PROGRAMA DE REANIMAO NEONATAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA: CONDUTAS 2011

Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg Coordenao Geral do Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria e Membros do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Neonatal Task Force

Texto atualizado em janeiro de 2011

SUMRIO 1. Introduo 2. O preparo para a assistncia 3. Avaliao da vitalidade ao nascer 4. Assistncia ao recm-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer 5. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial 6. Assistncia ao recm-nascido com necessidade de reanimao 7. Passos iniciais 8. Ventilao com presso positiva (VPP) 8.1. Oxignio suplementar 8.2. Equipamentos para a ventilao 8.3. Tcnica da ventilao com balo e mscara 8.4. Tcnica da ventilao com balo e cnula traqueal 8.5. Ventilador mecnico manual em T com mscara facial ou cnula traqueal 9. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) 10. Massagem cardaca 11. Medicaes 12. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na sala de parto 13. Considerao Final Anexos: - Material necessrio para a reanimao do recm-nascido na sala de parto - Medicaes necessrias para reanimao do recm-nascido na sala de parto - Fluxograma da reanimao neonatal em sala de parto 1

1. Introduo No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais(1). Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto manobras de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e a habilidade em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem ao recm-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hgidos sem hipxia ou asfixia ao nascer(2,3). Deve-se lembrar que, em nosso pas, em 2005 e 2006, 15 recm-nascidos morreram ao dia devido a condies associadas asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformaes congnitas (4). Ao nascimento, um em cada 10 recm-nascidos (RN) necessita de ventilao com presso positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratrios efetivos; um em cada 100 neonatos precisa de intubao e/ou massagem cardaca; e um em cada 1.000 requer intubao, massagem e medicaes, desde que a ventilao seja aplicada adequadamente(5). A necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer (2,3). O parto cesrea, entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de que a ventilao ao nascer seja indicada (6). Estima-se que, no pas a cada ano, 300.000 crianas necessitem ajuda para iniciar e manter a respirao ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto. As prticas da reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que inclui especialistas dos cinco continentes, com representantes brasileiros. Tais especialistas, aps processo de reviso baseado nas melhores evidncias cientficas disponveis, elaboram a cada cinco anos consensos sobre a cincia e recomendaes teraputicas referentes a diversos aspectos da reanimao neonatal. Cada pas, a partir do documento do ILCOR, adapta as condutas s suas necessidades e especificidades. Nesse contexto, o texto a seguir foi construdo com base nas recomendaes do ILCOR e nas condutas adotadas pelo Neonatal Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria e Associao Americana de Cardiologia, ambas publicadas em outubro de 2010 (7-10).

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2. O preparo para a assistncia O preparo para atender o recm-nascido na sala de parto consiste inicialmente na realizao de anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presena de equipe treinada em reanimao neonatal. As condies perinatais descritas no Quadro 1 chamam a ateno para a possibilidade de a reanimao ser necessria.

Quadro 1. Condies perinatais associadas necessidade de reanimao neonatalFatores Antenatais Idade 35 anos Diabetes Hipertenso na gestao Doenas maternas Infeco materna Alo-imunizao ou anemia fetal Uso de medicaes (ex. magnsio e bloqueadores adrenrgicos) Uso de drogas ilcitas bito fetal ou neonatal anterior Ausncia de cuidado pr-natal Fatores Relacionados ao Parto Parto cesreo Uso de frcipe ou extrao a vcuo Apresentao no ceflica Trabalho de parto prematuro Parto taquitcico Corioamnionite Rotura de membranas >18 horas Trabalho de parto >24 horas Segundo estgio do parto >2 horas Padro anormal de FC fetal Anestesia geral Hipertonia uterina Lquido amnitico meconial Prolapso de cordo Uso de opiides 4h anteriores ao parto Descolamento prematuro da placenta Placenta prvia Sangramento intraparto significante Idade Gestacional 41 semanas Gestao mltipla Rotura prematura das membranas Polidrmnio ou Oligomnio Diminuio da atividade fetal Sangramento no 2o ou 3o trimestres Discrepncia entre idade gestacional e peso ao nascer Hidropsia fetal Malformao ou anomalia fetal

Todo material necessrio para a reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel, em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes, estando relacionado no quadro ao final do texto. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26C para manter a temperatura corprea normal do recmnascido.

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Considerando-se a freqncia de RN que precisam de algum procedimento de reanimao e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimao neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessrios dois a trs profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rpida e efetiva. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada criana. Para a recepo do RN, utilizar as precaues-padro que compreendem a lavagem/higienizao correta das mos e o uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do profissional com material biolgico do paciente (11).

3. Avaliao da vitalidade ao nascer Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da avaliao rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas: - Gestao a termo? - Ausncia de mecnio? - Respirando ou chorando? - Tnus muscular bom? Se a resposta sim a todas as perguntas, considerase que o RN est com boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao. A reanimao depende da avaliao simultnea da respirao e da freqncia cardaca (FC). A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de reanimao. Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precrdio com estetoscpio, podendo eventualmente ser verificada pela palpao do pulso na base do cordo umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC(12). A avaliao da colorao da pele e mucosas do RN no mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos recentes tm mostrado que a avaliao da cor das extremidades, tronco e mucosas, rsea ou ciantica, subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio ao nascimento (13). Alm disso, recm-nascidos com respirao regular e FC >100 bpm podem demorar minutos para ficar rosados. Naqueles que no precisam de procedimentos de reanimao ao nascer, a saturao de oxignio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, s atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto. Assim, o processo de transio normal para alcanar uma saturao de oxignio acima de 90% requer 5 minutos ou mais em recm-nascidos saudveis que 4

respiram ar ambiente(14). Com base nesses dados, conclui-se que a avaliao da vitalidade do neonato logo aps o nascimento no deve incluir a cor. Quanto ao boletim de Apgar, este no utilizado para determinar o incio da reanimao nem as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicao permite avaliar a resposta do paciente s manobras realizadas e a eficcia dessas manobras. Assim, se o escore inferior a 7 no 5 minuto, recomenda-se realiz-lo a cada cinco minutos, at 20 minutos de vida. necessrio documentar o escore de Apgar de maneira concomitante dos procedimentos de reanimao executados(15).

4. Assistncia ao recm-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer Se, ao nascimento, o recm-nascido de termo (idade gestacional 37-41 semanas), est respirando ou chorando, com tnus muscular em flexo, sem lquido amnitico meconial, ele apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao. Trs metanlises(16-18), que incluram estudos com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado sobre o abdome da me ou ao nvel da placenta por um a trs minutos, antes de clampear o cordo umbilical. O contato pele a pele com a me imediatamente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 26C, reduz o risco de hipotermia em recm-nascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos pr-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao. A Organizao Mundial de Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior perodo de amamentao, melhor interao me-beb e menor risco de hemorragia materna(19).

5. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no deve realizar a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a 5

incidncia de sndrome de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao mecnica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalizao (20). A conduta do pediatra frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo, aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea e, ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN receber cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver flcido e/ou a FC