POTSS 3.0Programa de Otimização do

Tratamento da Síndrome Séptica III Os 9 passos principais do POTSS:

Identifique o paciente como portador de Sepse Grave ou Choque Séptico:

São os seguintes os critérios para identificar um pacien-te adulto como portador de Sepse Grave ou Choque Séptico:I. Adulto com 18 anos ou mais;II. Evidência clínica de sepse com foco suspeito ou con-firmado. Pacientes com proteína C reativa ≥ 5 mg/dl ou procalcitonina acima de 2 DP devem ser suspeitos de infecção;III. 2 ou mais sinais de SIRS modificado:ü Temperatura axilar > 37,8 ou < 35,5 oC;ü FC ≥ 90 bpm;ü FR ≥ 20 rpm ou PaCO2 ≤ 32 mmHg ou uso de Venti-

lação Mecânica;ü Leucócitos ≥ 12.000 ou ≤ 4.000 /mm3 ou bastoneto-

se ≥ 10%.IV. Disfunção de pelo menos 1 orgão/sistema nas últi-mas 24 horas:ü Choque: PA sist ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 65 mmHg por

1 h após reposição volêmica ou uso de DVA para manter PAM ≥ 65 mmHg;ü Disfunção respiratória: PaO2/FiO2 ≤ 300 (PaO2/FiO2

≤ 250 se pneumonia);ü Disfunção renal: DU < 0,5 ml/Kg/h, por pelo menos

2 horas após volume IV ou elevação aguda da crea-tinina > 0,5 acima do valor prévio;ü Plaquetas < 100.000/mm3 ou com queda de 50% ou

mais nas últimas 72h ou RNI > 1,5;ü Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5 ou lactato >

1,5 x normal (ou maior que 2,0 mmol/L) sem outra causa explícita;ü Bilirrubinas total > 2,0 mg/dl;ü Glasgow < 13 devido à sepse.

Se o paciente tiver todos os 04 (quatro) critérios, ele terá Sepse Grave; se uma das disfunções de órgãos for choque com necessidade de DVA para manter PA ≥ 65 mmHg mesmo após reposição volêmica, ele terá Cho-que Séptico.

Após garantir o ABC primário das emergências médicas, obtenha um acesso venoso para coleta de

sangue e administração de volume:I. Certifique-se que o paciente tenha um bom acesso venoso para coleta de exames e administração de vo-lume;II. Colha amostras de sangue necessárias para o diag-nóstico da sepse, das disfunções orgânicas e monitori-ze conforme a necessidade ao longo do tempo (exames de rotina sugeridos: hemograma com plaquetas, bio-química, bilirrubinas, gasometria arterial e LACTATO);III. Colha pelo menos duas amostras de sangue para hemoculturas, desde que isso não atrase o início do antibiótico em mais de 45 min. Pelo menos uma das hemoculturas deve ser colhida percutânea; se houver acesso(s) vascular(es) por mais de 48 horas, colha uma outra amostra através de cada um dos cateteres. Se houver indicação, colha culturas de outras fontes. Se for seguro, realize prontamente estudos de imagem para confirmar a fonte de infecção;IV. Tenha um parâmetro de perfusão desde o início do tra-tamento e acompanhe sua evolução ao longo do tempo:ü Obtenha um valor do LACTATO sérico no momento

do diagnóstico da sepse e acompanhe sua evolução seriada ao longo do tempo (tipicamente a cada 2 h no início)ü Assim que tiver uma veia central, colha amostras

seriadas para a SvcO2

Inicie ressuscitação hemodinâmica otimizada rapidamente:

I. O objetivo da ressuscitação hemodinâmica é atingir nas 1as 6 horas de tratamento:ü PVC = 8-12 mmHg (correção da hipovolemia). Uma

PVC de 12-15 mmHg pode ser recomendada em pacientes sob ventilação mecânica, ou hipertensão abdominal, ou com uma complacência ventricular diminuída, ou hipertensão pulmonar;ü PAM ≥ 65 mmHg;ü DU ≥ 0,5 ml/Kg/hora;ü SvcO2 ≥ 70% e/ou lactato sérico descendente nas

primeiras medidas a cada 2 h (em pacientes com um cateter na artéria pulmonar, o objetivo é uma SvO2 ≥ 65%)

II. Inicie reposição volêmica rapidamente para todos os pacientes com hipovolemia e/ou hipoperfusão (hipo-tensão arterial ou oligúria ou hiperlactatemia ou SvcO2 < 70%):

ü Administre bolus de cristalóides (500 a 1000 ml em 15-30 min). A maioria dos pacientes vai necessitar de pelo menos 20-50 ml/kg nas 1as horas. Repetir de acordo com a resposta favorável (aumento da pressão arterial, do débito urinário e da perfusão, queda da taquicardia) e tolerância (evidência de hi-pervolemia). A administração de bolus de 100-150 ml de albumina a 20-25% é uma opção;ü Se a PA não estiver adequada (PA sistólica ≥ 90-

100 ou PAM ≥ 65-70 mmHg) após início da repo-sição de volume, inicie DVA (noradrenalina 0,1-2,0 mcg/Kg/min é a DVA inicial de escolha). Adrenalina (0,1-2,0 mcg/Kg/min), como opção, pode ser utili-zada (adicionada à noradrenalina ou sozinha) em substituição à noradrenalina. Em casos refratários, vasopressina 0,03 U/min pode ser acrescentada à noradrenalina. Dopamina como alternativa inicial só deve ser feita em casos com baixo risco de ar-ritmias. Uma linha arterial deve ser instalada para controle das DVA;ü Mesmo após a correção clínica da hipovolemia e a

correção da hipotensão, o paciente ainda pode es-tar hipoperfundido. Eleve a SvcO2 ≥ 70% e certifi-que-se que o lactato sérico está descendente. Na presença de hipoperfusão, lance mão de alguma ou várias das estratégias seguintes:

• O paciente pode estar necessitando de mais volu-me: mantenha bolus de fluidos até os limites da tolerância (descritos acima). Ou pode necessitar de PAM > 70 mmHg (hipertensos prévios, aterosclero-se, etc.);

• Mantenha a hemoglobina ≥ 10 mg/dl (hematócrito ≥ 30%) durante a fase de ressuscitação hemodinâ-mica e enquanto o paciente estiver com hipoperfu-são ou instável hemodinamicamente;

• Corrija evidências clínicas de hipermetabolismo como hipertermia e agitação (antitérmico e seda-ção apropriada);

• Administre dobutamina em doses crescentes (5-20 mcg/Kg/min).

III. Verifique se os objetivos da ressuscitação hemodi-nâmica foram alcançados e mantidos e monitorize as disfunções orgânicas.

Certifique-se de administrar o(s) antimicrobiano(s) dentro da 1ª hora do diagnóstico provável de Sepse

Grave ou Choque Séptico e controle o foco:I. Os antimicrobianos devem ser iniciados rapidamente após o diagnóstico de Sepse Grave ou Choque Sépti-co ser provável ou certo, até 1 hora deste diagnóstico.

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III. Os pacientes sob VM devem manter a cabeceira do leito entre 30-45º (se não houver contra-indicação) para prevenir PAV;IV. Reti re o paciente da VM assim que ela não for mais essencial. Sempre que possível, tente uma venti lação não-invasiva como alternati va à VM.

Se o paciente manti ver níveis de glicemia acima de 180 mg/dl após a estabilização inicial, inicie controle

intensivo com insulina EV contí nua:I. Se após a estabilização inicial o paciente ti ver 2 glice-mias consecuti vas acima de 180 mg/dl, inicie insulina endovenosa contí nua para mantê-la abaixo de 180 mg/dl. Evite hipoglicemia;II. Monitorização freqüente será necessária, geralmen-te a cada 1-2 horas até a estabilização desejada, depois a cada 2-4 horas. Cheque freqüentemente a acurácia da glicemia capilar com a glicemia sangüínea.

Se após a administração de volume e início de DVA o paciente for considerado pouco responsivo,

inicie corti cóide:I. Se após a administração de volume e início de DVA o paciente for considerado pouco responsivo (hipoten-são arterial, perfusão ruim, DVA em doses crescentes), inicie corti costeróide endovenoso (hidrocorti sona 200-300 mg por dia em 3-4 doses divididas ou por infusão contí nua), na presunção de insufi ciência adrenal indu-zida pela sepse, por até 7 dias ou enquanto houver de-pendência da DVA.

Outros tratamentos:I. Uso de hemoderivadosü Após a fase de ressuscitação hemodinâmica, quando

o paciente já esti ver estável e bem perfundido (lac-tato “normalizado” e/ou SvcO2 ≥ 70%), a hemoglobi-na pode ser manti da até um patamar mínimo de 7-9 mg/dl sem necessidade de transfusão adicional;ü Pacientes sépti cos só devem receber plaquetas

roti neiramente se a contagem esti ver abaixo de 10.000/mm3 (ou 20.000/mm3 se o paciente ti ver alto risco de sangramento). Antes de procedimen-tos invasivos ou cirurgias, as plaquetas devem ser manti das acima de 50.000-80.000/mm3.

II. Sedação, analgesia e BNMü Os pacientes sépti cos devem ser manti dos com se-

dação leve a moderada para controle da dor, ansie-dade e agitação. Um protocolo para manutenção e

Vários estudos mostram que uma escolha adequada neste momento é fundamental para diminuir a mor-talidade. Não aguarde confi rmar o diagnósti co porque isso poderá retardar o início do anti bióti co (se a infec-ção não for confi rmada após algumas horas com outros exames, suspenda imediatamente o anti bióti co);II. Inicie anti bióti cos de largo espectros com boa pene-tração no foco infeccioso para cobrir a grande maio-ria dos patógenos prováveis pela infecção, baseado no foco primário e na epidemiologia do paciente para bactérias multi resistentes ou não. Selecione um esque-ma combinado de anti microbianos quando o paciente esti ver muito grave, neutropênico ou com suspeita de infecção por bactérias resistentes à multi plas drogas (bactérias RMD);III. Pacientes com suspeita de infl uenza grave devem receber oseltamivir desde as 1as horas da suspeita clí-nica;IV. Reavalie o esquema anti microbiano inicial após 48-72 horas com o resultado das culturas e estreite o es-pectro (descalonamento), sempre que possível, para minimizar toxicidade, custos e desenvolvimento de resistências. Terapia combinada não necessita ser ad-ministrada por mais de 3-5 dias;V. Logo após a ressuscitação inicial, estabeleça o con-trole do foco de infecção (drenagem de abscessos, des-bridamento de tecidos inviáveis, remoção de cateteres potencialmente infectados, etc.);VI. A duração tí pica de um tratamento deve ser 7-10 dias. Esporadicamente, prolongue até 10-14 dias se a resposta for lenta, se houver focos não drenados de infecção, infecções comprovadas por S. aureus, Pseu-domonas, infecções de resolução lenta ou pacientes imunodeprimidos;VII. procalcitonina ou proteína C reati va baixa ou em queda ajuda o médico a suspender ou encurtar o tem-po de tratamento dos anti microbianos.

Se o paciente esti ver sob venti lação mecânica (VM), estabeleça uma venti lação mecânica “protetora”:

I. Evite elevados volumes correntes (VC) e altas pressões de plateau (Pplat): ajuste o VC para cerca de 6 ml/Kg e mantenha a Pplat < 30 cmH2O. Pacientes com baixa com-placência torácica (hipertensão abdominal, grandes der-rames pleurais, etc.) podem tolerar níveis mais elevados de Pplat. Se não houver contra-indicação (hipertensão intracraniana, grave acidose), tolere a elevação da PaCO2;II. Procure manter uma PEEP moderada (inicie com 8-10 cmH2O) e regule-a para tentar manter uma FiO2 < 0,6 e uma SpO2 > 92%;

desconti nuação intermitente das drogas deve ser insti tuído.ü BNM devem ser evitados ou usados intermitente-

mente quando estritamente necessários.III. Profi laxia de TVP e HDAü Todos os pacientes sépti cos devem receber profi la-

xia para TVP.ü A profi laxia para TVP pode ser farmacológica (com

heparina regular ou de baixo peso molecular) ou não-farmacológica (a terapia combinada deve ser usada sempre que possível);ü A profi laxia para HDA pode ser feita com bloqueador

H2 ou bloqueador da bomba de próton e somente para pacientes com risco de sangramento (hipoper-fusão, venti lação mecânica, coagulopati a, sangra-mento digesti vo ou doença pépti ca prévios, etc.).

IV. Suporte nutricionalü Todos os pacientes sépti cos ter seu suporte nutri-

cional iniciado após a ressuscitação hemodinâmica inicial. Idealmente, nutrição enteral precoce deve ser o padrão para todos os pacientes;ü Evite alimentação calórica completa nos primeiros

dias e avance conforme a tolerância.V. Suporte renalü As terapias de substi tuição renal contí nuas e inter-

mitentes são equivalentes em pacientes com sepse grave ou choque sépti co e insufi ciência renal;ü O uso de terapias contí nuas facilita o balanço hídri-

co de pacientes hemodinamicamente instáveis.

Monitorização das disfunções orgânicas:I. Inicie e mantenha os suportes necessários às disfun-ções orgânicas pelo menor tempo necessário para mi-nimizar complicações;II. Monitorize as disfunções orgânicas clinicamente e através de índices (SOFA, por exemplo) para avaliar a evolução clínica e a resposta terapêuti ca;III. Considere as limitações de suporte dentro do prog-nósti co de cada paciente.

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CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAEM TERAPIA INTENSIVAAtualizado abril / 2013