Prevalência de Desnutrição em Pacientes Cirúrgicos em Terapia

115Com. Ciências Saúde. 2015; 26(3/4): 115-126

ARTIGO DE REVISÃO

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Cirúrgicos em Terapia Nutricional e sua relação com os Parâmetros Objetivos e Subjetivos de Avaliação NutricionalPrevalence of Malnutrition in Surgical Patients in Nutritional Therapy and its Relation to the Objective and Subjective Parameters of Nutritional Assessment

RESUMO Introdução: A desnutrição intra-hospitalar é um problema de saúde pública e está ligada ao aumento significativo de morbidade e morta-lidade.

Objetivo: Investigar a prevalência de desnutrição e/ou risco nutricio-nal em pacientes cirúrgicos em terapia nutricional e sua relação com os parâmetros objetivos e subjetivos da avaliação nutricional.

Métodos: Foi realizado um levantamento de artigos científicos inde-xados em LILACS, PubMed e SciELO no período entre 2004 e 2014. Foram utilizados os seguintes descritores: “antropometria”, “avaliação nutricional”, “desnutrição” e “pacientes hospitalizados” nos idiomas in-glês, espanhol e português.

Resultados: Estudos demonstram que a desnutrição acomete aproxi-madamente 50% da população hospitalizada. Há vários tipos de mé-todos, objetivos ou subjetivos, que podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados. Entre os objetivos des-tacam-se o IMC (Índice de Massa Corporal), CB (Circunferência do bra-ço) e a CMB (Circunferência Muscular do Braço) e os métodos subjeti-vos se destaca a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e a Triagem de Risco Nutricional (NRS – 2002). As pesquisas mostram que a desnutrição in-tra-hospitalar aumenta a incidência de complicações pós-operatórias, como infecções e retardo na cicatrização de feridas, além de aumentar a taxa de mortalidade e consequentemente dos custos hospitalares.

Conclusão: O estado nutricional interfere diretamente na evolução clínica do paciente hospitalizado previamente desnutrido. Dessa forma uma adequada terapêutica nutricional ao paciente desnutrido melhora o prognóstico de vários processos clínicos e cirúrgicos, a recuperação da saúde, diminuição do tempo de internação e os custos hospitalares.

Palavras-chave: avaliação nutricional, antropometria, terapia nutri-cional, desnutrição e pacientes internados.

Thayanne Ribeiro Oliveira1

Renata Costa Fortes2

1 Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília –

DF, Brasil. 2 Professora Doutora do curso de Nutrição,

Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Paulista (UNIP), Campus Brasília – DF.

Endereço para correspondência:Renata Costa Fortes. E-mail: fortes.rc@gmail.

comThayanne Ribeiro Oliveira: thayapsyque@

hotmail.com

Recebido em: 02/março/2015Aprovado em: 18/dezembro/2015

116 Com. Ciências Saúde. 2015; 26(3/4): 115-126

Oliveira TR, Fortes RC

ABSTRACTIntroduction: In-hospital malnutrition is a public health problem and is linked to a significant increase in morbidity and mortality.

Objective: To investigate the prevalence of malnutrition and / or nu-tritional risk in surgical patients in nutritional therapy and its relation to the objective and subjective parameters of nutritional assessment.

Methods: A survey of scientific articles indexed in LILACS, PubMed and SciELO in the period between 2003 and 2014. The following pa-rameters were used was carried out: “anthropometry”, “nutrition asses-sment”, “malnutrition” and “inpatients” in English, Spanish and Portu-guese.

Results: Studies have shown that malnutrition affects approximately 50% of the hospitalized population. There are several types of methods, objective or subjective, which can be used to assess the nutritional sta-tus of hospitalized patients. Among the objects stand out from the BMI (Body Mass Index), CB (arm circumference) and CMB (Muscular Arm Circumference) and subjective methods highlights the Subjective Glo-bal Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening (NRS - 2002). Research shows that in-hospital malnutrition increases the incidence of postoperative complications, such as infections and delayed wound healing, and increase the mortality rate and consequently hospital costs.

Conclusion: The nutritional status directly affects the clinical course of hospitalized patients previously malnourished. Thus an adequate nutritional therapy to malnourished patient improves the prognosis of several clinical and surgical procedures, recovery of health, decreased length of stay and hospital costs.

Key words: nutritional assessment, anthropometry, nutritional the-rapy, malnutrition and hospitalized patients.

INTRODUÇÃOA desnutrição intra-hospitalar é um problema de saúde pública e está ligada ao aumento significa-tivo de morbidade e mortalidade (1). A má nutrição é caracterizada por uma desordem nutricional ou condição resultante da falta ou inadequada nutri-ção, que pode levar às carências nutricionais ou doenças crônicas não transmissíveis2,3.

Em um estudo realizado pelo Inquérito Brasilei-ro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRA-NUTRI) conduzido no Brasil, comprovou-se que aproximadamente 48% dos indivíduos hospita-lizados em estabelecimentos públicos de saúde apresentam determinado tipo de desnutrição, sendo 12% diagnosticados como desnutridos gra-ves4,5.

A desnutrição pode representar tanto o perfil nu-tricional de uma população quanto os problemas

nutricionais agregados a processos enfermos, o que caracteriza este estado como multifatorial e inteiramente associada à morbimortalidade3,6.

Além do impacto negativo sobre os processos fi-siológicos do indivíduo, altas taxas de desnutrição promovem aumento do tempo de permanência dos pacientes em ambiente hospitalar, a incidên-cia de complicações pós-operatórias, como infec-ções e retardo na cicatrização de feridas, além de aumentar a taxa de mortalidade e consequente-mente dos custos hospitalares5,7.

A identificação do risco nutricional é importante para uma intervenção apropriada relacionada à má nutrição3. O perfil nutricional pode ser adqui-rido por meio da avaliação nutricional, que é de-finida como análise de indicadores objetivos (clí-


nicos, bioquímicos, antropométricos) e subjetivos (consumo alimentar, renda e disponibilidade de alimentos, entre outros) que têm como conclusão o diagnóstico nutricional do indivíduo ou de uma população2.

Dentre os métodos subjetivos, destacam-se Ava-liação Subjetiva Global (ASG), introduzida por Detsky et al em 1987(8) que é utilizada para classi-ficar o grau de desnutrição e o risco nutricional (9) e entre os objetivos a Circunferência Muscular do Braço (CMB) que se correlaciona com a desnutri-ção protéico-energética10,11.

O objetivo do presente estudo foi investigar, na literatura, a prevalência de desnutrição e/ou ris-co nutricional em pacientes cirúrgicos em terapia nutricional e sua relação com os parâmetros obje-tivos e subjetivos de avaliação nutricional.

MÉTODOSTrata-se de uma revisão da literatura por meio de artigos científicos nacionais e internacionais indexados em LILACS, PubMed e SciELO , utili-zando os seguintes descritores: “antropometria”, “avaliação nutricional”, “desnutrição” e pacientes internados“”. Foram incluídos os artigos na língua inglesa e portuguesa, realizados em seres huma-nos, com ênfase nos últimos dez anos (2004-2013) e capítulos de livros técnicos. Os estudos publica-dos anteriormente a esse período foram utilizados quando apresentavam relevância para a revisão. Os operadores booleanos “and” e “or” também fo-ram utilizados como estratégias de busca.

Realizou-se leitura aprimorada de todos os arti-gos selecionados, incluindo, neste estudo, aqueles que utilizaram métodos retrospectivos, prospecti-vos, transversais e observacionais, com probabi-lidade de significância de p≤0,05. Os critérios de exclusão foram: estudos que continham em sua amostra crianças, relatos de casos, dissertações de mestrado e teses de doutorado, artigos em outros idiomas que não Inglês e Português e estudos que não abordavam especificamente o tema.

Os artigos selecionados foram descritos, respei-tando os seguintes temas: Desnutrição Hospitalar em Pacientes Cirúrgicos, Terapia Nutricional em Pacientes Hospitalizados e Prevalência de Desnu-trição em Pacientes Hospitalizados.

RESULTADOS E DISCUSSÃOCaracterísticas dos artigos selecionadosFoi realizada busca com os descritores e foram encontrados 11.243 artigos. A maioria dos estudos foi excluída após a leitura dos títulos por não cor-responder ao tema. Quanto ao ano de publicação dos artigos selecionaram-se 734 artigos a partir do ano de 2001, sendo 60 estudos elegíveis para lei-tura na íntegra. Desses, foram excluídos dois arti-gos publicados em outros idiomas (um em chinês e outro em francês) e outros vinte quatro por não cumprirem com os critérios de inclusão (Figura 1).

Figura 1.Estratégias de busca dos artigos relacionados ao tema “Prevalência de Desnutrição em Pacientes Cirúrgicos em Terapia Nutricional e sua Relação Com os Parâmetros Objetivos e Subjetivos de Avaliação Nutricional”.



Desnutrição Hospitalar em Pacientes CirúrgicosA alta prevalência mundial de desnutrição em pa-cientes hospitalizados nas últimas quatro décadas tem sido amplamente documentada (12). Estima-se que sua prevalência varia de 28% a 50%. As práti-cas clínicas atuais permitem que apenas 50% dos pacientes desnutridos sejam identificados13.

Em países desenvolvidos, as taxas de desnutri-ção intra-hospitalar são altas, como na Inglaterra (20%) e na Austrália (36%). Em países em desen-volvimento, como os da América Latina, a preva-lência de desnutrição em pacientes hospitaliza-dos oscila em torno de 50%14.

Por meio do IBRANUTRI, constatou-se que a des-nutrição estava presente em 48,1% dos pacientes e desnutrição grave em 12,5% dos pacientes. A prevalência de desnutrição foi maior nas regiões Norte e Nordeste do país, onde a renda per capita é menor4.

Pacientes desnutridos apresentam maior risco de desenvolver complicações quando submeti-dos ao tratamento clínico ou cirúrgico, tais como: infecções, sepse, pneumonia, falha respiratória, formação de abscesso, dificuldade na cicatrização de feridas no pós-operatório e morte (15). Porém, há poucos estudos que avaliam a prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos, apesar de grandes estudos demonstrarem alta frequência de desnutrição no ambiente hospitalar16.

Em um estudo realizado no Brasil conduzido por Mello et al17 constatou-se que 51,4% dos pacientes estavam desnutridos, sendo que 31,4% apresenta-vam-se gravemente desnutridos.

Outro estudo feito em hospitais holandeses reve-lou que 12% dos pacientes estavam desnutridos e 13% estavam em risco nutricional (18).

Na Suécia foi conduzido um estudo onde a prevalên-cia de desnutrição moderada a grave variou de 22% a 34% em pequenos, médios e grandes hospitais19.

Um estudo feito por Silva et al20 em um hospital universitário do estado de Pernambuco no Brasil verificou que 39,4% dos pacientes no momento da admissão estavam em risco nutricional.

Métodos Subjetivos de Avaliação do Estado NutricionalA avaliação do estado nutricional de um paciente desempenha um papel importante na adaptação de suporte nutricional em todas as fases de segui-mento clínico. Os objetivos de uma avaliação são: identificar os pacientes que estão desnutridos ou em risco de desnutrição, coletar as informações necessárias para criar um plano de cuidados nu-tricionais e monitorar a adequação da terapia nu-tricional21.

O diagnóstico nutricional de um paciente é obtido pelo procedimento de avaliação nutricional, com-posto por métodos baseados em dados antropo-métricos, observações de sinais clínicos indicati-vos de desnutrição, comprometimento de exames bioquímicos, que detectam redução nas taxas de proteínas plasmáticas e de células mediadoras da imunidade e a avaliação do consumo alimentar12.

Há vários tipos de métodos, objetivos ou subjeti-vos que podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados. Entre os métodos subjetivos se destaca a Avaliação Subje-tiva Global (ASG) que tem sido muito empregada em pacientes de diversas situações clínicas e cirúr-gicas para detectar desnutrição ou risco da mesma (22) e a Triagem de Risco Nutricional (NRS – 2002) que é uma ferramenta de triagem recomendado pela Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) para pacientes hospitalizados23.

NRS-2002A NRS-2002 foi introduzida pela ESPEN como o método para a seleção e avaliação de pacientes hospitalizados. Seu objetivo declarado “Identifi-cação dos pacientes hospitalizados, que estão des-nutridos ou em risco de desnutrição e que se bene-ficiaria da melhoria da sua situação nutricional”21.

A NRS-2002 avalia o risco de desnutrição por meio de escore nutricional, gravidade da doença e adequação da idade. Seu questionário é dividi-do em duas etapas: a triagem inicial é composta de quatro questões, como: IMC, perda ponderal não intencional nos últimos três meses, ingestão dietética, estresse da doença e a triagem final que classifica os pacientes em escores, levando em consideração a porcentagem de peso perdida, a aceitação da dieta, o IMC e a gravidade da doença. A idade acima de 70 anos é considerada como um fator de risco adicional para ajustar a classifica-ção do estado de risco nutricional. Os pacientes são classificados como, sem risco = 0, baixo risco = 0-1, risco médio = 3-4 e alto risco => 521, 24.

ASGA ASG é uma ferramenta que foi desenvolvida por Detsky et al8 para determinar o estado nutricional dos pacientes cuja utilização é recomendada pela Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Pa-renteral (ASPEN)25. A ASG é uma técnica clínica com elementos subjetivos e avalia o estado nutri-cional com base em características da história do paciente e o exame físico21. A ASG agrega dados sobre alterações de peso, modificações na inges-tão alimentar, presença de sintomas gastrintes-tinais, capacidade funcional, presença de doença e sua relação com as necessidades nutricionais e avaliação do exame físico (perda de gordura sub-


cutânea, perda de massa muscular e presença de edema ou ascite). Ao final da avaliação o paciente é classificado da seguinte forma: A - Bem nutrido; B - Moderadamente (ou suspeita de ser) desnutri-do e C - Gravemente desnutrido2.

Métodos Objetivos de Avaliação do Estado NutricionalAs medidas antropométricas são de grande rele-vância para a avaliação do estado nutricional dos indivíduos. As informações encontradas refletem o passado da história nutricional do paciente es-pecificas9.

A avaliação da composição corporal pela antro-pometria apresenta algumas vantagens como de fácil execução, baixo custo, não invasivo, obten-ção rápida de resultados, possível a beira do leito e de resultados confiáveis, desde que executados por profissionais capacitados. Como desvanta-gem é incapaz de detectar distúrbios recentes no estado nutricional e identificar deficiências nu-tricionais especificas9.

Medidas antropométricas mais usadas para avalia-ção da desnutrição incluem: índice de massa cor-poral (IMC), espessura de dobras cutâneas, circun-ferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), peso corporal (PC) e estatura (E)9.

O IMC é o indicador usado para estimar a propor-ção entre o peso e a estatura. O IMC é calculado pela relação entre o peso dividido pelo quadrado da estatura do indivíduo2, é um simples indicador de estado nutricional. Embora se considere como eutrofia valores entre 18,5 e 24,9 kg/m2, índices inferiores a 20 kg/m2 são indicativos de desnutri-ção e associados a aumento significativo de mor-talidade em diferentes tipos de pacientes. Perda não intencional da massa corporal maior do que 10% nos últimos seis meses, ou perda mais rápida, são prognósticos da evolução clínica e sinal clás-sico de desnutrição26.

A CMB avalia a reserva de tecido muscular do braço (sem correção da área óssea) e é obtida por meio dos valores da CB e dobra cutânea triciptal (DCT), obtido pela seguinte fórmula: CMB = CB – (0,314 x DCT)26, 27.

Os indicadores bioquímicos (Tabela 1) são auxi-liares na avaliação do estado nutricional, forne-cendo medidas objetivas das alterações do mesmo, tendo como vantagem, possibilitar seguimento ao longo do tempo e de intervenções nutricionais26.

A diminuição da concentração sérica das proteí-nas de prevalente síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição protéico-energética. É importante, porém, considerar que existem numerosos fatores, além dos nutricionais, que

podem modificar a concentração das proteínas séricas (variações do estado de hidratação, hepa-topatias, aumento do catabolismo, infecção ou inflamação), não se devendo utilizar o método isoladamente para estabelecer o diagnóstico nu-tricional26.

A albumina é o parâmetro bioquímico mais fre-quente de avaliação nutricional, vários estudos correlacionam baixas concentrações séricas de albumina com aumentada incidência de compli-cações clínicas e mortalidade e a morbidade26.

Na presença de lesão, a albumina, uma proteína negativa de fase aguda, tende a diminuir sua con-centração, devido à inibição de sua síntese pelas citocinas, ao aumento da permeabilidade vascular com extravasamento para o espaço extracelular, explica-se dessa forma, ser a albumina um fraco índice para avaliar o estado nutricional, mas é um bom indicador da lesão e do estresse metabólico11.

Pré-albumina tem sido considerada por muitos autores, como o melhor indicador de desnutrição protéica devido à sua meia-vida curta de ação, e pequeno tamanho, o que não ocorre com a albu-mina11.

Transferrina - beta-globulina de síntese essen-cialmente hepática, cuja função principal é o transporte de ferro, com vida média de 8 dias, a transferrina apresenta baixa sensibilidade e espe-cificidade quando analisada de forma individual, estando os seus níveis aumentados na anemia fer-ropriva e diminuído em doenças hepáticas, sepse, má absorção e alterações inflamatórias10,26.

Proteína transportadora de retinol - sua vida média curta de 12 horas a converte em indicador de seguimento nutricional. Seus níveis aumen-tam com a ingestão de vitamina A, diminuem na doença hepática, infecção e estresse grave, não tendo valor para avaliar nutricionalmente os pa-cientes renais10,26.

Quanto aos parâmetros de competência imunoló-gica, a diminuição na contagem total de linfócitos (CTL) < 1500 mm3, a relação CD3/CD4 (< 50), as-sim como a diminuição ou ausência (anergia) de resposta imune celular determinada pela hiper-sensibilidade cutânea tardia a antígenos específi-cos (< 10 mm de enduração = depleção moderada; < 5 mm de enduração = depleção grave), têm sido usadas como parâmetros nutricionais, por pode-rem ser influenciadas pela desnutrição26.

Tornam-se, porém, preditores precários de des-nutrição, em função de que sofrem influência de várias doenças e fármacos, tais como, infecções, uremia, acidose, cirrose, hepatite, trauma, quei-maduras, hemorragias, esteróides, imunossupres-sores, cimetidina, warfarina, anestesia e cirurgia26.



Tabela 1.

Características dos principais marcadores bioquímicos utilizados na avaliação nutricional

Marcadores bioquímicos Tempo de vida Características

Albumina18 a 20 dias Baixas concentrações aumentam a incidência de mortalidade.

Pré-albumina 2 dias Refletem as modificações no estado de nutricional de pacientes graves, num curto espaço de tempo.

Transferrina 7 a 8 dias Níveis aumentados na anemia ferropriva e diminuído em doenças hepáti-cas, sepse, má absorção e alterações inflamatórias.

Proteína transportadora de retinol 10 a 12 horas A redução na carência de vitamina A, nas doenças hepáticas e na defi-

ciência de zinco.

Fonte: 10,26

DEFINIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONALA Resolução da Agência Nacional de Vigilân-cia Sanitária (ANVISA) RDC número 63 do ano 2000 define Terapia Nutricional como “conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral”28.

O suporte nutricional está preconizado nos pa-cientes graves com risco nutricional identifica-do, que não conseguem ingerir espontaneamente suas necessidades nutricionais, calóricas ou es-pecíficas. A TN deve ser instituída nas primeiras 24-48 horas, especialmente em pacientes com diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo in-tenso decorrente do quadro patológico, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a 5 dias29.

A terapia nutricional enteral (TNE) é uma alter-nativa terapêutica que viabiliza manutenção do estado nutricional em pacientes com impossibi-lidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação. A TNE é vista como uma ferramenta nutricional prioritária comparada à nutrição parenteral por apresentar vantagens fi-siológicas, metabólicas, de segurança e de melhor relação custo/ beneficio. A oferta de nutrientes por via enteral mantém a estrutura e a microflora intestinais normais, além de aperfeiçoar o sistema imunológico intestinal e manter a homeostase30.

Há uma associação significativa com a TNE com a redução de incidência de complicações infeccio-sas, decréscimo na taxa metabólica e melhora do balanço nitrogenado em pacientes no pós – ope-ratório30.

Nutrição Parenteral (NP) é uma solução ou emul-são, composta basicamente de carboidratos, ami-noácidos, lipídios, vitaminas, eletrólitos e mine-

rais. Fundamentada na alimentação por infusão intravenosa de fluidos e nutrientes básicos, sendo indispensável para pacientes que não devem ou não podem ser alimentados por via oral ou ente-ral31. A mesma pode ser utilizada tanto como tera-pia exclusiva quanto como de apoio, dependendo basicamente da capacidade fisiológica de diges-tão e/ou absorção de cada paciente32.

Há dois tipos de Nutrição Parenteral, a total e a parcial. Na Nutrição Parenteral Total (NPT), to-dos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas para a completa ma-nutenção da vida e crescimento celular e tecidual, devendo incluir carboidratos, lipídios, aminoáci-dos, eletrólitos, minerais, oligoelementos e vita-minas. É administrada ao paciente através de um cateter central, permitindo a administração de so-luções hiperosmolares31.

A Nutrição Parenteral Parcial (NPP) é o suporte nutricional que complementa a ingestão oral e fornece apenas parte das necessidades nutricio-nais diárias, devendo ser composta com soluções de baixa osmolaridade e sua indicação compreen-de a manutenção nutricional por curto prazo. Em ambos os casos, podem ocasionar complicações relacionadas aos métodos de introdução e ma-nutenção do cateter, o que pode levar a sepse e o tratamento que envolve a remoção do cateter e antibioticoterapia apropriada31.

Terapia nutricional no pré-operatório e pós-operatórioAs consequências da desnutrição no pré-opera-tório foram reconhecidas inicialmente na década de 1930. Pacientes submetidos a operações gas-trintestinais estão em risco de depleção nutricio-nal por inadequada ingestão alimentar, tanto no


pré-operatório como no pós-operatório. Portanto, a terapia nutricional vem sendo utilizada há mais de quarenta anos principalmente no cuidado pe-ri-operatório de pacientes cirúrgicos33.

Em pacientes cirúrgicos a TNE é bastante indi-cada, tanto pelo seu papel positivo no pré-opera-tório, quanto por possibilitar a oferta nutricional na impossibilidade em se manter a via oral ou na ingestão insuficiente no perioperatório34.

Em um estudo conduzido por Yu et al35 verificou que a nutrição enteral precoce após a cirurgia pode efetivamente melhorar o estado nutricional, proteger a barreira da mucosa intestinal (reduzin-do endotoxinas plasmáticas) e melhorar a função imunológica

Em um estudo feito por Walczewski et al33 onde foi proposto a um grupo de pacientes submetidos à condutas convencionais de acompanhamen-to peri-operatório (período pré-intervenção) e o segundo por um novo grupo de pacientes sub-metidos, então, ao novo protocolo de condutas de acompanhamento peri-operatório (pós inter-venção) verificou-se que os pacientes do grupo de intervenção que não apresentaram complicações no pós-operatório houve diminuição significati-va no tempo de internação (3 [1-13] dias vs 2 [1-10]; p=0,001325). Além disso, houve uma redução de aproximadamente 50% no uso de antibiótico no período pós-intervenção (RR=0,50;IC 95%: 69,1% vs 34,6%); p=0,00001).

Em um estudo controlado randomizado feito por Barker et al36 teve como objetivo analisar o efeito da suplementação imunonutrição pré-operatório no tempo de internação hospitalar (LOS), com-plicações e custos do tratamento em pacientes bem nutridos e desnutridos submetidos a cirurgia gastrointestinal. Concluiu-se que a terapia pré--operatória imunomoduladora em cirurgia gas-trointestinal tem o potencial para reduzir o tempo de internação hospitalar, com maior benefício do tratamento observado em pacientes subnutridos.

Em um estudo feito por Klek et al37 mostrou-se que não houve diferenças estatisticamente significati-vas em pacientes bem nutridos, durante qualquer intervenção enteral ou parenteral, independente do tipo de intervenção (padrão ou imunomodu-lador). No entanto, a análise do grupo desnutrido revelou o impacto positivo da imunonutrição en-teral na redução de complicações pós-operatórias em comparação com a dieta padrão enteral.

Em outro estudo de Marano et al38 constatou-se que a incidência de complicações infecciosas pós--operatória no grupo que recebeu dieta imunomo-

duladora (7,4%) foi significativamente (p <0,05) menor do que a do grupo controle (20%), bem como a taxa de fístulas (3,7% no grupo de dieta imunomoduladora e 7,3% no grupo dieta padrão, p <0,05).

Bertrand et al39 através da sua pesquisa concluiu que a imunonutrição está associada a uma redu-ção de complicações pós-operatórias, tais como: infecções do trato urinário e íleo paralítico em pa-cientes submetidos a cistectomia devido a câncer de bexiga .

Relação do Estado Nutricional de Pacientes Cirúrgicos Avaliado pelos Métodos Subjetivos e Parâmetros Objetivos de Avaliação Nutricional No estudo de Isidro et al34 realizado em pacientes cirúrgicos constatou-se que 40,6% estavam des-nutridos segundo o IMC; 71,9% CB; 68,8% CMB e 53,1% PCT. Quanto à classificação da ASG 62,5%; encontravam-se desnutridos (Tabela 2).

Em um estudo conduzido por Tomazini et al (40) constatou-se prevalência de desnutrição hospi-talar de 33,9% dos pacientes, sendo que 1,9% dos pacientes foram classificados gravemente desnu-tridos, de acordo com ASG e 20,6% desnutridos segundo o IMC (Tabela 2).

Merhi et al41 a desnutrição foi diagnosticada em 14,1% dos pacientes. Entretanto, analisadas as amostras separadamente a desnutrição foi en-contrada em apenas 2,97% dos pacientes adultos e em 36,6% dos pacientes idosos. Verificou-se que pacientes do sexo masculino, idade superior > 60 anos, pacientes com neoplasias, pacientes que perderam peso na sua estadia e pacientes desnu-tridos segundo ASG tiveram significativamente maios tempo de internação hospitalar (Tabela 2).

No estudo conduzido por Cruz et al1 verificou-se que 58% apresentavam risco para desnutrição, sendo que 24% já estavam desnutridos (Tabela 2).

Em um estudo realizado por Monteiro & Burgos42 74,1% dos pacientes encontravam se desnutridos por meio da ASG enquanto que o IMC constatou eutrofia em 73,3% dos casos.

Beaton et al43 comprovaram que um índice de massa corporal menor no pré-operatório está asso-ciado a um maior tempo de internação hospitalar. Concluíram que os pacientes com duas ou mais complicações tenderam para ter um IMC mais baixo (19,9 ± 2,6 kg /m2) em comparação com pa-cientes que tinham menos de duas complicações (25,2 ± 6,0 kg /m2) (t = 1,888, P = 0,07), embora esta diferença não foi estatisticamente significativa.



Estudo realizado no hospital geral do Sul do Bra-sil constatou-se que a desnutrição detectada pela ASG no momento da admissão hospitalar asso-

ciou-se significativamente com tempo de inter-nação igual ou superior a dez dias e óbito durante a permanência no hospital44.

Tabela 2

Estudos sobre desnutrição hospitalar utilizando métodos objetivos e subjetivos da avaliação nutricional

Estudos Tipo de estudo Objetivos População Estu-dada

Resultados

Walczewski et al (33)

Prospectivo Avaliar os resultados da introdução de novas medidas visando acelerar a recupera-ção pós-operatória de pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva.

162 pacientes Vinte pacientes apresentaram percen-tual de perda de peso de 10% e foram considerados em risco nutricional, não houve diferença entre os dois grupos. Considerando os pacientes que não apre-sentaram complicações no pós-operatório houve diminuição significativa no tempo de internação (3 [1-13] dias vs 2 [1-10]; p=0,001325). Dentre as complicações pós-operatórias houve seis casos de deiscências anastomóticas (fístulas pós--operatórias), sendo dois na primeira fase e quatro na segunda fase, considerando apenas operações porte II (p=0,26).

Isidro et al (34)

Prospectivo Avaliar a adequação calórico-proteica da te-rapia nutricional enteral (TNE) empregada em pacientes cirúrgicos.

20 homens e 12 mulheres com idade de 26 a 79 anos

Quanto ao estado nutricional, 13 pacientes (40,6%) estavam desnutridos segundo o IMC, 23 segundo a CB (71,9%), 22 pela CMB (68,8%) e 17 pela PCT (53,1%). A perda de peso da amostra nos últimos seis meses foi de 16.9 ± 7.5%, onde a maioria apresentou uma perda grave (n = 25, 78,1%;). Quanto à classificação da ASG, 20 (62,5%) encontravam-se desnutridos.

Yu et al (35) Prospectivo Analisar o efeito da nu-trição enteral precoce sobre o estado nutri-cional pós-operatório, a permeabilidade intesti-nal, e função imunológi-ca em pacientes idosos com câncer de esôfago ou câncer cardíaca

96 pacientes de ambos os sexos

Após a cirurgia, o tempo para a primei-ra flatos / defecação, tempo médio de internação, complicações foram signifi-cativamente menores no grupo NE do que aqueles no grupo NP (P <0,05), enquanto o grupo NE tinham níveis de albumina significativamente mais elevados do que o grupo NP (P <0,05). No 7º dia de pós--operatório, a atividade DAO, o conteúdo de nível D-lactato e endotoxinas foram significativamente menores no grupo NE do que aqueles no grupo NP (todos P <0,05). Além disso, o grupo NE tinham níveis significativamente mais elevados de IgA, IgG, IgM, e CD4 do que o grupo NP (P <0,05), também taxas baixas de IL-2, IL-6, e os níveis de TNF-α (P <0,05).

Tomazini et al(40) Retrospectivo Avaliar o estado nu-tricional de pacientes internados nas clinicas médicas e cirúrgicas de um hospital escola de Vitoria, ES.

50 homens e 53 mulheres com idade de 55 a 69 anos.

Encontrou-se prevalência de desnutrição de 33,9%, de acordo com a ASG e de 20,6% segundo o IMC. O teste de concor-dância Kappa encontrou concordância moderada entre estes dois métodos diagnósticos.



Resultados

Merhi et al (41) Transversal Diagnosticar o estado nutricional de pacien-tes hospitalizados e identificar os fatores de risco associados com tempo de permanência hospitalar

309 pacientes sendo 184 do sexo feminino e 166 do sexo masculino

Houve um negativo e significativo e correlação entre o tempo de internação e indicadores nutricionais (circunferência da panturrilha, circunferência do braço, prega cutânea tricipital, subescapular, área do braço de gordura, contagem de linfócitos e hemoglobina). Entre os adultos, bem nutridos pacientes eram três vezes mais propensos a ter alta mais cedo do que aqueles que apresentavam algum grau de desnutrição.

Cruz et al (1) Observacional descritivo

Identificar o perfil antropométrico dos pacientes na internação hospitalar

460 pacientes 20% apresentavam desnutrição, sendo que 15,2% estavam com desnutrição grave.

Beaton et al (43) Estudo Retros-pectivo.

Verificar se o índice de massa corporal pré--operatório (IMC) está associado com morbi-dade de 30 dias, tempo de internação hospitalar e / ou qualidade de vida (QV) em pacientes submetidos à cirurgia de exenteração pélvica recorrente e câncer re-tal l avançado anterior ao estudo prospectivo.

Trinta e um pa-cientes de ambos os sexos

O tempo médio de internação foi de 21 dias, enquanto a média do IMC dos pacientes foi de 24,3 (± 5,9) kg / m 2 . A maioria dos pacientes eram eutroficos (n = 15) ou com excesso de peso / obesida-de (n = 11). O tempo médio de perma-nência hospitalar foi significativamente maior nos pacientes que estavam abaixo do peso em comparação com aqueles que tinham peso normal (F = 6,508, P = 0,006) e os que estavam com sobrepeso e obesos (F = 6,508, P = 0,007).

Marcadenti et al (44)

Estudo trans-versal

Detectar as prevalên-cias de desnutrição através de três métodos de avaliação do estado nutricional (ASG, IMC e CB) entre idosos e não-idosos e verificar associações com o tempo de internação e mortalidade hospitalar.

445 pacientes de ambos os sexos,

As prevalências de desnutrição foram respectivamente: IMC: 15,5%; CB: 41,1% e ASG: 39,8%. A desnutrição detectada pela ASG no momento da admissão associou-se sig-nificativamente com tempo de internação hospitalar igual ou superior a dez dias (RP 1,29 IC95% 1,08 – 1,53 P=0,005) e óbito durante a permanência hospitalar (RP 4,36 IC95% 1,93 – 9,85 P=0,001)..

Barker et al (36) Randomizado Analisar o efeito da suplementação imuno-nutrição pré-operatório no tempo de internação hospitalar (LOS), com-plicações e custos do tratamento em ambos os pacientes bem nutridos e desnutridos submetidos a cirurgia gastrointestinal.

Grupo de trata-mento (n = 46) e o Grupo controle (n = 49)

Uma tendência não significativa para o tempo de internação hospitalar foi mais curto dentro do grupo de tratamento (7,1 ± 4,1 em comparação com 8,8 ± 6,5 dias; p = 0,11). Para pacientes desnutridos, esta tendência foi maior com a internação hospitalar reduzida em 4 dias (8,3 ± 3,5 vs 12,3 ± 9,5 dias; P = 0,21).




Resultados

Marano et al(38) Prospectivo randomizado

Avaliar o impacto do iní-cio da imunonutrição enteral pós operató-ria em resultados clíni-cos e imunológicos em um grupo homogêneo de cânceres gástricos em pacientes submeti-dos a gastrectomia total

109 pacien-tes com cân-cer gástrico foram randomi-zados para re-ceber preco-cemente no pós-operatório imunonutrição enteral (fórmula suplementada com arginina, ômega-3 ácidos graxos e ácido ribonucleico [RNA]), ou um controle isocaló-rico-isoprotéicas.

A incidência de complicações infec-ciosas pós operatória no grupo de dieta imunomoduladora (7,4%) foi significa-tivamente (p <0,05) menor do que a do grupo de controle (20%), bem como a taxa de fistulas (3,7% no grupo de dieta imunomoduladora vs 7,3%no grupo de alimentação padrão, p <0,05). A taxa de mortalidade não apresentaram diferenças significativas; pacientes do grupo de dieta imunomoduladora foram encontrados significativamente reduzido o tempo de hospitalização (12,7 ± 2,3 dias) quando comparado com o grupo padrão de dieta (15,9 ± 3,4 dias, p = 0,029). Os dados sobre a imunidade celular mostraram que o pós-operatório de CD4 (+) contagem de células T diminuiu em ambos os grupos, mas a redução do grupo IED foi signifi-cativamente maior (p = 0,032) compa-rado com o grupo SND.nutrição grupo, p <0,05). A taxa de mortalidade não apresentaram diferenças significativas. As contagens de células diminuiu em ambos os grupos, mas a redução do grupo IED foi significativamente maior (p = 0,032) comparado com o grupo SND.

Bertrand et al (39)

Prospectivo Comparar as complica-ções pós-operatórias em pacientes com ou sem imunonutrição pré-operatória antes da cistomia

Trinta pacientes foram incluídos em cada grupo,

No grupo imunonutrição, menos compli-cações pós-operatórias (40 vs. 76,7%; p = 0,008), menos íleo paralítico em D7 (6,6 vs. 33,3%; p = 0,02), menor número de infecções (23,3 versus 60%; p = 0,008), As complicações foram maiores no grupo controle (p =0,04). Mortalidade, embo-lia pulmonar, fístulas de anastomose, e deiscência da ferida foram semelhantes entre os dois grupos. O tempo de perma-nência foi reduzida em 3 dias no grupo imunonutrição.

CONCLUSÃOOs estudos apontam que o estado nutricional interfere diretamente na evolução clínica do pa-ciente hospitalizado previamente desnutrido. Dessa forma, uma adequada terapêutica nutricio-nal ao paciente desnutrido melhora o prognóstico de vários processos clínicos e cirúrgicos, a recupe-

ração da saúde, diminuição do tempo de interna-ção e os custos hospitalares.

A avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado é essencial na medida em que se sabe a alta prevalência de risco nutricional e/ou desnutrição nesta população.


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Prevalência de Desnutrição em Pacientes Cirúrgicos em Terapia