Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e

Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e

radiológicos das pneumonias atípicas e não atípicas

ROSALI TEIXEIRA ROCHA, ANNA CRISTINA VITAL, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JORGE NAKATANI

A importância da pneumonia é considerável; ela permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo em países desenvolvidos, além de significar custos elevados.

Ainda hoje, o Streptococcus pneumoniae permanece como agente etiológico mais freqüente da PAC, no entanto há dados que sugerem que pacientes têm doenças causadas por germes atípicos atualmente mais do que no passado.

Apesar de cerca de 80% dos adultos com PAC serem tratados ambulatorialmente, a maior parte dos estudos a respeito foi realizada em pacientes hospitalizados. Assim, este estudo tem por objetivo avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas em pacientes com PAC em tratamento ambulatorial, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica da não atípica.

IntroduçãoIntrodução

Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e

radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica.

Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica, coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após

inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores independentes que desconheciam o quadro clínico.

- Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia: hemocultura positiva para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural.

Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica

de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são similares nos dois grupos.

Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23 (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11 (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes.

Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um

caso e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram

comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores

independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado

com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante.

Etiologia da PAC após avaliação radiológica Etiologia da PAC após avaliação radiológica independente e de acordo com a sorologiaindependente e de acordo com a sorologia

Comparação dos sintomas respiratórios entre os Comparação dos sintomas respiratórios entre os pacientes com pneumonia atípica e não atípicapacientes com pneumonia atípica e não atípica

Comparação dos achados gerais entre Comparação dos achados gerais entre pacientes com pneumonia de etiologia atípica e pacientes com pneumonia de etiologia atípica e

não atípicanão atípica

Limitações do EstudoLimitações do EstudoAlguns pacientes tiveram suas radiografias avaliadas apenas na posição Póstero-Anterior (PA), enquanto outros foram avaliados em PA e Perfil.

As doenças de base e condições associadas (DPOC, asma, tabagismo, etc) não estavam igualmente presentes nos dois grupos.

A amostra inicial era de 129 pacientes e acabou sendo reduzida para 69.

O método não esclareceu como e por quantos profissionais o paciente foi clinicamente avaliado.

•Identificar o quadro clínico das PAC•Reconhecer os principais agentes etiológicos da PAC•Reconhecer as imagens radiológicas da PAC•Listar os exames complementares mais importantes a serem solicitados na PAC•Reconhecer a importância e as limitações do exame

de escarro na PAC

PACPACOBJETIVOSOBJETIVOS

• Identificar os fatores de risco mais importantes

na PAC• Classificar através de critérios de risco as PAC

quanto a local de tratamento• Selecionar o melhor antibiótico para tratamento

domiciliar das PAC • Identificar as medidas profiláticas para prevenir PAC

PACPACOBJETIVOSOBJETIVOS

MorbidadeMorbidade

Região Internações Valor TotalRegião Norte 69.204 25.802.096,65 Região Nordeste 243.447 88.915.806,25 Região Sudeste 281.032 117.986.126,50 Região Sul 118.864 49.560.576,10 Região Centro-Oeste 70.933 27.416.210,21 Total 783.480 309.680.815,71

Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003.Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003.

• 2ª causa de internação no Brasil

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS.

PNEUMONIAPNEUMONIA(Síndrome)(Síndrome)

Confirme PAC

Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais

Agente bem definido Agente indefinido

Antibiótico adequado Tratamento empírico

Ambulatorial Hospitalar

PneumoniaPneumoniaEscores de FineEscores de Fine

DADOS DEMOGRÁFICOS PONTOS

Idade Homem = idade

Mulher = idade – 10

Residência em asilo 10

COMORBIDADES

Neoplasia 30

Hepatopatia 20

ICC 10

Doença cérebro-vascular 10

Doença renal 10


EXAME FÍSICO PONTOS

Sensório alterado 20

FR > 30 ipm 20

PAS < 90 mmHg 20

Temp. axilar < 35ºC ou > 40ºC 15

FC > 125 bpm 10


EXAMES COMPLEMENTARES PONTOS

pH arterial < 7,35 30

Uréia > 30 mg/dl 20

Sódio < 130 mmol/l 20

Glicose > 250 mg/dl 10

Hematócrito < 30% 10

PaO2 < 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEAvaliação da Gravidade – Escores de Fine

Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada

Pontos Classe Mortalidade Tratamento

Sem pontuação I 0.1-0.4 Ambulatorial

<70 II 0.6-0.7 Ambulatorial

71-90 III 0.9-2.8 Observação

91-130 IV 8.5-9.3 Hospitalar

>131 V 27-31.1 Hospitalar

Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

Análise Crítica da Terapêutica Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em ConsensosRecomendada em Consensos

As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo:

1. Quando admitir em hospital ou UTI

2. Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN)

3. Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica

4. Quais testes diagnósticos solicitar

5. Como avaliar a resposta terapêutica

6. Como e quando trocar a medicação EV para VO

7. Como prevenir alguns tipos de PACNiederman et al. Med Clin North Am 2002

Análise Crítica da Terapêutica Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em ConsensosRecomendada em Consensos

As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo:

1. Quando admitir em hospital ou UTI

2. Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN)

3. Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica

4. Quais testes diagnósticos solicitar

5. Como avaliar a resposta terapêutica

6. Como e quando trocar a medicação EV para VO

7. Como prevenir alguns tipos de PAC

PAC – Tratamento ambulatorialPAC – Tratamento ambulatorial

SBPTSBPT ALATALAT IDSAIDSA ATSATS

Sem risco de SPRP

Sem doença cardiopulmonar e/ou fator de risco

S/ comorbidades ou riscos

específicos

Beta-lactâmico Doxiciclina Doxiciclina Azi ou Claritromicina

Macrolídeo Macrolídeo Macrolídeo

Quinolona resp Quinolona resp Quinolona resp

Com risco de SPRP

Com doença cardiopulmonar e/ou fator de risco

C/ comorbidades ou riscos

específicos

Quinolona resp. ou

Amoxicilina com

macrolídeo

Quinolona resp Quinolona resp ou

beta-lactâmico oral com macrolídeo

Antibiótico Empírico na PACAntibiótico Empírico na PAC

Macrolídeo

Fluoroquinolona

-lactâmico

Não internados


FluoroquinolonasDevem ser reservadas para pacientes com

comorbidades e idososCiprofloxacina – não deve ser usada

Não internados


AmoxicilinaÉ menos ativa (uma falha em cada 12

doentes tratados) mas é a opção mais barata

PenicilinaTem espectro estreito – é injetável (custo)

Não internados


Cefalosporinas VOPrimeiras gerações devem ser evitadasA escolha deve recair nas mais recentes

(cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil)

Não internados

TRATAMENTO PACTRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Diretrizes Brasil 2004Agentes específicosAgentes específicos

agente antimicrobianoS pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo

Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d

Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h

Penicilina G 2milhões 4/4h:

Fluoroquinolona respiratória

H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico

+ inibidor beta-lactamase


agente antimicrobianoM pneumoniae Macrolídeo

C pneumoniae

Legionella sp Macrolídeo+/-rifampicina ou

fluoroquinolona

S aureus sens Oxa Oxacilina

S aureus resis Oxa Vancomicina

Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic

Gram negativos ou fluoroquinolonas*

* levofloxacina;gatifloxacina;moxifloxacina


agente antimicrobiano

Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas **

aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo

Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase

ou clindamicina

** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

TRATAMENTO PACTRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Diretrizes Brasil 2004Tratamento EmpíricoTratamento Empírico

Local Recomendações Terapêuticas

Ambulatorial

Previamente sadio MACROLÍDEO

Sem terapia prévia

Terapia antibiótica prévia FLUOROQUINOLONA RESP ISOL.

Doenças associadas OU MACROLÍDEO + AMOXICILINA

Suspeita de aspiração AMPICILINA SULBACTAN

AMOXICILINA SULBACTAN

AMOXICILINA-CLAVULANATO

OU CLINDAMICINA

TRATAMENTO EMPÍRICO PACTRATAMENTO EMPÍRICO PACResumoResumo

1.Trate cedo

2.Trate patógenos mais frequentes

3.Tenha atenção para:

Uso recente de antibióticos

Recente hospitalização

Residência em casa de repouso

Comorbidades Idade do paciente

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Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e