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PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DO PARANÁ PARA O ENFRENTAMENTO DE UMA

PANDEMIA DE INFLUENZA

Versão Preliminar de 10/06/2009 (Atualizada) Sujeito a Revisão

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GOVERNADOR DO ESTADO

Roberto Requião

SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE

Gilberto Berguio Martin

DIRETOR GERAL

André Pegorer

SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

José Lúcio dos Santos

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE EM AGRAVOS

ESTRATÉGICOS

Mirian Marques Woiski

CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA

EM SAÚDE

Angela Maron de Mello

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Inês Vian

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Suely Soraia Vidigal

LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO

Marcelo Pilonetto

COORDENADOR DO PLANO DE CONTINGÊNCIA - SESA

André Pegorer

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SUMÁRIO

CAPÍTULO I Influenza 004

CAPÍTULO II Aspectos Laboratoriais 011

CAPÍTULO III Vigilância Epidemiológica 027

CAPÍTULO IV Vigilância Sanitária 060

CAPÍTULO V Rede de Assistência 081

CAPÍTULO VI Comissão Permanente 114

CAPÍTULO VII Comunicação Social 115

CAPÍTULO VIII Defesa Civil 116

CAPÍTULO IX Atualizações 118

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Capítulo I - INFLUENZA

1. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

1.1. DESCRIÇÃO

A influenza é uma doença aguda, infecto-contagiosa, causada por um vírus que

compromete prioritariamente as vias respiratórias. O quadro clínico varia de leve,

moderado a grave sendo as duas primeiras as formas mais freqüentes.

Usualmente a influenza é uma infecção assintomática ou oligossintomática e

quando sintomática a clinica mais comum é febre, cefaléia, mialgia, mal estar geral,

dor de garganta e tosse. A evolução em geral é autolimitada.

Apresenta sob a forma endêmica e epidêmica sendo esta última de rápida

disseminação e por vezes com alta morbimortalidade.

1.2. SINONÍMIA

Gripe

1.3. AGENTE ETIOLÓGICO

O vírus Influenza ou Myxovirus influenzae é da Família Orthomyxoviridae. É

pleomórfico com tamanho que varia de 80 a 120 nanometros (nm). O genoma viral

consiste numa fita única de RNA negativo associado a uma nucleoproteína helicoidal

(NP), fragmentado em oito porções de ribonucleoproteínas (RNP). O envoltório é

lipoproteico revestido por uma proteína antigênica – a proteína matriz (M), que define

o tipo do vírus A, B, ou C. Na parte mais externa da membrana celular ou envoltório

há duas glicoproteínas: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), que estão

sujeitas a variações ou recombinações e caracterizam o subtipo.

(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)

• Hemaglutinina (H) é responsável pela ligação do vírus ao receptor da célula do

hospedeiro que contém ácido siálico e que após a exposição ao ácido

endossômico atua como proteína de difusão. Também estimula a produção de

anticorpos que conferem imunidade na reinfecção pela mesma hemaglutinina;

• Neuraminidase (N) cliva o ácido siálico liberando o vírus da célula hospedeira.

(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)

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a) Vírus Tipo A

Este vírus é o mais instável e passível de mutações com maior freqüência.

Neste tipo, sua hemaglutinina varia de H1 a H16 (FIOCRUZ, 2005) e a

neuraminidase de N1 a N9, permitindo mais de cem recombinações.

O seu reservatório natural são as aves silvestres aquáticas. Entretanto, pode

infectar diferentes aves domésticas e silvestres além de mamíferos de várias

espécies, dentre os quais os: suínos, eqüinos, bovinos, caninos, felinos, animais

marinhos e humanos, dentre outros.

Glicoproteinas Antígenos de membrana

Hemaglutinina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Humano

Eqüino

Suíno

Aves

Neuranimidases 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Humano

Eqüino

Suíno

Aves

FIGURA 2: Ocorrência dos antígenos de superfície do vírus Influenza pelas espécies animais e ser humano.

O Tipo A é responsável pelas epidemias e pandemias com quadros clínicos mais

graves, por vezes fatais. O rearranjo genético entre os subtipos humanos e animais

produzem subtipos com novas combinações do H e N. Há também a possibilidade

de deriva antigênica, isto é, mutações pontuais que ocorrem em H gerando um novo

vírus. (OMS, 2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005). Em ambas as

situações o resultado será um novo vírus que pode resultar em pandemia.

b) Vírus Tipo B

Apresenta caráter endêmico e epidêmico passível de mutações, menos

freqüentes que o A, mais que o C. ocorre no ser humano, animais, como suínos,

caninos e outros. (OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)

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c) Vírus Tipo C

O vírus Tipo C aparece como infecções esporádicas, surtos isolados ou

clinicamente inaparentes. Ocorre no ser humano, suínos e caninos. (OMS,

2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005)

1.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A distribuição da influenza é universal.

A ocorrência habitual é a forma sazonal ou endêmica, com surtos localizados,

com distribuição de casos ao longo do ano conforme características locais. Também

pode aparecer como epidemias ou como pandemias, sendo estas de extrema

importância pelo impacto mundial, por sua rápida disseminação, taxas de ataque de

15 a 70 por cento e letalidades de 2,5 a 70 por cento, conforme a área de ocorrência

(exemplo: locais fechados). As pandemias acontecem em períodos de 20 a 40 anos.

No mundo foram três importantes pandemias no Século XX, embora haja registros

de outras (OMS, 2005/2006), no século passado:

• Gripe Espanhola: 1918/19, onde houve mais de quarenta milhões de óbitos,

ocorrendo em três ondas sucessivas, causadas por um vírus aviário o Tipo

A/(H1N1) (OMS, 2005/2006);

• Gripe Asiática: 1957/58, iniciada em fevereiro na China, com cerca de dois

milhões de óbitos, causada por uma recombinação de vírus aviário e humano

(três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes humanos),

originando o A/(H2N2). O suíno foi o animal onde ocorreu a recombinação

viral;

• Gripe Hong Kong: 1968/69, de menor gravidade em relação as anteriores

(um milhão de óbitos), causada por uma recombinação de vírus aviário e

humano (três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes

humanos), originando o A/(H3N2). O componente N2 era o mesmo do vírus

da pandemia anterior possibilitando uma imunidade cruzada. O animal onde

ocorreu a recombinação foi o suíno.

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1.5. MODO DE TRANSMISSÃO

A transmissão pessoa a pessoa poderá ocorrer em decorrência da circulação

concomitante de um subtipo de vírus humano sazonal e endêmico e de subtipo de

origem animal com transmissão zoonótica resultando em recombinação genética de

vírus humano e animal resultando em um novo subtipo com um potencial

pandêmico, ou pela emergência de uma nova variante do subtipo que a partir de

uma mutação viral se adapte para a transmissão pessoa a pessoa com potencial

pandêmico sem recombinação viral. Em qualquer uma dessas situações caracteriza-

se uma emergência epidemiológica potencialmente grave com conseqüências

globais, exigindo a adoção de medidas de controle urgentes e eficazes.

A gripe humana é transmitida por via respiratória pela inalação de aerossóis

(gotículas infecciosas), por contato direto ou indireto (fômites), com auto-inoculação

para o trato respiratório superior ou para a mucosa oral e/ou nasal ou para a

conjuntiva.

1.6. PERÍODO DE INCUBAÇÃO

1.6.1. INFLUENZA SAZONAL

Período de 1 a 7 dias, com média de 2 a 4 dias.

1.6.2. INFLUENZA A (H1N1)

Ainda não é totalmente conhecido.

1.7. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Os dois primeiros dias antes do início dos sintomas até cinco dias após.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

A suscetibilidade é universal. A imunidade é específica para cada subtipo.

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2. ASPECTOS CLINICOS

2.1. MANIFESTAÇÕES CLINICAS

2.1.1. INFLUENZA SAZONAL

Freqüentemente tem sido descrita como uma doença caracterizada por inicio

abrupto de sinais e sintomas sistêmicos como: febre acima de 38º C, cefaléia,

calafrios, mialgia, mal estar geral, dor de garganta e tosse.

O espectro das manifestações clinicas é amplo, variando de doença afebril e

branda com poucos sinais e sintomas respiratórios à forma grave principalmente

com pneumonia secundária.

As queixas respiratórias com freqüência tornam-se mais proeminentes à

medida que os sinais e sintomas desaparecem. Dor de garganta e tosse persistem

por uma semana ou mais.

2.1.2. INFLUENZA A (H1N1)

Como não há a ocorrência de casos no país e não há informações do quadro

clínico dos casos que vêm ocorrendo na área afetada, repassaremos maiores

esclarecimentos, assim que a Organização Mundial da Saúde, a Organização

Panamericana de Saúde e o Ministério da Saúde disponibilizem aos Estados.

2.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

É difícil diferenciar com base apenas nos achados clínicos, entre um caso

individual de influenza e a doença respiratória por qualquer um dos vários vírus

respiratório (sincicial, adenovirus e parainfluenza) ou pelo Mycoplasma pneumoniae.

Na infecção por influenza os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas

outras síndromes, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clinica pode se

tornar difícil.

Considerar em área rural, a Síndrome Pulmonar por Hantavirus, agravo

endêmico/epidêmico no estado do Paraná, como diagnóstico diferencial por tratar-se

de uma doença aguda febril caracterizada por Síndrome de Angústia Respiratória

Aguda; e/ou apresentando infiltrado intersticial pulmonar bilateral.

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Síndrome Agente Quadro clínico

Rinite Viral (resfriado comum)

Rinovírus, Adenovírus, Coronavírus, Influenza, Parainfluenza, VSR

Cefaléia, congestão nasal, mal- estar, dor no corpo, febre baixa ou não

Faringite Rinovírus, Influenza, Coronavírus e VSR

Dor localizada em orofaringe

Laringotraqueobronquite Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR

Febre, tosse seca persistente e rouquidão

Pneumonia Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR, Sarampo, Varicela e Hantavírus

Sintomas sistêmicos como: febre, mal-estar, tosse seca associados a alterações na ausculta pulmonar e no exame radiológico do tórax

FIGURA 3: Infecções respiratórias virais e síndromes clínicas Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza

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Agente Epidemiologia Quadro clínico

respiratório Outras

alterações Testes específicos

Mycoplasma pneumoniae

• 10 –35% das pneumonias em pacientes de ambulatório

• Atinge jovens e idosos

• Mais freqüente em grupamentos

• Incubação de 14 a 21 dias

• 2% requer hospitalização

• Miringite bolhosa • Faringite • Bronquite • Pneumonia

• Raramente pode causar hemólise imuno-induzida

• Hepatite • Eritema

multiforme • SIHAD • Miocardite • Meningite

asséptica • Mielite • S. Guillain-

Barré

• Cultura (10 dias) • Sorologia com

aumento de 4 X ou mais no título de anticorpos fixadores de complemento, entre a fase aguda e a convalescença.

• Inespecíficos – • Pesquisa de

aglutininas frias • Fator reumatóide • Falso positivo

para Lues Chlamydia C.trachomatis C.psittacci C.pneumoniae (extra-celular)

• Incubação de 7 a 14 dias

• 12% das

pneumonias • 5% das bronquites

agudas

• Pneumonia, econjuntivite em recém nascidos

• Ornitose, com pneumonia

• Faringite • Sinusite • Tonsilite • Pneumonia

• Esplenomegalia • Bradicardia • S. tóxica • Calafrios • Diarréia • Delírios

• Cultura de cels. Maccoy

• IF c/ anticorpo marcado

• Sorologia* • PCR

Coxiella burnetti (Parasita intra-celular cujo reservatório natural são roedores)

• Ocorre em área rural

• Febre Q • Síndrome “flu” • Pneumonia

• Endocardite • Miocardite • Pericardite

• Sorologia

Legionella (Gram negativo) – 40 espécies L.pneumophila (sorogrupos 1 a 4) L.bozemanii L. micdadei

• Encontrada em área de nebulizadores, toalhas quentes e outras

• Pode ser

oportunista

• Hipoxemia • Doença dos Legionários (Pneumonia)

• Pneumonia de Pittsburg

• Endocardite • Pericardite • Pancreatite • Abscesso

cutâneo • Rabdomiálise • Alterações do

SNC

• Cultura BYCE • Sorologia • Imunofluorescência

direta no escarro e tecido (sens.>75%)

• Ag. Urinário pode ser + p/ semanas

• Inespecíficos: • Leucocitose • Proteinúria • ALT, AST, LDH

(>700U/ml) • NA < 130

FIGURA 4: Principais características das pneumonias atípicas Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza

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Capítulo II – ASPECTOS LABORATORIAIS 1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFLUENZAA (H1N1)

Testes, Coleta, Armazenamento e transporte de amostras.

1.1. CONSIDERAÇÕES

Os vírus influenza A são classificados de acordo com duas glicoproteínas de

superfície, a Hemaglutinina (HA) e a Neuraminidase (NA). Estas podem sofrer

alterações em sua estrutura genética e antigênica, por meio de mutações periódicas,

o que propicia a ocorrência de surtos e epidemias anuais e, a intervalos de tempo

não completamente predizíveis, pode sofrer rearranjos genéticos, com alterações

mais significativas do seu genoma ocasionando pandemias de gripe. O vírus do tipo

A é mais susceptível a variações antigênicas, contribuindo assim para a existência

de diversos subtipos. Os vírus influenza B sofrem menos variações antigênicas e por

isso estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus influenza C são

antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias.

Por este motivo são considerados menos relevantes em saúde pública. (Plano

Brasileiro de Preparação para o Enfrentamento de uma Pandemia, MS);

Os vírus da influenza existem naturalmente em diversas espécies animais, e

apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano.

Portanto as análises laboratoriais são de grande importância para monitorar o tipo de

cepa circulante em nosso país possibilitando uma melhor análise para indicação de

cepas vacinais e detecção de possíveis cepas pandêmicas.

O diagnóstico laboratorial dos vírus respiratórios depende da qualidade das

amostras coletadas, do rápido transporte ao laboratório e da estocagem apropriada

até a sua realização.

A eficácia do método também é influenciada pela especificidade dos reagentes e

pela experiência técnica do profissional responsável pelo exame. Os vírus são

detectáveis em espécimes contendo células infectadas e secreções.

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O diagnóstico laboratorial em amostras clínicas de pacientes suspeitos de influenza

A (H1N1) deve ser conduzido em laboratórios de Nível de Segurança 2 com práticas

recomendadas para este nível. Todas as manipulações devem ser conduzidas em

Cabine de Segurança Biológica (CSB). O isolamento viral deve ser conduzido em

laboratório de Nível de Segurança 2, com práticas recomendadas do Laboratório de

Segurança 3.

Precauções adicionais como:

• Uso de Equipamentos de Proteção Individual (de acordo com o risco)

• Proteção Respiratória ( N95 ou PFF2, ou maior nível de proteção).

• Pro - pés

• Touca

• Luvas (dependendo o grau de risco usar duas)

• Proteção para os olhos

• Higienização das mãos

1.2. TESTES RECOMENDADOS

a) Real-time RT-PCR

A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial de

Influenza A (H1N1) é o RT-PCR em tempo real, utlizando prmers e sondas

específicos para a detecção deste subtipo que circula atualmente. Cabe ressaltar

que a técnica de PCR para detecção do vírus influenza sazonal detecta apenas os

vírus inlfuenza A subtipos H1 (clássico) e H3 e o Influenza B.

b) Seqüenciamento genético

A utilização de métodos moleculares ampliou o campo de conhecimento do vírus

influenza e tem permitido acompanhar a mutação destes vírus na natureza. O

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seqüenciamento dos nucleotídeos dos genes do vírus influenza, principalmente do

gene H, seguido por uma análise filogenética, permite o monitoramento das

variações genéticas que podem ocorrer anualmente, agrupar cepas semelhantes,

identificar cepas mutantes e, no caso do período de alerta pandêmico atual confirmar

ou descartar rapidamente casos suspeitos por um novo subtipo viral. Estes testes,

atualmente, são feitos em alguns poucos laboratórios de referência nacional.

1.3. OUTROS TESTES DE INFLUENZA

a) Teste rápido para Influenza: Estes testes têm sensibilidade e

especificidade desconhecida para detectar a infecção humana por influenza A

(H1N1), porém tem ótima sensibilidade para detectar vírus da influenza A sazonal.

b) Imunofluorêscencia (IFI): Estes testes podem distinguir entre influenza A

e B vírus. Um paciente positivo para influenza A por imunofluorescência pode ter

critérios para um caso suspeito. No entanto não é possível diferenciá-lo da influenza

A sazonal. Ainda não se tem a sensibilidade e especificidade para detectar

infecções pelo vírus da influenza A (H1N1) por este método. Não é recomendada a

metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo

de Influenza A (H1N1).

c) Isolamento Viral: O crescimento do vírus em cultivo celular é o teste

padrão ouro no diagnóstico da Influenza, pois identifica o vírus, quando a amostra é

de boa qualidade e coletada em tempo hábil. O isolamento do vírus em cultivo

celular permite a subseqüente identificação por testes genéticos ou imunológicos

para a etiologia viral, bem como a execução de testes para detectar a resistência a

drogas anti-virais. Exigências: Laboratório NB3 e práticas do NB3.

1.4. MEDIDAS DE SEGURANÇA

As maiorias dos acidentes e das infecções que ocorrem nos laboratórios decorrem

de erros humanos, falta de técnica ou uso inadequado do equipamento.

O uso correto de EPIs, o manuseio das amostras como a coleta do material, o

acondicionamento, o transporte interno e o recebimento de amostra compreendem o

uso de procedimentos rotineiros, através de normas de conduta que passam a

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assegurar a validade dos resultados e a integridade das pessoas, instalações e

equipamentos.

2. TIPO, MATERIAL E COLETA DA AMOSTRA CLÍNICA

Preferencialmente, coletar aspirado de nasofaringe com frasco coletor de

secreção (bronquinho), pois esse tipo de material concentra maior número de

células. Amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente

até o terceiro dia, após o início dos sintomas. No entanto este período poderá ser

ampliado até, no máximo, sete dias após o início dos sintomas. Semrpe que

possível a amostra deve ser coletada antes do início do tratamento com anti-virais.

Se não for possível coletar aspirado de nasofaringe, alternativamente poderá ser

utilizada a técnica de swab de nasofaringe e orofaringe.

O sucesso do diagnóstico depende fundamentalmente da qualidade do espécime

clínico coletado, seu adequado transporte e as condições de armazenamento.

Sangue e outras amostras clínicas: Para monitoramento da evolução clínica do

paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial.

2.1. MATERIAL

2.1.1. Aspirado Nasofaringe (ANF)

Material necessário para coleta:

• Bomba de aspiração portátil (al Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat.WP 61115 60.

MILLIPORE ou equivalente;

• Coletor plástico (bronquinho) descartável de secreções acoplado para sonda e

para vácuo;

• Sonda uretral número 6;

• Meio de Transporte Viral;

• EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95

ou PFF2;

• Álcool a 70%.

2.1.2. Swab nasofaringe

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Na impossibilidade de utilizar o coletor poderá ser utilizado swab de rayon. Não

deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias

moleculares utilizadas. Um swab nasal combinado com um swab orofaringe é

aceitável. Para pacientes entubados coletar aspirado endotraqueal. As amostras

devem ser colocadas em meio de transporte viral estéril.

Material necessário para coleta

• Swab 15 cm, descartáveis, estéreis, acondicionados individualmente (Polyester

fiber-tipped applicator). O swab deve ser de material sintético (ex, poliéster), deve

ter alça de alumínio ou de plástico, não usar com haste de madeira ou de

alginato de cálcio. Não usar swab de algodão.

• Meio de transporte viral

• EPIs avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95

ou PFF2

• A amostra coletada com swab deve ser colocada em frasco contendo 1 a 3 ml de

meio de transporte viral.

2.2. PROCEDIMENTO DE COLETA

2.2.1. ANF- Aspirado de Nasofaringe

O profissional deve utilizar os EPIs (avental descartável, máscara tipo respirador

para partículas, luvas de látex descartáveis, gorro e óculos ou viseira de proteção) e

sempre higienizar as mãos antes e depois do procedimento de coleta.

A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento

reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável ou equipo de soro acoplado a uma

sonda são preferencialmente recomendados para a obtenção do espécime. A sonda

preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta.

A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou vácuo de parede

de hospital. Não utilizar uma pressão de vácuo muito forte.

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Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da

nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior

do coletor . O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe,

uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer

lesão da mucosa.

Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação

da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando

sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume

suficiente, aproximadamente 1 ml de ANF.

No caso da coleta com o coletor brônquico (bronquinho), aspirar o meio de

transporte viral, após a coleta, para o interior do coletor e tampar com a borracha do

próprio coletor o orifício para que não extravase a amostra.

Obs: Os profissionais devem ficar atentos à retirada da sonda de ANF, pois a

extremidade introduzida nas vias respiratórias do paciente contém material

nasofaringeo, potencialmente contaminado em sua parte externa.

2.2.2. SWAB

Após a coleta fechar o orifício com o próprio cano da borracha

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Proceder a coleta, e inserir os swabs em um frasco contendo 3 mL de meio de

transporte, fechar e identificar . A conservação e o transporte seguem as mesmas

recomendações para o ANF.

Usar EPIs em todos os procedimentos

• Após a coleta, colocar o swab em frasco contendo meio de transporte (caldo

triptose, solução de Hanks). Serão coletados 03 swabs (um de cada narina e

um de orofaringe), que poderão ser acondicioandos em um ou dois frascos de

meio de transporte viral

• Tampar o frasco contendo o swab, lacrar e identificar

• Enviar ao Laboratório no mesmo dia em caixa de isopor com gelo

devidamente idenrtificada, conforme as normas para transporte. Para os

serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra

biológica - (p.ex.: Hospitais de Referência) a mesma deve ser utilizada.

LAVAR AS MÃOS

*Solução de meio de preservação e transporte para espécimes clínicos

Preconiza-se a utilização de solução de Hanks, meio de cultivo de células ou caldo

triptose fosfato suplementada com proteína para estabilização viral, tais como soro

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albumina fração V, gelatina ou glicerol em uma concentração final de 0,5-1%.A

adição de antibióticos (1600 U/mL de penicilina e 800 ug/mLde streptomicina) e

antifúngicos (10Ug/mL de fungizona) é recomendada para evitar a proliferação de

bactérias e fungos. Na falta de meio adequado PBS PH 7.2 pode ser

excepcionalmente utilizado acrescido de proteína, antibióticos e antifúngico.

3. RECOMENDAÇÕES PARA PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE

LABORATÓRIO

• Receber treinamento no nível apropriado de biossegurança dependendo

do tipo de diagnóstico.

• Conduzir os procedimentos sob condições apropriadas de

biossegurança.

• Relatar ao supervisor qualquer indício de febre ou sintomas de doença

respiratória.

• Colher e estocar uma amostra de soro dos profissionais envolvidos para

referências futuras.

• Receber vacina de Influenza.

3.1. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)

Utilizar em todos os procedimentos laboratoriais, inclusive os de rotina:

• Avental descartável de manga longa, punho de malha ou elástico e abertura

posterior.

• Luvas de látex descartáveis, de uso único. Usá-las por cima das mangas do

avental. Retirar imediatamente após seu uso antes de tocar em objetos e

superfícies não contaminados. Descartá-las adequadamente logo após o uso.

Não devem ser reutilizadas. Recomenda-se o uso de 2 luvas.

• Máscara de proteção tipo respirador, para partículas, sem manutenção, com

eficácia mínima na filtração de 95 % de partículas de até 0,3 µ (N95, PFF2 ou

maior, dependendo do risco).. Fazer o teste de vedação. São de uso

individual. Cuidado ao manuseá-la a fim de não contaminar a face interna.

• Gorro. Deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.

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• Óculos.Proteção para os olhos ou protetores de face, flexíveis, em PVC,

incolor que conferem proteção contra respingos de material infectante

(sangue, secreções, etc).São de uso individual.

• Usar sapato fechado. Se necessário usar pró-pé.

Obs: Os EPIs descartáveis deverão ser acondicionados em sacos resistentes

e submetidos a autoclavação.

3.2. REGRAS GERAIS

• Utilizar as boas práticas de laboratório como: não comer, beber, usar lentes

de contato, não usar avental fora da área de trabalho, etc.

• Minimizar os procedimentos que geram formação de aerossóis Materiais

potencialmente contaminados devem ser abertos no interior da Cabine de

Segurança Biológica (CSB);

• Realizar a desinfecção da superfície de trabalho com produtos

recomendados e autorizados pelo Ministério da Saúde (álcool 70 % , cloro,

etc).;

• Higiene e lavagem das mãos (água e sabão seguido do uso do álcool 70

%).

• Descartar adequadamente os resíduos conforma a RDC 306 (ANVISA)

• Proceder a desinfecção em caso de respingos de material biológico

4. TRATAMENTO DE RESÍDUOS

Em função da relevância epidemiológica da doença, e o risco potencial de

disseminação do agente infeccioso por meio de resíduos, estes devem ser

Classificados como resíduos do grupo A1, conforme a RDC 306 da ANVISA. Assim

sendo devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.

A área deve dispor de recipientes constituídos de material lavável, resistentes. Os

resíduos são classificados no Grupo A1 e GRUPO E da RDC 306 /2004.

a) Resíduos do GRUPO A

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A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve

seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde –Diretrizes

Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico correspondente aos

respectivos microorganismos.

Devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e

vazamento, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade, ou

pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados (Símbolo de Substância

Infectante Constante na NBR-7500 da ABNT), com rótulo de fundo branco,

desenhos e contornos pretos, sendo proibido seu esvaziamento ou

reaproveitamento.

Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente, com

tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.

Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros

processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da

carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de Inativação

Microbiana (Inativação de Bactérias Vegetativas); Fungos; Vírus Lipofílicos e

Hidrofílicos; Parasitas e Micobactérias com redução igual ou maior que 610, e

inativação de esporos do B. stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com

redução igual ou maior que 410.

Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:

- Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados

em saco branco leitoso identificado com o símbolo de Substância Infectante;

havendo descaracterização física das estruturas. Podem ser acondicionados como

resíduos comuns (Grupo D).

b) Resíduo do Grupo E

Os perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de geração,

em recipientes, rígidos, resistentes à punctura, ruptura e vazamento, identificados

com o símbolo internacional de risco biológico, acrescido da inscrição de

perfurocortante. Devem ser submetidos a tratamento por processos físicos ou outros

processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da

21

carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de inativação

mIcrobiana.

5. IDENTIFICAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DE AMOSTRAS

5.1. IDENTIFICAÇÃO

É fundamental o envio cópia da ficha do SINAN acompanhadas com a amostra.

Amostras não acompanhadas da ficha preenchida corretamente não serão

processadas.

A ficha está disponível no site do Ministério da Saúde www.saude.gov.br, link de

Influenza A (H1N1), devendo ser preenchida manualmente.

5.2. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE NAS UNIDADES

Todas as unidades coletoras (Hospitais de Referência) deverão encaminhar as

amostras ao Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN/PR. As amostras

deverão ser colocadas em caixas (térmicas) de paredes rígidas, que consigam

manter a temperatura adequada, refrigeradas (4 a 8º C), e encaminhadas aos

LACEN no mesmo dia da coleta.

Identificar a caixa como material suspeito do vírus influenza H1N1com o símbolo do

risco biológico para que seja diferenciado de outros materiais que chegam ao

laboratório.

Para os serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra

biológica - caixa categoria B- caixa UN 3373 (p.ex.: Hospitais de Referência) a

mesma deve ser utilizada.

É necessário que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio das

amostras, com o objetivo de agilizar este procedimento.

5.3. ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE NO LACEN

O LACEN deverá acondicionar a amostra em gelo seco, e em caixas específicas

para Transporte de Substâncias Infecciosas. O envio e a comunicação com a

22

informação do “número de conhecimento aéreo” devem ser imediatos para o

respectivo Laboratório de Referência. O transporte tem que obedecer as Normas da

IATA.

Na impossibilidade de obter gelo seco, para esta Emergência de Saúde Pública, a

amostra deverá ser congelada a -70ºC pelo LACEN e encaminhada em gelo

reciclável

As amostras devem seguir as normas para transporte aéreo ou terrestre de

materiais infecciosos e serem embaladas em três diferentes recipientes:

• Um recipiente impermeável à água, dentro do qual encontra-se a amostra.

• Material absorvente em quantidade suficiente para absorver todo o líquido da

amostra em caso de vazamento.

• Embalagem externa com o objetivo de proteger o material absorvente contra

o impacto e a água durante o transporte.

Substâncias Infecciosas são classificadas como mercadorias perigosas, portanto

além da documentação apropriada deve-se encaminhá-las por transportadoras

autorizadas.

Embalagem de substâncias infecciosas

Amostras clínicas (swab, secreções – Substancia Biológica caixa categoria B- caixa UN 3373

23

Fonte: OMS – Manual de Segurança Biológica em Laboratório

FIGURA 5: Caixa de transporte de substância infecciosa

6. CONSIDERAÇÕES GERAIS

O LACEN/PR é o Laboratório de Referência Estadual para o diagnóstico da

Influenza sazonal. Todas as amostras suspeitas de influenza A (H1N1) devem

ser enviadas ao LACEN/PR para o encaminhamento à FIOCRUZ-RJ.

É recomendável que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio de

amostras suspeitas, com o objetivo de agilizar este procedimento para o

encaminhamento ao Laboratório de Referencia.

• No Plano de Contingência do Paraná - O papel do LACEN a ser

desempenhado contempla:

• Orientar sobre as normas de biossegurança (EPIs e EPCs adequados,

coleta , armazenamento e transporte de amostras, etc. );

• Discutir ações conjuntas com a vigilância epidemiológica do estado;

• Adotar medidas de segurança de acordo com recomendações do Centro

de Referencia Nacional;

• Enviar o mais rápido possível amostras de casos suspeitos, conforme

definição do Ministério, ao Centro de Referência Nacional (FIOCRUZ);

24

• Disponibilizar materiais e insumos para coleta;

• Auxiliar no treinamento da equipe da coleta de espécimes clínicos a nível

local e regional;

• Treinar laboratórios municipais, regionais ou de universidades que

possuam como mínimo um laboratório de Biossegurança de Nível 2 para o

diagnóstico ;

• Orientar os profissionais de laboratório na desinfecção de materiais e

descarte de resíduos;

• Implantar técnicas de biologia molecular no LACEN/PR;

• Intensificar as medidas de prevenção e controle aos profissionais de

laboratórios;

• Monitorar os laboratórios da rede estadual e municipal.

7. LABORATÓRIOS DE REFERENCIA

No Brasil estão credenciados pela OMS como Centros de Referência para

Influenza:

• Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS),

• Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) e

• Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/MS)

Endereço: LACEN/PR - Unidade Guatupê

Rua Sebastiana Santana Fraga, 1001

CEP 83060-500

São José dos Pinhais – PR Bairro Guatupê

Telefone 41-3299-3200

Fax 41-3299-3204

25

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

WHO. World Health Organization. Infection prevention and control in health

care in providing care for confirmed or suspected A(H1N1) swine influenza

patients Interim guidance ,29 April 2009

WHO. World Health Organization Guidance on regulations for the Transport of

Infectious Substances 2009-2010

CDC. Centers for Desease Control and Prevention.Interim Guidance on Specimen

Collection, Processing, and Testing for Patients with Suspected Swine-Origin

Influenza A (H1N1) Virus Infection April 30, 2009 12:15 PM EDT.

CDC. Centers for Desease Control and Prevention Interim Guidance on Planning

for the Use of Surgical Masks and Respirators in Health Care Settings during

an Influenza Pandemic, October 2006

BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

vigilância epidemiológica. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de

microbiologia. Brasília: Ministério da saúde, 2004. Tradução do inglês: Biosafety in

microbiological and biomedical

ODA, L.M.; ÁVILA, S.M. (Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública

Ministério da saúde, 1998.

SKRABA, I.; NICKEL, R.; WOTKOSKI, S. R. Barreiras de contenção: EPIs e EPCs.

In: MASTROENI, M. F. (Org.). Biossegurança aplicada a laboratórios e serviços de

saúde. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 7-48.

19. LIMA E SILVA, F.H.A. Barreiras de contenção. In: ODA, L.M.; ÁVILA, S.M.

(Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública. Brasília: Ministério da

saúde, 1998.

Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza -3a versão

26

Brasília, abril de 2006

BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de ciência e tecnologia e insumo

estratégico. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material

biológico. Ministério da saúde, 2004

27

Capítulo III – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

As características epidemiológicas do vírus da influenza A (H1N1) e seu

comportamento nos diversos países, o definem como de altíssima importância

para a saúde pública internacional exigindo um sistema de vigilância

epidemiológica (SVE) de máxima sensibilidade e oportunidade, tendo como

objetivos:

• Reduzir morbidade e a mortalidade pelo novo vírus Influenza A (H1N1);

• Identificar e caracterizar este novo vírus;

• Monitorar a ocorrência global do novo vírus da influenza A (H1N1) em humanos;

• Monitorar mudanças nos padrões de transmissão deste novo vírus A (H1N1) e,

detectar o potencial de transmissão pessoa a pessoa caracterizando um possível

vírus pandêmico;

• Desencadear estratégias de controle oportunas e eficazes;

• Retardar a disseminação de uma cepa pandêmica;

• Fortalecer a infraestrutura do Estado para lidar com situações de emergência em

doenças de transmissão respiratória:

� Vigilância epidemiológica

� Laboratório

� Assistência

� Vacinação

� Comunicação

1. ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

O enfrentamento da possível pandemia do novo influenza A9H1N1), no Estado

do Paraná, dar-se-á por:

• Monitoramento sistemático da Influenza Sazonal ou endêmica, com a

mesma intensidade instituída para a vigilância do A (H1N1). Tem como

objetivo, na atual situação epidemiológica, a detecção de quais tipos de

vírus da influenza que estão circulando, bem como a detecção precoce da

disseminação do novo vírus A (H1N1) em nosso meio, através da Vigilância

epidemiológica de surtos de doença respiratória, ou seja, notificação e

28

investigação clínica e laboratorial de surtos em ambientes fechados

(creches, asilos, quartéis, escolas, etc.) e de surtos em comunidades

abertas. Estes surtos deverão ser detectados através do monitoramento

das doenças respiratórias agudas em cada município

• Vigilância epidemiológica de possíveis casos importados do novo vírus influenza

A (H1N1), ou seja, pessoas com quadro de síndrome gripal que venham de

países ou regiões onde esteja circulando o novo subtipo da influenza A (H1N1)

• Vigilância epidemiológica de casos, quando a doença estiver disseminada no

Estado.

2. VIGILÂNCIA DO NOVO VÍRUS INFLUENZA A (H1N1)

2.1. DEFINIÇÕES E CONCEITOS

2.1.1. CASO SUSPEITO

• Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre (ainda

que referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta,na ausência de

outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e

sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia e dispnéia, vinculados ao item A

e/ou B.

A. Ter retornado, nos últimos 10 dias, de países com casos confirmados de

infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1) OU,

B. Ser contato próximo (1), de uma pessoa classificada como caso suspeito

ou confirmado de infecção humana pelo novo vírus de influenza A (H1N1)

2.1.2. CONTATO PRÓXIMO DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO (1)

•••• Para a caracterização de contato, inicialmente toma-se por referência em

que momento ocorreu exposição à fonte de infecção – ou seja, ao caso

suspeito ou confirmado. Verificar, portanto, se houve exposição durante o

período de transmissibilidade da doença (dois dias antes e até sete dias

após a data de início dos sintomas do caso suspeito ou confirmado) E

se esta exposição ocorreu em uma das situações abaixo:

A. Durante viagem aérea

29

Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado

contato próximo durante o vôo, os passageiros localizados na mesma fileira, nas

fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito ou

confirmado.

B. Na comunidade

Pessoas que cuidam, convivem ou tiveram contato direto com secreções

respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.

OBS: crianças (menores de 12 anos de idade) infectadas podem eliminar

o vírus da influenza um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas.

2.1.3. CASO CONFIRMADO

• Indivíduo apresentando infecção pelo novo vírus Influenza a (H1N1),

confirmado pelo laboratório de referência , por meio da técnica RT – PCR

em tempo real.

• Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para

diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável) E que tenha sido

contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado.

2.1.4. CASO DESCARTADO

• Caso suspeito em que não tenha sido detectada infecção por novo vírus

influenza A (H1N1) em amostra clínica viável OU

• Caso suspeito que tenha sido diagnosticada influenza sazonal ou outra

doença OU

• Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para

diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável), que tenha sido contato

próximo de um caso descartado laboratorialmente.

2.1.5. CONTATO/COMUNICANTE

• Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local (exemplo:

serviços de saúde, meios de transporte, hotel ou outros) esteve exposto a

um caso suspeito, provável ou confirmado de Influenza A (H1N1),novo

30

subtipo, a uma distância menor de quatro metros, durante o período de

transmissibilidade deste, ou seja: dois dias antes do início dos sintomas,

mais o período da doença (cerca de 7 dias após o início dos sintomas).

Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o

real período de transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da

Saúde – OMS vem utilizando como referência a Influenza sazonal para

estabelecer estes critérios, portanto, considera um período de 10 dias após

o contato com um caso suspeito ou confirmado.

2.1.6. CONTATO PRÓXIMO EM UM VÔO

Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado

contato próximo durante o vôo os passageiros localizados na mesma fileira e

nas duas fileiras anteriores e posteriores ao caso suspeito, provável ou

confirmado, bem como os passageiros localizados nas fileiras laterais

correspondentes.

2.1.7. CONGLOMERADO DE CASOS

•••• Dois ou mais casos suspeitos ou confirmados para o novo vírus

Influenza A (H1N1), inclusive óbito por doença respiratória inexplicada,

com início de sintomas em um período de 7 a 10 dias e associados a

contato(s) com caso(s) suspeito(s) de influenza A (H1N1).

2.1.8. CASO SECUNDÁRIO

• Caso confirmado entre os contatos do caso índice em um domicílio, serviço

de saúde, entre passageiros de um determinado meio de transporte, em

instituições e outros.

2.1.9. ISOLAMENTO

Segregação dos casos suspeitos e confirmados no período de

transmissibilidade (2 dias antes do início dos sintomas e até 7 dias após o início dos

sintomas).

31

Na atual fase a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, o

Ministério da saúde recomenda que o isolamento de casos suspeitos, prováveis e

confirmados de infecção por Influenza A (H1N1), deve ser mantido até 10 dias após

a data do início dos sintomas, ou até que seja descartado o diagnóstico de Influenza

A (H1N1). (Protocolo de Procedimentos/MS de 06/05/2009, às 12hs).

OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de idade)

atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias antes até 14 dias

após o início dos sintomas.

2.1.9.1. ISOLAMENTO ESTRITO (em serviço de saúde)

Destina-se a prevenir a transmissão de infecções altamente transmissíveis ou

virulentas que podem se disseminar pelo ar e pelo contato. Exige-se um quarto

privado e o uso de máscaras, gorro, óculos ou protetor de face, aventais e luvas

para todas as pessoas que entrem no quarto. Ventilação especial e pressão

negativa são desejáveis.

2.1.9.2. ISOLAMENTO DOMICILIAR

É recomendado UNICAMENTE aos casos suspeitos que apresentem

sintomas compatíveis com a síndrome gripal e que não pertençam a nenhum

grupo de risco para complicações e óbito pela doença, e que tenham condições de

cumprimento.

2.1.10. QUARENTENA

Isolamento dos comunicantes/contato pelo período máximo de incubação da

doença, até 10 dias após o contato, no caso do novo vírus Influenza A (H1N1),

visando prevenir a transmissão.

2.1.10.1. QUARENTENA DOMICILIAR VOLUNTÁRIA

É recomendada às pessoas que tiveram contato próximo ao caso suspeito,

provável ou confirmado e que não apresentam sinais e sintomas estabelecidos

nas definições de caso. O período de permanência deverá ser de 10 dias,

considerando a data do último contato próximo.

32

Esta medida visa diminuir a possibilidade de transmissão do novo vírus

Influenza A (H1N1) na comunidade. De todo modo deve se solicitar a colaboração

de todos que estão sob monitoramento para que procurem evitar locais públicos e

aglomerações até o fim da quarentena.

2.1.11. DISTANCAMENTO SOCIAL

Poderão ser adotadas medidas de distanciamento social (suspensão

temporária de atividades) quando houver evidência de transmissão

autóctone em instituições como escolas, creches, locais de trabalho, igrejas,

casa de shows, etc.

2.2. NOTIFICAÇÃO

Visando a máxima sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica,

todos os serviços de saúde públicos e privados e médicos autônomos em

atuação no estado do Paraná devem ser informados sobre a situação

epidemiológica com a devida atualização periódica, bem como, da definição de

caso suspeito para o novo vírus Influenza A (H1N1).

A suspeita de influenza A (H1N1) implica em notificação imediata por

telefone, e-mail ou outro meio rápido ao CIEVS – Centro de Informações

Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde do Paraná.

• Telefones:

0800 6438484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)

(41) 3330 – 4492 (24 horas) ���� Fone/FAX

(41) 3330 – 4493 (24 horas) ���� Fone/FAX

(41) 9117 – 3500 (24 horas)

(41) 9117 – 3002 (24 horas)

(41) 9117 – 0444 (24 horas)

(41) 9243 – 9321 (24 horas)

• E-mail: urr@sesa.pr.gov.br

33

Também são consideradas fontes notificadoras:

• ANVISA

• Laboratórios públicos e privados que recebam solicitação de amostras

para diagnóstico de influenza por novo subtipo pandêmico.

• Hotéis, hospedarias, pousadas e similares que devem ser orientados a

contactar os serviços de saúde pública para encaminhamento de pessoas

com quadro clinico compatível para influenza.

• Saúde do trabalhador (serviços de empresas);

• Outros.

Todo caso suspeito do novo vírus de influenza A (H1N1) devem ser notificados,

imediatamente, por todos os serviços de saúde e Hospitais à Secretaria Municipal

de Saúde (Serviço de Vigilância Epidemiológica) da cidade onde está o caso

suspeito. Esta deverá informar ao CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e

Respostas em Vigilância em Saúde do Paraná e à Regional de Saúde,

concomitantemente e imediatamente.

Ao conhecimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal de Saúde deverá

discutir com a Regional de Saúde e, se necessário, também com o CIEVS, a

classificação do caso.

OBSERVAÇÃO: Ao conhecimento do(s) caso(s) suspeito(s), a Regional de Saúde,

por sua vez, também deve informar imediatamente o CIEVS, por telefone, para

garantir o conhecimento das informações.

2.3. INVESTIGAÇÃO

2.3.1. MANEJO DE PACIENTES

O manejo de pacientes com suspeita clínica deve obedecer às normas gerais

de biossegurança (Capítulo da Vigilância Sanitária), não só para os profissionais

de saúde envolvidos no atendimento direto do paciente, como para os técnicos de

laboratório que irão coletar e/ou manipular as amostras biológicas, como também

para os profissionais do transporte, limpeza, etc.

34

As equipes de saúde do primeiro atendimento devem estar informadas e

atualizadas quantos aos conceitos e definições vigentes, bem como, ter fluxo

bem estabelecido para o atendimento dos casos suspeitos, de forma a evitar

que o paciente transite por outras áreas dos serviços desnecessariamente.

2.3.1.1. MANEJO DO PACIENTE QUANTO AO ISOLAMENTO DOMICILIAR

OU HOSPITALAR

2.3.1.1.1. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE

SÍNDROME GRIPAL, SEM COMPLICAÇÕES:

•••• Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de

exposição e, verificar a existência dos seguintes fatores de risco para

complicações e óbitos por influenza:

•••• Idade menor que 2 ou maior que 60 anos de idade;

•••• Doença pulmonar e/ou cardíaca crônicas;

•••• Insuficiência renal crônica;

•••• Diabetes mellitus;

•••• Hemoglobinopatias;

•••• Gravidez e,

•••• Imunossupressão primária ou adquirida.

A. Se o paciente PERTENCER a algum grupo de risco para

complicações e óbito por influenza:

• Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em

isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com

antiviral e de suporte, também de acordo com a avaliação médica.

B. Se o paciente NÃO PERTENCER a algum grupo de risco para

complicações e óbito por influenza:

• Orientar o isolamento domiciliar por 7 dias, se houver condições

do cumprimento desta medida.

35

2.3.1.1.2. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

COMPATÍVEIS COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

OU OUTRAS COMPLICAÇÕES:

•••• Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de

exposição e

•••• Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em

isolamento respiratório; realizar tratamento com antiviral e de

suporte, segundo a avaliação médica.

OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de

idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias

antes até 14 dias após o início dos sintomas.

2.3.1.2. OUTRAS MEDIDAS QUANTO AO MANEJO DO PACIENTE

• Ao ser identificado um caso suspeito (ver definição de caso), eles devem ser

avaliados em sala separada, isolada, até que sejam tomadas as medidas de

encaminhamento para isolamento domiciliar ou internamento em hospital

de referência ou de retaguarda, com isolamento respiratório.

• Colocar máscara cirúrgica no paciente, já no momento da suspeita do caso, e,

quando houver deslocamento do paciente, este também deve usar máscara

cirúrgica, como descrito no Capítulo da Vigilância Sanitária.

• Fornecer máscaras de proteção respiratória e a paramentação completa para a

equipe de saúde que estiver em contato direto com o mesmo, como descrito no

Capítulo da Vigilância Sanitária.

• Para todo paciente que preencher a definição de caso suspeito:

• A Secretaria Municipal de Saúde, ao ser notificada de um caso suspeito de

Influenza A (H1N1), pelos serviços de saúde, deve designar um técnico da

Vigilância Epidemiológica, preferencialmente, para avaliar o caso suspeito e,

na seqüência, deve entrar em contato com o CIEVS, para verificar se o

caso se enquadra, de fato, nas definições de caso suspeito;

36

• Se o caso suspeito NÃO TIVER indicação de internamento, deve ser

recomendado o isolamento domiciliar, se houver condições do

cumprimento da medida (ver itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2.);

• Se o caso suspeito TIVER indicação de internamento, ele deve ser

encaminhado ao Hospital de Referência ou Hospital Regional de

Retaguarda (ver itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2.);

• A Secretaria Municipal de Saúde, antes de encaminhar o caso suspeito

ao Hospital de Referência ou de Retaguarda, deve entrar em contato

com a Central de Leitos, para proceder o encaminhamento, e

posteriormente, deve entrar em contato com o mesmo, no sentido de avisá-

lo para que se organize para a recepção do paciente, dentro das normas de

biossegurança estabelecidas (acesso restrito, preparação de isolamento

respiratório, paramentação dos profissionais, etc.);

• Não remover o paciente do 1º atendimento enquanto o Hospital de

Referência ou Hospital Regional de Retaguarda não estiver organizado para

recebê-lo;

• Se o Hospital de Referência ou Hospital Regional de Retaguarda

estiver localizado em município diferente do município de notificação /

atendimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal de Saúde de

ocorrência do caso, além de avisar o Hospital, deve avisar ainda ao

município de localização do Hospital e a Regional de Saúde;

• O caso suspeito a ser internado deve ser acompanhado até o Hospital

de Referência por profissional designado pela Secretaria Municipal de

Saúde, o qual deve ser, preferencialmente, da Vigilância Epidemiológica e

estar devidamente paramentado;

• O encaminhamento do caso suspeito ao Hospital de Referência será de

responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de origem;

• O transporte do paciente será de responsabilidade do município, devendo

ser realizado ou em ambulância do município, ou pelo SAMU, conforme

articulação do município, ou UTI móvel, se o caso for grave.

37

• O paciente deverá estar usando máscara cirúrgica descartável, (de 3

camadas), conforme orientações contidas no Capítulo da Vigilância

Sanitária.

• Durante o transporte, os profissionais de saúde da ambulância e o

motorista devem estar utilizando EPI apropriado.

• Quando possível utilizar veículos com compartimentos separados para

motorista e paciente e a ventilação do veículo deve ser melhorada para

aumentar a troca de ar.

• E, após o transporte, o veículo utilizado deverá sofrer processo de

desinfecção, de acordo com as normas de biossegurança (na parte interna

– álcool a 70%).

• HOSPITAIS DE REFERÊNCIA

Hospitais que possuem unidades de isolamento, com ambiente de pressão

negativa.

• Hospital de Clínicas da UFPR

Rua General Carneiro, 181 – Curitiba – Pr

Fone geral: (41) 3360 – 7916 (plantão médico )

(41) 3360 – 7920 (plantão enfermagem)

(41) 3369 – 7900 (recepção)

• Hospital do Trabalhador / SESA

Avenida República Argentina, 4406 – Curitiba – Pr

Telefone: (41) 3212 – 5700

• Hospital Universitário da UEL

Rua Robert Koch, 60 – Londrina – Pr.

Telefone: (43) 3371-2000

• Hospital Ministro Costa Cavalcanti

Av. Gramado, 580 – Vila A – Foz do Iguaçu – Pr

Telefone: (45) 3576 – 8000

38

• REGIONALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA:

• Hospital de Clínicas – UFPR (Curitiba) – 1ª RS, Município de

Curitiba, 4ª RS, 6ª RS e 7ª RS.

• Hospital do Trabalhador – SESA (Curitiba) – 2ª RS (Região

Metropolitana), 3ªRS, 5ª RS e 21ª RS.

• Hospital Universitário – UEL (Londrina) – 12ª RS, 13ª RS, 14ª RS, 15ª

RS, 16ª RS, 17ª RS, 18ª RS, 19ª RS e 22ª RS.

• Hospital Ministro Costa Cavalcanti (Foz do Iguaçu) – 8ª RS, 9ª RS,

10ª RS, 11ª RS e 20ª RS.

• HOSPITAIS REGIONAIS DE RETAGUARDA

Hospitais que possuem condições de isolamento respiratório do paciente e

aparelho de suporte respiratório.

Foram designados pela SESA 22 Hospitais, nas 22 regionais de saúde, para

retaguarda. A lista está disponibilizada no site da Secretaria de Estado da Saúde.

2.3.2. COLETA DE AMOSTRAS

• A coleta de amostras deve ser realizada pelo Hospital de Referência ou

Regional de Retaguarda, dentro das normas de biossegurança, quando

o paciente tiver indicação de internamento.

• No caso do paciente NÃO tiver indicação de internamento, ou seja, for

recomendado o isolamento domiciliar, as amostras deverão ser

coletadas ou no local do primeiro atendimento, ou no domicílio,

conforme a organização proposta pelo município de atendimento do

caso, dentro das normas de biossegurança e de coleta.

• Coletar amostra de naso/orofaringe do doente (aspirado ou SWAB

combinado de nasofaringe/orofaringe), preferencialmente, até o terceiro

dia, após o início dos sintomas. Eventualmente, este período poderá

ser ampliado até, no máximo, 07 dias, após o início dos sintomas;

• Para a coleta de amostras utilizar, preferencialmente, a técnica de

aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção, como orientado

no Capítulo II – Aspectos Laboratoriais;

39

• As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em

temperatura adequada de refrigeração (2 a 8°C), e encaminhadas

dentro do prazo de 24 horas ao LACEN;

• As amostras devem ser acondicionadas em caixas de transporte

específicas para material suspeito de vírus emergente (nível de

segurança 3), atualmente disponível em cada Regional de Saúde;

• Comunicar, previamente, ao LACEN, o envio da amostra (principalmente

em final de semana e feriado) – Plantão: (41) 3299 3200 – (Vigilância

Epidemiológica).

• Coletar 2(duas) amostras de sangue (sorologia), sendo a primeira na

fase aguda e a segunda 15(quinze) dias após o início dos sintomas,

para diagnóstico diferencial;

ATENÇÃO***: O encaminhamento das amostras ao LACEN é de

responsabilidade das Regionais de Saúde.

OBSERVAÇÃO: Se houver envolvimento direto da equipe de vigilância

epidemiológica com um caso suspeito, esta deverá seguir as medidas de

biossegurança.

• Fluxo de envio de resultados

• Laudos com resultados negativos para o novo subtipo de vírus Influenza A

(H1N1) ou conclusivos para outros tipos de influenza: devem seguir o fluxo

normal de informação.

• Laudos com resultados confirmados para o novo subtipo de vírus Influenza A

(H1N1):

• Serão encaminhados primeiramente para o Ministério da Saúde que, após

avaliação imediata da situação epidemiológica e dados clínicos, em

conjunto com a SES, repassará as informações para as VE estaduais

e municipais seguindo o fluxo do sistema de vigilância.

40

2.3.3. PREENCHIMENTO DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

PARA COLETA DE DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

• A ficha de investigação epidemiológica específica (INFLUENZA HUMANA

POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO)), para o preenchimento dos dados do

paciente, está disponível no SINAN e deve ser fornecida pelo município de

notificação/ocorrência do caso suspeito ao Hospital de Referência ou ao

serviço que fizer o atendimento do caso suspeito;

• O preenchimento adequado da ficha de investigação epidemiológica deve

ser realizado pelo profissional que está prestando assistência ao

paciente, ou no serviço que está realizando o primeiro atendimento, ou

no Hospital de Referência, se for caso de internamento.

• O serviço que preencheu a ficha de investigação epidemiológica deve

disponibilizar uma cópia ao serviço de vigilância do município, o qual

deverá enviar uma cópia à Regional de Saúde e, simultaneamente, ao

CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e Respostas de Vigilância

em Saúde, através do:

• Fones/Fax:

• (41) 3330 – 4492/4493, imediatamente, e também, pelo malote/Correio

• Endereço:Rua Piquiri, 170 – Bairro Rebouças.

Curitiba – Paraná

CEP: 80230-140.

ATENÇÃO: *** O Centro de Informações Estratégicas e respostas de Vigilância

em Saúde – CIEVS/PR, neste momento, ficará responsável pela digitação da

ficha epidemiológica do caso suspeito, no SINAN (Sistema Nacional de

Informações de Agravos de Notificação).

2.4. TRATAMENTO

2.4.1. ANTIVIRAL: deverá ser administrado visando impedir a progressão

da doença no individuo infectado diminuindo o período de transmissibilidade.

Para o tratamento da infecção humana pelo novo vírus da Influenza A (H1N1),

está indicado o uso do medicamento Oseltamivir (TAMIFLU®), somente para os

41

quadros que se enquadrarem nas definições de caso suspeito, ou confirmado

E que tenham idade igual ou superior a 1 ano de idade. A utilização do

medicamento deve ser realizada em , no máximo, até 48 horas a partir da data do

início dos sintomas. O período de tratamento é de 5 dias., com uma posologia de

duas tomadas ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme a

idade do paciente.

• Adultos = 75 mg (2 vezes ao dia).

• Crianças = até 15 Kg – 30mg (2 vezes ao dia).

De 16 a 23 Kg – 45 mg (2 vezes ao dia).

De 24 a 40Kg – 60 mg (2 vezes ao dia)

Acima de 40Kg – 75 mg (2 vezes ao dia)

Informações adicionais:

• Os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a

absorção oral do Oseltamivir (TAMIFLU®), mas atualmente não há nenhuma

evidência para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do

antiviral.

• Pacientes que vomitam uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser

administrada uma dose adicional, conforme esquema acima.

• A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à ANVISA

por meio do endereço eletrônico anvisa@saude.gov.br.

• Maiores informações acesse www.anvisa.gov.br

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Se for afastado o diagnóstico de infecção por

qualquer vírus influenza, suspender a administração do Oseltamivir.

2.5. MEDIDAS DE CONTROLE

2.5.1. CASO SUSPEITO (DOENTE)

• O caso suspeito de influenza A (H1N1) deve permanecer em isolamento

respiratório durante todo o período de transmissibilidade (02 dias antes e 07

dias após o início dos sintomas). No caso de descarte laboratorial e/ou no

42

diagnóstico de outro agente etiológico ou agravo, liberar do isolamento

estrito.

OBSERVAÇÃO: Na situação atual, em que o novo vírus não tem seus

parâmetros epidemiológicos bem caracterizados, o Ministério da Saúde está

adotando um período de transmissibilidade maior, preconizando 10 dias, para

o isolamento respiratório, a partir do início dos sintomas. (Protocolo de

Procedimentos do MS, de 06/05/2009, às 12hs)

• Para os funcionários que fazem atendimento ao paciente, são recomendadas

máscaras de alta eficiência. O profissional de saúde deve utilizar máscara de

proteção respiratória, com filtro para partículas, descartável, com eficácia

mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µm (máscaras N95, N 99,

N100, PFF2 ou PFF3); aventais cirúrgicos, descartáveis, a base de fibras de

celulose e poliéster, com gramatura de 30 a 40 gramas, repelente a fluídos,

com mangas longas e punho com elástico, protetores faciais e oculares e

luvas.

• Quando possível limitar o número de profissionais de saúde em contato direto

com o paciente e limitar o acesso ao ambiente em que ele se encontra. Se

possível, estes profissionais de saúde não devem cuidar de outros pacientes.

• O anti-viral deverá ser administrado visando impedir a progressão da doença

no individuo infectado e em especial como profilático diminuindo o período de

transmissibilidade.

Será iniciado tratamento nos casos com período de evolução com até 2 (dois)

dias. Todos esses casos farão um tratamento de 5 (cinco) dias com duas

tomadas ao dia, via oral, com doses diferenciadas conforme a idade do

paciente, de acordo com o preconizado:

• Adultos = 75 mg (2 vezes ao dia).

• Crianças = até 15 Kg – 30mg (2 vezes ao dia).

De 16 a 23 Kg – 45 mg (2 vezes ao dia).

De 24 a 40Kg – 60 mg (2 vezes ao dia)

Acima de 40Kg – 75 mg (2 vezes ao dia)

.

43

OBSERVAÇÃO 1: a máscara N 95 é um respirador que não é a prova de óleo e

possui eficiência mínima de 95% na filtragem de partículas com diâmetro

médio superior a 3 µm.

OBSERVAÇÃO 2: Recomenda-se descartar imediatamente a máscara, após o

seu uso em procedimentos com risco de geração de aerossóis.

• Para os casos suspeitos que não tiverem indicação de internamento, e

seus contatos/comunicantes, outras medidas de controle devem ser

adotadas, baseadas em intervenções não farmacológicas, para reduzir o

risco de transmissão na população, como:

• Higienizar as mãos com água e sabonete após: tossir ou espirrar,

após usar o banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos,

boca e nariz;

• Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;

• Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a

boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de

aerossóis;

• Não compartilhar talheres, copos, pratos, toalhas e outros objetos de

uso pessoal;

• Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não

seja possível, usar máscaras cirúrgicas (3 camadas);

• Evitar aglomerações e ambientes fechados (os ambientes devem ser

mantidos ventilados);

• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a

ingestão de líquidos.

2.5.2. COMUNICANTES

• Os comunicantes devem ser mantidos em quarentena domiciliar por um

período de 10 dias a contar da data do contato.

• É preconizado lavagem das mãos sistematicamente com água e sabão;

• Não devem compartilhar utensílios (copos, talheres, pratos, toalhas, etc.) ou

objeto de uso pessoal, que deverão, inclusive,ser mantidos separados;

44

• Devem fazer uso de máscara cirúrgica (3 camadas), com troca sempre que

necessário.

• Devem realizar o auto-monitoramento da temperatura (T°C) corporal duas

vezes por dia, verificando se há o aparecimento de sintomas, durante 10

(dez) dias após sua última exposição ao caso suspeito e, perante qualquer

evento febril ou quadro compatível com síndrome gripal, comunicar e/ou

procurar um serviço de saúde imediatamente e/ou a Secretaria Municipal

de Saúde do município.

2.5.3. FAMILIARES DE COMUNICANTES

Para os familiares de comunicantes também está indicado o auto-

monitoramento para o diagnóstico oportuno.

Esses indivíduos deverão monitorar sua temperatura corporal e outros sinais

e sintomas característicos de síndrome gripal por 10 (dez) dias após o contato

com o comunicante. A presença de qualquer um dos sinais e sintomas acima

descritos ou febre deverá ser informado imediatamente ao CIEVSPR – Centro

de Informações Estratégicas e respostas de Vigilância em Saúde do Paraná

(telefones já disponíveis).

2.5.4. PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

• Está indicado o monitoramento dos comunicantes familiares dos profissionais

de saúde que entraram em contato com o doente (caso suspeito ou

confirmado). Os familiares devem ser identificados e, orientados para o auto-

monitoramento para o diagnóstico oportuno. Estes indivíduos deverão

monitorar sua temperatura corporal e outros sinais e sintomas característicos

da doença (ver definição de caso suspeito), por 10 (dez) dias após o contato

com o comunicante. A presença de qualquer um dos sinais e sintomas acima

descritos ou febre deverá ser informado imediatamente ao CIEVS – PR, ou

seja, Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde do Paraná.

45

2.5.5. VIAJANTES QUE SE DESTINAM ÀS ÁREAS AFETADAS

• Usar máscaras cirúrgicas descartáveis, durante toda a permanência nas

áreas afetadas. Substituir sempre que necessário;

• Ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com um lenço, preferencialmente

descartável;

• Evitar locais com aglomeração de pessoas;

• Evitar contato direto com pessoas doentes;

• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal;

• Evitar tocar olhos, nariz ou boca;

• Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente depois de

tossir ou espirrar;

• Em caso de adoecimento, procurar assistência médica e informar história de

contato com doentes e roteiro de viagens recentes a esses países;

• Não usar medicamento sem orientação médica.

Atenção: Todos os viajantes devem ficar atentos também às medidas

preventivas recomendadas pelas autoridades nacionais das áreas afetadas.

2.5.6. PESSOAS QUE ESTABELECERAM CONTATO PRÓXIMO DURANTE

VÔO NACIONAL OU INTERNACIONAL

• Identificar o país de origem, data da viagem, número do vôo, nome da

companhia aérea e poltrona de assento, escalas e conexões até o local de

destino.

• Repassar as informações à ANVISA para identificação dos outros

passageiros localizados na mesma fileira e nas duas fileiras anteriores e

posteriores. Além desses, deve-se identificar os passageiros localizados nas

fileiras laterais correspondentes.

• Com base nas informações repassadas pela ANVISA, realizar contato

telefônico com todos os viajantes.

• Caso o viajante próximo não apresente sinais e sintomas, orientá-lo para

realizar Quarentena Domiciliar Voluntária e realizar o monitoramento clínico

diário, por telefone, durante 10 dias a partir da data de saída do país de

origem.

46

• Caso algum viajante próximo apresente sinais e sintomas de modo a se

enquadrar na definição de caso em monitoramento ou suspeito, encaminhar

ao Hospital de Referência e adotar as medidas preconizadas conforme a

definição.

2.5.7. BUSCA ATIVA DE CASOS

2.5.7.1. Pessoas que estabeleceram contato próximo com um caso suspeito

ou confirmado, durante o período de transmissibilidade da doença

(dois dias antes e sete dias após o início dos sintomas)

•••• Se o contato/comunicante estiver assintomático, colocar em

quarentena domiciliar voluntária

•••• Se o contato/comunicante apresentar sinais e sintomas, indicar

as medidas de isolamento respiratório, de acordo o preconizado

nos itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2, deste capítulo.

2.5.7.2. Se o cenário de transmissão incluiu período de viagem:

•••• Identificar o país (estado e/ou cidade) de origem, a data de

viagem, os números dos vôos, os nomes das companhias

aéreas, as poltronas de assento; escalas e conexões até o local

de destino;

•••• Repassar as informações à ANVISA, para localização dos

passageiros que sentaram na mesma fileira, nas duas fileiras

anteriores e posteriores ao do caso suspeito ou confirmado,

bem como os passageiros localizados nas fileiras laterais

correspondentes;

•••• Com base nas informações repassadas pela ANVISA, realizar

contato telefônico com todos os contatos próximos no vôo, cujo

destino tenha sido o Paraná

•••• Caso o contato próximo no vôo não apresente sinais e sintomas

compatíveis com a definição de caso suspeito, orienta-lo a

realizar a quarentena domiciliar voluntária e realizar o

47

monitoramento clínico diário, por telefone, durante 10 dias, a

partir do contato;

•••• Se o contato passe a apresentar sinais e sintomas, indicar as

medidas de isolamento respiratório de acordo com os itens

2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2, deste capítulo.

•••• Esta competência é da Secretaria de Estado da Saúde em

articulação com as Secretarias Municipais de Saúde, observando

a residência dos contatos;

•••• No caso da viagem internacional por via terrestre, ou a

finalização da viagem internacional for por via terrestre, em

ônibus ou carro de passeio, adotar as medidas de quarentena

para todos os passageiros em ambos os casos.

2.6. MEDIDAS GERAIS –

Para os casos suspeitos que não tiverem indicação de internamento, e seus

contatos/comunicantes, outras medidas de controle devem ser adotadas,

baseadas em intervenções não farmacológicas, para reduzir o risco de

transmissão na população, como:

• Higienizar as mãos com água e sabonete após: tossir ou espirrar,

após usar o banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos,

boca e nariz;

• Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;

• Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a

boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de

aerossóis;

• Não compartilhar talheres, copos, pratos, toalhas e outros objetos de

uso pessoal;

• Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não

seja possível, usar máscaras cirúrgicas (3 camadas);

• Evitar aglomerações e ambientes fechados (os ambientes devem ser

mantidos ventilados);

48

• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a

ingestão de líquidos.

2.7. SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO

• Proceder de forma a minimizar a produção de aerossóis;

• O número de profissionais presentes no procedimento deve ser o menor

possível;

• Todos os profissionais de saúde devem estar equipados com EPI completo:

• Luvas de necrópsia ou luvas duplas de látex, máscaras de proteção

respiratória N95, protetores oculares, capote, gorro

2.7.1. PREPARO DO CORPO E FUNERAL

• Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações e precauções

padrão no cuidado do corpo, utilizando EPI, conforme descrito no item

anterior;

• O corpo deve ser transportado em saco impermeável e selado e,

identificado;

• A transferência deve ocorrer no menor tempo possível;

• Enquanto não ocorrer o transporte, o corpo deve ser mantido em

refrigeração;

• Não deverá haver vazamento de fluídos corpóreos para a parte externa do

saco de transporte;

• Familiares também devem utilizar EPI para ver o corpo, sem tocá-lo;

2.7.2. LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES

•••• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;

•••• Descarte o papel em lixo apropriado;

•••• Limpe a superfície em água e detergente;

49

•••• Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de

contato de 10 minutos;

•••• Usar botas de borracha;

•••• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes

de consumir qualquer alimento;

•••• Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material

utilizados;

•••• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.

2.7.3. SERVIÇO FUNERÁRIO

• O serviço funerário deve ser comunicado que a causa da morte foi uma infecção

por nova cepa de influenza;

• Se o Serviço Funerário for chamado para atender um indivíduo que morreu em

casa, os profissionais devem utilizar EPI completo, conforme o descrito para os

profissionais de saúde;

• Os cuidados na realização do preparo do corpo devem seguir as recomendações

do item anterior:

• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;

• Descarte o papel em lixo apropriado;

• Limpe a superfície em água e detergente;

• Faça a desinfecção usando hipoclorito de sódio ou álcool 70°, respeitando o

tempo de contato de 10 minutos;

• Usar botas de borracha;

• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes de

consumir qualquer alimento;

• Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material utilizados;

• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.

• Se a família quiser ver o corpo, utilizar EPI;

• Deve ser utilizado caixão fechado e não é recomendado realizar velório.

2.8. ANEXOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

50

• ANEXO I FLUXO – ATENDIMENTO DE PESSOAS QUE APRESENTAM QUADRO DE DOENÇA RESPIRATÓRIA SUSPEITOS DE INFLUENZA A (H1N1)

• ANEXO II FLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)

• ANEXO III – MANEJO CLINICO DO PACIENTE

51

FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) - RESPONSABILIDADES

Indivíduo com doença aguda de início súbito, com febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, podendo ou não estar acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia, artralgia e dispnéia, vinculados a: historia de retorno de viagem a áreas de ocorrência de casos de influenza A (H1N1), nos últimos 10 dias ou, contato com caso suspeito ou confirmado.

NÃO SIM

No presente momento

epidemiológico tratar como influenza sazonal

NO LOCAL DO 1º ATENDIMENTO (aeroporto, consultório, hospital, UBS).

• O serviço notifica por telefone imediatamente à SMS, que notifica o CIEVS/PR e a RS; • O serviço, no contato com a SMS, verifica se o caso se enquadra, de fato, na definição de caso

suspeito; • Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e

classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta; • A SMS, para estabelecer consenso de condutas, deve definir um técnico ou equipe para avaliar e

classificar o caso em conjunto com o serviço, bem como acompanhar o paciente, integralmente; • Garantir EPI’s aos profissionais de atendimento do caso suspeito e, cuidados de biossegurança; • Para o caso suspeito – Uso de máscara cirúrgica (3 camadas) e isolamento imediato em sala separada;

Paciente tem indicação de internamento

Paciente não tem indicação de internamento

• A SMS entra em contato com a Central de Leitos, viabiliza a vaga, e informa ao Hospital de Referência/Retaguarda do encaminhamento do paciente;

• A SMS não deve transferir o paciente do 1º atendimento, antes que as referências estejam organizadas para recebê-lo;

• O transporte do paciente – é de responsabilidade da SMS (ambulância comum, SAMU ou UTI móvel, conforme a gravidade). É necessário o uso de máscara cirúrgica para o paciente, e EPI para o(s) profissional(is) que irão acompanhá-lo, inclusive para o motorista do veículo;

• Realizar a desinfecção do veiculo imediatamente após a finalização do transporte do paciente.

• A SMS ou serviço de atendimento deve orientar isolamento domiciliar, se o paciente tiver condições de cumprimento, até o término de período de transmissibilidade ou descarte;

• A Coleta de amostras de nasofaringe deve ser realizada no local do primeiro atendimento, ou no domicílio, conforme a organização proposta pelo município de atendimento do caso, dentro das normas do laboratório e de biossegurança;

• Realizar o preenchimento da ficha epidemiológica no serviço de atendimento ou no domicílio, com encaminhamento de uma cópia junto com a amostra e outra cópia à VE do município, que deverá encaminhar à RS e CIEVS;

• Orientar uso de máscara cirúrgica (3 camadas), no domicílio, para o paciente;

• Acompanhamento clínico do paciente por profissional capacitado e na presença de piora do quadro, providenciar internamento;

• Orientar:higienização das mãos com água e sabão, de forma freqüente; não tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies; proteção com lenços, preferencialmente descartáveis, a boca e nariz ao tossir ou espirrar; não compartilhamento de talheres, copos, pratos, toalhas e outros objetos de uso pessoa, como descrito no Plano de Contingência;

• Orientar que seja evitado contato com outras pessoas suscetíveis;

• Orientar que sejam evitados aglomerações e ambientes fechados, os quais devem ser mantidos ventilados;

• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos;

• Indicar uso do antiviral e, completar o tratamento até o final, uma vez iniciado.

NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA Hospitais Regionais de Retaguarda

Ver próximo quadro

• Monitoramento de doenças respiratórias;

• Investigação de surtos em comunidades abertas ou fechadas.

ANEXO I – REVISADO (30/05/2009)

52

O SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MUNICÍPIO.

• Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta;

• A SMS deverá recolher as amostras de nasofaringe do paciente internado ou em isolamento domiciliar, no local onde foi realizada a coleta das amostras de nasofaringe, e encaminhá-las, de imediato, à RS que ficará responsável de enviar as mesmas ao LACEN;

• Realizar investigação e orientação de comunicantes/contatos; • Realizar vigilância do caso suspeito isolado em domicílio e também dos comunicantes, por 10 dias a partir

da data do início dos sintomas ou até o descarte da doença: • Isolamento do paciente e Quarentena dos comunicantes pelo período preconizado para cada um, ou até o

descarte da doença; • Monitoramento do paciente (caso suspeito) e dos comunicantes – Acompanhamento clínico diário do

paciente; tomada de T°C, 2 X/dia dos comunicantes; medidas de higiene; uso individual de utensílios e objetos pessoais; etc. (conforme as orientações do Plano de Contingência);

• Medidas de afastamento voluntário de ambientes; • Realizar busca ativa de novos casos suspeitos, conforme as orientações do Plano de Contingência.

FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) – RESPONSABILIDADES (cont.)

NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA Hospitais Regionais de Retaguarda

• Entrada do caso suspeito por acesso restrito ao serviço – porta de entrada e/ou

elevador; • Isolamento de preferência em ambiente com Pressão Negativa ou, isolamento

respiratório; • Possuir equipamento de suporte respiratório para uso na unidade de isolamento; • EPI’s aos profissionais de saúde e cuidados de biossegurança; • Tratamento sintomático, de acordo com avaliação medica e o preconizado pelo MS; • Se o caso atender aos critérios estabelecidos pelo MS, analisar e indicar o uso de

antiviral. Uma vez iniciado o antiviral, completar o tratamento; • Coleta de amostras através de aspirado das secreções de nasofaringe e,

acondicionamento das amostras em caixa especial, segundo as normas do laboratório e de biossegurança (NB 3);

• Exames complementares - hemograma, RX de tórax, e outros; • Preenchimento de Ficha de Investigação Epidemiológica (2 vias – uma para RS e

CIEVS e outra para seguir com as amostras ao LACEN); • Entrar em contato com a V.E. da SMS/RS para encaminhamento das amostras de

nasofaringe, junto com as cópias da Ficha de investigação epidemiológica. • Manter o paciente em isolamento até o descarte ou ater o fim do período de

transmissibilidade, se o caso for confirmado.

CASO SUSPEITO EM

ISOLAMENTO DOMICILIAR

Amostras com resultado laboratorial NEGATIVO ou comprovação de

outra etiologia

Amostras com resultado laboratorial POSITIVO para Influenza A/1N1

Remover paciente do isolamento e

contatos/comunicantes da quarentena

Manter o paciente em isolamento até o

término do período de transmissão da

doença.

Contatos/Comunicantes* • Se houver o aparecimento de

sintomas – seguir algoritmo do caso suspeito;

• Se não apresentar sintomas – isolamento até o término do período de transmissibilidade

Notificação imediata para

CIEVS/PR e RS.

ANEXO I – CONT. – REVISADO (03/06/09)

53

*Contato/Comunicantes: Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local esteve

exposto a um caso suspeito ou confirmado de Influenza A (H1N1), a uma distância menor de

quatro metros, durante o período de transmissibilidade deste, ou seja: dois dias antes do início

dos sintomas, mais o período da doença (cerca de 5 dias após o início dos sintomas).

Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o real período de

transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da Saúde – OMS vem utilizando como

referência a Influenza sazonal para estabelecer estes critérios, portanto, considera um

período de 10 dias após o contato com um caso suspeito ou confirmado.

• CIEVS: Telefones para contato:

0800 643 – 8484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)

(41) 3330 – 4492 (24 horas)

(41) 3330 – 4493 (das 8:00 horas às 18:00 horas)

(41) 9117 – 3500 (24 horas)

(41)9117 – 3002 (24 horas)

(41) 9117 – 0444 (24 horas)

(41) 9243 – 9321 (24 horas)

• E mail: urr@sesa.pr.gov.br

ANEXO I – CONT. – REVISADO (03/06/09)

54

OMS

SVS/MS

CIEVS/PR

Secretaria Municipal de Saúde

Regional de

Saúde

ANVISA

Serviços de Saúde Público ou Privado• Unidades de Saúde

• Consultórios

• Hospitais

• Laboratórios

• Medicina de Grupo

• Outros

PopulaçãoOutros serviços• ANVISA

• SEAB

• IAP

• Serviços de Saúde do Trabalhador (empresas)

CIEVS-PR – Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em SaúdeTelefones: 0800 643 – 8484 (das 8:00 as 18:00 horas);

(41) 9117 – 3500; 9117 – 0444; 9117 – 3002 (24 horas)(41) 9243 – 9321 (24 horas)(41) 3330 – 4492 ou 3330 – 4493 (das 24 horas).

E-mail: urr@sesa.pr.gov.br

ANEXO IIFLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)

55

MANEJO CLINICO DO PACIENTE

Paciente com sintomas: • Temperatura > ou = a 38o C • Tosse, dor de cabeça, dores

musculares e/ou articulares e/ou dificuldade respiratória;

E, com critério epidemiológico.

SIM NAO

• Iniciar precauções padrão e de gotículas;

• Tratamento sintomático.

Tratamento sintomático, com reavaliação periódica.

Requer hospitalização?

SIM NAO

• Isolamento em quarto, preferencialmente, com pressão negativa e/ou isolamento em quarto, com ante-sala com pia, para paramentacão dos profissionais. O serviço deve possuir equipamentos de suporte respiratório, para uso eventual na unidade de isolamento;

• Investigação clinica (1); • Tratar complicações, conforme

indicação; • Seguir estratégia de tratamento

anti-viral conforme orientação do Ministério da Saúde.

• Orientar retorno em caso de piora do quadro clinico;

• Orientar isolamento e cuidados no domicilio;

• Seguir estratégia de tratamento anti-viral conforme orientação do Ministério da Saúde;

• Prover outros tratamentos, caso necessário.

(1) Investigação clinica dependera do quadro clinico e devera incluir Oximetria, RX de tórax, hemograma completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente, antibiograma, bioquímica para analise metabólica. Adultos e crianças com evidencia de pneumonia, pesquisar pneumococos, com coleta para hemocultura. Utilizar os hemocults (Bactalerts) disponíveis nas Regionais de Saúde.

ANEXO III – REVISADO (03/06/09)

56

3. VIGILÂNCIA DA INFLUENZA SAZONAL – MONITORAMENTO

DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (ATENÇÃO PARA

ESTA VIGILÂNCIA)

A vigilância da Influenza sazonal e/ou doenças respiratórias agudas, no

Estado do Paraná, em complementação à vigilância do A (H1N1), se dará

através:

• Da vigilância de surtos em ambientes fechados (como creches, casas de

idosos, quartéis, escolas, empresas, entre outros);

• Da vigilância de surtos em comunidades abertas;

• Do monitoramento de doenças respiratórias agudas na população;

• Do aumento do número de casos internados por doença respiratória aguda

grave;

• De óbitos por doença respiratória aguda, especialmente em adulto jovem.

O monitoramento das doenças respiratórias na população tem por objetivo

a detecção precoce da disseminação do Vírus influenza A (H1N1) e assim

estabelecer as estratégias de enfrentamento. Portanto, as Secretarias

Municipais de Saúde, através dos seus serviços de vigilância epidemiológica,

em função situação de emergência em que estamos vivendo, devem realizar tal

monitoramento.

Para tal, foi elaborada uma ficha para o registro do monitoramento diário

das infecções respiratórias (em anexo).

3.1. VIGILÂNCIA DE SURTOS EM AMBIENTES FECHADOS:

EMPRESAS, INSTITUIÇÕES, CRECHES, CASAS DE IDOSOS, QUARTÉIS,

ESCOLAS, entre outros, com registro de 2 a 5 casos de doença respiratória, de

caráter ambulatorial ou hospitalar, em seu ambiente, devem notificar

imediatamente (em 24 horas) a vigilância epidemiológica do município, onde

57

estão instaladas, para que se tomem as medidas necessárias para a

investigação e enfrentamento.

• Ao receber a notificação, o município deve reavaliar a situação detectada

com a regional de Saúde , que contatará o CIEVS/PR.

• O manejo dos pacientes deve obedecer às normas de vigilância sanitária;

• Orientar o uso de máscara (doente e profissionais de saúde);

• Investigar o mais rápido possível.

• Identificar os sintomáticos (inclusive profissionais): casa de idosos, creches,

escolas, empresas ...

• Isolar e/ou afastar os sintomáticos

• Preencher a ficha de investigação individual;

• Coletar amostras: aspirado de nasofaringe ou swab de nasofaringe;

• Busca ativa de casos novos nas próprias empresas, familiares e circulo social;

• Investigar casos hospitalizados com coleta de amostras;

• Se ocorrer óbito, assegurar necropsia;

• Orientar o afastamento dos sintomáticos e contatos de creches, escolas e

empresas, das atividades pelo período de transmissibilidade (preconizado pelo

M.S.);

• Realizar monitoramento dos contatos;

• Não indicar uso de salicilatos;

• Medidas outras serão tomadas conforme a gravidade da situação epidemiológica

de cada um.

3.2. VIGILÂNCIA DE SURTOS NA COMUNIDADE:

•••• Monitoramento de alterações na morbidade e mortalidade, na população, por

doenças respiratórias agudas:

• Monitorar o atendimento ambulatorial de infecções respiratórias agudas,

para verificar se há aumento da ocorrência deste agravo, diferente dos anos

anteriores;

• Monitorar a ocorrências de doenças respiratórias agudas em serviços

de saúde, como o aumento de internamentos hospitalares ;

58

• Monitorar os óbitos por doenças respiratórias, em qualquer faixa etária,

especialmente em adultos jovens;

• Investigar mortes por doença respiratória aguda não explicada

na comunidade e em serviços de saúde.

• Ao detectar aumento do número de casos, notificar de imediato ao Município,

que , por sua vez deve notificar a Regional de Saúde e o CIEVS/PR;

• Realizar coleta de amostra – aspirado e/ou swab de nasofaringe – de

sintomáticos. O número de amostras a serem coletadas vai depender da

população atingida. Portanto, contatar o CIEVS/PR para orientação;

• Estabelecer a abrangência geográfica do surto (escola, creche, asilo, bairro) para

subsidiar o monitoramento e análise;

• Ações complementares

• Deverão ser rigorosamente investigados:

• Casos incluídos em clusters (ver definição).

• Casos em trabalhadores de saúde e seus comunicantes domiciliares.

• Comunicantes de óbitos por doença respiratória não explicada.

OBSERVAÇÃO: Na vigilância da influenza sazonal, as técnicas de coleta e

conservação de aspirado de nasofaringe é a mesma. Para o transporte, neste

caso, utilizar a caixa de isopor utilizada na rotina. A execução do exame

laboratorial será no LACEN – PR, secção de virologia.

3.3. FICHA DE MONITORAMENTO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

Disponível em anexo, e à disposição no site da SESA: www.saude.pr.gov.br

59

FICHA DE MONITORAMENTO DIARIO DE DOENÇAS RESPIRATORIAS AGUDAS

NOME DA UNIDADE /HOSPITAL:_______________________________ DISTRITO SANITARIO:________________________ MUNICIPIO: _______________________________REGIONAL DE SAÚDE:______________________________________ Telefone:______________Profissional responsável pelo prenchimento:_____________________________ Turno:_______________________Data:________/_________/___________ Hora:___________________ Total de casos de doenças respiratória atendidas no dia:__________________________________________________ Total de óbitos:___________________________________________________________________________________

Faixa etária (anos)

Número de casos atendidos Número de óbitos

< 1 ano ≥1- < 5 ≥ 5 - <10 ≥10 - >19 ≥20-<40 ≥40- >60 > 60 e mais TOTAL

Relação dos CID a serem monitorados: J10.0 a J12.9 –Influenza; J17.1 Pneumonia em doenças virais classificadas em outra parte; J17.8 Pneumonia em outras doenças classificadas em outra parte; J18.0 Broncopneumonia não especificada; J18.1 Pneumonia lobar não especificada; J18.8 Outras pneumonias devidas a microorganismos não especificadas; J18.9 Pneumonia não especificada; J20.4 Bronquite aguda devida a vírus parainfluenza, J20.5 Bronquite aguda devida a vírus sincicial respiratório; J21.0 Bronquiolite aguda devida a vírus sincicial respiratório; J21.8 Bronquiolite aguda devida a outros microorganismos especificados; J21.9 Bronquite aguda não especificada; J22 Infecções agudas não especificadas das vias áreas superiores; A08.2 Enterite por adenovirus; A08.3 Outras enterites virais; A08.4 Infecção intestinal por vírus não especificado; A09 Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível;B25.0 Pneumonite por citomegalovirus (J17.1); B30.1 Conjuntivite devido a adenovirus; B30.2 Faringoconjuntivite viral; B34.8 Outras infecções por vírus de localização não especificada; B34.9 Infecção viral não especificada; J01.9 Sinusite aguda não especificada; J03.9 Amigdalite aguda não especificada; J06.8 Outras infecções agudas das vias áreas superiores de localizações múltiplas; J06.9 Infecção das vias aéreas superiores não especificada Relação de Procedimentos a serem monitorados: 0303010061; 1303140089; 0303140089; 0303140100; 0303140100; 0303140127; 030314013; 0303140143; 0303140151 ATENÇÃO: Todos os serviços de saúde deverão preencher o presente formulário, ao final de cada turno, visando o monitoramento das doenças respiratórias agudas de forma a possibilitar o desencadeamento das medidas de controle mais rapidamente, na vigência de identificação de um surto e/ou mudança no padrão de número de casos . Tal formulário, depois de preenchido deverá ser remetido, diariamente, à Vigilância epidemiológica da própria unidade ou do distrito ou do município que deverá avaliar se está ocorrendo algum aumento de casos, seja no compito geral ou em faixa etária especifica. Caso ocorra qualquer mudança de padrão informar imediatamente à Vigilância Epidemiológica da SMS que deverá notificar simultaneamente a Regional de Saúde e ao CIEVS-PR . Informamos que este é um instrumento fundamental, pois mediante a detecção de um aumento no numero de atendimentos poderá estar se configurando o momento onde será necessário desencadear medidas de controle mais efetivas. Portanto é de extrema importância o preenchimento do formulário. Curitiba, 10 de maio de 2009.

60

Capítulo IV - VIGILÂNCIA SANITÁRIA

O Controle de Infecção em Serviços de Saúde para prevenção da Influenza A

(H1N1), envolve questões referentes à aplicação de medidas de precaução e

isolamento, processamento de artigos médicos, limpeza e desinfecção de

superfícies, processamento de roupas, manejo de resíduos e à infra-estrutura física

das unidades de isolamento.

1. MEDIDAS DE HIGIENE PARA CONTROLE DA TRANSMISSÃO DO VÍRUS

INFLUENZA A (H1N1)

Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a:

• Manter as mãos longe de mucosas de olhos e nariz;

• Utilizar lenço descartável para higiene nasal, cobrir o nariz e boca quando

espirrar ou tossir e após, higienizar as mãos com água e sabão e/ou álcool a

70%.

2. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA

O vírus da Influenza A (H1N1), é transmitido principalmente por gotículas

respiratórias. As Medidas de Precaução Padrão (Contato e Gotículas) são

obrigatórias na assistência a pacientes suspeitos ou infectados com vírus Influenza

A (H1N1).

2.1. CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NA RECEPÇÃO / ATENÇÃO AO

PACIENTE COM QUEIXA E SINTOMATOLOGIA DE INFLUENZA

A(H1N1), NO DOMICÍLIO, NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E NO

AMBULATÓRIOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

2.1.1. Quando a procedência do paciente for de local com caso confirmado

de Influenza A (H1N1) ou teve contato com pessoas vindas desses

locais, num período menor que 10 dias e apresentar gripe, resfriado,

febre, tosse e/ou outros sintomas característicos da Influenza A

(H1N1):

61

a) No domicílio - o agente de saúde deve:

• Utilizar máscara cirúrgica descartável.

• Disponibilizar máscara cirúrgica descartável e lenço descartável para o

paciente.

• Orientar o paciente e a família sobre os cuidados de higiene

• Avisar e encaminhar a Unidade Básica de Saúde.

b) Na recepção dos serviços de saúde - os profissionais deverão:

• Disponibilizar máscara cirúrgica e lenço descartável para o paciente,

• Orientar o paciente sobre os cuidados de higiene.

• Avisar a equipe de atendimento e encaminhar imediatamente ao

consultório restrito, mantendo o ambiente ventilado.

c) A equipe de atendimento à saúde, no consultório restrito deve:

1. Paramentar-se com avental de tecido - manga longa.

2. Máscara com filtro tipo respirador “N95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3.

3. Luvas de procedimento (descartáveis).

4. Durante a permanência do paciente na Unidade de Saúde, acomodá-lo

em ambiente ventilado, evitando o trânsito e permanência

desnecessária de pessoas no local.

d) Após avaliação médica, havendo suspeita de caso de influenza A

(H1N1):

• Assegurar que o paciente e o(s) acompanhante(s), utilizem corretamente a

máscara cirúrgica.

• Acionar sistema de transporte, para encaminhamento do paciente ao

Hospital de Referência.

• Comunicar a SMS o caso e solicitar o encaminhamento do paciente a

hospital de referência.

• Durante a sua permanência a Unidade de Saúde, acomodá-lo em

ambiente ventilado, evitar o trânsito e permanência desnecessária de

pessoas no local.

62

• Limpar e desinfetar o consultório restrito, anteriormente a outro

atendimento, conforme orientação do “Plano Estadual de Contingência do

Paraná para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza”.

2.2. A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS:

Deve ser realizada sempre:

• Na entrada e na saída de áreas com pacientes suspeitos ou infectados

com vírus Influenza A (H1N1).

• Após a desparamentação (retirada dos EPIs)

• Antes e após o contato direto com pacientes suspeitos ou infectados com

vírus influenza ou com seus pertences.

• Imediatamente após contato com sangue, fluídos corpóreos, secreções,

excreções e/ou objetos contaminados.

• Entre procedimentos realizados no mesmo paciente, para prevenir a

transmissão cruzada entre diferentes sítios corporais.

• Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos.

2.2.1. A HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS COMPREENDE:

• Retirar adornos das mãos e antebraços (anéis, alianças, pulseiras,

relógio).

• Não encostar na pia para evitar contaminar a roupa.

1º - Lavar as mãos com água e sabão líquido:

• Aplicar sabão líquido nas mãos, em quantidade suficiente para contemplar

toda a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.

• Ensaboar as mãos, friccionando-as vigorosamente por 15 a 30 segundos,

em toda a superfície (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações,

unhas, extremidades dos dedos e punhos).

• Enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais

(mão em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de

sabão, sem deixar respingar água na roupa e no piso.

63

• Secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira

não possuir fechamento automático, usar o mesmo papel-toalha para

fechá-la.

• Desprezar o papel-toalha em lixeira para resíduo hospitalar, tendo em

vista se tratar de vírus influenza.

2º - Fazer antisepsia das mãos com álcool a 70%.

• Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir toda

a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.

• Friccionar as mãos com o álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das

mãos (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações, unhas,

extremidades dos dedos e punhos) até que estejam secas.

• Não utilizar papel toalha após a anti-sepsia.

2.3. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’s)

Todos os EPI’s deverão ser de uso individual, preferencialmente descartáveis,

não devendo ser compartilhados.

2.3.1. UNIFORME E AVENTAL (paramentação e desparamentação)

• Deve ser utilizado uniforme privativo composto por: calça comprida, blusa,

calçado fechado (impermeável/lavável).

• Utilizar avental de manga longa, preferencialmente descartável, punho

com elástico ou ribana, de comprimento até os joelhos. Deve ainda ter

decote rente ao pescoço, confeccionado de material de boa qualidade,

não alergênico e resistente. Deverão estar disponíveis em vários

tamanhos.

• Remover o avental sujo tão logo quanto possível e descartá – lo em

hamper próprio no caso de avental de tecido ou em lixeira adequada

(resíduo hospitalar) em caso de avental descartável.

• Proceder a higienização das mãos

64

2.3.2. MÁSCARAS, ÓCULOS, PROTETOR DE FACE E GORRO.

2.3.2.1. MÁSCARA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA

O profissional de saúde deve utilizar máscara de proteção respiratória, com

filtro para partículas, descartável, com eficácia mínima na filtração de 95% de

partículas de até 0,3m (máscaras N95, N 99, N100, PFF2 ou PFF3).

2.3.2.2. ÓCULOS OU PROTETORES DE FACE E GORRO

Utilizar máscara sempre que utilizar o protetor de face.

Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados para

prevenir a exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e

excreções, quando o profissional de saúde atuar em procedimentos com risco de

geração de aerossol ou estiver trabalhando a uma distância inferior a um metro (1m)

do paciente suspeito de infecção por Influenza A/H1N1.

Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional da assistência, devendo,

após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e

desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70% ou hipoclorito de

sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.

2.3.2.3. LUVAS DE PROCEDIMENTOS

• Colocar luvas ao entrar na unidade de isolamento.

• Trocar as luvas entre procedimentos realizados no mesmo paciente.

• Trocar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e

superfícies e antes de se encaminhar para assistência de outro paciente.

• Proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada ou troca das

luvas.

• A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são utilizadas.

• Não lavar ou reutilizar o mesmo par de luvas.

2.3.2.4. QUEM DEVE UTILIZAR EPI:

• Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente, equipe

de suporte e pessoal de limpeza.

65

• Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação

de amostras de secreção respiratória de pacientes suspeitos de infecção por

Influenza A(H1N1).

• Todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), durante

manipulação de artigos provenientes de paciente com Influenza suspeita ou

confirmada.

• Os profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de

óbito.

• Outros profissionais que entram em contato com pacientes suspeitos de

infecção por Influenza A(H1N1).

• Familiares e visitantes durante o período de internação do paciente suspeito ou

contaminado com o vírus Influenza A(H1N1).

2.4. CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NO TRANSPORTE DO PACIENTE

SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A (H1N1)

a) Com relação ao paciente e acompanhante, estes deverão:

• Estar usando máscara cirúrgica descartável

• Evitar tocar com as mãos as mucosas de olhos e nariz.

• Utilizar somente lenço de papel descartável para higiene nasal e desprezar o

mesmo no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.

• Após o uso de lenço descartável, higienizar as mãos com álcool a 70%.

Friccionar as mãos atingindo todas as superfícies (palma, dorso, entre os

dedos, unhas, extremidades dos dedos e punhos), até que estejam secas.

Não utilizar papel toalha.

b) Com relação ao motorista:

• Deverá estar com máscara cirúrgica.

• Utilizar luvas de procedimento – descartável.

• Trocar as luvas imediatamente após cada transporte de paciente e antes de

tocar em artigos e superfícies.

• Descartar as luvas usadas no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.

66

• É imprescindível higienizar as mãos antes e imediatamente após a retirada

das luvas:

� Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir

todas as superfícies (palma, dorso, entre os dedos, unhas, extremidades

dos dedos e punhos).

� Friccionar as mãos com álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das

mesmas até que estejam secas. Não utilizar papel toalha.

2.5. OUTRAS RECOMENDAÇÕES

2.5.1. Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes

devem estar organizados em escala para trabalhar nas unidades de

isolamento de Influenza A (H1N1) ou em unidades que recebam pacientes

com outros tipos de patologia, ou seja, não podem circular de uma

unidade de isolamento de Influenza A (H1N1) para unidade de assistência

a outras patologias.

2.5.2. Pacientes que utilizem ventilação mecânica deverão utilizar um sistema de

aspiração fechado.

2.5.3. Deve ser observado o tempo de duração das medidas de precaução e

isolamento respiratório, em consonância com o SCIH/CCIH.

2.5.4. Devem ser tomados cuidados especiais em procedimentos com risco de

geração de aerossol. Ex.: entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados

em traqueostomia, fisioterapia respiratória, broncoscopia, autópsia

envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime clínico para diagnóstico

etiológico da influenza. Procedimentos com geração de aerossol devem

ser realizados apenas em áreas restritas, sem a presença de outros

pacientes.

2.5.5. O Serviço de Saúde deve restringir a entrada de visitantes com doença

respiratória aguda.

2.5.6. O Serviço de Saúde deve restringir a atuação de profissionais de saúde,

com doença respiratória aguda.

2.5.7. O acesso a quarto/isolamento deve ser restrito aos profissionais

envolvidos na assistência ao paciente.

67

2.5.8. Imediatamente antes da porta de entrada do quarto ou na antecâmara

da unidade de isolamento devem ser disponibilizados:

• Equipamentos de proteção individual (EPI);

• Mobiliário para guarda de EPI’s ;

• Condições para higienização das mãos: dispensador de preparação

alcoólica (gel ou solução a 70%), lavatório/pia com dispensador de

sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com

tampa e abertura sem contato manual.

2.5.9. Os profissionais envolvidos na atenção a pacientes suspeitos de infecção

por Influenza A(H1N1) devem ser capacitados quanto às medidas de

precaução e isolamento.

2.5.10. Os hospitais devem elaborar por escrito e manter disponíveis, normas

e rotinas dos procedimentos envolvidos na atenção a pacientes

suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) - exemplos: fluxo dos

pacientes suspeitos dentro do hospital, procedimentos de colocação e

retirada de EPI’s , procedimentos de remoção e processamento de

roupas, artigos e produtos utilizados no quarto/unidade de isolamento,

rotinas de limpeza do quarto/unidade de isolamento, rotinas para

remoção dos resíduos, entre outros.

2.5.11. Os pacientes suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) devem

utilizar máscara cirúrgica desde o momento em que for identificada a

suspeita da infecção até a chegada no local de isolamento.

2.6. ESTRUTURA-FÍSICA

Os pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza, devem ser

encaminhados aos hospitais de referência e devem ficar em isolamento respiratório,

até que seja descartada a suspeita diagnóstica ou até o término do período de

transmissibilidade.

• Os hospitais de referência devem estar organizados e equipados para

oferecer quartos privativos aos pacientes, preferencialmente com pressão

negativa.

68

• Se não existirem quartos privativos em quantidade suficiente, realizar

isolamento por coorte(ou seja, separar os pacientes por tipo de

doença/agente etiológico).

• Quando a quantidade de quartos privativos for insuficiente para atender o

número de pacientes, deve ser definida área específica do hospital para

isolamento de influenza. Esta área deve, preferencialmente:

• Proporcionar entrada e saída separadas do restante do hospital.

• Ter definida recepção/internação do paciente separada do restante do

hospital.

• Restringir a passagem de outros pacientes, visitantes e profissionais.

• Ser avaliada pelo setor de engenharia do hospital, para excluir a

possibilidade do sistema de ventilação hospitalar lançar ar de áreas de

isolamento para outras áreas.

• Ter a entrada sinalizada com alerta ( placas , informes, banner e outros )

para unidade de isolamento de influenza A(H1N1) e as medidas

necessárias para entrada na mesma.

• Permitir que os leitos sejam separados por no mínimo um metro (1,00m)

de distância entre eles e laterais e um metro e vinte (1,20m) no pé do leito.

2.7. TRANSPORTE DE PACIENTES

• Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza

A(H1N1). Se a saída do paciente da unidade de isolamento (quarto) se faz

necessária, utilizar máscara no paciente (filtragem mínima de 95%).

• Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI’s adequados

e adotar as medidas de precaução.

• O veículo utilizado para o transporte de pacientes deve, entre um

transporte e outro, ser limpo e sofrer desinfecção conforme estabelecido

neste capítulo.

• Deverá ser garantida a biossegurança do motorista, incluindo a utilização

de EPI’s.

• Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o

transporte.

69

• Quando possível usar veículos com compartimentos separados para o

motorista e o paciente.

2.7.1. O KIT DE SEGURANÇA NO VEÍCULO DE TRANSPORTE DEVE SER

COMPOSTO POR:

d) Para o paciente e acompanhante

• Máscara cirúrgica descartável

• Lenços descartáveis

e) EPI´s para a equipe de atendimento à saúde

• Avental de Tecido com manga longa, com ribana ou elástico nos punhos e

fechamento nas costas;

• Óculos de proteção;

• Máscara com filtro tipo respirador “N-95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3;

• Luvas de procedimento, descartáveis.

c) Limpeza e desinfecção do veículo

5. Ácido Peracético ou

6. Hipoclorito de sódio e Álcool 70%

7. Luvas de procedimento

8. Calçado fechado impermeável

9. Papel toalha

10. Fita adesiva

11. Avental impermeável de mangas longas

12. Sacos de lixo hospitalar (branco, com identificação de substância

infectante - NBR 7500/ABNT)

• O saco plástico poderá ser fixado nas paredes do veículo com fita

adesiva, para evitar acidentes e facilitar o acondicionamento do resíduo

sólido.

70

3. PROCESSO DE LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO

Os artigos podem ser classificados de acordo com o risco de transmissão de

infecção como:

• ARTIGOS CRÍTICOS REQUEREM ESTERILIZAÇÃO: penetram através da pele

e mucosas adjacentes nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, aqueles

que entram em contato com tecidos ou órgãos estéreis, bem como todos os que

estejam diretamente conectados a este sistema.

• ARTIGOS SEMI-CRITICOS REQUEREM DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL OU

ESTERILIZAÇÃO: entram em contato com pele não-íntegra ou com mucosas

íntegras.

• ARTIGOS NÃO-CRITICOS REQUEREM LIMPEZA OU DESINFECÇÃO DE

BAIXO OU MÉDIO NÍVEL dependendo do uso a que se destinam ou do último

uso realizado: entram em contato com a pele íntegra do paciente.

Obs.: Para a situação em questão, isto é, para o controle da disseminação do

vírus influenza, os artigos não críticos deverão receber o tratamento próprio

dos artigos semi-críticos.

3.1. OS SERVIÇOS DE SAÚDE DEVEM:

• Utilizar equipamentos de uso exclusivo do paciente, como no caso de

estetoscópios, esfigmomanômetros e termômetros.

• Limpar e desinfetar todos os equipamentos e artigos, antes de serem utilizados

em outros pacientes.

• Limpar e desinfetar todas superfícies do quarto antes da liberação para uso

(limpeza e desinfecção terminal).

• Utilizar comadre e papagaio em aço inox e autoclavá-las. Não utilizar comadre

e papagaio plásticos.

• Recolher (com técnica de barreira)* e transportar em recipientes rígidos,

resistentes, laváveis, seguramente fechados e identificados todos os artigos

utilizados em pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza.

• Descartar todos os artigos de uso único de acordo com a RDC 306/04- ANVISA

(Resíduos Serviços de Saúde).

71

• Assegurar que o manuseio de artigos e superfícies seja realizado somente com

a utilização de EPI’s (luvas, avental, máscaras, gorro, óculos de proteção e

outros).

* A técnica de barreira requer duas pessoas, sendo uma paramentada e outra

somente com luvas. Na porta do isolamento, a pessoa não paramentada abre um

saco plástico ou recipiente rígido com tampa, identificado para receber o recipiente

com o material contaminado. A pessoa que está paramentada coloca o recipiente

“contaminado” dentro do recipiente de transporte ou saco aberto, com técnica que

assegure a não contaminação externa do recipiente ou saco. A pessoa externa

imediatamente transporta o recipiente fechado ao CME.

3.2. PASSOS SEQUENCIAIS NO PROCESSAMENTO DE ARTIGOS

MÉDICOS

Os passos seqüenciais no processamento de artigos devem ser: a limpeza,

desinfecção e/ou esterilização e estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo.

3.2.1. LIMPEZA MECÂNICA

Poderá ser feita pelos seguintes métodos, de acordo com as características dos

artigos:

a) Executada por meio de fricção com escovas e uso de soluções de limpeza;

b) Desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-sônica,

lavadora esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e

lavadora de descarga.

c) Deve existir rotina da limpeza e desinfecção do(s) equipamento(s) utilizado(s).

d) Os passos do processo de limpeza são: agrupar por tipo de artigo; imergir ou

embeber em solução; limpar; enxaguar em água potável;

e) Para a execução da limpeza recomenda-se a utilização de limpadores

enzimáticos, detergentes e desincrostantes visando a diminuição da carga

microbiana.

72

f) Recomenda-se a pré-lavagem na área de expurgo da unidade de isolamento

com o objetivo de diminuir a carga microbiana e minimizar o risco de levar

contaminação para outras áreas.

3.2.2. DESINFECÇÃO DE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS SUSPEITOS DE

CONTAMINAÇÃO POR INFLUENZA

Devem ser submetidos a:

a) Desinfecção de alto nível:

a. É indicada para artigos como lâminas de Laringoscópio, equipamento

de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra flexível. Os

agentes mais comumente usados são o ácido peracético e/ou

glutaraldeído a 2%, além do processo de pasteurização. O produto

químico glutaraldeído a 2% deverá ser utilizado em área especifica ,

com ventilação adequada devido a sua toxicidade ao trabalhador

b) Desinfecção de nível intermediário:

a. indicada para termômetros, estetoscópios, podendo ser utilizado alcool

a 70% ou ácido peracético.

3.2.3. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO

a) Esterilização por vapor saturado sob pressão (autoclavação p/ materiais

termoresistentes).

b) Esterilização por óxido de etileno, vapor a baixa temperatura e formaldeído

(VBTF) e plasma de peróxido de hidrogênio p/ materiais termo sensíveis

3.3. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES

As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,

equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão

da influenza, no ambiente hospitalar.

Todo material (rodo, balde, pano e outros) utilizado na limpeza da área de

isolamento deve obrigatoriamente ser exclusivo dessa área e permanecer dentro

73

dela e devem passar por processo de limpeza e desinfecção conforme rotina

determinada pela CCIH da instituição.

3.3.1. LIMPEZA

A limpeza nas unidades de isolamento, para influenza, devem ser: concorrente,

imediata e terminal.

a) Limpeza concorrente: deve ser executada diariamente (preferencialmente), a

cada turno, e inclui todas as superfícies horizontais (pisos, equipamentos e

mobiliários), banheiros e pias etc.

b) A limpeza deve ser intensificada nos locais que são mais tocados ou estão

mais próximos do leito do paciente, uma vez que apresentam maior

possibilidade de conter gotículas.

c) Limpeza terminal: deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência

de pacientes. Trata-se de uma limpeza completa incluindo equipamentos,

teto, janelas, paredes, piso, portas, todo o mobiliário (interna e externamente),

lixeiras.

d) Limpeza imediata: deve ser realizada imediatamente quando da

contaminação do ambiente e/ou equipamentos com matéria orgânica.

e) Deve ser realizada com água e sabão apropriado à natureza dos objetos

(eletrônicos, metal e outros) e ao uso dessas superfícies.

A limpeza deverá ser realizada da seguinte forma:

a) Na presença de matéria orgânica: removê-la com papel toalha ou retalho de

tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.

b) Proceder à limpeza com água e sabão,

c) Remover o resíduo de sabão

d) Secar a superfície

Obs: O vírus da influenza é inativado pelo álcool a 70% e por cloro, na

ausência de matéria orgânica.

3.3.2. DESINFECÇÃO com ÁLCOOL a 70%

Na presença de matéria orgânica:

74

a. removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na

lixeira para resíduo hospitalar.

b. Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.

c. Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em

álcool a 70%.

3.3.3. DESINFECÇÃO com HIPOCLORITO DE SÓDIO

Na presença de matéria orgânica:

a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira

para resíduo hospitalar.

b) Aplicar o hipoclorito com 1% de cloro ativo (10:000 ppm); sobre a área

contaminada.

c) Aguardar 10 minutos e remover o hipoclorito com papel toalha ou retalhos de

tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.

d) Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.

3.3.4. DESINFECÇÃO com ÁCIDO PERACÉTICO

Na presença de matéria orgânica:

a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira

para resíduo hospitalar.

b) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido

peracético sobre a área contaminada

3.4. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE VEÍCULO DE TRANSPORTE DE

PACIENTE SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A(H1N1)

A limpeza e desinfecção deverão ser realizadas no serviço de saúde para

onde foi transferido o paciente sob suspeita de caso de influenza A(H1N1).

OBS.1 – As áreas do veículo em contato com o paciente deverão ser de

material liso, lavável e impermeável.

75

a) Considerando que NÃO EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo

(vômito, urina, fezes, secreções, etc.), deverá ser realizada a limpeza e

desinfecção da seguinte forma:

1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:

• Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em

produto a base de ácido peracético ou adotar o seguinte procedimento:

� Lavar com água e sabão

� Secar

� Friccionar com álcool a 70%

� Deixar secar

� Repetir o processo de fricção por mais duas (02) vezes

2 – Em Pisos:

• Lavar com água e sabão

• Secar

O uso de equipamentos de Proteção Individual - EPI’s é obrigatório para a

realização da limpeza de veículos, devendo ser utilizado:

• Avental de Tecido impermeável (com manga longa e fechamento nas costas);

• Luvas de procedimento, descartáveis - usar dois pares simultaneamente;

• Óculos de proteção;

• Máscara com filtro tipo respirador “N-95”;

• Calçado fechado impermeável;

b) Considerando que EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo (vômito,

urina, fezes, secreções, etc.) deverá ser realizada a limpeza e desinfecção,

podendo ser utilizado um dos produtos e métodos citados abaixo:

1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:

• Limpeza e Desinfecção com ÁLCOOL a 70% :

• Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,

descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.

76

• Realizar a limpeza e desinfecção da superfície:

a) Friccionar com esponja ou pano embebido em água e sabão,

b) Remover o resíduo de sabão

c) Secar a superfície

d) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido

em álcool a 70%

e) Deixar secar

f) Repetir o processo de fricção por mais duas (2) vezes

OU:

• Limpeza e Desinfecção com produto a base de ÁCIDO PERACÉTICO :

• Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,

descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.

• Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido

peracético sobre a área contaminada.

É preferível em relação aos outros produtos, visto não necessitar de

lavagem/enxague, gerando menos resíduo e sendo possível a realização da

descontaminação em qualquer serviço de saúde.

2 – Em Pisos:

� Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,

descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.

• Utilizar produto a base de ácido peracético ou aplicar o hipoclorito com 1% de

cloro ativo (10:000 ppm)

� Remover o hipoclorito, após 10 minutos, com papel toalha ou retalhos de

tecido, descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.

� Lavar com água e sabão com utensílios necessários (esponja ou pano) com

rotina de desinfecção a cada uso.

� Secar

77

4. PROCESSAMENTO DE ROUPAS

4.1. NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO - COLETA E TRANSPORTE

a) Após a retirada da roupa de cama e da roupa do paciente, em horário

preestabelecido, estas devem ser imediatamente colocadas em saco plástico

completamente fechado, identificado e transportadas até a lavanderia. Devem

ser ensacadas no local onde foram utilizadas e permanecer o menor tempo

possível neste local.

b) Para a realização da coleta da roupa na unidade de isolamento, o profissional

deverá estar paramentado com 2 luvas de procedimento, óculos, máscara,

calçado fechado e avental impermeável.

c) No transporte de roupas sujas por elevador, não pode ocorrer o cruzamento de

fluxo com carro de roupa limpa ou de comida.

d) Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos,

fechados e identificados com o nome da unidade e a data da coleta.

e) Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente

lavados e desinfetados com produtos germicidas.

4.2. ÁREA SUJA – RECEPÇÃO

a) Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos

para essa área e utilizar EPI: uniforme, avental impermeável, 2 luvas de

procedimento, gorro, botas de borracha, máscaras do tipo respirador “N-95” e

óculos de proteção.

b) As roupas provenientes da área de isolamento não devem ser separadas ou

pesadas, devendo ser colocadas diretamente sem manipulação na máquina de

lavagem (lavadora hospitalar que permita a desinfecção) para ciclo exclusivo.

4.3. ÁREA SUJA – LAVAGEM

O profissional da área suja deverá usar EPIs , conforme item 4.2.

• Colocar máscara com filtro Respirador “N-95”, gorro e óculos.

• Colocar avental de contágio sobre o uniforme.

• Calçar 2 luvas de procedimentos

78

• Abrir a lavadora

• Colocar o saco plástico com as roupas na borda da lavadora, fazendo um rasgo

para liberar as roupas dentro da máquina e após, desprezá-lo no lixo hospitalar

caso não utilize sacos próprios para lavagem de roupa.

• Retirar as luvas de procedimento externa, desprezando-a no lixo hospitalar.

• Retirar o avental de contágio, colocando-o na lavadora.

• Fechar a lavadora

• Iniciar o processo de lavagem conforme padronização da instituição.

• Retirar as luvas internas

• Lavar as mãos

• Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local deve ser

lavado e desinfetado.

4.4. ÁREA LIMPA

a) Não devem existir correntes de ar entre as áreas suja e limpa.

b) É fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os

outros que estão trabalhando na área suja e utilizem uniformes específicos

para essa área.

c) A roupa limpa deve ser transportada de forma a evitar a recontaminação,

através de carro vedado, não permitindo entrada de poeira durante o

transporte.

5. TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS)

5.1. ORIENTAÇÕES GERAIS

Segundo a RDC, nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o

Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, o

resíduo procedente da atenção a pacientes, com influenza suspeita ou confirmada,

deve ser classificado como do subgrupo A1 e tratado de acordo com as seguintes

determinações:

A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência

deve seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde -

Diretrizes Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico.

79

d) Sobre o acondicionamento:

1. Devem ser acondicionados em saco vermelho, e substituídos quando

atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.

2. Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de

material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, sendo proibido o

reaproveitamento.

3. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente

à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura

sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao

tombamento.

4. Os resíduos líquidos (urina, vômitos, secreções e fezes) devem ser

acondicionados em recipientes identificados com simbologia de resíduo

infectante, constituídos de material compatível com o líquido armazenado,

resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante, quando o

hospital não for ligado a rede de esgoto com tratamento.

e) Sobre a identificação:

1. Identificado pelo símbolo de substância infectante conforme NBR 7500/ABNT,

de fácil visualização, rótulo de fundo branco, desenhos e contorno pretos.

2. A identificação poderá ser por adesivos desde que seja garantida a sua

resistência ao manuseio.

c) Sobre o tratamento

1. Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo validado para a

obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento

compatível com Nível III de Inativação Microbiana:

d) Disposição final:

1. Após o tratamento devem ser acondicionado da seguinte forma:

•••• Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser

acondicionados em saco branco leitoso, conforme demais RSS do grupo A.

•••• Quando houver descaracterização física das estruturas, podem ser

acondicionados como resíduos do Grupo D, seguindo as orientações dos

80

serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis,

contidos em recipientes.

e) EPI

•••• Profissionais de limpeza devem utilizar EPI: avental impermeável, luvas de

borracha, gorro, botas de borracha, máscaras N95 e óculos de proteção e

adotar medidas de precaução e isolamento.

6. Referências:

•••• Anexo 14 – Controle de Infecção em Serviços de Saúde – site do MS-

29/04/2009

Protocolo de Procedimentos – Influenza A(H1N1) – MS/SVS/Gabinete

Permanente de Emergências de Saúde Pública – 06/05/2009 – 12:00h

•••• Endereços com Informações Específicas:

Portal com informações sobre influenza do Ministério da Saúde

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534

•••• Informações aos viajantes na ANVISA:

http://www.anvisa.gov.br/viajante

•••• Plano de Preparação para o Enfrentamento da pandemia de influenza:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_flu_final.pdf

•••• Publicações e materiais sobre o tema se encontram no seguinte

endereço:

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manuais.htm

81

Capítulo V – REDE DE ASSISTENCIA

1. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ASSISTÊNCIA

O Ministério da Saúde em consonância com as Secretarias de Estado da

Saúde tem como atribuições:

• Fomentar a capacitação/atualização e informação dos profissionais de saúde em

todos os níveis de atenção;

• Avaliar o impacto da morbi-mortalidade por influenza nas necessidades

adicionais dos serviços de atenção a saúde;

• Gerenciar e avaliar a capacidade dos serviços de saúde quanto a assistência,

recursos humanos, equipamentos e insumos disponíveis;

Este documento apresenta de forma sucinta as diretrizes, competências e

principais recomendações quanto à estruturação da rede de assistência. Deve ser

adaptado às condições locais dos diferentes níveis de assistência e será revisto e

adaptado conforme o curso das fases de alerta e/ou pandemia.

1.1. Primeira etapa

Instituir Rede Estadual e Regional de Referência em Influenza A (H1N1)

com capacitação da rede pública de assistência.

A biossegurança é tema prioritário, com enfoque do uso e descarte correto de

equipamentos de proteção individual, produtos apropriados e metodologia de

aplicação para limpeza e desinfecção de meios de transportes e ambientes.

De início as capacitações serão para as 22 Equipes de Referência das

Regionais de Saúde, Centrais de Regulação de Leitos e SAMU, CCIH dos Hospitais

Públicos Estaduais de Referência, Hospitais Regionais de Referência e Laboratórios

de Referência.

O conteúdo para capacitação: atualização sobre influenza A (H1N1), atenção

básica, média e alta complexidade, vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária,

rede hospitalar (níveis de referência), clínica (definição, critérios de gravidade,

manejo clínico, tratamento e quimioprofilaxia), transporte, noções de biossegurança.

82

1.2. Segunda etapa

Instituir rede Municipal de Referência em Influenza Suína com

capacitação das Equipes e multiplicação do conteúdo nos serviços de

assistência pelas Secretarias Municipais de Saúde.

Avaliar, reforçar e complementar o conteúdo da capacitação previamente

realizada sobre a epidemiologia da influenza suína, sua evolução, diagnóstico clínico

e laboratorial, assistência e tratamento, bem como as medidas e cuidados

necessários para controle das mesmas.

2. COMPETÊNCIAS

2.1. Cabe à Gestão Estadual:

a) Elaborar, pactuar e implantar o Plano Estadual de preparação para pandemia de

influenza, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional;

b) Definir e avaliar as políticas, estratégias e atividades conforme as ações legais

aplicáveis;

c) Coordenar, acompanhar e avaliar, no âmbito estadual, a implementação do Plano

Estadual de preparação para pandemia;

d) Apoiar técnica e financeiramente os municípios, para que estes assumam

integralmente sua responsabilidade de gestor da assistência dos seus munícipes;

e) Apoiar técnica e financeiramente a gestão da atenção básica nos municípios,

considerando as fases da pandemia, fazendo um reconhecimento dos recursos;

f) Organizar e pactuar com os municípios, o processo de referência municipal e

contra-referência inter-municipal das ações e serviços de média e alta

complexidade, a partir da atenção básica, de acordo com a programação

pactuada e integrada de atenção à saúde;

g) Assumir transitoriamente - quando na fase de pandemia instalada – a execução e

ou coordenação das ações de assistência no município, comprometendo-se em

cooperar para que o município assuma, no menor prazo possível, sua

responsabilidade;

h) Fazer a coordenação logística e a regulação dos serviços de atenção à saúde,

bem como da distribuição de insumos;

83

i) Na assistência hospitalar:

• Definir o(s) hospital(is) de referência;

• Descrever a capacidade operacional da rede hospitalar e a disponibilidade de

leitos existentes e necessários;

• Caracterizar o perfil da cada unidade na rede e como decorrência a

necessidade de investimentos e capacitação de pessoal;

• Distinguir o contingente dos leitos de isolamento e o andamento da

estruturação conforme as normas técnicas preconizadas de leitos de

isolamento.

j) Homogeneizar e racionalizar as atividades e ações necessárias para a atenção

básica, de média e alta complexidade, diagnóstico e de vigilância em saúde;

k) Garantir a notificação de todos os casos suspeitos;

l) Garantir a coleta de amostras para o diagnóstico etiológico, na fase pré-

pandêmica e pandêmica;

m) Garantir junto aos serviços de saúde (consultórios, ambulatórios e hospitais

privados ou públicos), o atendimento conforme a situação de

urgência/emergência ;

n) Garantir junto à sociedade a necessidade da suspensão de eventos públicos

(shows, seminários, congressos, jogos de futebol, etc.), viagens ou outras formas

de aglomerações que incutam risco para a comunidade local, de acordo com as

fases de risco preconizadas pela Organização Mundial de Saúde – OMS;

o) Na assistência ambulatorial

• Identificar e divulgar a localização de serviços 24 horas;

• Caracterizar a capacidade operacional e de cobertura da rede laboratorial;

• Identificar laboratórios de referência, definir fluxos operacionais e mecanismo

de custeio e outras variáveis envolvidas na realização e fornecimento de

resultados dos exames realizados.

p) Discriminar as atividades e responsabilidades dos municípios definidos como

sedes de módulo assistencial, pólos regionais e microrregionais e seu papel na

garantia do acesso aos pacientes, bem como o fluxo de pacientes, insumos e

informações que será adotado em cada região ou microrregião, nos estados e no

país na fase pandêmica,

84

q) Identificar as regiões de maior risco epidemiológico, que deverão ser

consideradas prioritárias na implantação das ações previstas no plano;

r) Elaborar estratégias de avaliação do impacto da situação emergencial sobre as

condições de acesso da população aos serviços assistenciais e definir

mecanismos de regulação do provimento de serviços eletivos e de urgência;

s) Definir equipe de referência no âmbito central estadual e exigir definição de

equipe de referência local, municipal e regional ( obrigatória a presença da

Atenção Básica, Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária); Identificar

meios de regulação assistencial para serviços de referência no âmbito intra e

intermunicipal, possibilitando o acompanhamento da disponibilidade de leitos e

da capacidade ofertada de exames

t) Levantar leitos hospitalares e UTI, tanto pediátrico como adulto (SUS e rede

privada);

u) Identificar a necessidade e realizar a capacitação dos serviços;

v) Definir a Central de disponibilização de insumos, controle da distribuição de

antivirais e outros insumos hospitalares – Central de Medicamentos do Paraná

(CEMEPAR).

w) Durante a fase atual todos os casos suspeitos serão encaminhados para os

hospitais de referência do Estado: Hospital de Clínicas – UFPR, Hospital do

Trabalhador – SESA, em Curitiba, Hospital Universitário – UEL em Londrina, e

Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy , de Foz do Iguaçu.

x) Capacitar as equipes municipais que atuarem como referência para Influenza, de

acordo com a infra-estrutura de cada um, para realização das ações de de

saúde.

y) Impulsionar a capacitação técnica de pessoal da assistência, necessária para

aplicabilidade das estratégias e ações;

z) Realizar parceria com outros organismos e instituições;

aa) Promover a realização de atividades educativas, de investigação e de promoção

de saúde relacionadas à urgência epidemiológica.

2.2. Cabe aos gestores municipais

Os municípios devem considerar as seguintes informações para

subsidiar a elaboração de seus planos:

85

a) Condições geográficas

b) Vias de acesso e transporte

c) Dados demográficos

d) Capacidade instalada (atenção básica e especializada ambulatorial e

hospitalar) e perfil de produção dos serviços de saúde

e) Identificação do fluxo de encaminhamento para atenção especializada

f) Cobertura da estratégia Saúde da Família – ESF ou outros modelos de

organização da atenção básica

g) Indicadores da atenção básica

h) Movimento de invasão e evasão

As seguintes ações devem ser consideradas, na elaboração dos Planos

municipais:

• Conhecer a epidemiologia local e planejamento das ações;

• Definir equipe mínima de referência, estabelecendo responsabilidades;

• Conhecer a da situação epidemiológica da gripe suína, controle e

monitoramento local;

• Articular com outras áreas da saúde pública (principalmente vigilância

epidemiológica e sanitária) para atualização permanente do diagnóstico da

situação epidemiológica e para estabelecer as ações de assistência e

medidas de controle;

• Capacitação específica dos profissionais de saúde;

• Adotar protocolos de regulação de acesso, em consonância com as diretrizes

nacionais, estaduais e regionais;

• Garantir fluxos de assistência e referência dos casos graves;

• Avaliar insumos (EPI, medicações, transporte, oxigenoterapia, leitos, etc.);

• Avaliar fonte de recrutamento assistencial adicional e garantir decisões

estratégicas (suspensão de internações e cirurgias eletivas, avaliação de

leitos, etc.);

• Executar a gestão do acesso do seu munícipe aos leitos disponíveis, às

consultas, terapias e exames especializados;

86

• Controlar a referência para outros municípios, de acordo com a programação

pactuada e integrada da atenção à saúde;

• Inserir nos contratos com os prestadores cláusulas relativas a situações de

calamidade

• Adequar normas técnicas, estabelecidas nas esferas estaduais e federal,

para o seu território;

• Instituir ações de controle da transmissão;

• Indicar aos profissionais de saúde a vacinação contra influenza conforme

recomendação e protocolo da vigilância epidemiológica;

• Viabilizar através dos órgãos de comunicação e material impresso a

disseminação de informações e orientação à população com relação ao

manejo e vigilância de infecções respiratórias agudas;

2.3. Cabe às equipes locais dos serviços de saúde

• Mapear locais de risco (escolas, creches, asilos e outros grupos isolados de

interesse);

• Mapear indivíduos e familiares em situação de risco (contato direto com aves);

• Implementar ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e

informais da área de abrangência para enfrentamento conjunto e levantamento

de recursos disponíveis;

• Executar de acordo com a qualificação de cada profissional os procedimentos

recomendados segundo protocolo (os protocolos técnicos deverão ser

norteadores definindo as competências com relação às intervenções);

• Participar do planejamento e execução da vacinação específica conforme

orientação da epidemiologia;

• Garantir a aquisição e o uso de equipamentos de proteção individual conforme

protocolo;

• Desenvolver ações coletivas com ênfase na vigilância.

• Avaliar o risco de transmissão, notificar cada caso e realizar o isolamento e

quarentena de contatos conforme proposta do fluxo de assistência;

• Realizar busca ativa afim de administrar medidas profiláticas aos contatos;

• Desenvolver ações de educação e vigilância;

87

3. PROTOCOLO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

3.1. ATENÇÃO BÁSICA

• Reforçar o papel de “porta de entrada” ao serviço de saúde e coordenar o

encaminhamento dos usuários aos demais serviços do SUS;

• Conhecer a área e a realidade das famílias adscritas, identificando os

problemas mais comuns e os principais grupos de risco;

• Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os

riscos de transmissão e as formas de evitá-la;

• Identificar a localização das unidades básicas de saúde;

• Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde e identificar

cada unidade de referência, além dos acordos e responsabilidades de cada

parte, de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,

LACEN, Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta complexidade)

estabelecidos neste Plano de Enfrentamento

• Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e

informais existentes na comunidade (ex: mapeamento de escolas, creches,

asilos e outras unidades de interesse em suas áreas de abrangência);

• Adequar às ações necessárias ao enfrentamento da evolução da pandemia ao

perfil epidemiológico local;

• Auxiliar as outras instâncias no monitoramento do padrão clínico –

epidemiológico.

3.1.1 RECOMENDAÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA

Os profissionais de saúde das unidades básicas de saúde devem estar preparados

para abordar os pacientes que se apresentarem para consulta em sua unidade,

com o objetivo de evitar, ao máximo, a disseminação da Influenza A (H1N1) para a

comunidade:

• A Unidade básica de saúde deve estar organizada para receber pacientes com

sintomas compatíveis com a definição de caso suspeito para a influenza A

(H1N1), de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,

Laboratório (LACEN), Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta

88

complexidade) contidos neste Plano de Contingência. Para tanto, recomenda-

se:

a) Dentro das possibilidades da unidade de saúde, deve ser definido um fluxo

separado, ou seja ,acesso, sala de espera e consultório restritos, para a

abordagem e acolhimento dos pacientes que apresentem sintomas de

gripe, na unidade de saúde;

b) Definir e capacitar equipe para abordagem, acolhimento, avaliação e

atendimento dos pacientes que apresentem sintomas de gripe, bem como

identificação de casos suspeitos de Influenza A (H1N1), conforme critérios

estabelecidos neste Protocolo;

c) Definir uma sala de acesso restrito, com ventilação, onde os pacientes

classificados como casos suspeitos, após o atendimento, permanecerão

em isolamento, até o seu encaminhamento, devendo o paciente, fazer uso

constante de máscara cirúrgica;

Os profissionais que fizerem atendimento ao paciente deverão estar

paramentados, conforme orientações contidas neste protocolo;

d) Manter rotina de higienização dos ambientes. A descontaminação de

superfícies e tratamento de resíduos da sala restrita devem seguir as

orientações contidas neste documento;

e) Notificar, imediatamente, a vigilância epidemiológica da Secretaria

Municipal de Saúde, informando os dados do paciente (nome, endereço,

procedência, contatos pessoais nos últimos 10 dias e sintomas referidos e

apresentados). A Secretaria Municipal de Saúde deverá notificar, por sua

vez, imediatamente, o CIEVS e a Regional de Saúde;

f) Definir com a Vigilância Epidemiológica do município se o caso em

atendimento, de fato, atende a todos os critérios da definição de caso

suspeito e, no caso de necessidade de esclarecimentos, contatar

imediatamente o CIEVS/PR;

g) Após, avaliar junto à Secretaria Municipal de Saúde o

encaminhamento do paciente para isolamento respiratório em

domicílio ou, ainda, se for caso com indicação de internamento,

deverá ser encaminhado ao Hospital de Referência ou Hospital

89

Regional de Retaguarda (conforme os itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2. do

Capítulo III, da Vigilância Epidemiológica) bem como o seu

transporte, durante o qual o paciente deverá permanecer de máscara

cirúrgica;

h) Além da equipe definida para o atendimento, todos os profissionais da

unidade de saúde devem estar informados sobre os sintomas da gripe, o

fluxo de atendimento dos pacientes com suspeita de Influenza A (H1N1);

i) Todos os profissionais de saúde devem ser orientados para adotar

procedimentos de proteção individual, conforme descrito neste documento,

no Capítulo IV - Vigilância Sanitária ;

j) As equipes de Saúde da Família devem estar aptas a identificar em suas

visitas domiciliares indivíduos com sintomas de doença respiratória aguda,

encaminhando-os para a Unidade Básica de Saúde de sua abrangência e

acompanhar o desdobramento do caso;

k) Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar cientes das

medidas de prevenção para evitar a transmissão do vírus influenza

A(H1N1) e aptos a orientar a comunidade em geral sobre os cuidados a

serem tomados:

• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

• Cobrir nariz e boca preferencialmente com lenço de papel descartável

ao tossir ou espirrar. O lenço deve ser jogado no lixo depois do uso.

• Evitar levar as mãos aos olhos, nariz ou boca.

• Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente

depois de tossir ou espirrar. Produtos a base de álcool podem ser

utilizados para higienização das mãos

• Manter ambientes limpos e bem ventilados.

• Evitar aglomerações de pessoas.

• Evitar contato com pessoas com gripe. Se necessário, manter distância

aproximada de 1 metro a 4 metros.

90

PLANO DE CONTINGÊNCIA/ATENÇÃO BÁSICA

Na visita domiciliar, acolhimento ou triagem em pacientes com sintomas de doenças respiratórias, investigar histórico de viagens para regiões afetadas pela Influenza AH1N1 ou contato com viajantes que estiveram em tais

regiões

SUSPEITO Febre repentina >38º C E tosse com ou sem dor de cabeça, dificuldade respiratória, dores musculares/ articulares E procedente de países afetados OU contato próximo com caso suspeito nos últimos 10 dias

MONITORAMENTO Febre não aferida E tosse E procedência de regiões afetadasOU procedência nos últimos 10 dias de regiões não afetados E sintomas de caso suspeito

Na RESIDÊNCIA Na UNIDADE BÁSICA

Na RESIDÊNCIA Na UNIDADE

BÁSICA

Fornecer máscara cirúrgica, encaminhar a UBS e orientar as medidas de higiene

Encaminhar para sala restrita e fornecer máscara cirúrgica ao paciente

Priorizar o atendimento, observando os princípios de biosegurança profissional/ precaução padrão (higienização

das mãos/uso EPI)

Notificar imediatamente a SMS, com dados pessoais do paciente, endereço, data e local de procedência, telefone,

dados clínicos

Solicitar encaminhamento hospitalar para isolamento respiratório, através da SMS, se for indicado o internamento,

e caso não seja indicado, orientar isolamento domiciliar

Acionar transporte do paciente através da SMS, se for o caso

Encaminhar para Referência através da SMS, se for o caso

Higienização do ambiente, desinfecção das superfícies e descarte dos resíduos conforme protocolo

Orientar e encaminhar a UBS Orientar

Notificar imediatamente a SMS com os dados pessoais do paciente, endereço, data e local de procedência, telefone, dados

clínicos

Acompanhar os casos e contatos com a epidemiologia

Hospitalizado

Não Hospitalizado

Acompanhar o caso

Realizar controle diário de comunicantes até 10 dias

Orientar o caso para monitoramento em domicílio (isolamento respiratório) e entregar a máscara, com medidas

de higiene

Realizar controle diário de comunicantes até 10 dias

* CONSULTAR O PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA

91

3.2. ASISTENCIA AMBULATORIAL

• Destacar localização de serviços de Apoio diagnóstico e Terapia de 24 horas

• Capacidade instalada: área física e parque tecnológico/especialidades

• Executar ações de controle da transmissão

3.3. ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO ÂMBITO HOSPITALAR

• Coordenar o acesso e acolhimento dos usuários aos serviços conforme a

complexidade de assistência demandada.

• Conhecer a realidade dos estabelecimentos de assistência à saúde identificando

os problemas mais comuns;

• Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os riscos

de transmissão e as formas de evitá-la;

• Identificar a localização dos estabelecimentos de assistência à saúde, bem como

definir seu papel na atenção de casos de influenza e/ou de casos de

enfermidades habituais;

• Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde (internação

em enfermaria evoluindo para internação em terapia intensiva)

4. ESTRUTURA DA REDE HOSPITALAR

4.1. Hospitais Estaduais de referência para a fase pré-pandêmica:

• Hospital de Clinicas – Universidade Federal do Paraná (UFPR)

• Hospital do Trabalhador – Secretaria de Estado da Saúde (SESA),

• Hospital Universitário – Universidade Estadual de Londrina (UEL),

• Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy (ITAIPU).

4.2. Hospitais Regionais de Referência e/ou Retaguarda:

• Serão escolhidos hospitais para serem referências regionais em influenza

A (H1N1). Está sendo realizado levantamento, tanto pela Vigilância

Sanitária, como pela Diretoria de Serviços de Saúde, de hospitais com

potencial para atendimento médico/hospitalar a ser divulgado no site da

SESA.

92

5. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENDIMENTO HOSPITALAR COM

REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA

5.1. HOSPITAIS DE REFERÊNCIA ESTADUAL

a) Estabelecer uma equipe composta de médicos, enfermeiros, auxiliares de

enfermagem, profissionais do serviço de higiene e limpeza, do serviço de

nutrição e lavanderia, dentre outros, que será responsável pelo

atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento. Essa equipe deve

receber treinamento específico.

b) Estabelecer escalas de funcionários para o atendimento de pacientes em

isolamento de influenza.

c) Treinar e divulgar junto aos funcionários do serviço de que o mesmo é um

hospital de referência para influenza, a fim de evitar erros de informações

e garantir a agilidade no recebimento dos pacientes infectados.

d) Possuir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (Portaria 2616 de

12/05/98);

e) Ter médico infectologista de referência;

f) Ter médico pneumologista de referência;

g) Ter unidade de isolamento respiratório com pressão negativa (de acordo

com o Anexo da VISA));

h) Dispor suporte ventilatório a pacientes com insuficiência respiratória

i) Assegurar funcionários para atendimento de pacientes com influenza (que

devem ser conscientizados que o hospital é de referência) – a equipe

para atendimento exclusivo e deve receber treinamento específico

(protocolos clínicos, coleta de amostras, transporte, normas de controle de

infecção, biossegurança, limpeza, desinfecção e esterilização de artigos

médicos e limpeza e desinfecção de superfícies)

• Médicos

• Enfermeiros

• Auxiliares de enfermagem

• Profissionais de serviços de higiene e limpeza

93

• Nutrição

• Lavanderia

j) Dispor de Laboratório de microbiologia com técnicos habilitados para

coletar e preparar o transporte de amostras clínicas para o diagnóstico de

influenza

k) Dispor de centro de material e esterilização, com infra-estrutura conforme

especificações contidas na RDC 50 (21/02/02) – no caso de terceirização

de serviços (apresentar contrato formal de prestação de serviço e a

empresa deve ter licença de funcionamento para lavanderia hospitalar...

l) Dispor de farmácia hospitalar – com profissional técnico responsável

m) Dispor e planejar o suprimento de EPIs;

n) Possuir programa de gerenciamento de resíduos sólidos de saúde,

conforme RDC 306

o) Estabelecer, por escrito e manter em local acessível a todos os

profissionais orientações, rotinas e procedimentos exclusivos para áreas

de isolamento.....

p) Garantir equipes de manutenção dos equipamentos (incluir os filtros

Hepa);

q) Estabelecer um acesso para entrada de pacientes suspeitos de influenza

pandêmica.

Durante a pandemia, além dos itens acima os hospitais devem ser adequados para:

a) Estabelecer isolamento por coorte (separar os doentes por doença ou

agente etiológico) – dispor de quartos ou enfermarias destinadas ao

atendimento de casos suspeitos de influenza

• Com maior restrição ao acesso a essa área

• Entrada e saída separadas do restante do hospital,

• Acesso a ambulâncias

• Conter recepção/internação do paciente separada do restante do

hospital

94

• Sinalizar a área de forma a conter a passagem de pacientes e

visitantes de outras áreas ou de profissionais de outras áreas do

hospital

• Avaliar previamente o sistema de ventilação das áreas de isolamento

em relação às outras áreas do hospital;

• Ter a sua área de entrada do isolamento sinalizada e com as medidas

e EPIs necessários para entrada na mesma

b) Capacidade de oferecer suporte ventilatório a pacientes com insuficiência

respiratória.

5.2. HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS, HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA,

DOENTES CRÔNICOS, ASILOS, MATERNIDADES, ETC.

Como estes pacientes constituem grupos de alto risco para complicações de

influenza deverá ser instituído vigilância precoce de casos de influenza. Também é

importante manter vigilância de visitantes e profissionais de saúde com quadros

respiratórios. Deverá ser priorizado vacinação contra influenza e uso de antivirais

para profissionais de saúde e de contatos destas unidades. Identificar através das

regionais os Serviços de Referência para possíveis remoções de doentes graves ou

com complicações.

5.3. REDE PRIVADA DE ATENDIMENTO (hospitais,clínicas e consultórios)

Será realizada a divulgação do plano estadual, cooptação deste segmento e

disponibilização de material para orientação e capacitação dos profissionais de

saúde.

5.4. ESCOLAS

Indicar agentes escolares para relatar absenteísmo e casos de doença

respiratória. Notificar ocorrência de surtos e agregação de casos para a Unidade de

Saúde mais próxima do local. Garantir através das equipes Municipais de Referência

a capacitação de professores e demais funcionários com medidas para evitar

transmissão.

95

5.5. PRESÍDIOS

Designar uma referência local para controle da infecção e para notificar os

casos para as autoridades públicas de referência municipais e regionais.

6. FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA DOS PACIENTES

De acordo com a porta de entrada do caso suspeito de influenza A (H1N1)

devem ser estabelecidos fluxogramas para organização dos serviços de acordo com

as fases:

• O redirecionamento de pacientes suspeitos deve ser realizado através das

Centrais de Regulação, de acordo com a área geográfica de origem, devendo

ser o controle da responsabilidade das Equipes Regionais de Referência e/ou

municipais ;

• Os pacientes dispensados para domicílio, deverão ser notificados à SMS e

encaminhados para a Unidade de Saúde da área de abrangência para

seguimento clínico ou de acordo com o protocolo, monitorados em domicílio;

• Os casos graves ou que necessitem internamento deverão ser encaminhados

imediatamente para os hospitais de referência ou hospitais regionasi de

retaguarda, sendo de preferência internados em quartos individuais ou se

possível, agrupar os casos suspeitos separados dos casos confirmados (coorte);

• Deve ser limitada a movimentação e transporte do paciente (o qual deverá

utilizar máscara conforme orientação deste manual).

• Assegurar que todos os casos suspeitos sejam notificados de imediato, ainda no

nível do município de residência.

7. RECOMENDAÇÕES ÀS CENTRAIS DE LEITO

7.1. ENCAMINHAMENTO AOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA E HOSPITAIS

DE RETAGUARDA

Considerando atual emergência de saúde pública com a elevação do risco de

pandemia de Influenza A (H1N1), vimos por meio deste informar e orientar quanto

96

ao fluxo estabelecido pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná para

regulação dos casos suspeitos da doença (em anexo).

Comunicamos que o fluxo em anexo é uma recomendação. As Regionais de

Saúde (RS) deverão se reunir com os municipios que tem SAMU e discutir se é

possível que seja implantado da forma como está sugerido.

Caso seja inviável o deslocamento do médico do SAMU para confirmar se o

caso é suspeito ou não, esta confirmação deverá ser realizada pela Vigilância

Epidemiológica do Municipio em conjunto com o CIEVS Paraná, que tem telefone de

plantão nas 24 horas.

A Central de Leitos (CLIC) só deverá ser acionada após confirmação de que o

caso se encaixa no perfil de suspeito pelo SAMU, ou Vigilância Epidemiológica do

Municipio e CIEVS.

Não serão aceitas solicitações de leitos para os hospitais de Referência e

Retaguarda para casos suspeitos de Influenza A H1/N1 feitas de foma diferente da

estabelecida acima.

Ressaltamos que, somente após a confirmação do CIEVS/PR e da Secretaria

Municipal de Saúde (Vigilância Epidemiológica) de origem do paciente de que o

mesmo pode ser considerado um caso suspeito de Influenza A (H1N1) é que pode

ser efetuado o cadastro do paciente na Central de Regulação como tal.

Informamos também que, somente nas situações em que o Hospital de

Retaguarda não tiver condições técnicas de prestar atendimento ao paciente

classificado como caso suspeito de Influenza A (H1N1), é que deve ser solicitada

transferência do mesmo, através da Central de Regulação, para um dos Hospitais de

Referência.

A recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), Ministério da

Saúde (MS) e CIEVS/PR é de que todos os casos suspeitos sejam internados

mesmo que a condição de saúde do paciente não seja considerada grave.

� COM RELAÇÃO AO TRANSPORTE DO PACIENTE:

• Município com SAMU: o SAMU realiza dentro de sua área de abrangência;

• Município sem SAMU: compete ao município;

97

• Pacientes graves a serem encaminhados para vaga de UTI (inter –

municipal): Unidades de Suporte Avançado de Vida (Paraná Urgência)

Para maiores esclarecimentos, seguem abaixo algumas informações a

respeito das definições de caso suspeito:

���� CASO SUSPEITO

• Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre (ainda

que referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta,na ausência de

outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e

sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia e dispnéia, vinculados ao item A

e/ou B.

C. Ter retornado, nos últimos 10 dias, de países com casos confirmados de

infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1) OU,

D. Ser contato próximo (1), de uma pessoa classificada como caso suspeito

ou confirmado de infecção humana pelo novo vírus de influenza A (H1N1)

���� CONTATO PRÓXIMO DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO (1)

•••• Para a caracterização de contato, inicialmente toma-se por referêcnia em

que momento ocorreu a exposição à fonte de infecção – ou seja, ao caso

suspeito ou confirmado. Verificar, portanto, se houve exposição durante o

período de transmissibilidade da doença (dois dias antes e até sete dias

após a data de início dos sintomas do caso suspeito ou confirmado) E se

esta exposição ocorreu em uma das situações abaixo:

C. Durante viagem aérea

Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado

contato próximo durante o vôo, aqueles passageiros localizados na mesma fileira,

nas fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito

ou confirmado.

D. Na comunidade

Pessoas que cuidam, convivem ou tiveram contato direto com secreções

respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.

98

OBS: crianças (menores de 12 anos de idade) infectadas podem eliminar

o vírus da influenza um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas.

Estes casos podem ser notificados por qualquer autoridade sanitária brasileira e

são monitorados para verificar se atendem à definição de caso suspeito do Ministério

da Saúde.

Por fim, as áreas afetadas são atualizadas continuamente pela Organização

Mundial de Saúde e constam de nota técnica no portal do Ministério da Saúde. Para

o enfrentamento à crise é fundamental que todos os profissionais envolvidos na

assistência dos pacientes casos suspeitos de Influenza A (HIN1) mantenham-se

mobilizados e atualizados de acordo com as notas técnicas e o Plano Brasileiro de

Preparação para uma Pandemia de Influenza, disponíveis nos portais do

Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná.

���� MANEJO DO PACIENTE QUANTO AO ISOLAMENTO DOMICILIAR OU

HOSPITALAR

1. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE SÍNDROME

GRIPAL, SEM COMPLICAÇÕES:

���� Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de

exposição e verificar a existência dos seguintes fatores de risco para

complicações e óbitos por influenza:

•••• Idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade;

•••• Doença pulmonar e/ou cardíaca crônicas;

•••• Insuficiência renal crônica;

•••• Diabetes mellitus;

•••• Hemoglobinopatias;

•••• Gravidez e,

•••• Imunossupressão primária ou adquirida.

���� Se o paciente PERTENCER a algum grupo de risco para complicações

e óbito por influenza:

99

• Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em

isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com antiviral e

de suporte, também de acordo com a avaliação médica.

���� Se o paciente NÃO PERTENCER a algum grupo de risco para

complicações e óbito por influenza:

• Orientar o isolamento domiciliar por 7 dias, se houver condições do

cumprimento desta medida.

2. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPATÍVEIS

COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA OU OUTRAS

COMPLICAÇÕES:

���� Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de

exposição e

•••• Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em

isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com

antiviral e de suporte, também de acordo com a avaliação médica.

OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de

idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias

antes até 14 dias após o início dos sintomas.

100

FLUXO PARA ENCAMINHAMENTO II DE CASOS SUSPEITOS DE INFLUENZA A (H1N1)

MUNICIPIOS COM SAMU :

COMUNICA

Confirmam o caso suspeito

COMUNICA COMUNICA

* Central SAMU 192 recebe a solicitação do CIEVS/PR e SMS para verificar se o caso é suspeito, se o caso for confirmado a Central SAMU informa ambos.Somente a Central SAMU 192 ou a Vigilância Epidemiológica do Município farão contato com a CLIC.

- CIEVS (Estadual) - Vigilância Epidemiológica Municipal

CENTRAL SAMU 192 *

Central de Regulação de

Leitos CLIC

Hospital de Referência ou Retaguarda

Usuário com sinais/sintomas de influenza A (H1N1)

Serviço de Saúde (Médico Assistente) identifica o caso suspeito

ANEXO I

101

FLUXO PARA ENCAMINHAMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE INFLUENZA A (H1N1)

MUNICIPIOS SEM SAMU:

COMUNICA

Confirmam o caso suspeito

COMUNICA

BUSCA VAGA

Usuário com sinais/sintomas de influenza A (H1N1)

Serviço de Saúde (Médico Assistente) identifica o caso suspeito

- CIEVS (Estadual) - Vigilância Epidemiológica Municipal

Central de Regulação de Leitos CLIC

Hospital de Referência

Hospital de Retaguarda

8. IDENTIFICAÇÃO E VIGILÂNCIA DE CONTATOS NA COMUNIDADE

A equipe local e municipal de referência deverá informar todos os contatos

próximos do doente considerado como caso suspeito, sobre a autovigilância de

ANEXO II

102

saúde que deverão efetuar durante os 10 dias seguintes do último contato. Em todos

os casos, se surgir sintomatologia sugestiva deverá ser contatado de imediato a

equipe local e/ou municipal de referência que fará avaliação clínica (respeitando os

procedimentos de proteção individual recomendados) e, se necessário, referenciar

conforme fluxo.

Os responsáveis pela vigilância dos contatos, em serviços de saúde, devem

enviar regularmente relatório sumário às equipes regionais de referência.

9. MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)

Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente; toda

equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza; todos os profissionais de

laboratório, durante a manipulação de amostra de paciente com influenza suspeita

ou confirmada e familiares e visitantes em contato com o paciente deverão cumprir

com as medidas de proteção individual e demais procedimentos gerais de controle

de infecção em utilização na instituição

Equipamento de proteção individual: luvas, máscaras (de preferência N95),

proteção para os olhos ou óculos, ou protetor facial e avental, propés.

10. PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE

Medidas de precaução padrão são recomendadas na assistência a pacientes

infectados, mas devido a incerteza a respeito das formas através das quais uma

nova cepa será transmitida aos humanos, medidas adicionais devem ser aplicadas.

Nos serviços de saúde, deve ser garantido o isolamento respiratório do

paciente em espaço apropriado, com acesso às instalações sanitárias de uso

exclusivo, se possível.

Durante o transporte em ambulância para Hospital de Referência,

coordenado pela Central de Regulação de Leitos, devem ser cumpridas as medidas

preconizadas pelo manual.

Os pacientes com suspeita de influenza devem ficar em isolamento

respiratório até que seja descartado o diagnóstico ou até o término do período de

transmissibilidade.

103

As visitas devem ser restritas e essenciais, devendo ser cumpridas as

medidas de proteção individual.

11. CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Nos períodos de alerta pandêmico e pandêmico, várias medidas de controle

de infecção devem ser implementadas nos serviços de saúde para reduzir ao

máximo a transmissão hospitalar da infecção por influenza. Estas medidas devem

ser aplicadas em associação a programas de vacinação para os profissionais de

saúde, para que a prevenção da transmissão da influenza seja otimizada.

O controle da infecção envolve questões referentes à aplicação de medidas

de precaução e isolamento, ao processamento de artigos médicos, à limpeza e

desinfecção de superfícies, ao processamento de roupas, ao tratamento de resíduos

e à infra-estrutura física das unidades de isolamento, que foram adaptadas para o

cenário de uma possível pandemia.

Outras medidas: pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser

orientados a minimizar o risco de transmissão da doença através de medidas de

higiene, utilizando lenço descartável para higiene nasal, mantendo as mãos longe

das mucosas de olhos e nariz; suspender internações eletivas (cirúrgicas e clínicas);

restringir cirurgias cardíacas e pulmonares; restringir a entrada de visitantes com

doença respiratória aguda; restringir a atuação de profissionais da saúde com

doença respiratória aguda.

12. FLUXOS E PROCEDIMENTOS PARA CCIH E OUTROS

Devem ser elaborados nos serviços de saúde fluxos para utilização de

equipamentos; higienização; manejo de amostras biológicas nos hospitais e outros;

circulação de ar e exaustão; áreas de circulação; isolamento dos doentes;

descontaminação de ambientes; roupas e meios de transporte; destino,

acondicionamento e tratamento de resíduos.

13. MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES COM INFECÇÃO POR VÍRUS

INFLUENZA

104

A recente disseminação de cepas de influenza aviária altamente patogênica

tem colocado a comunidade científica em alerta para uma possível e provável

chegada da pandemia da influenza. Vale lembrar alguns cenários que nos

possibilitem pensar, tomar os cuidados de atendimento necessário para qualquer

doença desconhecida, avaliar o diagnóstico diferencial e melhor conduzir a situação

diante de um possível caso de influenza aviária transmitida para o homem.

Somente o vírus da influenza A esteve até hoje associado a pandemias,

embora nos períodos interpandêmicos as epidemias possam ser atribuídas aos vírus

A e B.

13.1. INFECÇÃO HUMANA POR INFLUENZA SAZONAL

A gripe ou influenza é uma doença respiratória aguda, contagiosa causada

pelos vírus do tipo Influenza. É transmitida de pessoa para pessoa por meio da

inalação de gotículas da tosse e do espirro, por contato, e eventualmente até

tocando algum objeto com vírus e depois tocando a boca ou o nariz, por auto-

inoculação no trato respiratório superior ou mucosa da conjuntiva. A

transmissibilidade pode ocorrer antes mesmo do indivíduo apresentar os primeiros

sintomas, até cerca de 7 dias de doença.

Na maioria das vezes a infecção é benigna e auto limitada, porém em idosos

e em crianças muito novas, e na presença de fatores de risco associados e

comorbidades, o quadro pode evoluir de forma grave.

13.1.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA INFLUENZA HUMANA (SAZONAL)

O espectro clínico do vírus da Influenza é amplo e varia desde infecção

assintomática até infecção letal. Em geral os sintomas surgem subitamente, após 1 a

4 dias de incubação (com média de 2 dias ), e caracteriza-se por:

• Estado febril agudo (tax = 38°C), que pode durar até 7 dias, calafrios,

cefaléia, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal e coriza, mialgia,

artralgia.

• Diarréia e vômitos podem ocorrer, mas são mais freqüentes em crianças.

A evolução da infecção por influenza não pandêmica tem curso usualmente

benigno com desaparecimento da febre em média em 3 dias podendo se estender

105

até uma semana. Por sua vez, os sintomas respiratórios associados podem persistir

por 1 a 2 semanas, e até 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente

a febre pode ter evolução bifásica, mas nestes casos a etiologia bacteriana

secundária deve ser afastada.

As complicações mais comuns são:

• sinusite

• infecção no ouvido

• pneumonia viral ou causada por bactérias

• desidratação

• piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes

• pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em

pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática

com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.

As manifestações da pneumonia viral são: febre de progressão rápida,

tosse, dispnéia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de tórax

revelam comprometimento bilateral consistente com edema de pulmão, mas sem

consolidação. Não há achados patognomônicos. Esses pacientes têm uma evolução

ruim que independe da utilização de antibióticos. As análises dos gases sanguíneos

mostram hipoxemia progressiva e, apesar do suporte ventilatório artificial a letalidade

é alta. Os achados de autópsia mostram traqueíte, bronquite, pneumonia

hemorrágica difusa, a presença de membrana hialina nos ductos e alvéolos e

pobreza de células inflamatórias intra-alveolares. Uma forma mais branda de

pneumonia viral é observada em lactentes e é usualmente causada por outros vírus

respiratórios como vírus sincicial e parainfluenza.

As Infecções Bacterianas são as complicações mais comuns da infecção

por Influenza e são comuns em crianças e em idosos, principalmente em indivíduos

portadores de comorbidades ou que possuem fatores de risco. As bactérias mais

freqüentemente envolvidas, sobretudo em pneumonias secundárias são o

Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus,

embora tenha sido observado o aumento da ocorrencia de Mycoplasma e Chlamydia

na etiologia de pneumonias em lactentes.

106

13.2. ATENDIMENTO DE CASO SUSPEITO DE INFLUENZA

Independentemente do local onde esteja sendo realizado o primeiro

atendimento, deve-se tomar as medidas de proteção e, a seguir, definir a conduta

clínica.

13.2.1. ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA SAZONAL

a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral que não

seja suspeito de infecção por influenza aviária, e não necessite de

hospitalização por apresentar quadro clínico estável:

• Providenciar a coleta de material respiratório para ser.

• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.

• Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência da

região.

b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral, que

necessite de hospitalização por apresentar complicações clínicas da infecção

viral ou por descompensação de comorbidade:

• Providenciar a coleta de material respiratório.

• Se possível, manter o paciente em isolamento respiratório, até o

desaparecimento dos sintomas.

• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.

• Caso haja suspeita de co-infecção com germes atípicos ou infecção bacteriana,

seguir as recomendações de diagnóstico e tratamento descritas item 12.

Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência.

13.2.2. ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA A (H1N1)

a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com

critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, sem

necessidade de internação:

• Profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,

máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança.

107

• O profissional de saúde deve levar o paciente para ser examinado em uma sala

sem outros pacientes.

• Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada diretamente para

os laboratórios de referência, conforme esquema de coleta e armazenamento.

• Realizar o teste rápido de detecção de influenza em secreções respiratórias.

• Se possível, manter em isolamento domiciliar até desaparecimento dos sintomas

e resultado dos exames.

• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalicílico.

• Deverá ser feito uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de

sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser

administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.

• Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.

b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com

critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, com

necessidade de internação:

• O profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,

máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança,

encaminhar o paciente para sala de isolamento.

• Internar em quarto isolado, quando possível, com filtro hepa e pressão negativa.

• Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada a um dos postos

da rede sentinela ou através de contato, diretamente para os laboratórios de

referência para teste rápido de detecção de influenza, conforme esquema de

coleta e armazenamento de amostras (Capítulo II – Aspectos Laboratoriais)

• Deverá ser iniciado o uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de

sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser

administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.

• Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.

O manejo clínico das várias possibilidades de infecção/doença, independentemente

do local de atendimento, estão sumarizados no fluxograma abaixo.

108

13.3. TRATAMENTO ANTIVIRAL Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de íon M2 (Amantadina

e Rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (Zanamivir e Oseltamivir) estão

atualmente disponíveis para a prevenção e tratamento da influenza. Os inibidores dos

canais de íon M2 agem inibindo a atividade da proteína M2, necessária para a liberação

do material genético viral dentro das células. Estes medicamentos reduzem a incubação

do vírus e diminuem a duração da doença em aproximadamente um dia se

administrados dentro de 48 horas desde o início da doença. No entanto a redução de

complicações, ou a elaboração de maiores resultados para pacientes hospitalizados

ainda não é possível.

A intolerância ou um desenvolvimento rápido de resistência à Amantadina e

Rimantadina são as maiores limitações ao uso destes agentes. A resistência é a

conseqüência de um único ponto de mutação no gene M2 que termina

completamente a ligação do medicamento sem afetar a transmissão para contatos

suscetíveis. Tem uma meia-vida relativamente longa e como a Amantadina depende

da função renal de excreção, são necessários ajustes nas dosagens e supervisão

nos casos de insuficiência renal.

Os Inibidores de Neuraminidase (IN), por outro lado, inibem a Molécula de

Neuraminidase (NA), indispensável para a liberação de vírus recém formados das

células infectadas. Inibidores de Neuraminidase são ativos contra a influenza humana A

( todas as 9 moléculas NA) e vírus B, e também contra vírus aviário.

Dois medicamentos deste grupo são de uso aprovado para o tratamento de

infecções de Influenza: Zanamivir, o que é aplicado através de aerossol e Oseltamivir,

administrado via oral. O Zanamivir possui uma meia-vida de plasma curta, mas pode ser

encontrado na árvore traqueobrônquica mais de 24 horas após a inalação de uma única

dose. Deve ser utilizado com cuidado pelos pacientes com problemas respiratórios

(asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) por causa da possibilidade de

espasmos brônquicos, um efeito colateral grave mas não muito freqüente. O

Oseltamivir, por outro lado, requer a redução na dosagem para pacientes com baixo

clearance de creatinina (<30 ml/min). Intolerância gastrointestinal (que dura geralmente

menos de um dia) ocorre em 5 a 15% dos pacientes tratados com Oseltamivir, mas

raramente (<2%) causa a interrupção do uso do medicamento.

109

Os Inibidores de Neuraminidase (IN) reduzem a duração da doença em

aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas desde o início da

doença. Apesar de não existirem estudos que datem a demonstração de melhoras

após hospitalizações ou taxas reduzidas de mortalidade após o tratamento com IN

de pacientes com influenza, houve uma queda no uso de antibióticos para

problemas respiratórios e menor ocorrência problemas secundários como uma

bronquite clinicamente diagnosticada e sinusite. Os Inibidores de Neuraminidase

foram aprovados para uso clínico recentemente, portanto, ainda são necessários

maiores estudos para confirmar a segurança e o efeito na prevenção e no

tratamento de influenza em indivíduos de alto risco.

Os Inibidores de Neuraminidase mostraram eficácia para a profilaxia de pós-

exposição e para o tratamento das infecções de influenza.

a) Esquema terapêutico para tratamento

O tratamento com o antiviral só é eficaz se administrado dentro de 48 horas

após o início dos sintomas. Desta forma previne 50% das hospitalizações e reduz os

sintomas em média em 1,5 dias.

A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, durante 5

dias.

Em crianças a dose é calculada com base no peso corporal, conforme tabela

a seguir:

Peso/kg Doses recomendadas para 5 dias

15 kg 30 mg 2 x ao dia

15 a 23 kg 45 mg 2 x ao dia

23 a 40 kg 60 mg 2 x ao dia

40 kg 75 mg 2 x ao dia

b) Esquema terapêutico para profilaxia

O esquema de profilaxia consiste na metade da dose diária para tratamento,

durante 10 dias.

• Adultos: dose de 75 mg, uma vez ao dia, durante 10 dias.

110

• Crianças: doses preconizadas conforme tabela a seguir:

Peso/kg Doses recomendadas para 10 dias

15 kg 30 mg 1 x ao dia

15 a 23 kg 45 mg 1 x ao dia

23 a 40 kg 60 mg 1 x ao dia

40Kg 75 mg 1 x ao dia

14. MANEJO CLÍNICO DAS INFECÇÕES SECUNDÁRIAS POR INFLUENZA

Dentre as complicações da Influenza, a mais freqüente é a pneumonia,

podendo ser viral ou bacteriana, que podem assumir um caráter de extrema

gravidade, requerendo, muitas vezes tratamento em unidade de terapia intensiva,

quando acometem pacientes com co-morbidades ou com fatores de risco

associados.

Na suspeita de pneumonia, a identificação do agente etiológico é de

importância fundamental, e para isso os pacientes devem ser submetidos aos

seguintes procedimentos diagnósticos:

a) Paciente ambulatorial

• Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS e sempre que possível

hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 minutos).

b) Paciente hospitalizado

• Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS, hemoculturas, 2 amostras

de 20 ml cada, devendo cada frasco ser inoculado com 10 ml (crianças abaixo

de 12 anos, usa-se metade do volume), de preferência no Bactec. Caso não haja

disponibilidade do frasco para Bactec, avaliar com a Bacteriologia a possibilidade

de 1 amostra de hemocultura ser processada por lise-centrifugação e inoculação

em meio não-seletivo, recomendado para Legionella sp (BCYEa) à base de

levedura-carvão ativado.

111

• Cultivo semiquantitativo de lavado bronco-alveolar (=105) em casos graves ou

quando a progressão da pneumonia é maior do que os riscos envolvidos no

exame.

• Na presença de derrame pleural de >10 mm de espessura no decúbito lateral,

deve-se proceder à toracocentese, e o líquido deve ser encaminhado para

exames direto e cultura para fungos, bactérias e micobactérias, assim como

deve ser avaliada celularidade global e específica, glicose, LDH e pH.

Quando indicados outros exames laboratoriais devem ser realizados, sobretudo

os de suporte e monitoramento evolutivo, e os para esclarecimento do diagnóstico

etiológico

14.1. TRATAMENTO DA PNEUMONIA BACTERIANA

A conduta terapêutica será norteada pelos achados clínicos, com base nos

consensos de associações médicas nacionais e internacionais diversas, elaborados

a partir de estudos regionais.

O elenco definido pela Secretaria de Estado da Saúde – Paraná, para o

tratamento das complicações da influenza aviária, teve por base as orientações

contidas no Plano de Contingência Nacional e foi elaborado por especialistas em

infectologia, pneumologia e pediatria.

O elenco é composto de:

112

Elenco de Medicamentos para Tratamento dasdas Complicações da Influenza A (H1N1)

Item Medicamento

1 Amicacina 100 mg sol. Inj.

2 Amicacina 500 mg sol. Inj.

3 Amoxicilina 250 mg/ 5 ml sol. Oral

4 Amoxicilina 500 mg cápsula

5 Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 200mg+28,5mg/5ml suspensão oral

6 Ampicilina 500 mg sol. Inj.

7 Azitromicina 500 mg comp

8 Azitromicina 40 mg/ml sol oral

9 Cefepima 500 mg sol. Inj.

10 Ceftazidima 1 g sol. Inj.

11 Ceftriaxona 1 g sol. Inj.

12 Ceftriaxona 500 mg sol. Inj.

13 Ciprofloxacina 2 mg/ml sol. Inj.

14 Clindamicina 600 mg sol. Inj.

15 Gentamicina 20 mg/ml sol. Inj.

16 Levofloxacino 500 mg comp.

17 Levofloxacino 500 sol. Inj.

18 Oxacilina 500 mm sol. Inj

19 Penicilina Potássica 1.000.000 UI

20 Penicilina Potássica 5.000.000 UI

21 Sulfam.+ Trim. 400 + 80 mg IV amp.

22 Vancomicina 500 mg sol. Inj.

14 Princípios Ativos22 Apresentações

Cemepar, em 16/3/2006

113

CONDUTA ATUAL FRENTE À DETECÇÃO DE CASOS DE DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA

MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE

Paciente com quadro clínico de Síndrome gripal + dispnéia

Sem sinais de gravidade Procedente ou não de área afetada

Influenza A (H1N1)

Com sinais de gravidade (hipotensão,taquipnéia, confusão mental

(PO2 <90% ou SAT O2 < 90%)

Procedente ou não de área afetada Influenza A (H1N1)

Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica Estadual ou Municipal

Hospital de Referência

Internar em isolamento respiratóro Iniciar precauções do controle de infecção • Coleta de SNF para pesquisa de vírus Influenza • Investigação diagnóstica se necessário* • Iniciar tratamento antiviral empírico

Resultado dos exames

Positivo para o novo subtipo viral

(RT – PCR ou cultura

Negativo para FLU (Todos os testes)

Positivo para FLU sazonal (RT – PCR ou cultura)

• Manter isolamento do paciente

• Não cohorte com pacientes com FLU sazonal

• Continuar antiviral • Tratar complicações

• Manter precauções de controle de infecção

• Continuar antiviral por 5 dias

• Continuar precauções de controle de infecção

• Tratar complicações ou etiologia alternativa

• Considerar suspensão antiviral

(1) Investigação clinica dependera do quadro clinico e devera incluir Oximetria, RX de tórax, hemograma completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente, antibiograma, bioquímica para analise metabólica. Adultos e crianças com evidencia de pneumonia, pesquisar pneumococos, com coleta para hemocultura. Utilizar os hemocults (Bactalerts) disponíveis nas Regionais de Saúde.

114

Capítulo VI – COMISSÃO PERMANENTE PARA

ENFRENTAMENTO A INFLUENZA A – H1N1 NO

ESTADO DO PARANÁ

Comissão interna da Secretaria de Estado da Saúde, instituída através de

resolução do Secretário de Estado da Saúde para enfrentamento a influenza A

H1N1, com a finalidade de proporcionar o apoio técnico-científico necessário às

decisões que envolvem a adoção de normas e procedimentos, especificamente no

que concerne a Influenza e suas medidas de prevenção e controle.

Comissão Permanente de Enfrentamento a Influenza seja composta por

representantes titulares e suplentes das Superintendências da Secretaria de Estado

da Saúde, conforme relação abaixo:

� Diretoria Geral da Secretaria de Estado da Saúde

� Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS

� Departamento de Vigilância e Controle em Agravos Estratégicos – DECA

� CIEVS/DECA

� Departamento de Vigilância Epidemiológica - DEVE

� Departamento de Vigilância Sanitária – DEVS

� Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde – DEVA

� Laboratório Central do Estado – LACEN/PR

� Centro Estadual de Saúde do Trabalhador - CEST

� Superintendência de Políticas de Atenção Primária em Saúde - SPP

� Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde - SGS

115

Capítulo VII – COMUNICAÇÃO SOCIAL

A confiabilidade das informações divulgadas a imprensa e consequentemente a

toda a sociedade paranaense deve ser extremamente adequada para que a

população conheça a evolução real da Influenza A H1N1 no Estado, permitindo a

colaboração de todos no processo preventivo, preparatório e de resposta.

Portanto, as divulgações oficiais destas informações estão concentradas na

Comunicação Social da Secretaria de Estado da Saúde, assistida pela Secretaria de

Estado da Comunicação Social.

Contatos permanentes:

www.saude.pr.gov.br

(41) 3330-4423

(41) 3330-4424

116

Capítulo VIII – ARTICULAÇÕES COM SISTEMA DE

DEFESA CIVIL

As medidas de prevenção, preparação, resposta e restabelecimento da

normalidade, estão sendo adotadas respeitando a equivalência das fases da

evolução da Influenza A H1N1 no cenário, internacional, nacional e estadual, com

articulações com o Sistema de Defesa Civil.

Mobilizações de órgãos intersetoriais, instituições e seguimentos da sociedade,

continuarão ocorrendo através da massificação de informações técnicas de saúde,

através da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, que demandarão medidas

diversas junto a sociedade paranaense, entretanto com o acompanhamento da

Coordenadoria Estadual de Defesa Civil e sua estrutura.

É fundamental que os contatos para as medidas e as ações que extrapolem os

serviços de saúde para o enfrentamento às fases da evolução da Influenza A H1N1,

sejam da seguinte forma:

SESA CEDEC

RS

SMS

COREDEC

COMDEC

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Legenda:

SESA – Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

RS – Regionais de Saúde

SMS – Secretarias Municipais de Saúde

CEDEC – Coordenadoria Estadual de Defesa Civil

COREDEC – Coordenadoria Regional de Defesa Civil

COMDEC – Coordenadoria Municipal de Defesa Civil

Contatos e informações complementares:

www.saude.pr.gov.br

www.defesacivil.pr.gov.br

118

Capítulo IX – ATUALIZAÇÕES

O presente Plano Estadual de Contingência do Paraná para Enfrentamento

de uma Pandemia de Influenza será atualizado quando necessário através de novas

versões e/ou orientações de procedimentos específicas de acordo com as

necessidades futuras.

Além do canal técnico, a divulgação dar-se-á também, através do seguinte

endereço eletrônico:

www.saude.pr.gov.br

119

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-CDC. Centers for Desease and Control. Laboratory Diagnostic. Ht//www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.html(acessado 20/02/06). 2-CDC.Centers for Disease and Control. Htt//www.hhs.gov/pandemic flu/plan/sup2.html/labtest. 3-Ministério da Saúde. Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza. Brasília DF, 2005. 4-OMS.Organização Mundial da Saúde. Manual de Biossegurança em Laboratório. Htt//www.who.int/css/resources/publications/biosafety/BisLabManual3rdwebport.pdf.(acessado 21/03/06). 5-WHO.World Health Organization. Recomended laboratory test to identify avian influenza A virus in specimens from humans. Htt//www.Who.int/csr/disease/aviam_influenza/guidelines/referencilabs/en/index. . html.(acessado 22/03/06. 6- www.who.int 7- www.hpa.org.uk/infections/topiccs_az/influenza/avian/algorithm

8- New England Journal of Medicine 353;13 www.nejm.org 29 de setembro de 2005

9- Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de uma Pandemia de

Influenza Brasília, DF – 2005

10- Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde, Brasília, DF – 2005

11- www.paho.org

12- Decreto Federal nº 5.376 de 28 de fevereiro de 2005 – Sistema Nacional de

Defesa Civil.

120

5. ELABORAÇÃO

• Nilce Deiko Kunioshi Haida

• Mirian Marques Woiski

• Ângela Maron de Mello

• Lineu Roberto da Silva

• Beatriz Bastos Thiel

• Maria de Fátima Gonçalves Pires

• Maria Aida Meda

• Margot Schmidt

• Claudia Ribeiro Reis

• Luciana Aparecida Correa

• Carlos Roberto Patza

• Irene Skraba

• Marcelo Pilonetto

• Deise Regina Sprada Pontarolli

• Yara Gerber Lima Bastos

• Juliana Eggers

• Lélia Dionete S. Araújo Bilibio

• Sidneya Marques

6. COLABORADORES

• Maria Luiza Minuzzi Passos

• Heloisa Ihle G. Giamberardino

• Patrícia Andrade Boze

• Marta Francisca Fragoso

• Cláudia Maria D. M. Carrilho

• Cláudia M. S. N. Assumpção

• Maria Edutânea S. Castro

• Márcio Claro da Rosa

• Dilza Ladeira

• Heitor Passerino

• Dr. Manuel Muinos Vazquez - Pediatra e Médico Auditor do Cemepar

121

• Dr. José Luiz de Andrade Neto - Infectologista e Médico da SESA

• Dr. João Adriano de Barros - Pneumologista e Médico do Hospital de Clínicas

da UFPR, Vice presidente da Sociedade Paranaense de Pneumologia

• Dra. Cristina Schier da Cruz - Infectologista Pediatra do Hospital de Clínicas

da UFPR

• Suzan Mirian do Patrocínio Alves - Farmacêutica Bioquímica do Cemepar

• Major QOBM Osni José Bortolini – Chefe da Divisão de Defesa Civil da Casa

Militar

• Major QOBM Maurício Genero