Prescrições Pediátricas Em Um Pronto-socorro de Cidade Do Interior de São Paulo

8/12/2019 Prescries Peditricas Em Um Pronto-socorro de Cidade Do Interior de So Paulo

1/119

UNIVERSIDADE DE SOROCABA

PR-REITORIA ACADMICA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS FARMACUTICAS

Soraya Ayres Pedroso

PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DE

CIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO

SOROCABA/SP

2011


2/119


PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DECIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO

Dissertao apresentada Banca Examinadora doPrograma de Ps-Graduao em Cincias

Farmacuticasda Universidade de Sorocaba, comoexigncia parcial para obteno do ttulo de Mestreem Cincias Farmacuticas

Orientadora: Prof Dr Luciane Cruz LopesColaboradora: Prof Dr Maria Ins de Toledo

Sorocaba/SP

2011


3/119


PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DECIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO

Dissertao aprovada como requisito parcial

para obteno do grau de Mestre no Programa

de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas

da Universidade de Sorocaba.

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA:

Ass: _______________________________

Pres. Prof. Dr Luciane Cruz Lopes /

Universidade de Sorocaba

Ass:_______________________________

1Exam.: Prof. Dr. Fernando de S Del Fiol /

Universidade de Sorocaba

Ass:_______________________________

2Exam.: Prof Dr Maria Ins de Toledo /Universidade de Braslia


4/119

AGRADECIMENTOS

Agradeo a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, colaboraram naelaborao deste trabalho.

Primeiramente a Deus, que governa nossos caminhos e zela por nossas vidas.

Aos meus pais Joo (in memorian) e Martha, pela pacincia, amor, incentivo eapoio em todos os momentos.

minha tia Eliza, pelo carinho, pacincia e disponibilidade.

minha orientadora, pela sua dedicao, pacincia, disponibilidade e dedicaodurante todo o tempo.

Ao corpo docente e aos colegas do curso de mestrado, pelos ensinamentos eincentivo.

Aos funcionrios e colegas mdicos da URE Peditrica do Conjunto Hospitalarde Sorocaba, pelo apoio indispensvel ao bom andamento do trabalho.

Aos funcionrios da Gerncia de Risco do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, em

nome da enfermeira Ivanilda, pela pacincia e apoio demonstrados.

Agradeo especialmente aos acompanhantes dos pacientes que participaramdesta pesquisa, tornando possvel a sua realizao.

OBRIGADA


5/119

Para realizar grandes conquistas, devemos no

apenas agir, mas tambm sonhar; no apenas planejar, mas

tambm acreditar

(Anatole France)

A menos que modifiquemos a nossa maneira de

pensar, no seremos capazes de resolver os

problemas causados pela forma como nos

acostumamos a ver o mundo

(Albert Einstein)


6/119

RESUMO

Introduo:A prescrio na faixa etria peditrica muitas vezes baseia-se em extrapolaes eadaptaes do uso em adultos, informaes obtidas de raros estudos populacionais econsensos de especialistas. A avaliao da segurana dos medicamentos para crianas no

pode ser extrapolada de dados obtidos em adultos, pois os medicamentos tendem a tertoxicidade distinta nesta populao.Objetivo: Identificar o padro de utilizaode medicamentos em uma unidade regional deemergncia peditrica e relacionar com uso off label, suspeitas de reaes adversas (RAM) eindicaes clnicas sem evidncias.Mtodos: Estudo observacional, transversal, descritivo. A amostra foi composta por 100

pacientes atendidos entre 0 e 12 anos, admitidos por um perodo mnimo de 4 horas de

permanncia na Unidade Regional de Emergncia (URE) de Pediatria do Conjunto Hospitalarde Sorocaba. O cuidador responsvel pelo paciente foi entrevistado com o auxlio deinstrumento semi-estruturado para verificao de dados sociodemogrficos, antecedentesfamiliares e possveis fatores de risco para RAM. Os pronturios e as prescries mdicasforam examinados durante a coleta de dados. O algoritmo de Naranjo et al. (1981) foiutilizado para estabelecer o nexo causal entre o frmaco e a suspeita de RAM. A anliseestatstica dos dados obtidos foi realizada atravs do programa Graph Pad In Stat, verso 3.0

para Windows.Resultados:A maioria dos pacientes tinha mais de dois diagnsticos (56%). Cinquenta e oito

por cento dos pacientes permaneceram por mais de 24 horas em observao no setor; destes60% necessitaram de internao e 44% haviam sido submetidos a alguma internaoanteriormente. Foram prescritos 744 medicamentos aos pacientes, o que corresponde a 82frmacos, distribudos em 35 classes teraputicas. Cerca de 93% utilizaram quatro ou maismedicamentos aps a admisso na URE. Houve prevalncia dos medicamentos com aosobre o sangue e rgos hematopoiticos e daqueles que atuam sobre o sistema nervoso(85%); antiinfecciosos para uso sistmico (58%) e finalmente os que atuam sobre o sistemadigestrio (27%). Em relao ao uso racional dos medicamentos, verificou-se que o usoapropriado do medicamento variou entre 0 (cloridrato de cetamina, citrato de fentanila,

cloridrato de metoclopramida e cloridrato de tramadol) e 100% (cloridrato de cefepima). Asvariveis com prevalncia de uso no racional foram dose e frequncia. As suspeitas de RAMocorreram em trs pacientes, envolvendo o sistema dermatolgico. Setenta e dois por centodos pacientes receberam de 5 a 16 medicamentos injetveis, no pertencentes classe dosanti-infecciosos. Verifica-se que houve uso de medicamentos para indicaes (n=89, 33,2%),doses (n=129, 48%) e frequncia (n=145, 54%) no aprovadas pela Anvisa (off label) nas

prescries peditricas na URE, CHS Sorocaba. Doze medicamentos dos quinze estudadostiveram uso off labelquanto indicao em mais de 20% das prescries. Do grupo dos anti-infecciosos, (oito frmacos) trs foram prescritos para indicaes no aprovadas em mais de30% das prescries (cloridrato de vancomicina - 33%; claritromicina 100% e ceftriaxona

sdica 85%). Os prescritores modificaram o uso registrado na Anvisa quanto a indicao


7/119

clnica, dose e frequncia de utilizao da maioria dos medicamentos, caracterizando assim ouso off label, que foi estatisticamente significativo entre os grupos (p


8/119

ABSTRACT

Introduction: The prescription in the pediatric age group often based on extrapolations andadaptations of adults, information obtained from rare population studies and consensus of

experts. The assessment of the safety of medicines for children cannot be extrapolated fromdata obtained in adults, as medications tend to have distinct toxicity in this population.

Objectives:Identify the pattern of use of medicinal products in a regional pediatricemergency unit and relate with use off label, suspected adverse reactions (RAM) and clinicalindications without evidence.

Methods:Observational Study, prospective descriptive, transversal. The sample wascomprised of 100 patients served between 0 and 12 years, allowed for a minimum period ofresidence in the 4:0 Regional Emergency Unit (URE) of Pediatrics Hospital set of Sorocaba.

The caregiver responsible patient was interviewed with the aid of a semistructured instrumentfor data verification sociodemographic, family history and possible risk factors for RAM. The

patient records and prescriptions were examined during data collection. The algorithm ofNaranjo et al. (1981) was used to establish the causal link between the drug and the suspicionof RAM. The statistical analysis of data obtained was held through the program Graph Pad InStat, version 3.0 for Windows.

Results: Most patients had more than two diagnoses (56%). Fifty-eight percent of patientsremained for more than 12:0 am on watch in the hospital; of these 60% requiredhospitalization and 44% had undergone some hospitalization earlier. 744 were prescribed

medicines to patients, which is distributed in 35 therapeutic classes. About 93% have four ormore medications after admission into the URE. There was the prevalence of drugs withaction on the blood and organs and of those that Act on the nervous system (85%); anti-infective agents for systemic use (58%) and finally the acting on the digestive system (27%).In relation to the rational use of medicines, it was found that the appropriate use of themedicinal product ranged between 0 (ketamine hydrochloride, fentanila citrate andmetoclopramide hydrochloride tramadol hydrochloride) and 100% (cefepime hydrochloride).Variables with rational not use prevalence were dose and frequency. The suspected RAMoccurred in three patients, involving the skin system. Seventy-two percent of patients received

from 5 to 16 injectable medicines, not belonging to the class of anti-infectious. It turns outthat there was use of medicines for indications (n = 89, 33.2%),doses (n = 129, 48%) andfrequency (n = 145, 54%) are not approved by Anvisa (off label) in pediatric prescriptions inURE, CHS Sorocaba. Twelve of the fifteen studied had use drugs off label regarding theindication in more than 20% of prescriptions. The Group of anti-infective, (eight drugs) threewere prescribed for indications unapproved by more than 30% of the requirements(vancomycin hydrochloride-33%; clarithromycin100% and ceftriaxone sodium- 85%). the

prescribers changed the recorded use. The prescribers registered in Anvisa usage havechanged as the clinical indication, dosage and frequency of use of most drugs, featuring theuse off label, which was statistically significant between the groups (p < 0.0001).

Conclusion: Off label use of drugs was related mainly to age, frequency and doses used, whatmay be showing often the lack of knowledge of prescribers, using untrusted reference sources


9/119

or even the lack of more detailed studies on the use of medicines in children. It was noted thatthe drugs were prescribed improperly in most cases, with errors in relation to dose andfrequency, as well as non-approved indication in age. Some antibiotics for therapeutic reserve,such as vancomycin hydrochloride, were prescribed misrepresent, increasing the occurrenceof adverse effects and inducing bacterial resistance. The standardization of medicines in thehospital, as well as clinical protocols should be developed by a multidisciplinary team, withstrict criteria and defined in evidence-based pipelines. It is necessary to improve theeducational level of future prescribers and emphasize the need for refresher courses for

professionals who are already active.

Keywords: child, off-label use, drug prescriptions, anti-bacterial agents.


10/119

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Perfil dos pacientes peditricos (n=100) atendidos pela URE-CHS, Sorocaba,SP, jan.-ago. 2010.........................................................................................48

Tabela 2 Caractersticas sociodemogrficas dos pacientes peditricos atendidos pelaURE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010..................................................49

Tabela 3 Classes teraputicas mais prescritas aos pacientes atendidos pela URE-CHS,

Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.......................................................................50

Tabela 4 Medicamentos prescritos (n=100) aos pacientes atendidos pela URE-CHS,Sorocaba, SP, jan.-ago.2010.......................................................................................................51

Tabela 5 Medicamentos e respectivas indicaes prescritas aos pacientes peditricos naURE-CHS, aprovao da indicao por faixa etria, nas agncias reguladoras

(Anvisa e FDA) Sorocaba, SP, jan.-ago2010............................................................................................................55

Tabela 6 Frequncia dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos (n=100) naURE-CHS, segundo a aprovao de indicao na agncia reguladora (Anvisa)e contraindicao na faixa etria, Sorocaba, SP, jan.-ago2010...................................................................................................................56

Tabela 7 Frequncia dos frmacos selecionados para estudo quanto a indicao clnicasegundo evidncia cientfica, ausncia de contraindicao absoluta e ausnciade interao medicamentosa grave/contrainicada, prescritos aos pacientesatendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.2010...........................................................................................................57

Tabela 8 Indicadores do uso racional dos medicamentos mais prescritos aos pacientes

peditricos atendidos da URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.2010.................................................................................................................58


11/119

Tabela 9 Uso off label dos medicamentos mais prescritos aos pacientes peditricos daURE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.

2010................................................................................................................59

Tabela 10 Frequncia do uso da via intravenosa para administrao dos medicamentos aospacientes peditricos atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.2010.................................................................................................................60

Tabela 11 Fatores predisponentes para RAM e a relao com a sua ocorrncia nospacientes atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.

2010.................................................................................................................61

Tabela 12 Presena dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos na URE-CHSna lista de medicamentos padronizados no hospital e na Rename 2010,Sorocaba, SP, jan.-ago.2010........................................................................................................62


12/119

LISTA DE ABREVIATURAS

ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ATC:Anatomical Therapeutical Chemical

BNF:British National Formulary

CCIH: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

CEME: Central de Medicamentos

CEP-UNISO: Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Sorocaba

CHS: Conjunto Hospitalar de Sorocaba

COEP-CHS: Comisso de tica em Pesquisa do CHS

DDD: Dose Diria Definida

DRS: Diviso Regional de Sade

DURG:Drug Utilization Research Group

EBHGA: Estreptococo beta-hemoltico do grupo A

ECC: Ensaio clnico controlado

EEG: Eletroencefalograma

EMEA: European Medicines Agency

EUA: Estados Unidos da Amrica

FDA:Food and Drug Administration

FDMA:Food and Drug Administration ModernizationAct

FI: Folheto Informativo

IRA: Infeco Respiratria Aguda

N-RAM: No-RAM

NMD:Norwegian Medicinal Depot

OMA: Otite Media AgudaOME: Otite Media com efuso


13/119

PA: Pronto - Atendimento

PBM:Pharmacy Benefits Management

PEG:Paediatric Expert Group

PUC-SP: Pontifcia Universidade Catlica de Sorocaba - So Paulo

PUMA: The Paediatric Use Marketing Authorisation

RAM: Reao Adversa aos Medicamentos

RCM: Resumo das Caractersticas do Medicamento

RENAME: Relao Nacional de medicamentos Essenciais

SUS: Sistema nico de Sade

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UBS: Unidade Bsica de Sade

URE: Unidade Regional de Emergncia

UTI: Unidade de Terapia Intensiva


14/119

SUMRIO

1 INTRODUO...............................................................................................................16

2 REVISO DA LITERATURA.......................................................................................182.1 Histria dos estudos de utilizao de medicamentos.................................................182.1.1 O uso de medicamentos em pediatria..........................................................................232.1.2 O uso de antimicrobianos em pediatria.......................................................................272.2 Reao adversa aos medicamentos.................................................................................33

2.3 Farmacovigilncia no Brasil...........................................................................................38

3 OBJETIVO........................................................................................................................413.1 Geral.................................................................................................................................413.2 Especficos........................................................................................................................41

4 CASUSTICA E MTODO............................................................................................424.1 Tipos de estudo...............................................................................................................42

4.2 Local e estrutura de funcionamento................................................................................424.3 A equipe de atendimento.................................................................................................434.4 Populao e Amostra.......................................................................................................434.4.1 Critrios de incluso.....................................................................................................434.4.2 Critrio de excluso......................................................................................................434.5 Aspectos ticos e perodo de realizao da pesquisa.......................................................434.6 O instrumento da pesquisa e as variveis do estudo........................................................444.7 Procedimento para a coleta dos dados.............................................................................444.8 Anlise dos dados............................................................................................................444.8.1 Classificao das reaes adversas aos medicamentos................................................454.8.2 Anlise estatstica.........................................................................................................46

5 RESULTADOS.................................................................................................................475.1 Caracterizao do perfil dos pacientes peditricos..........................................................495.2 Caracterizao da utilizao de medicamentos...............................................................495.3 Caracterizao das suspeitas de RAM.............................................................................605.3.1 Fatores de risco para RAM...........................................................................................60

6 DISCUSSO......................................................................................................................636.1 Uso racional, uso off labelde medicamentos e a padronizao de medicamentos na URE-

CHS......................................................................................................................70


15/119

7 CONSIDERAES FINAIS...........................................................................................75

REFERNCIAS...................................................................................................................77

APNDICE A-Instrumento da pesquisa......................................................................................98

APNDICE B-Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,Sorocaba, SP, jan.-ago.

2010.................................................................................................................................................102

APNDICE C -Medicamentos prescritos aos pacientes peditricos (n=100) atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan - ago.2010.................................................................................................................................................109

ANEXO A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)............................................111

ANEXO B-Autorizao do Comit de tica em Pesquisa (CEP-UNISO)...........................................................................................................................................114

ANEXO C-Algoritmo de Naranjo(modificado)........................................................................................................................117


16/119

16

1 INTRODUO

A prescrio mdica consiste em uma ferramenta essencial para a teraputica epara o uso racional de medicamentos, pois deve conter as informaes necessrias sobre o

medicamento: a dose, a frequncia e a durao do tratamento adequados para as doenas dos

pacientes. um importante fator para a qualidade e a quantidade do consumo de

medicamentos, embora o ato de prescrever sofra influncias do conhecimento do prescritor,

das expectativas do paciente e do assdio da indstria farmacutica (FARIAS et al., 2007).

A prescrio mdica incorreta pode acarretar gastos de 50 a 70% mais elevados

dos recursos governamentais destinados a medicamentos (LE GRAND et al., 1999).Uma boa prescrio ou um tratamento bem escolhido deve conter o mnimo de

medicamentos possvel e estes devem ter o menor potencial de provocar reaes adversas,

inexistncia de contraindicaes, ao rpida, forma farmacutica adequada para a faixa etria

do paciente, posologia simples e por um curto espao de tempo (GIROTTO; SILVA, 2006).

A utilizao irracional dos medicamentos acarreta no s perdas de ordem

econmica para o governo e o indivduo, como tambm pode produzir danos no contexto

sanitrio, atravs do aumento das reaes adversas que podem ser muito graves (PORTELA

et al., 2010).

As crianas constituem uma grande parcela da populao nos pases em

desenvolvimento e so especialmente vulnerveis s doenas e aos efeitos adversos dos

medicamentos devido s diferenas na farmacodinmica e farmacocintica dos mesmos

(GILMAN et al., 1992; SOUMERAI et al., 1990).

Nas crianas, o uso racional de medicamentos deve levar em conta as

especificidades dos subgrupos etrios e as peculiaridades de seu desenvolvimento. Muitos

medicamentos prescritos em pediatria no foram testados em crianas. Uma pesquisa recente

demonstrou que acima de 80% das prescries para crianas em hospitais e na prtica diria no

possuem licena para uso em crianas ou esto sendo utilizados fora de suas indicaes oficiais

(off label) (PANDOLFINI et al. 2005; BOOTS, et al., 2007). Apenas 35% dos medicamentos

comercializados na Europa tm seu uso aprovado em crianas (CECI et al., 2002).

Para muitas classes de frmacos no temos quase nenhuma informao do seu uso

em menores de dois anos (MOORE et al., 2002). Desta forma, a prtica do uso de medicamentos

em crianas baseada principalmente em extrapolaes e adaptaes do uso em adultos,


17/119

17

informaes obtidas de raros estudos observacionais, consensos de especialistas e ensaios

clnicos nessa populao (BONATI, 1994; SOUMERAI et al., 1990, STEPHENSON, 2006).

A escassez de estudos clnicos envolvendo crianas frequentemente utilizada para

justificar o tratamento emprico neste grupo (SANTOS et al., 2006).

Embora existam razes pelas quais as crianas no possam participar

frequentemente de ensaios clnicos, incluindo consideraes ticas, cientficas e comerciais,

deve-se considerar com cuidado administrar s crianas medicamentos que ainda no foram

estudados adequadamente (CALDWELL et al., 2004).

No Brasil h poucos estudos publicados sobre o uso de frmacos na faixa etria

peditrica, apesar do uso significativo de medicamentos e da grande parte da populao que as

crianas constituem no pas (PANDOLFINI et al, 2005).Em um estudo em que foram avaliadas as prescries de medicamentos no

apropriados para crianas em uma unidade de terapia intensiva peditrica terciria (Hospital

das Clnicas de Porto Alegre), num total de 747 itens de prescrio, houve prevalncia de

10,5% de medicamentos no aprovados e 49,5% de medicamentos no padronizados

(CARVALHO et al., 2003).

Outro estudo avaliou 272 pacientes internados em enfermaria peditrica em

Fortaleza (Cear), dos quais 82,6% receberam pelo menos um medicamento no aprovado ouum medicamento off label e 17% receberam ambos. O uso off label em relao a dose ou a

frequncia dos medicamentos foi o mais prevalente e esteve significativamente associado com a

ocorrncia de reaes adversas (SANTOS et al., 2008).

Em uma investigao a respeito da utilizao de antimicrobianos sistmicos em

crianas e adolescentes em dois hospitais de ensino (Minas Gerais), verificou-se que 97,2% dos

medicamentos analisados foram considerados inadequados para uso em recm-nascidos

prematuros; 82,5% foram inadequados para recm-nascidos a termo e 68,1% para lactentes(GONALVES et al., 2009).

Considerando-se a relevncia do uso racional de medicamentos em pediatria e a

escassez de estudos de utilizao de medicamentos na populao peditrica, principalmente

no Brasil, esta pesquisa se prope a avaliar qualitativamente as prescries para crianas

atendidas na Unidade Regional de Emergncia (URE) Peditrica no Conjunto Hospitalar de

Sorocaba (CHS), no perodo compreendido entre janeiro e agosto de 2010.


18/119

18

2 REVISO DA LITERATURA

Para elaborao do referencial terico, foram considerados artigos publicados

em ingls, espanhol, francs e portugus, os quais foram obtidos atravs dos descritores:

medicamentos, crianas, prescrio, peditrica, uso racional, uso off label de medicamentos,

reao adversa aos medicamentos, uso parenteral de medicamentos nas bases de dados

cientficas Lilacs, Scielo e Pub Med, sem restrio temporal.

A reviso apresenta-se dividida como se segue: histria dos estudos de utilizao

de medicamentos, uso de medicamentos em pediatria, uso de antimicrobianos em pediatria e

reaes adversas aos medicamentos.

2.1 Histria dos estudos de utilizao de medicamentos

No comeo do sculo XIX a maioria dos medicamentos era de origem natural,

mas de estrutura qumica e natureza desconhecidas (LAPORTE et al., 1989). Aps 1940,

ocorreu a introduo macia de novos frmacos, que trouxeram populao a possibilidade

de cura para enfermidades at ento fatais, sobretudo no campo de doenas infecciosas. Os

avanos na pesquisa de novos frmacos, em conjunto com sua promoo comercial, criaramuma excessiva crena da sociedade em relao ao poder dos medicamentos.

De acordo com Nascimento (2002), a produo de medicamentos em escala

industrial, segundo especificaes tcnicas e legais, fez com que esses produtos alcanassem

papel central na teraputica, deixando de ser um mero recurso teraputico. Sua prescrio

torna-se quase obrigatria nas consultas mdicas, sendo o mdico avaliado pelo paciente por

meio do nmero de formas farmacuticas que prescreve. Como exemplos de motivaes que

contribuem para a utilizao irracional dos medicamentos tm-se a enorme oferta (emquantidade e variedade), a atrao por novidades teraputicas, o poderoso marketing e o

direito, supostamente inalienvel, do mdico em prescrever (CASTRO, 2000).

Um fato que se torna comum a necessidade de informao, sobre o tratamento

e medicamentos, para os pacientes e seus familiares. Essa informao deve ser proveniente de

fontes fidedignas e atualizadas, o que, muitas vezes, no possvel, dependendo-se apenas

dos bulrios e da propaganda. Sendo assim, so necessrios estudos de utilizao de

medicamentos para detectar reaes adversas, ineficcia do tratamento, efeitos colaterais, bem

como a m utilizao dos mesmos, o que possibilitaria a realizao de intervenes adequadas

e oportunas (SOBRAVIME, 2001).


19/119

19

Nesse contexto surgiram os Centros de Informao de Medicamentos (CIMs), os

quais tm como meta principal a promoo do uso racional dos medicamentos. Esse objetivo

deve ser trabalhado em conjunto com a Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT),

importante frum de discusso e divulgao de informaes para os profissionais de sade

(VIDOTTI et al., 2000).

Os efeitos benficos potenciais dos frmacos geralmente so conhecidos durante

sua pesquisa e comercializao. Mesmo na poca da introduo dos primeiros antibiticos, a

possibilidade das reaes adversas j era conhecida. Os dois episdios mais conhecidos de

reaes adversas, que inclusive fomentaram a necessidade de definir, quantificar, estudar e

prevenir os efeitos indesejveis provocados por medicamentos foram o emprego de

dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida - que ocorreu nos anos trinta eprovocou mais de cem mortese o caso da talidomida seu uso durante a gestao causou

um surto de focomelia, malformao congnita rara, com cerca de 4000 ocorrncias e 498

mortes. Especificamente para a talidomida, uma reviso dos trabalhos experimentais,

anteriores sua comercializao, revelou que foram publicados e mal interpretados dados

toxicolgicos insuficientes e errneos (LENZ, 1989).

A partir desse quadro h uma evoluo da farmacologia clnica, especialmente

da farmacovigilncia. Desde 1950 h o emprego do ensaio clnico controlado (ECC) comopadro no processo de avaliao de um medicamento. A principal limitao do ECC sua

restrio a indivduos ou a grupos de pacientes, os quais podem no ser representativos dos

futuros usurios e acabam recebendo o tratamento em condies diferentes (CASTRO, 2000).

Em 1988, a OMS publicou uma viso do uso de medicamentos, dividindo o

planeta em dois blocos, de acordo com as caractersticas do atendimento populaopases

desenvolvidos e pases em desenvolvimento. Nos pases em desenvolvimento, havia pouca ou

nenhuma organizao quanto ao uso de medicamentos e a polticas que garantissem adisponibilidade dos mesmos (CROZARA, 2001). Um tero da populao mundial no tem

acesso aos medicamentos dito essenciais, enquanto a populao dos pases ricos consome

cerca de 80% dos medicamentos produzidos no mundo (WHO, 1988).

O Brasil e outros pases em desenvolvimento, a partir da dcada de 1970,

tentaram desenvolver programas governamentais que garantissem a disponibilidade ao menos

dos medicamentos mais importantes. No Brasil, em 1970, foi instituda a Central deMedicamentos (CEME). Apesar de muitos dos programas no terem sucesso, os esforos para

garantir os medicamentos essenciais populao geraram o surgimento da RENAME

(Relao de Medicamentos Essenciais) e dos formulrios e guias farmacuticos que


20/119

20

padronizam os medicamentos utilizados nos hospitais, diminuindo custos e possibilitando

melhor atendimento (CROZARA, 2001).

Entre os anos de 1950 e 1960 ocorreu a chamada exploso farmacolgica

devido aos desenvolvimentos fundamentais em cincias biolgicas, possibilitando uma

melhor compreenso dos mecanismos moleculares, celulares e homeostticos relacionados

com a sade e a doena (LAPORTE et al., 1989) e s conquistas tecnolgicas aps a

Segunda Guerra Mundial.

Entre 1987 e 1988, a indstria farmacutica apresentou um crescimento de 13%,

superando o crescimento mdio da economia mundial, que em geral resumiu-se a 4%. Apesar

desse fato, de acordo com avaliao realizada pela Administrao de Alimentos e

Medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration FDA), relativa a 348novos medicamentos das 25 maiores corporaes farmacuticas americanascomercializados

entre 1981 e 1988 apenas 3% (12 medicamentos) foram considerados como importante

contribuio em relao aos tratamentos existentes (BERMUDEZ et al., 1999).

Em 2003, o mercado brasileiro movimentou cerca de cinco bilhes de dlares,

situando-se entre os 15 pases de maior faturamento no varejo (FEBRAFARMA, 2004). Um

estudo do Instituto IMSHealth, empresa dedicada ao acompanhamento do mercado

farmacutico, estimou crescimento de 5% ao ano das vendas no Brasil, entre 2001 e 2005 ,baseado tanto na melhoria do poder de compra quanto pela contnua oferta de frmacos novos

(NELSON, 2005).

A utilizao irracional de medicamentos no uma prtica apenas brasileira,

mas disseminada em todo o mundo. Algumas informaes da OMS a respeito deste hbito: 25

a 70% dos gastos em sade correspondem a medicamentos nos pases em desenvolvimento,

enquanto menos de 15% so gastos nos pases desenvolvidos; 50 a 70% das consultas geram

prescrio medicamentosa; 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ouusados inadequadamente; 75% das prescries com antibiticos so errneas; 2/3 dos

antibiticos so utilizados sem prescrio mdica em muitos pases; cresce constantemente a

resistncia da maioria dos microorganismos causadores de enfermidades infecciosas

prevalentes; 53% de todas as prescries de antibiticos nos Estados Unidos so feitas para

crianas de 0 a 4 anos; os hospitais gastam de 15 a 20% de seus oramentos para lidar com as

complicaes causadas pelo mau uso dos medicamentos (AQUINO, 2008).

Em conformidade com o Guia Para a Boa Prescrio Mdica da Organizao

Mundial da Sade, aps selecionar o tratamento medicamentoso e elaborar a receita, o mdico

deve informar o paciente sobre: os objetivos a curto ou longo prazo do tratamento; como


21/119

21

quando e por quanto tempo deve tomar o medicamento; seus benefcios e possveis riscos

(interaes medicamentosas, reaes adversas e intoxicaes); procedimentos a seguir se

surgirem alguns efeitos adversos; como armazenar os medicamentos e o que fazer com o

excedente. responsabilidade do farmacutico durante a dispensao: respeitar o direito do

usurio de conhecer o medicamento que est sendo fornecido e de decidir sobre sua sade e

seu bem-estar, informar e auxiliar o paciente sobre o uso adequado do medicamento

(SILVRIO et al., 2010).

De acordo com a Organizao Mundial da Sade, os estudos de utilizao de

medicamentos atendem importantes fins, dependendo da metodologia empregada, como:

descries de padro de uso de medicamentos; constatao de variaes nos padres

teraputicos no curso do tempo; avaliao dos efeitos de medidas educativas, informativas,reguladoras; estimativa do nmero de indivduos expostos a medicamentos; deteco de doses

excessivas, mau uso, doses insuficientes e abuso dos medicamentos; estimativa das

necessidades de medicamentos de uma sociedade, entre outros. Para elaborar esse tipo de

estudo foi necessrio criar mtodos aplicveis internacionalmente. O Norwegian Medicinal

Depot (NMD) desenvolveu um sistema de classificao de medicamentos conhecido como

Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e uma unidade de medida uniformizada parapossibilitar a comparao estatstica dos dados e interpretao mais ampla dos estudos Definided Daily Dose ou Dose Diria Definida (DDD) (CROZARA, 2001).

A DDD foi adotada pelo Drug Utilization Research Group (DURG) e

recomendada pela OMS, a partir de 1981, para uso em estudos de utilizao de medicamentos

(BRASIL, 1996). Essa unidade difere para cada frmaco e representa a dose mdia diria

suposta do frmaco quando utilizado para sua principal indicao. Sua principal vantagem a

possibilidade de se fazer comparaes entre pases ou atravs do tempo, sem que os resultados

sejam comprometidos por mudanas de preo ou de apresentao. Talvez o maiorinconveniente de sua utilizao seja o fato de que essa medida nem sempre equivale,

necessariamente, dose mdia prescrita, ou mesmo dose mdia ingerida. importante frisar

que a DDD no se trata de uma dose recomendada, mas de uma unidade de medida que

permite comparao entre resultados (CASTRO, 2000).

Os estudos de utilizao incluem aqueles que podem ser realizados dentro de seu

conceito, entre os quais se mencionam: estudos de oferta de medicamentos, estudos

quantitativos de consumo de medicamentos; estudos qualitativos sobre a qualidade da

prescrio; estudos sobre hbitos de prescrio mdica; estudos de cumprimento da prescrio


22/119

22

mdica; vigilncia orientada a problemas especficos; planejamento; oramento; estudos para

avaliar o impacto de intervenes especficas (CROZARA, 2001).

No Brasil, ainda existem poucos estudos sobre a utilizao de medicamentos,

sendo a maioria estudos quantitativos e apenas alguns adotam o sistema ATC de classificao

de medicamentos e a unidade de medida Dose Diria Definida.

Os primeiros trabalhos realizados na dcada de 80 por Simes e Farache Filho

(1988) e Haak (1989), descrevem o impacto da difuso das especialidades farmacuticas e o

perfil da populao que as utilizavam.

Os estudos publicados nas dcadas seguintes apresentam o perfil de utilizao

dos medicamentos pela populao e grupos de risco como idosos, gestantes e crianas

(BRICKS et al., 1996; WEIDERPASS et al., 1998; MOSEGNI et al. , 1999; MENGUE et al.,2001; TEIXEIRA et al., 2001; FONSECA et al., 2002; CUNHA et al., 2002; CARVALHO et

al. , 2003; COELHO FILHO, 2004; BERTOLDI et al. , 2004; BERQU et al. , 2004), da

automedicao (ARRAIS et al. , 1997; VILARINO et al. ,1998; LOYOLA FILHO et al.,

2002); das prescries de medicamentos realizadas por mdicos e dentistas para populao ou

para grupos especficos (CASTILHO et al., 1999).

Os estudos mais recentes utilizam o Sistema ATC e expressam os resultados em

Dose Diria Definida, em gastos para a instituio e/ ou avaliam o impacto de interveneseducativas (PASSIANOTTO, et al., 1998; CROZARA, 2001; RIBEIRO, 2002; CASTRO et

al. , 2002).

Com a conscientizao de que os estudos de utilizao de medicamentos so

imprescindveis para a deteco, anlise e soluo dos problemas advindos da utilizaoinadequada dos medicamentos, refora-se a tendncia de que cresa o nmero desses estudos

e das instituies que apiem sua realizao, dando-lhes condies de serem realizados com

maior fidedignidade dos dados como prescrio eletrnica, melhoria da qualidade dospronturios, tanto em sua organizao como na melhor descrio da evoluo clnica (MELO,

RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006).

Nos Estados Unidos, a partir da dcada de 1990, surgiram empresas de

gerenciamento de medicamentosPharmacy Benefits Management (PBM)que se baseiam

nos estudos de utilizao e na farmacoeconomia para otimizar os gastos com medicamentos.

No Brasil, estas empresas tambm esto sendo implantadas, prestando servios, atualmente,

para rede de drogarias visando ao melhor gerenciamento de estoques. Entretanto, h

perspectivas de aplicao dos Estudos de Utilizao de Medicamentos na gesto pblica de

recursos destinados sade, com nfase no consumo de medicamentos (MELO et al., 2006).


23/119

23

2.1.1 O uso de medicamentos em pediatria

As crianas apresentam caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas que

se modificam ao longo do seu desenvolvimento, tornando-as especialmente vulnerveis

quanto utilizao de medicamentos (MEINERS et al., 2001; KIMLAND et al. , 2007;

SANTOS et al., 2008).

Desde o nascimento at a idade adulta se produzem vrias modificaes

anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas que afetam os processos de absoro, distribuio,

metabolizao e excreo dos frmacos (MALGOR et al., 2000; RAHKMANINA et al.,

2006). A idade uma das principais variveis que influenciaro na metabolizao dos

frmacos e nos subsequentes efeitos no organismo (NOVAK et al., 2007). Diante disso, ascrianas no podem ser consideradas como adultos pequenos, pois reagem de forma diferente

destes (MALGOR et al., 2000; DELL AERA et al., 2007).

Os medicamentos utilizados em adultos so exaustivamente estudados quanto

sua qualidade, segurana e eficcia, por imperativo legal (EMEA, 2002). Curiosamente,

apesar de o atual sistema de investigao e regulao dos medicamentos ter sido inicialmente

desenvolvido em resposta a acidentes farmacolgicos verificados na populao peditrica, a

maioria dos medicamentos utilizados em pediatria no foram estudados em crianas.Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), cerca de 50 a 75% dos medicamentos

utilizados em pediatria no foram avaliados adequadamente no grupo etrio em que so

utilizados (ROBERTS et al.,2003).

A utilizao na prtica clnica de medicamentos que no so adequados para

crianas leva a uma situao em que as crianas foram referidas, por alguns autores, como

rfos teraputicos (SHIRKEY, 1968; KUHN, 1998).

Existem inmeras referncias que demonstram a elevada prevalncia dautilizao de medicamentos no apropriados para crianas, tanto em nvel dos cuidados de

sade primrios como a nvel hospitalar (JONG et al., 2001; CONROY et al., 1999).

O termo no apropriado encerra os conceitos de medicamento no aprovado

no autorizado (sem uma Autorizao de Introduo no Mercado- AIM) ou contraindicado

em crianas, e o termo no-padronizado (off label) medicamento prescrito de forma

diferente da preconizada na informao que acompanha o medicamento (JONG et al., 2001;

TURNER et al., 1997; Mc INTYRE et al., 2000; GRAVILOV et al., 2000).


24/119

24

A utilizao de medicamentos no autorizados ou em regime de off labelest

associada a um risco aumentado de reaes adversas, em relao aos medicamentos

autorizados (TURNER et al., 1999; HOREN et al., 2002).

Considerando-se a questo da extrapolao da dose adulta para a idade

peditrica, fundamental considerar a enorme variao de peso em crianas, desde o

nascimento at os 18 anos, bem como as diferentes propores relativas dos vrios

compartimentos e diferenas no desenvolvimento dos sistemas de metabolizao e excreo

de medicamentos (CHRISTENSEN et al., 1999).

A prtica clnica peditrica (particularmente perante situaes crticas) envolve

decises baseadas na experincia acumulada acerca de doses, segurana e eficcia. Os

mdicos so confrontados com o dilema de prescreverem para crianas, sem informaosuficiente para lhes dar segurana, ou deixar seus doentes sem teraputica potencialmente

eficaz e, por vezes, imprescindvel (DUARTE et al., 2008).

Nos EUA, o processo de desenvolvimento de medicamentos peditricos

dirigido pela combinao da Pediatric Rule (Regra Peditrica) e da Pediatric Exclusivity

Provision (Exclusividade Peditrica). A Pediatric Rule orienta a indstria farmacutica

responsvel pelo desenvolvimento de medicamentos passveis de serem utilizados em

crianas, a estud-los na populao peditrica relevante, de modo a tornar acessvelinformao suficiente e assim permitir uma indicao peditrica. O FDA pode solicitar a

realizao de uma avaliao peditrica nas reas que considerar relevantes e necessrias:

indicao teraputica, dosagem, regime posolgico ou via de administrao, em todas as

subpopulaes peditricas. Caso seja considerado necessrio, pode ser obrigatrio o

desenvolvimento de uma formulao, adaptada populao peditrica alvo. possvel

extrapolar para crianas os resultados relativos eficcia de medicamentos investigados em

adultos, desde que o curso da doena a ser tratada e os efeitos do medicamento sejamsuficientemente semelhantes em adultos e crianas. (Department of Health and Human

Services, 1994).

O mesmo no se aplica avaliao da segurana nos medicamentos para

crianas. A segurana de um medicamento em crianas geralmente no pode ser extrapolada a

partir de dados obtidos em adultos, porque os medicamentos podero ser mais ou menos

txicos nesta populao. Alm disso, a informao precisa das doses nos diferentes grupos

etrios de extrema importncia, devido ao risco de utilizao de doses no adequadas

(subteraputicas ou txicas). Os medicamentos so aprovados em pediatria com base em

ensaios clnicos efetuados em crianas usufruindo de benefcios no perodo de exclusividade


25/119

25

de mercado da substncia ativa. A Pediatric Exclusivity Provision uma lei segundo a qual a

indstria farmacutica que voluntariamente investigue os seus medicamentos em crianas,

obter uma proteo de patente adicional de seis meses em relao exclusividade de

mercado (FDAModernization Act, 1997).

Este programa de Exclusividade Peditrica foi estendido aos medicamentos no

protegidos por patente e em que no existe interesse da indstria farmacutica em realizar

ensaios em pediatria, com a publicao de legislao Best Pharmaceuticals for Children Act

(BPCA). Esta legislao tem permitido um aumento dos ensaios clnicos em crianas, de

forma a chegar a informaes vlidas que sustentem as indicaes teraputicas em crianas,

combatendo assim o seu uso off label. (Best Pharmaceuticals for Children Act, 2007).

O programa de exclusividade peditrica tem tido repercusses positivas noaumento de ensaios clnicos em crianas. No entanto, a publicao dos resultados decorrentes

destes estudos limitada, conforme se prova pelas concluses de um estudo de coorte

(BENJAMIN et al., 2006): menos de metade dos estudos peditricos submetidos ao FDA

(entre 1998 e 2004) para obteno de Exclusividade Peditrica foram publicados em

revistas cientficas biomdicas com arbitragem ou reviso pelos pares.

Mais recentemente a eficcia destas estratgias regulamentares na estimulao

da investigao em pediatria foi avaliada por uma equipe de investigadores coordenada porIsabel Boots, tendo sido analisados todos os medicamentos com Exclusividade Peditrica,

entre 1998 e 2006 (135 substncias ativas). Os autores concluram que a distribuio dos

medicamentos com exclusividade peditrica por reas teraputicas mimetiza fielmente a

distribuio dos medicamentos no mercado de medicamentos para adultos, e no- conforme

seria esperado- o padro de necessidades reais de medicamentos peditricos. De acordo com

estes resultados, preconizam que a investigao peditrica seja reorientada para as

necessidades das crianas e no determinada por condicionalismos econmicos ou presses demercado (BOOTS et al., 2007).

As iniciativas europeias para melhorar a situao insatisfatria dos

medicamentos para crianas foram iniciadas h quase uma dcada, no que pode ser

considerada a Iniciativa Peditrica Europeia (EMEA, 2007).

Em novembro de 2001, o Comit Farmacutico da Comisso Europeia discutiu a

problemtica dos medicamentos peditricos, levando criao do documento de consulta

Better Medicines for Children proposed regulatory actions in paediatric medicinal

products, publicado pela Comisso Europeia em fevereiro de 2002 (Reflection paper on

Better Medicines for Children, 2002).


26/119

26

Em 2001, foi criado na EMEA o Paediatric Expert Group (PEG), grupo de

trabalho com o objetivo de emitir opinies cientficas acerca de medicamentos para utilizao

em pediatria, na tentativa de melhorar a situao existente relativa utilizao racional de

medicamentos nesta populao (EMEA, 2004).

Em 2006 foi aprovado o Regulamento Europeu de Medicamentos para Uso

Peditrico (REMUP). Oobjetivo desta legislao melhorar a sade das crianas na Europa,

atravs da garantia que os medicamentos para uso peditrico sejam objeto de investigao de

elevada qualidade, do desenvolvimento e autorizao de medicamentos para uso peditrico, e

da melhoria da informao disponvel relativa utilizao de medicamentos destinados

especificamente s crianas (Regulamento do Parlamento Europeu, 2006).

Um dos incentivos mais promissores deste Regulamento a criao de um novotipo de autorizao, The Paediatric Use Marketing Authorisation (PUMA), associada a um

perodo de dez anos de proteo de dados e comercializao. Esta autorizao destina-se

especificamente a produtos j comercializados e sem proteo de patente ou de certificado

complementar de proteo. Desta forma, a investigao clnica em pediatria dever deixar de

ser uma rea adicional, realizada nas fases finais do desenvolvimento do medicamento, para

se transformar numa parte integrada do desenvolvimento de medicamentos (Regulamento do

Parlamento Europeu, 2006).No final de 2009, 564 ensaios clnicos em crianas idealizados pelas companhias

farmacuticas foram submetidos ao Comit Peditrico da EMEA; 294 foram aprovados e

referem-se s diferentes reas teraputicas. necessrio que os ensaios apresentem benefcios

teraputicos significativos populao peditrica para que sejam aprovados. Para evitar a

repetio desnecessria destes estudos em crianas, existe um acordo de cooperao mtua

entre o FDA e a EMEA, que se comunicam atravs de teleconferncias mensais (ROCCHI et

al., 2010).


27/119

27

2.1.2 Uso de antimicrobianos em pediatria

Apesar dos progressos nos conhecimentos sobre a etiologia e a fisiopatologia das

doenas e do surgimento de novos medicamentos e vacinas, as infeces respiratrias agudas

persistem como a mais importante causa de morbidade e mortalidade em crianas menores de

cinco anos (BRICKS et al., 1997; GADOMSKI, 1993).

O uso abusivo de antimicrobianos para o tratamento de infeces respiratrias

agudas de etiologia viral bastante comum, tanto em pases desenvolvidos como naqueles em

desenvolvimento. Isto se deve a uma multiplicidade de fatores, dentre os quais merecem

destaque os seguintes: as dificuldades para diferenciar clinicamente infeces de etiologia

viral das bacterianas, a falsa crena de que o uso profiltico de antimicrobianos poderia evitara ocorrncia de complicaes, a presso dos familiares pela prescrio de antimicrobianos, a

falta de controle na venda desses frmacos, o desconhecimento sobre os possveis eventos

adversos associados ao uso inadequado de antimicrobianos, incluindo o impacto sobre o

aumento da resistncia bacteriana (BRICKS et al., 1997; GADOMSKI, 1993; DOWELL et

al., 1998).

Em um estudo realizado na cidade de So Paulo, verificou-se que 68% dos

antimicrobianos prescritos para crianas menores de sete anos com infeces respiratriasagudas eram inadequados; a maioria foi indicada para o tratamento do resfriado comum

(associado ou no a episdios de sibilncia). Nos casos de otites e amidalites, os maiores

problemas encontrados foram o uso de antimicrobianos de amplo espectro e/ou alto custo,

tempo curto de tratamento, erros no intervalo entre as doses ou prescrio de antimicrobianos

ineficazes para a erradicao do estreptococo da faringe (BRICKS et al., 1997).

A prescrio de antimicrobianos para crianas com infeces virais como

tentativa de impedir possveis complicaes bacterianas ineficaz e, alm disso, o usoexcessivo de antimicrobianos e os tratamentos inadequados acarretam uma srie de problemas

para a criana e para a comunidade. As reaes adversas aos antimicrobianos no so raras e,

em alguns casos, podem ser bastante graves; o uso abusivo de antimicrobianos interfere com o

diagnstico de doenas bacterianas potencialmente graves, impedindo o crescimento dos

agentes em culturas, aumenta o custo dos tratamentos mdicos e favorece o crescimento e a

disseminao de cepas bacterianas resistentes aos antibiticos (BRICKS et al., 1999;

DOWELL et al., 1998).

O uso de antimicrobianos (apropriado ou no) contribuiu para o surgimento e a

disseminao da resistncia bacteriana e o uso recente de antimicrobianos ,


28/119


29/119

29

Em uma reviso sistemtica da Cochrane em que foram selecionados 10 ensaios

clnicos controlados e randomizados (2928 crianas) provenientes da Holanda, Estados

Unidos e Austrlia, comparando-se: 1) o tratamento com antimicrobianos ou com placebo e

2)se o tratamento foi iniciado imediatamente ou houve observao clnica por 3 a 7 dias.

Concluiu-se que a otalgia s melhora aps 2 a 7 dias de utilizao de antimicrobianos; no

houve diferenas significativas entre ensaios em que o tratamento foi iniciado imediatamente

aps o diagnstico ou aps 3 a 7 dias de observao; o nico caso de mastoidite ocorreu em

um paciente tratado com antimicrobiano. Vmitos, diarria e rash cutneo foram mais

freqentes nos pacientes que receberam antimicrobianos. Os pacientes em que se recomenda o

tratamento com antimicrobianos so os menores de 2 anos, com OMA bilateral e/ou otorreia

(SANDERS et al., 2011).

2.1.2.2 Tratamento das Faringites Agudas

A maioria das faringites agudas tem etiologia viral; o uso de antimicrobianos

deve ser reservado para os casos em que a infeco causada por bactrias, como o

estreptococo do grupo A (EBHGA). A principal dificuldade em diferenciar as faringites virais

daquelas de etiologia bacteriana est relacionada baixa sensibilidade dos critrios clnicospara o diagnstico etiolgico. Os dados clnicos mais sugestivos de etiologia bacteriana so

incio agudo, mal-estar, dor abdominal, vmitos, presena de exsudato, adenopatia dolorosa,

petquias e edema no palato. So sugestivos de etiologia viral: rinorreia, tosse, rouquido,

conjuntivite e diarreia. Como os sinais e sintomas de faringite estreptoccica so pouco

especficos, preferencialmente, deve-se isolar o EBHGA da orofaringe (BRICKS, 2003).

Na suspeita de infeco por EBHGA, a cultura de orofaringe considerada o

padro-ouro para o diagnstico e, sempre que possvel, deveria ser colhida para evitar o usodesnecessrio de antibiticos. Os testes de deteco rpida para antgenos estreptoccicos so

uma boa alternativa para a cultura, pois so de mais fcil realizao, no prprio consultrio, e

apresentam excelente especificidade (>90%) para o diagnstico de infeco pelo EBH do

grupo A (SCHWARTZ et al., 1998).

Um dos principais motivos para o uso excessivo de antimicrobianos para tratar

amidalite o temor das complicaes supurativas e no supurativas (febre reumtica e

glomerulonefrite), associadas s infeces pelo EBHGA, porm o uso de antimicrobianos

capaz de impedir as complicaes tardias at 9 dias aps o incio do quadro. Para evitar o uso

desnecessrio de antimicrobianos, se no for possvel realizar os testes laboratoriais,


30/119

30

recomenda-se reavaliar a criana com febre e dor de garganta aps 24 a 48 horas, lembrando

que a amidalite estreptoccica rara em lactentes (BRICKS et al., 1999; DEL MAR et al.,

1997).

A penicilina (penicilina benzatina, penicilina oral ou amoxicilina) permanece

como frmaco de escolha para o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A. A

azitromicina e as cefalosporinas tm custo mais elevado e estas ltimas, por seu mais amplo

espectro, exercem maior presso seletiva sobre as bactrias, gerando maiores ndices de

resistncia bacteriana. Em casos de alergia penicilina, pode-se utilizar a eritromicina ou

azitromicina, entretanto, quando se optar pelo uso de azitromicina, recomenda-se administrar

esse antimicrobiano pelo tempo mnimo de cinco dias (BRICKS et al., 1999; SCHWARTZ et

al., 1998).Em uma reviso sistemtica de 25 estudos realizada pela Cochrane, em 11.452

pacientes com faringite aguda que foram tratados com antimicrobianos houve benefcios na

preveno das complicaes no-supurativas (glomerulonefrite aguda e febre reumtica) e das

supurativas (sinusites e otites mdias agudas, em metade e dos casos, respectivamente). A

utilizao dos antimicrobianos reduziu a durao dos sintomas (dor e febre) em dezesseis

horas no total (SPINKS et al., 2011).

2.1.2.3 Tratamento das Rinossinusites

As rinossinusites de origem viral so 20 a 200 vezes mais frequentes do que as

de etiologia bacteriana. Estima-se que a superinfeco bacteriana ocorra em 0,5% a 5% das

infeces respiratrias agudas de etiologia viral, e que a maioria dos quadros evolua para cura

espontnea (O'BRIEN et al., 1998).

Portanto, antes de indicar antimicrobianos para crianas com quadro clnicocompatvel com rinossinusite, deve-se considerar a histria natural das IRAs, que evoluem

com dor de garganta e coriza por trs a seis dias, e os sintomas gerais (febre, mal-estar e

mialgia) por seis a oito dias. At 25% das crianas com infeco respiratria aguda

apresentam tosse e secreo nasal por at 14 dias (BRICKS et al., 1999; O'BRIEN et al.,

1998; ROSENSTEIN et al., 1998).

A indicao de antimicrobianos parece beneficiar poucas crianas com

rinossinusite; a reviso dos resultados de seis estudos incluindo 562 crianas que receberam

antimicrobiano por 10 dias ou placebo revelou que apenas uma em cada oito crianas tratadas

com antimicrobianos apresentou melhora significativa dos sintomas (MORRIS et al., 2002).


31/119

31

Portanto, recomenda-se a prescrio de antimicrobianos apenas nos casos em que a criana

persiste com tosse e secreo nasal ou retrofarngea por 10 a 14 dias aps o incio da IRA

(BRICKS et al., 1999; O'BRIEN et al., 1998; ROSENSTEIN et al., 1998).

Apesar do surgimento de bactrias produtoras de beta-lactamase, a amoxicilina

persiste como droga de escolha para o tratamento da sinusite, devendo-se manter o tratamento

por 10 a 14 dias em casos de rinossinusopatia no complicada em crianas previamente

saudveis (BRICKS et al., 1999).

A recomendao para terapia inicial em crianas com doena leve, que fizeram

uso de antimicrobianos nas ltimas 4 ou 6 semanas, ou em crianas com doena moderada -

grave, inclui altas doses de amoxicilina - inibidores de beta-lactamase e cefalosporinas de

segunda gerao (axetil cefuroxima, cefprozil e cefaclor). Trimetoprima-sulfametoxazol,azitromicina ou claritromicina so recomendados se o paciente apresenta histrico de reao

alrgica aos betalactmicos (MELLO JR., 2008).

Crianas com quadro de tosse e secreo nasal com durao inferior a 10 dias

raramente requerem antimicrobianos, pois na maioria das vezes o quadro de etiologia viral

e/ou alrgica, e o uso de antimicrobianos no previne as complicaes. Se a criana apresentar

tosse por mais de 10 a 14 dias, deve-se suspeitar de sinusite bacteriana, coqueluche ou

infeco por Mycoplasma pneumoniae e, nestas condies, recomenda-se o uso deantimicrobianos. Se a tosse durar mais de um ms, antes de indicar antimicrobianos,

recomenda-se investigar outras patologias, como pneumonia, aspirao de corpo estranho,

fibrose cstica e tuberculose (BRICKS et al., 1999).

2.1.2.4 Tratamento das Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC)

A estimativa mundial de incidncia de pneumonia adquirida na comunidade nospases em desenvolvimento, entre crianas menores de 5 anos de idade, de cerca de 151,8

milhes de casos/ ano, dos quais de 11 a 20 milhes necessitam de internao hospitalar

(RUDAN et al., 2004).

Nos pases em desenvolvimento, as pneumonias so mais graves e mais

freqentes do que nos pases desenvolvidos e apresentam maiores taxas de incidncia e

mortalidade, sendo responsveis por 1/5 das mortes em crianas menores de 5 anos de idade

(BRYCE et al., 2005).


32/119

32

O Brasil, segundo o Boletim da Organizao Mundial da Sade de 2008, est

entre os 15 pases de maior incidncia de pneumonia, com 1,8 milhes de casos/ ano

(RUDAN et al., 2008).

Em um estudo realizado na cidade de Sorocaba (SP), houve prevalncia das

infeces com comprometimento pulmonar em 34,2% dos pacientes na faixa etria 0 a 10

anos. Em relao aos antimicrobianos prescritos para o tratamento destas infeces, houve

predominncia das penicilinas em 60,2% dos casos e das cefalosporinas, em 21,4%; outros

menos utilizados foram as sulfas e os macroldeos em 7,1% e as quinolonas, em 4,1% (FIOL

et al., 2010).

Em reviso do tratamento das crianas e adolescentes com pneumonia

comunitria no Brasil, elaborada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, concluiu-se que ascrianas com idade maior ou igual a 2 meses podem ser tratadas com amoxicilina ou

penicilina procana quando o tratamento for ambulatorial, isto , sem sinais de maior

gravidade como tiragem subcostal, convulses, sonolncia, estridor em repouso, desnutrio

grave, sinais de hipoxemia, doena de base debilitante, complicaes como derrame pleural,

pneumatocele, abscesso pulmonar; problemas sociais ou falha teraputica ambulatorial.

Quando o tratamento for hospitalar, deve-se utilizar penicilina cristalina ou ampicilina para os

casos graves, oxacilina associada a cloranfenicol ou a ceftriaxona sdica para os casos muitograves e ampicilina associada a aminoglicosdeo ou a cefalosporina de 3 gerao para os

bebs de menos de 2 meses. Sempre que houver a suspeita de a etiologia ser C. tracomatis, C.

pneumoniae,M. pneumoniae eB. pertussis deve-se utilizar um macroldeo, preferencialmente

a eritromicina (NASCIMENTO-CARVALHO et al., 2004).


33/119

33

2.2 Reao adversa aos medicamentos

Os conceitos de reaes adversas aos medicamentos (RAM) so to antigos quanto

a Medicina. Desde Hipcrates (460-370 a. C.) j se dizia que um medicamento tanto podia curar

como causar dano sade. Galeno (131-201 d. C.) fez advertncias quanto aos possveis efeitos

txicos dos medicamentos (ROZENFELD; RANGEL, 1988; DAVIES; FERNER;

GLANVILLE, 1998).

Na dcada de sessenta, considerava-se como reao adversa ou efeito indesejvel

como sendo a piora do estado clnico ou biolgico de um indivduo, que o mdico atribua

tomada de um medicamento em doses habitualmente utilizadas e que demandava uma

teraputica, a diminuio da dose ou ainda a suspenso do medicamento, seno geraria um risco

incomum no caso de tratamento posterior com o mesmo medicamento (DANGOMAU;

EVREUX; JOUGLARD, 1978).

Posteriormente, a OMS definiu reao adversa como aquela que nociva,

involuntria e que ocorre nas doses normalmente usadas em seres humanos para a profilaxia,

diagnstico ou tratamento de doenas ou modificao de funo fisiolgica (WHO, 1972). A

maioria delas leve e no requer o uso de antdotos; um nmero menor de gravidade

moderada, podendo causar ou prolongar a internao hospitalar ou demandar o uso de antdotos;

num nmero ainda menor, a reao grave, pois ameaa a vida ou leva morte (ROZENFELD,

1998).

Essa definio da OMS inclui doses prescritas na prtica clnica e exclui superdosagem

(acidental ou intencional). Ela suficientemente ampla para que sejam includos sinais e

sintomas ocasionados pela exposio aos medicamentos e originados por diferentes

mecanismos. Alguns autores se aprofundaram em diferentes estudos, com intuito de especificar,

precisar e diferenciar, por exemplo, termos como efeitos colaterais, efeitos secundrios e

reao de hipersensibilidade. Habitualmente, estes termos so utilizados como sinnimos. Efeito colateral um efeito indesejvel devido ao farmacolgica principal do

medicamento (por exemplo: os anti-histamnicos utilizados em processos alrgicos causam

sonolncia). J o efeito secundrio um efeito indesejvel no devido ao farmacolgica

principal do medicamento (por exemplo, os antimicrobianos causando alterao da flora

bacteriana intestinal, frequentemente causam diarria) (LAPORTE; CAPELL, 1993; WHO,

1972; SCHENKEL, 1996).

Na reao de hipersensibilidade, a reao alrgica no depende da dose administrada,mas depende de sensibilizao prvia do indivduo por exposio anterior ao medicamento.


34/119

34

Essas reaes no so explicadas pelas propriedades farmacolgicas do medicamento e esto

relacionadas com as defesas imunolgicas dos indivduos. As reaes alrgicas so de diversos

tipos, algumas de extrema gravidade. De modo geral so imprevisveis, ocorrendo com baixa

frequncia na populao. Alguns medicamentos, como as penicilinas e as sulfonamidas,

apresentam elevada incidncia de reaes alrgicas (LAPORTE; CAPELL, 1993; WHO,

1972; SCHENKEL, 1996).

2.2.1.2 Classificao das reaes adversas

As reaes adversas aos medicamentos podem ser classificadas com base emdiferentes critrios; a classificao mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson

(DAVIES, 1987), que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou

imprevisveis.

As reaes do tipo A so farmacologicamente possveis de prever, so dose-

dependentes, tm altas incidncia e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas

ajustando-se a dose. As reaes do tipo B no so farmacologicamente previsveis, no so

dose-dependentes, tm incidncia e morbidade baixas, alta mortalidade e devem ser tratadas

com suspenso do frmaco. As reaes adversas do tipo A (aumentada) ocorrem por causas

farmacuticas; farmacocinticas, ligadas ao modo anormal pelo qual o organismo de alguns

indivduos conduzem os frmacos; farmacodinmicas, determinadas por fatores genticos ou

doenas que alteram a sensibilidade dos rgos-alvo. A bradicardia com os - bloqueadores

adrenrgicos, a hemorragia com os anticoagulantes ou a sonolncia com os benzodiazepnicos

so exemplos deste tipo de reao (ROZENFELD, 1998).

As reaes adversas do tipo B (bizarras) caracterizam-se por alguma diferena

qualitativa no frmaco, no paciente ou em ambos. As reaes do tipo B por causas farmacuticas

ocorrem por: decomposio de constituintes ativos; efeito de aditivos, solubilizantes,

estabilizantes, corantes e excipientes; efeitos de produtos secundrios aos constituintes ativos,

provenientes do processo de fabricao. A tetraciclina, quando armazenada em temperaturas

elevadas, degrada-se, transformando-se numa massa viscosa marrom ; produz uma sndrome do

tipo Fanconi com aminoacidria, glicosria, acetonria, albuminria, piria, elevao do

aminonitrognio plasmtico e fotossensibilidade. O propilenoglicol, usado como solvente em

frmacos injetveis, pode ser parcialmente responsabilizado pela hipotenso que se segue com a

injeo intravenosa de fenitona. As reaes por causas farmacocinticas, isto , anormalidades


35/119

35

na absoro, na distribuio ou na eliminao so escassas, pois a absoro e a distribuio so

predominantemente processos passivos e anormalidades na eliminao podem surgir quando o

metabolismo de um frmaco origina um metablito novo e raro. Nas causas farmacodinmicas,

fatores como peso, idade, sexo, via e tempo de administrao influenciam a resposta dos rgos-

alvo a um dado frmaco, produzindo diferenas quantitativas nas respostas. A presena de

doena pode resultar em diferenas qualitativas ou quantitativas, sendo que as primeiras podem

ser genticas, imunolgicas, neoplsicas ou teratognicas. Entre as causas genticas, uma das

mais conhecidas a deficincia de glicose -6-fosfato desidrogenase, que resulta em hemlise e

envolve um grande nmero de frmacos, tais como, as aminoquinolonas, as sulfonamidas e as

sulfonas, os nitrofuranos, os analgsicos (incluindo a aspirina) (ROZENFELD, 1998).

Entre as causas imunolgicas esto: as anemias hemolticas induzidas porpenicilina; a anemia hemoltica auto-imune induzida por metildopa; a prpura trombocitopnica

induzida por quinidina; a granulocitopenia induzida por sulfonamida e o lpus eritematoso

sistmico induzido por procainamida ou hidralazina (GOODMAN & GILMANS, 1996). No

que se refere s reaes neoplsicas e teratognicas, preciso considerar que uma resposta

qualitativamente anormal a um frmaco pode ocorrer pela presena de tecido potencialmente

neoplsico ou teratolgico no organismo (DAVIES, 1987).

Os algoritmos ou tabelas de tomada de deciso foram desenvolvidos no intuito deauxiliar no estabelecimento da relao causa-efeito entre a administrao de um frmaco e o

surgimento de um evento clnico adverso. Permitem estabelecer dados de incidncia mais

acurados, facilitam as atividades epidemiolgicas e de monitoramento e a tomada de deciso.

Entre os mais utilizados esto os de Naranjo et al. (1981), de Karch & Lasagna (1977), de Jones

(1982) e de Kramer et al. (1979) (CAMARGO, 2005).

Segundo o Programa de Monitorizao Internacional, as suspeitas de reaes

adversas so analisadas e classificadas quanto causalidade e gravidade, utilizando o mtododa Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO, 2000). De acordo com a OMS, quanto

causalidade, deve ser feita uma anlise para estabelecer uma relao causal entre o medicamento

suspeito e a reao ocorrida no indivduo. Para isso, a fora de associao causal, consistncia

das informaes, aspectos de temporalidade, especificidade, plausibilidade, coerncia e

evidncia experimental so critrios fundamentais para a anlise das reaes. Em relao

gravidade, as reaes so avaliadas de acordo com o risco e dano que podem acarretar ao

indivduo (WHO, 2002).

Alguns fatores que favorecem a ocorrncia de reaes adversas podem estar

relacionados s propriedades do prprio frmaco ou s caractersticas do paciente, tais como


36/119

36

gnero, idade, algumas enfermidades associadas e a polifarmcia. O fator idade torna os

indivduos acima de 60 anos e os de menos de 13 anos mais suscetveis ocorrncia de RAM

(HEINECK et al., 2004).

No Brasil, um estudo retrospectivo de 96 pronturios mdicos demonstrou

frequncia de 32,1% de alteraes referentes teraputica farmacolgica, do total de

complicaes iatrognicas, em pacientes idosos hospitalizados (CARVALHO-FILHO, et al.,

1998). Pode-se atribuir essa vulnerabilidade dos indivduos idosos s deficincias orgnicas

acumuladas com o passar do tempo, podendo resultar em alteraes farmacocinticas e

farmacodinmicas (KATZUNG, 2005).

Em relao ao gnero, as mulheres so mais suscetveis ao aparecimento de RAM,

independentemente de interaes medicamentosas, polifarmcia e idade, sendo a probabilidadede sua ocorrncia duas vezes maior do que nos homens (WIFFEN et al., 2002). A

predominncia de RAM nas mulheres pode estar associada ao uso de alguns medicamentos,

como anticoncepcionais orais por vrios anos, fenilbutazona, cloranfenicol e bloqueadores

neuromusculares. As variaes relacionadas raa e s caractersticas genticas, como os

padres de metabolizao enzimtica, receptores e transportadores celulares de compostos

qumicos, estariam associadas capacidade de resposta individual de eficcia e de toxicidade a

determinados frmacos. Um exemplo o fenmeno do polimorfismo gentico que produzfentipos de metabolizadores lentos ou rpidos para numerosos medicamentos como a

isoniazida, a hidralazina e a dapsona. Neste caso especfico a acetilao lenta associada a um

maior risco de reaes adversas (HEINECK et al., 2004).

Os indivduos que apresentam doenas e condies clnicas associadas, como

alteraes nas funes hepticas e renais, tambm esto mais sujeitos a RAM. O fgado e os rins

so responsveis pela metabolizao e excreo dos medicamentos, respectivamente. Pode

somar-se a isto a hepatotoxicidade e/ ou nefrotoxicidade dos prprios medicamentos. Os rins somenos afetados pelos efeitos txicos, j que alguns metablitos so excretados de forma inativa

(BISSON, 2003).

As alteraes na conduta teraputica, como nmero de frmacos prescritos e

consumidos (polifarmcia), faz aumentar a ocorrncia de reaes adversas de aproximadamente

10% quando o paciente est tomando apenas um frmaco, para quase 100% quando so

utilizados dez medicamentos (KATZUNG, 2005).

Alguns grupos farmacolgicos so sabidamente responsveis pela ocorrncia de

reaes adversas. conhecida a relao entre as arritmias cardacas e o uso dos digitlicos,


37/119

37

hipoglicemia em pacientes recebendo insulina e as hemorragias em pacientes utilizando

anticoagulantes (BISSON, 2003).

Devido grande repercusso pblica da tragdia da talidomida, surgiu na Europa

uma legislao para garantir a segurana dos medicamentos (STRM, 2000). O termo

farmacovigilncia pode ser definido como a cincia relativa a deteco, avaliao,

compreenso e preveno dos efeitos adversos ou de quaisquer problemas relacionados a

medicamentos, educando os profissionais de sade para uma avaliao de equilbrio entre o

benefcio e o risco dos frmacos comercializados (WHO, 2002).

O mtodo mais empregado para a coleta de dados sobre a ocorrncia de reaes

adversas em Farmacovigilncia a notificao espontnea, quando profissionais de sade

comunicam s autoridades sanitrias as suspeitas que levantam de que eventos clnicosapresentados pelos pacientes sejam decorrentes do uso de medicamentos. Alternativamente,

pode-se ativamente buscar as informaes em determinadas populaes, como, por exemplo,

populao hospitalizada, ao invs de aguardar que sejam feitas as notificaes espontneas.

Estes dois mtodos servem para sinalizar problemas que podero posteriormente ser abordados

por mtodos epidemiolgicos apropriados, como estudos epidemiolgicos observacionais

(estudos de coorte, de casos controles e transversais), ou mesmo estudos experimentais (ensaios

clnicos). Em muitos pases podem-se obter dados automatizados com informaes sobre osfrmacos e as doenas (EDLAVITCH, 1988).

Frequentemente as reaes adversas a medicamentos so descobertas somente

aps o medicamento ter entrado na fase de comercializao. Neste contexto, o papel do

sistema internacional de monitorizao de medicamentos muito importante. Notificaes

espontneas, chamadas de sinais, surgem em diferentes pases, relatando reaes at ento

desconhecidas ou pouco documentadas. a chamada fase degerao do sinal. Quando esses

relatos iniciais so divulgados, a ateno de outros notificadores despertada, e h umatendncia a aumentar o nmero de relatos, ocorrendo o que se chama fortalecimento do sinal.

Neste momento, estudos laboratoriais e clnicos podem ser iniciados para esclarecer o

mecanismo da reao, e estudos epidemiolgicos podem descrever populaes sob risco da

reao. A essa altura podem ser necessrias medidas regulatrias como modificao da bula

do medicamento, recomendao das autoridades sanitrias sobre restrio de uso e at mesmo

cancelamento do registro do produto. O nmero de relatos necessrios para gerar um sinal

depende da gravidade do evento (MEYBOOM et al., 1997).

O Conselho para Organizao Internacional das Cincias Mdicas (CIOMS) em

parceria com a United Nations Educational Scientific and Cultural Organization (UNESCO),


38/119

38

com o patrocnio da WHO, a partir de 1986 tornou obrigatria a notificao de reaes adversas

a medicamentos por parte das indstrias farmacuticas (CIOMS, 1998).

A OMS coordena o sistema de quantificao e deteco de reaes adversas que

foi estabelecido em 1968, utilizando-se inicialmente de um projeto-piloto implantado em 10

pases que dispunham de um sistema nacional de notificao de reaes adversas. Os pases que

participaram do projeto-piloto foram: ustria, Canad, Dinamarca, Alemanha, Irlanda, Holanda,

Nova Zelndia, Sucia, Reino Unido e EUA (OMS, 2004; UMC, 2005).

O programa da OMS coordenado pelo Centro Colaborador the Uppsala

MonitoringCentreem Uppsala, Sucia, com a superviso de um comit internacional. So 86

pases que participam do programa da OMS, destes 75 so membros oficiais e 11 so

considerados membros associados. Os ltimos pases a entrarem no programa foram Nigria eMalta, no ano de 2004 (OMS, 2004; UMC, 2005). O Brasil foi inserido nesse programa no ano

de 2001, como o 62 membro oficial (OPAS, 2002; PETRAMALE, 2002). Outra funo deste

centro colaborador receber notificaes de todos os pases que mantm a Vigibase, uma base

de dados mundial sobre reaes adversas aos medicamentos que atualmente, contm mais de

trs milhes de notificaes (OMS, 2004; UMC, 2005).

Desde o comeo do Programa Internacional, em 1968, muito j foi realizado.

Muitos pases desenvolveram centros de notificao, grupos interessados, faculdades demedicina e departamentos de farmacologia locais dedicados questo, centros de informao

sobre medicamentos, centros de informaes toxicolgicas e outras organizaes no-

governamentais. A idia de que centros de farmacovigilncia eram um luxo restrito ao mundo

desenvolvido foi substituda pela conscincia de que um sistema confivel de farmacovigilncia

necessrio sade pblica para promover o uso racional e seguro de medicamentos e a um

custo efetivo em todos os pases. Onde no existe nenhuma infra-estrutura regulatria

estabelecida, um sistema de monitorizao de medicamentos uma forma efetiva e custo-eficiente de identificar e minimizar os danos aos pacientes e evitar tragdias em potencial

(OMS, 2005).

2. 3 Farmacovigilncia no Brasil

Os primeiros esforos no sentido de abordar as questes relacionadas a reaes

adversas ocorreram na dcada de setenta. Foram editadas algumas legislaes, que podem ser

consideradas tentativas infrutferas de desenvolvimento da Farmacovigilncia (OPAS, 2002).Todavia, um importante referencial foi a Poltica Nacional de Medicamentos aprovada em 1998

(OPAS, 2002). Esta tem como propsito garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade


39/119

39

dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados

essenciais (Brasil, 2001 apud OPAS, 2002).

Durante as dcadas de 80 e 90, a conscincia sobre farmacovigilncia comeou a

ser formada nas escolas de sade, grupos de defesa do consumidor, centros de informao sobre

medicamentos e associaes de sade do profissional (DIAS, 2002).

Em abril de 1995, ocorreu em Buenos Aires (Argentina) a I reunio para a

Elaborao de Estratgias para a Implantao de Sistemas de Farmacovigilncia na Amrica

Latina, organizada pela ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y

Tecnologa Mdica Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin ) com o apoio da

Organizao Mundial da Sade e da Organizao Panamericana da Sade, da qual participaram

representantes de toda Amrica Latina. Em decorrncia dessa reunio foi nomeada umacomisso de tcnicos com a finalidade de propor um Sistema Nacional de Farmacovigilncia,

com um centro coordenador ligado a ento Secretaria de Vigilncia Sanitria Ministrio da

Sade e centros regionais.

Nessa comisso foi decidida a realizao de uma fase piloto de implantao do

Sistema de Notificao Voluntria de Reaes Adversas a Medicamentos, que, a partir de 1997,

deveria estar aberto a participao de todos os profissionais da rea da sade que exercem suas

atividades em diferentes nveis do sistema assistencial, bem como na iniciativa privada(ARRAIS, 1996). O projeto no foi adiante e durante a dcada de 90, ocorreram iniciativas

pioneiras em alguns estados como Cear, Paran, So Paulo, Mato Grosso do Sul entre outros

(OPAS, 2002). Destaca-se o Sistema Estadual de Farmacovigilncia do Cear, criado em

novembro de 1996, a partir de um convnio realizado entre a Universidade Federal do Cear

(UFC) e a Secretaria de Estado da Sade (SESA), tendo como rgo executor o GPUIM (Grupo

de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos) (COELHO et al., 1996; SOUZA et al., 1997).

Em 1999, foi criada a ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(OPAS, 2002; DIAS, 2002) e com ela, o Sistema Nacional de Farmacovigilncia gerenciado

pela Unidade de Farmacovigilncia (UFARM), unidade esta integrante da nova Gerncia Geral

de Segurana Sanitria de Produtos de Sade Ps-Comercializao (DIAS, 2005).

Em maio de 2001, foi institudo o Centro Nacional de Monitorizao de

Medicamentos (CNMM), atravs da Portaria Ministerial MS n 696, de 7/5/2001. O CNMM est

situado na Unidade de Farmacovigilncia (UFARM), da Gerncia Geral de Medicamentos da

ANVISA, responsvel pela implementao e coordenao do SINVAF Sistema Nacional de

Farmacovigilncia (ARRAIS, 2002; SOUZA et al., 2004a).


40/119

40

A proposta inicial da UFARM envolvia a participao de Centros de

Farmacovigilncia Regionais, j implantados ou em implantao, Hospitais Sentinelas e

Mdicos Sentinelas (ARRAIS, 2002). A UFARM optou por iniciar a construo do SINVAF

com a implantao de Hospitais Sentinelas (ARRAIS, 2002) que uma rede nacional

constituda por cem grandes hospitais, motivada para a notificao de efeitos adversos

advindos do uso de produtos de sade, com vistas para obter a informao para a

regularizao do mercado (PETRAMALE, 2002). Nesse programa so abordados

tecnovigilncia, hemovigilncia, vigilncia de saneantes e infeco hospitalar, alm da rea de

farmacovigilncia que visa monitorar a qualidade e o perfil de segurana dos medicamentos

utilizados em nvel hospitalar, alm de promover o uso racional de medicamentos (OPAS,

2002). importante ressaltar que a Anvisa fornece subsdios financeiros e apoio tcnico-cientfico para o desenvolvimento das atividades acima mencionadas nos hospitais

pertencentes rede.

Entre 2001 e 2003, a UFARM recebeu 3540 solicitaes por e-mail de informaes

sobre medicamentos e os temas mais destacados foram: legislao, RAMs ou queixa tcnica e

restrio ou proibio de medicamentos (LACERDA et al., 2004).

Em 2003, 60% das notificaes recebidas pela UFARM foram dos hospitais

sentinelas (ANVISA) de um total de 1983 notificaes (SOUZA et al., 2004b), e at agosto de2004, o CNMM acumulou 4876 notificaes (SOUZA et al., 2004a).

Os dados brasileiros so limitados, mas um estudo conduzido por pesquisadores da

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) relatou que as reaes adversas aos

medicamentos foram responsveis ou estiveram presentes em 6,6% das admisses naquele

hospital-escola tercirio em 1999. Os medicamentos com ao sobre o sistema cardiovascular

contriburam para 66,6% das reaes encontradas (PFAFFENBACH, 2002).

O Programa de Farmacovigilncia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre referiuque os antimicrobianos cloridrato de vancomicina (13,6%) e anfotericina B (17,6%)

apresentaram maiores incidncias de reaes adversas (MAHMUD, et al., 2006).

Em um estudo realizado em 2007 em quatro hospitais da Rede Sentinela, para

determinar a prevalncia de admisso por RAM em Salvador, as faixas etrias mais acometidas

foram as dos jovens e idosos, com 28,8% e 31,1% dos pacientes, respectivamente. A prevalncia

de admisso por RAM foi de 0,56% e corrigida (expostos), de 2,1%, com 316 casos. Os

principais grupos farmacolgicos envolvidos foram antineoplsicos, antibiticos e diurticos,

afetando pele, sistema gastrointestinal e hematolgico (NOBLAT, 2011).


41/119

41

3 OBJETIVO

3.1 Geral

Analisar a utilizao de medicamentos em crianas de 0 a 12 anos, por meio de

prescries provenientes da Unidade de Pronto Socorro Peditrico (URE) do Conjunto

Hospitalar de Sorocaba (CHS).

3.2 Especficos

Caracterizar as prescries peditricas contendo medicamentos

utilizados na URE quanto:

s caractersticas do usurio; s indicaes clnicas, considerando as evidncias cientficas de

eficcia e segurana;

a frequncia de utilizao da via parenteral para a administrao dosmedicamentos;

a frequncia e a relao de causalidade das suspeitas de reao adversaa medicamentos (RAM);

ao uso de medicamentos padronizados pelo hospital; ao uso off label de medicamentos, considerando faixa etria, dose,

proporo, via de administrao e indicao clnica;

ao uso racional dos medicamentos prescritos.


42/119

42

4 CASUSTICA E MTODO

4.1 Tipos de Estudo

Trata-se de estudo observacional, transversal, analtico, realizado a partir de

anlise das prescries peditricas e de informaes fornecidas pelos familiares.

4.2 Local e estrutura de funcionamento

A pesquisa foi realizada no Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS). O Pronto-

Socorro do CHS atende a 48 municpios do estado de So Paulo, sendo composto pelo Poli

trauma adulto, Clnica Mdica, Semi-Intensiva, Clnica Cirrgica, Ortopedia e Pediatria. A

URE-CHS presta servio aos pacientes de 0 a 12 anos provenientes de Sorocaba e da regio

abrangida pela DRS-16, contando atualmente com 8 leitos para observao clnica e 2 para poli

trauma infantil. Cerca de 300 crianas so atendidas por ms neste servio, de a

Documents

Prescrições Pediátricas Em Um Pronto-socorro de Cidade Do Interior de São Paulo