%





94.74

% 88.89% 95%

14 Proporção de recém-nascidos com pelo menos

uma consulta médica de vigilância realizada até

aos 28 dias de vida

100% 100% 94%

57 Proporção de recém-nascidos com diagnóstico

precoce (TSHPKU) realizado até ao 6º dia de

vida

93.18

%

95.74% 98%

Indicador de qualidade técnico - científica

59 Proporção de crianças com 2 anos, com peso e

altura registado no último ano

87.72

% 94.44% 98%


altura registados no intervalo [5;7[ anos

95.45

% 96.34% 97%


altura registados no intervalo [11;14[ anos

90.53

% 71.43% 88%

63 Proporção de crianças com 7 anos, com consulta

médica de vigilância realizada no intervalo

[5;7[anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º

aniversário

95.45

%

92.68%

95%

64 Proporção de crianças com 14 anos com consulta

médica de vigilância realizada no intervalo [11;14[

anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º

aniversário

37.89

%

69.84%

72%

268 Índice de acompanhamento adequado SI no 1º

ano de vida

0.97 0.97

269 Índice de acompanhamento adequado SI no 2º

ano de vida

0.91 0.91

TABELA 18 – INDICADORES EM SAÚDE INFANTIL

Atividades: Realização da consulta de Saúde Infantil


Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente segundo as normas

da DGS.




Quando Todo o ano e respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente no

horário de S.I., mas também aos sábados das 9-13h, ou em outro horário,

quando haja disponibilidade da equipa.


Duração 5 min. para o assistente técnico, 20 min. para o enfermeiro e 20 min. para

o médico.


TABELA 25 – ATIVIDADE EM SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Estratégias:

- Realizar a consulta de saúde infantil em equipa e com horário marcado segundo o

programa tipo de saúde infantil e juvenil da DGS

- Programar as datas das consultas de acordo com as orientações e com o Plano

Nacional de Vacinação

- Realizar a 1ª consulta do RN na altura da realização do teste do pezinho

- Identificar RN de risco e efetuar visita domiciliária nos primeiros 15 dias de vida

- Promover o aleitamento materno

- Ensino do uso correto da cadeira de transporte no 1º ano de vida

- Promover uma boa higiene oral e promover a consulta de saúde oral disponibilizando

o cheque dentista a todas as crianças até aos 6 anos portadoras de cárie dentária, de

acordo com o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (Circular Normativa nº

1/DSE de 2005) e nas idades intermédias (8, 11 e 14 anos) de acordo com a Circular

Normativa

- Identificar e convocar as crianças faltosas

- Identificar, acompanhar / referenciar RN, crianças e jovens de risco por doença

crónica ou congénita e/ou famílias disfuncionais

- Identificar, acompanhar / referenciar situações de negligência ou maus tratos infantis

- Promover a vigilância e os cuidados de saúde integrados dos adolescentes e jovens

- Melhorar o registo das consultas no SINUS

- Articular com a UCC na identificação das crianças de risco




medidas corretoras

Serviços Mínimos:

Enfermeiros:

Teste de Guthrie até ao 6º dia de vida;

Visita domiciliária ao RN até ao 15º dia de vida do RN;

Vacinação

Médicos e enfermeiros:

1ª Consulta do RN até ao 15º dia

Consultas de vigilância até aos 2 A;

Consultas de vigilância dos 5 A, 10 A

.

Carga horária (com base nos objetivos para 2016):

Médicos e Enfermeiros Administrativos

Saúde Infantil

Ob

jecti

vo

a

ati

ng

ir

Po

pu

l.ação

To

tal

Nºc

on

su

lts/

an

o

Min

uto

s/

co

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lta

To

tal(

H)

po

r

an

o

Ho

ras/s

em

a

na / p

rof

Min

/co

ns

To

tal(

H)/

an

o

Ho

ras/

sem

an

/ad

min

istr

at

iv

1398 3308

20mn 1103H 4H 35mn 5mn 296H 1h 26mn

0-11M 6 c 46 276

12-23M 3 c 50 150

2-5 A 4 c 224 896

6-7 A 1 c 162 162

8–13 A 3 c 487 1461

15-18A 1 c 363 363

TABELA 26 – CARGA HORÁRIA EM SAÚDE INFANTIL

A carga horária para saúde infantil e juvenil é de 4H 35mn para cada profissional

médico e de enfermagem e 1h 26 mn para cada assistente técnico.

3. 3. C - Programas das DOENÇAS DE EVOLUÇÃO PROLONGADA /GRUPOS DE RISCO 3. 3. C. 1. DIABETES



Introdução:

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica com impacto negativo na qualidade de

vida dos doentes a médio e longo prazo se não houver uma intervenção adequada no

seu controle. São os Cuidados de Saúde Primários, nas suas vertentes preventiva e

curativa e com a sua acessibilidade, que podem interferir positivamente na evolução

da doença e permitir uma melhor qualidade de vida aos diabéticos. É fundamental

investir em estilos de vida saudáveis, incluindo a dieta alimentar e a prática de

exercício físico, investir na informação do doente e no seu envolvimento na prevenção

e tratamento da doença e suas complicações, promovendo uma atitude pró-ativa na

promoção da sua saúde.

População alvo: Todos os diabéticos seguidos na USF, atualmente 749

Objetivos:

- Identificar o doente com alterações do metabolismo da glicose

- Aumentar o envolvimento do diabético no controlo da sua doença

- Reduzir as complicações da diabetes causadoras de morbimortalidade precoces


- Conseguir que em 2016, 88% dos diabéticos seguidos na USF tenham compromisso

de vigilância

- Conseguir que em 2016, 80% dos diabéticos seguidos na USF tenham pelo menos

duas HbA1c registadas nos últimos 12 meses.


um exame dos pés registado no ano.


uma avaliação da microalbuminúria ou da proteinúria no ano

- Conseguir que em 2016, 8% dos diabéticos seguidos na USF tenham

respetivamente, pelo menos um rastreio oftalmológico no ano

- Conseguir que em 2016, 77% dos diabéticos seguidos na USF tenham, último registo

de Hgb A1c inferior ou igual a 8,0%

- Conseguir que em 2016, 37% dos diabéticos seguidos na USF estejam sob

terapêutica com metformina



- Conseguir que em 2016, 75% dos diabéticos seguidos na USF tenham registo de

gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano

- Conseguir que em 2016, 88% dos diabéticos seguidos na USF tenham consulta de

enfermagem de vigilância em diabetes (3 itens) no último ano

- Conseguir que em 2016 o índice de acompanhamento adequado dos utentes com

diabetes seja de 0.8

- Conseguir que em 2016, ? % dos diabéticos tipo 2 esteja em terapêutica com insulina

- Conseguir que em 2016, 37% dos novos diabéticos seguidos na USF estejam sob

terapêutica com metformina em monoterapia

- Conseguir que em 2016, o racio DDD prescrita DPP-4 e ADO seja de 40.

Indicadores de execução em Diabetes

Resultados Metas

2014 2015 2016

ID Indicadores de qualidade técnico - científica

75 Proporção de diabéticos com compromisso de vigilância

89.06

%

92.15% 93%

38 Proporção de diabéticos com pelo menos duas HbA1c

registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam 2

semestres (apenas diabéticos diagnosticados até 30 de

Junho)

76.33

%

77.38% 80%

35 Proporção de diabéticos com pelo menos um exame

aos pés registado no ano

78.91

%

84.11% 85%

97 Proporção de diabéticos com pelo menos uma avaliação

da microalbuminúria ou da proteinúria registada no ano.

76.10

%

77.57% 77%

40 Proporção de diabéticos com rastreio oftalmológico nos

últimos 12 meses

4.01% 28.84% 8%

39 Proporção de utentes com diabetes com o último registo

de Hgb A1c inferior ou igual a 8,0%

70.89

%

73.03% 77%

41 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em

terapêutica com insulina

6.03% 6.59% 7%

42 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em

terapêutica com metformina

34.08

%

34.36% 37%

Indicador de efetividade

36 Proporção de utentes com diabetes, com registo de

gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano

45.7

9%

76.5% 85%



37 Proporção de utentes com diabetes com consulta de

enfermagem de vigilância em diabetes ( 3 itens) no

último ano

87.1

8%

89.32% 90%

271 Índice de utentes com DM com acompanhamento

adequado

?? 0.82 0.86

274 Proporção de DM2 em terapêutica com insulina ?? 88.68% ??

275 Proporção de novos DM2 em terapêutica com

metformina em monoterapia

??% 90% 90%

Indicadores de eficiência

276 Racio DDD prescrita DPP-4 e ADO ?? 38.81 40

TABELA 19 – INDICADORES DE DIABETES

Estratégias:

- Realizar a consulta programada em equipa com hora marcada

- Programar uma média de 3 consultas anuais por doente diabético

- Fazer o registo informático de todas as avaliações efetuadas e preencher o Guia do

Diabético

- Marcar a consulta seguinte e requisitar os MCDTs

- Fornecer a todos os novos diabéticos o Guia do Diabético

- Fornecer a todos os novos diabéticos o aparelho de medição de glicemia capilar e

promover a auto vigilância

- Realizar IPTB a todos os diabéticos com suspeita de doença arterial periférica, isto é,

pulsos pedioso e tibial posterior diminuídos ou ausentes, para posterior

encaminhamento para a consulta de cirurgia vascular.

- Realizar ações de educação para a saúde, personalizadas ou de grupo, sobre

hábitos de vida saudável, exercício físico, alimentação, cuidados com os pés,

prevenção de complicações agudas e tardias entre outros.

- Monitorizar semestralmente os indicadores e divulgar pela equipa e implementar

medidas corretoras

Serviços Mínimos:




Assegurar as consultas de vigilância nas ausências superiores a 15 dias.

Renovação de medicação prolongada

Nas ausências programadas de curta duração os doentes serão remarcados

para uma data próxima de modo a salvaguardar a vigilância, assegurando a

renovação da prescrição até à data da consulta.

Carga horária (com base nos objetivos de 2016)

Médicos / Enfermeiros - 5 Assistentes Técnicos – 4,5

Dia

be

tes

Ob

jec

tiv

o

a

ati

ng

ir

Po

pu

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To

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H)/

an

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Ho

ras

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ma

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sis

t.e

nte

téc

nic

o

4 c T =748

80%=678 2712 20 904 H 3h 45’ Sem / prof

5 226H 1h10mn/ sem /AT

80

%

TABELA 29 – CARGA HORÁRIA PARA A CONSULTA DE DIABETES

A carga horária necessária para a consulta de diabetes é de 3h45mn para cada

médico e enfermeiro e 1 hora e 10 mn para cada assistente técnico.

3.3. C.2. PREVENÇÃO E CONTROLE DAS AFECÇÕES CÉREBRO

CARDIOVASCULARES

Introdução:



Este programa tem como base o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das

Doenças Cardiovasculares (DGS) - Despacho n.º 16415/2003, DR, II Série, de 22 de

Agosto e as normas da DGS sobre Hipertensão Arterial .

A deteção e o controle precoce da hipertensão arterial, o controle dos fatores de risco

associados (obesidade, consumo exagerado de sal e de álcool, tabagismo, stress,

sedentarismo, alimentação incorreta) bem como uma orientação terapêutica eficaz são

intervenções prioritárias dos cuidados primários de saúde, de modo a reduzir a

incidência por doença e morte cérebro cardiovascular.

População alvo: Todos os utentes com idade superior a 18 anos, inscritos na USF e

identificados como hipertensos: 1912

Objetivos gerais:

- Identificar os doentes com critérios de HTA

- Contribuir para reduzir a incidência de enfarte do miocárdio, particularmente abaixo

dos 65 anos

- Contribuir para reduzir a incidência de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos

- Controlar os fatores de risco associados: dislipidémia, tabagismo, obesidade,

sedentarismo, consumo excessivo de sal


- Conseguir que em 2016, pelo menos 74% dos hipertensos seguidos na USF tenham

registo de pressão arterial em ambos os semestres.


registo de IMC nos últimos 12 meses.

- Conseguir que em 2016, pelo menos 68% dos hipertensos com idade inferior a 65

anos, seguidos na USF, tenham valores de pressão arterial < a 150/90 mmHg


prescrição de anti-hipertensor do tipo tiazídico.

- Conseguir que em 2016, pelo menos 25% dos hipertensos sem diabetes seguidos na

USF tenham prescrição de antagonistas dos recetores da angiotensina II




consulta de enfermagem de vigilância e registo de gestão de regime terapêutico (3

itens) no último ano


avaliação do risco cardiovascular (RCV)

- Conseguir que em 2016, pelo menos 85% dos hipertensos seja vigiado na USF

- Conseguir que em 2016, pelo menos 78% dos hipertensos com 25 ou mais anos,

seguidos na USF tenham VAT atualizada.

- Conseguir que em 2016 o índice de acompanhamento adequado dos utentes com

hipertensão arterial seja de 0.8

Indicadores de execução em HTA

Resultados Metas

2014 2015 2016

ID Indicadores de qualidade técnico – científica

19 Proporção de hipertensos com registo de pressão

arterial em cada semestre

70.1% 71.65% 74%

18

Proporção de hipertensos com pelo menos um registo

de IMC nos últimos 12 meses.

79.33

%

79.88% 82%

20 Proporção de hipertensos com idade inferior a 65 anos

com pressão arterial < a 150/90 mmHg

54.01

%

52.78% 68%

21 Proporção de hipertensos com prescrição de anti-

hipertensor do tipo tiazídico

13.41

%

13.60% 14%

22 Proporção de hipertensos, sem diabetes, com

prescrição de antagonistas dos recetores da

angiotensina II

23.48

%

23.89% 25%

24 Proporção de hipertensos com consulta de enfermagem

de vigilância e registo de gestão de regime terapêutico

(3 itens) no último ano

28.43

%

51.18% 45%

23 Proporção de hipertensos com risco CV (3 anos) 51.23

%

69.72% 68%

76 Proporção de hipertensos com compromisso de

vigilância

% 84.60% 85%

Indicador de efetividade

26 Proporção de hipertensos com 25 ou mais anos com

VAT atualizada

75.96

%

81.52% 78%

272 Índice de acompanhamento adequado de hipertensos _ 0.76 0.8



TABELA 20 – INDICADORES DE HTA

Atividades: Realização da consulta de Hipertensão Arterial



da DGS.


Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos médicos e respeitando os

serviços mínimos. Preferencialmente no horário de HTA, mas também

aos sábados das 9-13h, ou em outro horário, quando haja disponibilidade

da equipa.



o médico.


TABELA 31 – ATIVIDADES EM HTA

Estratégias:

- Realizar a consulta de Hipertensão Arterial em equipa com hora marcada

- Pesquisar a existência e controlar os fatores de risco associados: dislipidémia,

tabagismo, obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de sal

- Fazer o registo informático de todas as avaliações efetuadas

- Marcação da consulta seguinte

- Realizar sessões de educação para a saúde sobre controle e fatores de risco da

HTA

- Orientar para a via verde AVC os casos agudos de AVC que respeitem os critérios de

referência


medidas corretoras

Serviços mínimos:


Assegurar as consultas de vigilância nas ausências superiores a 15 dias.



Renovação de medicação prolongada

Nas ausências programadas de curta duração os doentes serão remarcados

para uma data próxima de modo a salvaguardar a vigilância, assegurando a

renovação da prescrição até à data da consulta.

Carga horária (com base nos objetivos de 2016)

Médicos / Enfermeiros - 5 Assistentes Técnicos – 4,5

Hip

ert

en

são

Art

eri

al

Objecti

vo a

atingir

Popul.

Total

Nºcon

s a

atingir

Minutos

/cons

Total(H)

/ano

Horas/

seman /

profissional

Minut

os/

consul

Total(H)

/ ano

Horas/ seman

/assist.

técnico

1 cons

74 %

1946 1440 15mn 360H 1H30/Sem/

prof

5mn 120H 38mn/sem/AT

TABELA 32 – CARGA HORÁRIA PARA A CONSULTA DE HTA

A carga horária necessária para a consulta de HTA é de 1H 30 para cada médico e

enfermeiro e 38 mn para cada assistente técnico.

3. 3. C.3. VIGILÂNCIA A DOENTES DEPENDENTES CRÓNICOS – CUIDADOS DE

SAÚDE NO DOMICÍLIO

Introdução:



Os Cuidados de Saúde no Domicílio são um conjunto de atividades desenvolvidas por

uma equipa de saúde, que presta cuidados de saúde continuados a pessoas cujo grau

de dependência física e funcional os incapacita de se poderem deslocar à USF.

Nos cuidados no domicílio, a doentes com dependência, estão incluídos:

- Consultas programadas para promoção da saúde e para cuidados médicos e de

enfermagem.

- Consultas não programadas por solicitação do doente ou familiar.

Entende-se por domicílio a habitação permanente do doente, na área geográfica da

USF, excluindo-se os lares, as casas de repouso, e locais similares, tal como vem

definido na Portaria 1368/2007 de 18 de Outubro.

População alvo: Todos os utentes inscritos na USF com residência (habitação

permanente do doente) no concelho de Castro Daire na área de abrangência da USF,

em situação de dependência física e funcional que os incapacita de se poderem

deslocar à USF.

Critérios de inclusão:

Idosos com dependência funcional

Pessoas com doença crónica evolutiva

Dependência funcional grave por doença física ou psíquica, progressiva ou

permanente

Doenças em fase terminal

Dependência transitória que não reúna critérios de inclusão na RNCCI (Rede

Nacional de Cuidados Continuados Integrados) ou não exista capacidade de

admissão

Critérios de prioridade, com base nos critérios de inclusão:

Sequela de AVC

Doença oncológica terminal



Fratura do colo do fémur

Doenças agudas incapacitantes

Objetivos:

- Identificar todos os doentes dependentes e prestar os cuidados médicos e de

enfermagem no domicílio

- Melhorar a qualidade de cuidados de saúde ao doente dependente


- Conseguir que em 2016 pelo menos 23‰ utentes seguidos na USF tenham uma

visita domiciliária do seu médico de família

- Conseguir que em 2016 pelo menos 120‰ utentes seguidos na USF tenham uma

visita domiciliária de enfermagem

- Conseguir que em 2016 pelo menos 60% das puérperas seguidas na USF tenham

uma visita domiciliária de enfermagem até ao 42º dia do puerpério

- Conseguir que em 2016 pelo menos 60% dos recém nascidos seguidos na USF

tenham uma visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida

ID Indicadores de execução em Cuidados Domiciliários Resultados Metas

2014 2015 2016

3 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000

inscritos.

19.59

‰

28.08‰ 31‰

4 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por

1000 inscritos.

115.38

‰

150.01

‰

155‰

13 Proporção de puérperas com consulta domiciliária

de enfermagem

36.59

%

84,44% 80%

15 Proporção de recém-nascidos com consulta

domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia

de vida

37.5% 91.30% 60%

294 Taxa de domicílios de enfermagem por mil inscritos

idosos

447.07

‰

447‰

TABELA 21 – INDICADOR DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Atividades: Realização da consulta Domiciliária


Como Marcação por iniciativa da equipa e a pedido do utente ou dos familiares.



Onde Domicílio do utente

Quando Todo o ano respeitando os serviços mínimos.


Duração 3 min. para o assistente técnico, 60 min. para o enfermeiro e 60 min. para o

médico.

Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com a situação clínica

TABELA 34 – ATIVIDADES EM CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Estratégias:

- Promover domicílios médicos e de enfermagem de cariz preventivo/curativo e

satisfazer os pedidos de domicílios solicitados pelos nossos utentes ou familiares.

- Articular com instituições de apoio social

- Envolver os familiares ou outros cuidadores no acompanhamento e tratamento do

doente


medidas corretoras

Serviços mínimos:

- Em caso de agravamento da situação clínica por agudização do quadro pré-

existente;

- Em caso de doença aguda;

- Em caso de alta hospitalar, com patologia que requeira acompanhamento, se a

marcação da consulta prevista até 5 dias úteis se verificar no período de ausência do

médico de família.

Em situações de doença aguda em contexto domiciliário, a consulta médica ou de

enfermagem terá uma resposta no prazo máximo de 24 horas úteis, mediante os

critérios previamente definidos para cada grupo profissional.

3.3. C. 4. VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA

Introdução:

A patologia neoplásica representa a 2ª causa de morte no concelho de Castro Daire,

refletindo a realidade a nível regional e nacional, sendo o aparelho digestivo o órgão



mais afetado. De acordo com a relação custo/eficácia dos programas de rastreio as

neoplasias a rastrear são o cancro da mama, o cancro do colo uterino e o cancro colo-

retal. O diagnóstico precoce é a melhor estratégia de combate a esta patologia, não só

pelas possibilidades de cura como pela melhoria da qualidade de vida em indivíduos

com esta patologia quando diagnosticada em estadios precoces.

Este programa é desenvolvido com base no Plano Oncológico Nacional.

As atividades de rastreio do cancro da mama e do colo do útero são realizadas na

consulta de Planeamento Familiar em articulação com o programa de “Saúde da

Mulher”.

População alvo: Utentes inscritos na USF do sexo feminino entre 25 e 74 anos (2709)

e utentes do sexo masculino entre 50 e 74 anos (1261).

Cancro da mama – Mulheres inscritas na USF 50 A e ≤ 69 anos (1170), excluindo as

que realizaram mastectomia por cancro da mama, ou incluídas em programas

específicos de vigilância.

Cancro do colo uterino – Mulheres ≥25 e ≤ 60 anos (2095), com exclusão das

mulheres: tratadas por cancro do colo uterino; histerectomizadas; que não iniciaram

atividade sexual; com incapacidade física que de todo impossibilite a realização de

exame ginecológico.

Cancro colo-rectal – Indivíduos inscritos na USF, no grupo etário ≥50 e ≤ 74 anos

(2706), com exclusão dos indivíduos tratados por cancro colo-rectal ou incluídos em

programas específicos de vigilância.

Objetivos:

- Contribuir para diminuir a taxa de mortalidade por doença oncológica rastreável

- Detetar precocemente todas as formas de cancro da mama, colo do útero e colo-retal

de modo a melhorar o seu prognóstico



- Apoiar e melhorar a qualidade de vida do doente com patologia oncológica nas várias

fases da doença, tratamento, reabilitação, cura ou fase terminal.


- Conseguir que em 2016, 82% das mulheres entre os 50 – 69 anos tenham

mamografia registada nos últimos 2 anos.

- Conseguir que em 2016, 64% das mulheres entre os 25-60 anos tenham

colpocitologia atualizada (uma em três anos).

- Conseguir em 2016, 45% dos indivíduos entre os 50-74 anos tenham realizado

PSOF em 3 amostras.

- Conseguir que em 2016, 100% das mulheres entre [25 ; 60[ A que realizaram

colpocitologia na USF deram consentimento informado

- Conseguir que em 2016, 100% indivíduos entre 50 e 70 A vigiados na USF com

rastreio CCR efetuado, deram consentimento informado

ID Indicadores de execução em Rastreio Oncológico Resultados Metas

2014 2015 2016

44 Proporção de mulheres entre [50;70[ A com mamografia

registada nos últimos 2 anos

80.51% 80.77% 82%

45 Proporção de mulheres entre [25;60[ A vigiadas na USF

com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos)

52.31% 51.59% 64%

46 Proporção de indivíduos entre [50;74[ A vigiados na USF

com rastreio CCR efetuado

32.55% 37.61% 45%

Proporção de mulheres entre [25 ; 60[ A que realizaram

colpocitologia na USF com preenchimento de


100% 100% 100%

Proporção de indivíduos entre 50 e 70 A vigiados na USF

com rastreio CCR efetuado, com preenchimento de


100% 100% 100%

TABELA 22 – INDICADORES DE RASTREIO ONCOLÓGICO

Atividades: Realização da consulta de Rastreio Oncológico


Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente




Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e respeitando os

serviços mínimos. Preferencialmente no horário de P.F. mas também aos sábados

das 9-13h, ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa.



Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com o Plano Oncológico Nacional

TABELA 36 – ATIVIDADES EM RASTREIO ONCOLÓGICO

Estratégias:

- Divulgar a todos os profissionais as orientações definidas no Plano Oncológico

Nacional

- Divulgar à população o benefício do rastreio

- Convocar os utentes com critérios de rastreio

- Reconvocar os faltosos


medidas corretoras

Serviços mínimos:

Orientação de exames de rastreio com resultado anormal com necessidade de

terapêutica e/ou de referenciação hospitalar.

3.3. D. PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO

Introdução:



A população idosa (≥ 65 anos) era, em 23/01/2015, 2417 utentes, o que corresponde a

cerca de 28,4% do total dos inscritos, muito acima dos 16% de média nacional de

acordo com os dados dos Censos de 2011. Destes utentes, 1337 (55,94%) tem idade

igual ou superior a 75 anos.

O envelhecimento da população e o consequente aumento da esperança de vida

levam a uma maior preocupação pelo grupo etário dos mais idosos.

A idade aumenta a prevalência de múltiplas patologias, degenerativas e outras que

levam de forma inexorável a alguma dependência de caráter físico, mental e social

aumentando a vulnerabilidade destes indivíduos.

População alvo: Idade ≥ 65 A = 2417 (≥ 75 A = 1337)

Objetivos:

1. Aumentar a taxa de utilização global de consultas programadas dos idosos;

2. Caracterizar a população idosa quanto ao grau de dependência;

3. Garantir educação para a saúde aos idosos/cuidadores frequentadores da consulta.


1 – Conseguir em 2016, uma taxa de utilização global de consultas médicas ou de

enfermagem dos 65 ou mais anos de 90%.

2 - Conseguir que em 2016, 60% dos utentes seguidos na USF, com diabetes ou com

doença respiratória crónica ou com doença cardíaca crónica ou com idade> 65 anos,

tenham, a vacina da gripe prescrita ou efetuada nos últimos 12 meses.

3 - Conseguir que em 2016, 64% dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou

superior a 75 anos, tenham prescrição crónica inferior a cinco fármacos.


superior a 65 anos, não tenham nenhuma prescrição de trimetazidina no último ano.


superior a 65 anos, não tenham nenhuma prescrição de ansiolíticos, sedativos ou

hipnóticos.

6 - Conseguir que em 2016, 447‰ dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou

superior a 65 anos, tenham visita domiciliária de enfermagem



ID Indicadores de execução em Saúde do Idoso

Resultados Metas

2014 2015 2016

Taxa de utilização de consultas médicas ou de

enfermagem por utentes com 65 ou mais anos◘

97% 92.05% 93%

30 Proporção de utentes com diabetes ou com doença

respiratória crónica ou com doença cardíaca crónica ou

com idade> 65 anos, com a vacina da gripe prescrita ou

efetuada nos últimos 12 meses.

46.64% 44.54% 60%

65 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 75

anos, com prescrição crónica inferior a cinco fármacos

62.60% 62.08%

64%


anos, sem nenhuma prescrição de trimetazidina no

último ano.

98.08% 98.80% 98%


anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem

sedativos, nem hipnóticos, no período em análise.

67.65% 67.23% 68%

294 Taxa de domicílios de enfermagem por mil inscritos

idosos

447.07

‰

447‰

TABELA 23 – INDICADORES EM SAÚDE DO IDOSO

Atividades: Realização da consulta do Idoso


Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente, consulta programada ou

oportunista

Onde Consultório de enfermagem e médico e domicílio do idoso

Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e/ou

enfermeiros e respeitando os serviços mínimos.



Utilização Consulta médica e de enfermagem

TABELA 38 – ATIVIDADES EM SAÚDE DO IDOSO Estratégias:



- Realizar Exame Periódico de Saúde (EPS), pelo menos uma vez no ano, com

rastreio dos critérios de fragilidade. Marcação de consulta médica aos idosos não

utilizadores, que recorram à unidade por outros motivos.

- Avaliar o grau de dependência utilizando o Índice de Katz (avaliação das atividades

básicas da vida diária) escala de Lawton e Brody (avaliação das atividades

instrumentais da vida diária) durante a realização do Exame Periódico de Saúde

(EPS).

- Efetuar o registo eletrónico no SAM/SClínico (SAPE)

- Informar a população idosa e seus familiares sobre a utilização correta dos serviços

da USF, nomeadamente as regras de renovação da prescrição crónica, a sua

atualização em consulta e as diversas consultas, nomeadamente de Hipertensão

Arterial e de Diabetes. Realizar na consulta atividades de educação para a saúde e

prevenção da doença. Privilegiar a programação de consultas.

Serviços Mínimos:

Atendimento em situação de doença aguda ou agravamento de doença crónica.

Orientação de situações urgentes após avaliação de exames auxiliares de diagnóstico

em ausências de curta duração

Vacinação

Medidas Terapêuticas no âmbito da continuidade de cuidados

Renovação de medicação crónica em 3 dias úteis

3.3. E. PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO

Introdução:



A população em idade adulta é geralmente pouco utilizadora dos serviços de saúde,

quer seja por ser saudável, quer seja porque é uma população em idade ativa, cuja

atividade laboral preenche a maior parte do seu tempo disponível.

É por isso uma população que recorre aos serviços de saúde para consultas de

vigilância ou por episódios agudos.

No entanto, é também uma população cujos problemas de saúde e hábitos de vida

podem determinar a sua saúde futura. É por isso importante para este grupo etário

adotar estratégias preventivas e de identificação precoce de problemas de saúde.

Assim, para além da vigilância da saúde da mulher em idade fértil e do rastreio de

doenças oncológicas, também a adoção de estilos de vida saudável e identificação de

morbilidades modificáveis deve fazer parte das estratégias de prevenção nesta faixa

etária.

População alvo: População com idade ativa (15-64): 5062 que corresponde a 59,4%

do total da população.

Objetivos:

Identificar hábitos de vida não saudável e incentivar a mudança.

Identificar e tratar precocemente morbilidades que condicionem uma menor qualidade

de vida e complicações no futuro.

Intervir ativamente nas modificações de estilos de vida não saudável levando a mais e

melhor saúde no futuro.


1 – Conseguir que em 2016, 73% dos utentes com 25 ou mais anos tenham a vacina

antitetânica atualizada.

2 - Conseguir que em 2016, 58% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos

tenham IMC registado nos últimos 3 anos.


tenham quantificação dos hábitos tabágicos.



4 - Conseguir que em 2016, 20% dos utentes com DPOC tenha pelo menos um registo

de FEV1 em 3 anos.


tenham quantificação do consumo de álcool.

6 - Conseguir que em 2016, 25% dos utentes com idade igual ou superior a 18 anos e

diagnóstico de depressão tenham prescrição de terapêutica antidepressiva.

ID Indicadores de execução em

Saúde do Adulto

Resultados Metas

2014 2015 2016

Área transversal

98 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que

têm a vacina antitetânica atualizada

68.51% 74.07% 73%

33 Proporção de utentes com idade igual ou superior

a 14 anos com IMC registado nos últimos 3 anos

57.55% 59.21% 58%

Área Respiratória


a 14 anos, com quantificação dos hábitos

tabágicos

50.43% 55.33%

60%

49 Proporção de inscritos com DPOC com FEV 1 em

3 anos

?? 15.67% 20%

Área da Saúde Mental


a 14 anos, com quantificação do consumo de

álcool

50.41% 54.61% 55%


a 18 anos e diagnóstico de depressão, a quem foi

prescrita terapêutica antidepressiva.

23.62% 24.40% 25%

TABELA 24 – INDICADORES DE SAÚDE DE ADULTOS

Atividades: Realização da consulta de Saúde de Adultos





da DGS.


Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos médicos e respeitando os

serviços mínimos e também aos sábados das 9-13h, ou em outro horário,

quando haja disponibilidade da equipa.



o médico.


TABELA 40 – ATIVIDADES EM SAÚDE DE ADULTOS

Estratégias:

Aproveitar as idas à USF de todos os indivíduos em idade ativa, não frequentadores

da consulta, para avaliar os programas de vigilância de saúde, identificar hábitos de

vida não saudável e propor estratégias para melhoria.

Identificar precocemente patologias com complicações evitáveis.

Inserir os utentes nos respetivos programas de vigilância de saúde, de forma

oportunista ou por convocatória.

Avaliar sistematicamente o estado vacinal do utente.

Caraterizar o nível de escolaridade para se avaliar o tipo de linguagem e as

estratégias a utilizar.

Caraterizar o tipo de profissão para se atuar preventivamente.

Serviços mínimos:

Os que constam da consulta de agudos e dos respetivos programas de vigilância.

3.3.H. CODIFICAÇÃO das CONSULTAS por ICPC 2

Introdução:



A codificação dos problemas identificados na consulta médica presencial é um critério

de qualidade dos registos clínicos. Serve também para conhecer os problemas do

utente ao longo do tempo e a sua monitorização, bem como a troca de informação

entre profissionais.

População alvo: 23 379 consultas médicas em 2015

Objetivos:

Melhorar a qualidade dos registos clínicos.


Conseguir que em 2016, 99% dos episódios de consulta médica presencial originem,

pelo menos a codificação de um problema por ICPC 2.

Indicadores de execução e metas:

ID Indicadores de execução

Resultados Metas

2014 2015 2016

74 Proporção de consultas médicas presenciais

que deram origem a pelo menos uma

codificação ICPC-2

97.99% 99.01% 99%

TABELA 25 – CODIFICAÇÃO POR ICPC 2 DOS PROBLEMAS DAS CONSULTAS



3.4 – PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 3.4.1. Áreas do Plano de Acompanhamento Interno para 2016

“Rastreio do Cancro do Colo Uterino - Monitorização”

3. 5 – PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E DE FORMAÇÃO CONTÍNUA

Introdução:

O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas

pelos profissionais não só em termos técnico-científicos, mas também relacionais

entre os próprios profissionais e com os utentes e devem ser ajustadas ao

desenvolvimento do plano de atividades da USF.

Objetivos:

- Conseguir que em pelo menos 30% das reuniões semanais, em 2016, ocorram

discussão de casos clínicos.

- Conseguir que em pelo menos 35% das reuniões semanais, em 2016, ocorram

ações de formação interna..

- Conseguir que pelo menos 70% das ações de formação externa, em 2016, sejam

partilhadas.

Indicadores de execução:

Indicadores de execução em Formação

Resultados Metas

2014 2015 2016

Percentagem das reuniões semanais em que ocorram

discussão de casos clínicos.

0% 0% 30%

Percentagem das reuniões semanais em que ocorram ações

de formação interna.

24% 25% 35%

Percentagem das ações de formação externa que sejam

partilhadas.

14% 22% 70%

TABELA 26 – INDICADORES DE FORMAÇÃO



Estratégias:

Calendarização das reuniões com tempos destinados aos vários temas: formação,

assuntos internos

3. 5.1. PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO

1. Introdução:

O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas pelos

profissionais não só na área técnico-científica, mas também na área organizacional, da

qualidade e relacional entre os próprios profissionais e com os utentes.

Deve ser ajustado ao desenvolvimento do plano de atividades da USF.

2. Objetivos:

Conseguir em cada ano que em 10% das reuniões semanais ocorram discussão de

casos clínicos.

Conseguir em cada ano que em 10% das reuniões semanais ocorram ações de

formação interna.

Conseguir em cada ano que 70% das ações de formação externa seja partilhada.

Conseguir que até 2016, 50% dos profissionais frequente pelo menos 1 ação de

formação de cada área.

3. Indicadores e metas:

Indicadores de execução em Formação: Formação interna e interpares

2016

Meta Res.

Percentagem das reuniões semanais em que ocorram discussão de casos clínicos.

30%

Percentagem das reuniões semanais em que ocorram ações de formação interna.

35%

Percentagem das ações de formação externa que sejam partilhadas. 70%

Percentagem de profissionais que frequentaram pelo menos 1 ação de formação de cada área

50%



4. Resultados

Nº ações de formação frequentadas nas seguintes áreas por grupo profissional

Méd. Enf. Adm. Total

Área da qualidade

Área dos sistemas de informação e comunicação

Área organizacional

Área de orientação de formação de profissionais

Área técnico científica

Total

5. Necessidades Formativas:

Médicos Enfermeiros Administrativos

Área da qualidade

Gestão da “Qualidade” x x x

Manual de procedimentos /Elaboração de procedimentos

x x x

Como fazer Auditorias x x x

Contratualização x x x

SIADAP x x x

Gestão do risco clínico x x

Área dos sistemas de informação e comunicação

Formação em programas informáticos: Outlook, Excel, Word, P. Point, Publisher

x x x

Conhecer o MIM@UF – potencialidades

X X X

SClínico x

Área organizacional

Atendimento ao público x

Eficácia das reuniões x x x

Trabalho em equipa x x x

Área de orientação de formação de profissionais

Orientação de formação x x x



Área técnico científica

Cuidados paliativos X x

Consulta de Pé Diabético X x

Suporte Básico de Vida X X X

Terapia compressiva x

Úlceras crónicas dos membros inferiores

x x

DPOC x

Medicina Baseada na Evidência x

Prescrição racional x

Obesidade infantil x

Depressão e suicídio no contexto atual

x

Formação externa

De acordo com a disponibilidade de acesso à formação externa à USF e a legislação em vigor.

Formação interpares

De acordo com as necessidades sentidas.

Formação partilhada

De acordo com a formação externa frequentada.



Cronograma 2016

Janeiro

Fevere

iro

Març

o

Abri

l

Maio

Junho

Julh

o

Sete

mbro

Outu

bro

Novem

bro

Dezem

bro

Qualidade

SGQ x

ManualProcedimentos

x

Auditorias x

Contratualização

SIADAP

Risco clínico

Controlo de infeção

x

S.Informação

Office

MIM@UF

SClínico

Organizacional

Atendimento ao público

Eficácia reuniões

Trabalho em equipa

Orientação

Médicos x x x x x x

Enfermeiros

Técnico científica

C. Paliativos x x x x x

Pé diabético

SBV

Terapia



compressiva

Úlceras MI

DPOC

Medicina Baseada Evidência

x x

Prescrição racional

Obesidade infantil

Depressão e suicídio

TABELA 27 – PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO



3. 6 – PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL 3. 6.1. CONSULTA DE ALCOOLOGIA

Fundamentação – Esta consulta dá continuidade à Consulta de Alcoologia e ao

trabalho já desenvolvido em anos anteriores, a nível dos problemas de saúde, e não

só, ligados ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Nesta consulta serão

observados todos os utentes da USF e da UCSP de Castro Daire que manifestem

vontade e recetividade para o tratamento.

População alvo – Todos os utentes com problemas ligados ao consumo excessivo de

Álcool da USF e da UCSP.

Equipa de Alcoologia - Uma médica com formação teórica e prática em Alcoologia;

uma enfermeira também com formação teórica e prática em Alcoologia. Está também

incluída a colaboração do psicólogo do ACES através de protocolo estabelecido com a

URAP do ACES Dão Lafões.

Histórico da Consulta de Alcoologia:

Nº de Alcoólicos em tratamento no ano de 2015 31

Nº de Alcoólicos que se mantém abstinentes ao fim de

1 ano em 2015

14

Nº consultas realizadas em 2015 114 consultas e 11 terapias de

grupo

TABELA 28 –RESULTADOS DA CONSULTA DE ALCOOLOGIA

Objetivos – Pretendemos atender todas as situações identificadas e que no final do

ano de 2016, 25% dos alcoólicos em tratamento se encontrem em abstinência ao fim

de 1 ano.

Indicadores de execução em Alcoologia

Metas Resultados Metas

2014 2015 2016

Percentagem de utentes com problemas ligados ao

álcool que se mantêm abstinentes ao fim de 1 ano 25% 35% 25%

Nº de consultas realizadas 96 114 96



TABELA 29 – INDICADORES DE ALCOOLOGIA

Critérios de referenciação

Os utentes serão referenciados à consulta na presença de um dos seguintes critérios:

- Diagnóstico de alcoolismo crónico

- Alterações das provas hepáticas diretamente relacionadas com o consumo excessivo

de bebidas alcoólicas

- Situações de conflito/violência intra e extrafamiliar originadas pelo abuso de bebidas

alcoólicas

-Referenciação de situações em contexto de RSI, CPCJ e Tribunal

Organização da Consulta de Alcoologia

Consulta – 30mn minutos para a consulta médica e de enfermagem. 3 horas mensais

para a Consulta.

Reuniões de grupo terapêutico – Tempo médio de 1 hora; realizadas pelo Enfermeiro

e Médico, com a colaboração do Psicólogo. 1 hora mensal para o Grupo terapêutico.

Avaliação – Semestral de acordo com os objetivos propostos.

Período de execução – Ano civil

Encargos – Pagamento de compensação da carteira adicional de serviços à Médica e

Enfermeira da Equipa uma vez que a consulta é efetuada fora do seu horário normal

da USF.

Equipamentos – Não é necessário nenhum equipamento adicional para a realização

desta atividade.



3. 6.2. ALARGAMENTO DO HORÁRIO aos SÁBADOS das 09h às 13h

Fundamentação: Esta consulta pretende aumentar a acessibilidade aos utentes da

USF, já que efetuamos consultas programadas de toda a carteira básica. Igualmente

estamos disponíveis para atender, neste horário, as situações agudas aos utentes da

USF. Também disponibilizamos todos os serviços de enfermagem exceto domicílios.

Serão atribuídos 10 mn às consultas agudas e 20 mn às consultas programadas.

População alvo: Todos os utentes da USF.

Período de execução: Ano civil

Objetivos: Tentar que 50% das consultas efetuadas sejam programadas pela equipa.

Indicadores de execução em Prolongamento de Horário 2015 2016

Nº de consultas realizadas por sábado 11,44 12

Percentagem de consultas programadas por sábado 56,46 50%

TABELA 30 – INDICADORES DO PROLONGAMENTO DE HORÁRIO

Atividades em Prolongamento de Horário:


Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente


Quando Todo o ano


Duração 5 min. para o assistente técnico; para o médico e para o enfermeiro depende do tipo de consulta, sendo 10 mn para consulta agudos e 20 mn para consultas programadas

Utilização Consulta médica e de enfermagem, programada e de situações agudas, excetuo domicílios.

TABELA 49 – ATIVIDADES DO PROLONGAMENTO DE HORÁRIO

Profissionais envolvidos: Um médico, um enfermeiro e um administrativo.

Encargos: Remuneração associada ao alargamento do período de funcionamento aos

respetivos profissionais.



A Coordenadora

Castro Daire, 26 de abril de 2016

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