02/03/2018

PATRÍCIA BARBOSA NÚCLEO DE APOIO ESTRATÉGICO

PLANO INDIVIDUAL DE CUIDADOS NO SNS

Integração de cuidados de saúde Cidadão, percursos de vida e saúde

Pessoas com múltiplos problemas de saúde

Cuidar em casa

Doença aguda e agudizações da “doença crónica”

Estratégias locais de saúde

Literacia em saúde

Qualidade do atendimento no SNS

Gestão do processo de mudança

Lideranças locais,

participação e inovação

Novo alinhamento na

gestão dos recurso da

saúde

Transformação digital Monotorização

e avaliação

Como se faz?

O que é?

• Facilitar a gestão dos percursos através dos serviços de saúde de

que necessitam

• Cada pessoa poderá participar, com os profissionais de saúde que

prestam cuidados, na identificação dos seus problemas de saúde

mais importantes

• Na definição dos cuidados necessários

• Na avaliação periódica dos resultados obtidos

Cuidados para pessoas com múltiplos problemas de saúde, de evolução prolongada

3

Utilizadores frequentes dos

serviços de saúde

Passam a beneficiar de um

Plano Individual de cuidados PIC

1/3 multimorbilidade

de evolução prolongada

Gestão dos percursos das pessoas no SNS

4

Olhar para o acesso a cuidados de saúde de qualidade, não como uma questão pontual, mas sim numa perspetiva de continuidade (particularmente importante nas doenças crónicas)

Fazer com que as pessoas passem de um serviço ao outro quando dele necessitarem, sem barreiras ou descontinuidades desnecessárias, tendo sempre em vista os resultados que se pretende alcançar

Novos instrumentos de gestão, informação e comunicação

5

Asseguram a qualidade

desses cuidados

Gerem a continuidade de cuidados

Cuidados continuados

Casa

Farmácia

Comunidade

Trabalho

Cuidados e saúde primários

Tecnologias da saúde

Hospital

Serviços sociais

Plano individual cuidados

Protocolos colaborativos

Processos cuidados

Clinical pathways

Tipologia doentes 1

2

4

Conversação Negociação

3

Avaliação resultados

Plano individual de cuidados

Governação clínica

5

Plano individual de cuidados

Clinical encounters in the post-guidelines era Glyn Elwyn et al. BMJ 2016 (27 June 2016) Fast, frugal, knowledge tools Creating these new “just in time” and “just enough” knowledge tools … a design sustainability challenge… user centered, recognizing input from patients as much as from clinicians … Creative formats developed by media savvy people who specialize in communication …

Instrumentos colaborativos Plano individual de cuidados

Simples para ser entendido

Ágil para não ocupar muito tempo

Móvel disponível em todo o lado

Elaborado para permitir avaliação

dos resultados

Aceitável por todos os cogestores

Integrado no sistema de informação

Plano individual de cuidados

2016 2017 2018

4ºT 1ªT 2ªT 3ªT 4ªT 1ªT

concepção, financiamento e e desenvolvimento Versão1 – 15 Jun V2 – 15 Out V3 – 20mar

Novos instrumentos colaborativos - calendário

Instrumentos para a integração de cuidados de saúde centrada na gestão dos percursos das pessoas

Inicio construção (SPMS)

Apresentações no terreno

Teste com profissionais Gondomar

V1 para teste (Gondomar) 2 USF

V2 incorporando sugestões dos profissionais

V3 integrada na PDS

A boa gestão do PIC e os seus resultados depende:

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1 Conversação Negociação

Da qualidade da interação (conversação-negociação) entre as pessoas e os profissionais de saúde Necessário melhorar aspetos críticos da organização da prática clínica nos cuidados de saúde primários (disponibilidade para promover a narrativa das pessoas sobre a sua situação de saúde, a relação entre o “tempo de conversação” e o “tempo de registo e gestão informática”) e os recursos humanos e materiais necessários para o efeito.

A boa gestão do PIC e os seus resultados depende:

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3 Plano individual cuidados

Registos relativos as situações de saúde (proteção e promoção da saúde, a disfunções, a doenças, à prevenção dos excessos diagnósticos e terapêuticos) Estabelecer um horizonte temporal acordado entre a pessoa e os profissionais de saúde Registo de: situação atual, objetivos que se pretendem atingir ; ações e comportamentos necessários para o efeito. Acompanhamento das ações previstas e a avaliação periódica dos resultados, para cada pessoa e para o conjunto das situações seguidas.

• Acesso fácil a partir do PIC a informação relevante à gestão de cada uma das situações identificadas como objeto de acompanhamento evitar registos desnecessários; importação da informação

• Alerta/lembrete em relação às datas de execução das ações previstas no plano de cuidados;

• Quadro-resumo dos diferentes serviços utilizados ou previstos no PIC;

• Plena integração do PIC no sistema de informação de saúde personalizada (incluindo a versão PDS Live).

Só possível se:

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A boa gestão do PIC e os seus resultados depende:

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Assegurar, em articulação com as outras estruturas do Ministério da Saúde, a elaboração ou a revisão de protocolos colaborativos: • De carácter geral, quanto ao acesso às consultas de

especialidades hospitalares e de exames complementares de diagnóstico (MCDT), assim como a gestão adequada das marcações de consultas e MCDT;

• De carácter mais específico, nos seguintes domínios: Acesso à colonoscopia, espirometria, reabilitação pós-AVC e telemedicina; Apoio em saúde mental (ansiedade, depressão e demências); Articulação com as Unidades de Intervenção local em comportamentos aditivos e dependências; Articulação com as farmácias da comunidade.

4

Protocolos colaborativos

Processos cuidados Clinical pathways

A boa gestão do PIC e os seus resultados depende:

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A avaliação da gestão dos percursos das pessoas nos cuidados de saúde 3 níveis: Grau de realização dos objetivos estabelecidos no PIC: esta avaliação é da responsabilidade da equipa que gere o respetivo PIC, nomeadamente a própria pessoa e os profissionais que o iniciaram (CSP) Resultados dos PIC em curso em cada ACeS: esta avaliação é da responsabilidade do conselho clínico e de saúde dos ACeS; Conjunto dos objetivos do SNS+ Proximidade, da responsabilidade do Ministério da Saúde.

Avaliação resultados

Plano individual de cuidados

Governação clínica

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