HÉRNIA INGUINAL

Isabela AndradeMarcos Rezende

Mirella Prates

Hérnias

• Derivada da palavra latina para ruptura;

• Protrusão anormal de um órgão ou tecido;

Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados

Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida;

Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos;

*Hérnia de Richter

Externa – protrusão através de todas as camadas da parede abdominal

Interna – protrusão do intestino através de defeito na cavidade peritoneal;

Interparietal – saco herniário contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal

Hérnia Inguinal

• Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora e para adiante;

• Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo .

*Hérnia do tipo em pantalonas

Incidência

• 75% na região inguinal;

• 2/3 são indiretas;

• Homens mais propensos;

• Mais comum ocorrer do lado direito;

• A prevalência e a probabilidade de estrangulamento aumentam com a idade

Anatomia

• Anatomia da Virilha:

- As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático devem ser dominadas;

- Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa, e também veias acompanhantes.

Anatomia• Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose:

- Fibras direcionadas inferior e medialmente;

- Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba;

- Aponeurose é limite superficial do canal inguinal;

- Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose;

- Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose.

Anatomia

• Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose:

- Fibras correm em direção transversa na região inguinal;

- Músculo funciona como borda superior do canal inguinal.

Anatomia

• Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal:

- Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua na região inguinal;

- A margem inferior do músculo participa na formação do arco aponeurótico do transverso do abdome;

- Fáscia endoabdominal é componente do assoalho inguinal;

- Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico;

- A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como borda inferior abaixo da qual não são colocados grampos ou tachas durante o reparo da hérnia inguinal.

Anatomia

• Ligamento de Cooper:

- Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo superior do púbis;

- Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do ligamento de Cooper e é comunicação direta do obturador e vasos ilíacos

Anatomia

• Canal Inguinal:

- Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal;

- Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo;

- Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero;

- É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa;

- Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso do abdome formam sua parede cefálica;

- Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar;

- O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome;

- Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do assoalho do canal inguinal:

• Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores;

• Margem medial – bainha do reto;

• Margem inferior – ligamento inguinal

Anatomia

• Espaço Pré-peritoneal:

- Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos;

- Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral e genitofemoral;

- Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia.

- Vasos epigástricos inferiores são referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal;

- Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.

Anatomia da Parede Anterior

Canal Femoral

• Limites

• Trato iliopúbico anteriormente

• Ligamento de Cooper posteriormente

• Veia Femoral lateralmente

Diagnóstico

Diagnóstico

• Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.

• O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia inguinal e massas na virilha.

Diagnóstico Diferencial de Massas da Virilha

• Hidrocele• Adenite Inguinal• Varicocele• Testículo Ectópico• Lipoma• Hematoma• Cisto Sebáceo• Abscesso do psoas• Linfoma• Torção Testicular• Hérnia Femoral• Adenite Femoral

Diferenciação durante o toque

• Hérnia Direta : Profunda para Superficial

• Hérnia Indireta : Lateral para Medial

• Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento inguinal

Exames

• Ultrassonografia

• Tomografia Computadorizada

• Laparoscopia *

Classificação de Nyhus para hérnia• TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO SEM

DILATAÇÃO • TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO DILATADO,

MAS COM PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL PRESERVADA • TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR: A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL INGUINAL

INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK

C - HÉRNIA FEMORAL

• TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES A – DIRETA B - INDIRETA C - FEMORAL D - MISTA

Tratamento Não Operatório

• Risco de complicações relacionados a hérnia

• Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas.

• 700 pacientes : risco de encarceramento de 0,03%

• 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo cirúrgico

Funda• Utilizada principalmente na Europa

• Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos pacientes

• ComplicaçõesAtrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e

encarceramento da hérnia.

Reparo Cirúrgico Anterior

• Abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais.

Reparo do Trato Iliopúbico

• Aproxima o arco quando transverso do abdominal quando o assoalho inguinal enfraquece.

Reparo de Bassini

• Realizado através da sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal.

Reparo de Bassini

Reparo de Shouldice

• Embricamento de várias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contínua

• Taxa de recidiva muito baixa.

Reparo de Shouldice

Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay)• Indicado para correção de hérnias inguinais diretas,

indiretas grande, inguinais recidivas e femorais

• Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper

• Um princípio importante é a necessidade da incisão de relaxamento

• A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal causa de recidiva

• Os reparos “sem tensão” tornaram-se o principal método de reparo de hérnias inguinais

• Reparo de Lichtenstein

Reparo Pré- peritoneal

• Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias estranguladas e hérnias femorais

• Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de nervos sensoriais do canal inguinal

• Uma tela sintética é utilizada para reforçar o fechamento do canal inguinal, particularmente nas hérnias volumosas

Tratamento Laparoscópico

• É outro método de reparo livre de tensão

• Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes

• Técnicas: - TAPP

- EPT

• Prós: - recuperação mais rápida - menos dor - melhor visualização anatômica - utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias

inguinais - diminuição dos sítios para infecção cirúrgica - taxas de complicações e recidivas menores

• Contras: - maior tempo operatório - dificuldades técnicas - custo elevado

Complicações

• Gerais: -relacionadas com a doença de base e os efeitos da

anestesia-variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos

• Técnicas: -afetadas pela experiência do cirurgião-ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias

recorrentes

• Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções anatômicas

• A taxa global de complicações é estimada em 10%

Complicações

• Mais graves:- Infecção de ferida

- Hematoma

- Embolia pulmonar

- Hemorragia

- Orquite isquêmica

- Atrofia testicular

Complicações1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA• O risco estimado é de 1 a 2%

• Ocorre menos nos reparos laparoscópicos

• O risco é influenciado pelas co-morbidades associadas do paciente

• Não há necessidade de antibioticoprofilaxia

• O uso de próteses de tela não aumenta o risco de infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia

• As infecções prévias devem ser tratadas antes da operação eletiva

Complicações2) LESÕES NERVOSAS• Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais

• Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e aprisionamento

• O uso de telas pode resultar em parestesias pela resposta inflamatória

• Nervos mais afetados: - ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto - cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo

laparoscópico

• Neuralgias transitórias: autolimitadas

• Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na área de distribuição

• Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios anestésicos locais do nervo, estimulação elétrica transcutânea e vários medicamentos

• Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica, neurectomia e remoção da tela

Complicações3) ORQUITE ISQUÊMICA• Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme

dentro do cordão espermático

• Congestão venosa do testículo

• Atrofia testicular

• Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do cordão espermático

• Incidência aumenta: - com a dissecção da porção distal dos grandes sacos

herniários - operações prévias para hérnia recorrente ou para

doenças do cordão espermático

Complicações

4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS• É rara

• Associada as hérnias inguinais por deslizamento

• Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e protegido

Complicações5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA• A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o

reparo cirúrgico

• Menores com os reparos livres de tensão e com uso de telas, e maiores com os anatômicos

• Mais comum em pacientes com hérnias diretas

• Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho inapropriado

• Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao reparo

• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como: - tensão excessiva no reparo - hérnias não diagnosticadas - falha na inclusão de uma margem músculo-

aponeurótica adequada no reparo - tamanho ou colocação inadequados da tela - falha no fechamento do anel inguinal interno

alargado

• Outros fatores: - pressão intra-abdominal elevada crônica - tosse crônica - infecções incisionais profundas - formação deficiente de colágeno na ferida

• Necessita do uso de próteses de tela

Qualidade de vida

• Os principais indicadores são: - dor pós-operatória - retorno ao trabalho

• Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso de tela são menos dolorosas

• Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pós- operatória e vantagem na redução do período ausente do trabalho

OBRIGADO !