PORTUGUESA Recomendações de Bolso da ESC de 2017 · Tabela 1 Classes de recomendações Classes de recomendações Definição Terminologia a utilizar Classe I Evidência e/ou consenso

DAPRecomendações para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Arteriais Periféricas

Recomendações de Bolso da ESC de 2017Comissão para asRecomendações Práticas

Sociedade Europeia de Cardiologia

VERSÃOPORTUGUESA

Tradução: Isabel Moreira RibeiroRevisão: Gonçalo Cabral, Jorge Ferreira

Coordenação: Jorge Ferreira

Distribuição no âmbito de Colaboração para a formação científica continuada

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RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESCComissão para as Recomendações Práticas

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RECOMENDAÇÕES EUROPEIAS PARA A FIBRILHAÇÃO AURICULAR

FIBRILHAÇÃOAURICULAR

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The following material was Adapted from the 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases in collaboration with ESVS

(European Heart Journal 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx095).

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Copyright © European Society of Cardiology 2017 - All Rights Reserved.The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to ESC, Practice Guidelines Department,Les Templiers - 2035, Route des Colles - CS 80179 Biot - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Email: [email protected]

Disclaimer:The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their dating. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of health care or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies. However, the ESC Guidelines do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and the patient’s caregiver where appropriate and/or necessary. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking careful and full consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

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1. Classes de Recomendações e Níveis de Evidência da ESC

Tabela 1 Classes de recomendaçõesClasses

de recomendações Definição Terminologia a utilizar

Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção é benéfico, útil e eficaz.

É recomendado / é indicado

Classe II Evidências contraditórias e/ou divergências de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou intervenção.

Classe IIa Peso da evidência/opinião maioritaria-mente a favor da utilidade/eficácia.

Deve ser considerado

Classe IIb Utilidade/eficácia pouco compro-vada pela evidência/opinião.

Pode ser considerado

Classe III Evidências ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção não é útil/eficaz e que poderá ser prejudicial em certas situações.

Não é recomendado

Tabela 2 Níveis de evidênciaNível de evidência A

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou de meta-análises.

Nível de evidência B

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados.

Nível de evidência C

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.

1

Recomendações de 2017 da ESC para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Arteriais Periféricas em colaboração com a European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Documento que abrange a doença aterosclerótica cerebrovascular extracraniana, das artérias viscerais e das artérias dos membros superiores e inferiores

Aprovadas pela European Stroke Organization (ESO)

Grupo de Trabalho da European Society of Cardiology (ESC) para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Arteriais Periféricas da European Society of Cardiology (ESC) e da European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Recomendações de Bolso da ESC

Presidente: Vice-Presidente:Victor Aboyans Jean-Baptiste Ricco1

Department of Cardiology CCV – Department of Vascular SurgeryCHRU Dupuytren Limoges University Hospital of Poitiers2 Avenue Martin Luther King rue de la Miletrie87042 Limoges, França 86021 Poitiers, FrançaTel: +33 5 55 05 63 10 Tel: +33 5 49 443846Fax: +33 5 55 05 63 34 Fax: +33 5 49 50 05 50Email: [email protected] Email: [email protected]

Membros do Grupo de Trabalho: Marie-Louise El Bartelink (Holanda), Martin Björ-ck1 (Suécia), Marianne Brodmann (Áustria), Tina Cohnert1 (Áustria), Jean-Philippe Collet (França), Martin Czerny (Alemanha), Marco De Carlo (Itália), Sebastian Debus1 (Alemanha), Christine Espinola-Klein (Alemanha), Thomas Kahan (Suécia), Serge Kownator (França), Lucia Mazzolai (Suíça), A. Ross Naylor1 (RU), Marco Roffi (Suíça), Joachim Röther2 (Alema-nha), Muriel Sprynger (Bélgica), Michal Tendera (Polónia), Gunnar Tepe (Alemanha), Maarit Venermo1 (Finlândia), Charalambos Vlachopoulos (Grécia), Ileana Desormais (França).

1 Em representação da European Society for Vascular Surgery (ESVS)2 Em representação da European Stroke Organisation (ESO)

Outras entidades da ESC que participaram no desenvolvimento deste documento:Associações: European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Car-diovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).Conselhos: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC), Council on Hypertension (CHT).Grupos de Estudo: Atherosclerosis and Vascular Biology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Car-diovascular Surgey, Peripheral Circulation, Thrombosis.Membros da ESC: Veronica Dean, Catherine Després, – Sophia Antipolis, França

*Adaptado das Recomendações de 2017 da ESC para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Arteriais Periféricas (Eur Heart Journal 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehw095).

2

Índice

1. Classes de Recomendações e Níveis de Evidência da ESC .............................................................................................................................................................. Verso da Capa

2. Introdução ............................................................................................................................................................................. Pág. 4

3. Epidemiologia e fatores de risco ......................................................................................................... Pág. 5

4. Aspetos gerais ................................................................................................................................................................. Pág. 6

5. Fármacos antitrombóticos nas Doenças Arteriais Periféricas (DAPs) .................................................................................................................................................. Pág. 10

5.1 Tratamento antitrombótico na doença arterial carotídea ................... Pág. 11

5.2 Terapêutica antitrombótica na doença arterial dos membros inferiores .................................................................................................................... Pág. 12

5.3 Terapêutica antitrombótica nos doentes com doença arterial dos membros inferiores que necessitam de anticoagulantes orais a longo prazo ..................................................................... Pág. 14

6. Doença cerebrovascular extracraniana ................................................................................ Pág. 17

6.1 Doença carotídea ....................................................................................................................................... Pág. 17

6.2 Doença das artérias vertebrais ............................................................................................. Pág. 23

7. Doença arterial dos membros superiores ...................................................................... Pág. 24

8. Doença da artéria mesentérica e tronco celíaco ................................................. Pág. 25

8.1 Isquemia mesentérica aguda ...................................................................................................... Pág. 25

8.2 Isquemia mesentérica crónica ................................................................................................. Pág. 26

9. Doença das artérias renais ...................................................................................................................... Pág. 28

3

10. Doença arterial dos membros inferiores .......................................................................... Pág. 28

10.1 Apresentação clínica ........................................................................................................................... Pág. 29

10.2 Exames complementares de diagnóstico ........................................................... Pág. 29

10.3 Opções de revascularização: aspetos gerais .................................................. Pág. 30

10.4 Tratamento da claudicação intermitente ............................................................ Pág. 31

10.6 Isquemia crítica dos membros (ICM) ...................................................................... Pág. 34

10.7 Isquemia aguda dos membros ............................................................................................. Pág. 38

11. Doença arterial multifocal ........................................................................................................................ Pág. 40

11.1 Rastreio e tratamento da doença arterial multifocal ...................... Pág. 41

12. Patologia cardíaca nas DAPs .................................................................................................................. Pág. 44

12.1 Insuficiência cardíaca e DAPs ............................................................................................... Pág. 44

12.2 DAPs e fibrilhação auricular .................................................................................................. Pág. 45

12.3 DAPs e doença valvular cardíaca .................................................................................... Pág. 45

13. Lista de abreviaturas .......................................................................................................................................... Pág. 46

4

I C

I C

2. IntroduçãoO termo «doenças arteriais periféricas» (DAPs) abrange todas as doenças arte-riais com exceção das doenças das artérias coronárias e da aorta. Tal designação deverá ser claramente diferenciada do termo «doença arterial periférica» muitas vezes utilizado para denominar a doença arterial dos membros inferiores (DAMI). Na verdade, outras localizações periféricas (Figura 1) são também frequentemente atingidas, principalmente pela aterosclerose, completando a família das DAPs.

Devido a múltiplas formas de apresentação e opções terapêuticas, é necessário um tratamento multidisciplinar destes doentes, devendo os cardiologistas domi-nar o diagnóstico e tratamento dos doentes com DAPs, uma vez que a maioria é observada e tratada em contexto de patologia cardíaca concomitante. São ainda necessários grandes esforços para sensibilizar os profissionais de saúde, os responsáveis políticos e a população em geral sobre a necessidade de educação, rastreio, prevenção e tratamento de 40 milhões de europeus afetados por DAPs.

Recomendações gerais para o tratamento de doentes com doenças arteriais periféricas

Recomendações Classea Nívelb

Nas instituições de saúde, recomenda-se a constituição de uma Equipa Vascular multidisciplinar, com o objetivo de tomar decisões sobre o tratamento de doentes com DAPs.

Recomenda-se a implementação e o apoio de iniciativas para alertar os profissio-nais de saúde e a população em geral acerca das DAPs, especialmente em relação à doença cerebrovascular e às doenças arteriais dos membros inferiores.

DAPs = doenças arteriais periféricas.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

5

Figura 1 Formas de apresentação das Doenças Arteriais Periféricas (DAPs)

Acidente vascular cerebral, Acidente Isquémico Transitório

(AIT), Amaurose fugaz

Doença cerebrovascular: - Doença das artérias carótidas - Doença das artérias vertebrais

Doença Aórtica

Doença coronária

(DC)

Doenças Arteriais

Periféricas (DAPs)

Ate

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se

Territórios Apresentação

Doença Arterial dos Membros Superiores

(DAMS)

Síndrome de roubo da subclávia, claudicação tipica, embolização

digital, isquemia aguda

Isquemia mesentérica crónica (IMC)

Isquemia mesentérica aguda (IMA)

Doença da Artéria Mesentérica e Tronco celíaco

Hipertensão, insuficiência renal

Claudicação típica, sintomas atípicos, Isquemia Crítica de

Membro (ICM), Isquemia Aguda de Membro (IAM)

Doença das Artérias Renais (DAR)

Doença Arterial dos Membros Inferiores

(DAMI)

3. Epidemiologia e fatores de riscoO risco das DAPs se apresentarem em locais diferentes aumenta com a idade e com a exposição aos fatores de risco CV major: tabagismo, hipertensão, dislipidemia e diabetes. O poder da associação entre cada fator de risco e cada território vascular é variável. Quando um território vascular é afetado por aterosclerose, não só o órgão correspondente é ameaçado (p. ex. o cérebro devido à doença das artérias carótidas) como também aumenta o risco global de qualquer evento cardiovascular (p. ex. os eventos coronários).

6

4. Aspetos geraisA história clínica e o exame físico completos são os passos fundamentais no tratamento das DAPs (Tabelas 1 e 2).

As análises laboratoriais (Tabela 3) são um componente chave para a avaliação dos fatores de risco e das lesões dos órgãos alvo.

O Índice Tornozelo-Braço (ITB) tem a particularidade de não só ser útil no diagnóstico de DAMI mas também poder ser utilizado como um marcador da aterosclerose, de risco de mortalidade e de eventos CV (Tabela 4).

Tabela 1 Pontos principais da história clínica para avaliação das doenças arteriais periféricas

A história familiar de DCV (doença coronária, doença cerebrovascular, aneurisma da aorta, DAMI) e de DCV prematura (DCV com evento fatal ou não fatal ou/e diagnóstico estabelecido de DCV em fami-liares em primeiro grau do sexo masculino antes dos 55 anos ou do sexo feminino antes dos 65 anos).

História pessoal de: • Doença renal crónica• Hipertensão • Vida sedentária• Diabetes • Hábitos alimentares• Dislipidemia • História de radioterapia por cancro• Tabagismo (presente e/ou no passado), • Fatores psicossociais exposição ao tabagismo passivo • DCV prévia

Sintomas neurológicos transitórios ou permanentes.

Claudicação do membro superior, em particular se associada a tonturas ou vertigens.

Sintomas sugestivos de angina, dispneia.

Dor abdominal, em particular se relacionada com a alimentação e associada a perda de peso.

Impotência funcional para a marcha/claudicação: • tipo: fadiga, dor, cãibras, desconforto, ardor • localização: região glútea, coxa, região gemelar ou pé • momento: desencadeado pelo esforço, mais ao subir do que ao descer, sensação rápida de

alívio com repouso, crónico • distância

Dor nos membros inferiores (incluindo os pés) em repouso que varia com decúbito e ortostatismo.

Má cicatrização das feridas nos membros.

Avaliação da atividade física: • Capacidade funcional e causas para o défice.

Disfunção erétil.DCV = doença cardiovascular; DAMI = doença arterial dos membros inferiores.

7

Tabela 2 Exame físico para avaliação das doenças arteriais periféricas

Auscultação e palpação das zonas cervical e supraclavicular.

Inspeção cuidadosa dos membros superiores, incluindo as mãos (p.ex. cor, integridade da pele).

Palpação dos pulsos dos membros superiores.

Medição da pressão arterial nos dois braços e registo de diferença de valores nos dois braços.

Auscultação a níveis diferentes, incluindo os flancos, a zona peri-umbilical e as regiões inguinais.

Palpação abdominal, palpação dos pulsos femorais, popliteus, pediosos, tibiais posteriores, avaliação do gradiente da temperatura.

Inspeção dos membros inferiores, incluindo os pés (p.ex. cor, presença de qualquer lesão cutânea). Ter em atenção a presença de achados sugestivos de doença arterial nos membros inferiores, incluindo rarefação pilosa na região gemelar e atrofia muscular.

Avaliação de neuropatia periférica no caso de diabetes ou de DAMI: défice sensitivo (testes de monofilamento), Sensibilidade à dor e ao toque (exame com estilete, algodão), sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz); exame aos reflexos tendinosos; transpiração.

Tabela 3 Análises laboratoriais em doentes com doenças arteriais periféricasAnálises de rotina

Glicose plasmática em jejum

Perfil lipídico sérico em jejum: • colesterol total • triglicéridos • colesterol de lipoproteínas de alta densidade • colesterol de lipoproteínas de baixa densidade

Creatinina sérica e depuração da creatininina

Análises à urina: proteinúria (teste Combur); microalbuminúria.

• Hemograma • Ácido úrico

Análises adicionais, baseadas nos achados da história clínica, exame físico e análises laboratoriais de rotina

Hemoglobina glicosilada, se a glicose plasmática em jejum > 5,6 mmol/L (101 mg/dL) ou prova de tolerância à glicose no caso de dúvidas.

Lipoproteína (a) no caso de história familiar de doença cardiovascular prematura.

Proteinúria quantitativa se o teste Combur for positivo.

8

Tabela 4 Índice Tornozelo-Braço1. Quem deve submeter-se à medição do ITB na prática clínica?• Os doentes com suspeita clínica de DAMI: • Ausência de pulsos nos membros inferiores e/ou presença de sopro arterial • Claudicação intermitente típica ou sintomas sugestivos de DAMI • Ferida com dificuldade de cicatrização nos membros inferiores• Doentes em risco de DAMI devido às condições clínicas seguintes: • Doenças ateroscleróticas: DC, quaisquer DAPs • Outras condições: AAA, DRC, insuficiência cardíaca• Indivíduos assintomáticos, mas com risco de DAMI: • Homens e mulheres com > 65 anos • Homens e mulheres com < 65 anos considerados de alto risco CV de acordo com as

recomendações da ESCa

• Homens e mulheres com > 50 anos com história familiar de DAMI2. Como medir o ITB?Na posição de decúbito dorsal, com a manga de pressão colocada logo acima do tornozelo, evitando zonas com lesões tróficas. Após um repouso de 5-10 minutos, a PAS é medida através de sonda Doppler (5-10MHz) nas artérias tibiais posterior e anterior (ou na artéria pediosa) de cada pé e na artéria umeral de cada braço. Os dispositivos de medição de PA automatizados não são válidos, na maioria dos casos, para a pressão ao nível dos tornozelos, podendo os resultados ser sobrestimados nos doentes com DAMI. O ITB de cada perna é calculado pela divisão da PAS mais elevada do tornozelo pela PAS mais elevada do braço.

Artéria tibial anterior

Artéria tibial posterior

Doppler

Doppler

9

0.90 1.00 1.40

Doppler

Artéria umeral

Tabela 4. Índice Tornozelo-Braço (continuação)

3. Como interpretar o ITB?• Para o diagnóstico de DAMI, interpretar cada membro separadamente (um ITB por membro).• Para a estratificação de risco CV: considere o ITB mais baixo entre os dois membros.• Interpretação:

AAA = aneurisma da aorta abdominal; CV = cardiovascular; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DAPs = doenças arteriais periféricas; DC = doença coronária; DRC = doença renal crónica; ESC = European Society of Cardiology; ITB = índice tornozelo-braço; PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica.aIndivíduos com fatores de risco simples acentuadamente elevados: diabetes mellitus (exceto no caso de indivíduos jovens com diabetes tipo I sem outros fatores de risco major); SCORE calculado ≥ 5% e < 10%.

ITB anormal (baixo)

ITB anormal (alto)Limite ITB Normal

10

I B

I C

I A

I C

I C

I Cd

I A

IIa B

O tratamento de doentes com DAPs inclui não só intervenções dirigidas aos sintomas arteriais específicos como também a prevenção do risco CV em geral. A melhor terapêutica médica inclui o tratamento dos fatores de risco CV com medidas não farmacológicas (p. ex. cessação tabágica, dieta saudável, perda de peso e exercício físico regular) e terapêutica farmacológica otimizada.

Recomendações para os doentes com doenças arteriais periféricas: melhor terapêutica médicaRecomendações Classea Nívelb

Recomenda-se a cessação tabágica em todos os doentes com DAPs.

Recomenda-se uma dieta saudável e atividade física em todos os doentes com DAPs.

As estatinas são recomendadas em todos os doentes com DAPs

Em todos os doentes com DAPs, recomenda-se a redução de C-LDL para < 1,8 mmol(L (70 mg/dL) ou a sua diminuição em ≥ 50% se os valores basais forem 1,8 – 3,5 mmol/L (70-135 mg/dL).

Nos doentes diabéticos com DAPs, recomenda-se um controlo glicémico rigoroso.

Recomenda-se a terapêutica antiplaquetária nos doentes com DAPs sinto-máticas.

Nos doentes com DAPs e com hipertensão, recomenda-se o controlo da pressão arterial para valores < 140/90 mmHg.

Devem ser considerados os IECAs e os ARAs como terapêutica de primeira linha nos doentes com DAPs e hipertensãoc.

ARAs = anatagonistas dos recetores da angiotensina; C-LDL = colesterol das lipoproteínas de baixa densidade; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DAPs = doenças arteriais periféricas; HbA1c = hemoglobina glicosilada; IECAs = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; PA = pressão arterial.aClasse de recomendação.bNível de evidência.cOs bloqueadores dos canais de cálcio devem ser propostos nos indivíduos de raça negra.dA evidência não está disponível para todas as localicações das DAPs. Quando a evidência está disponível, as recomendações específicas são apresentadas nos capítulos correspondentes.

5. Fármacos antitrombóticos nas DAPsO capítulo visa especificamente a terapêutica antitrombótica, como parte da melhor terapêutica médica, nas patologias mais frequentes. Outros casos de DAPs (p. ex. a doença das artérias renais) sem qualquer indicação específica para anticoagulação oral (p.ex. a fibrilhação auricular) requerem terapêutica antiagregante a longo prazo.

11

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5.1 Terapêutica antitrombótica na doença arterial carotídea

Duração

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12

Revascularization

Percutaneous Surgery

CA Oral AnticoagulationO

SAPTc

DAPT

A or C

A + CSAPTc

A or C

A ou C

Class IIa C

Class IIa C

Class IIb B

Class IIb B

5.2 Terapêutica antitrombótica na doença arterial dos membros inferiores

Figura 3 Terapêutica antiagregante nos doentes com doença arterial dos membros inferiores

Assintomática Sintomática

Sem TAASb TAASc

Classe III A Classe I A

Terapêutica antitrombótica nos doentes com doença arterial dos membros inferiores que não necessitam de anticoagulaçãoa

0

1 mês

1 ano

A longo prazoe

Dur

ação

Aspirina 75-100 mg/dia Clopidogrel 75 mg/dia Anticoagulação oral

AVK = antagonista da vitamina K; TAAD = terapêutica antiagregante dupla; TAAS = terapêutica antiagregante simples.ap.ex. FA ou prótese valvular mecânica concomitantes.bA TAAS deve ser considerada no caso de não haver outra doença aterosclerótica concomitante (p.ex. doença coronária).cA TAAD pode ser considerada nos doentes com síndrome coronária aguda recente e/ou com intervenção

13

Figure 3 Antiplate

Asymptomatic

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0

1 mo.

1 year

Clopidogrel 75 mg/day

Long terme

No SAPTb

CAspirin 75–100 mg/dayA O

A ou C

A + C A ou CSAPTc

A or C

Symptomatic

OClass III A Class I A

Figura 3 Terapêutica antiagregante nos doentes com doença arterial dos membros inferiores

Revascularização

Endovascular Cirurgia convencional

TAASc

TAAD

Classe IIa C

Classe IIa C

Classe IIb B

Classe IIb B

Terapêutica antitrombótica nos doentes com doença arterial dos membros inferiores que não necessitam de anticoagulaçãoa

AVKd

Aspirina 75-100 mg/dia Clopidogrel 75 mg/dia Anticoagulação oral

coronária percutânea (< 1 ano), com implantação de stent na última artéria coronária permeável, com doença coronária multivasos em doentes diabéticos com revascularização incompleta.dA evidência é baixa e o risco de hemorragia duplica conforme comparado com a TAAS.eMantem-se desde que seja bem tolerado.

14

DAT

OACMonotherapya

A or C

DATA or C

Percutaneous intervention

Bleeding risk lowb Bleeding risk highb

O

OACMonotherapya

O

O

O

O

C A Oral Anticoagulation (VKA or NOACs)O

Class IIa

Class IIaClass IIb

Class IIb

0

1 mês

1 ano

A longo prazoc

Dur

ação

5.3 Terapêutica antitrombótica nos doentes com doença arterial dos membros inferiores que necessitam de anticoagulantes orais a longo prazo

(As)sintomática Cirurgia

Figura 4 Terapêutica antitrombótica nos doentes com DAMI que necessitam de anticoagulação oral

DAMI nos doentes que necessitam de anticoagulantes orais a longo prazo

ACO Monoterapiaa

Classe I

Clopidogrel 75 mg/dia Aspirina 75-100 mg/dia Anticoagulação oral (AVK ou NOACs)

ACO = anticoagulação oral; AVK = antagonista da vitamina K; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DC = doença coronária; ICM = isquemia crítica do membro; NOACs = anticoagulantes orais não dependentes da vitamina K; SCA = síndrome coronária aguda; TAD = terapêutica antitrombótica dupla.aA TAD pode ser considerada nos doentes de risco isquémico elevado, nomeadamente com trombose de stent prévia,

15

Figure 4 Antithrombotic therapy in patients with LEAD

Tim

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0

1 mo.

1 year

Long termd

OACMonotherapya

A ou C

(A)symptomatic Surgery

O

O

O

O

Clopidogrel 75 mg/dayC Aspirin 75–100 mg/dayA O

Class I

A ou C

A ou C

5.3 Terapêutica antitrombótica nos doentes com doença arterial dos membros inferiores que necessitam de anticoagulantes orais a longo prazo

Risco de hemorragia baixob

Risco de hemorragia altob

Intervenção endovascular

Figura 4 Terapêutica antitrombótica nos doentes com DAMI que necessitam de anticoagulação oral

DAMI nos doentes que necessitam de anticoagulantes orais a longo prazo

ACO Monoterapiaa

ACO Monoterapiaa

Classe IIb

Classe IIb

Classe IIa

Classe IIa

Clopidogrel 75 mg/dia Aspirina 75-100 mg/dia Anticoagulação oral (AVK ou NOACs)

isquemia aguda dos membros sob ACO e com DC concomitante (SCA recente, implantação de stent na última artéria coronária permeável, doença coronária multi-vasos nos doentes diabéticos com revascularização incompleta).bComparado com o risco de acidente vascular cerebral/ICM) devido a oclusão de stent/enxerto.cMantem-se enquanto for bem tolerado.

16

I A

I B

IIa C

I A

I C

I A

IIb B

IIb B

IIa C

IIb B

III A

I A

IIa B

Recomendações sobre a terapêutica antitrombótica nos doentes com doenças arteriais periféricas


Doença carotídea

Nos doentes com estenose carotídea sintomática, recomenda-se a TAAS a longo prazo.

Recomenda-se a TAAD com combinação de aspirina e de clopidogrel durante pelo menos um mês após a ISC.

Nos doentes com estenose carotídea assintomática > 50%, deve ser con-siderada terapêutica antiagregante a longo prazo (habitualmente com aspi-rina em baixa dose), quando o risco de hemorragia é baixoc.

Doença arterial dos membros inferioresRecomenda-se a TAAS a longo prazo nos doentes sintomáticos.

Recomenda-se a TAAS a longo prazo em todos os doentes que foram submetidos a revascularização.

Recomenda-se a TAAS após a cirurgia de bypass infra-inguinal.

Nos doentes que necessitam de terapêutica antiagregante, é preferível o clopidogrel em vez da aspirina.

Podem ser considerados os antagonistas da vitamina K após bypass infra--inguinal com veia autologa.

Deve ser considerada a TAAD com combinação de aspirina e de clopidogrel durante pelo menos um mês após de implantação de stent infra-inguinal.

Pode ser considerada a TAAD com combinação de aspirina e de clopido-grel no caso de bypass abaixo do joelho com enxerto protésico.

Devido a inexistência de benefício comprovado, a terapêutica antiagregante não é indicada por rotina em doentes com DAMI assintomática isoladad.

Terapêutica antitrombótica nos doentes com DAPs que necessitam de anticoagulação oral

Nos doentes com DAPs e FA, a anticoagulação oral:

• é recomendada quando o score de CHA2DS2-VASc ≥ 2

• deve ser considerada em todos os outros doentes

17

IIa B

IIa C

IIa C

IIb C

Recomendações sobre a terapêutica antitrombótica nos doentes com doenças arteriais periféricas (continuação)


Terapêutica antitrombótica nos doentes com DAPs que necessitam de anticoagulação oral (continuação)Nos doentes com DAPs, que receberam indicação para ACO (p. ex. FA ou prótese valvular mecânica), devem ser apenas considerados apenas os anticoagulantes orais.

Após a revascularização endovascular, deve ser considerada a aspirina ou o clo-pidogrel como complemento da ACO durante pelo menos 1 mês se o risco de hemorragia for baixo quando comparado com o risco de oclusão de stent/enxerto.

Após a revascularização endovascular, deve ser considerada apenas a ACO se o risco de hemorragia for elevado quando comparado com o risco de ocusão de stent/enxerto.

Podem ser consideradas a ACO e a TAAS para além de um mês no caso de doentes de alto risco isquémico ou no caso de outra indicação forte para TAAS a longo prazo.

ACO = anticoagulação oral; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DAPs = doenças arteriais perifé-ricas; FA = fibrilhação auricular: ISC = implantação de stent carotídeo; TAAD = terapêutica antiagregante dupla; TAAS = terapêutica antiagregante simples.O score de CHA2DS2-VASc é calculado conforme consegue: História de insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto), Hipertensão (1 ponto), Idade ≥ 75 (2 pontos), Diabetes mellitus (1 ponto), Acidente vascular cerebral ou AIT ou história de tromboembolismo arterial (1 ponto), História de doença vascular (1 ponto), Idade entre 65 e 74 anos (1 ponto), Género (feminino – 1 ponto).aClasse de recomendação.bNível de evidência.cExceto no caso de doentes com indicação para anticoagulação oral a longo prazo.dSem qualquer outra patologia cardiovascular que ncessite de terapêutica antiagregante (p. ex. doença coronária ou doenças arteriais em múltiplas localizações).

6. Doença cerebrovascular extracraniana 6.1 Doença carotídeaO tratamento da doença carotídea depende principalmente de esta ser sintomá-tica ou assintomática e do grau da estenose (Figuras 4 e 5). Outras características podem estratificar o risco para o doente com estenose assintomática (Tabela 3).

18

Externalcarotidartery

Internalcarotidartery

Estimatedposition ofcarotid wall

A

B

C

Common carotid artery

NASCET A - BA ECST C - B

C

NASCET ECST

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6570

50 75

60 80

70 85

8090

9197

Figura 5 Estenose carotídea angiográfica de acordo com diferentes métodos

Equivalência aproximada do grau de estenose da artéria carótida interna, quando calculada pelos métodos NASCET e ECST, de acordo com estudos recentes.

ECST = European Carotid Surgery Trial; NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.

Artéria carótida externa

Artéria carótida interna

Posição estimada da parede da carótida

Artéria carótida primitiva

19

I B

I B

I B

IIa B

IIa B

IIb B

Recomendações para o estudo imagiológico das artérias carótidas extracranianasRecomendações Classea Nívelb

São recomendados o eco-Doppler duplex (primeira linha), a Angio TC e/ou a Angio RM para avaliar a extensão e gravidade das estenoses carotídeas extracranianas.

Quando se considera a ISC, recomenda-se que o eco-Doppler duplex seja complementado por Angio RM ou por Angio TC, para avaliar o arco aórtico e a circulação extra e intracraniana.Quando se considera a EAC, recomenda-se que a avaliação da estenose por o eco-Doppler duplex seja confirmada por Angio RM ou Angio TC (ou através da repetição do estudo eco-Doppler duplex, realizado num laboratório de cirurgia vascular acreditado).

Angio RM = angiografia por ressonância magnética; Angio TC = angiotomografia computorizada; EAC = endar-terectomia carotídea; ISC = implantação de stent carotídeo.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para o tratamento da doença arterial carotídea assintomática


Nos doentes com «risco cirúrgico intermédio» com estenose assintomática entre 60 – 99%, deve ser considerada a EAC na presença de características clínicas e/ou imagiológicasc que possam estar associadas a um risco acrescido de acidente vascular cerebral ipsilateral, desde que as taxas de acidente vas-cular cerebral perioperatório/taxas de mortalidade documentadas no centro em questão, forem < 3% e a esperança de vida do doente seja > 5 anos.

Nos doentes assintomáticos considerados de «alto risco para EACd», com estenose assintomática entre 60 - 99%, na presença de características clínicas e/ou imagiológicasc que possam estar associadas a um risco acrescido de acidente vascular cerebral ipsilateral, deve ser considerada a ISC, desde que as taxas de acidente vascular cerebral perioperatório/taxas de mortalidade documentadas no centro em questão, forem < 3% e a esperança de vida do doente seja > 5 anos.

Nos doentes com «risco cirúrgico intermédio» com estenose assintomática entre 60 – 99%, na presença de características clínicas e/ou imagiológicasd, que possam estar associadas a um risco acrescido de acidente vascular cerebral ipsilateral, a ISC pode ser uma alternativa à EAC, desde que as taxas de aci-dente vascular cerebral perioperatório/taxas de mortalidade documentadas no centro em questão, forem < 3% e a esperança de vida do doente seja > 5 anos.

EAC = endarterectomia carotídea; ISC = implantação de stent carotídeo; PA = pressão arterial.aClasse de recomendação. bNível de evidência. – cConsultar a Tabela 5 – dIdade > 80 anos, doença cardíaca clinicamente significativa, doença pulmonar grave, oclusão contralateral da artéria carótida interna, paralisia do nervo recorrente laríngeo contralateral, cirurgia cervical oncológica radical prévia ou radioterapia e estenose recorrente após a EAC.

20

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22

I A

IIa A

IIa B

IIb B

Tabela 5 Características associadas a risco acrescido de acidente vascular cerebral em doentes com estenose carotídea assintomática sob terapêutica médica (Para mais detalhes consultar a Tabela 5 na Adenda online da versão eletrónica*)

Clínicasa • AIT/acidente vascular cerebral contralaterais

Avaliação imagiológica do parênquima cerebral • Enfarte silencioso ipsilateral

Eco-Doppler duplex

• Agravamento da estenose (> 20%) • Embolização espontânea no Doppler transcraniano (STAI)• Reserva vascular cerebral diminuída• Placas volumosasb

• Placas ecolucentes• Aumento da área preta (hipoecogénica) justa-luminal

Angio RM • Hemorragia intraplaca• Núcleo lipídico necrótico

AIT = acidente isquémico transitório; Angio RM = angiografia por ressonância magnética; STAI = sinal transitório de alta intensidade.aA idade não é um fator preditor de maus resultados - bMais do que 40 mm2 na análise digital.*www.escardio.org/guidelines

Recomendações para a revascularização nos doentes com doença carotídea sintomáticac


Recomenda-se a EAC nos doentes sintomáticos com estenoses carotídeas entre 70-99%, desde que a taxa de mortalidade relacionada com o procedimento/taxa de acidente vascular cerebral, documentadas no centro em questão, forem < 6%.

Deve ser considerada a EAC nos doentes sintomáticos com estenoses carotídeas entre 50 – 69%, desde que a taxa de mortalidade relacionada com o procedimento/taxa de acidente vascular cerebral, documentadas no centro em questão, forem < 6%.

Nos doentes recentemente sintomáticos com estenose entre 50-99%, que apresentem características anatómicas adversas ou comorbilidades médicas que os tornem de «alto risco para EAC», deve ser considerada a ISC, desde que a taxa de mortalidade relacionada com o procedimento/taxa de acidente vascular cerebral, documentadas no centro em questão, forem < 6%.

Quando a revascularização é indicada em doentes com «risco cirúrgico intermé-dio» e doença carotídea sintomática, pode ser considerada a ISC como alternativa à cirurgia, desde que a taxa de mortalidade relacionada com o procedimento/taxa de acidente vascular cerebral, documentadas no centro em questão, forem < 6%.

23

I A

III A

IIa C

IIb B

III C

Recomendações para a revascularização em doentes com doença carotídea sintomáticac (continuação)


Uma vez tomada a decisão clinica para revascularização de estenoses caro-tídeas sintomáticas entre 50-99%, esta deve ser realizada logo que possível, de preferência no período de 14 dias após o início dos sintomas.

Não se recomenda a revascularização em doentes com estenose carotídea < 50 %.

aClasse de recomendação. bNível de evidência. – cAcidente vascular cerebral ou AIT ocorrido num período <6 meses.

Recomendações para a utilização de dispositivos de proteção embólica na implantação de stent carotídeo


Deve ser considerada a utilização de dispositivos de proteção embólica nos doentes submetidos a implantação de stent carotídeo.

aClasse de recomendação. bNível de evidência.

6.2 Doença das artérias vertebrais

Recomendações para o tratamento de estenoses das artérias vertebrais


Nos doentes com estenoses sintomáticas das artérias vertebrais extracra-nianas, pode ser considerada a revascularização de lesões ≥ 50%, em doen-tes com eventos isquémicos recorrentes sob tratamento médico otimizado.

Não é indicada a revascularização de estenoses assintomáticas das artérias vertebrais, independentemente do grau de gravidade.

aClasse de recomendação. bNível de evidência.

24

7. Doença arterial dos membros superioresA doença arterial dos membros superiores (DAMS) aterosclerótica localiza-se, na maioria das vezes, no tronco arterial braquiocefálico, nas artérias subclávias e artérias axilares. Devem sempre ser consideradas outras etiologias (Tabela 6). No caso de suspeita clínica, a avaliação imagiológica pode ser realizada por eco-Doppler duplex, Angio TC ou Angio RM.

Tabela 6 Diagnóstico diferencial na doença arterial dos membros superiores

Causas Subclávia Axilar Umeral Radial/Cubital

Artérias digitais/ Arcada palmar

Aterosclerose •Síndrome do desfiladeiro torácico •Arterite de células gigantes •Arterite de Takayasu • •Estenose rádica • •Embólicas • • • •Displasia fibromuscular • •Doença de Buerger • •Ergotismo • •Doença do tecido conjuntivo • •Fármacos citotóxicos •Injeção farmacológica intra-arterial •Diabetes mellitus •Doenças mieloproliferativas •Estado protrombótico •Crioglobulinas •Traumatismos de repetição •Exposição ao cloreto de vinilo •Lesões iatrogénicas • • • • •

25

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIa C

IIb C

I C

IIa B

Recomendações para o tratamento de estenose da artéria subcláviaRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes sintomáticos com estenose/oclusão da artéria subclávia deve ser considerada a revascularização.

Nos doentes sintomáticos com uma artéria subclávia estenótica/ocluída, ambas as opções de revascularização (implantação de stent ou cirurgia) devem ser consideradas e discutidas, caso a caso, de acordo com as carac-terísticas da lesão e com o risco do doente.

Na estenose assintomática da artéria subclávia, a revascularização:

• deve ser considerada no caso de estenose proximal em doentes sub-metidos a CABG utilizando a artéria mamária interna ipsilateral.

• deve ser considerada no caso de estenose proximal em doentes sub-metidos previamente a enxerto da artéria mamária interna ipsitlateral através das artérias coronárias com evidência de isquemia do miocárdio.

• deve ser considerada no caso de estenose da artéria subclávia e de fístula arteriovenosa ipsilateral para diálise.

• pode ser considerada no caso de estenose bilateral, por forma a poder monitorizar a pressão arterial adequadamente.

CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

8. Doença da artéria mesentéricaA doença da artéria mesentérica é subdiagnosticada e extremamente letal. O requi-sito prévio de diagnóstico é a suspeita clínica, acompanhada de avaliação imagiológica.8.1 Isquemia mesentérica agudaA isquemia mesentérica aguda está mais frequentemente relacionada com emboliza-ção arterial do que com oclusão trombótica. O resultado é altamente dependente da rapidez da intervenção e da suspeita clínica.Recomendações para o tratamento da isquemia mesentérica agudaRecomendações Classea Nívelb

DiagnósticoNos doentes com suspeita de isquemia mesentérica aguda, recomenda-se Angio TC urgente.

Nos doentes com suspeita de isquemia mesentérica aguda, deve ser considerada a medição dos D-dímeros para excluir o diagnóstico.

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IIa B

IIa B

I C

IIa C

I C

III C

Recomendações para o tratamento da isquemia mesentérica aguda (continuação)Recomendações Classea Nívelb

TratamentoNos doentes com oclusão trombótica aguda da artéria mesentérica supe-rior, deve ser considerada, como terapêutica de primeira linha, a revascu-lararização endovascular.

Nos doentes com oclusão embólica aguda da artéria mesentérica superior, devem ser consideradas tanto a cirurgia endovascular, como a cirurgia aberta.

Angio TC = angiotomografia computorizada.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

8.2 Isquemia mesentérica crónicaOs sintomas clássicos de IMC são a dor abdominal pós-prandial, a perda ponde-ral, a diarreia ou obstipação e a aversão aos alimentos.

Recomendações para o tratamento da isquemia mesentérica crónica


Diagnóstico

Nos doentes com suspeita de IMC, recomenda-se o eco-Doppler duplex como exame de primeira linha.

Nos doentes com suspeita de IMC, a doença oclusiva de uma única arté-ria torna o diagnóstico improvável e devem ser considerados diagnósticos alternativos.

Tratamento

Nos doentes com IMC sintomática, com doença de várias artérias, reco-menda-se a revascularização.

Nos doentes com IMC sintomática, com doença de várias artérias, não se reco-menda o adiamento da revascularização para melhorar o estado nutricional.

IMC = isquemia mesentérica crónica.aClasse de recomendação.bNível de evidência.

27

I B

IIb C

III C

9. Doença das artérias renaisA doença aterosclerótica das artérias renais (DAR) é a causa mais comum de «hipertensão renovascular». Os quadros clínicos sugestivos de DAR estão indi-cadas na Tabela 7.

Tabela 7 Quadros clínicos sugestivos de doença das artérias renaisInício de hipertensão antes dos 30 anos de idade.

Início de hipertensão grave após os 55 anos de idade, quando associada a DRC ou a insuficiência cardíaca.

Hipertensão e sopro abdominal.

Agravamento rápido e persistente de hipertensão previamente controlada.

Hipertensão resistente (p.ex. outras causas secundárias improváveis juntamente com incapacidade de atingir controlo adequado apesar de quatro classes de fármacos incluindo um diurético e um antago-nista dos recetores dos mineralocorticoides em doses apropriadas).

Crise hipertensiva (p.ex. insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca aguda, encefalopatia hiperten-siva, ou retinopatia graus 3 – 4).

Azotemia recente ou agravamento da função renal após terapêutica com bloqueadores do SRAA.

Atrofia renal sem causa aparente, discrepância na dimensão do rim ou insuficiência renal de causa desconhecida.

Edema pulmonar súbito.

DRC = doença renal crónica; SRAA = sistema renina-angiotensina aldosterona.

Recomendações para estratégias de diagnóstico na doença das artérias renaisRecomendações Classea Nívelb

O eco-Doppler duplex (como primeira linha), a Angio TCc e a Angio RMd são os exames imagiológicos recomendáveis para estabelecer o diagnóstico de DAR.

Pode ser considerada a ASD para confirmar o diagnóstico de DAR no caso de suspeita clínica elevada e de exames não-invasivos com resultados inconclusivos.

A cintigrafia renal, as medições de renina plasmática antes e após a provocação do IECA e as medições da renina venosa não são recomendadas para o rastreio de DAR aterosclerótica.

Angio RM = angiografia por ressonância magnética; ASD = angiografia de subtração digital; Angio TC = an-giotomografia computorizada; DAR = doença das artérias renais; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; TFGe = taxa de filtração glomerular estimadaaClasse de recomendação. bNível de evidência. cQuando a TFGe for ≥ 60 mL/min – dQuando a TFGe for ≥ 30 mL/min.

28

I B

I C

IIb B

III A

IIa B

IIb C

IIa B

Recomendações para estratégias de tratamento da doença das artérias renaisRecomendações Classea Nívelb

Terapêutica médica

Recomendam-se os IECAs/ARAs para o tratamento da hipertensão asso-ciada a EAR unilateral.

Recomendam-se os bloqueadores dos canais de cálcio, os beta-bloqueantes e os diuréticos para o tratamento da hipertensão associada à doença da artérias renais.

Podem ser considerados os IECAS/ARAs na EAR bilateral grave e no caso de estenose num rim único funcionante, se bem tolerados e sob vigilância rigorosa.

RevascularizaçãoNão se recomenda a revascularização por rotina na EAR secundária a aterosclerose.

Nos casos de hipertensão e/ou de sinais de insuficiência renal relacionada com displasia fibromuscular da artéria renal, deve ser considerada a angio-plastia por balão, com implantação de stent como recurso.

Pode ser considerada a angioplastia por balão com ou sem implantação de stent em doentes selecionados com EAR e com insuficiência cardíaca con-gestiva recorrente de causa desconhecida ou com edema pulmonar súbito.

No caso de uma indicação para revascularização, deve ser considerada a revascularização cirúrgica nos doentes com artérias renais com anatomia complexa, após procedimento endovascular mal sucedido ou no decurso de cirurgia aórtica convencional.

ARA(s) = antagonistas dos recetores da angiotensina; EAR = estenose da artéria renal; IECA(s) = inibido-res da enzima de conversão da angiotensina.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

10. Doença arterial dos membros inferioresA maioria dos doentes com DAMI são assintomáticos. A capacidade para a marcha deve ser avaliada para detetar a «DAMI silenciosa». Os sintomas atípicos são frequentes. Mesmo os doentes assintomáticos com DAMI têm alto risco de eventos CV e, como tal, beneficiam da maioria de estratégias de prevenção CV.

29

1 0 0

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I 1

I 2

IIb I 3

1II II 4

IV III 5

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I C

I C

I C

I C

IIa C

10.1 Apresentação clínicaTabela 8 Estadiamento clínico da doença arterial dos membros inferioresClassificação de Fontaine Classificação de RutherfordEstádio Sintomas Grau Categoria Sintomas

Assintomático Assintomático

Claudicação intermitente não incapacitante

Claudicação ligeira

Claudicação moderada

Claudicação intermitente incapacitante Claudicação grave

Dor isquémica em repouso Dor isquémica em repouso

Ulceração ou gangrenaLesão trófica minor

Lesão trófica major

10.2 Exames complementares de diagnóstico

Recomendações para a medição do índice tornozelo-braçoRecomendações Classea Nívelb

A medição do ITB está indicada como teste não invasivo de primeira linha para o rastreio e diagnóstico da DAMI.

No caso de incompressibilidade das artérias do tornozelo ou de um ITB > 1,40, são indicados métodos alternativos como o índice dedo-braço, a avaliação por Doppler ou o registo do volume de pulso.

DAMI = doença arterial dos membros inferiores; ITB = índice tornozelo-braço.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para a avaliação imagiológica nos doentes com doença arterial dos membros inferioresRecomendações Classea Nívelb

É indicado o eco-Doppler duplex como método imagiológico de primeira linha para confirmar as lesões da DAMI.

São indicados o eco-Doppler duplex e/ou a Angio TC e/ou a Angio RM para a caracterização anatómica das lesões da DAMI e para o planeamento adequado de uma estratégia de revascularização.Os resultados anatómicos dos exames imagiológicos devem sempre ser anali-sados tendo em conta os sintomas e os estudos hemodinâmicos, previamente à tomada de decisão terapêutica

Deve ser considerado o eco-Doppler duplex no rastreio de AAA.AAA = aneurisma da aorta abdominal; Angio RM = angiografia por ressonância magnética; Angio TC = angio-tomografia computorizada; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; aClasse de recomendação. bNível de evidência.

30

I C

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IIa B

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IIa B

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IIa C

IIb C

I C

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IIb B

I B

10.3 Opções de revascularização: aspetos gerais

Recomendações para a revascularização de lesões oclusivas aorto-ilíacasc


Recomenda-se uma estratégia endovascular de primeira linha para lesões oclu-sivas curtas (p.ex. < 5 cm).

Nos doentes com risco aceitável para cirurgia, deve ser considerado o bypass aorto-(bi)femoral na(s) oclusão(ões) aorto-ilíaca(s).

Deve ser considerada uma estratégia endovascular de primeira linha nas lesões longas e/ou nas lesões bilaterais em doentes com comorbilidades graves.

Pode ser considerada uma estratégia endovascular de primeira linha nas lesões oclusivas aorto-ilíacas, caso seja realizada por uma equipa experiente e caso não comprometa opções cirúrgicas subsequentes.

Deve ser considerada a implantação primária de stent em vez de um stent de recurso.

Deve ser considerada a cirurgia aberta nos doentes com risco aceitável para cirurgia, com oclusão aórtica estendendo-se até às artérias renais.

No caso de lesões oclusivas iliofemorais, deve ser considerado um procedimento híbrido que combina a implantação de stent ilíaco e a endarterectomia femoral ou o bypass.

Pode ser indicado um bypass extra-anatómico apenas no caso de doentes sem outras alternativas para revascularização.

aClasse de recomendação. bNível de evidência. - cEstas recomendações aplicam-se tanto nos doentes com clau-dicação intermitente como nos doentes com isquemia crónica grave dos membros inferiores.

Recomendações para a revascularização das lesões oclusivas femoro-popliteiasc


Recomenda-se uma estratégia endovascular de primeira linha nas lesões curtas (p.ex < 25 cm).

Deve ser considerada a implantação primária de stent nas lesões curtas (p.ex. < 25 cm).

Podem ser considerados os balões com fármaco nas lesões curtas (p.ex < 25 cm).Podem ser considerados os stents com fármaco nas lesões curtas (p.ex. < 25 cm).

Podem ser considerados os balões com fármaco para o tratamento de rees-tenoses intra-stent.

Nos doentes com risco aceitável, é indicada cirurgia de bypass, na presença de lesões longas da artéria femoral superficial (p. ex. ≥ 25 cm) quando o doente dispõe de uma veia autóloga adequada e a esperança de vida é > 2 anos.

31

I A

IIa A

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I C

I AIIa B

I A

I A I C

IIa C

IIa B

Recomendações para a revascularização das lesões oclusivas femoro-popliteiasc

(continuação)Recomendações Classea Nívelb

A veia safena autóloga é o conduto preferencial para o bypass femoro-popliteo.

Quando o bypass acima do joelho está indicado, na ausência de qualquer veia safena autóloga adequada, deve ser considerada a utilização de um conduto protésico.

Nos doentes de alto risco para cirurgia, pode ser considerada o tratamento endovascular nas lesões femoro-popliteas longas (p.ex. ≥ 25 cm).

aClasse de recomendação. bNível de evidência. - cEstas recomendações aplicam-se tanto nos doentes com claudicação intermitente como nos doentes com isquemia crítica do membro inferior.

Recomendações para a revascularização de lesões oclusivas infra-popliteas Recomendações Classea Nívelb

No caso de ICM, é indicada a revascularização infra-poplitea para salvação do membro.

Para a revascularização das artérias infra-popliteias:

• está indicado o bypass com a utilização da veia safena interna.

• deve ser considerada a terapêutica endovascular.ICM = isquemia crítica de membro. aClasse de recomendação. bNível de evidência

10.4 Tratamento da claudicação intermitente

Recomendações para o tratamento de doentes com claudicação intermitente


Para além da prevenção em geral, as estatinas estão indicadas para melhorar o perímetro de marcha.

Nos doentes com claudicação intermitente:

• é recomendado exercício com supervisão

• é recomendado exercício sem supervisão, quando o exercício com super-visão não é possível ou viável.

Quando as atividades da vida diária estão comprometidas, apesar da terapia com exercício físico, deve ser considerada a revascularização.

Quando as atividades da vida diária estão altamente comprometidas, deve ser considerada a revascularização em associação com exercício físico.

aClasse de recomendação. bNível de evidência

32

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34

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1 0.60–0.79 70–100 40–59

2 0.40–0.59 50–70 30–39

3 <0.40 <50 <30

fI (foot Infection)

0

1

2

3

The clinical stage would be 4 (high-risk of amputation). The benefit of revascularization (if feasible) is high, also depending on infection control. aAdapted from Mills JL et al. J Vasc Surg 2014;59(1):220−234.

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Ischaemia – 2 Ischaemia – 3

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fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3

Tabela 9 Avaliação do risco de amputação: a classificação WIfI*Componente Score Descrição

Ferida

Sem úlcera (dor isquémica em repouso)

Úlcera pequena, superficial na zona distal da perna ou pé, sem gangrena

Úlcera profunda com exposição do osso, articulação ou tendão, ± gangrena limitada aos dedos

Úlcera profunda extensa, úlcera do calcâneo ± envolvimento ósseo ± gangrena extensa

Isquemia

ITB Pressão do tornozelo (mmHg) Pressão do dedo ou TcPO2

Infeção do pé

Sem sintomas/sinais de infeção

Infeção local envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo

Infeção local envolvendo zonas mais profundas do que a pele/tecido subcutâneo

Síndrome de resposta inflamatória sistémica

Exemplo: Um doente diabético de 65 anos de idade, com gangrena no primeiro dedo do pé e com uma zona de celulite < 2 cm na base do dedo, sem quaisquer sinais clínicos/biológicos de infeção/inflamação generalizada, com uma pressão do dedo de 30 mmHg, teria a classificação de Ferida 2, Isquemia 2, Infeção do pé 1 (WIfI 2-2-1).

O estadio clínico seria 4 (alto risco de amputação). O benefício da revascularização (se exequível) é elevado, dependendo também do controlo da infeção.aAdapatado de Mills JL et al. J. Vasc Surg 2014;59(1):220-234.

ITB = índice tornozelo-braço; TcPO2 = Pressão transcutânea de oxigénio.

Figura 8 Estimativa do risco de amputação de acordo com a classificação WIfI (consultar também a Tabela 7)a

Estimativa de risco de amputação a 1 ano para cada combinaçãoIsquemia - 0 Isquemia - 1 Isquemia - 2 Isquemia - 3

fI = infeção no pé; H = alto risco; L = baixo risco; M = risco moderado; VL = risco muito baixo; W = ferida.*WIfI – sigla que significa W = wound - ferida, I = ischemia - isquemia, f = foot - pé, I = Infection - Infeção

10.6 Isquemia crítica do membro (ICM)A ICM refere-se a quadros clínicos em que a viabilidade dos membros está em risco, pela isquemia, feridas e/ou infeção (Tabela 9 e Figura 8). A estratificação de

35

Table 9 Assessment of the risk of amputation: the WIFI classificationComponent Score Description

W (Wound)

0 No ulcer (ischaemic rest pain)

1 Small, shallow ulcer on distal leg or foot without gangrene

2

3

I (Ischaemia)

ABI

0 ≥0.80 >100 ≥60

1 0.60–0.79 70–100 40–59

2 0.40–0.59 50–70 30–39

3 <0.40 <50 <30

fI (foot Infection)

0 No symptoms/signs of infection

1 Local infection involving only skin and subcutaneous tissue

2 Local infection involving deeper than skin/subcutaneous tissue

3 Systemic inflammatory response syndrome

Example: A 65-year-old male diabetic patient with gangrene of the big toe and a <2 cm rim of cellulitis at the base of the toe, without any clinical/biological sign of general infection/inflammation, whose toe pressure is at 30 mmHg would be classified as Wound 2, Ischaemia 2, foot Infection 1 (WIfI 2-2-1).

Ischaemia – 0 Ischaemia – 1

W-0 VL VL L M VL L M H L L M M L M M HW-1 VL VL L M VL L M H L M H H M M H HW-2 L L M H M M H H M H H H H H H HW-3 M M H H H H H H H H H H H H H H

fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3 fl-0 fl-1 fl-2 fl-3

Tabela 9 Avaliação do risco de amputação: a classificação WIfI*Componente Score Descrição

Ferida

Sem úlcera (dor isquémica em repouso)

Úlcera pequena, superficial na zona distal da perna ou pé, sem gangrena

Úlcera profunda com exposição do osso, articulação ou tendão, ± gangrena limitada aos dedos

Úlcera profunda extensa, úlcera do calcâneo ± envolvimento ósseo ± gangrena extensa

Isquemia

ITB Pressão do tornozelo (mmHg) Pressão do dedo ou TcPO2

Infeção do pé

Sem sintomas/sinais de infeção

Infeção local envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo

Infeção local envolvendo zonas mais profundas do que a pele/tecido subcutâneo

Síndrome de resposta inflamatória sistémica

Exemplo: Um doente diabético de 65 anos de idade, com gangrena no primeiro dedo do pé e com uma zona de celulite < 2 cm na base do dedo, sem quaisquer sinais clínicos/biológicos de infeção/inflamação generalizada, com uma pressão do dedo de 30 mmHg, teria a classificação de Ferida 2, Isquemia 2, Infeção do pé 1 (WIfI 2-2-1).

O estadio clínico seria 4 (alto risco de amputação). O benefício da revascularização (se exequível) é elevado, dependendo também do controlo da infeção.aAdapatado de Mills JL et al. J. Vasc Surg 2014;59(1):220-234.

ITB = índice tornozelo-braço; TcPO2 = Pressão transcutânea de oxigénio.

Figura 8 Estimativa do risco de amputação de acordo com a classificação WIfI (consultar também a Tabela 7)a

Estimativa de risco de amputação a 1 ano para cada combinaçãoIsquemia - 0 Isquemia - 1 Isquemia - 2 Isquemia - 3

fI = infeção no pé; H = alto risco; L = baixo risco; M = risco moderado; VL = risco muito baixo; W = ferida.*WIfI – sigla que significa W = wound - ferida, I = ischemia - isquemia, f = foot - pé, I = Infection - Infeção

aReproduzido com a permissão de Mills JL et al. J Vasc Surg 2014;59(1):220-234

risco e o reconhecimento precoce das lesões tróficas e/ou de infeção e a referenciação para um cirurgião vascular enquadrado numa equipa multidisciplinar são fundamentais para a preservação do membro. A revascularização está indicada sempre que possível.

36

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38

I

IIA

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III

I C

I C

I C

I B

IIa C

III B

Recomendações para o tratamento de isquemia crítica de membro


O reconhecimento precoce das lesões tróficas e/ou infeção e a referenciação para uma equipa vascular é fundamental para melhorar a preservação do membro.

Nos doentes com ICM, está indicada a avaliação do risco de amputação.

Nos doentes com ICM e diabetes, recomenda-se o controlo otimizado da glicemia.

Para a preservação do membro, a revascularização está indicada sempre que possível.

Nos doentes com ICM e com lesões crurais, deve ser considerada a avaliação angiográfica do leito vascular distal antes da revascularização.

Nos doentes com ICM, não está indicada a terapêutica com células estaminais ou genética.ICM = isquemia crítica de membro.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

10.7 Isquemia aguda de membroA isquemia aguda de membro com défice neurológico obriga a revascularização urgente.

Tabela 10 Classificação da isquemia aguda de membro

Grau Categoria Perda sensitiva Défice motor Prognóstico

Viável Nenhuma Nenhum Sem risco imediato

Risco ligeiro de perda de membro

Nenhuma ou mínima (limitada aos dedos

dos pés)Nenhum Salvável, se tratado

imediatamente

Risco iminente de perda de

membro

Mais do que nos dedos dos pés Ligeiro/moderado

Salvável, se revascularizado imediatamente

IrreversívelProfunda, anestesia

totalProfundo, paralisia

(rigor)

Grande perda de tecido,

lesão neurológica permanente inevitável

39

I C

I C

I C

Recomendações para o tratamento de doentes com isquemia aguda do membroRecomendações Classea Nívelb

No caso de défice neurológico, está indicada a revascularização urgente.

Na ausência de défice neurológico, está indicada a revascularização num prazo de horas após a avaliação imagiológica inicial, numa decisão caso a caso.

A heparina e os analgésicos estão indicados assim que possível.aClasse de recomendação. bNível de evidência. cNeste caso a avaliação imagiológica não deve atrasar a intervenção.

Figura 10 Tratamento da isquemia aguda de membro

Isquemia aguda de membro

Heparina e controlo da dor

Viável, sem défice neurológico (Rutherford I)

Viável, com défice neurológico (Rutherford II)

Irreversível (Rutherford III)

Avaliação inicial (Angio TC, eco-Doppler, ASD)

Revascularização urgentea: Trombectomia/bypass Amputação

Presente

Tratamento endovascular e/ou cirurgia

Tratamento médico e seguimento

Ausenteb

Revascularização dentro de horas

(Trombólise/trom-bectomia/bypass)

Lesão vascular subjacente?

Angio TC = angiotomografia computorizada; ASD = angiografia de subtração digital.aA avaliação imagiológica não deve atrasar a revascularização. - bA avaliação etiológica específica é necessária (cardíaca, aorta).

40

70%

60%

50%

40%

30%

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23%

11. Doença arterial multifocalA doença arterial multifocal (DAMF) é definida pela presença simultânea de lesões ateroscleróticas clinicamente relevantes em pelo menos dois territórios vasculares major, e tem uma prevalência que varia entre 10 – 15% nos doentes com DC, até 60-70% nos doentes com estenose carotídea grave ou DAMI (Figura 12).

Figura 11 Taxas de prevalência de outras localizações de aterosclerose em doentes com uma doença arterial específica

O gráfico apresenta as taxas de doenças arteriais concomitantes em doentes que apresentam doença arterial num território (p.ex. nos doentes com DC, 5 – 9% têm estenose carotídea > 70% concomitante).DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DC = doença coronária; EAR = estenose da artéria renal; ITB = índice tornozelo-braço.

DC > 70% (ITB < 0,90)Estenose carotídea DAMI

DC Estenose carotídea > 70%

DAMI (ITB < 0,90) EAR > 75%

41

IIaa Ib IIbc

IIb NR

Id NR

NR NR

IIb NR

NR NR

11.1 Rastreio e tratamento da doença arterial multifocalA DAMF está invariavelmente associada a um mau prognóstico; no entanto, o ras-treio sistemático de doença assintomática em múltiplas localizações vasculares não leva a melhoria do prognóstico e, como tal, não está indicado. Nos doentes com qualquer forma de apresentação de DAPs, a avaliação clínica dos sintomas e dos sinais sugestivos de envolvimento de outros territórios e/ou de DC é necessária, e, no caso de suspeita clínica, podem ser considerados exames adicionais. O ras-treio de lesões assintomáticas pode ser importante em alguns casos (Tabela II). Um exemplo é o dos doentes submetidos a CABG, em que a medição do ITB pode ser considerada, especialmente quando se planeia a colheita da veia safena interna, e deve ser ainda considerado o rastreio de estenose artéria carotídea no subgrupo de doentes com alto risco de doença cerebrovascular extracraniana.

Tabela 11 Indicação para o rastreio de doença aterosclerótica associada em outro territórios vasculares

Doença rastreada

Doença principalDC DAMI Carotídea Renal

DC

Proposto para CABG I

Não proposto para CABG I

DAMI

Proposto para cirurgia I

Não proposto para cirurgia I

Estenose carotídea

Proposto para EAC/ISC I

Não proposto para EAC/ISC I

AIT = acidente isquémico transitório; CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DC = doença coronária; DRC = doença renal crónica; EAC = endarterectomia carotí-dea; ECG = eletrocardiograma; I = incerto; ISC = implantação de stent carotídeo; NR = não recomendado (sem evidência suficiente para justificar o rastreio sistemático).aEspecialmente quando está planeada colheita da veia para o bypass – bNos doentes com doença cerebrovascular sintomática. cNos doentes com doença carotídea assintomática e idade ≥ 70 anos, DC multivasos, associada a DAMI ou a sopro carotídeo.dÉ recomendado o rastreio com ECG em todos os doentes, bem como teste imagiológico de sobrecarga nos doentes com capacidade funcional reduzida e com mais do que duas das seguintes: história de DC, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou AIT, DRC, diabetes mellitus insulino-dependente.

42

I B

IIb B

III C

I C

IIa B

IIa B

III C

III B

IIb B

Recomendações para o rastreio de doença carotídea em doentes propostos para cirurgia de revascularização do miocárdioRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes propostos para CABG, recomenda-se o eco-Doppler duplex nos doentes com história de AIT/acidente vascular cerebral recente (< 6 meses).

Nos doentes sem história de AIT/acidente vascular cerebral recente (< 6 meses), pode ser considerado o eco-Doppler duplex nos seguintes casos: idade ≥ 70 anos, doença coronária multivasos, DAMI concomitante ou sopro carotídeo.

O rastreio de estenose carotídea não está indicado nos doentes que necessi-tam de CABG urgente, sem história de acidente vascular cerebral/AIT recente.

AIT = acidente isquémico transitório; CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; DAMI = doença arterial dos membros inferiores.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para o tratamento de estenose carotídea em doentes propostos para cirurgia de revascularização do miocárdio


Recomenda-se que a indicação (e se necessário a técnica e o timing) para a revascularização carotídea seja individualizada após avaliação por uma equipa multidisciplinar, que inclua um neurologista.

Nos doentes propostos para CABG, com história de AIT/acidente vascu-lar cerebral recente (< 6 meses):

• Deve ser considerada a revascularização carotídea nos doentes com estenose carotídea entre 50 – 99%

• Deve ser considerada a revascularização com EAC como primeira linha nos doentes com estenose carotídea entre 50 – 99%.

• Não é recomendada a revascularização carotídea em doentes com estenose carotídea < 50%.

Nos doentes neurologicamente assintomáticos propostos para CABG:

• Não é recomendada a revascularização carotídea de rotina nos doen-tes com estenose carotídea entre 70 – 99%.

• Pode ser considerada a revascularização carotídea em doentes com estenoses carotídeas bilaterais entre 70 – 99% ou estenose carotídea entre 70 – 99% na presença de oclusão contralateral.

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IIb C

I C

IIa C

IIa C

IIb B

IIb B

Recomendações para o tratamento de estenose carotídea em doentes propostos para cirurgia de revascularização do miocárdio (continuação)


• Pode ser considerada a revascularização carotídea em doentes com estenose carotídea entre 70 – 99%, na presença de uma ou mais características que possam estar associadas a um risco acrescido de acidente vascular cerebral ipsilateralc de modo a reduzir o risco de acidente vascular cerebral para além do período perioperatório.

CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; EAC = endarterectomia carotídea; ISAC = implantação de stent na artéria carótida.aClasse de recomendação. bNível de evidência. cConsultar a Tabela 3.

Recomendações para o rastreio e tratamento da doença arterial dos membros inferiores e da doença coronária concomitante


Nos doentes com DAMI, recomenda-se o acesso pela artéria radial como primeira opção para angiografia/intervenção coronária.

Nos doentes com DAMI, propostos para CABG, deve ser preservada a veia safena interna, para potencial futura utilização no caso de revasculari-zação periférica cirúrgica.

Nos doentes propostos para CABG em que se planeia a colheita da veia safena interna, deve ser considerado o rastreio de DAMI.

Nos doentes com DC, pode ser considerado o rastreio de DAMI através da medição do ITB para estratificação de risco.

AIT = acidente isquémico transitório; CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DC = doença coronária; ITB = índice tornozelo-braço.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

Recomendações para o rastreio de doença coronária nos doentes com doença carotídeaRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes propostos para EAC eletiva, pode ser considerado o rastreio pré-operatório de DC, incluindo a angiografia coronária.

DC = doença coronária; EAC = endarterectomia carotídea.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

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12. Condições cardíacas nas DAPsOutras patologias cardíacas, além da DC, são frequentes nos doentes com DAPs. Este é caso da insuficiência cardíaca e da fibrilhação auricular nos doentes com DAMI.

12.1 Insuficiência cardíaca e DAPs

Figura 12 Interrelações entre insuficiência cardíaca e doença arterial dos membros inferiores

Inflamação

Diabetes

Hipertensão

Tabagismo

Aterosclerose

Dislipidemia

DC Rigidez da aorta

Insuficiência cardíaca DAMI

Envelhecimento

Incapacidade e descondicionamento físico

45

I C

IIa C

IIb C

IIb C

I AIIa B

I C

Recomendações para o tratamento da insuficiência cardíaca associada às DAPsRecomendações Classea Nívelb

Está indicada uma avaliação vascular completa em todos os doentes propostos para transplantação cardíaca ou para implantação de dispositivos de assistência cardíaca.

Nos doentes com DAPs sintomáticas, deve ser considerado o rastreio de insu-ficiência cardíaca através de ETT e/ou a avaliação de proBNP.

Pode ser considerado o rastreio de DAMI nos doentes com insuficiência cardíaca.

Pode ser considerada a avaliação da doença das artérias renais nos doentes com edema pulmonar súbito.

DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DAPs = doenças arteriais periféricas; ETT = ecocardiografia transtorácica.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

12.2 DAPs e fibrilhação auricular

Recomendações para o tratamento da fibrilhação auricular associada às DAPs


Nos doentes com DAMI e com fibrilhação auricular, a anticoagulação oral:

• é recomendada quando o score de CHA2DS2-VASc ≥ 2

• deve ser considerada em todos os outros doentes.CHA2DS2-VASc = Insuficiência cardíaca congestiva; Hipertensão; Idade ≥ 75; Diabetes mellitus; Acidente vascu-lar cerebral ou AIT precoces; Doença vascular; Idade entre 65 e 74 anos; Género: feminino;. DAMI= doença arterial dos membros inferiores; DAPs = doenças arteriais periféricas.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

12.3 DAPs e doença valvular cardíaca

Recomendações para o tratamento da doença valvular cardíaca associada às DAPsRecomendações Classea Nívelb

O rastreio de DAMI e de DAMS está indicado nos doentes submetidos a TAVI ou a outras intervenções estruturais que requerem uma abordagem arterial.

DAMI = doença arterial dos membros inferiores; DAMS = doença arterial dos membros superiores; DAPs = doenças artérias periféricas; TAVI = implantação percutânea valvular aórtica.aClasse de recomendação. bNível de evidência.

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13. Lista de AbreviaturasAAA = aneurisma da aorta abdominal ACO = anticoagulação oralAFC = artéria femoral comumAFS = artéria femoral superficialAIT = acidente isquémico transitórioAngio RM = angiografia por ressonância magnéticaAngio TC = angiotomografia computorizadaARA(s) = antagonistas dos recetores da angiotensinaASD = angiografia de subtração digitalAVK = antagonista da vitamina KC-LDL = colesterol de lipoproteínas de baixa densidadeCABG = cirurgia de revascularização do miocárdioCHT = Council on Hypertension

CV = cardiovascularDAMF = doença arterial multifocalDAMI = doença arterial dos membros inferioresDAMS = doença arterial dos membros superioresDAPs = doenças arteriais periféricasDAR = doença das artérias renaisDC = doença coronária DCV = doença cardiovascularDRC = doença renal crónicaEAC = endarterectomia carotídeaEAR = estenose da artéria renalECG = electrocardiogramaECST = European carotid sugery trial

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ETT = ecocardiografia transtorácicaFA = fibrilhação auricularHbA1C = hemoglobina glicosiladaIAM = isquemia aguda de membroICM = isquemia crítica de membroIECA(s) = inibidores da enzima de conversão da angiotensinaIMA = isquemia mesentérica agudaIMC = isquemia mesentérica crónicaISC = implantação de stent carotídeoITB = índice tornozelo-braçoMTM = melhor terapêutica médica NASCET = North American symptomatic carotid endarterectomy trial

NOACs = anticoagulantes orais não dependentes da vitamina KPA = pressão arterialPAS = pressão arterial sistólicaSCA = síndrome coronária agudaSTAI = sinal transitório de alta intensidade.TAAS = terapêutica antiagregante simplesTAD = terapêutica antitrombótica duplaTAVI = implantação percutânea valvular aórticaTcPO2 = pressão transcutânea do oxigénioTEV = Tratamento endovascularTFGe = taxa de filtração glomerular estimadaVSI = veia safena interna

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Notas

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Para mais informações



Nenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização escrita da ESC.

O seu conteúdo consiste na adaptação das Recomendações de 2017 da ESC para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Arteriais Periféricas em colaboração com a ESVS

(European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093/eurheartj/ehx095).

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