PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICAPARA PORTADORES DE DIABETES

MELLITUS

Acadêmica de medicina: Sângela Cunha Pereira

Liga de diabetes.17/08/2016

“As orientações para atividade física devem serindividualizadas, uma vez que diversos aspectos devem serconsiderados como o tipo de diabetes, idade do indivíduo,objetivos do programa de atividade física, presença dedescompensação glicêmica, complicações crônicas ecomorbidades”

Diabetes na prática clínica- 2011.

O exercício físico é um aliado importante paraprevenção do aparecimento de DM em gruposde risco, como:

• OBESOS

• PESSOAS COM FAMILIARES PORTADORES DE DM.

O exercício físico em relação ao diabetes mellitus:

• Diabéticos apresentam menor condição aeróbica, menos força muscular e menos flexibilidade do que seus pares da mesma idade e sexo sem a doença, provavelmente devido as alterações metabólicas e a menor capilarização.

• A maior sensibilidade à insulina nas 24 a 72 horas após uma sessão de exercício, aumentando a captação da glicose nos músculos enos adipócitos e reduzindo a glicemia sanguínea.

• O diabetes reduz a expectativa de vida em 5-10 anos e aumenta o risco dedoença arterial coronariana (DAC) em 2-4 vezes. O exercício físico ajuda a diminuir esse risco cardiovascular

Benefícios do exercício físico em relaçãoao diabetes mellitus:

• Ajuda na manutenção do peso corporal,

• Melhora a condição física (aeróbico),

• Melhora ação dos receptores e pós receptores de membrana,

• Melhora transporte da glicose,

• Diminui peso e cintura abdominal,

• Diminui resistência insulínica,

• Leva ao menor nível de insulina circulante,

• Promove maior capilarização na céls musculares esqueléticas e melhor função mitocondrial, melhorando a sensibilidade dos tecidos à insulina.

O exercício físico ainda:

• Reduz a depressão, ansiedade e promove bem-estar

• Contribui para o desenvolvimento e manutenção dos ossos, músculos e articulações reduzindo a perda de massa óssea

• Reduz PA e eleva HDL-colesterol, ajudando no tratamento de Hipertensão e Dislipidemia

• Favorece a resposta imune- inflamatória

• Atua no controle glicêmico (redução da A1, redução da glicose pela maior sensibilidade da insulina e GLUT4)

• Diminui risco cardiovascular

AVALIAÇÃO MÉDICA

Deve ser feita em diabéticos, antes de iniciar atividade física de moderada a alta intensidade, para avaliar as seguintes funções:• Cardíaca• Vascular• Autonômica• Renal• Oftalmológica• Teste de esforço*

Recomendações para teste de esforço nos pacientes com diabetes mellitus:

• Idade > 35 anos.

• Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de 10 anos ou tipo 2há mais de 15 anos.

• Presença de hipertensão arterial, tabagismo oudislipidemia.

• Suspeita de doenças arterial coronariana, cerebrovasculare/ou arterial periférica.

• Neuropatia autonômica.

• Nefropatia grave, retinopatia.

Fatores que influenciam a resposta aoexercício

• Exercício: intensidade, duração e tipo.

• Horário e conteúdo da última refeição.

• Fatores específicos do indivíduo (Nível de performance; Controle metabólico).

• Horário da última dose de insulina.

• Presença de complicações

• Fase do ciclo mestrual

• Tipo de insulina.

COMO PRESCREVER?

• TIPO do exercício

• INTENSIDADE

• FREQUÊNCIA

• DURAÇÃO

• ALIMENTAÇÃO

• GLICEMIA

• MEDICAMENTOS

• VESTIMENTAS

• COMPLICAÇÕES DM

TIPO DE EXERCÍCIO

• Aeróbicos envolvendo grandes grupos musculares:

- Caminhada, corrida, ciclismo, natação, dança ...

- Podem ser prescritos de constante (a mesma intensidade) ou intervalada (alternando diferentes intensidades de exercício).

- Aquecimento e desaquecimento são fundamentais, principalmente no subgrupo que apresenta disautonomia.

- Condicionamento cardiorespiratório (+)

- Evitar impacto quando tem lesões MMII (-)

TIPO DE EXERCÍCIO

• Resistência/ Fortalecimento:

- Aumenta sensibilidade da insulina, de maior duração , mediado pelo aumento da massa muscular. (+)

- Elevação da PA e eventos macro/microvasculares (-)

TIPO DE EXERCÍCIO

• Flexibilidade:

Há redução da flexibilidade pela ação deletéria da

hiperglicemia crônica sobre articulações, além da decorrente

do envelhecimento.

Intensidade do exercício

• Moderada à alta intensidade:- Aumento da condição aeróbica- Redução da A1C

• Respeitar a limitação de cada indivíduo

Porcentagem de VO2máx Porcentagem de FCmáx

Moderada 40- 60 50-70

Vigoroso >60 >70

FREQUÊNCIA

Atividade aeróbica diária, ou pelo menos a cada 2 dias.

Aeróbico e flexibilidade (5x/semana)Força e resistência (2-3x/semana)

Progressão de 2 a 3 series, de 8 a 10 repetições, com peso que não suporte mais do que essas repetições

DURAÇÃO DO EXERCÍCIO

Depende da intensidade e da frequência semanal dos exercícios.

Planejada para minimizar riscos de hipoglicemia.

Moderada: 150 min/semana

Alta: 75 min/semana

ALIMENTAÇÃO

• O tipo de carboidrato (CHO) indicado depende de fatores como duração e intensidade do exercício e nível glicêmico antes e durante o exercício.

• Antes de exercício de longa duração o atleta deve usar CHO para evitar hipoglicemia.

• Repor carboidratos quando o exercício tiver duração > 60 minutos.

• Durante a atividade:CHO simples – bala, suco, soluções isotônicas (em casos de hipoglicemia)CHO complexos – fibra, barra de cereal (sem hipoglicemia)

• Beba água a cada 30min (200mL)

Glicemia• Deve dosar a glicemia capilar antes, durante e após a atividade física afim de evitar complicações como: hipoglicemia e cetoacidose diabética.

Glicemia pré- exercício Conduta- 100 – 200 mg/dL Exercício

- < 100 mg/dL Ingerir 15 – 30g de CHO de rápida, esperar 15 min e verificar . novamente

- Entre 200 e 300 mg/dl, na ausência de cetose Exercícios com cautela ou utilizar de 1------------ - 3uniidades de insulina de ação rápida.

- > 300 mg/dL, sentindo bem, sem cetonemia Insulina UR, e exercício

- >250 mg/dL, com cetose SEM exercício

Observar ou insulina UR, e exercício

MEDICAMENTOS

• Acompanhamento e se necessário redução do medicamento em uso

• Insulina:- Não injetar na área a ser exercitada

- Evitar o pico da insulina (reduzir em 30 a 50%, se usada 1-3h antes do exercício)

- Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada quandoo exercício tiver duração maior que o habitual.

- Reduzir a rápida e UR da refeição anterior ao exercício.

VESTIMENTAS

• Tênis fechados, sem pico fino e confortáveis

• Meia sem elástico e com tamanho ideal

Complicações enfrentadas pelos diabéticos...

• Hiperglicemia• Hipoglicemia• Retinopatia• Neuropatia autonômica e periférica• Nefropatia• Doenças vasculares• Doenças periféricas

HIPERGLICEMIA

• Considerando uma glicemia capilar > 300mg/dL:

• Paciente assintomático com cetonúra negativa- exercício de leve a moderado.

• Paciente com cetonúria positiva/ cetose- não pode fazer exercício

HIPOGLICEMIA• Mais comum nos que usam insulina, ou/e sulfoniureia ou/e glinidas.

• Causas:- Hiperinsulinemia- Baixa ingesta calórica- Excesso de atividade física

- Consumo abusivo de álcool- Distúrbios gastrointestinais

• Como prevenir e/ou reverter:- reduzir insulina antes da refeição- fazer atividade pós - refeição- uso de carboidratos (quantidade x absorção)

* Regra dos 15:15

A regra dos 15:15, é assim determinada:

• Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl fazer ingestão de 15 g decarboidrato de rápida absorção (CHRA) e repetir glicemia em15 minutos.

• Se glicemia < 50 mg/dl fazer a ingestão de 20 g a 30 g CHRAe repetir glicemia em 15 minutos.

• Repetir esquema até obter glicemia> 70 mg/dl, comresolução dos sintomas.

Se mais de 3 episódios de hipoglicemia relacionada com o exercício em 1 mês, é recomendado rever o esquema terapêutico e/ou aumentar o aporte de CHOs nos dias do exercício.

RETINOPATIA

• Estágio Conduta

Ausente ou RNP leve Exercícios limitados e avaliação oftalmológica anual

RNP moderada Evitar levantamento de peso e manobra de valsalva.Avaliação oftalmológica (4-6 meses)

RNP severa Evitar exercício de alta intensidade, e de choque.Avaliação oftalmológica (2-4 meses)

RP Atividade de baixo impacto (natação, caminhada ebicicleta estacionária) e com cautela

Avaliação oftalmológica (1-2 meses)

Retinopatias graves Risco de hemorragia vítrea ou descolamento de . retina = não é indicado exercício intenso

Após fotocoagulação, reinício do exercício após 3 a 6 meses.

NEUROPATIA PERIFÉRICA

• Atividades que não força os MMII (andar de bicicleta ou exercícios de membros superiores).

• Usar sapatos apropriados, com amortecimento, meias confortáveis e secas e examinar os pés diariamente para detectar lesões precocemente.

• Se tiver lesão:- priorizar exercícios sem efeito da gravidade- não fazer atividade

NEUROPATIA AUTONÔMICA

• Recomenda aquecimento e desaquecimento

• Evitar mudança brusca de postura

• Hidratar bastante

• Atentar as condições climáticas adversas

• Não exercitar após as refeições

• Não é recomendado (deve ter uma avaliação do cardiologista -

cintilografia miocárdica, maior probabilidade de DAC).

NEFROPATIA

• Exercício Físico não é indicado

• Acredita-se que o exercício físico eleva a PA, o que podeaumentar a proteinúria

• Estudos em animais demonstra que a atividade de altaintensidade melhora o controle pressórico, glicêmico ediminui a excreção de proteínas

DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS

• As lesões vasculares limitam os exercícios físicos,devido a claudicação nos MMII.

• Optar por exercícios que exige pouco dos MMII.

• Cuidado com os pés, semelhante à neuropatia periférica.

DOENÇA CORONARIANA

• O risco é aumentado nesse grupo, e muita das vezes éassintomática (dor cardíaca ausente)

• Não é indicado exercício, a não ser que seja prescritopelo cardiologista

ATIVIDADE FÍSICA IDEAL

• Período da manhã (evitar hipoglicemia noturna)

• Associação de séries

• Diariamente (40 minutos/dia)

• Reajustar dose de insulina ao invés de ingerir CHO

• Evitar o pico da insulina

• Glicemia pré- exercício entre 100 e 200mg/dL

• Aquecimento e desaquecimento

• Carteirinha com a identificação e situação

• Carboidrato de absorção rápida

• Sem complicações diabéticas

REFERÊNCIAS

• Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014/2015. 42-47p.

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