Pontos Fracos da Parede Abdominal (Longo)

Pontos Fracosda Parede Abdominal

Adaptado de Couinaud - “Anatomie de l'Abdomen”

L.S.P. - Dezembro de 1996

Devido quer à Disposição dos Planos Musculares, quer à Textura dos Músculos quer à existência de Orifícios Vasculo-Nervosos, a parede abdominal apresenta vários Pontos de

Menor Resistência, onde se podem originar Hérnias.

Índice

Índice

ÍNDICE.......................................................................................................................................

PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR.................................................................................

TRIÂNGULO DE JEAN LOUIS PETIT.............................................................................................QUADRILÁTERO DE GRYNFELTT................................................................................................

LINHA DE SPIEGEL.............................................................................................................

REGIÃO INGUINAL..............................................................................................................

INTRODUÇÃO.............................................................................................................................BURACO MUSCULO-PECTÍNEO...................................................................................................

Limites.......................................................................................................................................................................

Psoas-Ilíaco e Fascia Ilíaca..................................................................................................Grande Recto e a sua Bainha................................................................................................Ramo Horizontal do Púbis....................................................................................................

Bordo Superior ou Crista Pectínea do Púbis...............................................................................................................

Bordo Inferior do Pequeno Oblíquo......................................................................................DEFESAS POSTERIORES..............................................................................................................

Plano Musculo-Fascial Profundo..........................................................................................Constituição...............................................................................................................................................................Fixação......................................................................................................................................................................Espessamentos...........................................................................................................................................................

Aponevrose do Transverso.........................................................................................Ligamento (Inguinal) de Henlé..................................................................................Fita Ilio-Púbica de Thomson......................................................................................

Pontos Fracos do Plano Musculo-Fascial Profundo.....................................................................................................

Zona Inguinal............................................................................................................Zona Crural...............................................................................................................

Lâmina Celulo-Vascular Profunda........................................................................................Os Vasos....................................................................................................................................................................

Pedículo Circunflexo Ilíaco Profundo........................................................................Pedículo Epigástrico..................................................................................................

A Lâmina Vascular....................................................................................................................................................

Aponevrose Umbilico-Pré-Vesical.........................................................................................Peritoneu...............................................................................................................................

Fosseta Inguinal Externa............................................................................................................................................Fosseta Inguinal Média..............................................................................................................................................Fosseta Inguinal Interna.............................................................................................................................................

DEFESAS ANTERIORES...............................................................................................................ÍNDICE ALFABÉTICO..................................................................................................................

Pontos Fracos da Parede Abdominal Página 2 de 13

Parede Abdominal Posterior

Pontos Fracos daParede Abdominal Posterior

Triângulo de Jean Louis Petit

Falha o Plano Superficial (Grande Oblíquo)

Limites Atrás — Bordo anterior do Grande Dorsal (oblíquo para a

frente/fora) Frente — Bordo posterior do Grande Oblíquo (oblíquo para

cima/trás) Baixo — Crista Ilíaca

Fechado no fundo pelo Pequeno Oblíquo

Dele emergem:

Nervo Grande Abdomino-Genital Ramo da 4ª Artéria Lombar

Patologias Associadas:

Abcessos Perinefríticos Hérnias Lombares

Quadrilátero de Grynfeltt

Falha o Plano Médio (Pequeno Oblíquo)

Limites Dentro — Massa Comum dos extensores do ráquis (vertical) Frente — Bordo posterior do Pequeno Oblíquo (para

cima/frente/fora) Cima/Trás — Bordo ant. do Pequeno Dentado Posterior

(p/baixo/trás/dentro) Cima/Frente — 12ª Costela (para a frente/baixo)

Fechado no fundo pelo Transverso do Abdómen


Linha de Spiegel

Linha de Spiegel A terminação dos músculos:

Grande Oblíquo

Pequeno Oblíquo

Transverso

faz-se a alguma distância do bordo externo do respectivo Grande Recto do Abdómen por uma grande aponevrose.

A origem de cada aponevrose não é ao mesmo nível para os 3 músculos.

A aponevrose do Grande Oblíquo é a mais externa, quase rectilínea, à frente da espinha ilíaca antero-superior. Segue-se a do Pequeno Oblíquo, ligeiramente convexa para dentro, descendo até ao púbis. A mais interna é a do Transverso, sendo sinuosa e descrevendo uma curva de concavidade interna à altura do umbigo.

À região de terminação dos Músculos Largos na parede abdominal anterior chama-se Linha de Spiegel, no entanto esta designação não é de todo correcta visto que as terminações dos vários músculos se fazem a níveis distintos.

Ao longo do bordo externo do Grande recto Anterior identifica-se um sulco com origem na 10ª cartilagem costal , o Sulco Lateral do Ventre de Gerdy, local onde ocorrem com alguma frequência Hérnias Laterais, muitas vezes através do vários orifícios vasculo-nervosos que se encontram ao longo deste sulco. Estas hérnias por vezes designam-se Hérnias da Linha de Spiegel, mas é mais correcto denominá-las de Hérnias Ventrais Laterais.


Região Inguinal

Região Inguinal

Introdução

O interesse da Região Inguinal prende-se com a frequência de Hérnias quer Inguinais, quer Crurais, quer Inguino-Crurais na espécie humana. A fraqueza da região inguinal deve-se à dupla passagem dos Vasos Ilio-Femurais (da bacia em direcção à coxa) por um lado, e do Cordão Espermático por outro.

Durante o desenvolvimento, o Cordão Espermático migra até ao escroto, atravessando obliquamente, de cima para baixo e de fora para dentro, a região inguinal. Durante a descida do testículo, porções dos diferentes planos parietais são empurrados até às bolsas, formando-se igualmente um túnel peritoneal, o Canal Peritoneo-Vaginal, que no sexo masculino fornece a Vaginal do testículo. Toda a porção do cordão espermático entre o abdómen e o testículo atrofia, restando apenas um cordão fibroso, o Ligamento de Cloquet. No sexo feminino há a descida do peritoneu até aos Grandes Lábios, formando o Canal de Nuck, que regride.

Nos animais inferiores esta região está completamente protegida, sendo as hérnias

muito raras. No Homem, e devido à posição erecta, deu-se uma deflexão de 90o da coxa sobre a bacia e as modificações quer ósseas, quer musculares que acompanharam este fenómeno, enfraqueceram a região que estabelece o limite entre o abdómen e a coxa.

O bordo anterior do Osso Ilíaco teve que se deslocar para trás, de modo a permitir a passagem do Psoas-ilíaco (músculo muito volumoso) e dos vasos femurais, cuja importância cresceu devido à considerável hipertrofia dos músculos do membro inferior que acompanhou a aquisição do bipedismo. As cristas ilíacas alargaram-se e afastaram-se para fora devido ao desenvolvimento dos músculos Glúteos e Ilíacos. A espinha ilíaca antero-superior torna-se muito saliente para a frente ao mesmo tempo que o bordo anterior do osso se alonga para dentro formando uma crista pectínea mais extensa.

O Músculo Grande Oblíquo insere-se sobre a espinha ilíaca antero-superior, sendo puxado para dentro pelo alongamento da crista pectínea, formando-se assim a Arcada Crural, entre a espinha ilíaca e o púbis.

O bordo inferior quer do Pequeno Oblíquo, quer do Transverso elevam-se consideravelmente, determinando, juntamente com a concavidade do bordo anterior do osso ilíaco, um hiato importante, o Buraco Musculo-Pectíneo.

O Buraco Musculo-Pectíneo apenas é fechado por lâminas de tecido conjuntivo de resistência variável. Por outro lado, este buraco não é coberto pela aponevrose do grande oblíquo, pois o bordo inferior deste deslocou-se para a frente devido à alteração da posição relativa da espinha ilíaca antero-superior.

Finalmente, durante a deflexão da coxa, um curto segmento, inicialmente pélvico, do eixo vascular, torna-se crural, evaginando o plano aponevrótico profundo, ou seja, a Fascia Transversalis, até ao Triângulo de Scarpa, sendo um elemento que favorece a formação de Hérnias Crurais.


Região Inguinal

Buraco Musculo-Pectíneo

Limites Psoas-Ilíaco (por fora)

Grande Recto (por dentro)

Ramo Horizontal do Púbis (por baixo)

Bordo Inferior do Pequeno Oblíquo (por cima)

O Buraco Musculo-Pectíneo é a verdadeira zona de fraqueza da Região Inguinal.

Normalmente o bordo inferior do pequeno oblíquo desce suficientemente abaixo, existindo uma simples fenda entre este e a crista pectínea. No entanto a extensão deste hiato depende das variações anatómicas do bordo inferior do pequeno oblíquo. Pode assim surgir o Triângulo Inguinal cujos limites são:

Bordo Inferior do Pequeno Oblíquo (em cima) Ligamento Pectíneo de Cooper (em baixo) Bordo Externo da Bainha dos Grandes Rectos (base interna) Emergência do Cordão (vértice externo)

Este orifício está fechado/protegido atrás (Defesas Posteriores) por um plano musculo-aponevrótico - o Plano Musculo-Fascial - e à frente (Defesas Anteriores) pelo Plano do Grande Oblíquo.

É atravessado pelos Vasos Ilio-Femurais (oblíquos para baixo/fora) e pelo Cordão Espermático, ou pelo Ligamento Redondo no sexo feminino (oblíquo para baixo/dentro/frente).

PSOAS-ILÍACO E FASCIA ILÍACA

Cruza o Bordo Anterior do Osso Ilíaco......entre a Espinha Ilíaca Antero-Superior e a Eminência Ilio-Pectínea

Atravessa a Fossa Ilíaca Interna

Vai inserir-se no Pequeno Trocanter

Está coberto por uma aponevrose muito forte - a Fascia Ilíaca

GRANDE RECTO E A SUA BAINHA

Termina, na face anterior do Púbis e Sínfise Púbica por um tendão aplanado da frente para trás, de modo a que o seu feixe interno se entrecruza à frente da sínfise púbica com o do lado oposto.

Está contido numa bainha de tecido conjuntivo composta pelas aponevroses de terminação dos músculos largos do abdómen. Forma um Pilar Vertical, sólido e rígido


Região Inguinal

RAMO HORIZONTAL DO PÚBIS

Vai...

da Eminência Ilio-Pectínea à Superfície Angular do Púbis

É Triangular ao Corte, côncavo para cima e apresenta:

Face Anterior ou Superfície Pectínea do Púbis (inserção do músc. Pectíneo) Face Posterior (pélvica) Face Inferior (obturadora)

Bordo Superior ou Crista Pectínea do Púbis

origem na Espinha do Púbis (por dentro) continua-se para fora pela Linha Inominada passa atrás da Eminência Ilio-Pectínea

É o Verdadeiro Limite da Cavidade Abdominal Está coberto pelo Ligamento Pectíneo de Cooper - muito resistente

Bordo Postero-Inferior Bordo Antero-Inferior

BORDO INFERIOR DO PEQUENO OBLÍQUO

A este nível, o plano do Pequeno Oblíquo é o mais importante da parede antero-lateral do abdómen, é ele que oferece a maior resistência.

Durante a deflexão da coxa, o bordo inferior do Pequeno Oblíquo migrou para cima, afastando-se do ramo horizontal do Púbis e deixando a descoberto o chamado Buraco Musculo-Pectíneo, compreendido entre o Bordo Inferior do Pequeno Oblíquo e a Crista Pectínea.


Região Inguinal

Defesas Posteriores

A região inguinal está protegida atrás por um conjunto de estruturas que tentam minorar a fraqueza desta área, são as Defesas Posteriores.

Plano Musculo-Fascial Profundo

Lâmina Celulo-Vascular Profunda

Aponevrose Umbilico-Prévesical

Peritoneu

PLANO MUSCULO-FASCIAL PROFUNDO

Obtura atrás o Buraco Musculo-Pectíneo É atravessado pelos Vasos Ilio-Femurais e pelo Cordão Espermático

Constituição porção inferior do Transverso

Aponevrose Terminal do Transverso Fascia Transversalis (atrás dos anteriores)

Fixação

por fora à Fascia Ilíaca por dentro sobre o Ligamento Pectíneo de Cooper e Crista Pectínea para o centro não é na Arcada Crural, desce por trás até ao Triângulo de

Scarpa, fixando-se na Bainha dos Vasos Ilio-Femurais

Espessamentos

Aponevrose do Transverso Ligamento de Henlé Fita Ilio-Púbica de Thomson

Aponevrose do Transverso

por trás do Pequeno Oblíquo por cima do Cordão Espermático

(a este nível quase se confunde com o Tendão do Transverso)

Ligamento (Inguinal) de Henlé

Fibroso e Triangular (base inferior púbica) Acolado à porção externa e inferior da bainha dos grandes rectos donde

parece emanar É a continuação das Fibras Baixas da Aponevrose Terminal do

Transverso (vai à Crista Pectínea do Púbis)


Região Inguinal

Fita Ilio-Púbica de Thomson

Transversal e inferior Reforça o bordo posterior da Arcada Crural É mais estreita na sua parte média

Bordo Superior — é Livre Bordo Inferior — à frente dos vasos, atrás da Arcada Crural Extremidade Ext. — perde-se sobre a Fascia Ilíaca Extremidade Int. — confunde-se com o Ligamento de Henlé

Pontos Fracos do Plano Musculo-Fascial Profundo

Tem 2 Zonas de Fraqueza (acima e abaixo da Fita Ilio-Púbica de Thomson)

Superior ou Inguinal

Inferior ou Crural

Zona Inguinal

Passa o Cordão Espermático (porção externa do Buraco Músculo Pectíneo) que evagina o plano da fascia transversalis, que por sua vez se continua com a bainha fibrosa do cordão

Orifício Inguinal Profundo (visível elevando o cordão)

Limite Superior — Porção inferior do Transverso Limite Inferior — Extremidade interna da Fita Ilio-Púbica Limite Externo — Fascia Ilíaca Limite Interno — Fascia Transversalis

Zona Crural

Atravessada pelos Vasos Ilio-Femurais

Limites: Posterior — Ligamento Pectíneo de Cooper Anterior — Fita Ilio-Púbica

Parede Anterior — Fascia Transversalis (desce por trás da arcada

crural) Parede Posterior — continua-se c/a Fascia Conjuntiva Endo-Pélvica

Canal Crural de Anson e Mac Vay

por dentro da Veia Femural Vai do Buraco Musculo-Pectíneo ao Triângulo de Scarpa Contém o Gânglio Inguinal Profundo Posterior ou Gânglio de

Cloquet


Região Inguinal

LÂMINA CELULO-VASCULAR PROFUNDA

Os Vasos

Por trás do plano Musculo-Fascial encontram-se 2 Pedículos:

Pedículo Circunflexo Ilíaco Profundo

Pedículo Epigástrico

Pedículo Circunflexo Ilíaco Profundo

A Artéria nasce da Ilíaca Externa A Veia drena para a Veia Ilíaca

...e localizam-se ambas por trás da Fita Ilio-Púbica

Pedículo Epigástrico

Tem origem na Artéria Epigástrica Inferior (nasce da terminação da Ilíaca Externa), que se dirige para cima/dentro, descrevendo uma curva de concavidade externa.

A Lâmina Vascular

Os vasos elevam uma Lâmina Conjuntiva Triangular

Bordo Superior Inclui os vasos Epigástricos Inferiores, cruza os vasos Ilio-

Femurais e prolonga-se para fora ao longo dos vasos circunflexos profundos.

É côncava para cima/fora Situa-se por dentro do Orifício Inguinal Profundo

É o Ligamento de Hesselbach ou Ligamento Interfoveal Esta lâmina fecha o Buraco Musculo-Pectíneo e o Plano Musculo-Fascial

Profundo A sua protecção é eficaz contra a Pressão Abdominal

APONEVROSE UMBILICO-PRÉ-VESICAL

Desenvolve-se na Face Posterior da Bainha dos Grandes Rectos

Desenha um Triângulo de Base Inferior e Vértice Umbilical

Tem 3 Cordões 1 Mediano: Úraco 2 Laterais: Vestígios das Artérias Umbilicais

Inferiormente é limitada pela Bexiga


Região Inguinal

PERITONEU

Molda-se a todos os acidentes da parede Não oferece qualquer resistência ou protecção nas regiões de fraqueza Reveste Posteriormente todo o abdómen, logo também o canal inguinal

Vista da sua face posterior, a parede abdominal anterior apresenta:

Fosseta Inguinal Externa

Para fora da Artéria Epigástrica Corresponde a:

Orifício Inguinal Profundo Convergência dos elementos do Cordão

Através dela seguem as Hérnias Inguinais Oblíquas Externas ou Indirectas

Fosseta Inguinal Média

Entre a Artéria Epigástrica e o vestígio da Artéria Umbilical Unicamente protegida pela Lâmina Celulo-Vascular e Pequeno Oblíquo Limitada em baixo Fita Ilio-Púbica de Thomson

Através dela seguem: Acima da Fita as Hérnias Inguinais Directas Abaixo da Fita as Hérnias Crurais (FOSSETA CRURAL)

Fosseta Inguinal Interna

Entre o vestígio da Artéria Umbilical e o Úraco Corresponde à bainha dos rectos É uma região Sólida onde não é comum ocorrerem hérnias


Região Inguinal

Defesas Anteriores

A cobertura anterior do Buraco Musculo-Pectíneo é o Plano do Grande Oblíquo

Distinguem-se 2 feixes terminais do Grande Oblíquo:

Externo Dirige-se verticalmente por dentro da Espinha Ilíaca Antero-Superior Funde-se com a Fascia Lata

Interno (forma o Pilar Externo da anatomia clássica) As suas fibras recurvam-se para dentro e enrolam-se As fibras inferiores e externas atingem a Crista Pectínea do Púbis As fibras superiores e internas inserem-se na Espinha do Púbis

O Pilar Interno da anatomia clássica está separado das fibras Internas por uma fenda triangular de vértice Supero-Externo, é o Orifício Inguinal Superficial, e vão inserir-se directamente no Púbis e entrecruzar-se com as mais internas do lado oposto.

Não há então fibras próprias à Arcada Crural.A Arcada Crural é o Bordo Inferior do Grande Oblíquo.

O Ligamento de Gimbernat não é mais que as fibras mais inferiores do Grande Oblíquo.

A Arcada Crural não é o limite inferior do abdómen, é sim o limite para a distinção entre Hérnias Crurais (abaixo da arcada) e Hérnias Inguinais (acima da arcada). Ambas as Hérnias saem do abdómen por uma zona de fraqueza comum, o Buraco Musculo-Pectíneo, à frente do qual está a Arcada Crural.

O verdadeiro limite do abdómen é o Ligamento Pectíneo de Cooper.

À frente do Plano do Grande Oblíquo localizam-se vários Vasos provenientes do Triângulo de Scarpa:

As Artérias provêm da parte inicial da femural comum

As Veias drenam para a crossa da safena interna

São de fora para dentro: Vasos Circunflexos Ilíacos Superficiais Vasos Epigástricos Superficiais Ramos Superiores dos Vasos Pudendos Externos Superiores


Índice Alfabético

Índice Alfabético

A

Aponevrose do Transverso.......................8Aponevrose Umbilico-Pré-Vesical.........10Arcada Crural.........................................12Artérias Umbilicais.................................10

B

Bordo Inferior do Pequeno Oblíquo.........7Buraco Musculo-Pectíneo.........................6

C

Canal Crural de Anson e Mac Vay...........9Canal Peritoneo-Vaginal...........................5Cordão Espermático.............................5; 9Crista Pectínea do Púbis...........................7

D

Defesas Anteriores.................................12Defesas Posteriores...................................8

F

Fascia Ilíaca.............................................6Fita Ilio-Púbica de Thomson....................9Fosseta Externa......................................11Fosseta Inguinal Externa........................11Fosseta Inguinal Interna..........................11Fosseta Inguinal Média...........................11Fosseta Interna.......................................11Fosseta Média.........................................11

G

Grande Recto............................................6

H

Hérnias Crurais.................................11; 12Hérnias Inguinais....................................12Hérnias Inguinais Directas Clássicas......11Hérnias Inguinais Oblíquas Externas......11

L

Lâmina Celulo-Vascular Profunda..........10Lâmina Vascular....................................10Ligamento (Inguinal) de Henlé.................8Ligamento de Cloquet..............................5

Ligamento de Gimbernat........................12Ligamento de Henlé.................................8Ligamento Pectíneo de Cooper.................7Linha de Spiegel.......................................4

O

Orifício Inguinal Superficial...................12

P

Pedículo Circunflexo Ilíaco Profundo.....10Pedículo Epigástrico...............................10Peritoneu................................................11Plano do Grande Oblíquo.......................12Plano Musculo-Fascial Profundo..............8Pontos Fracos da Parede Abdominal

Posterior...............................................3Psoas-Ilíaco..............................................6Pudendos Externos Superiores................12

Q

Quadrilátero de Grynfeltt.........................3

R

Ramo Horizontal do Púbis........................7Região Inguinal........................................5

S

Sulco Lateral do Ventre de Gerdy............4

T

Triângulo de Jean Louis Petit...................3Triângulo Inguinal....................................6

U

Úraco......................................................10

V

Vasos Circunflexos Ilíacos Superficiais. .12Vasos Epigástricos Superficiais..............12Vasos Ilio-Femurais.................................9

Z

Zona Crural..............................................9Zona Inguinal...........................................9


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