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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA - EMESCAM
BÁRBARA ALMENARA GONÇALVES
CAROLINA ALVES LANNA
TAÍS ZUCCOLOTTO FRIGINI
PRESENÇA DE ACANTOSE NIGRICANS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM EXCESSO DE PESO
VITÓRIA
2016
BÁRBARA ALMENARA GONÇALVES
CAROLINA ALVES LANNA
TAÍS ZUCCOLOTTO FRIGINI
PRESENÇA DE ACANTOSE NIGRICANS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM EXCESSO DE PESO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia
de Vitória – EMESCAM, como requisito
parcial para obtenção do grau de médico.
Orientadora: Dra. Patrícia Casagrande
Dias de Almeida
Coorientadora: Dra. Christina Cruz
Hegner
VITÓRIA
2016
Autores:
Patrícia Casagrande Dias de Almeida, Doutora em Saúde da Criança e do
Adolescente, EMESCAM
Christina Cruz Hegner, Especialista em Endocrinologia pediátrica, EMESCAM
Bárbara Almenara Gonçalves, acadêmica de Medicina, EMESCAM
Carolina Alves Lanna, acadêmica de Medicina, EMESCAM
Taís Zuccolotto Frigini, acadêmica de Medicina, EMESCAM
À Deus, por ter-nos concedido saúde е força
para superarmos as dificuldades encontradas
durante o trabalho.
À EMESCAM, que nos proporcionou
conhecimento e fomentou nossa formação
acadêmica.
Agradecemos imensamente à professora
Patrícia Casagrande, por toda dedicação e
paciência à nós ofertadas durante a realização
deste trabalho, sempre solicita e prestativa,
permitindo com que pudéssemos concluí-lo da
melhor maneira possível.
À Dra. Christina, por toda atenção e confiança
nos dada para que pudéssemos realizar este
trabalho com êxito.
Aos nossos queridos familiares, por todo o
apoio concedido não só durante este momento
de grande desafio, quanto por todo incentivo e
compreensão ao longo de toda nossa jornada
acadêmica.
Trabalho de Conclusão de Curso redigido
na norma da revista SALUS, anexada ao final do manuscrito.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a presença de AN e RI em crianças e adolescentes com excesso
de peso. Método: Estudo transversal, observacional e quantitativo, composto por
54 pacientes, todos com excesso de peso, participantes de um grupo de incentivo
ao peso saudável (GIPSI) em um hospital filantrópico de Vitória/ES, submetidos a
um questionário e exame físico para avaliação de AN e de variáveis
antropométricas. Resultado: O grupo estudado, entre 3-17 anos, tem maior
prevalência do sexo feminino (70,4%) e é composto em sua maioria por obesos
(57,4%). A AN está presente em 90,7% dos participantes. Já a RI foi identificada
em 29,6% do total. Conclusão: A associação de AN grave com RI foi significativa e
apresentou risco relativo de 6,4 vezes maior quando comparada com a AN leve e
moderada. Levando em consideração que a RI precede a DM tipo 2, a valorização
da AN na avaliação clínica possibilita seu diagnóstico precoce, sendo a mudança
do estilo de vida uma ferramenta efetiva. Devido a alta prevalência de DM tipo 2 na
população geral, a utilização da AN como marcador visual pode gerar um menor
custo com programa de saúde em uma doença crônica.
Palavras-chave: Obesidade infantil. Acanthosis Nigricans. Resistência à Insulina.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the presence of AN and RI in children and adolescents
overweight. Method: Cross-sectional, observational and quantitative study, consisting
of 54 patients, all overweight, members of a group to encourage healthy weight
(gipsi) in a philanthropic hospital in Vitória / ES, submitted to a questionnaire and
physical examination for evaluation AN and anthropometric variables. Results: The
study group between 3-17 years have a higher prevalence of female (70,4%) and
consists mostly of obese (57,4%). AN is present in 90,7% of participants. Already the
RI was identified in 29.6% of the total. Conclusion: Severe AN associated with
insulinic resistance was significated e showed a relative risk of 6,4 times higher when
compared with mild and moderated AN. Considering that RI precedes DM type 2, the
appreciation of AN in the clinical evaluation allows early diagnosis, and lifestyle
change an effective tool. Because of high prevalence of type 2 diabetes in the
general population, the use of AN as a visual marker may generate lower-cost health
program into a chronic disease.
Keywords: Childhood obesity. Acanthosis nigricans. Insulin Resistance.
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - AN em pescoço classificação 1........................................
Figura 2 - AN em pescoço classificação 2.........................................
Figura 3 - AN em pescoço classificação 3.........................................
Figura 4 - AN em pescoço classificação 4.........................................
Figura 5 - AN em axila........................................................................
Figura 6 - AN em articulações metacarpo-falangeanas.....................
Figura 7 - AN em joelho......................................................................
Figura 8 - AN em cotovelo...................................................................
28
29
29
30
30
31
31
31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Principais alterações encontradas nos pacientes avaliados em um Grupo
de Incentivo ao Peso Saudável, de um hospital filantrópico de Vitória/ES................32
Tabela 2 - Descrição das variáveis antropométricas analisadas em 54 participantes
de um Grupo de Incentivo ao Peso Saudável, de um hospital filantrópico de
Vitória/ES....................................................................................................................33
Tabela 3 - Variáveis contínuas laboratoriais analisada em 54 crianças e
adolescentes, participantes de um Grupo de Incentivo ao Peso Saudável, de um
hospital filantrópico de Vitória/ES..............................................................................33
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Classificação da Acanthosis Nigricans.................................................32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AN
CDC
CEP
DM2
EMESCAM
ES
GIPSI
GLUT-4
HDL
HOMA-IR
HSCMV
IBGE
IDF
IGF-1
IMC
INMETRO
LDL
OMS
PAI – 1
POF
RI
TCLE
TNF-alfa
Acanthosis nigricans
Centers for Disease Control and Prevention
Comitê de Ética em Pesquisa
Diabetes Mellitus Tipo 2
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória
Espírito Santo
Grupo de Incentivo ao Peso Saudável Infantil
Transportador de Glicose Tipo 4
Lipoproteína de Alta Densidade
Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
International Diabetes Federation
Fator de Crescimento Semelhante à Insulina 1
Índice de Massa Corporal
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e
Tecnologia
Lipoproteína de Baixa Densidade
Organização Mundial de Saúde
Inibidor da Ativação do Plasminogênio 1
Pesquisa de Orçamentos Familiares
Resistência à insulina
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Fator de Necrose Tumoral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................14
1.1 OBESIDADE....................................................................................................14
1.2 RESISTÊNCIA À INSULINA ...........................................................................16
1.3 ACANTHOSIS NIGRICANS ...........................................................................18
2 OBJETIVOS......................................................................................................21
2.1 OBEJTIVO GERAL..........................................................................................21
2.2 OBEJTIVO ESPECÍFICO ...............................................................................21
3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................22
3.1 TIPO DE ESTUDO .........................................................................................22
3.2 LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO...........................................22
3.3 POPULAÇÃO ESTUDADA ............................................................................23
3.3.1 Critérios de inclusão..................................................................................23
3.3.2 Critérios de exclusão.................................................................................23
3.4 TÉCNICA DE COLETA DE DADOS...............................................................24
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................26
3.6 APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA ................................................................27
4 RESULTADOS..................................................................................................28
5 DISCUSSÃO......................................................................................................35
6 CONCLUSÃO....................................................................................................37
REFERÊNCIAS..............................................................................................................38
APÊNDICES.........................................................................................................45
APÊNDICES A: Ficha coleta de dados..............................................................45
ANEXOS...............................................................................................................47
Anexo A: Escala quantitativa de acanthosis nigricans. Burke JP,
1999.......................................................................................................................47
Anexo B: Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)..................48
Anexo C: Manual para elaboração e normalização de trabalhos acadêmicos.
Elaborado por Inês Caliman Meija, 2ª ed. Vitória, ES, EMESCAM,
2012......................................................................................................................49
1 INTRODUÇÃO
1.1 Obesidade
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade pode ser
definida como o acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, acima do
ideal para se manter saudável. É considerada uma epidemia mundial, pois atinge
milhões de crianças, adolescentes e adultos, tanto em países desenvolvidos, quanto
nos em desenvolvimento1.
Consiste em uma condição de etiologia multifatorial, composta por fatores
intrínsecos e extrínsecos do indivíduo, entre estes podemos citar a dieta, o
sedentarismo, a susceptibilidade genética, os distúrbios endócrino-metabólicos
(balanço energético positivo crônico, por exemplo), o sexo, a idade e a ocupação2,3.
Há algumas décadas, a obesidade infantil era um problema praticamente exclusivo
de países desenvolvidos, devido a sua população adotar um estilo de vida moderno,
com seu característico desenvolvimento econômico e social. Atualmente, o excesso
de peso nesta faixa etária já se tornou um importante problema de economia e de
saúde pública inclusive nos países em desenvolvimento4.
Estes indivíduos têm passado por uma transição nutricional, devido a rápidas
mudanças nos padrões alimentares e ingestão de nutrientes, ao adotarem o mesmo
estilo de vida já vivenciado nos países desenvolvidos5,6. Esta transição consiste na
concomitância de dois importantes problemas nutricionais de uma população, a
desnutrição e a obesidade, o duplo fardo da má nutrição5,7.
A supernutrição, grande em quantidade, porém pobre em qualidade, em conjunto
com o uso excessivo da tecnologia e o sedentarismo, tem contribuído com a
crescente prevalência de obesidade em crianças e adolescentes, tanto em países
desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento1.
Uma má alimentação não somente predispõe a obesidade, como também aumenta
o risco de outras doenças crônicas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemias e doenças cardiovasculares na infância ou, posteriormente,
na idade adulta 5,6,8,9. Estas doenças foram as responsáveis por cerca de 80% da
mortalidade na população geral nos países em desenvolvimento e contribuíram com
o aumento da despesa pública global, nos últimos anos2,5.
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2012), o
excesso de peso e a obesidade não só triplicou nas últimas três décadas, como
também agora afeta mais de 30% das crianças e adolescentes, nos Estados
Unidos10.
Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada
em parceria entre o IBGE e o Ministério da Saúde11, verificou-se que o peso das
crianças brasileiras ultrapassa o padrão internacional, principalmente as com idade
maior que cinco anos, independentemente de sua classe econômica e região
geográfica aonde vive2.
Constatou-se que, em 2008, o excesso de peso atingia 33,5% das crianças de cinco
a nove anos, sendo que 16,6% do total de meninos também eram obesos e entre as
meninas, a obesidade apareceu em 11,8%. O excesso de peso foi maior na área
urbana do que na rural: 37,5% e 23,9% para meninos e 33,9% e 24,6% para
meninas, respectivamente.
O Sudeste se destacou, com 40,3% dos meninos e 38% das meninas com
sobrepeso nessa faixa etária. Nesse estudo, também se observou que, em 2009,
uma em cada três crianças de 5 a 9 anos estava acima do peso recomendado pela
OMS11. Estes valores são preocupantes, visto que crianças obesas tem risco duas
vezes maior de obesidade na fase adulta em comparação àquelas não-obesas12.
No Espírito Santo, estes números também são bastante elevados. Em um estudo
realizado com 511 escolares matriculados em colégios municipais de Vitória-ES, no
ano de 2009, encontrou-se uma prevalência de 13,9% de sobrepeso e 24,6% de
obesidade13. Outro estudo, realizado com 620 crianças entre 6 e 9 anos, em Vitória-
ES, obteve uma prevalência de 38,1% de excesso de peso (sobrepeso e
obesidade)14.
O aumento do número de crianças e adolescentes obesos tem sido pauta de
discussão em grande parte do mundo, visto que as consequências são alarmantes,
pelo grande risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemia, síndrome metabólica, desordens ortopédicas (joelho valgo,
tíbia vara, dorso curvo, condromalácia patelar e lesões inflamatórias nas
articulações), alterações dermatológicas (Acanthosis nigricans, infecção fúngica,
estrias, celulite e acne), síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome dos
ovários policísticos, distúrbios psicossociais (ansiedade e depressão) e aumento da
mortalidade em adultos que foram obesos na infância15-17.
Deve-se investir em medidas de intervenção precoce, capazes de prevenir a
obesidade na infância, além de reverter a condição de excesso de peso quando se
ainda é criança. Para isso, são fundamentais o apoio e o envolvimento dos pais
destas crianças e adolescentes, a fim de que se possa estimular a mudança do
estilo de vida, a praticar atividades físicas, melhorar os hábitos alimentares, e reduzir
o tempo em frente de telas (celulares, televisões, tablets, computadores...). Visando
assim, aprimorar a expectativa e a qualidade de vida, assim como evitar um
prognóstico desfavorável a curto e longo prazo (idade adulta), já que as futuras
complicações desta doença podem ser bem graves7.
1.2 Resistência à Insulina
Diversos estudos apresentaram dados comparativos capazes de mostrar que o IMC
não é o elemento mais relevante quando se pretende analisar as consequências do
excesso de peso e, sim, a localização deste4,18,19.
Este excedente de gordura pode-se concentrar tanto no tecido adiposo subcutâneo
quanto visceral, sendo o último, local cujas implicações mais preocupam metabólica
e hemodinamicamente. Pode ser estimado de maneira confiável através da medida
padronizada da circunferência abdominal4,19-21.
Além de ser precursora de inúmeras doenças na idade adulta, uma das
complicações mais preocupantes do excesso de peso na infância é a resistência
insulínica (RI). Este excedente, corresponde ao aumento da quantidade de
triglicerídeos armazenado no tecido adiposo, principalmente, o visceral, e estimula
exageradamente a produção de insulina. Também há aumento da fração sérica de
triglicérides devido ao elevado processo de lipólise nos adipócitos21.
Em crianças e adolescentes, a RI está intimamente relacionada ao
sobrepeso/obesidade, ao risco cardiometabólico e a inflamação. Alguns fatores de
risco podem influenciar a população pediátrica a desenvolver esta desordem, como
história familiar de diabetes tipo 2, etnia, ambiente nutricional durante a gestação e
pós-parto, obesidade, puberdade, dieta e estilo de vida sedentário22,23.
Por sua vez, o excesso de insulina estimula a liberação de fatores pró-inflamatórios,
citocinas como o TNF-alfa (fator de necrose tumoral-alfa), a resistina e o inibidor da
ativação do plasminogênio 1 (PAI-1), que, consequentemente, se ligam aos
receptores de insulina de nossas células periféricas (como musculares, hepáticas e
adipócitos) e impedem que esta carreie as moléculas de glicose para o meio
intracelular19,24.
Este processo acarreta em falhas das células alvo em responder aos níveis normais
de insulina circulantes. Em outras palavras, torna o indivíduo resistente à insulina, já
que para conseguir exercer a mesma atividade, agora é necessário a ação de mais
moléculas de insulina, o que acaba causando sobrecarga nas células beta
pancreáticas e posterior disfunção4,25.
A RI e a hiperinsulinemia são fatores preditores para diversas doenças, mesmo com
a glicemia dentro dos valores de normalidade. Estas são a síndrome do ovário
policístico, a disfunção erétil, a infertilidade, a disfunção cognitiva, o Alzheimer, a
Intolerância à glicose, a DM2, a hiperuricemia, a gota, a acanthosis nigricans, a
nefrolitíase, a colelitíase, a esteato-hepatite não alcoólica, o aumento da
susceptibilidade a infecções e a doenças auto-imunes, a apneia obstrutiva do sono,
a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia, o estado pró-embólico, o estado pró-
inflamatório, as doenças cardiovasculares e alguns tipos de cânceres4,18,22,25,26.
Existem algumas formas para a realização do diagnóstico da RI. O método
considerado padrão-ouro para a detecção dessa alteração é o clamp euglicêmico e
hiperinsulinêmico. No entanto, trata-se de uma técnica de alto custo, invasiva, que
demanda muito tempo e treinamento específico para executá-la, tornando-a inviável
para a prática clínica27.
Outro método utilizado é o HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin
Resistance), que possui boa concordância com o teste padrão ouro27,28. O HOMA-IR
é uma ferramenta clínica e epidemiológica, de fácil aplicação, muitas vezes
utilizadas em estudos populacionais de grande escala, devido a sua simplicidade e
alta especificidade/sensibilidade no diagnóstico da RI na grande maioria da
população27,29.
Este índice se baseia na relação entre a insulinemia e glicemia, ambas em jejum,
sendo o valor encontrado, diretamente proporcional a gravidade da resistência19.
A gravidade da RI varia de acordo com a raça/etnia, o sexo, o IMC e principalmente,
a idade, portanto, deve-se utilizar valores de referência do HOMA-IR específicos
para a população pediátrica19.
Há geralmente um aumento fisiológico na RI durante a fase da puberdade, e após
atingir seu auge, os índices tendem a voltar aos valores pré-puberes. Apesar disto,
pesquisas evidenciam que indivíduos obesos da mesma idade apresentam índices
de RI ainda mais elevados19,30,31.
Em publicações recentes, a International Diabetes Federation (IDF) estimou que no
ano de 2040 existirão 642 milhões de diabéticos no mundo, e metade destes ainda
não terão diagnóstico26. Isto reforça ainda mais a necessidade do diagnóstico
precoce da resistência insulínica com intervenção imediata.
Sabe-se que prática regular de atividade física aumenta a quantidade do
transportador de glicose em tecidos insulino-dependentes (GLUT-4), e assim como a
restrição de calorias, aumenta a sensibilidade celular à insulina e ajuda a diminuir a
prevalência desses transtornos4,32.
1.3 Acanthosis Nigricans
A acanthosis nigricans (AN) é uma alteração dermatológica com um padrão de
reação inespecífica, pois pode acompanhar a resistência insulínica, a obesidade, o
diabetes tipo 2, o excesso de corticosteroides, os tumores pineais, medicamentos
como o ácido nicotínico, estrógenos, adenocarcinoma gástrico e múltiplas variantes
genéticas33,34.
A doença apresenta como características clínicas, inicialmente, uma
hiperpigmentação de aspecto aveludado, com espessamento marrom e simétrico da
pele, muitas vezes, confundida com má higiene35. Ao passar do tempo, adquire um
aspecto grosseiro, com acentuação das linhas da pele, hiperqueratose, presença de
verrugas ou superfície papilomatosa e as lesões tornam-se semelhantes ao
couro33,36-39.
Essa lesão pode ser classificada em diversos tipos. Estes são as formas benignas,
relacionadas à obesidade, unilateral, acral, idiopática, hereditária, induzida por
drogas, causadas por doenças endócrinas e malignas37,40. Segundo Schwartz RA, a
variedade maligna é considerada um marcador de neoplasias abdominais, em
especial o adenocarcinoma gástrico, porém, essa associação é rara na população
pediátrica35.
A AN benigna geralmente pode ocorrer como um traço autossômico dominante sem
obesidade, associado à endocrinopatias ou anormalidades congênitas, podendo
surgir ao nascimento ou durante a infância e acentuado na puberdade33,35.
Quando associada à obesidade, é denominada de pseudo-acanthosis nigricans, e é
a forma mais comum tanto em crianças quanto em adultos. As primeiras
manifestações cutâneas tendem a surgir apenas após a puberdade, porém, podem
ocorrer em qualquer idade35.
Frequentemente, é assintomática, porém, em certos casos, o prurido pode estar
presente36-39. Em crianças e adolescentes, observa-se que as regiões mais afetadas
são pescoço (93-99%), sendo a região posterior a mais atingida, seguida das axilas
(73%)36,41. Outros locais de acometimento são face lateral do pescoço, virilha,
regiões flexoras dos membros, regiões periumbilical e inframária, pálpebras, palmas
das mãos, plantas dos pés37.
Isto pode ser explicado devido a interação entre a quantidade excessiva de insulina
circulante com o receptor do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1)
sobre os queratinócitos e fibroblastos, que pode levar ao desenvolvimento de AN
42,33,43.
A associação entre a acanthosis nigricans e o diabetes tipo 2 em crianças e
adolescentes vem sido cada vez mais evidenciada em diversos trabalhos científicos
publicados44,45. Sabe-se também que a associação com a resistência insulínica é
verdadeira46. A American Diabetes Association estabeleceu a AN como fator de risco
para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 em crianças, em seu consenso publicado
no ano de 200047.
A AN pode então ser denominada como um marcador cutâneo de resistência à
insulina dos tecidos (anticorpos contra o receptor de insulina, defeitos congênitos ou
adquiridos do receptor, ou função pós-receptor) e é independente do IMC33,35.
Por ser uma afecção usualmente assintomática, geralmente não requer tratamento
direto, além disso, já se comprovou que a redução do peso, com alvo na
normalização do IMC, é um fator de regressão espontânea das lesões cutâneas
quando estamos diante da pseudo- acanthosis nigricans. Porém, reduzir as lesões
mais espessas nas áreas de maceração para diminuir o odor e promover conforto ao
paciente pode ser feito. Aplicar um creme de lactato de amônio 12% e tretinoína
tópica 0,05%, conforme a necessidade, pode amenizá-las33,35.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a presença de Acanthosis Nigricans (AN) e Resistência à Insulina (RI) em
crianças e adolescentes com excesso de peso em um Grupo de Incentivo ao Peso
Saudável (GIPSI), de um hospital filantrópico da grande Vitória/ES.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes;
b) Avaliar os níveis de insulinemia em jejum, glicemia em jejum, perfil lipídico e o
índice HOMA-IR.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal, observacional e quantitativo. Essa pesquisa foi
realizada em 2 etapas. A primeira consistiu em revisão de literatura e a segunda na
pesquisa de campo.
Revisão de literatura, pesquisa do tipo exploratória, que consistiu na obtenção de
dados e utilizou, como fontes bibliográficas, as bases de dados PubMed, Scielo e
Lilacs, com ênfase no tema de presença de acanthosis nigricans em crianças e
adolescentes com sobrepeso e resistência insulínica, no período de 1994-2016, nos
idiomas em inglês, português e espanhol. Palavras chave: obesidade infantil,
acanthosis nigricans, resistência à insulina.
3.2 LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO
Este estudo foi elaborado com os pacientes do serviço de endocrinopediatria do
Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, localizado na Rua Doutor João
dos Santos Neves, 143, Vitória, ES e na Escola Superior de Ciências da Santa Casa
de Misericórdia de Vitória - EMESCAM, localizado na Av. Nossa Senhora da Penha,
2190, Vitória, ES, que participam do Grupo de Incentivo ao Peso Saudável Infantil
(GIPSI).
O GIPSI é um projeto de extensão universitária, criado pela Dra. Christina Cruz
Hegner, em 2004, devido à alta demanda de crianças e adolescentes atendidos nos
ambulatórios de endocrinologia do HSCMV com transtorno do peso. Sabendo que a
obesidade é multicausal, instituiu-se um programa que transcende consultas
médicas, e proporciona aos pacientes uma equipe multidisciplinar, além de palestras
bimensais que visam a educação sobre o tema. Já foram incluídas mais de 600
famílias no programa, desde a sua criação48.
3.3 POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram atendidas um total de 103 crianças e adolescentes acompanhadas pelo
responsável, no ambulatório de endocrinopediatria do HSCMV, participantes do
GIPSI, no período de abril de 2015 a julho de 2016. Destes, 03 não apresentavam
diagnóstico de sobrepeso ou obesidade infantil, 22 eram previamente diabéticos e
24 foram excluídos da pesquisa por outros motivos, como falta de dados
necessários para o cálculo do HOMA-IR e por apresentarem diagnósticos que
influenciam diretamente sobre o IMC.
Portanto, a população deste estudo foi definida por uma amostra de conveniência,
num total de 54 pacientes, que respeitaram os seguintes critérios de inclusão e
exclusão:
3.3.1 Critérios de inclusão
a) Pacientes incluídos no programa Grupo de Incentivo ao Peso Saudável
Infantil (GIPSI);
b) Idade compreendida entre 3 (três) e 17 (dezessete) anos, faixa etária
atendida pelo grupo;
c) IMC situado acima do ponto de corte correspondente a risco de sobrepeso
em crianças entre 0 (zero) a 5 (cinco) anos e sobrepeso em crianças entre 5
(cinco) e 19 (dezenove) anos segundo as curvas de IMC da Organização
Mundial de Saúde (OMS);
d) Crianças e adolescentes com obesidade exógena, baseado em achados
clínicos e laboratoriais.
e) Pacientes que aceitaram assinar o TCLE.
3.3.2 Critérios de exclusão
a) Pacientes portadores de afecções que influenciem diretamente sobre seu
peso: diabetes mellitus, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal
crônica, hepatopatias colestáticas crônicas, uso regular de corticosteróides,
beta-bloqueadores e anabolizantes, presença de sinais sindrômicos
(Síndrome de Cushing, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Down);
b) Falta de dados suficientes para cálculo do IMC e HOMA-IR.
3.4 TÉCNICA DE COLETA DE DADOS
Na presente pesquisa, todos os assistentes da pesquisa foram previamente
treinados para obtenção dos dados e orientados pelos pesquisadores principais.
Os pacientes do programa GIPSI e seus acompanhantes foram, inicialmente,
apresentados e convidados ao estudo e, após concordarem, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) presente no anexo B.
Através do questionário (Apêndice A) foram coletados dados sobre: idade, sexo,
procedência, escolaridade, peso, estatura, índice de massa corpórea (IMC), pressão
arterial e circunferência abdominal dos pacientes. Além disso, foi questionado se há
conhecimento de alguma comorbidade pré-estabelecida: diabetes, dislipidemia,
hipertensão. Os exames laboratoriais sanguíneos analisados foram glicemia e
insulinemia de jejum, triglicerídeos, colesterol total e frações. Foi feita avaliação
clínica, pelas pesquisadoras, para averiguar presença ou ausência de acanthosis
nigricans no exame físico.
O peso das crianças e adolescentes foi aferido em balança PRIX®, digital, com
capacidade máxima de 200 kg e mínima de 1kg, precisão de 0,05kg, com
certificação do INMETRO, obedecendo aos procedimentos estabelecidos pela
Organização Mundial de Saúde (OMS). As crianças e adolescentes estavam
descalços, no centro da balança, com os dois pés completamente apoiados, em
posição ortostática, parados, sem nenhum objeto em suas mãos, para que a leitura
do peso fosse feita e registrada.
A estatura foi aferida através estadiômetro TONELLI® com extensão de 220 cm e
subdivisões de 1 mm, com certificação do INMETRO, obedecendo os procedimentos
estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Os pacientes foram
colocados de pé e descalças, sem curvar os joelhos, braços ao longo do corpo com
os calcanhares e ombros eretos e olhando para frente, assim a medida será correta.
A circunferência abdominal foi aferida com fita métrica inelástica, com extensão de
150 cm e subdivisões de 1 mm, com certificado do INMETRO. A medida da
circunferência abdominal foi realizada por pessoas treinadas para esse fim, sendo
que a aferição teve como ponto de referência a altura da cicatriz umbilical. Valores
acima do percentil 90º para idade e sexo foram considerados anormais49,50.
A partir das medidas de peso e estatura, foi calculado o índice de massa corpórea
(IMC) aplicando-se a fórmula peso (kg) / estatura (m)2. Os padrões antropométricos
utilizados para comparação das medidas de peso, estatura e IMC foram as curvas
para avaliação do crescimento da criança de zero a cinco anos, cinco a dez anos e
de dez a dezenove anos de acordo com a OMS (2006 e 2007)51.
O estado nutricional das crianças foi classificado de acordo com IMC/idade em
score-z. Para crianças de zero a cinco anos a classificação foi dada como: < escore
-3 de desvio padrão (magreza acentuada); >= score-z -3 e < score-z -2 (magreza);
>= score-z -2 e <= score-z +1 (eutrófico); >= score-z +1 e <= score-z +2 (risco de
sobrepeso); >= score-z +2 e <= score-z +3 (sobrepeso); > score-z +3 (obesidade).
As crianças de cinco a dezenove anos foram classificadas como: < escore -3 de
desvio padrão (magreza acentuada); >= escore-z -3 e < escore-z -2 (magreza); >=
escore-z -2 e <= escore-z +1 de desvio padrão (eutrófico); >=escore-z +1 e <=
escore-z +2 (sobrepeso); >= escore-z +2 e <= escore-z +3 (obesidade); > escore-z
+3 (obesidade grave). Empregou-se o padrão da OMS (2006 e 2007)51.
Em relação à presença de comorbidades como dislipidemias, foram verificados os
exames de rotina do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV), que
são constituídos por: colesterol total e frações e triglicerídeos. Os valores de
referência usados estavam de acordo com a I Diretriz Brasileira sobre Prevenção de
Aterosclerose em Crianças e Adolescentes (2005)52, sendo, Colesterol Total
(mg/dL): <150 desejável, 150-169 limítrofe e >170 aumentado; Colesterol
LDL(mg/dL): <100 desejável, 100-129 limítrofe e >129 aumentado, Colesterol HDL
(mg/dL): >45 desejável; e Triglicerídeos <100 desejável, 100-129 limítrofe e >129
aumentado.
As alterações do metabolismo glicídico foram avaliadas de acordo com diagnóstico
laboratorial de glicemia de jejum e insulinemia de jejum. O índice homeostasis model
assessment – insulin resistance (HOMA-IR) foi utilizado para avaliação de
resistência insulínica. Os valores de referência usados foram, na glicemia de jejum
(jejum de 8 horas): < 100 adequado, 100-126 duvidoso (ampliar a investigação) e >
126 diabetes mellitus.52
O HOMA-IR vem sendo amplamente utilizado para avaliação de resistência
insulínica, pois possui boa correlação com a insulinemia de jejum e com o clamp
euglicêmicohiperinsulinêmico (diagnóstico padrão-ouro). Também é de fácil
realização, pois é calculado por meio de uma fórmula cujas variáveis são a
insulinemia e a glicemia de jejum. A fórmula está demonstrada a seguir:
Foi usado como diagnóstico de hiperinsulinismo um valor de HOMA-IR acima de
3,16 e apresenta equivalência ao de 15 de insulinemia basal20,52,53.
A avaliação clínica de acanthosis nigricans foi feita por meio da pesquisa da lesão
dermatológica no exame físico que se define por lesão marrom escuro de aspecto
grosseiro e aveludado, caracterizada por espessamento, hiperpigmentação,
papilomatose e acentuação das linhas da pele36-39,41,49. Pode se localizar em
qualquer área corpórea, porém, em crianças, observa-se que as regiões mais
afetadas são pescoço (parte posterior, principalmente), e axilas36,41.
Utilizou-se uma escala quantitativa de acanthosis nigricans (Anexo A), criada e
validada por Burke JP et al54, que classifica a acanthosis de acordo com sua
gravidade. Podendo ser leve, moderada ou severa, através da soma de uma
pontuação específica para cada região avaliada (pescoço, axila, articulações
metacarpo-falangianas, joelhos e cotovelos). A pontuação de 1 a 3 é característica
de acanthosis leve, de 4 a 7 pontos acanthosis moderada e de 8 a 11 pontos uma
acanthosis severa.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram arquivados em planilhas do Microsoft Excel versão 97-
2003.
Para verificar associação entre variáveis não numéricas foi usado teste Qui
Quadrado, ou Fisher quando valores esperados menores que 5.
Para toda estatística inferencial foi usado nível de significância de 5%.
Foram calculados, para cada grupo, frequência e porcentagem das seguintes
variáveis categóricas: sexo, procedência, escolaridade, histórico familiar de diabetes,
hipertensão, infarto e dislipidemia, classificação nutricional, escore e presença de
acanthosis nigricans. Assim como, para as seguintes variáveis contínuas, foram
calculados mínimo, máximo, média, mediana e desvio padrão: idade, peso, estatura,
circunferência abdominal, IMC, insulinemia em jejum, glicemia em jejum, colesterol
total e frações, triglicerídeos e HOMA-IR.
Os cálculos foram feitos no programa SPSS Statistics 23.00 (USA).
3.6 APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA
Este trabalho foi submetido ao comitê em pesquisa (CEP) da Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) sob o nº
39492514.3.0000.5065.
4 RESULTADOS
O grupo estudado foi composto por 54 pacientes, em sua maioria, do sexo feminino,
correspondendo a 70,4% (38) da amostra, com média de idade de 10,5 anos
(±3DP).
A classificação nutricional de maior prevalência foi a da obesidade, representados
por 57,4% (31), seguidos por 25,9% (14) de pacientes com sobrepeso, e por último,
a da obesidade grave, equivalente a 16,7% (9). Dentre os pacientes obesos, a maior
prevalência de acanthosis encontrada foi a classificada como moderada.
A presença de acanthosis nigricans foi encontrada em 90,7% (49) dos indivíduos
estudados, com um total de 46,29% (25) para AN de moderada intensidade, seguida
por 25,9% (14) para AN grave. A classificação de Burke para AN está ilustrada
abaixo pelas Figuras 1-8, nas páginas 41 a 43.
Gráfico 1: Classificação de Acanthosis nigricans na população estudada
Em contrapartida, a resistência à insulina foi identificada em 29,6% (16) do grupo
estudado. Sendo que destes, somente dois pacientes não apresentavam a AN
associada.
40 pacientes apresentavam circunferência abdominal alterada (acima do percentil
90), dentre os quais 75% (14) possuíam resistência à insulina concomitantemente.
Tabela 1. Principais alterações encontradas nos pacientes avaliados em um Grupo de Incentivo ao Peso Saudável, de um hospital filantrópico de Vitória/ES.
Valor Absoluto Percentagem do total (n=54)
CA alterada (acima p90)
CA abaixo p90
HOMA (resistente)
HOMA (não resistente)
Presença de AN
Ausência de AN
40
14
16
38
49
5
74%
25,9%
29,6%
70,4%
92,6%
7,4%
As variáveis contínuas estão demonstradas na tabela 2, representadas por mínimo,
máximo, média, mediana e desvio padrão.
Tabela 2. Descrição das variáveis antropométricas analisadas em 54 participantes de um
Grupo de Incentivo ao Peso Saudável, de um hospital filantrópico de Vitória/ES
Mínimo Máximo Média Mediana Desvio Padrão
Idade (anos)
Peso (kg)
Estatura (m)
CA (cm)
IMC (kg/m2)
3
25,50
1,05
67
19,56
17
100,7
1,80
123
37,96
10,5
61,63
1,48
87,9
27,13
11
57,05
1,50
85
25,90
3
20,51
0,17
13,1
4,40
Os resultados das variáveis contínuas laboratoriais analisadas (colesterol total, LDL
colesterol, HDL colesterol e triglicerídeos, insulina e glicemia em jejum), foram
classificados em mínimo, máximo, média, mediana e desvio padrão e estão
representados na tabela abaixo:
Tabela 3. Variáveis contínuas laboratoriais analisadas em 54 crianças e adolescentes, participantes de um Grupo de Incentivo ao Peso Saudável, de um hospital filantrópico de Vitória/ES
Mínimo Máximo Média Mediana Desvio padrão
Insulina em jejum (mg/dl)
1,87 28,64 11,56 10,22 6,97
Glicemia em jejum (mg/dl)
57,0 127,0 88,2 86,5 10,2
Colesterol total (mg/dl)
106,0 259,0 161,7 155,0 30,2
HDL 21,0 87,0 42,9 41,5 12,7
LDL (mg/dl) 42,0 207,0 98,5 96,0 28,6
VLDL (mg/dl) 6,0 42,6 19,0 16,8 8,4
Triglicerídeos (mg/dl) 31,0 213,0 94,3 83,5 42,1
HOMA – IR 0,45 6,87 2,55 2,20 1,61
O escore de AN correlacionou-se positivamente com o HOMA-IR (p= 0,019), sendo
usado o teste qui quadrado de Pearson para tal, em que houve maior contribuição
significativa de pacientes com AN grave com HOMA-IR resistente (resíduo qui
quadrado > 1,96). O risco relativo de um paciente com AN grave ter resistência
insulínica é 6,4 vezes maior do que em um paciente com AN leve e moderado
(Intervalo de confiança 1,63-25,5 e p=0,012).
Em relação à variável laboratorial glicemia em jejum, foi observada associação
positiva com o escore de AN (p= 0,025), sendo de maior contribuição os pacientes
com glicemia alterada e AN grave do que aqueles com escore leve e moderado.
Estimou-se um risco 10 vezes maior de um paciente com AN grave de ter glicemia
alterada do que se fosse classificado com outro escore.
5 DISCUSSÃO
A população estudada neste trabalho já se encontra dentro de um perfil de excesso
de peso (sobrepeso e obesidade). Quando avaliadas quanto ao estado nutricional,
este grupo apresentou porcentagens maiores do que as encontradas em outros
estudos estaduais (pacientes com sobrepeso 35,9%, obesos 57,4% e obesos graves
16,7%), como o de Almeida PCD et al13, aonde foi encontrada uma prevalência de
13,9% em sobrepeso e 24,6% em obesidade, em escolares entre 6 e 9 anos de
idade. Isto pode ser justificado pelo importante e rápido aumento da prevalência na
obesidade infantil, já que existe uma lacuna de 6 anos entre as pesquisas.
Isto reforça ainda mais a necessidade de uma intervenção precoce e imediata em
nossa população pediátrica, implementando mudanças de hábitos alimentares e
estilo de vida. Para assim evitar o desenvolvimento de patologias preveníveis, como
a resistência insulínica, o diabetes mellitus tipo 2, a hipertensão arterial sistêmica, a
obesidade na vida adulta, entre outras.
Foi encontrada uma prevalência de 29,6% de resistência insulínica nos indivíduos
deste presente estudo. Percentagem muito semelhante a identificada no artigo de
Gobato AO el al53, cujo ponto de corte de HOMA-IR utilizado foi o mesmo
estabelecido em nossa pesquisa (3,16).
Um indicador muito importante, de fácil reprodução e padronização é a medida da
circunferência abdominal, já que reflete o nível de adiposidade visceral do indivíduo.
Em nosso estudo, 75% dos pacientes que apresentaram resistência insulínica
também tinham circunferência abdominal alterada (acima do percentil 90). Além
disso, estes também apresentaram valores de HOMA-IR significantemente maiores
do que os que não tem alteração na CA.
Diversos estudos, com variados tamanhos de amostras, também constataram que
pacientes com excesso de peso que possuem CA alterada são susceptíveis a
apresentarem maiores valores de HOMA-IR19,55-58.
Em nosso estudo concluiu-se que o risco relativo de RI é 6,4 vezes maior para
pacientes com AN grave quando comparado aos paciente com AN moderada e leve,
seguindo a escala de Burke para realizar a classificação. O estudo de Kobaissi HA
et al38, que usa a mesma classificação, determinou que a gravidade de AN era mais
fortemente relacionado à resistência à insulina. De forma geral, sem usar
classificação para AN, Mukhtar Q et al60 evidenciou que os avaliados com AN tinham
risco de ter RI quatro vezes maior comparados com aqueles sem AN.
Os resultados de nossa pesquisa reforçam, o que foi amplamente encontrado na
literatura59-64, a importância da identificação de Acanthosis nigricans (AN) grave nos
pacientes acima do peso, uma vez que trazem forte associação com resistência à
insulina (RI). Segundo Reaven GM et al59 os indivíduos com RI têm elevado risco
para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, valorizar a presença de AN com
intervenção no estilo de vida saudável na infância, geram prevenção da evolução da
patologia e redução de custos de uma doença crônica.
Segundo Kobaissi HA et al61 o risco de RI em crianças com excesso de peso já é
elevado, a presença associada de AN nesses pacientes aumenta ainda mais a
necessidade rastreio para a diabetes mellitus tipo 2. Mukhtar Q et al60 afirma
também que a detecção de AN pode ser um método não invasivo e de baixo custo a
ser utilizado como ferramenta de triagem de identificar de crianças e adolescentes
com risco para doenças metabólicas, visto que a AN, independente da obesidade, é
um marcador para RI e diabetes tipo 2 em adolescentes. O estudo de Knowler W et
al62 demonstrou que mudança no estilo de vida podem previnem ou retardar o
aparecimento de diabetes mellitus tipo 2 em até 58%.
A presença de AN oferece uma oportunidade de mudança de estilo de vida ao
paciente, desde que seja rapidamente identificada por um profissional da saúde. As
relações entre AN grave e RI, que é precursora da diabetes tipo 2, possibilitam a
utilização deste marcador visual como prevenção do DM 2, com mudança no estilo
de vida precoce e aconselhamentos preventivos dos profissionais de saúde.
6 CONCLUSÃO
A partir da amostra de crianças e adolescentes acima do peso pertencentes ao
grupo GIPSI, este estudo evidencia altas taxas de AN e da associação de AN grave
com resistência à insulina. A AN grave é um marcador de rápida identificação no
exame físico que sugere risco para a RI, a sua presença proporciona aos
profissionais de saúde um método para a identificação de casos de RI e gera
possibilidade de aconselhamento precoce e ação na prevenção de DM. São
necessários mais estudos para esclarecer como utilizar a associação de AN e RI
para o desenvolvimento de prevenção efetiva de doenças crônica e
consequentemente redução de custo na saúde, melhor qualidade de vida da
população e aumento da sobrevida com o diagnóstico precoce.
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não-transmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciênc saúde coletiva.
2004;9(4):885-895.
APÊNDICES APÊNDICE A: Ficha coleta de dados. 1. Nome do filho (a):
_________________________________________________
2. Data de nascimento: ___/___/______
3. Idade: (A) 0 a 2 anos incompletos
(B) 2 a 7 anos incompletos
(C) 7 a 10 anos incompletos
(D) 10 a 19 anos
4. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
5. Procedência:_______________________________
6. Escolaridade da criança:
(A) pré-escolar
(B) 1º- 4° ano do Ensino Fundamental.
(C) 5º- 9º ano do Ensino Fundamental.
(D) 1º - 3º ano do Ensino Médio
7. Dados familiares
7.1 Parto: (A) a termo (B) pré termo
7.2 Amamentação: (A) exclusiva (B) não exclusiva
8. História de doença familiar/criança
8.1 Diabetes: pai ( ) mãe ( ) criança ( )
8.2 Hipertensão: pai ( ) mãe ( ) criança ( )
8.3 Infarto: pai ( ) mãe ( ) criança ( )
8.4 Dislipidemia: pai ( ) mãe ( ) criança ( )
9. Antropometria criança
9.1 Peso (kg): ________ 9.2 Estatura (m): __________
9.3 Circunferência abdominal (cm): ___________
9.4 IMC: __________
10. Pressão Arterial Criança (mmHg):_____________
11. Escala quantitativa de acanthosis nigricans. Burke, 1999.
Pescoço
0 Ausente
1 Visível a avaliação minuciosa, extensão não mensurável
2 Limitada à nuca. Extensão máxima de 7,5 cm
3 Extende-se às margens laterais do pescoço. Mede entre 7,5 e 15 cm
4 Extensão lateral e anterior do pescoço. Mede mais de 15 cm
Axila
0 Ausente
1 Visível a avaliação minuciosa, extensão não mensurável
2 Localizada na porção central da axila
3 Envolve toda a faixa axilar, não visível com o braço fechado
4 Visto de frente e de costas, mesmo com o braço fechado
Articulações metacarpo-falangeanas
0 Ausente
1 Presente
Joelhos
0 Ausente
1 Presente
Cotovelos
0 Ausente
1 Presente
( ) Acantose Leve: de 1 a 3 pontos
( ) Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos
( ) Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
12.Exames laboratoriais da criança
13.1 Insulinemia em jejum: ____________
13.2 Glicemia em jejum: ____________
13.3 Perfil lipídico:
13.3.1 Colesterol total ____________
13.3.2 Colesterol HDL ____________
13.3.3 Colesterol LDL ____________
13.3.4 Colesterol VLDL ____________
13.3.5 Triglicerídeos _____________
ANEXOS
ANEXO A: Escala quantitativa de acanthosis nigricans. Burke, 1999
ANEXO A: Escala quantitativa de acanthosis nigricans. Burke, 1999
Pescoço
0 Ausente
1 Visível a avaliação minuciosa, extensão não mensurável
2 Limitada à nuca. Extensão máxima de 7,5 cm
3 Extende-se às margens laterais do pescoço. Mede entre 7,5 e 15 cm
4 Extensão lateral e anterior do pescoço. Mede mais de 15 cm
Axila
0 Ausente
1 Visível a avaliação minuciosa, extensão não mensurável
2 Localizada na porção central da axila
3 Envolve toda a faixa axilar, não visível com o braço fechado
4 Visto de frente e de costas, mesmo com o braço fechado
Articulações metacarpo-falangeanas
0 Ausente
1 Presente
Joelhos
0 Ausente
1 Presente
Cotovelos
0 Ausente
1 Presente
( ) Acantose Leve: de 1 a 3 pontos
( ) Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos
( ) Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
ANEXO B: Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Aos pais ou responsável pelo menor:
Os senhores estão sendo convidados a participar do projeto de pesquisa
“PRESENÇA DE ACANTOSE NIGRICANS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM EXCESSO DE PESO” desenvolvido pelos
professores: Patrícia Casagrande e Christina Cruz Hegner e pelas aluna de
medicina: Bárbara Almenara Gonçalves, Carolina Alves Lanna, Taís Zuccolotto
Frigini. O estudo pretende avaliar a presença de acantose nigricans e resistência
insulínica em crianças e adolescentes.
A sua participação consiste em deixar coletar dados nutricionais do seu filho
para identificar possível influência da obesidade dos pais na obesidade dos filhos e a
possível influencia de nigricans e resistência insulínica; assim, será possível orientar
melhor os pacientes, propor medidas para o problema em questão e contribuir para
melhoria do serviço prestado ao pacientes portadores dessa condição. Estas
informações serão úteis não somente para o seu filho, mas também para orientar os
governantes no planejamento da saúde em nosso Estado.
Em qualquer momento o senhor (a) poderá obter esclarecimento sobre todos os
procedimentos utilizados na pesquisa e nas formas de divulgação dos resultados.
Tem também a liberdade e o direito de recusar a sua participação e de seu filho (a)
ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem prejuízo ao
atendimento do seu filho.
Caso decida participar dessa pesquisa, o(a) seu filho (a) passará por um avaliação,
na qual será coletado dados referente: idade, peso, estatura, circunferência
abdominal, procedência.
A sua participação é muito importante. A pesquisa apresenta risco mínimo que será
evitado, pois as informações obtidas serão mantidas em sigilo, e a divulgação dos
resultados será feita de modo à nunca identificá-lo. Você não pagará e não receberá
nenhum recurso financeiro para participar da pesquisa. As dúvidas ou
esclarecimentos serão prestados pelos pesquisadores (27-992490518 ou
[email protected]) ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
Superior de Ciências da Santa casa de Misericórdia de Vitória– ES (27-3334-3586).
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Depois de ter lido e entendido este documento, cuja cópia está em meu poder,
CONCORDO que o menor acima identificado participe da pesquisa.
Assinatura do Responsável:____________________Data:__/__/____
Assinatura do Menor (adolescente):______________ Data: __/__/____
Assinatura (Pesquisador):______________________Data: __/__/____
Coordenador da Pesquisa: Patrícia Casagrande Dias de Almeida- Av. N. Sra da
Penha 2190. Santa Luzia – Vitória/ES. CEP: 29045-402/ Telefone: 27- 334-3510
Comitê de Ética em Pesquisada Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória– ES (27-3334-3586).
ANEXO C
Normas de publicação na Revista Salus – Texto extraído Salus – Journal of Health
Sciences. Disponível também em http://www.salusjournal.org/orientacoes-aos-
autores/
