PROCEDIMENTOS 2009/2010 - Oncoanestesia | Serviço de ...oncoanestesia.org/Procedimentos/PROCED 2010.pdf · Isabel Serralheiro Luís Medeiros Isabel Teles Maria de Lurdes Regateiro

Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.

Serviço de Anestesiologia

PROCEDIMENTOS

Procedimentos e Protocolos utilizados em AnestesiaClínica e Analgesia do Pós-Operatório

2009/2010


Serviço de Anestesiologia

José M. Caseiro

Isabel Serralheiro

Luís Medeiros

Isabel Teles

Maria de Lurdes Regateiro

Manuela Afonso

Jorge Valentim

Carmen Mendes

Nuno Serrano

Gioconda S. Coelho

Micaela Peixoto

Paula Costa

Filipa Bento

Cláudia Armada

M. Amélia Saraiva

Rita Ferreira

Marta Bernardino

Margarida Pascoal de Carvalho

Amparo Costa

Susana Carvalho

Ana Gaspar

Luis Filipe Farinha

Cátia Magro

Pedro Gomes

Ricardo Dias

Assistente Administrativa

Dina Dias

Email: [email protected]

ÍNDICE

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Prefácio da 1ª Edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

PARTE IAnestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

PARTE IIEmergência Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3. Suporte Básico e Avançado de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4. Disritmias Cardíacas Frequentes em Período Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6. Hipertensão Arterial Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7. Hipotensão Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

8. Edema Agudo do Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

9. Broncospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

10. Laringospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

11. Mal Asmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

12. Reacções Anafilácticas e Anafilactóides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

13. Alergia ao Látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

14. Aspiração de Vómito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

15. Hipertermia Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

PARTE IIIOutros Procedimentos em Anestesia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

16. Antiagregantes Plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

17. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

04 Prefácio

18. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

19. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

20. Doença Hepática Crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

21. Abordagem da Via Aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

PARTE IVAnalgesia Pós-Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

22. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.Unidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Protocolos de Analgesia Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Protocolos de Analgesia Não-Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Protocolos em Fast-Track Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

PARTE VAnestesia para Cirurgia do Ambulatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

23. Programa funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatório do IPOLFG . . . . . . . . . . . . . . 253

PARTE VIGuia de infusão de alguns fármacos de utilização comumem Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Índice do Guia de infusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

PARTE VIITabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

PREFÁCIO

Prefácio 05

Quando, em 2006, iniciámos esta aventura, partimos com a plena consciência

de possuirmos o voluntarismo de quem não tinha uma ideia sobre onde iria ou

poderia chegar mas, ainda assim, de quem muito bem sabia o que desejava fazer.

Sobrava-nos em vontade e convicção o que nos faltava em certezas e garantias.

Hoje, no momento em que temos concluída a 4ª edição consecutiva do nosso

manual PROCEDIMENTOS, o sentimento de incerteza não é muito diferente,

mas a vontade e a convicção cresceram.

Cresceram, porque são cada vez mais os que nos estimulam e incentivam para

continuar, porque – apesar das dificuldades de toda a ordem – não manifestá-

mos, até hoje, o menor sinal de cansaço por este projecto, porque temos mo-

destamente gostado da sua evolução e porque achamos que ele é a nossa cara,

enquanto Serviço.

Inspirados na máxima de Romain Rolland de que “nada está feito enquanto

resta alguma coisa para fazer”, sucedem-se no interior do grupo, a um ritmo

inconstante, as ideias e sugestões para incorporar novos capítulos o que signi-

fica, na matriz genética deste Manual, a intenção de desenvolver e incorporar

novos consensos que dêem uma identidade colectiva aos nossos procedimentos

enquanto anestesiologistas.

Várias vezes temos sido interpelados sobre a metodologia que adoptamos

nesta actividade editorial e sempre respondemos que, para além de uma rotina

de revisão sistemática daquilo que já está feito nas anteriores edições - todos

os anos encontramos novos erros e novas oportunidades para melhorar - con-

centramo-nos ainda em desenvolver novas áreas temáticas inspiradas pela sua

actualidade e pelas nossas necessidades assistenciais, recrutadas das várias

sugestões que vão sendo avançadas.

Uma vez eleito o tema que constituirá novo capítulo e designados os respon-

sáveis pela sua abordagem inicial, programa-se a sua apresentação e discussão

para uma reunião de Serviço. Obtido consenso, passa-se à sua adaptação aos

critérios editoriais do Manual e incorpora-se o essencial na prática global dos

anestesistas do Serviço.

A edição deste ano, para além de revista e ampliada, traduz várias mudanças.

Há dois tipos de pessoas: as que fazem as coisas, e as que dizem que fizeram as coisas.

Tente ficar no primeiro tipo. Há menos competição

Mahatma Gandhi

06 Prefácio

Na convicção que poderemos facilitar as consultas, dividimos o volume em

sete partes, cada uma delas integrando os capítulos que nos pareceram pos-

suir identidade comum.

Estendemos os temas à síndroma coronária aguda no pós-operatório, à profi-

laxia do tromboembolismo, à abordagem da via aérea e ao nosso modelo orga-

nizacional de Anestesia para Cirurgia do Ambulatório que, em Novembro de

2008, arrancou.

No âmbito da Unidade de Dor Aguda, foram actualizados alguns protocolos

analgésicos e acrescentados dois protocolos de perfusão de ferida cirúrgica

com anestésico local, através de um sistema elastomérico com cateter de

implantação subcutânea.

Foram ainda acrescentados 3 fármacos (propofol, ketamina e vecurónio) às

tabelas constantes do “Guia de Infusão de alguns fármacos de utilização comum

em Anestesiologia”.

Esperamos que sejam cada vez mais os que vêem neste projecto a utilidade

que desejamos oferecer e continuamos a convidar os mais interessados a cri-

ticarem-nos e a manterem-nos atentos às incorrecções e às controvérsias.

Da nossa parte, comprometemo-nos a continuar empenhados em melhorar a

qualidade e, mais do que compreensão, pedimos que nos deixem acreditar em

que um dia seremos capazes de produzir um bom manual.

José Manuel Caseiro

Novembro 2009

Prefácio da 1ª Edição 07

PREFÁCIO DA 1ª EDIÇÃO

Era um desejo que mantínhamos há algum tempo, o de compilar e divulgar os

procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vão caracterizan-

do o essencial da nossa actividade como Serviço de Anestesiologia.

Sempre entendemos que a maior razão de existência de um Serviço Hospitalar

era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma

coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)forma-

ção permanente, o espírito crítico e de curiosidade científica e a obtenção de

resultados que traduzissem uma boa prática global e beneficiassem os doentes.

Quando, há 16 anos, iniciámos a utilização em Portugal da técnica de Analge-

sia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organização

iríamos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevi-

mento que reclamava utilização excepcional.

Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, também ela, a primeira Uni-

dade de Dor Aguda do Pós-Operatório a nível nacional e a PCA estava trans-

formada numa segura e eficaz técnica de rotina de administração de opióides.

Seguiram-se os protocolos analgésicos e a necessidade de estimular o espírito

de grupo que todos reconhecíamos existir, de forma a tornar mais evidentes

os benefícios do trabalho de equipa que, com sucesso, tínhamos iniciado.

E as interrogações começarem a suceder-se: porque não termos procedimentos

normalizados para a Paragem Cárdio-Respiratória? E para a Hipertermia Maligna?

E para outras situações que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actua-

ção que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,

apenas ganham em que todos os elementos do Serviço actuem de forma similar?

O que é certo, é que, passo a passo, foram surgindo vários documentos in-

ternos que motivaram acesas e interessantíssimas discussões nas reuniões de

Serviço, ao ponto de o contraditório fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na

sua afirmação de que “a minoria pode ter razão, a maioria está sempre errada”.

Curiosamente, começámos também a ser procurados por outros Serviços que

nos sabendo possuidores de protocolos analgésicos e de alguns procedimentos

em anestesia clínica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situações.

Foi assim muitas vezes em relação aos protocolos analgésicos, mas também o

foi com a “Alergia ao Látex”, com a Hipertermia Maligna” ou com os “Critérios

de Alta da UCPA”.

Se fizéssemos aquilo que somos capazes, ficaríamos literalmente surpreendidos

Thomas Edison

08 Prefácio da 1ª Edição

Estava, no nosso espírito, demonstrada a utilidade do trabalho para além do

espaço físico que habitávamos e da equipa que constituíamos.

O passo a seguir era trabalhoso, mas óbvio: a compilação e publicação de tudo

o que tínhamos elaborado, de forma a divulgá-lo e submetê-lo a todos os que

nesse documento pudessem ver alguma utilidade.

Esse passo fica agora concluído e com ele lançamos um desafio a todos os

Colegas: critiquem-nos, façam sugestões e entrem em diálogo connosco.

Da nossa parte, prometemos não deixar cair o projecto, mantê-lo actualizado

e até fazê-lo crescer.

José Manuel Caseiro

Novembro 2006

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 9

Anestesia em Locais Remotosao Bloco Operatório

PARTE I

10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta


Considerações GeraisA Anestesia Fora do Bloco Operatório pressupõe a criação de infra-estrutu-

ras adequadas que permitam a realização de procedimentos que tendem a ser

cada vez mais complexos.

Os médicos dos Serviços de Anestesiologia devem estar perfeitamente iden-

tificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca.

Por último, é fundamental a existência de uma organização que permita res-

ponder em tempo útil a situações de urgência e/ou emergência.

Hoje em dia, são múltiplos os procedimentos que podem e devem ser efectua-

dos longe de um Bloco Operatório, como, por exemplo e para além da clássica

anestesia para cirurgia do ambulatório, a anestesia para procedimentos gas-

trenterológicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de intervenção,

rádio ou braquiterapia, terapêutica electroconvulsiva, no laboratório de catete-

rização cardíaca, neurorradiologia, TAC e RMN.

Em cada um destes locais pode ser necessária a intervenção de um anestesio-

logista e devem existir condições físicas mínimas que permitam a localização

de todo o material necessário ao procedimento em causa, quer para o médico

que realiza o procedimento, quer para o anestesiologista. Este espaço tem que

permitir o livre deambular e o fácil acesso do anestesiologista a qualquer zona

do corpo do doente e deve ser dotado de material e de condições de moni-

torização mínimas, que permitam a recuperação do doente até poder ser

transferido para o serviço de origem ou ter alta do hospital. Esta área de recu-

peração deve ter uma fonte de oxigénio, iluminação adequada e fonte de as-

piração bem como pontos de tomadas eléctricas em quantidade suficiente.

Todos estes espaços devem ser amplos, o material disposto de forma organi-

zada e visível e devem ser dotados de todas as infra-estruturas que permitam

o acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortável.

Deverá haver um mínimo de normas que permita a realização de técnicas

anestésicas e que possam enfrentar qualquer situação de urgência numa fase

inicial e antes de ser possível a transferência do doente para uma unidade mais

diferenciada.

1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População adulta

Conteúdo

Considerações GeraisSedação em Adultos para Procedimentos Endospcópicos

Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rígida


A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um proto-

colo para as condições mínimas necessárias para salas de anestesia não cirúrgica:

1. Fonte de oxigénio de duração largamente superior à duração dos proce-

dimentos, bem como uma fonte secundária de emergência. Encoraja-se a

ligação da fonte de oxigénio a uma fonte central do hospital.

2. Fonte de aspiração eficaz, sempre disponível em local facilmente visível

e acessível.

3. Sistema de despoluição eficaz para todas as situações que reclamem a

manipulação de gases anestésicos.

4. Existência fundamental, em cada local, de:

• Insuflador manual (Ambu®) e fonte de O2;

• Fármacos anestésicos e todo o restante material necessário à inter-

venção do anestesiologista;

• Monitorização necessária. Se for conveniente a utilização de gases anes-

tésicos, é imprescindível a existência de um carro de anestesia em tudo

semelhante aos existentes no bloco operatório e sujeito ao mesmo esque-

ma de manutenção.

5. Deve estar disponível um número suficiente de tomadas eléctricas de pa-

rede de modo a responderem em número e qualidade às necessidades das

salas, com circuitos eléctricos isolados.

6. Deve haver material de iluminação de modo a iluminar adequadamente

o doente, o carro de anestesia e os monitores. Também deve estar dispo-

nível um sistema de iluminação munido de baterias, sempre pronto para

entrar em acção se necessário.

7. Em cada localização deve haver espaço suficiente para acomodar o equi-

pamento, o pessoal técnico e permitir um rápido acesso ao doente, ao ma-

terial do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de moni-

torização.

8. É imprescindível a existência em cada local de um carro de emergência,

dotado de um desfibrilhador, fármacos de emergência e outro equipa-

mento adequado à ressuscitação cardio-pulmonar.

9. Em cada local é necessário a existência de enfermeiros de anestesia.

Deve haver sempre um sistema de comunicações fiável que permita rapi-

damente requisitar assistência.

10. Em cada localização, devem estar presentes todos os códigos e/ou protoco-

los de emergência,, bem assim como outros códigos existentes no hospital.


11. Deve estar disponível tudo o que for necessário para uma assistência pós-

anestésica eficaz. Também deve estar de reserva pessoal técnico e equi-

pamento apropriado para promover o transporte do doente para uma uni-

dade de cuidados pós-anestésicos.

12. Devem estar disponíveis em cada local fármacos, equipamento e protocolos

escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes poten-

cialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.

Em todos os locais, a realização de procedimentos mais ou menos invasivos

pressupõe o recurso a várias técnicas anestésicas que vão desde a sedação cons-

ciente até à anestesia geral.

Preparação dos doentes

Antes da realização de qualquer procedimento que exija a execução de uma

técnica anestésica, são fornecidos aos doentes documentos que contêm todas

as explicações necessárias sobre a(s) técnica(s) a realizar, bem como as instru-

ções, os benefícios, os riscos, as limitações e as potenciais complicações as-

sociadas aos procedimentos em causa (Anexo 1).

A efectivação de qualquer técnica sedo-analgésica ou anestésica deve também

obrigar ao preenchimento do impresso do “consentimento informado”.

Antes da realização da anestesia/sedação, o doente deve ser avaliado. Devido

ao número extremamente elevado de procedimentos que se realiza diariamen-

te, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, não é prático efec-

tuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto. Por outro

lado, a deslocação ao hospital de doentes que não vivem em locais próximos

da instituição e o custo económico que tal deslocação acarreta para o doente,

determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes

devem preencher um questionário (Anexo 2), logo que chegam ao hospital,

antes da realização da anestesia/sedação com perguntas simples e acessíveis

que têm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como alguns

hábitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprome-

tem-se com a informação que transmitem ao médico. Há sempre um profissio-

nal (enfermeiro) disponível, familiarizado com as dúvidas que possam aparecer e

habilitado a preencher o questionário de doentes que expressem essa vontade.

Antes da realização da sedação/anestesia, o anestesista consulta o questioná-

rio e esclarece com o doente aspectos menos explícitos de modo a ter uma

noção do estado físico actual do doente e deste modo seleccionar a técnica

anestésica mais adequada. Nos casos de morbilidade a exigir maior investiga-

ção, o doente é enviado à Consulta de Anestesia (Anexo 3).


A avaliação pré-anestésica efectuada no próprio dia pode colocar problemas

complexos, entre os quais o risco do doente não vir a ser submetido ao proce-

dimento devido à patologia associada entretanto evidenciada. No entanto,

embora haja quem defenda a realização da avaliação pré-anestésica vários dias

antes do procedimento, não há evidência nos doentes ASA I e II de qualquer

benefício neste tipo de avaliação.

Esta avaliação permite ainda ao anestesista antever dificuldades na realização

da técnica anestésica, possibilitando-o de se precaver com o material e fárma-

cos necessários.

Exames complementares de diagnóstico

A realização de exames complementares de diagnóstico para a efectivação de

alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inúmeras

discussões, de que não tem resultado unanimidade de procedimentos.

Hoje em dia, é do conhecimento geral que a maior parte dos exames comple-

mentares (60% a 75% dos exames pré-operatórios pedidos) é, do ponto de

vista clínico, desnecessária, não interfere no resultado final da intervenção, não

reduz a morbilidade e não induz alterações significativas na conduta anestési-

ca, diagnóstica ou terapêutica. De facto, o que determina as principais altera-

ções nessa conduta é o estado físico actual do doente, nomeadamente quando

nos referimos às sedações.

É óbvio que perante exames complementares que suscitem eventuais ou reais

obstáculos à realização da sedação/anestesia, a mesma deve ser adiada para

uma reavaliação/preparação mais adequada do doente.

Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agressivo

e com o custo económico e social menos gravoso para o doente. Por isso,

todos os obstáculos que não são essenciais para a sua realização devem ser

abolidos, o tempo de estadia do doente deve ser reduzido ao mínimo e os in-

cómodos para o doente devem ser minimizados. Só assim teremos utentes

(que muitas vezes não estão doentes – ex: rastreio do cancro do cólon), ade-

rentes a procedimentos em ambulatório e disponíveis para a realização de téc-

nicas sob anestesia/sedação.

Jejum

Qualquer que seja a técnica anestésica adoptada, o jejum de 6/8 horas para

todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem a água, as bebidas

carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidade

podem ser ingeridos até 2 horas antes do exame. Estas indicações pressupõem

doentes sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gástrico.


Esta constatação está de acordo com as recomendações da “Task Force on

Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk

of Pulmonary Aspiration”, da ASA, que recomenda um jejum de 2 horas

relativamente a todos os “líquidos claros” (água, sumos de frutas sem polpa,

bebidas carbonatadas, chá claro e café). Em relação a qualquer ingestão de ali-

mentos sólidos, o jejum para a realização de uma técnica anestésica deve ser

de 6/8 horas.

Monitorização

A monitorização mínima necessária para a realização de anestesias fora do Bloco

Operatório, respeita obrigatoriamente as mesmas exigências que a anestesia

no Bloco Operatório e deve orientar-se pelas normas da ASA, que define como

padrão as seguintes monitorizações: oxigenação (através de um analisador de

oxigénio do gás inspirado – em doentes ventilados e de oximetria de pulso),

ventilação (através do dióxido de carbono expirado), circulação (através do

ECG contínuo, tensão arterial, frequência cardíaca) e temperatura corporal.

Em relação às sseeddaaççõõeess, os parâmetros a monitorizar obrigatoriamente são:

tensão arterial e saturação periférica de O2. Defendemos a utilização sistemá-

tica do ECG contínuo, embora, em conformidade com as normas da ASA, possa

ser utilizado apenas quando houver patologia cardíaca associada.

Segundo a “Task Force” da ASA, todos os doentes submetidos a sedação/analge-

sia devem ser monitorizados com oximetria de pulso com os alarmes apropriados

accionados. Quando possível, deve ser determinada a tensão arterial antes do

início da sedação/analgesia. Durante o procedimento, a tensão arterial deve ser

medida em intervalos regulares, tal como durante o período de recuperação.

O registo da monitorização do estado da ventilação, oxigenação e variáveis he-

modinâmicas deve ser efectuado com uma frequência determinada pelo tipo e

quantidade da medicação administrada, assim como pela duração do procedi-

mento e do estado geral do doente. No mínimo, este registo deve ser efectuado:

• antes do início do procedimento;

• após a administração de um fármaco sedativo/analgésico;

• no fim do procedimento;

• na fase inicial da recuperação;

• no momento da alta.

Se os registos são efectuados automaticamente, os alarmes devem estar con-

figurados para alertarem a equipa médica das alterações críticas.

Recuperação

Após uma sedação/analgesia, os doentes devem ficar em observação até não

existir o risco de depressão respiratória. Os sinais vitais e a função respiratória


devem ser monitorizados a intervalos regulares, até ao momento da alta. Os

critérios de alta devem ter em conta o risco de depressão do sistema nervoso

central e cárdio-respiratório, que deve ser minimizado.

Princípios gerais

1. A área de recuperação deve estar equipada com equipamento de monitori-

zação e de reanimação.

2. Todos os doentes devem ser monitorizados até os critérios de alta estarem

preenchidos. A duração da monitorização deve ser individualizada depen-

dendo do nível de sedação atingido, das condições gerais do doente e da

natureza da intervenção a que foi submetido.

3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder

contar com a rápida colaboração de um anestesista, em caso de necessidade.

4. O nível de consciência e os sinais vitais (incluindo a frequência e a ampli-

tude respiratórias na ausência de estímulo) devem ser registados a interva-

los regulares. O médico responsável deve ser avisado sempre que os sinais

vitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.

“Guidelines” para alta

1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianças e os doentes men-

talmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponível

ao anterior.

2. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro de limites aceitáveis.

3. São necessárias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos

a terapêutica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar

a ausência de risco de re-sedação após terminar o efeito dos antagonistas.

4. Doentes ambulatórios só devem ter alta na presença de um adulto respon-

sável que acompanhe o doente até casa e seja capaz de reportar eventuais

complicações pós-procedimento.

5. Aos doentes ambulatórios devem ser entregues, no momento da alta, ins-

truções por escrito relacionadas com a dieta, medicação, actividades e pos-

síveis complicações a vigiar. Deve ser disponibilizado um número de telefo-

ne para usar em caso de emergência.

No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critérios de alta.

No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedação utilizada no IPOLFG-EPE. Nesta

ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos:

• Ficha única para o médico e enfermeiro;

• Toda a informação é disponibilizada na mesma página o que facilita a

sua consulta;


• A área referente ao Recobro tem uma coloração diferente para mais

fácil leitura;

• Incluem-se os critérios de alta e alguns aspectos da informação adicional

a fornecer ao utente.

Técnica Anestésica

As técnicas anestésicas utilizadas fora do Bloco Operatório do IPOLFG – EPE

são essencialmente duas: sedação profunda (para procedimentos endoscópi-

cos em gastrenterologia – colonoscopias, CPREs, dilatações esofágicas e

enteroscopias e para broncoscopias flexíveis – pneumologia) e anestesia geral

(para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rígidas – pneumologia).

Alerta

A não observação dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a

situações de catástrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere às sedações, são:

• Selecção inadequada dos doentes;

• Desconhecimento/imprevidência em relação às interacções entre fárma-

cos e à sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica;

• Utilização excessiva de fármacos na técnica sedativa;

• Ausência de monitorização antes, durante ou após o procedimento (alta

prematura, fármacos administrados em ambulatório);

• Incompetência na realização da ressuscitação cárdio-pulmonar.

Sedação em adultos para procedimentos endoscópicos(Colonoscopias, CPREs, Dilatações Esofágicas, Enteroscopiase Broncoscopias Flexíveis)

Segundo os critérios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatro

níveis que vão da sedação ligeira à anestesia geral:

Sedação ligeira (ansiólise): estado induzido por fármacos durante o qual os

doentes podem responder “normalmente” a ordens verbais.As funções respira-

tórias e cardiovasculares não são afectadas, mas a função cognitiva e a coorde-

nação podem estar diminuídas.

Sedação moderada/analgesia (“sedação consciente”): depressão da consciên-

cia induzida por fármacos, durante a qual o doente responde adequadamente

a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulação táctil ligeira.

Não são necessárias manobras de manutenção da permeabilidade da via aérea

e a função respiratória é mantida, assim como a função cardiovascular.

Sedação profunda/analgesia: depressão da consciência induzida por fármacos,

durante a qual os doentes não podem ser facilmente acordados, mas respon-


dem adequadamente a estimulação repetida ou dolorosa. Pode haver redução

da capacidade de manutenção da função respiratória adequada, com neces-

sidade de assistência na manutenção da permeabilidade da via aérea e da ven-

tilação. Normalmente, a função cardiovascular está mantida.

Anestesia geral: perda de consciência induzida por fármacos, durante a qual os

doentes não estão despertáveis, mesmo com estimulação dolorosa. A capaci-

dade de manutenção da função respiratória independente é geralmente redu-

zida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manutenção da per-

meabilidade da via respiratória e pode ser necessário o recurso à ventilação

com pressão positiva. A função cardiovascular pode estar reduzida.

Apesar de, nos níveis moderados de sedação, não ser suposto induzir-se um

grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a inte-

gridade da sua função respiratória, deve ter-se bem presente a noção que os

cuidados anestésicos monitorizados não asseguram, só por si, a avaliação

contínua e o controlo da profundidade da sedação.

É absolutamente indispensável a presença de um especialista que participe nos

cuidados a prestar ao doente e que esteja preparado para avançar para uma

anestesia geral quando necessário ou, em alternativa, para agir sobre um estado

de sedação que se manifeste mais profundo que o pretendido.

Os aspectos essenciais dos cuidados anestésicos monitorizados consistem na

antecipação e/ou tratamento de alterações fisiológicas que se possam instalar

e na resolução de problemas de ordem clínica que possam ocorrer durante o

acto, como também na opção pela modalidade de abordagem anestésica, pelo

que o clínico que os gere deverá ser alguém com experiência na abordagem da

via aérea e no suporte avançado de vida.

O anestesiologista é o médico especialista que detém preparação específica

nesta área e em todos os cuidados acima mencionados.

Objectivos de uma sedação:

• Alívio da ansiedade,

• Minimizar o desconforto físico e/ou dor,

Escala de Sedação de Wilson

Score Descrição

1 Totalmente acordado e orientado

2 Sonolento

3 Olhos fechados mas agindo sob comando

4 Olhos fechados mas agindo sob estimulação física

5 Olhos fechados mas não reagindo a estímulos físicos


• Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a

cooperação do doente,

• Produzir amnésia,

• Garantir a segurança do doente.

Indicações:

• Os procedimentos a efectuar sob sedação devem ser simples, pouco do-

lorosos e de curta duração.

Contra-indicações:

• Doentes críticos;

• Recém nascidos;

• Anomalias do aparelho respiratório superior que possam causar obstrução;

• Alterações do centro respiratório;

• Doença cardíaca grave;

• Doentes com sensibilidade reduzida à retenção de CO2;

• Disfunção hepática ou renal, grave;

• Aumento da pressão intracraniana;

• Obesidade mórbida e outras formas graves de obesidade;

• Doentes com patologia neurológica que aumente o risco de aspiração do

conteúdo gástrico.

A sedação profunda é uma técnica anestésica em que se pretende que os

doentes se mantenham imóveis durante a realização dos exames, inconscien-

tes embora despertáveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite

a manutenção de uma respiração eficaz pelos seus próprios meios. Para além

disto, a sedação profunda induz amnésia em relação ao período em que os

doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e ate-

nuação da resposta do sistema nervoso simpático.

O fármaco que habitualmente utilizamos é o propofol. É um anestésico com

um rápido início de acção (produz perda de consciência em cerca de 30 segun-

dos) e um curto tempo de recuperação. Permite manter um nível de sedação

facilmente titulável, desde que manipulado por médicos experientes. Pode ser

administrado em bolus ou perfusão e.v. contínua, de acordo com a preferência

do anestesiologista e com as características dos exames a realizar.As suas prin-

cipais vantagens em relação a outros fármacos são:

• Tempos de recuperação mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos indepen-

dentemente da duração da sedação);


• Colaboração do doente na transferência da mesa do exame para o seu leito;

• Reinício mais rápido da ingestão de alimentos bem como da actividade

normal do doente.

A utilização de propofol em sedações só deve ser efectuada por anestesiolo-

gistas experientes, uma vez que a sua margem terapêutica é relativamente es-

treita, com risco elevado de produzir depressão respiratória e instabilidade car-

diovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a técnica en-

doscópica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicação com

o médico que vai executar o exame.

Em Gastrenterologia

Nesta especialidade, a sedação profunda é realizada para os seguintes exames,

por ordem decrescente de frequência: colonoscopias, dilatações esofágicas,

CPREs (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), endoscopias altas,

ecoendoscopias e enteroscopias.

Habitualmente, nas dilatações esofágicas, CPREs e enteroscopias, administra-

mos propofol em perfusão contínua, atendendo às características destes exa-

mes (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incómodo perma-

nente para o doente). Já nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendosco-

pias, a duração dos exames é menor e os momentos dolorosos em que é

preciso aprofundar a sedação são súbitos, curtos e relativamente imprevisíveis.

Assim, é preferível administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando o

incómodo/dor do exame o justificar.

Quer com uma ou outra destas técnicas, os doentes têm amnésia completa

durante todo o exame, acordando logo após o fim do procedimento, bem dis-

postos e sem dor residual.

Na nossa experiência, a administração de outros fármacos, nomeadamente

opióides endovenosos, é desnecessária e até contraproducente, devido à po-

tenciação do risco de depressão respiratória após a finalização do exame.

Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de duração em média de 1h 30

min), tem-se associado anti-histamínicos (habitualmente Cloridrato de Pro-

metazina, 12,5-25 mg EV/IM), antes do início do exame, com o propósito de

reduzir a sialorreia associada à estimulação contínua da orofaringe. Há uma

nítida redução da necessidade de aspiração de secreções durante o exame,

associado a um aumento da sedação do doente no final do exame.

Também o uso indiscriminado de oxigénio por uma sonda nasal nos parece

excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos aper-

cebamos da repercussão respiratória de uma profundidade excessiva e por

haver risco de desenvolvimento de hipercápnia acentuada.


Em Pneumologia

Na Pneumologia utilizamos técnicas de sedação para a realização de bron-

coscopias com broncoscópios flexíveis. Para a efectivação destes exames,

o apoio anestésico é realizado através da indução de sedações com um grau

de profundidade mais ou menos variável de acordo com as necessidades

definidas previamente. Assim, se o objectivo é colher secreções e/ou avaliar

a reactividade da árvore traqueo-brônquica, é necessário mantermos a

sedação num grau superficial, ao contrário do que acontece, por exemplo,

quando o objectivo do exame é a realização de punções aspirativas e/ou

biopsias. O fármaco empregue continua a ser o propofol administrado em

pequenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo com as necessidades

do doente.

Como medicação suplementar é administrado concomitantemente um anesté-

sico local na árvore traqueo-brônquica, através do broncoscópio e corticoste-

róides endovenosos de acção curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona),

com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brônquica e consequen-

temente reduzir o edema das mucosas pós-exame. Também durante a reali-

zação desta técnica, administramos oxigénio (cerca de 2 a 3 l/min – por vezes

mais), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar óbvia

e também porque é importante manter uma reserva funcional respiratória

adequada, uma vez que em alguns momentos destes exames é natural alguma

hipoxemia, consequência da partilha mútua do ar pelo broncoscópio e a árvore

traqueo-brônquica. Tal como na gastrenterologia, não administramos qualquer

outro fármaco sedativo e/ou opióide juntamente com o propofol. Assim, ob-

temos uma recuperação rápida do estado de consciência do doente no final do

exame e uma alta precoce (cerca de 1 hora após finalizar a broncoscopia).

Considerações finais

Este protocolo destina-se só a anestesistas.

Os doentes sob sedação podem perder os reflexos protectores e ficarem sus-

ceptíveis a efeitos adversos, como hipoventilação, apneia, obstrução das vias

respiratórias, aspiração e alterações cardiovasculares.

Em consequência de os graus de sedação se sucederem de um modo progres-

sivo e contínuo (consoante os medicamentos administrados, via de adminis-

tração, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), só um especialista em

anestesiologia (que detém conhecimento nas modalidades sedo-analgésicas,

experiência na interpretação da monitorização cardiológica e respiratória, treino

na detecção precoce e terapêutica de possíveis complicações e formação na

utilização de fármacos antagonistas, técnicas de ventilação e de reanimação),

deverá pôr em curso este protocolo.


Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapiae Broncoscopia Rígida

Em Braquiterapia

No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam técnicas de anestesia geral para dois

tipos de procedimentos: introdução de aplicadores para césio intra-vaginal ou

intra-uterino (tratamento único ou complementar de carcinomas do colo do

útero e do endométrio), ou aplicação de simuladores para administração de irídio

(tratamento único ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas

da cavidade oral).

A anestesia geral a que estes doentes são submetidos é geralmente de curta

ou média duração, pelo que se utilizam essencialmente fármacos de semi-vida

curta ou média. São geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a

analgesia intra e pós-operatória não obriga à administração agressiva de fár-

macos opióides.

A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:

a. Os doentes têm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questio-

nário pré-operatório, que permita despistar patologia associada importante,

a qual deverá ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do pro-

cedimento a que vai ser submetido.

b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicação habitual, e deve, sem-

pre que possível, cumprir as mesmas regras que são utilizadas em procedi-

mentos cirúrgicos.

c. Durante a realização da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre

presente que os fármacos a administrar devem permitir uma recuperação

rápida do estado de consciência, não acompanhada de dor e idealmente

sem náuseas e vómitos.

d. No pós-operatório, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um

enfermeiro experiente.

Tabela 1

PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.

PROTOCOLO

Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.

Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg

ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!


e. A sala de cuidados pós-anestésicos deve ter meios de comunicação que

permitam rapidamente contactar os médicos de urgência.

f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possível logo que seja

exequível, reiniciando a sua medicação habitual.

Em Pneumologia

A anestesia geral para broncoscopias rígidas, rege-se pelos mesmos pressupos-

tos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particulari-

dades que merecem alguns comentários:

a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente

morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrição,

provas funcionais respiratórias alteradas e geralmente condicionadas pela doença

primitiva (tumores do pulmão ou metastização pulmonar), com hábitos tabá-

gicos que na maior parte dos casos estão associados a essas patologias.

b. A manutenção das vias respiratórias nestes doentes é efectuada por um

broncoscópio rígido, colocado por um pneumologista, após a indução anes-

tésica. A colocação deste aparelho exige uma indução anestésica profunda,

acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxigenação prévia eficaz,

uma vez que a colocação do broncoscópio rígido é muitas vezes demorada,

podendo ser traumatizante.

c. A ventilação deste doentes é realizada com o apoio de um ventilador de

alta frequência.

d. A manutenção da anestesia é sempre endovenosa, usando preferencialmen-

te fármacos de curta duração de acção, uma vez que a duração do exame é

relativamente imprevisível. Assim, habitualmente utilizamos em perfusão

endovenosa, os seguintes fármacos: propofol, remifentanil e mivacúrio. É

fundamental a manutenção do doente imóvel e bem relaxado, uma vez que

a superficialização da anestesia geral com subsequente mobilização da

cabeça e pescoço, pode originar lacerações da árvore traqueo-brônquica.

e. A recuperação do estado de consciência e do relaxamento muscular deve

ser rápida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos

respiratórios, que nos primeiros momentos se apresentam de difícil execu-

ção. É também fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse.

f. Estes procedimentos são habitualmente pouco dolorosos, pelo que a anal-

gesia do pós-operatório não necessita de ser muito reforçada.

g. No nosso hospital, a recuperação destes doentes é realizada longe do local

da execução dos exames. Este facto condiciona que o acompanhamento

dos doentes até à recuperação deva ser feito pelo anestesista, que só deve

entregar o doente após a recuperação plena do estado de consciência, a

normalização das excursões respiratórias e da gasimetria.


Tabela 2

PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO

BRAQUITERAPIA

Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)

Fármacos utilizados preferencialmente:

Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev

(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)

PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev

ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),

por via inalatória em doses de 1–3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades

analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,

em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo

com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)

ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-

sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev



por via inalatória em doses de 1 – 3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas

ev, consoante as necessidades do doente

PNEUMOLOGIA

BRONCOSCOPIA RÍGIDA


Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta


MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO

Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante as

necessidades do doente

PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidades

do doente

MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau

de relaxamento muscular pretendido


Check-list 1

EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ou

analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguinte

deve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas

Garrote

Toalhetes de álcool

Compressas esterilizadas

Cateteres endovenosos

Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)

Soros

Torneiras de três vias

Agulhas de vários calibres

Seringas de várias dimensões

Adesivo

Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias

Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo

Fonte de aspiração

Sondas de aspiração

Máscaras faciais

Insuflador manual (Ambu®)

Tubos de Guedel

Lubrificante

Equipamento específico para manipulação da via aérea

Cabos de laringoscópio

Lâminas de laringoscópio de várias dimensões

Tubos endotraqueais:

Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0

Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0

Condutores

Fármacos (antagonistas e outros)

Naloxona

Flumazenil

Fármacos de emergência

Adrenalina

Efedrina

Atropina

Lidocaína

Amiodarona

Nifedipina / Esmolol

Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)

Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona

Diazepam ou midazolam


Anexo 1

INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO

SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAÇÃO...

Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor

ou complicações graves

No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.

Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar

“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação

das diversas fases do exame.

Uma sedação, não é uma anestesia geral!

Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que

não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administrado

pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que

o exame decorra sem sobressaltos.

Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-

torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-

nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas

é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da sua

parte.

Alguns conselhos úteis:

1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo nem sequer beber água. É excepção, a

medicação prescrita pelo gastrenterologista;

2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,

Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidade

possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.

Não suspenda a sua medicação habitual!

3. Se da sua medicação habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulação

do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedência o seu

médico uma vez que poderá ter que suspendê-los (ou substituí-los), alguns dias antes do exame;

4. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nome

dos medicamentos que está a tomar!

5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de

terminado o exame (cerca de 60 minutos);

6. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 20 minutos. É o tempo

necessário e suficiente para acordar completamente;

7. Apesar de se sentir bem, não deve conduzir automóveis nem andar

sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma

vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminuídos. Pode

no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o

que quiser, excepto se lhe for dada indicação contrária.

Este exame é fácil de suportar e quase nunca origina complicações,

pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamente possível.

Acima de tudo, não “pare de viver”

porque vai fazer uma endoscopia!


Anexo 2

QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

Idade: Sexo: M F

Peso: Altura:

VINHETA

Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitir

a máxima segurança e eficiência no seu tratamento. As suas respostas são confidenciais.

Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se não souber responder, assinale o

quadrado ? ).

S N ? 01. Já teve problemas com alguma anestesia?

S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestésicos?

S N ? 03. Tem expectoração quando tosse?

S N ? 04. Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?

S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?

S N ? 06. Tem ou teve a tensão alta?

S N ? 07. Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?

S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?

S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?

S N ? 10. Tem palpitações ou arritmia?

S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?

S N ? 12. Tem ou teve hepatite?

S N ? 13. Tem ou teve hérnia do hiato, gastrite, úlcera gástrica ou duodenal?

S N ? 14. Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?

S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?

S N ? 16. Tem ou teve convulsões ou desmaios?

S N ? 17. Tem diabetes?

S N ? 18. Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?

S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?

S N ? 20. Está grávida?

Data: / / Assinatura:

MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS CHECKLIST

� JEJUM

� PRÓTESES DENTÁRIAS

� LENTES DE CONTACTO

� ACOMPANHANTE


Anexo 3

DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

1. Avaliação das vias respiratórias: História

História de ressonar ou apneia do sono

Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical

Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação

2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico

Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face

Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)

Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da

coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto

Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável da

mandíbula.

3. Risco de aspiração

História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato

Gastroparésia em doentes diabéticos

Intoxicação

Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse

Vómitos recentes ou náuseas recorrentes

Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,

se idade superior a 6 meses

Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idade

inferior a 6 meses

Oclusão intestinal

4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental

a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)

b. Intoxicação

c. Delírio

d. Psicose

e. Incapacidade para colaborar

A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.


Anexo 4

CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I

AvaliaçãoCritérios Pontuação

Categoria

Saturação< 85% 0

periférica de O2

85% - 95% 1> 95% 2

Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1

Eupneico 2

ActividadeNão sustém a cabeça, não move os membros 0

motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2

Estado deNão responde a estímulos auditivos 0

consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2

Estado∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0

hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2

Dor intolerável 0

DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3

Náuseas/Náuseas e vómitos 0

/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2

Totais 15

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II

CRITÉRIOS SIM NÃO ND

Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento

Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento

Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)

Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)

Capaz de ingerir líquidos “per os”

Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento

Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas

Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas

Sem hemorragias ou drenagens significativas

Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)

Alta médica do procedimento

Instruções de alta dadas e explicadas

Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente

Catéter ev periférico desnecessário e retirado

Acompanhante apto a receber o doente

Próxima consulta agendada

Critérios de Alta para a Fase II

Mínimo: 9 pontos

Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaram

anestesias loco-regionais)


Anexo 5

FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA

Diagnóstico:

Intervenção:

EDA TRAQUEOSTOMIA

DILATAÇÃO ESOFÁGICA OBS. CANAL ANAL

CPRE OBS. GINECOLÓGICA

ENTEROSCOPIA

COLONOSCOPIA BIOPSIAS

BRONCOFIBROSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVA

ECOENDOSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE

INTRODUÇÃO DE CVC POLIPECTOMIA

NEFROSTOMIA

VINHETA

Sexo: M F

Idade: Peso:

ASA I II III IV

A I P U

V

PATOLOGIA ASSOCIADA:

FÁRMACOS ANESTÉSICOS

PROPOFOL

MIDAZOLAM

REMIFENTANIL

OUTROS

OBSERVAÇÕES

ANESTESISTA

OUTROS MÉDICOS

ENFERMEIRO SALA

ENFERMEIRO RECOBRO

MEDICAÇÃO HABITUAL: SEDAÇÃO PROFUNDA (Inconsciente)

SEDAÇÃO MODERADA (Consciente)

SEDAÇÃO LIGEIRA (Ansiólise)

CUIDADOS ANESTÉSICOSMONITORIZADOS

FÁRMACOS E FLUÍDOS INÍCIO FIM

TA TA

FC FC

Sat O2 Sat O2

COMPLICAÇÕES

HTA Arritmia Depressão respiratória

Hipotensão Laringospasmo Hipoxemia

Taquicárdia Broncospasmo

Bradicárdia Vómitos

PROCEDIMENTO DURAÇÃO

SAT 02

RESPIRAÇÃO

ACTIVIDADEMOTORA

CONSCIÊNCIA

HEMODINÂMICA

DOR

NÁUSEASE VÓMITOS

TOTAIS

PONTUAÇÃOFINAL

ALTASE PONTUAÇÃO ≥14(NENHUMPARÂMETRO <2)

DATA / /

HORA

DOMICÍLIO

HOSPITAL

SERVIÇO:

FOLHETO INFORMATIVO

RECEITAS E/OUMEDICAMENTOS

INSTRUÇÕESSOBRESEGUIMENTO

0 <85%

1 85% - 95%

2 >95%

0 SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA

1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20

2 EUPNEICO

0 NÃO SUSTEM A CABEÇA N/MOVE OS MEMBROS

1 NÃO SUSTEM A CABEÇA MOVE OS MEMBROS

2 SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS

0 NÃO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS

1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES

2 DESPERTO E ORIENTADO

0 ∆ MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150

1 ∆ MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA

2 MAP E FC ≈ À ONSULTA

0 DOR INTOLERAVEL 8-10

1 DOR INTENSA 4-7

2 DOR LIGEIRA 1-3

3 SEM DOR 0

0 NÁUSEAS E VÓMITOS

1 NAUSEADO

2 SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS

15

UCPA DURAÇÃO

CHEGADA ALTA

PO

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ÇÃ

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T O

2R

ESPIR

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ÃO

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TOTAL

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Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 31

Considerações GeraisA abordagem global dos critérios para o apoio anestésico fora do Bloco Ope-

ratório (BO) na população pediátrica do IPOLFG-EPE reveste-se para nós da

maior importância pelo facto de uma grande percentagem da “nossa” Aneste-

sia Pediátrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade

dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os

anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,

principalmente, três áreas de localização remota:

Serviço de Radiologia, para a realização de exames complementares de diag-

nóstico imagiológicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC);

Serviço de Pediatria, para a realização de medulogramas e biopsias osteomedu-

lares e outros exames complementares de diagnóstico ou terapêuticos (citologia,

punção lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;

Serviço de Radioterapia, para realização de tratamentos de radioterapia.

A população pediátrica do Instituto é constituída por crianças que o Serviço de

Pediatria recebe até aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vão

pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou

não, já anteriormente foram alvo de exames médicos ou actos terapêuticos

(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).

Deste modo, as anestesias efectuadas para a execução de exames complemen-

tares de diagnóstico ou para fins terapêuticos são praticadas quer em doentes

internados, quer em doentes em regime ambulatório.

Devido à diversidade de situações encontradas neste hospital, confrontamo-

nos frequentemente com reacções diferentes, que exigem do anestesiologista

comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas

premissas, que consideramos fundamentais:

– as crianças não são adultos em miniatura, apresentando todos os escalões

etários especificidades próprias de cada um;

2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População pediátrica

Conteúdo

Considerações GeraisPrática Clínica

Actuação no Serviço de RadioterapiaActuação no Hospital de Dia de Pediatria

Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de TAC

32 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica

– O nosso universo de doentes é especial, pois a patologia é exclusivamente

oncológica.

As características particulares destes grupos etários, associados à patologia on-

cológica, condicionam a conduta anestésica, principalmente no contacto

médico/doente, que é alargado aos pais da criança.

Pensamos que a presença e acompanhamento por parte dos pais é fundamental,

devido a estes factores condicionantes.

Muito importante e a não esquecer, é que a boa impressão deixada junto dos

doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angústia provocada pela necessidade

de re-hospitalizações (frequentemente obrigatórias, nesta instituição hospitalar).

Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma

equipa multidisciplinar que assistiria as crianças (médicos assistentes, enfer-

meiras, educadores de infância, psicóloga), pois só assim poderia executar com

satisfação profissional a sua tarefa, esforçando-se por ser capaz de passar de

um mundo constituído por adultos para um universo infantil.

Há absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,

medos e culpas.

As crianças não estabelecem praticamente diferença entre uma grande operação

e uma pequena cirurgia.

Muitas vezes não é o tipo de intervenção que as afecta, mas os fantasmas sus-

citados por elas.

Enquanto os adultos fazem, em princípio, uma avaliação objectiva, as crianças

não dissociam gradações: são mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo,

por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de

sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as

tensões se tenham dissipado.

Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encorajá-las a expressarem os seus

medos e incertezas.

A confiança conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito po-

sitiva no espírito das crianças, capazes como são de pressentir a adversidade

das situações a que foram conduzidas.

Mas, para cativar a confiança das crianças, deve o anestesiologista, com a devida

antecedência, contactá-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de

uma maneira simples e destituída de preciosismos técnicos, acerca da forma

como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.

Como já foi referido, cada grupo etário apresenta características particulares

exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de saúde) uma abor-

dagem diferente:


– Até ao primeiro ano de idade cativam-se as crianças através dos pais, acal-

mando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos;

– O grupo de 1 até aos 4 anos é, seguramente, o que oferece mais dificuldades.

No entanto, não devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com

elas e os pais um contacto mais próximo, com o intuito de lhes ganhar a

confiança;

– Entre os 4 e 6 anos as crianças já são mais receptivas ao diálogo e são aces-

síveis a raciocínios em termos simples. Com pensamento abstracto ainda

pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sem-

pre que prestamos esclarecimentos a estas crianças devemos ter o cuidado

de confirmar a sua exacta compreensão;

– Aos 6 anos a criança já é mais independente dos pais e mais acessível à confiança;

– A partir da adolescência têm medo de perder o controlo durante o período

que antecede a indução da anestesia, e, tal como a população adulta, já re-

ceiam o insucesso da operação, o acordar durante a intervenção e a morte.

O nível sócio-económico e cultural, as atitudes e a experiência dos pais in-

fluenciam de forma marcada a reacção das crianças.

São particularmente difíceis as que tiveram experiências anteriores penosas, as

de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as “precoces”.

Na preparação psicológica das crianças, os adultos devem atender ao seu poder

de compreensão e tratá-las com carinho e lealdade.

É importante ainda referir que, na nossa opinião, o facto das crianças serem

tratadas numa Instituição Hospitalar mista, onde existem maioritariamente

doentes adultos, exige, aos profissionais de saúde, uma preparação para lidar

de forma particular com a população pediátrica, porque o fazem em alternân-

cia com a adulta.

Mesmo dentro da própria pediatria, deverão estar sempre presentes as diferen-

ças resultantes do escalão etário.

Reforçamos mais uma vez que a presença dos pais é fundamental no acompa-

nhamento das crianças doentes, mas enfatizamos também as implicações que

este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.

Prática ClínicaO objectivo principal do anestesiologista nos três locais acima mencionados, é

trabalhar em segurança, providenciando as melhores condições possíveis para

a realização do exame a que o doente pediátrico vai ser submetido.


As condições físicas e as condições anestésicas de segurança mínimas são as

mesmas que se reconhecem para a população adulta, pelo que, também aqui,

não deverá haver qualquer concessão a fazer.

Avaliação Pré-Anestésica e Preparação do Doente

Avaliação Pré-Anestésica

Tanto no Serviço de Radiologia (para a realização de TAC) como no Hospital

de Dia do Serviço de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnósticos

ou terapêuticos), as crianças são avaliadas no momento em que vão ser anes-

tesiadas, não tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesia

como acontece para as intervenções cirúrgicas programadas que decorrem no

Bloco Operatório.

As crianças são propostas e marcadas pelo médico assistente, que lhes pede os

exames complementares de diagnóstico rotineiros (hemograma, bioquímica e

Rx Tórax). Quando necessário, são também pedidos outros exames para averi-

guação de situações específicas.

O contacto com o anestesista é efectuado imediatamente antes da anestesia,

que, ao conferir a história clínica e os exames, estabelece pela primeira vez

contacto com a criança e os pais.

No Serviço de Radioterapia, ao contrário das anteriores, as crianças que vão

ser submetidas a tratamento são avaliadas na consulta de anestesia antes da

primeira sessão em que, já sob anestesia, é efectuado o planeamento de todo

o tratamento de radioterapia.

Há sempre necessidade de confirmar as condições anestésicas para tratamentos

repetidos.

Estes doentes são submetidos a anestesias diárias durante períodos alargados

de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo já, frequentemente, passado por outras

intervenções anestésicas mesmo antes das sessões de radioterapia, na fase de

diagnóstico da doença, para realização de exames invasivos, como medulogra-

mas ou biopsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos

durante o tratamento de quimioterapia.

Posteriormente, são então submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos

tratamentos de Radioterapia, em sessões diárias de número variável, com

necessidade absoluta de imobilidade e de permanência da criança sozinha na

sala de tratamento, implicando a sua colaboração - o que é extremamente di-

fícil quando são muito pequenas ou exibem outras limitações.


Existem tratamentos de Radioterapia ao nível do sistema nervoso central que

necessitam da utilização de uma máscara referenciadora (na qual são marca-

dos alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente

e preparada durante o planeamento terapêutico, envolvendo toda a face e fi-

xando a cabeça a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos

pequenos doentes e daí mais uma necessidade para o recurso à anestesia.

Tanto a classificação ASA como o estado físico destes doentes, é, obviamente,

muito variável e deverão ser levados em consideração nas opções técnicas a

adoptar.

Preparação

A programação dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Serviço

de Pediatria, obedece a parâmetros que excluem o anestesista, sendo em cima

do acontecimento que ele conhece os doentes.

Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na pre-

paração realizada pelo médico assistente, a quem cabe, para além da marcação

da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o

tempo obrigatório de jejum.

Existem, por isso mesmo, normas de actuação que incluem a obrigatoriedade do

pediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dúvidas em

relação ao procedimento anestésico, para que, em conjunto e atempadamente,

possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstâncias.

Referimos ainda neste clima de colaboração a importância do despiste das in-

fecções respiratórias agudas. São situações conhecidas de todos os anestesis-

tas que trabalham com a população infantil, pela sua frequência bastante su-

perior em relação à idade adulta. Muitas vezes é necessário equacionar o risco

versus benefício de efectuar a anestesia.

Em muitos hospitais a preferência, neste tipo de procedimentos invasivos, recai

sobre a anestesia local complementada com eventual sedação.

No IPOL, tendo como justificação a necessidade frequente de repetição de

exames e a dificuldade que isso representa para a sistemática colaboração das

crianças, prefere-se a anestesia geral.

Quando há razões para a utilização de anestesia local, ela é efectuada pelos

pediatras sem a presença do anestesista (caso de algumas punções lombares)

recorrendo ainda a uma sedação complementar com midazolam rectal.


Recuperação

Não dispomos, para os doentes anestesiados em locais remotos ao Bloco Ope-

ratório, de uma Unidade de Cuidados Pós Anestésicos (UCPA) devidamente

preparada, equipada e com pessoal competente para cuidar de doentes pediá-

tricos, o que seria uma mais valia para a Instituição.

Os cuidados pós-anestésicos são assegurados em cada um dos locais onde

actuamos com as condições próprias que cada um consegue oferecer, umas

melhores que outras e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um en-

fermeiro, a melhor vigilância possível até permitir o regresso dos doentes a casa

(se forem ambulatórios) ou ao Serviço de Pediatria (se estiverem internados).

Descreve-se de seguida a técnica anestésica adoptada para cada uma das si-

tuações referidas anteriormente e ainda a forma como é ultrapassado o facto

de não existir uma verdadeira UCPA pediátrica.

Técnica Anestésica

A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directa-

mente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado local

para a fazer: o Bloco Operatório.

De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razões bem claras:

– o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatório;

– o espaço ser por vezes insuficiente;

– o pessoal não estar tão familiarizado com os procedimentos anestésicos.

Existem várias técnicas anestésicas possíveis, mas a escolha depende da prefe-

rência do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado.

A prioridade é sempre a segurança do doente, com a prestação dos melhores

cuidados possíveis.

Também é importante a experiência adquirida, pois o anestesista ao sentir-se fa-

miliarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.

Este facto é particularmente verdade na clínica hemato-oncológica, ou na ra-

dioterapia oncológica, onde as crianças repetem muitas vezes o procedimento

sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e pun-

ções lombares são repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).

Quando a estrutura do Serviço o permite, há vantagens em que o grupo de

anestesistas que colabora com o Serviço de Pediatria seja restrito para mini-

mizar as diferenças de abordagem e de técnica.

É este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo fechado de 6 anestesistas,

até que as circunstâncias aconselhem outro modo de funcionamento.


Actuação no Serviço de RadioterapiaA maioria das vezes estes tratamentos são efectuados em regime ambulatório.

São tratamentos diários que chegam frequentemente às seis semanas e que

devem ser efectuados de manhã por implicarem jejum.

No Pavilhão onde são efectuados os tratamentos de Radioterapia existe um

local próprio para que as crianças aguardem a sua vez e onde se podem distrair

com alguns brinquedos aí existentes. Assim se tenta cativar a sua confiança,

pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etário a que nos referi-

mos anteriormente como o mais difícil, entre os 1 e 4 anos.

Como a criança vem de casa directamente para o Pavilhão de Radioterapia, nas

mais ansiosas utilizamos como medicação pré-anestésica hidroxizina oral,

antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, é recebida pelo anestesista e pelo

pessoal de enfermagem, que o acompanha, como também pelos técnicos de

radioterapia, também eles habituados a lidar com estes doentes.

Tal como num Bloco Operatório, neste serviço existe um aparelho de anestesia

com ligação a rampas de oxigénio, protóxido de azoto e ar comprimido, bem

como sistema de vácuo.

Recorremos habitualmente a uma técnica de anestesia inalatória pura, com

sevoflurano e N2O ou Ar e utilização de uma máscara laríngea para a manu-

tenção da anestesia e da via respiratória, garantindo desta forma a imobilidade

do doente durante o tratamento.

Quando o local a irradiar é a cabeça, é colocada também a máscara já referida

anteriormente.

A ventilação é espontânea/assistida, quando possível, pois grande parte do

tempo, enquanto são feitos ajustes de posição, todo o pessoal permanece den-

tro da sala.

Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala.

Os procedimentos são rápidos, com a duração de poucos minutos, estando o

anestesista permanentemente a observá-lo, através de dois monitores coloca-

dos no exterior.

Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas câmaras de

filmagem colocadas em ângulos diferentes; o outro, duplicando a informação

obtida pelo monitor multiparâmetros ligado ao doente (ECG contínuo, FC, Ple-

tismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respiração).

A recuperação da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma

completa recuperação da consciência e estabilidade hemodinâmica e respiratória.


Posteriormente a criança é transportada e acompanhada pelo médico aneste-

sista e pelo enfermeiro, bem como pela mãe ou quem a substitua, a uma sala

de recuperação do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece até poder

deambular e se alimentar.

Tem alta para o domicílio consentida pelo anestesista.

Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,

excepto no momento da alta, em que regressam ao serviço de Pediatria.

Actuação no Hospital de Dia de PediatriaO Hospital de Dia de Pediatria é um espaço físico situado num outro pavilhão,

onde são realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime am-

bulatório, colheitas de sangue pré-tratamento e onde também existe uma sala

equipada com um carro de anestesia, e monitorização considerada standard,

para a realização de exames invasivos, sob anestesia geral.

Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade

for inferior vão obrigatoriamente ao Bloco Operatório central) fazem punções

lombares, medulares, biopsias ósseas, citologia aspirativa de lesões, repetidas

vezes, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento. Aí, são

também recebidos os doentes pela primeira vez, quando há suspeita de doença

do foro oncológico.

Este espaço adquire grande importância num hospital que é o único na Região

Sul do País e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a

possibilidade de não “invadir” o serviço de internamento, enquanto for possível.

Trata-se de um local que permite adoptar uma estratégia mista de, por um

lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e

respectivas famílias para o Serviço de Internamento.

Os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do anestesiologista, são

efectuados de forma programada, semanal, num período da tarde, embora fre-

quentemente haja necessidade de serem também efectuados com carácter de

urgência (novo doente que necessita de diagnóstico de urgência, para poder

iniciar tratamento).

As crianças (a quem é permitido tomar o pequeno-almoço, até seis horas antes

da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusiva-

mente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanên-

cia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso

venoso, utilizando sempre que possível os catéteres centrais que os doentes

maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que per-

manecem durante períodos de tempo variável).


Após a chegada do anestesista, que, apesar da experiência dos enfermeiros do

Hospital de Dia, se faz sempre acompanhar de um enfermeiro do Bloco Ope-

ratório central, o procedimento anestésico é iniciado com a indução efectuada

preferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que não

dispõem de catéteres, é utilizada a via inalatória.

Estes procedimentos, apesar de rápidos, são dolorosos e necessitam de incons-

ciência, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilação espontânea.

O propofol, em dose que produza inconsciência, mas sem apneia, cumpre com

facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o parace-

tamol endovenoso.

A manutenção da inconsciência é conseguida com pequenos bolus de propo-

fol, ou através da utilização de agente inalatório (sevoflurano).

A manutenção da via respiratória é efectuada com a utilização de uma más-

cara facial, em decúbito lateral.

Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos

medulogramas, para além da ketamina, raramente os agentes anestésicos per-

mitem imobilidade sem depressão respiratória e adequada analgesia, defende-

mos que este não é, para a nossa realidade, o fármaco indicado dada a

necessidade de deambulação precoce da maioria destes doentes.

A recuperação é efectuada numa sala contígua, onde os doentes permanecem

em vigilância, até ser necessário.

Quando se encontram em condições de poder ter alta são-lhes oferecidos

alimentos e, se houver tolerância, regressam ao domicílio.

Este é também o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o pe-

ríodo da manhã, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispõe de cin-

co camas, sendo possível aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do

doente. Se necessário poder-se-á recorrer a uma sala de isolamento para as

crianças mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.

Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de T.A.C.Como já ficou referido também este tipo de exame complementar de diagnós-

tico se efectua em doentes internados e ambulatórios. Este último grupo re-

presenta a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns en-

contram-se na fase inicial de diagnóstico, outros em fases intermédias, para

estadiamento da doença ou avaliação de eficácia de tratamento, outros ainda

numa fase mais avançada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.


Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obvia-

mente o seu estado físico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se.

Também aqui os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do aneste-

siologista, são efectuados de forma programada, semanal, num período alargado

da manhã, havendo lugar à deslocação da equipa médico anestesista/enfer-

meiro do BO.

Os doentes que se encontram em regime ambulatório seguem um circuito

próprio, em que o ponto de apoio é o Hospital de Dia da Pediatria. Aí são re-

cebidos e preparados para a realização da TAC, com a cateterização de uma

veia e seguidamente enviados para a sala de TAC.

À semelhança de outros locais do Hospital também no Serviço de Radiologia

existe um pequeno espaço preparado para receber as crianças e entretê-las

enquanto esperam, com brinquedos.

O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a história clínica, tenta ganhar

a confiança da criança, de forma a conseguir evitar anestesiá-la mas, como re-

ferido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos é problemático, difícil de co-

laborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesia

geral para garantir a realização do exame.

Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com indução endovenosa

com propofol e manutenção inalatória com sevoflurano. A permeabilidade da

via respiratória é mantida através de máscara laríngea, para permitir ao médico

e ao enfermeiro que o acompanha saírem da sala, durante a exposição ao Rx.

A sala de TAC dispõe de um aparelho de anestesia e de monitores que assegu-

ram a monitorização standard, bem como de sistema de drenagem de gases

anestésicos.

Frequentemente são também efectuadas citologias aspirativas e biopsias de

massas abdominais ou outras, guiadas através de imagem do TAC, o que não

só aumenta a duração do exame como implica necessidade de analgesia.

A recuperação decorre na sala da TAC, seguindo critérios semelhantes aos des-

critos anteriormente para a anestesia na radioterapia e, assim que o permitir, no

caso dos doentes ambulatórios, para o Hospital de Dia e daí para o domicilio.


Tabela 3

TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO

INDUÇÃO:

Inalatória c/ O2 e Sevoflurano

ou

ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg

(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)

e

Fentanil, 3µg/kg

MANUTENÇÃO:

Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal

Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano

e/ou

ev com c/ Propofol, em pequenos bolus

e/ou

Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA


Emergência Médica

PARTE II

44 Suporte Básico e Avançado de Vida

Emergência Médica 45

Emergência Médica

Introdução

Nesta PARTE II, abordar-se-ão alguns dos temas que fazem parte do conceito

alargado de Emergência Médica. Como se desenvolverá mais adiante, a Emer-

gência Médica tem cada vez mais um carácter preventivo, procurando detectar

precocemente situações clínicas que possam evoluir de uma forma mais ou

menos célere para a paragem cardio-respiratória (PCR).

Tanto como a excelência de actuação na PCR, uma boa Unidade de Emergên-

cia Médica é aquela capaz de se organizar e organizar o hospital de modo a

identificar e actuar precocemente em todas as situações clínicas potencial-

mente geradoras de taxas de mortalidade elevadas.

Desde a segunda metade do séc. XX, que se verificou em grande número das

unidades hospitalares dos países desenvolvidos a preocupação de lidar de uma

forma mais eficaz com os fenómenos de PCR. Apesar de poderem ocorrer em

qualquer local, estas situações são muito mais frequentes no ambiente hospi-

talar. Estes fenómenos encerram em si outra característica fundamental:

necessitam de tratamento rápido sem o qual a morbilidade e a mortalidade

aproximam-se dos 100%!

Assim nasceu o conceito de equipas especializadas de resposta à paragem car-

díaca que se desenvolveu a partir da década de 60, tendo obtido alguma noto-

riedade na década de 90. Estas equipas eram vocacionadas exclusivamente

para abordarem estas situações e estavam permanentemente disponíveis.

Manter uma equipa nestas condições tinha um custo económico elevado e um

benefício questionável na medida em que nem todos os dias acontecem situa-

ções de paragem cardio-respiratória, nem a terapêutica instituída, mesmo que

atempadamente, é na maioria dos casos eficaz. Verificou-se ainda que muitas

das situações clínicas que conduzem inexoravelmente à paragem cardio-respi-

ratória, podem ser identificadas e tratadas precocemente evitando assim situa-

ções extremas com terapêuticas altamente agressivas, com resultados muitas

vezes duvidosos e necessitando frequentemente de suporte logístico altamente

diferenciado (ex: Unidades de Cuidados Intensivos), escasso e dispendioso.

É com a acumulação da experiência obtida com estas equipas, que aparecem

estudos que evidenciam três aspectos fundamentais:

– Há uma redução significativa das taxas de mortalidade intra-hospitalar

por paragem cardíaca com a actuação destas equipas (chegando em

alguns casos a 65%);

46 Emergência Médica

– Em 90% dos casos as paragens cardíacas intra-hospitalares são precedi-

das de manifestações clínicas que atempadamente corrigidas podem

obviar esta situação de emergência;

– Cerca de 80% das situações de PCR só são eficazmente revertidas se

forem presenciadas e imediatamente assumidas medidas de suporte

básico de vida.

Foi neste contexto que desde o final da década de 90 estas “Equipas Médicas

de Emergência” – EME (Medical Emergency Team) passaram a ter o seu âm-

bito de actuação mais alargado actuando também em todas as situações de

alterações dos parâmetros vitais dos doentes que possam progressivamente

conduzir e desde que não tratadas, à paragem cardio-respiratória a curto prazo.

Estas equipas apresentam também a grande vantagem de não estarem

desinseridas da actividade normal do hospital no âmbito da urgência.

No entanto o panorama actual na maioria dos hospitais apresenta números

dramáticos quando abordamos a PCR. O Conselho Europeu refere que menos

de 20% dos doentes acometidos de PCR em meio hospitalar sobrevivem. Este

problema é grave e multifactorial, prendendo-se com vários aspectos:

– Falta de formação de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e prestar

os primeiros socorros (nomeadamente Suporte Básico de Vida - SBV);

– Ausência de uma área para colocação dos doentes críticos que não seja

uma verdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas antes uma

sala vocacionada de Cuidados Intermédios (HDU – High Dependency

Units). A adopção deste sistema no Reino Unido provou ser bastante

eficaz tendo sido registada uma diminuição do número de mortes, de

complicações graves no pós-operatório e de admissões/readmissões na

UCI e portanto dos custos, bem como um aumento da sobrevida;

– Inexistência de uma EME para acorrer não só às chamadas por PCR mas

também àqueles doentes que entram em falência orgânica.

– Alheamento das Administrações Hospitalares na criação de meios para

identificar e tratar os doentes críticos em maior risco de sofrerem PCR,

como única forma de serem minorados os custos e aumentar a

sobrevida dos doentes críticos.

Os hospitais que já implementaram Equipas Médicas de Emergência e em que

houve um esforço na melhoria das condições de actuação verificaram ter

melhorado significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doen-

tes acometidos de PCR. No entanto, não basta criar estas condições para que

estes números aterradores se desvaneçam. É fundamental também incremen-

tar uma filosofia de funcionamento que promova um intercâmbio de informa-

ções muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (profissionais

de saúde que lidam em primeiro lugar com as manifestações clínicas dos

Emergência Médica 47

doentes), e a EME. É assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos de

uma emergência médica moderna e operante: a eficácia da comunicação

com padronização das avaliações das situações clínicas e o ensino. Sem estes

dois elos, o primeiro elo (EME) perde grande parte do seu sucesso!

A eficácia na comunicação, pressupõe a existência de avaliações periódicas

dos parâmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, defi-

nição dos valores considerados “normais” e comunicação imediata e eficaz

para a EME de qualquer alteração mesmo que aparentemente insignificante.

O ensino, implica várias vertentes que vão desde o ensino a todos os funcio-

nários das unidades hospitalares das medidas de suporte básico de vida (com

uma componente prática muito intensa), à importância da avaliação dos parâ-

metros vitais mesmo quando parece desnecessária. Em muitos hospitais por-

tugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a dispersão dos doentes por vários

pavilhões que distam entre si algumas dezenas de metros determinam que a

primeira abordagem da paragem cárdio-respiratória deve sempre ser efectuada

pelos funcionários na proximidade da vítima pelo que tal actuação já deve ter

sido iniciada quando a EME chega ao local habitualmente com alguns minutos

de atraso determinados pela geografia do hospital.

O quarto elo da emergência médica pressupõe a existência de carros de emer-

gência médica idênticos, espalhados pelo hospital de uma forma racional,

devidamente equipados, revistos periodicamente, e assinalados de uma forma

inequívoca e facilmente visíveis. Nos locais de grande acumulação de pessoas

e com difícil capacidade de manutenção de carros de emergência devidamente

equipados (ex: refeitório, anfiteatro, etc.), deve-se dar preferência aos “kits

básicos de sobrevivência”, constituídos por um desfibrilhador automático ex-

terno (DAE), um aspirador de secreções manual e descartável, máscaras, tubos

de Guedel e um ressuscitador.

Finalmente, para terminar, nenhum sistema de Emergência Médica intra-hos-

pitalar funcionará eficazmente se não forem instituídos sistemas de auditoria

interna e simultaneamente exercícios de simulação que testarão a eficácia dos

recursos.

É um sistema baseado nestes princípios que está em fase de implementação

no IPOLFG-EPE.

Analisando em pormenor cada um dos elos que fundamentam esta aborda-

gem da Emergência Médica, vejamos qual a constituição da Equipa Médica de

Emergência. Segundo a nossa experiência, a equipa base deve ser constituída

por um médico Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experiência

em reanimação. Estes elementos por razões funcionais, deverão estar integra-

dos na equipa de urgência, ficando no entanto imediatamente disponíveis

48 Emergência Médica

sempre que forem accionados pelo telefone exclusivo da EME. A exiguidade

desta equipa e a possibilidade real de poderem ser accionados simultanea-

mente para dois locais diferentes do hospital, pressupõe a existência de uma

segunda equipa formada por elementos da equipa de urgência que será accio-

nada na indisponibilidade da equipa principal. De preferência, estes segundos

elementos devem também ter experiência em reanimação e suporte avançado

de vida. A multiplicidade de profissionais de saúde que compõem estas equi-

pas, implica uma homogeneidade na actuação médica pelo que é fundamental

a existência de protocolos de actuação para as principais situações de emer-

gência. Todos estes protocolos devem ser elaborados pelos profissionais da

EME e devem resultar de um consenso de actuação. Estes protocolos (neste

momento em elaboração no IPOLFG-EPE), devem abranger não só as situa-

ções cárdio-respiratórias e metabólicas mais urgentes mas também outras

situações clínicas que não correspondendo a padrões de urgência imediata

podem evoluir a curto prazo para situações clínicas de urgência. Todos os ele-

mentos que constituem a EME devem ter formação em suporte básico e avan-

çado de vida.

A eficácia na comunicação implica a existência de protocolos de avaliação

dos doentes efectuados periodicamente pelos enfermeiros. As alterações aos

padrões de normalidade, implicam um contacto imediato com a equipa da

EME. Estes protocolos devem ser elaborados pela EME e devem promover a

avaliação dos doentes pelo menos três vezes ao dia.

O funcionamento eficaz da Emergência Médica numa unidade hospitalar só se

consegue se o ensino for o componente fundamental da estrutura. A emer-

gência médica é uma situação relativamente rara e com a qual só se obtêm

resultados satisfatórios se os diferentes profissionais envolvidos funcionarem

numa simbiose perfeita. Como situação rara que é, não pode ser cimentada na

prática do quotidiano, pelo que só pode ser mantida e aperfeiçoada através do

ensino e dos exercícios de simulação. Nos tempos actuais também a mudança

constante da constituição das equipas de profissionais de saúde, nomeada-

mente enfermeiros, conduz à desagregação do espírito de equipa e à neces-

sidade de promover sessões de ensino e reciclagem muito frequentes. Este elo

é por conseguinte a chave para o sucesso ou o insucesso da Emergência.

A existência de carros de emergência bem equipados, todos eles com a mes-

ma constituição e revistos periodicamente por um enfermeiro responsável por

cada um, é condição imprescindível para o sucesso na abordagem das situa-

ções de emergência. O equipamento destes carros pressupõe algumas opções

em relação aos fármacos a incorporar de modo a garantir alguma funcionali-

dade sem retirar a eficácia (Anexo 6).

A intervenção rápida e eficaz é o paradigma em situações de emergência médica,

especialmente quando o sistema circulatório e/ou respiratório estão grave-

mente comprometidos. A actuação nestes momentos, não é passível de inde-

cisões, dificuldades de diagnóstico ou controvérsias clínicas. O profissional de

saúde perante uma emergência tem que actuar! Não pode ter dúvidas! E, se

as tem, tal não pode transparecer para os restantes membros da equipa. O

sucesso da uma reanimação cardio-respiratória, depende essencialmente da

rapidez no início da actuação, da eficácia das medidas tomadas, dos recursos

existentes e do espírito de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumas

eventuais falhas individuais.

A aprendizagem da reanimação cárdio-respiratória deve ser eminentemente

prática! No entanto a experiência é difícil de obter uma vez que não é uma

situação frequente nos nossos hospitais. Consequentemente é fundamental

reciclagens periódicas dos profissionais de saúde.

Os algoritmos que se reproduzem nas páginas seguintes, tentam abordar de

uma forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte básico e avan-

çado de vida.

Nestes algoritmos salientam-se as alterações que foram introduzidas nas actuais

“guidelines” (2005), quando comparadas com as anteriores:

• O ratio compressões versus ventilações passou a ser de 30:2 para mini-

mizar o tempo de paragem das compressões. Parando as compressões

cardíacas o fluxo coronário diminui substancialmente e serão necessárias

muitas mais para que o fluxo coronário retome os níveis anteriores a

PCR.

• Deverá ser apenas efectuado um choque cardíaco, para “poupar” mús-

culo cardíaco e diminuir o chamado “no flow time” pretendendo-se au-

mentar o tempo destinado as compressões cardíacas que mais rapida-

mente permitem restabelecer o fluxo coronário.

As futuras “guidelines”, serão estabelecidas em 2010.

3. Suporte Básico e Avançado de Vida

Conteúdo

Algoritmo de Suporte Básico e Avançado de VidaAlgoritmo da Ressuscitação em meio intra-hospitalar

Ordem para Não Reanimar

Suporte Básico e Avançado de Vida 49


Algoritmo 1

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

�

�

�

�

�

�

Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”

O doentes não responde?

Pedir auxílio (Socorro)

Permeabilizar as vias respiratórias

O doente não respira normalmente?

Ligar 4151 (nº da EME no IPOLFG-EPE)

Iniciar 30 compressões cardíacas

Continuar com: 2 ventilações/30 compressões


Algoritmo 2

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O DOENTE NÃO RESPONDE?

PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS

E VERIFICAR SINAIS DE VIDA

PCR 30:2

Até que esteja disponível o desfibrilhador

CHAMAR A EQUIPA

MÉDICA DE EMERGÊNCIA

NO IPOL: 4151

VerificarRitmo

Ritmosdesfibrilháveis

(FV/TV sem pulso)

Ritmos nãodesfibrilháveis

(assistolia/DEM)

1 choque

150-360 J bifásico

360 monofásico

ImediatamenteRecomeçar

PCR 30: 22 minutos

Causas reversíveisHipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolemia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis


PCR 30: 22 minutos

Durante PCRCorrigir causas reversíveis*

Verificar pás e eléctrodos

Colocar via de acesso ev

Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias

Administrar adrenalina cada3-5 min

Considerar: atropina,amiodarona, magnésio

*

Legenda:

PCR – Paragem Cárdio-Respiratória

FV – Fibrilhação Ventricular

TV – Taquicárdia Ventricular



Algoritmo 3

RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR

NÃOSinais de

Vida?

A (airway)

B (breathing; bleeding)

C (circulation; consciousness)

D (disability; drugs; deformities; decompression)

E (exposure; evaluate; examine; environment)

* LEGENDA DO “A B C D E”

Chamar Equipa de

REANIMAÇÃO

PCR 30: 2

Aplicar pás/monitor

DESFIBRILHAR

Chamar Equipa de

REANIMAÇÃO

Manter compressõescardíacas

Avaliar ABCDE*

Reconhecer e tratar

Administrar Oxigénio

Monitorizar

Garantir acesso venoso

SIM

SUPORTE

AVANÇADO

DE VIDA(com a chegada da equipa

de reanimação)

INCONSCIENTE?

Pedir ajuda e avaliar o doente



Anexo 6

CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA

Responsável Organização/Composição

Enfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica

Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária

TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador

Pás de adulto e pás infantis

ALÇAPÃO

Seringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)

Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)

Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)

FÁRMACOS

– Adenosina, 6mg (8) – Dobutamina, 250mg (3) – Nitroglicerina, comp (10)

– Adrenalina 1:1000 (5) – Efedrina, 50mg (3) – Noradrenalina, 4mg (3)

– Adrenalina 1: 10000 (3) – Etomidato, 20mg (3) – Prednisolona 25mg (3)

– Aminofilina, 240mg (4) – Flumazenil, 0,5mg (2) e 250mg (3)

– Amiodarona, 150mg (5) – Furosemida, 20mg (12) – Prometazina (5)

– Atropina, 0,5mg (8) – Glicose Hipertónica 30% (3) – Propofol 1%, 200mg (5)

– Brometo Ipratrópio, inalador (1) – Hidrocortisona, 100mg (6) – Propranolol, 1mg (5)

– Captopril 25mg (5) cp – Lidocaína 2% s/ Ad. 20cc (1) – Salbutamol, 0,5mg (3)

– Cloreto Potássio 7,5% (3) – Metamizol, 2g (3) – Salbutamol inalador (1)

– Diazepam, 10mg (3) – Midazolam, 15mg (5) – Tiopental, 500mg (2)

– Trinitrato glicerina, “patch” – Morfina 10mg (2) – Vecurónio 4mg (4)

5 e 10mg (2+2) – Naloxona, 0,4mg (3)

– Dinitrato Isossorbido 10mg (2) – Nifedipina, gotas (1)

1ª GAVETA

Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)

Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)

Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)

“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)

Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)

Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)

2ª GAVETA

Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)

Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)

Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)

Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)

Filtros (2) Sistemas de sangue (2)

PRATELEIRA

Insuflador manual (Ambu®) com máscara


Ordem para Não Reanimar (ONR)Quando se fala de emergência médica não podemos ficar indiferentes à cons-

tatação da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes em

PCR sem qualquer informação assumida pelo doente, familiares ou médico

sobre a “Ordem para não Reanimar”.

Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o último Con-

selho Europeu de Ressuscitação (2005). Nesta reunião discutiu-se o papel das

INSTRUÇÕES OU ORDENS PARA NÃO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura

anglo-saxónica, “do not attempt resuscitation” (DNAR), tendo ficado estabe-

lecido que se deverá considerar ONR quando:

• O doente expressou vontade de não ser reanimado.

• O doente tiver fortes possibilidades de não sobreviver, mesmo que as

manobras de reanimação sejam efectuadas.

Este problema é complexo, por muitos países Europeus, (nos quais Portugal se

inclui), não possuírem uma politica sobre as ONR nem sobre prática de con-

sulta aos doentes sobre esta questão.

Anexo 6 (continuação)


RECIPIENTE DE SOROS

Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)

Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1)

Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)

GAVETAS LATERAIS

1ª gaveta

Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)

Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)

2ª gaveta

Sistemas de soros (4)

Prolongamentos para sistemas de soros (4)

Torneiras de 3 vias (5)

3ª gaveta

Sacos de drenagem (2)

Sondas de aspiração (3)

Sondas de oxigénio (3)

Sondas nasogástricas nº 16 (3)

Tubos para ligação à rampa de O2 (3)

BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR


Esta é, no entanto, uma problemática fundamental que deve ser debatida e

equacionada e que deverá gerar procedimentos ou protocolos que sirvam para

estabelecer, sem burocracias desnecessárias ou inúteis, quais os doentes que

devem ser reanimados.

O IPOLFG-EPE é uma instituição vocacionada para o tratamento de doentes

com patologia oncológica. Este facto, condiciona uma população de doentes

com algumas características especiais:

• Grupos etários elevados;

• Terapêuticas agressivas que condicionam iatrogenias múltiplas e graves;

• Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes quer em

consequência da doença de base quer em consequência da terapêutica

instituída.

Estas características determinam dificuldades acrescidas na avaliação rápida e

sumária que os médicos têm que efectuar quando são chamados para actua-

rem em situações de PCR. A inexistência de ONR dificulta sobremaneira a ac-

tuação dos médicos de urgência, que por defeito, actuam promovendo todas

as medidas de suporte básico e avançado de vida. Estas medidas frequente-

mente revelam-se ser excessivas perante a gravidade clínica da doença de base

conduzindo a situações de “encarniçamento terapêutico”, de desumanização

das situações terminais e no consumo incipiente de recursos económicos. Por

estes factos é fundamental que nos hospitais oncológicos (tal como no

IPOLFG-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitação

de ONR.


Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 57

Considerações GeraisAs disritmias cardíacas são dos eventos mais frequentes em período intra-operató-

rio, necessitando frequentemente de uma atitude terapêutica mais ou menos breve,

dependendo da disritmia em questão e das consequências hemodinâmicas que

condiciona. Contudo, estas também podem surgir ou agravar nos períodos pré e/ou

pós-operatório levando o anestesista a considerar, para além da terapêutica a insti-

tuir, outras questões como sejam o eventual adiamento da intervenção cirúrgica ou

diagnóstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assim

como a drenagem em período pós-operatório para unidades mais especializadas.

Não é objectivo deste trabalho a descrição dos mecanismos fisiopatológicos

das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras para

a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista,

que possam ser assumidas como procedimento standard pelos elementos do

Serviço de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE).

Sinais Adversos

– Evidência clínica de baixo débito cardíaco (palidez, sudorese, extremidades

frias, alteração do estado de consciência e hipotensão)

– Taquicardia excessiva - >150 bpm

4. Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório

Período Intra-operatórioPeríodo Pós-operatório

Actuação em Situações Clínicas EspecíficasProcedimentos na Cardioversão Eléctrica

Tabela de Fármacos e Algoritmos

1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente são a

presença de sinais adversos e previsão de progressão para ritmo de

paragem cardíaca.

2 - Sempre que o doente não apresente situação emergente e que seja

exequível do ponto de vista da instituição em questão, dever-se-á

procurar apoio de especialista para decisão terapêutica.

3 - Sempre que o anestesista é chamado para uma situação em que

verifique a presença de uma disritmia associada a sinais adversos

ou com potencial para se tornar um ritmo de pré-paragem, o mesmo

deve preparar o cenário para uma eventual ressuscitação (vide pro-

tocolos de SAV e de Carro de Emergência).

58 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

– Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reserva

cardíaca

– Insuficiência cardíaca aguda – edema pulmonar agudo, ingurgitamento ju-

gular e regurgitamento hepato-jugular

– Precordialgia

Período pré-operatórioCom frequência, principalmente devido a factores como a idade, patologia car-

díaca prévia, presença de diabetes e hipercolesterolemia, hábitos tabágicos e

etanólicos, assim como efeitos de terapêuticas adjuvantes no tratamento do

cancro, as disritmias estão presentes à data do internamento; contudo, e não

tão raramente, podem surgir situações de novo. Em qualquer das situações o

anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possível eventos

intra-operatórios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.

1. Consulta de Anestesia

A – Doente com arritmia diagnosticada previamente:

Aferir:

– Doença controlada ou não

– Presença de sintomatologia

– Terapêutica anti-arrítmica

– Periodicidade de vigilância por cardiologista

– Função cardíaca global

Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente deverá ou não ser di-

reccionado à consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivo

desta consulta reside no eventual controlo da doença e na obtenção de um

parecer quanto ao risco anestésico-cirúrgico para o procedimento proposto

Após a avaliação por cardiologista o doente deverá voltar à consulta de anestesia

B – Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por

sintomatologia sugestiva (história de palpitações, associadas ou não a sensa-

ção de lipotímia e/ou precordialgia e história de síncope)

– Deverá ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objec-

tivos acima referidos

2. Internamento Pré-Operatório

Quando surge uma arritmia de novo ou descompensação de arritmia crónica no

período de internamento pré-operatório, esta diagnostica-se por presença de sinais

clínicos, uma vez que os doentes não se encontram por regra monitorizados.


Aferir:

– Tipo de disritmia e risco de evolução para ritmo de paragem

– Grau de instabilidade hemodinâmica

– Possíveis causas reversíveis subjacentes

Actuação:

– Preparar cenário para manobras de ressuscitação (segundo protocolos)

– Se possível pedir apoio de especialidade

– Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequência cardíaca, assim

como reverter possíveis causas

– Se actuação não eficaz, considerar transporte para unidades especializadas

(transporte de doente crítico)

– Se actuação totalmente eficaz, então transferir doente para unidade de cui-

dados intermédios (ou equivalente), solicitar avaliação precoce por especia-

lista e adiar o acto cirúrgico (se não emergente)

Período intra-operatórioO período intra-operatório é um período com grande susceptibilidade para

agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder é

importante excluir:

– Isquemia cardíaca

– Estimulação cirúrgica reflexogénica

– Superficialização anestésica

– Dor

– Efeitos de fármacos

– Hipotermia

– Hipoxemia

– Hemorragia/Hipovolemia

– Desequilíbrios hidro-electrolíticos

– Iatrogenia

Atitude:

– Suspender estimulação cirúrgica

– Reverter outras eventuais causas subjacentes

– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida

– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/terapêutica

de manutenção até avaliação por especialista

– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte de doente

crítico para unidade especializada


Actuação em situações Clínicas específicasBradicardia (algoritmo 4)

(bradicardia absoluta se frequência <40 bpm e relativa se frequência cardíaca

inapropriada para manter estabilidade hemodinâmica)

Aferir presença de sinais adversos (se presentes, tratar):

– Pressão arterial sistólica <90 mmHg

– Frequência cardíaca <40 bpm

– Arritmia ventricular com necessidade de supressão

– Insuficiência cardíaca

Atropina 500 µg repetida, se necessário, cada 3-5 minutos até um total de 3 mg.

Após tratamento determinar risco elevado de assistolia se:

– Assistolia recente

– Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II

– Bloqueio AV 3º grau (completo) com ritmo frequência inferior a 40 bpm e

complexos largos

– Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s

Opções em caso de ineficácia após administração de atropina ou elevado risco

de assistolia:

– Pacemaker externo (pode ser desconfortável, por isso considerar eventual

sedação e analgesia) até se reunirem condições para colocação de pacemaker

intravenoso

– Isoprenalina

– Dopamina

– Teofilina

– Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloquea-

dores dos canais de cálcio)

Notas:

– Doses inferiores a 500 µg de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses

totais superiores a 3 mg não surtem maior efeito

– Usar com cuidado em doentes com doença coronária isquémica aguda e em

caso de enfarte do miocardio

– Evitar o uso de atropina em doentes com coração transplantado pois pode

conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo

Bloqueios Auriculo Ventriculares

Causas:

– Terapêuticas farmacológicas múltiplas

– Distúrbios electrolíticos

– Alterações cardíacas estruturais (EAM e miocardite)


AA –– Bloqueio 1º grau – Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente, sem sinto-

matologia e não necessita de tratamento.

BB –– Bloqueio 2º grau

– Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach) – Bloqueio ao nível do nó

aurículo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-R

até falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipo

estreito. Frequentemente transitório e assintomático, sem necessidade

de tratamento.

– Mobitz tipo II – Bloqueio abaixo do nó auriculo-ventricular. Intervalo P-R

constante e com duração normal, com falhas ocasionais do complexo

QRS. Frequentemente sintomático e com alto risco de progredir para

bloqueio AV completo. Daí estar indicado a colocação de pacemaker

permanente.

CC –– Bloqueio 3º grau ou completo – Dissociação auriculo-ventricular que pode

ser permanente ou transitória, dependendo da causa subjacente. Sintomá-

tico e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por ser

considerada condição pré-paragem.

Nota: Antes de tomar a decisão de implantação de pacemaker é importante a

exclusão de factores subjacentes reversíveis (frequentes no perioperatório),

como sejam a hipotermia ou presença de processo inflamatório junto do nó AV.

Taquicardias (algoritmo 5)

No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos princí-

pios de abordagem e tratamento são semelhantes, daí surgir hoje num só al-

goritmo o que anteriormente aparecia em três algoritmos diferentes (taquicardia

de complexos estreitos, taquicardia de complexos largos e fibrilhação auricular).

O objectivo do anestesista não passa por ter a capacidade de diagnosticar todos

os tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taqui-

cardia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de neces-

sidade de tratamento urgente.

Doente instável ou em agravamento (depende mais da reserva cardíaca do

doente do que da frequência absoluta):

– Cardioversão eléctrica sincronizada imediata (3 choques máximo)

– Se cardioversão ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min

– Repetir tentativa de cardioversão eléctrica

– Amiodarona 900 mg e.v contínua em 24 h

– Não fazer cardioversão seriada em situações recorrentes, paroxismos e FA

Doente estável e sem agravamento:

– Monitorizar doente com ECG de 12 derivações


– Considerar opções terapêuticas de preferência e sempre que possível com

apoio de especialista

– Tratar co-morbilidade

Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)

– Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir desta

forma)

– Determinar se ritmo regular ou irregular

Ritmo Regular

– Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueio

de ramo associado

– Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfusão de 900 mg ev

nas 24 h

– Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg e.v. em bolus rápido seguida,

em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses máximo)

Ritmo Irregular

– Se possível monitorizar com ECG de 12 derivações e solicitar apoio de espe-

cialista, se necessário e disponível

– FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente):

– Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou diltia-

zem ev

– Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona

– FA com pré-excitação ventricular (com S.Wolff-Parkinson-White): Apresenta

maior variação no formato e na largura dos complexos QRS do que na situa-

ção anterior

– Tratar com amiodarona ou cardioversão eléctrica

– Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem

– TV polimórfica (Torsade de Pointes):

Pouco provável que se apresente sem sinais adversos

– Parar qualquer fármaco que prolongue o intervalo QT

– Corrigir defeitos electrolíticos (principalmente hipocaliemia)

– Administrar Sulfato de Magnésio 2 g ev em 10 min

– Se apresentar sinais adversos proceder a cardioversão eléctrica sincronizada

Taquicardia de Complexos Estreitos

– Taquicardia Sinusal.

– Taquicardia com reentrada no nó AV (TSV comum)

– Taquicardia com reentrada AV (S. WPW)

– Flutter Auricular com condução AV regular


Ritmo Regular

Nota: Taquicardia Sinusal é normalmente secundária a causas reversíveis (dor,

hipertermia, anemia, hemorragia e insuficiência cardíaca) sobre as quais deve

incidir a terapêutica

Tratamento:

– Se doente instável ou com sinais adversos:

– Cardioversão eléctrica sincronizada

– Administração de adenosina enquanto se prepara a cardioversão eléctrica,

caso não atrase a mesma

– Se doente sem sinais adversos:

– Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotídeo se o doente

apresentar sopro. A diminuição do ritmo ventricular pode desmascarar um

flutter auricular)

– Se persistir, então administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novo

bólus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessário

– Tratar recorrência com mais adenosina ou com beta-bloqueante ou

diltiazem

– A persistência da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular

– No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja possível

demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min

Ritmo Irregular

– FA com resposta ventricular rápida

– Flutter Auricular com bloqueio AV variável

Tratamento:

1 –Se doente instável ou com sinais adversos:

– Cardioversão eléctrica sincronizada

2 –Se doente estável:

– Controlar ritmo com fármacos anti-arritmicos (amiodarona)

– Controlar frequência com fármacos anti-arritmicos (amiodarona, beta-

bloqueante, digoxina, diltiazem, magnésio ou uma combinação destes)

– Cardioversão eléctrica (evitar se FA > 48 h)

– Anticoagulação

Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes

casos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.


Tabela 4

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA

– Sedação/anestesia.

– Desfibrilhação sincronizada com onda R.

– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásico

ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.

– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).

– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.

– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes

e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posição

antero-posterior).

Tabela 5

FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA

Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC

Esmolol 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses

Propranolol 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min

Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg

Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias

Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos

Manutenção Acessórios


Algoritmo 4

ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)

Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações

Sinais Adversos

PA sistólica < 90 mmHg

FC < 40 bpm

Arritmias Ventriculares que

comprometam a PA

Insuficiência Cardíaca

Risco de Assistolia?

Assistolia recente

BAV Mobitz II

BAV completo com

complexos largos

Pausa ventricular > 3 s

Drogas alternativas:

Aminofilina

Isoprenalina

Dopamina

Glucagon (se overdose de

B-bloqueantes ou de

bloqueadores dos canais de

cálcio)

Glicopirrolato (em substituição

da atropina)

Medidas:

Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg

Adrenalina 2-10 mcg/min.

Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo

Solicitar ajuda de especialista

Programar colocação de pacemakertransvenoso

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatória?

Observar

Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão


Algoritmo 5

ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia

Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2

Identificar e tratar causas reversíveis

Possibilidades

– FA com bloqueiode ramo - tratarcomo complexosestreitos

– FA com pré--excitação– consideraramiodarona

– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.

Solicitar ajudade especialista

A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral

Cardioversão

eléctrica

sincronizada

– máx. 3 tentativas

Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h

Instável

Não

Sim

Regular

Regular

Sim

Irregular

Irregular

Regular?

– Manobras vagais

– Adenosina 6 mg bóluse.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg

– Monitorizaçãocontínua de ECG

Provável FA

– Controlar frequênciacom: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.

– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h

Doente Estável?Sinais de Instabilidade:

1. Alterações do estado de consciência

2. Precordialgia

3. PAs<90mmHg

4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)

Ritmo sinusalreposto?

Risco deRecorrência:

– Registo de ECG12 derivaçõesem ritmosinusal

– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos

Possível FlutterAuricular

– Controlarfrequência

– β-bloqueante

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Se TV (ou ritmoincerto):

– Amiodarona 300

mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h

Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:

– Administraradenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos

Regular?


Não

Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 67

Considerações GeraisA avaliação do risco cardíaco pré-operatório do doente proposto para cirurgia

não cardíaca é fundamental na redução da morbi-mortalidade perioperatória.

Esta estratificação do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (aneste-

sista, cirurgião e cardiologista).

A principal causa de morbi-mortalidade perioperatória na cirurgia não cardíaca

é a doença cardíaca, responsável por 25-50% da mortalidade perioperatória.

Os doentes submetidos a cirurgia major não cardíaca, com diagnóstico de

doença das artérias coronárias (DAC) ou com factores de risco (30% de todos

os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC)

têm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocárdio (EAM) no

perioperatório ou complicações cardíacas major.

FisiopatologiaA isquemia aguda do miocárdio tem habitualmente na sua origem: uma lesão

aterotrombótica de uma artéria coronária epicárdica, com obstrução

endoluminal e compromisso grave da perfusão do miocárdio e um risco

aumentado de morte súbita ou de EAM.

Mais raramente,poderão estar implicadas causas não aterotrombóticas como arterite,

trauma, dissecção, embolia, anomalias coronárias congénitas ou abuso de cocaína.

Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatória parece ser o dese-

quilíbrio entre o aporte e o consumo de oxigénio (taquicárdia, hipotensão e hiper-

tensão arterial, sobrecarga do ventrículo esquerdo). Outras causas são vasoes-

pasmo da artéria coronária e trombose perioperatória (hipercoagulabilidade e

agregação plaquetária).

DiagnósticoA suspeita inicial de Sindroma Coronária Aguda (SCA) baseia-se na clínica: dor

torácica típica (localização, irradiação, características, duração, sintomas

acompanhantes, factores precipitantes e factores de alívio e agravamento).

5. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório

Conteúdo

Considerações GeraisFisiopatologia

DiagnósticoTerapêutica

Pré-operatórioIntra-operatórioPós-operatório

68 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório

Um quadro clínico típico tem elevado valor discriminativo mas é insuficiente

isoladamente para estabelecer o diagnóstico definitivo de SCA.

A classificação inicial é baseada no electrocardiograma (ECG).

Distinguem-se três situações:

1. EAM com elevação do segmento ST (EMcSST)

• > 1 mm em 2 ou mais derivações dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais

derivações pré-cordiais

2. EAM sem elevação do segmento ST (EMSSST)

• Infradesnivelamento < 0,5 mm (pior prognóstico se < 2 mm)

• Inversão da onda T

• Bloqueio de ramo esquerdo antigo

3. Angina instável: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose

negativos

Obs.: Diagnóstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia não

isquémica – pericardite, hipertrofia do ventrículo esquerdo, síndroma de Wolf-Parkinson-

White e repolarização precoce do jovem.

Na prática clínica o diagnóstico de EAM pressupõe duas condições:

1. Elevação e descida subsequente de marcadores de necrose miocárdica;

Troponina é o marcador de eleição mas, pode não ser detectado nas pri-

meiras 4-6 horas

2. Pelo menos um dos seguintes:

i. Sintomas de isquemia aguda

ii. Alterações morfológicas do ECG de novo

iii. Aparecimento de ondas Q patológicas

iv. Alterações de novo em exames imagiológicos (ecocardiograma)

No perioperatório a maioria dos EAM não apresentam elevação do segmento ST.

Tabela 6

BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO

Troponina I e T Biomarcador cardíaco de eleição; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h

e poder-se-ão manter elevados num período entre 7 e 10 dias após EMcSST.

Obs.: Falsos positivos poderão surgir em situações de sépsis, insuficiência cardíaca,

embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica.

CK-MB Elevação entre as 4 e as 8 horas após EAMcSST e geralmente regressa a valores

normais após as 48 e as 72 horas.

Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta

baixa especificidade cardíaca e é rapidamente eliminado, normalizando 24h após

o episódio isquémico.

PCR A reacção não específica secundária a enfarte agudo do miocárdio cursa com uma

leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas após o início de dor

e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um

amento dos valores de PCR.


TerapêuticaOs objectivos são:

1. Minimizar a extensão do enfarte

2. Prevenir o re-enfarte

3. Identificar e tratar precocemente as complicações

Medidas farmacológicas gerais:

– AAS 150-325 mg po

– Nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)

– Oxigénio suplementar 4-6 l/min

– Morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos até

o doente ficar sem dor

Se EAMcSST:

– A terapêutica de reperfusão é aconselhada nas primeiras 12 horas do

início do quadro clínico. Na decisão terapêutica considerar apenas o

quadro clínico e alterações electrocardiográficas.

– A terapêutica pode ser farmacológica ou mecânica (intervenção coronária

percutânea).

Pré-operatórioAvaliação Clínica

A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doença

cardíaca, incluindo DAC (história prévia de EAM ou angor), insuficiência cardía-

ca, instabilidade eléctrica e doença valvular grave.

São factores de risco para DAC (tabela 7):

Avaliar a capacidade funcional do doente com determinação das necessidades

energéticas para as várias actividades (equivalentes metabólicos – METs) –

tabela 8:

Tabela 7

MAJOR OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCO DE RISCO CONDICIONAIS

Hábitos tabágicos Obesidade Triglicéridos elevados

Hipertensão arterial Obesidade abdominal Pequenas partículas LDL

Elevação da LDH História familiar de DAC precoce Aumento da homocisteína

Diminuição da HDL Características étnicas Aumento das lipoproteínas

Diabetes mellitus Factores trombogénicos

Idade avançada Marcadores inflamatórios - PCR


Determinar predictores clínicos de eventos cardíacos no perioperatório (Tabela 9).

Tabela 8

REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

4 METs

> 10 MET´s

Consegue…

Tomar conta de si próprio?

Comer, vestir-se, e outras

actividades da vida diária?

Deambular pela casa?

Percorrer um quarteirão

a cerca de 4 km/h?

Executar tarefas caseiras

suaves como varrer o chão

ou lavar a louça?

Consegue…

Subir um lanço de escadas

ou subir um monte?

Executar uma corrida curta?

Executar tarefas caseiras pesadas

como por exemplo movimentar

mobília?

Participar em actividades

tais como golf, bowling

ou dança?

Partcipar em desportos físicos

intensos tais como natação,

futebol, basquetebol ou ski?

1 MET

4 MET

Tabela 9

PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOS NO PERIOPERATÓRIOCondições Cardíacas Activas ou Predictores major

• Síndromes coronários instáveis

• EAM recente (> 7 dias ≤ 1 mês)

• Angina instável ou grave

• Insuficiência cardíaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificação da NYHA, agravamento

da IC ou IC de novo)

• Disrritmias graves

• Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3º grau

• BAV Mobitz II

• Arritmias ventriculares sintomáticas

• Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhação auricular com resposta ventricular > 100

bpm em repouso)

• Bradicardia sintomática

• Taquicardia ventricular de início recente

• Valvulopatia grave

• Estenose aórtica grave (gradiente > 40 mmHg, área valvular < 1,0 cm2 ou sintomática)

• Estenose mitral sintomática (dipneia de esforço de agravamento progressivo, síncope ou IC)

Factores de Risco Clínico ou Predictores intermédios

• História de doença cardíaca

• História de insuficiência cardíaca prévia ou compensada

• História de doença cerebrovascular

• Diabetes mellitus

• Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl)

Predictores minor

• Idade > 70 anos

• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações ST-T)

• Ritmo não sinusal

• Hipertensão arterial não controlada


Estratificação de risco cardíaco para o procedimento proposto (Tabela 10).

Medidas farmacológicas para optimização do doente• Manter estatinas até ao dia da cirurgia

• Beta-bloqueantes no perioperatório (profilaxia de hipertensão, fibrilhação

aurícular; associados a redução da mortalidade)

• Bloqueadores dos canais de cálcio no perioperatório (redução da isquemia

e taquicardia supraventricular)

• Profilaxia do tromboembolismo

• Optimização da patologia associada (hipertensão, insuficiência cardíaca

congestiva, insuficiência renal, insuficiência respiratória)

Exames complementares de diagnóstico adicionaisOs exames complementares de diagnóstico (ECD) não invasivos devem ser con-

siderados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade fun-

cional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para

doentes com dois ou mais predictores intermédios.

Os resultados destes exames vão determinar o tratamento pré-operatório, que

pode incluir:

• Modificação da terapêutica médica;

• Cateterização cardíaca que pode levar à revascularização;

• Cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva não cardíaca.

Independentemente do índice de risco calculado consideram-se contra-indica-

ções absolutas (excepto situações de emergência) para a cirurgia:

Tabela 10

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS

Elevado Cirurgia aórtica e Cirugia vascular major

(risco cardíaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular periférica

Intermédio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica

(risco cardíaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotídea

Cirurgia de cabeça e pescoço

Cirurgia ortopédica

Cirurgia prostática

Baixo Procedimentos endoscópicos

(risco cardíaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata

Cirurgia de mama

Cirurgia de ambulatório


• EAM com menos de 1 mês de evolução

• Síndroma coronária aguda

• Insuficiência cardíaca congestiva grave

Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia

vascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas após o EAM,

se os ECD não invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte

é de 6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3º-6º mês e 2% após o 6º mês.

Implicações na abordagem anestésica de doentes comrevascularização do miocárdio préviaEm caso de angioplastia recente o procedimento cirúrgico deve ser diferido

(Figura 1):

• 2-4 semanas na intervenção coronária percutânea (PCI) sem uso de stents

• 4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal

• 12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacológico.

Algoritmo para avaliação de doentes com patologia cardíaca, segundo as reco-

mendações da American College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 6):

Figura 1

< 14 dias

Adiar se

cirurgia

não urgente

Angioplastia

com balão

Stentde metal

Intervenção

Coronária

Percutânea

prévia

Stent com

revestimento

farmacológico

< 14 dias

Prosseguir

para cirurgia

com Aspirina

> 30 - 45 dias

Prosseguir

para a cirurgia

com Aspirina

< 30 - 45 dias

Adiar

cirurgia se

não urgente

< 365 dias

Adiar

cirurgia se

não urgente

> 365 dias

Prosseguir

para cirurgia

com Aspirina


Algoritmo 6

Cirurgia

de Emergência

Bloco

Operatório

Estratificação de risco

e Vigilância

perioperatória rigorosa

Sim

Condições cardíacas

activas

Avaliar e tratar

segundo as guidelines

ACC/AHA

Considerar bloco

operatório

Sim

Não

Cirurgia de baixo

risco

Prosseguir com

cirurgia planeada

Sim

Não

Capacidade Funcional

superior ou igual a 4

MET´s, sem sintomas

Prosseguir com

cirurgia planeada

Não ou desconhecida

Factores de Risco: Doença

cardíaca isquémica, insuficiência

cardíaca prévia ou compensada,

diabetes mellitus, insuficiência

renal, doença cerebrovascular

Sim

Não

Cirurgia

Vascular

Considerar

provas

funcionais

se o

resultado

alterar

o plano

terapêutico

Prosseguir com

a cirurgia proposta,

com controlo da

frequência cardíaca

ou considerar provas

funcionais se o

resultado alterar

o plano terapêutico

Prosseguir com

a cirurgia proposta

com controlo da



funcionais se o

resultado alterar


Risco

Cirúrgico

Intermédio

Cirurgia

de risco

intermédio

Cirurgia

Vascular

Prosseguir

com a cirurgia

planeada

3 ou mais

factores de

risco clínico

1 ou 2

factores de

risco clínico

Sem factores

de risco

clínico


Intra-operatórioMonitorização intra-operatória:

• A monitorização intra-operatória de alterações do segmento ST, deverá

ser sempre utilizada nas derivações DII e V5 (só 80% dos eventos isqué-

micos são documentados).

• Ecocardiografia transesofágica deverá ser considerada segundo as

recomendações da American Society of Anesthesiologists e a Society of

Cardiovascular Anesthesiologists.

• Cateterização da artéria pulmonar – os doentes que mais beneficiam são

os que apresentam história de EAM recente complicado com insuficiência

cardíaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alterações

hemodinâmicas e com disfunção sistólica ou diastólica, cardiomiopatia e

doença valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar

risco-benefício).

Técnica anestésica

Todas as técnicas anestésicas e fármacos têm efeitos cardíacos conhecidos que

deverão ser considerados no plano perioperatório.

• É preferível a utilização de rocurónio, vecurónio ou cisatracúrio. Na manu-

tenção anestésica deverão ser preferidos os agentes voláteis pelo efeito

cardioprotector que apresentam através do mecanismo de pré-condicio-

namento cardíaco. No caso particular do Sevoflurano, vários estudos

apontam para uma diminuição da necessidade de apoio inotrópico e redu-

ção na prevalência de episódios de isquemia cardíaca no pós-operatório.

• Nenhuma técnica anestésica parece ter melhor efeito protector que outra. Na

escolha da técnica mais adequada há que ter em consideração os efeitos car-

diovasculares, bloqueio simpático e o nível de dermatomos para o procedimen-

to, bem como a manutenção da estabilidade hemodinâmica e da normotermia.

• Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar prepara-

dos para o tratamento de episódios de isquemia e alterações hemodinâ-

micas. A fenilefrina é particularmente importante no restabelecimento do

fluxo sanguíneo do miocárdio em doentes hipotensos não aumentando o

consumo de oxigénio devido a taquicardia.

• O controlo da dor é fundamental no perioperatório, quer com PCA (patient

controlled analgesia), quer com analgesia epidural torácica. O controlo efec-

tivo da dor leva a uma redução das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.

Pós-operatórioExistem diversos predictores dinâmicos no pós-operatório que podem causar is-

quemia do miocárdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal con-

trolada, pelo que devem ser optimizados.


O doente com risco clínico elevado ou intermédio, submetido a procedimento

cirúrgico de risco elevado ou intermédio deve ter ECG imediatamente após a

cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de pós-operatório.

O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24 e às 72h.

O doente com EAM no perioperatório deve ser monitorizado em Unidade de

Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliação da função

ventricular antes da alta e terapêutica conforme as recomendações da ACC/

AHA 2007.


Hipertensão Arterial Perioperatória 77

Considerações GeraisAs manifestações fisiológicas que vão ocorrendo durante a intervenção anes-

tésico-cirúrgica resultam, em cada momento, do equilíbrio entre, por um lado,

a repercussão dos fármacos, dos procedimentos anestésicos e da própria cirur-

gia e por outro, a resposta compensatória do organismo com vista à manuten-

ção da homeostasia. Nesta resposta é preponderante a actuação do sistema

nervoso autónomo, que permite reagir de forma adequada a diversos factores.

Entre eles destacam-se o impacto hemodinâmico, quer cirúrgico quer farma-

cológico (alterações da volemia, do inotropismo, da complacência vascular), a

interferência na dinâmica respiratória seja pela cirurgia, seja pelo procedimen-

to anestésico, a estimulação dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pela

agressão cirúrgica directa e a flutuação do nível de inconsciência.

Assim sendo, a variação da tensão arterial durante o período perioperatório é

um dado semiológico importante, especialmente durante um período de in-

consciência, como no caso da anestesia geral. Reflecte a resposta fisiológica a

uma determinada situação precipitante, quase sempre identificável e que deve

ser valorizada e corrigida.

A Hipertensão Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisio-

lógica. Subidas transitórias da tensão arterial são frequentes durante o período

perioperatório, especialmente durante a indução e a recuperação anestésicas

e, em geral, são facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a in-

tubação traqueal podem provocar elevações da tensão arterial de 30 mmHg

em doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos.

No entanto, no período perioperatório pode ocorrer uma elevação significativa

e persistente da tensão arterial, exigindo uma resposta estruturada e célere do

anestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe está associada. Pressões

arteriais elevadas conduzem a um aumento da pós-carga e do trabalho cardía-

co, predispondo a complicações cardiovasculares, entre elas a isquemia e o en-

farte do miocárdio, especialmente se já existir doença coronária ou hipertrofia

do ventrículo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia não

só durante a cirurgia, como no pós-operatório, se os valores tensionais se man-

tiverem elevados.

6. Hipertensão Arterial Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisQue Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatório?

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioTerapêuticaConclusão

78 Hipertensão Arterial Perioperatória

A pressão arterial durante a anestesia não deve variar mais de 20 % em relação

ao valor habitual verificado no período pré-operatório, principalmente em

doentes com hipertensão arterial crónica e evidência de lesão de órgão-alvo.

Nestes indivíduos, os mecanismos de autorregulação cerebral estão orientados

para valores tensionais médios mais elevados, que devem ser respeitados.

Pouco se sabe acerca da influência da hipertensão arterial perioperatória e de

outras variáveis hemodinâmicas nos resultados cirúrgicos e na recuperação

pós-operatória. Existem evidências de que a hipertensão intra-operatória tal

como a taquicárdia, estão associadas, de forma independente, a acontecimen-

tos adversos cardiovasculares no pós-operatório de cirurgia não cardíaca major,

de longa duração (superior a 220 min), não obstante o risco específico ineren-

te à condição médica de cada doente. Em cirurgias de menor duração não se

verificou essa associação.

A definição de crise hipertensiva não é linear. A maioria dos autores atribui-lhe

valores de pressão arterial acima de 180 mmHg de TA sistólica e de 110 mmHg

de TA diastólica.

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioA sua prevalência é comum, sendo um factor de risco especialmente impor-

tante, por exemplo, em cirurgia vascular. O aumento da morbilidade e da mor-

talidade parece ocorrer para valores tensionais diastólicos acima de 110 mmHg

ou sistólicos acima de 180 mmHg, ou quando o doente já tem repercussão em

orgão-alvo, nomeadamente cerebral, cardíaca ou renal.

Tabela 11

QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?

1º Investigar e corrigir o factor precipitante.

a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição

do nível de inconsciência)

b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound

c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento

que levem a hipercápnia/hipóxia

d) Administração inadvertida de fármacos

2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.

3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).

4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-

sicos, por exemplo).

5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.

6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de uma

causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.


Está associada a maior labilidade tensional no período intra-operatório, e por

isso, de um modo geral, a terapêutica anti-hipertensiva deve ser mantida até

ao dia da cirurgia.Alguns autores defendem a suspensão dos IECAs ou dos blo-

queadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a acti-

vação compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatório

se encontra bloqueada, resultando numa hipotensão prolongada.

Quanto aos bloqueadores dos canais de cálcio, apesar de estarem associados

a um aumento da inibição plaquetária, a sua interrupção abrupta está relacio-

nada com a ocorrência de vasospasmo coronário. A suspensão terapêutica

abrupta também é perigosa para os β-bloqueantes e para os fármacos de ac-

tuação simpática central. Por outro lado, o bloqueio beta durante o periopera-

tório diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardíaco, pelo que deve-

ria ser mantido ou instituído nesses doentes, principalmente se submetidos a

cirurgia vascular.

O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamente

antes da cirurgia? Alguns autores têm sugerido que procedimentos major

electivos deverão ser adiados se a TA for superior a 170/110 mmHg e que, para

procedimentos emergentes, deverá ser instituída medicação hipertensiva pa-

rentérica no pré-operatório imediato, para reduzir os valores tensionais antes

da cirurgia. Howell e col., na meta-análise que elaboraram recentemente sobre

o risco cardíaco perioperatório concluíram não haver associação entre valores

de TA até 180/110 mmHg e a ocorrência de complicações no perioperatório.

Para valores tensionais mais elevados não se comprometeram, sendo mais

acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular. Mesmo

assim, os autores afirmam que não há evidência de que adiar os procedimen-

tos anestésico-cirúrgicos diminua o risco perioperatório, pelo que defendem

que não devem ser cancelados com base em valores elevados da TA no pré-o-

peratório. Nas orientações da “American Heart Association/American College

of Cardiology” (AHA/ACC), é referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) não é um

factor de risco independente para a ocorrência de complicações cardiovascu-

lares perioperatórias, sugerindo que a HTA em estadio 3 (TA sistólica> 180

mmHg ou TA diastólica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. No

entanto, a conduta relativamente aos indivíduos com HTA estadio 3 não é

clara nem consensual.

Terapêutica Endovenosa da Crise Hipertensivano PerioperatórioDurante o período perioperatório, pretende-se um anti-hipertensor (ver tabela

12) cuja acção seja facilmente manipulável, isto é, que actue rapidamente e

com curta duração de acção, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso


e não provoque hipotensão acentuada. A via de administração ideal para esse

efeito é a endovenosa, a qual é facilmente obtida num bloco operatório.

Opções farmacológicas:

Os Beta-Bloqueantes tradicionais estão contra-indicados se existirem ante-

cedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2 ou 3, shock cardio-

génico ou disfunção grave do ventrículo esquerdo.

Esmolol

Fármaco cardio-selectivo, de início de acção ultracurto (cerca de 1 minuto) e

com uma semivida de 9 minutos, características que o tornam o mais indicado

para a utilização durante o período perioperatório. É metabolizado por esterases

eritrocitárias. Deve ser administrado com uma dose de carga de 500 µg/Kg em

1 minuto e seguidamente em perfusão de 50 µg/Kg/min durante 4 minutos.

Se ao fim de 5 minutos não tiver havido uma resposta adequada, a dose de carga

deverá ser repetida antes de aumentar a taxa de perfusão para 100 µg/Kg/min.

A dose máxima não deverá exceder os 300 µg/Kg/min.

Labetalol

Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). É adminis-

trado e titulado em bolus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dose

máxima de 300 mg. Também pode ser estabelecida uma perfusão de 0,5 a 2

mg/min. O início de acção surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos

15 minutos. A duração de acção é em geral de 2 a 4 horas, mas é variável e im-

prevista, tornando difícil a titulação em perfusão contínua. O efeito na perfusão

cerebral é mínimo.

Nitroprussiato de Sódio

Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuação quase imediata (em segun-

dos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser administrado em perfusão

contínua com uma dose inicial de 0,3 µg/Kg/min e titulado cada 1 a 2 minutos,

até uma dose máxima de 10 µg/Kg/min, a qual não deve ser utilizada mais do

que 10 minutos. O uso prolongado deste fármaco pode provocar intoxicação por

tiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-se

com taquicárdia, hipersudorese, deterioração ou alteração do estado mental e

acidose láctica. Pode provocar metahemoglobinemia e hipotiroidismo.

Uma vez que o efeito hipotensor é facilmente revertido, diminuindo ou sus-

pendendo a taxa de perfusão, é um fármaco adequado para as emergências hi-

pertensivas e para o período intra-operatório. Contudo, embora não afecte a


perfusão cerebral durante a anestesia, no pós-operatório pode fazê-lo, por

aumento da pressão intracraniana, o que será indesejável, por exemplo, no

pós-operatório da cirurgia da carótida. Não esquecer de que é sensível à luz.

Nitroglicerina

Tem um efeito vasodilatador coronário e um efeito directo venodilatador, com

efeitos arteriais variáveis. É administrado numa perfusão de 5 a 200 µg/Kg/min.

A dose inicial é de 5 µg/Kg/min, ajustada cada 3 a 5 minutos por incrementos

de 5 µg/Kg/min, os quais podem ser aumentados (até 20 µg/Kg/min) se a dose

de perfusão ultrapassar 20 µg/Kg/min. Não está definida dosagem máxima,

mas o risco de hipotensão aumenta para velocidades de perfusão superiores a

200 µg/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem início e duração de acção

curtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamente

ao nitroprussiato, a utilização prolongada está associada a uma toxicidade

mínima, nomeadamente metahemoglobinemia e tolerância. Está especialmente

indicado para doentes com isquemia coronária. Cefaleias, taquicardia e reacções

de hipersensibilidade são efeitos secundários que podem ocorrer. Contra-indi-

cado em doentes com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.

Hidralazina

Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a pressão diastó-

lica. Tem como efeito secundário a taquicárdia reflexa, que pode ser intensa,

por isso não é uma boa escolha no doente com doença cardíaca. Aumenta a

pressão intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. É administrado

através de injecção endovenosa lenta de bolus de 10 a 20 mg ou intramuscular

de 10 a 50 mg. Tem início de acção lento, em 5 a 20 minutos se administração

ev, ou de 10 a 30 minutos se administração intramuscular e duração de acção

de 2 a 6 horas.

É um dos fármacos menos dispendiosos.

Enalaprilato

IECA de administração endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6 horas, ou

de 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurético associado. Tem início de

acção de 15 a 30 minutos e pode provocar uma queda abrupta da TA em

doentes com estados de hiperactivação do SRAA. Deve ser evitado em doentes

com enfarte agudo do miocárdio, mas pode ser vantajoso em doentes com

falência aguda do ventrículo esquerdo. Não está associado a taquicardia reflexa

nem a aumento da pressão intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nos

insuficientes renais. Não utilizar em doentes com antecedentes de angioede-

ma relacionado com IECA.


É de recordar que estes fármacos são menos eficazes nos indivíduos de raça

negra.

Fentolamina

Inibidor alfa1 e alfa2 adrenérgico, utilizado frequentemente nos doentes com

feocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular 1 a 2

horas antes da cirurgia, repetindo se necessário a mesma dose no intra-opera-

tório. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma, estão descritas

dosagens até 15 mg ev. Início de acção imediato e curta duração de acção

(semivida plasmática de 19 minutos).

Diuréticos de Ansa

Podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica anti-hipertensiva, desde

que não exista depleção da volemia.

Nifedipina

Bloqueador dos canais de cálcio. Deve ser utilizado com cautela nos doentes

idosos, nos doentes com insuficiência cardíaca ou nos doentes com angina ins-

tável não medicados com beta-bloqueantes. Está associada a taquicardia re-

flexa e pode provocar hipotensão grave. Foi bastante utilizada na HTA periope-

ratória em Portugal no passado recente, mas, actualmente, dada a disponibili-

dade e maior segurança dos restantes agentes hipotensores anteriormente

descritos, tem vindo a ser preterido. No entanto, a possibilidade de ser adminis-

trada por via sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um fármaco disponí-

vel nas situações em que não existe via oral e já não existe via endovenosa.

Nicardipina

NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL

Um bloqueador dos canais de cálcio (dihidropiridina), actuando como vasodi-

latador arteriolar. É administrado através de bolus de 0,5 a 1 mg/min, até uma

dose acumulada de 10 mg. Associar, se necessário, uma perfusão contínua de

2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfusão contínua de

2 a 5 mg/h, titulado cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose má-

xima é de 15 mg/h. Tem um início de acção de 5 minutos e uma duração de

acção entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotensão arterial grave, especialmente

se associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taqui-

cardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronária. Tal

como o nitroprussiato, pode aumentar a pressão intracraniana, pelo que exige

precaução especialmente no período pós-operatório.


Fenoldopam


Agonista dos receptores periféricos tipo 1 da dopamina. É um potente vasodi-

latador que pode provocar hipotensão arterial grave, pelo que é administrado

sempre em perfusão contínua, inicialmente de 0,05 µg/kg/min, titulada com

incrementos de 0,025 µg/g/min, cada 15 minutos. A dose máxima é de 1,6

µg/Kg/min. O efeito é observado ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semi-

vida de 5 minutos. Tal como o nitroprussiato, pode causar taquicardia reflexa,

devendo ser utilizado com cautela em doentes com isquemia do miocárdio.

Pode aumentar a pressão intra-ocular. O fenoldopam contém metabissulfito

de sódio, responsável por reacções de tipo alérgico, especialmente em indiví-

duos susceptíveis, como os asmáticos.

É um dos fármacos anti-hipertensores mais caros.

Trimetafan


Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autónomo. Utilizado

nos EUA nas dissecções da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5

mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midríase. Está associado a taqui-

filaxia com a utilização prolongada.

ConclusãoA HTA intraoperatória deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar a causa

que lhe está subjacente, uma vez que, na maioria dos casos, diagnosticando e

corrigindo esse factor, é possível normalizar a TA. Quando não é detectado o

factor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia é

uma medida frequentemente eficaz, ainda que não existam outros indicadores

de dor ou de “superficialização”.

No entanto, há situações em que as medidas anteriormente descritas não são

suficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir uma terapêutica anti-

hipertensiva específica, de preferência com rapidez de actuação e de curta dura-

ção de acção, de modo a não ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase,

a via endovenosa é a mais adequada.

Os doentes com hipertensão arterial crónica têm tendência para maior labili-

dade tensional no período perioperatório, pelo que devem manter a terapêu-

tica antihipertensiva habitual até ao dia da cirurgia. A manutenção da terapêu-

tica não só contribui para maior estabilidade cardiovascular, como evita even-

tuais situações de hipertensão “rebound”.


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Hipotensão Arterial Grave 85

Considerações GeraisConstituem factores de risco de hipotensão arterial (hTA) no período periope-

ratório as seguintes situações:

– Pré-existência de hipertensão arterial (HTA) não tratada, pela labilidade tensio-

nal associada

– Hipovolemia por desidratação, diarreia, vómitos, efeitos da preparação intes-

tinal ou hemorragia

– Doença miocárdica ou disritmia pré-existentes

– Politraumatismo

– Sépsis

– Síndroma carcinóide, devido à libertação de bradiquinina

– Cirurgia hepática, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compressão

da veia cava (diminuição do retorno venoso)

DiagnósticoSão causas de hTA a considerar para o diagnóstico, as seguintes situações:

a) Erro de medida

Para evitar este erro deve-se:

–Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medição

não invasiva e verificar o nível tensional em que este é detectável;

–Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorização tensional invasiva

b) Pneumotórax hipertensivo

Suspeita-se de pneumotórax hipertensivo se existe diminuição do murmúrio

vesicular associado a hiperressonância torácica e a desvio da traqueia para

o lado oposto, sobretudo após a introdução de um CVC e/ou com IPPV.

Pode haver também ingurgitamento venoso cervical.A sua terapêutica deve

ser imediata, colocando uma cânula aberta para a atmosfera no segundo

espaço intercostal, a nível da linha medio-clavicular, para descomprimir a

cavidade pleural.

7. Hipotensão Arterial Grave

Conteúdo

Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica

MonitorizaçãoRegimes de Perfusão

86 Hipotensão Arterial Grave

c) Desidratação

Esta situação deve ser considerada na presença de sede, mucosas secas, urina

concentrada ou anúria com elevação simultânea do hematócrito, ureia,

creatinina e electrólitos.

d) Hipovolemia

Se FC > lOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,

extremidades frias, veias colapsadas, débito urinário < 0,5 ml/kg/h, traçado

arterial estreito e alto ou oscilação respiratória marcada no traçado da PVC

ou da linha arterial.

e) Profundidade anestésica excessiva

f) Bloqueio central alto

Inclusivé extensão central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalénico,

por exemplo. Pode associar-se a Síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose).

g) Insuficiência cardíaca

Se FC > IOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,

extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminui-

ção da saturação arterial de oxigénio periférica (Sat O2) com o aumento do

aporte hídrico.

h) Isquemia ou enfarte do miocárdio

i) Tamponamento pericárdico (por exemplo, punção cardíaca inadvertida por

um catéter central).

j) Bradicardia

k) Hipoxemia

l) Embolia gasosa, gorda, de líquido amniótico, de “cimento” protésico, ou

tromboembolismo:

– Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve

abertura de um leito venoso, sobretudo a um nível superior ao do coração.

O quadro clínico é variável mas pode incluir redução súbita do dióxido de

carbono no final da expiração (EtCO2), diminuição da Sat O2, ausência de

pulso palpável, aumento subsequente da PVC e dissociação electromecânica.

– Pensar em embolia gorda ou reacção ao “cimento” protésico na sequência

de traumatismo ou cirurgia óssea.

m) Iatrogenia

São exemplos:

– A administração de fármacos libertadores de histamina


– A administração de anestésicos locais em concentração tóxica

– A administração de barbitúricos em doente com porfíria

n) Anafilaxia

Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em

45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutâneo em 13%

e urticária em 8,5% dos casos.

o) Insuficiência supra-renal ou hipotiroidismo não diagnosticados.

TerapêuticaMais importante do que aumentar a pressão arterial é manter a perfusão e a

oxigenação dos órgãos vitais. Assim, deve-se aumentar a fracção inspiratória de

oxigénio (FiO2) e verificar a ventilação e a circulação. (ABC: Airway, Breathing,

Circulation).

Por outro lado, a pressão arterial é o resultado do produto entre as resistências

vasculares sistémicas e o débito cardíaco (TA = RVS x DC).Assim, com o aumento

do débito cardíaco melhora-se a pressão de perfusão.

Desta forma devemos:

a) Aumentar a FiO2

b) Avaliar as perdas hemáticas e o balanço hídrico

c) Prevenir perdas hemáticas por meio de clampagem ou compressão directa

local

d) Optimizar o preload :

– Elevar as pernas, se possível

– Efectuar um teste terapêutico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10

ml/kg de cristalóides ou colóides em perfusão rápida. Verificar alterações

em relação à TA, frequência cardíaca e PVC iniciais; repetir se necessário

– Em doentes que se mantenham hipotensos, está indicada monitorização

invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficiência cardíaca e orientar

a terapêutica

e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (acção

mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 µg ev (actividade beta e alfa).

Ponderar cálcio ev lento, até 1 g (ex. 10 ml de cloreto de cálcio a 10%)

f) Vasoconstrição sistémica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10

µg ev.

Os agonistas alfa apesar de aumentarem a pressão de perfusão, podem

reduzir o débito cardíaco.

88 Hipotensão Arterial Grave

g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncio-

nal persistente, administrar um anticolinérgico (atropina).

h) Reduzir a profundidade anestésica.

Pedir exames complementares de diagnóstico:

– ECG

– Radiografia de tórax

– Gasimetria arterial

– Hemograma

– Enzimologia cardíaca

Se necessário, deve-se manter a perfusão de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou

noradrenalina) ou de inotrópico positivo (ex.: dobutamina).

O efeito desejado a nível da pressão arterial e do débito cardíaco pode reque-

rer terapia combinada, actuando sobre o balanço hídrico e administrando

fármacos com acção alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e

fenilefrina).

Se houver acidose metabólica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a

administração de 50 mmol de bicarbonato de sódio (50 ml de bicarbonato de

sódio a 8,4%), pois a correcção da acidose melhora a resposta local aos ino-

trópicos.

MonitorizaçãoLinha Arterial

A monitorização invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapida-

mente uma alteração tensional, efectuar gasimetrias e observar a variação da

TA durante a ventilação mecânica.

Pressão Venosa Central (PVC)

Fornece informação menos consistente do que a linha arterial e do que a eco-

cardiografia transesofágica. A indicação para a monitorização invasiva da PVC

ou para a cateterização da artéria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirur-

gia e da condição médica prévia do doente.


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Edema Agudo do Pulmão 91

Considerações GeraisO Edema Agudo do Pulmão (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de líquido

proveniente dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos,

ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, com compro-

metimento das trocas gasosas alvéolo-capilares.

Tem na sua origem várias causas, sendo a principal a falência cardíaca.

O EAP é uma situação clínica com necessidade de tratamento emergente.

EtiologiaAs principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e não cardiovas-

culares.

Cardiovasculares

– Enfarte agudo do miocárdio (EAM)

– Insuficiência cardíaca agudizada

– Crise hipertensiva

– Tromboembolismo pulmonar (TEP)

– Sobrecarga hídrica (ex. doente com insuficiência renal crónica anúrica)

Não Cardiovasculares

– Altitude

– Intoxicações

– Infecções pulmonares graves

– Iatrogenia (ex. Quimioterapia)

– Anafilaxia

DiagnósticoO diagnóstico de EAP é iminentemente clínico, baseado na história clínica

e na semiologia. Esta última instala-se normalmente de forma súbita e

severa.

Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.

8. Edema Agudo do Pulmão

Conteúdo

Considerações GeraisEtiologia

Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêutica

92 Edema Agudo do Pulmão

Sintomas

– Ansiedade extrema

– Tosse (muitas vezes acompanhada de secreções espumosas, arejadas e por

vezes raiadas de sangue)

– Dispneia intensa

– Sensação de afogamento/morte iminente

Sinais

– Sudorese

– Tiragem intercostal e supraclavicular

– Cianose

– Broncospasmo

– Fervores subcrepitantes

Exames Complementares de Diagnóstico

Tendo sempre presente a gravidade da situação, existem vários exames auxi-

liares de diagnóstico que devem ser requisitados em simultâneo com o início

da terapêutica:

– ECG de 12 derivações


– Colheita de sangue para:

Enzimas cardíacas incluindo Troponina

D-dímeros

Produtos de Degradação da Fibrina

Função renal

Radiografia do tórax

Diagnóstico DiferencialO diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes é feito com

situações clínicas que conduzem ao aparecimento do EAP.

– Enfarte Agudo do Miocárdio

– Insuficiência Cardíaca Congestiva

– Tamponamento Pericárdico

– Pneumonia

– Asma

– Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

– Aspiração de conteúdo gástrico

– Derrame Pleural

– Embolia Pulmonar

– Anafilaxia

Edema Agudo do Pulmão 93

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas cardíacas

são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos terapêuticos:

– Suporte respiratório

Não invasivo

Oxigenoterapia

Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min.

O débito deverá ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial.

Ventilação Não Invasiva

CPAP – iniciar com 10 cm H2O

BiPAP – iniciar com 10 cm H2O

Invasivo

Caso as medidas terapêuticas efectuadas não sejam suficientes para manter

a função respiratória, deve-se considerar a utilização de ventilação invasiva

do doente com conexão a prótese ventilatória.

– Terapêutica farmacológica

Morfina

O seu objectivo principal é a diminuição da ansiedade.

Administração: 2 mg, ev.

Repetir a cada 5 min, se necessário.

Furosemida

Administração: 40 mg, ev.

Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso as pressões arteriais o permi-

tam e não exista resposta diurética, até um máximo de 160 mg.

Nitratos

Se pressão arterial sistólica superior a 100 mm/Hg, iniciar ddinitrato de isos-

sorbido (DNI) em perfusão, na concentração de 1 mg/ml.

A dose deve ser titulada de acordo com o nível da pressão arterial e deverá

ser modificada consoante a monitorização do doente (ex. para uma TA inicial

de 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h).

Broncodilatadores

Salbutamol

Administração: 2,5 mg s.c.

Aminas Vasoactivas

Se pressão arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choque

deverão utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:

94 Edema Agudo do Pulmão

Dobutamina

Noradrenalina

Dopamina

Anticoagulação

Usar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica caso exista

Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocárdio.

Diálise

No caso particular do doente com IRC, o tratamento é a diálise.

Check-list 2

EDEMA AGUDO DO PULMÃO

1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível

de consciência.

2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.

3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.

4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.

5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.

6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).

7. Estabelecer acesso endovenoso.

8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.

9. Restringir líquidos.

10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).

11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).

12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).

13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.

14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,

enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação da

fibrina, função renal.

15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica

de O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.

16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-

dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.

17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.

18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.

19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos

aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.

Broncospasmo 95

Considerações GeraisO Broncospasmo é definido como um aumento do tónus do músculo liso

brônquico, originando uma redução do calibre dos brônquios e bronquíolos.

EtiologiaEstá relacionada com uma excessiva estimulação da inervação do músculo liso

brônquico e com mediadores químicos.

Factores Precipitantes

– Asma brônquica.

– Anafilaxia.

– DPOC.

– Infecção respiratória alta ou baixa.

– Fumadores com obstrução da via respiratória.

– Administração de fármacos bloqueadores ß-adrenérgicos.

– Inalação de poeiras, gases, fumos, organofosforados, vapores metálicos e

aspiração de hidrocarbonetos.

DiagnósticoO doente que desencadeia broncospasmo no período perioperatório, pode

apresentar os seguintes sintomas e sinais:

Sintomas: Tosse; dispneia.

Sinais: Cianose; sibilos; roncos; taquicardia; pulso paradoxal; aumento da pres-

são das vias respiratórias no doente ventilado.


– Radiografia do tórax


– “Peak-Flow”

– Volume expiratório forçado num minuto

9. Broncospasmo

Conteúdo

Considerações GeraisEtiologia

Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêuticaPrevenção

96 Broncospasmo

Diagnóstico Diferencial– Obstrução das vias respiratórias superiores

– Aspiração de corpo estranho

– Edema Agudo do Pulmão

– Tromboembolismo pulmonar

– Pneumonia

– Pneumotórax

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas respi-

ratórias são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos

terapêuticos:

– Administração suplementar de O2

– Agonistas ß-adrenérgicos

Salbutamol – nebulizador: 2 ml a 0,5% (contém 10 mg) - administrar a cada

20 minutos.

– Corticosteróides

Hidrocortisona - 100 mg a 200 mg, ev

– Broncodilatadores

Aminofilina - 5 mg/kg ev, administrada durante 30-60 minutos e se for ne-

cessário em perfusão contínua a 0,5-0,9 mg/kg/hora, ev.

Se necessário proceder à intubação traqueal e conexão a prótese ventilatória.

Aumentar a profundidade anestésica.

PrevençãoQuando um doente apresenta sintomas e sinais de broncospasmo, qualquer

cirurgia electiva deve ser adiada.

Terapêutica pré-operatória:

Agonistas ß - adrenérgicos

Corticosteróides

Anticolinérgicos

Aminofilina

Não fumar nem inalar substâncias irritativas

Optimização das condições para a intubação traqueal de modo a reduzir a

reactividade brônquica

Utilização de fármacos que não promovam a libertação de histamina

Estratégia anestésica

Lidocaína 1 mg/kg, ev na indução e/ou antes da extubação (previne o broncos-

pasmo ao bloquear os reflexos das vias respiratórias)

Profundidade anestésica adequada.

Laringospasmo 97

Considerações GeraisO laringospasmo é uma obstrução funcional da via respiratória superior cau-

sada pela contracção dos músculos extrínsecos da laringe.

– Tem uma prevalência média de 8,7 em cada mil indivíduos, com maior pre-

valência em indivíduos jovens.

– Entre os 0 e os 9 anos esta prevalência sobe para 17,4 em cada mil indiví-

duos, especialmente em lactentes entre o 1º e o 3º mês de vida.

– A maior prevalência verifica-se em crianças com infecções respiratórias altas.

– A morbilidade é rara. No entanto existem casos fatais, especialmente em

doentes com reserva cardio-respiratória diminuída.

– Ocorre paragem cardíaca em 5 de cada mil indivíduos que desenvolvem

laringospasmo.

Factores Precipitantes– Profundidade anestésica inadequada ao estímulo nóxico (ex. colocação de um

garrote, toque rectal, intubação traqueal…), originando uma sensibilização dos

reflexos laríngeos e consequente laringospasmo

– Extubação precoce

– Depressão do estado de consciência

– Posicionamento incorrecto da sonda nasogástrica

DiagnósticoO laringospasmo tem um início geralmente súbito, e ao contrário do estridor,

é um fenómeno silencioso.

Caracteriza-se por um esforço respiratório ineficaz, com repercussão nas trocas

gasosas e consequente diminuição da oxigenação.

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência, devem iniciar-se os seguintes procedi-

mentos terapêuticos:

10. Laringospasmo

Conteúdo

Considerações GeraisFactores Precipitantes

Diagnóstico e Terapêutica

98 Laringospasmo

– Aumentar a profundidade da anestesia.

– Manobra de Larson (manobra tripla da via aérea de Larson):

Esta manobra, detalhadamente descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na

revista Anesthesiology e que ele considera, pela demonstração prática da sua

experiência, como sendo um dos procedimentos de maior utilidade no combate

ao laringospasmo, inicia-se com a colocação do dedo médio (3º dedo) de

ambas as mãos no estreito que se pode perceber atrás do lóbulo de cada orelha,

local a que Larson chamou de entalhe ou chanfradura do laringospasmo.

Este entalhe, é limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandíbula

adjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide do osso tem-

poral e, cefalicamente, pela base do crânio (figura 2).

Após a correcta colocação de ambos os dedos, aplica-se uma firme pressão

dirigida para dentro, em direcção à base do crânio e simultaneamente pro-

voca-se o deslocamento anterior da mandíbula.

Bem sucedida, a manobra consegue libertar a estrutura supraglótica da sua

posição de encravamento na glote e converter, após 1 ou 2 ventilações de

pressão positiva, a obstrução do laringospasmo em estridor laríngeo e, pos-

teriormente, em ventilação fisiológica.

– Administração de pequenas doses de fármacos bloqueadores neuromuscula-

res: succinilcolina, 10 mg/70 Kg ev, se necessário.

– Administração de Lidocaína 1,5 mg / kg ev, 2 a 3 minutos antes da extubação

traqueal, como medida preventiva, sempre que se pretenda uma extubação

profunda.

Figura 2: Ilustração esquemática do entalhe do laringospasmo, segundo Larson (Adaptado

de Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).

Mal Asmático 99

Considerações Gerais“Oferecendo as condições certas, quase todos os asmáticos podem de-

sencadear uma crise de Mal Asmático.”

Qualquer asmático pode desencadear uma crise de Mal Asmático, no entanto

existem alguns factores predisponentes ao seu desencadeamento.

Factores de risco

– Crises asmáticas severas

– Internamento hospitalar por agudização da asma, apesar do uso crónico de

corticosteróides orais

– Não cumprimento da terapêutica

– Uso frequente de ß–agonistas

– Uso inadequado de corticosteróides por via inalatória

– Barotrauma prévio

– Sexo feminino

– Idade superior a 40 anos

– Auto-cuidados insuficientes

– Má condição socio-económica

– Hábitos toxicológicos:

Tabágicos

Alcoólicos

Outras Drogas

– Doença psiquiátrica

DiagnósticoO estado de mal asmático é geralmente precipitado por infecções virais do

aparelho respiratório superior, intensa exposição a alergéneos, não cumpri-

mento da terapêutica no domicílio, poluição atmosférica, alterações das con-

dições climáticas e/ou stress emocional.

Nos doentes predispostos, o ácido acetilsalicílico e todos os outros anti-inflama-

tórios não esteróides podem, também, precipitar uma crise de Mal Asmático.

11. Mal Asmático

Conteúdo

Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica

100 Mal Asmático

Sintomas

– Dispneia

– Ortopneia

– Impossibilidade de falar ou tossir

Sinais

– Contracção dos músculos respiratórios acessórios e do esternocleidomastoideu

– Alterações da consciência:

• Ansiedade intensa

• Agitação

• Sonolência (antecede a paragem cardio-respiratória)

– Taquipneia – FR > 30 cpm

– Taquicardia – FC > 120 bpm

– Sibilos difusos

– Ausência de murmúrio vesicular (sinal que antecede a paragem respiratória)

– Sinais de choque são raros e tardios


– Radiografia do tórax:

• Hiperinsuflação

• Infiltrados focais

• Congestão vascular pulmonar

• Pneumotórax

– ECG:

• Taquicardia

• Padrão de sobrecarga ventricular direita

– Gasimetria arterial:

• Hipoxemia PaO2 ≤ 60 mm Hg

• Normocapnia ou Hipercapnia (este último, sinal de paragem respiratória)

– Espirometria:

• FEV < 30 a 50% dos valores previstos

• PEFR < 100 a 125 ml/min, sendo indicativo de obstrução severa

– Laboratorial:

• Leucocitose

• Eosinofilia – especialmente em doentes com atopias

• Elevação dos níveis de lactato sérico

• Hipocaliemia

• Elevação dos níveis de CPK sérico, com CPK–MB normal

Mal Asmático 101

Terapêutica– Oxigenoterapia com O2 a 100% humidificado, 3-4 l/min

– Fluidoterapia, ev, 2-3 l/24h:

Soro com Dextrose

Cloreto de Sódio 4 g/l de soro

Cloreto de Potássio 2 g/l de soro

– ß-adrenérgicos

Agonistas ß2-selectivos:

• Salbutamol 5 mg, nebulização:

(0,5 a 1 ml de solução a 0,5% em 5 ml de soro fisiológico) em aerossol

a cada 20 min, seguida de 2,5 mg a 10 mg a cada 1 a 4 h de acordo

com a semiologia.

• Salbutamol, via inalatória:

4 “puffs” (0,36 mg) é equipotente a 2,5 mg de salbutamol em aerossol).

Numa crise asmática severa, nem sempre é possível a sua utilização

em câmara expansora, pela deficiente colaboração do doente.

ß-Agonistas por via subcutânea:

Em doentes que estão em risco de paragem respiratória, juntamente com ß2-agonis-

tas por via inalatória ou por nebulização, utiliza-se a adrenalina por via subcutânea.

• Adrenalina, via subcutânea:

0,3 a 0,5 ml de Adrenalina a 1:1000, dependendo da idade e do peso.

Pode-se repetir a cada 15 min, até 3 vezes.

• Terbutalina 0,25 mg, por via subcutânea é o fármaco parentérico de

eleição na grávida, devendo substituir a adrenalina nesta situação.

– Anticolinérgicos

Brometo de ipatropium:

Utiliza-se habitualmente em associação com o salbutamol.

• Nebulização:

0,5 mg a cada 30 s em 3 doses e depois cada 2 a 4 h se necessário.

Deve ser utilizado em sistema de nebulização especial, para evitar o

aparecimento ou agravamento de glaucoma de ângulo fechado.

• Inalação:

0,018 mg/puff – 4 a 8 “puffs” por tratamento.

• Quando não há resposta à terapêutica inalatória ou subcutânea, ini-

cia-se agonistas ß-adrenérgicos por via intramuscular:

0,1 mg – 0,5 mg de adrenalina a 1:1000, cada 10-15 minutos, até 4 h.

– Corticosteróides

São essenciais na terapêutica da asma severa.

• Metilprednisolona, ev:

2 mg/kg dose inicial e depois 0,5 – 1 mg/kg de 6-6 h durante 48 h.

102 Mal Asmático

• Hidrocortisona, ev:

100 mg de 8-8 h.

– Sulfato de Magnésio, ev:

2 g administrados durante 20 min (deve ser evitado na presença de insufi-

ciência renal).

A ventilação por prótese ventilatória deve ser considerada quando não é pos-

sível a ventilação adequada e a oxigenação é insuficiente. É comum haver uma

diminuição do estado de consciência e/ou cianose central.

A intubação traqueal deve ser efectuada com um tubo traqueal de calibre 8

(diminui-se o auto-peep) e devem ser usados como indutores o Propofol ou a

Ketamina e um relaxante muscular.

Os parâmetros ventilatórios devem ser, tanto quanto possível, os mais fisiológicos.

– Parâmetros ventilatórios:

Volume corrente – 8 ml/kg

Frequência respiratória – 12 a 15 ciclos/min

Fluxo inspiratório – 80 a 100 ml/min com uma curva em forma de quadrado

A ventilação mecânica nas primeiras 24 h pode ser facilitada com a utilização

de sedação intensa, sedação com analgesia ou sedação com paralisia muscular.

Os relaxantes musculares curarizantes devem-se evitar 24 h a 48 h após a in-

tubação.

Quando necessário deve ser utilizado um neuro-estimulador, de modo a limitar

a paralisia neuromuscular a 1 ou 2 contracções em resposta a 4 estímulos.

Reações Anafiláticas e Anafilatóides 103

DefiniçãoDurante o periodo peri-operatório, a exposição do doente a qualquer substân-

cia (fármacos, produtos sanguíneos ou antigénios ambientais) pode produzir

reacções adversas.

A maioria destas é causada por idiossincrasia farmacológica, toxicidade directa

ou relacionada com sobredosagem.

A anafilaxia é definida como uma síndroma caracterizada por colapso cardio-

pulmonar após exposição a uma substância estranha e implica uma reacção

mediada imunologicamente.

Embora as reacções adversas a fármacos sejam frequentes, apenas 6 a 10 %

são mediadas imunologicamente.

As reacções não alérgicas ou anafilactóides são clinicamente semelhantes,

mas não são mediadas por IgE e não requerem uma sensibilização prévia a um

antigénio (substância estranha).

EtiologiaEmbora as reacções alérgicas sejam relativamente comuns, a evolução para

reacções graves ou fatais é rara.

As causas mais comuns de reacções graves são fármacos, insectos e alimentos

(Tabela 14). Em 5 a 10% dos casos o factor precipitante não é identificado.

12. Reacções Anafilácticas e Anafilatóides

Conteúdo

DefiniçãoEtiologia

FisiopatologiaManifestações Clínicas

TratamentoSeguimento

Profilaxia

Tabela 14

CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA

Meio Hospitalar Ambulatório

Relaxantes musculares – succinilcolina Aspirina

AINEs

Antibióticos Antibióticos

Meios de contraste por via endovenosa Insectos

– vespas, abelhas

Alimentos

– frutos secos, marisco

Látex

104 Reacções Anafiláticas e Anafilatóides

FisiopatologiaA anafilaxia requer a ligação de um antigénio aos anticorpos IgE.

Quando há reexposição ao antigénio (ou outra substância estruturalmente se-

melhante) e ligação aos anticorpos IgE da superfície dos mastócitos e basófi-

los, dá-se a libertação de histamina e mediadores de inflamação (leucotrienos,

cininas, factores activadores plaquetários, adenosina e prostaglandinas).

Estes mediadores produzem respostas nos orgãos-alvo, nomeadamente na

pele (urticária e edema), sistema respiratório (broncoconstrição e edema) e

sistema cardiovascular (vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e

alteração do inotropismo).

Habitualmente, há uma primeira fase de sintomas e sinais correspondente

a libertação imediata dos mediadores e que ocorre entre os 2 e os 15 minutos

após a administração parentérica do antigénio, embora em casos raros, possa

acontecer até às 2,5 horas.Após administração oral, o início das manifestações

é imprevisível.

A proliferação dos mastócitos e a presença do antigénio nas células e linfócitos

contribuem para o agravamento do quadro, mesmo quando termina o contacto

com o alergénio, devido a libertação de citoquinas pro-inflamatórias que re-

crutam mais células e promovem o edema celular e uma segunda fase de des-

granulação dos mastócitos, que pode desencadear o reaparecimento e/ou

agravamento dos sintomas entre as 6 e 8 horas.

As reacções não alérgicas surgem quando há libertação de mediadores infla-

matórios, independentemente dos anticorpos IgE, e geram uma síndroma em

tudo semelhante à anafilaxia.

A activação dos neutrófilos ocorre depois da activação do complemento por

via imunológica (IgM ou IgG) ou não imunológica (estimulado pelo complexo

heparina-protamina, por ex.).

Os fragmentos do complemento C3 e C5 (também chamados anafilatoxinas)

promovem a libertação de histamina dos mastócitos e basófilos, a contracção do

músculo liso, o aumento da permeabilidade capilar e interagem com receptores

específicos dos leucócitos e plaquetas, causando a sua activação e agregação e

consequente lesão microvascular e libertação de mediadores inflamatórios.

Manifestações ClínicasUrticária, rubor cutâneo, prurido e edema.

Estridor, sibilos, broncospasmo e edema da via aérea.


Hipotensão, taquicardia, arritmias e shock.

Diarreia, dor abdominal, náuseas e vómitos.

O diagnóstico caracteriza-se por uma reacção sistémica grave com envolvimen-

to de dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, cardiovascular, neurológico,

gastrointestinal) com ou sem envolvimento cardiovascular ou da via aérea.

As reacções variam em gravidade (Tabela 15) e a sua evolução pode ser

rápida (minutos), lenta (>24 horas) ou bifásica (rara).

Outros diagnósticos devem ser considerados mas apenas após excluir anafila-

xia, pois esta pode ser fatal (tabela 16).

TratamentoA terapêutica deve ser adequada à gravidade do quadro e cuidadosamente

monitorizada (Check-list 3 – Actuação no Choque Anafilático).

Os três objectivos imediatos no tratamento da anafilaxia são:

1. Reverter a hipoxemia

2. Restabelecer o volume intravascular

3. Inibir a continuação da desgranulação e consequente libertação de substân-

cias vasoactivas.

Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenérgicas estão

alteradas, assim como nos doentes sob anestesia epidural ou subaracnoideia

em que o bloqueio simpático leva a uma maior necessidade de catecolaminas

e agressividade terapêutica.

Tabela 15

MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA

Estridor

Sibilos

Cianose

Taquicárdia

Hipotensão

Tabela 16

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA

Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho

Reacção vaso-vagal

Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico

Ataque de pânico

Angio-edema

106 Reacções Anafiláticas e Anafilatóides

Os efeitos beta-adrenérgicos induzidos por fármacos aumentam a permea-

bilidade intracelular de cAMP e diminuem a desgranulação, o que explica o

efeito rápido e eficaz da adrenalina.

A administração de anti-histamínicos por via intravenosa está indicada nesta situa-

ção, já que os mesmos competem, nos receptores de membrana com a histamina,

reduzindo assim manifestações como hipotensão, edema, prurido e broncospasmo.

Os corticóides são também administrados por, aparentemente, melhorarem

a actividade beta adrenérgica das aminas e inibirem as vias responsáveis pela

produção de leucotrienos e prostaglandinas.

A monitorização hemodinâmica invasiva pode ser necessária se não houver

melhoria da hipotensão com a terapêutica instituída.

Check-list 3

ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO

1) Parar a administração do antigénio.

2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.

3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).

4) Parar agentes anestésicos.

5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas

crianças).

6) Adrenalina

im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formas

moderadas

– repetir cada 5 min até melhoria clínica

– maior perfil de segurança

ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante a

anestesia

– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG

– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).

7) Anti-histamínicos

– Prometazina 50 mg ev

– Clemastina 2 mg ev

– Hidroxizina 100 mg ev

– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev

8) Corticóides

– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev

– Metilprednisolona 1 a 2 g ev

– Prednisolona 50 mg ev

9) Broncodilatadores

– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.

– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.

– Se broncospasmo grave:

salbutamol 250 µg, ev

aminofilina 250 µg, ev, lento

sulfato de magnésio 2 g, ev, lento

10) Outros fármacos:

– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-

tes medicados com beta-bloqueantes.

– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-

são grave medicados com beta-bloqueantes.


SeguimentoDeve ser mantida monitorização contínua (em unidade de recuperação ou

em unidade de cuidados intensivos) durante um período mínimo de 24 horas,

em particular se:

– reacções graves com início lento por anafilaxia idiopática

– asma grave ou episódio de broncospasmo grave

– risco de continuação de absorção do alergeno

– história prévia de reacção bifásica.

O doseamento da triptase sérica pode ser útil no diagnóstico retrospectivo

de anafilaxia. São necessárias três amostras de 10 ml de sangue venoso em

tubo seco, que devem ser efectuadas:

– imediatamente após o tratamento da reacção

– cerca de 1 hora após a reacção

– entre 6 e 24 horas após a reacção

A identificação das causas precipitantes e a referenciação a especialistas é

fundamental, de modo a evitar a exposição futura.

Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira infor-

mativa e seringa de adrenalina preparada para auto-administração.

ProfilaxiaEmbora não exista evidência de que a profilaxia seja eficaz na prevenção de

reacções anafilácticas ou que esta diminua a sua gravidade, deve considerar-se o

pré-tratamento em doentes com história conhecida de reacção alérgica prévia.

Neste caso, o mais importante é evitar a exposição ao alergeno e iniciar a ad-

ministração de anti-histamínicos e corticóides nas 24 horas anteriores à expo-

sição (Tabela 17).

Tabela 17

FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO

Hidroxizina

0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.

Ranitidina

150 mg po na véspera e manhã.

Prednisona

1 mg/Kg a cada 6 h, po iniciando 24 h antes.

Acetilcisteína

1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz a

incidência de insuficiência renal).


Alergia ao Látex 109

Considerações GeraisO látex é um produto proveniente da árvore-da-borracha Hevea braziliensis.

Para a sua produção são utilizados diversos químicos, de modo a obter um pro-

duto que obedeça a determinadas características, nomeadamente: a capacida-

de de actuar como barreira física, a elasticidade, a deformabilidade, boa sensi-

bilidade táctil e extensibilidade.

A alergia ao látex é provocada por um complexo proteico solúvel em água. Este

é responsável pelo menos por 10% das reacções anafilácticas que ocorrem du-

rante a anestesia.

A sensibilização ao látex é frequentemente confirmada pela presença de testes

cutâneos positivos para alergeno ao látex, ou pela presença de anticorpos IgE

para o complexo proteico do látex.

Grupos de risco

• Doentes com história de cirurgias múltiplas, das quais se destacam anomalias

congénitas do aparelho genito-urinário, mielomeningocelo (espinha bífida).

• Doentes com espinha bífida têm 30% a 70% de incidência de alergia ao látex.

• Profissionais da saúde que pela sua exposição ocupacional têm grande pro-

babilidade de desenvolver alergia, sendo este o maior problema de saúde

ocupacional do sector.

• Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da produção do látex natural da

borracha também podem desenvolver alergia de exposição.

• História individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema.

• Indivíduos com história de alergia alimentar a frutos tropicais (abacate, kiwi,

banana), castanhas e produtos adicionais específicos.

Vias de exposição

A sensibilização ao látex pode ocorrer como resultado de contacto directo

cutâneo, através de membranas mucosas, por inalação, ingestão, injecção pa-

rentérica e por ferida de inoculação. As luvas de látex são a principal fonte de

exposição e sensibilização ao látex. Quando têm pó de talco, aumentam o po-

tencial de sensibilização por exposição cutânea e por inalação.

13. Alergia ao Látex

Conteúdo

Considerações GeraisManifestações Clínicas

ProcedimentosTerapêuticaConclusão

110 Alergia ao Látex

Manifestações Clínicas de Alergia ao LátexPodem ocorrer três tipos de reacções:

Dermatite

É a mais frequente das manifestações cutâneas. Ocorre em 80% dos trabalha-

dores que utilizam luvas de látex, resultando da acção irritante de químicos exis-

tentes nas luvas, exacerbados pelos sabões e manobras mecânicas de desin-

fecção cirúrgica. Não é mediada pelo sistema imunitário e não é uma verdadeira

reacção alérgica. Contudo, a deterioração cutânea que produz possibilita a absor-

ção de alergenos proteicos do látex, acelerando o início de reacções alérgicas.

Hipersensibilidade retardada tipo IV

Designada, também, por dermatite de contacto, dermatite de contacto mediada

por células-T, dermatite de contacto alérgica ou hipersensibilidade retardada,

envolve directamente o sistema imunitário, em contraste com a reacção anterior.

Hipersensibilidade imediata tipo I

Designada, também, por reacção anafiláctica ou reacção mediada por IgE. A

reacção inicia-se poucos minutos após a exposição ao alergéneo. Os sintomas

podem ocorrer desde um espectro moderado (rubor cutâneo, urticária, erite-

ma) a severo (tosse, rouquidão, aperto torácico, rinorreia, prurido e edema pal-

pebral) e por fim, broncospamo ou choque.

Procedimento para doentes sensíveis ao LátexÉ fundamental a identificação do problema, através da história de factores de ris-

co ou reacções alérgicas, de forma a poder evitar-se o uso de materiais de látex

em doentes com história sugestiva e/ou achados laboratoriais significativos.

A coordenação entre a equipa anestésico-cirúrgica, enfermagem e outros ele-

mentos de suporte do hospital é igualmente um aspecto fundamental, que

passa pela marcação da cirurgia para primeiro tempo do dia, pois as partículas

do látex no ar encontram-se nos seus níveis mínimos.

Nas áreas perioperatórias e sala de operações devem ser colocados sinais de

identificação “alergia látex” nas situações confirmadas e “alerta látex” nas

suspeitas.

O doente, durante a sua permanência no hospital, deverá ser sempre portador

de um cartão identificativo que contenha o aviso sobre a sua alergia, bem

como de uma lista de produtos alternativos sem látex que estejam pronta-

mente disponíveis para a sua utilização.


Do ponto de vista da profilaxia, é controverso o uso de medicação pré-anestési-

ca (anti-histamínicos, cimetidina, metilprednisolona), se bem que haja autores

que defendem a sua utilização por poder atenuar as primeiras manifestações de

reacção alérgica.

Procedimento para profissionais de Saúde com reacçãoAlérgica ao LátexOs profissionais de saúde têm alto risco de sensibilização, pois são expostos re-

gularmente ao látex e, uma vez sensibilizados, devem evitar todo o contacto

directo com produtos que o contenham. Para os anestesistas, o maior risco são as

luvas cirúrgicas. É recomendável a sua utilização sem pó e sem látex, por todos os

que apresentem manifestações de sensibilidade ao produto, bem como pelos res-

tantes elementos da equipa, de modo a diminuir o número de alergenos inalados.

TerapêuticaNa dermatite de contacto e alergia tipo IV será suficiente evitar agentes irritan-

tes cutâneos e o tratamento far-se-á com corticóides tópicos.

O tratamento das reacções sistémicas é semelhante ao de outras reacções

alérgicas.

As reacções tipo I apresentam um largo espectro de sintomas e sinais e são

reacções dependentes da libertação de histamina. O tratamento dependerá da

gravidade dos sintomas.

Reacções moderadas, frequentemente semelhantes a febre dos fenos, respon-

dem bem ao tratamento com anti-histamínicos. Quando o sintoma predomi-

nante é rinite, devem ser usados corticóides nasais tópicos.

Se surgir urticária local ou sistémica, tratar com anti-histamínicos e corticóides

sistémicos.

Reacções graves com envolvimento das vias aéreas podem necessitar de tra-

tamento mais agressivo com: anti-histamínicos, corticóides sistémicos, blo-

queadores de H2, oxigénio, broncodilatadores e intubação endotraqueal.

Em caso de choque anafiláctico, o protocolo formal de anafilaxia deve ser utilizado.

ConclusãoA alergia ao látex é um problema de saúde que afecta doentes e profissionais.

Dada a sua gravidade, é útil a organização de um grupo multidisciplinar abran-

gente de todos os sectores do hospital (médicos, enfermeiros, farmácia, servi-


ços dietéticos, saúde ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais)

com o objectivo de:

• Seleccionar todo o material a utilizar – “kit” para alergia ao látex.

• Registar todas as ocorrências de casos suspeitos de alergia ao látex.

• Criar protocolos de actuação.

• Promover programas de educação para os funcionários do hospital.

Check-list 4

ALERGIA AO LÁTEX

1) PRÉ-OPERATÓRIO

Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex

a) História de uso crónico de produtos com látex.

b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.

c) História de repetidos actos cirúrgicos.

d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.

e) História de alergia a frutos tropicais.

f) História de anafilaxia intra-operatória.

g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.

h) Testes in vitro.

i) Testes in vivo.

Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de risco

j) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.

k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada

de alergia ao látex, sinais e sintomas.

Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica

l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.

m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.

n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.

2) INTRA-OPERATÓRIO

Equipamento Anestésico

a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.

b) Máscaras de polivinilclorido.

c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.

d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.

e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.

f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.

g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.

h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.

i) Prolongamentos intravenosos de polivinilo.

j) Sistemas intravenosos sem látex.

Equipamento cirúrgico

k) Evitar luvas de látex

l) Evitar drenos de látex

m) Evitar cateteres uretrais de látex

n) Evitar material de instrumentação com látex

o) Evitar bandas de borracha

p) Evitar “clamps” de borracha

3) Pós-operatório

Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia ao látex.


Check-list 5

PRODUTOS SEM LÁTEX

1) LUVAS

– Nitrilo

• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.

• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.

• Nitriline® - Normax

• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH

• Sempermed® - Cormédica

– Neoprene

• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.

• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.

• Duraprene® (Allegiance) – PMH

• Nuzone® (terang Nusa) – PMH

– Vinil

• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH

• CMC/Krape® - Normax

• Sempermed® Cormédica

2) Outro material médico de uso hospitalar

Cateteres Periféricos

– Poliuterano

• Vasofix Certo® - BBraun

• Introcan Certo® - BBraun

• Sorosix® PMH

– Poliuretano + Silicone + Neopreno

• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.

Cateteres Centrais

– Poliuretano

• Certofix® - BBraun

• Cavafix® - BBraun

• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH

Cateteres de Hemodiálise

– Poliuretano

• Mahurkar® - BBraun

• Corodyn® - BBraun

– Silicone

• Permacath® - BBraun

• Curl Cath® - BBraun

Sondas Nasográsticas

– Silicone

• Ruchelite® - BBraun

• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH

Tubos Traqueais

– Silicone



Tubos Traqueostomia

– Silicone


• Hydro-Tracht® - Intersurgical

Sondas de Algaliação

– Silicone

• Sewon Medical Co®, Lda.

• Urimed Vision® - BBraun

– PVC

• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun


Check-list 5 (continuação)

PRODUTOS SEM LÁTEX

Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone

• Intersurgical • Silkobag® - BBraun

Máscara Respiratória– Silicone

• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical

Filtros Respiratórios– Silicone

• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical

Sistemas Respiratórios– Silicone

• Standard Flextube® - Intersurgical

Tubos de Anestesia– Silicone

• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical

Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone

• Flextube Systems® - Intersurgical

Nebulizadores– Silicone

• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical


• 3M®

• Niko® - BBraun

– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun

Adesivos– Poliéster

• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M

Ligaduras– Viscose+Poliamida

• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M

SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster

• 3M

33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS

– Poliuretano• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.

Aspiração de Vómito 115

Considerações GeraisDefinição

Sequência de acontecimentos após passagem de conteúdo gástrico da faringe

para a traqueia.

(Síndroma de Mendelson’s descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson).

Nas intervenções electivas em doentes sem factores de risco, a incidência de

pneumonia de aspiração é inferior a 1/35.000. Assim, a prevenção da aspiração

de vómito não é recomendada por rotina.

No entanto, em situações de risco elevado devemos prevenir a aspiração de vómito.

Factores de Risco

Os principais factores de risco para a aspiração de vómito relacionam-se com

os seguintes factores:

– Estômago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gástrico.

– Pressão gástrica aumentada, por oclusão intestinal, ascite, obesidade mór-

bida, cirurgia laparoscópica ou gravidez.

– Alteração do tónus do esfíncter esofágico inferior. Ex.: refluxo gastro-

esofágico, hérnia do hiato, opióides perioperatórios, diabetes mellitus, intu-

bação gástrica.

– Redução dos reflexos protectores da via aérea, por anestesia tópica, trau-

matismo recente, alterações neurológicas.

Métodos de Prevenção

Para prevenir a aspiração de vómito e minimizar as suas consequências é im-

portante:

– Reduzir o volume e acidez do conteúdo gástrico, promovendo jejum adequa-

do, ansiólise e, se indicado, administração de fármacos procinéticos e/ou

anti-ácidos (volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5).

– Evitar anestesia geral.

– Utilizar técnicas de indução de sequência rápida/intubação vigil.

– Se intubação gástrica prévia: retirar a sonda até ao esófago.

14. Aspiração de Vómito

Conteúdo

Considerações GeraisRecomendações de Jejum

DiagnósticoTerapêutica

116 Aspiração de Vómito

Recomendações de JejumAs recomendações quanto à ingestão alimentar estão resumidas na tabela 18.

Estas recomendações:

a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou

sedação/analgesia (cuidados anestésicos monitorizados), em qualquer

idade.

b) Não se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gástrico nem a

grávidas em trabalho de parto.

c) Não garantem ausência de risco.

Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.

Os líquidos claros, ingeridos até 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez

e promovem o esvaziamento gástrico, em doentes sem patologias que atrasem

ou impeçam esse esvaziamento. O conteúdo gástrico fica assim com menor

volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a

incidência e as consequências de uma possível aspiração de vómito. Conside-

ram-se líquidos claros a água, sumos sem polpa, refrigerantes, chá e café.

O leite materno implica um período de jejum de 4 horas.

Para uma refeição ligeira (ex.: torradas + líquidos claros) o jejum aconselhado

é de 6 horas.

O leite de vaca e as fórmulas para lactentes são considerados como os ali-

mentos sólidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se con-

sumidos em abundância a sua digestão assemelha-se à das gorduras e da carne.

Este tipo de refeições prolonga o tempo de esvaziamento gástrico, necessitando

de um período de abstinência alimentar de 8 horas.

Bloqueio Farmacológico da Secreção Gástrica ÁcidaO bloqueio farmacológico da secreção gástrica ácida (tabela 19) não é reco-

mendado por rotina mas, apenas em doentes ou situações de risco.

Tabela 18

TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Material Ingerido Jejum Mínimo (h)

Líquidos claros

(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2

Leite materno 4

Refeição ligeira ou leite não materno 6

Gorduras ou carne 8

Aspiração de Vómito 117

A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a

motilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta o tónus do esfíncter

esofágico inferior.

Podemos bloquear a secreção gástrica ácida por meio de inibidores da bomba

de protões, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamínicos.

Entre os anti-histamínicos, preferimos a ranitidina à cimetidina por ter menor

tempo de latência, maior duração do período de protecção, menos efeitos

secundários e menos interacções medicamentosas do que esta.

Os anti-ácidos não particulados, como o citrato de sódio, o bicarbonato de

sódio ou o trisilicato de magnésio, tamponam a acidez mas aumentam o volume

gástrico e podem causar náuseas, pelo que devem ser associados à metoclopra-

mida. Não devemos usar anti-ácidos particulados, pois potenciam um aumento

de gravidade das lesões em caso de aspiração.

Quanto aos anticolinérgicos, não foi provado qualquer benefício nesta situa-

ção, portanto não se devem administrar.

DiagnósticoA aspiração de vómito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.

Poderá haver alterações da auscultação pulmonar, nomeadamente sibilos ou

crepitações, redução da compliance pulmonar e da saturação periférica de O2.

A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.

O aspirado traqueal pode ser ácido, mas a ausência de acidez não invalida o

diagnóstico.

A radiografia do tórax poderá mostrar um padrão infiltrativo difuso, mais evi-

dente no lobo inferior direito. No entanto, estas alterações surgem frequente-

mente após a fase aguda.

A realização de broncoscopia pode auxiliar o diagnóstico.

Tabela 19

BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA

Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na véspera

e manhã da cirurgia)

Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)

Ranitidina (150 mg po ou 50 mg

im/ev lento)

Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)

Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)

118 Aspiração de Vómito

O diagnóstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:

– Edema Pulmonar

– Embolia

– ARDS

TerapêuticaA actuação imediata consiste em minimizar a aspiração subsequente, posicio-

nando o doente em proclive, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a

via aérea. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessário,

considerar a ventilação com CPAP. Esvaziar também o estômago.

Actuação

– Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.

– Inconsciente com respiração espontânea: pressionar a cricóide (excepto

se houver vómito activo, pois pode provocar rasgadura do esófago) e colocar

o doente em posição lateral de segurança. Se indicadas a aspiração traqueal

e ventilação artificial, proceder a intubação traqueal.

– Inconsciente e sem respiração espontânea: intubação traqueal imediata e

ventilação artificial.

Tratar como inalação de corpo estranho: minimizar a ventilação com pressão

positiva até aspirar o tubo e a via aérea e o aspirado estar límpido.

Se a saturação periférica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver

obstrução por material sólido. Considerar então a realização de broncoscopia

flexível ou rígida e lavagem brônquica com soro fisiológico.

Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.

Outras consideraçõesAs alterações fisiopatológicas dependem da composição do aspirado.

Se o aspirado gástrico estiver tamponado até pH 7, a pneumonia é menos grave.

No entanto, material sólido pode provocar inflamação prolongada, mesmo com

pH neutro.

O sangue, embora indesejável, é bem tolerado na via aérea.

A corticoterapia é controversa: reduz a resposta inflamatória precoce, mas

interfere com a resposta imune. Na prática, não altera o prognóstico.

A antibioterapia deve ser reservada para terapêutica de infecções secundárias.

Não deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.

Hipertermia Maligna 119

Considerações GeraisA Hipertermia Maligna (HM) é uma doença farmacogenética do músculo es-

quelético, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetabó-

lica após exposição a agentes desencadeantes (anestésicos inalatórios e rela-

xantes musculares despolarizantes), em indivíduos susceptíveis.

A incidência exacta é desconhecida, estando estimada entre 1:15000 (crianças

e adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos).

A susceptibilidade à HM é conferida por alterações geneticamente determi-

nadas em receptores que controlam a homeostase do cálcio na célula muscular

(transmissão autossómica dominante). O defeito associado à HM interfere

com a recaptação do cálcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento mus-

cular após a exposição a agente(s) desencadeante(s). A acumulação do cálcio

leva a rigidez muscular e a uma cascata de reacções hipermetabólicas que re-

sultam na produção de calor, produção de CO2 e deplecção de oxigénio. A

eventual morte celular e rabdomiólise causam acidose metabólica, hipercalie-

mia e libertação de mioglobina.

Não existem sinais clínicos específicos que identifiquem o início da HM. As ma-

nifestações mais precoces são consistentes com o início de um estado hiper-

metabólico - taquicardia, hipertensão arterial e hipercapnia (um dos indicadores

mais sensíveis). A hipertermia é um sinal inconsistente e frequentemente tardio.

A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) é considerada um

indicador específico de HM quando outros sinais estão presentes.

Da avaliação laboratorial salientam-se as alterações decorrentes da rabdomió-

lise e a acidose respiratória e metabólica. A insuficiência renal aguda e a coa-

gulação intravascular disseminada são complicações esperadas.

O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episódio e tratar as com-

plicações. O dantroleno sódico é considerado o tratamento específico da HM,

pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituições

onde seja administrada anestesia geral.

Na nossa instituição estão disponíveis os meios para abordagem quer do episódio

agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de susceptibilidade

15. Hipertermia Maligna

Conteúdo

Considerações GeraisAbordagem Anestésica do Doente Susceptível a Hipertermia Maligna

Tratamento da Hipertermia Maligna

120 Hipertermia Maligna

à HM - monitorização adequada, protocolo de actuação escrito, “Kit” de material e

fármacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratório

de análises clínicas, serviço de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos.

Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentes

cuja avaliação pré-anestésica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM

- episódio prévio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1º grau, pa-

tologia associada como miopatia do core central (única miopatia com ligação

genética à HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contrac-

tura cafeína-halotano em tecido muscular fresco).

Por dificuldade na realização pré-operatória em tempo útil do teste de contrac-

tura cafeína-halotano, consideramos para efeitos de abordagem anestésica, os

doentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM, como susceptíveis a HM.

Abordagem Anestésica do Doente Susceptívela Hipertermia MalignaOs doentes com susceptibilidade à HM são frequentemente anestesiados sem

problemas.

A abordagem anestésica é focada na preparação do Bloco Operatório (tabela

20) de forma a evitar exposição acidental a agentes desencadeantes e a garan-

tir os meios necessários para abordagem da crise de HM (caso ocorra), no uso

de técnicas anestésicas seguras e na vigilância pós-operatória.

Tabela 20

HTM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO

MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES

• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.

• Encerramento da sala durante a noite anterior.

• Preparação do ventilador:

1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não

intencional;

2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho

de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;

3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;

4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do

gás expirado.

• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de

agentes voláteis na sala operatória naquele momento.


Tratamento da Hipertermia MalignaO nosso plano de actuação perante a suspeita de um episódio de HM é inicia-

do pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos hu-

manos necessários e pelo pedido e accionamento do protocolo escrito. É tam-

bém pedido para a sala o “Kit” preparado para abordagem da HM, existente no

Bloco Operatório, assim como a disponibilização de gelo.

Recursos Humanos (funções principais)

– Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do plano

de actuação. Verificação das “check-list”.

– Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1.

Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e do

sistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.

– Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais dis-

ponível do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado):

Apoio técnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização

venosa central.

– Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações

programadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento e

apoio à execução das técnicas invasivas. Eventualmente, em situação de

urgência, preparação do dantroleno sódico.

Tabela 20 (continuação)


VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM

OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]

VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas

Verificação do protocolo de tratamento da HM.

Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de

validade do Dantroleno!).

Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.

Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.

1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de

mistura de O2 com N2O.

2. Anestesia regional.

3. Anestesia local com sedação.


– Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o

puder dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado):

Como função principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.

– Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

– Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

Medidas iniciais (tabela 21)

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição

das traqueias e do sistema de absorção de CO2

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a

cirurgia esteja em curso

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica ou naso-faríngea)

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de água

destilada)

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até

o EtCO2 diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de

10 mg/Kg). Se NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos

minutos, considerar outras hipóteses diagnósticas

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa

central)

10. Introduzir um catéter arterial

11. Algaliar

Iniciar medidas de Arrefecimento (até < 38ºC)

1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatório

2. Suspender eventuais medidas de aquecimento

3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite

queimaduras

4. Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória)

Estudo Laboratorial

1. Gasimetria arterial

2. Electrólitos

3. Estudo da coagulação


4. Hemograma

5. Creatina Kinase

6. Mioglobina

7. Lactato

8. Urina Tipo II

9. Mioglobinúria

Tratamento das Complicações

1. Acidose Metabólica: Bicarbonato de Sódio 1-2 mEq/Kg. Titular até norma-

lização do pH

2. Hipercaliemia: Hiperventilação, cloreto de cálcio 10 mg/Kg ou gluconato

de cálcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5

ml/Kg de glicose 30%

3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NÃO USAR bloqueadores

dos canais de cálcio: risco de PCR)

4. Rabdomiólise: Diurese com furosemida. Alcalinização da urina com

bicarbonato de sódio. Hidratação agressiva

Abordagem de seguimento

– Planeamento da transferência para UCI

– Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente)

– Avaliação laboratorial seriada 6/6 h

– Continuação do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliemia e

mioglobinúria. Avaliação da glicemia cada 1-2 h se foi administrada insulina

– Manutenção de débito urinário > 2 ml/Kg

– Esclarecimento da família

– Certeza do diagnóstico: apenas com biopsia muscular – teste de contractura

induzida por cafeína-halotano. Não se efectua na Península Ibérica


Check-list 6

KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO

Fármacos

Dantroleno - 20 x 20 mg

Água destilada – 2 x 1000 ml

Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml

Furosemida 8 x 20 mg

Dx. 30% 10 x 20 ml

Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml

Insulina de acção rápida 100 UI

Lidocaína 3 x 100 mg

Material

“Traqueias” descartáveis 1 x

Cal sodada 1 x

Soros gelados – SF 3 x 1000 ml

Seringas 5 x 60 ml

Catéteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G

Sondas nasogástricas

Material para algaliação (algália 3 vias)

“Urine meter”

Sondas rectais

Seringas de irrigação 3 x

Sacos para gelo

Material de monitorização

Termómetro esofágico ou rectal

Kit de cateterização venosa central e PVC

Kit de linha arterial

Transdutores

Material de avaliação analítica e administração de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x

Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x

Frasco para análise de urina


Tabela 21

AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES

Todos os anestésicos voláteis

Succinilcolina

FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS

Adrenalina Droperidol

Anestésicos Locais Etomidato

Alfatesin Ketamina

Aminas vasoactivas Noradrenalina

Antibióticos Opiódes

Antihistamínicos Pancurónio

Antipiréticos Propofol

Atracúrio Propanolol

Barbitúricos Protóxido de Azoto

Benzodiazepinas Rocurónio

Cisatracúrio Vecurónio

Check-list 7

RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA

Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.

Verificação dos “check-list”.

Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-

tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação

e administração de fármacos.

Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.

Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-

sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.

Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é

previamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.

Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.

Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nas

situações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-

ministração do dantroleno sódico.

Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.


Tabela 22

ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-

queias e do sistema de absorção de CO2.

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia

esteja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2

diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se

NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar

outras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).

10. Introduzir um catéter arterial.

11. Algaliar.

Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)

Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.

Suspender eventuais medidas de aquecimento.

Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.

Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

Estudo Laboratorial

Gasimetria arterial

Electrólitos

Estudo da coagulação

Hemograma

CPK

Mioglobina

Lactato

Urina Tipo II

Mioglobinúria


Anexo 7

MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, , com número de observação do Instituto

Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob

anestesia geral, a intervenção cirúrgica de

, fui informado pelo Dr. ,

Anestesiologista, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesiologia onde fui observado

e relatei a minha história clínica.

Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existe

probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma

anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se

quando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais

de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos

doentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência

cardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar

os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,

hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequência

de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscular

que ocorre na manifestação aguda da doença.

Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doença

e que passariam por uma biopsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas

de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.

Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo o

mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,

devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a

que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-

sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-

ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –

existente nesta Instituição.

Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado consciente

que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a

Hipertermia Maligna poderá causar a morte.

Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para uma

actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-

mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,

bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:

• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto de

vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.

• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-

do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do

sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.

Assinatura do doente: Data:

CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::

Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-

gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto a

realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.

Assinatura do Médico: Data:

Vinheta:


Outros Procedimentos em Anestesia Clínica

PARTE III


Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 131

IntroduçãoÉ frequente que os doentes que vão ser submetidos a uma intervenção cirúr-

gica se encontrem sob a acção de diversos fármacos, incluindo anti-inflamató-

rios não esteróides (AINE), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes,

prescritos de forma regular. Alguns destes fármacos alteram a função plaque-

tária, aumentando o risco de ocorrência de hematoma epidural/espinhal, ten-

do por isso implicações na conduta anestésica.

O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomática do neuro-

eixo, com compressão da medula espinhal/raízes nervosas, é uma complicação

rara mas potencialmente catastrófica da anestesia espinhal/epidural. A inci-

dência calculada de hematoma espinhal é de aproximadamente 1/150.000

bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neu-

rológicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor pro-

gressivo e disfunção intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hipó-

tese de ser reversível se for realizada laminectomia até oito horas após o iní-

cio da disfunção neurológica.A necessidade de um diagnóstico precoce e inter-

venção rápida é assim primordial.

Vários grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia de

Anestesia Regional, Sociedades Alemã, Austríaca, Belga, Holandesa e Francesa de

Anestesiologia e Cuidados Intensivos e um Fórum Espanhol de Consenso, têm

recomendações publicadas relativas a fármacos que alteram a hemostase e

técnicas anestésicas regionais.A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou

também em Junho de 2007 um conjunto de recomendações sobre esta matéria.

Este texto faz uma breve revisão sobre o tema, sendo apresentados os proce-

dimentos adoptados no Instituto Português de Oncologia de Lisboa.

Antiagregantes Plaquetários

Definições e mecanismos de acção

Antiagregantes plaquetários: fármacos que actuam sobre a função plaquetária,

especialmente a activação e agregação.

16. Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantese Anestesia

Conteúdo

IntroduçãoAntiagregantes plaquetários

AnticoagulantesConclusões

132 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia

Grupos de antiagregantes plaquetários: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clo-

pidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoproteína plaquetária IIb/IIIa

(abciximab, eptifibatida e tirofibano).

• AINE – Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a síntese

de tromboxano A2, um potente indutor da agregação plaquetária. A COX

existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,

sendo responsável pela produção de prostaglandinas, envolvidas em funções

de “manutenção” celular. A COX-2 é um mediador de dor e inflamação.

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um inibidor irreversível da COX, alterando a

função plaquetária durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. A

generalidade dos AINE altera a função plaquetária de forma reversível e de

acordo com a duração de acção de cada fármaco (habitualmente 1 a 3 dias).

O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem acção anti-

inflamatória, sem causar disfunção plaquetária, uma vez que a COX-2 não é

expressa nas plaquetas.

• Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) – Inibem a agregação plaquetária

causada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fámacos são utilizados na

prevenção de fenómenos tromboembólicos cerebrovasculares.

• Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida

e tirofibano) – Inibem a agregação plaquetária interferindo na ligação pla-

queta-fibrinogénio e plaqueta-factor de von Willebrand. São utilizados na te-

rapêutica de síndromes coronários agudos, em co-administração com ácido

acetilsalicílico e heparina.

Avaliação de eficácia

Não existe actualmente um teste de função plaquetária universalmente aceite,

que permita guiar a terapêutica com antiagregantes plaquetários, não existindo

correlação clínica entre um tempo de hemorragia “normal” e risco cirúrgico de

hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob te-

rapêutica antiagregante plaquetária apresentam função plaquetária alterada.

É de salientar a importância da avaliação clínica pré-operatória, identificando

factores pró-hemorrágicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas

fáceis, sexo feminino, idade avançada).

Risco hemorrágico

O risco peri-operatório de hemorragia em doentes sob terapêutica antiagregante é

variável e dependente do procedimento cirúrgico. Existem múltiplos estudos

focando cirurgias específicas sob antiagregação com determinado fármaco, não

sendo possível afirmar que, para todas as cirurgias, o mais indicado seja suspender

a antiagregação durante um determinado número de dias ou, que pelo contrário, a


suspensão destes fármacos é dispensável em todos os casos.A maioria dos estudos

relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragia

peri-operatória em doentes sob terapêutica com AAS.As excepções, em que o risco

hemorrágico associado à manutenção da terapêutica com AAS parece ser mais

significativo, são as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.

A decisão de suspender ou não o AAS deve ponderar o risco/benefício de tal actua-

ção, devendo este ser suspenso se o risco hemorrágico e as suas sequelas forem mais

graves do que o risco cardiovascular associado à suspensão (enfarte agudo do

miocárdio, acidente vascular cerebral, oclusão vascular periférica ou morte).

Deve ainda levar em consideração o modelo organizacional de cada local, tendo em

conta que, se não houver condições para se assumirem atitudes e práticas distintas

conforme as intervenções cirúrgicas a realizar ou a morbilidade apresentada pelos

doentes, melhor será estabelecer uma regra que, mais facilmente e sem exageros,

sem contrariar a evidência científica, possa ser entendida e cumprida por todos.

Bloqueios do neuroeixo

Em contraste com recomendações anteriores, a maioria dos consensos mais

recentes afirma que os AINE (incluindo o AAS) não aumentam o risco de ocor-

rência de hematoma espinhal em doentes submetidos a bloqueio do neuro-

eixo ou a remoção de cateter epidural, não sendo assim necessária a sua sus-

pensão no período pré-operatório.

De acordo com o Consenso publicado pela SPA, não suspendemos o AAS no

período perioperatório.

Os fármacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores

da glicoproteína IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrência de

hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspensão antes da realização

de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocinética: 10 dias antes

no caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel.

As associações de antiagregantes plaquetários não foram ainda estudadas de forma

sistemática, podendo aumentar o risco de complicações hemorrágicas; deve ser

adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presença

da associação de antiagregantes plaquetários e outras formas de anticoagulação.

Anticoagulantes

Definições e mecanismos de acção

• Heparina não fraccionada (HNF) – A HNF une-se à antitrombina III, aumen-

tando a sua actividade inibitória sobre os factores de coagulação IIa, Xa e


IXa. O efeito de acção da HNF pode ser imediato (no caso da administração

endovenosa) ou ter início 1 a 2 horas após ser administrada (se for utilizada

por via subcutânea). Tem uma semi-vida variável (1-1,5 horas), sendo a

relação de inibição anti Xa/IIa de 1:1).

• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) – São, actualmente, a forma

mais utilizada de profilaxia tromboembólica nos doentes de risco modera-

do/elevado. Têm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tam-

bém um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM específica

utilizada; a relação de inibição anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).

• Fondaparinux – É um inibidor sintético do factor Xa, sendo um anticoagu-

lante de acção intermédia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.

• Anticoagulantes orais (AO) – Os AO são antagonistas da vitamina K,

inibindo a carboxilação dos factores de coagulação desta dependentes (II,

VII, IX e X); têm um efeito anticoagulante de longa duração. A semi-vida dos

vários factores de coagulação inibidos pelos AO é diferente entre si.

Avaliação de efeito anticoagulante

Contrariamente aos antiagregantes plaquetários, o efeito dos anticoagulantes

é passível de fácil medição:

• HNF – O efeito anticoagulante da HNF mede-se através do tempo de trom-

boplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como terapêutico um

nível de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante

é totalmente revertido pelo sulfato de protamina.

• HBPM – Possuem um perfil farmacocinético mais previsível que o da HNF.

O aPTT não é alterado pelas HBPM. É, no entanto, possível monitorizar as

HBPM em dose terapêutica, medindo os níveis de anti-Xa (4 horas após a

administração prévia). Se a HBPM for utilizada em dose profiláctica não se

recomenda a monitorização dos níveis de anti-Xa. O seu efeito é apenas par-

cialmente revertido pelo sulfato de protamina.

• Fondaparinux – Monitorização possível através do efeito anti-Xa, não exis-

tindo, no entanto, níveis terapêuticos alvo propostos. O efeito do fondapari-

nux é revertido através de plasma fresco.

• AO – O seu efeito é monitorizado através do valor de INR (sendo de referir

que este é, no entanto, mais sensível à actividade dos factores VII e X do que

à do factor II).Após interrupção da terapêutica com varfarina são necessários

3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitáveis

valores inferiores a 1.5. A reversão do efeito da varfarina pode obter-se atra-

vés de plasma fresco, concentrados de complexo protrombínico ou factor VII

recombinante e vitamina K.


Bloqueio do neuroeixo

As recomendações internacionais existentes sobre a realização de bloqueios

do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulação e antiagregação, acima

referidas, são essencialmente sobreponíveis entre si. São reproduzidas neste

texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Aneste-

siologia (2007).

É de salientar a importância primordial da relação entre o tempo da realização

do bloqueio, o da colocação/remoção de cateter e o horário de administração

dos fármacos.

Não se recomenda a realização de bloqueios do neuroeixo em doentes sob

terapêutica fibrinolítica, dada a escassez de dados existentes. O início da tera-

pêutica fibrinolítica, nestes casos, está desaconselhado nos 10 dias após o blo-

queio do neuroeixo.

A utilização de produtos de ervanária com possíveis efeitos anticoagulantes,

como o alho, ginseng ou o gingko, associada à realização de bloqueios do neu-

roeixo, não está ainda suficientemente estudada. A evidência disponível de

momento não é suficiente para recomendar a sua suspensão prévia.

Bloqueios periféricos

As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do neuroeixo,

não se referindo aos bloqueios periféricos (excepção feita às elaboradas pelas so-

ciedades Alemã, Austríaca e Portuguesa). Considera-se neste texto que as reco-

mendações sobre bloqueios do neuroeixo se aplicam a todas as técnicas regionais.

ConclusõesOs fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes disponíveis têm

vindo a aumentar e o número progressivamente maior de doentes sob este tipo

de terapêutica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a neces-

sidade de ponderar a relação risco-benefício da anestesia regional nestas cir-

cunstâncias.

Em situações de excepção, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segu-

rança: 24-36 horas entre o fibrinolítico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada

do cateter e o fibrinolítico; mais de 4 horas entre o bloqueio (punção única não

traumática)/ou retirada de cateter e o fibrinolítico. Recomenda-se ainda uma

apertada vigilância neurológica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.

Adoptámos as recomendações da SPA sobre antiagregação e anticoagulação

em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponí-

vel, e de acordo com a evidência científica disponível de momento. Assim, não


suspendemos o AAS e AINE antes da realização de um bloqueio do neuroeixo,

mas fazêmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopi-

dogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.

Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurança - relativos à

execução de bloqueio, início de anticoagulação após bloqueio, remoção de cate-

ter sob medicação anticoagulante e início de anticoagulação após remoção de

cateter – preconizados pela SPA. Incluem-se duas tabelas com os antiagregantes

plaquetários existentes em Portugal e as recomendações da SPA relativas a anti-

coagulação e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregação).

Tabela 23

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGALDCI Nome do Medicamento Tempo de suspensão

necessário, anteriorà cirurgia

Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas

Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessária

MG (Labesfal), Aspegic

Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária

(Ratiopharm), Aspirina,

Cartia, Tromalyt

Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária

+ Dipiridamol

Clopidogrel Plavix 7 dias

Dipiridamol Persantin 24 horas

Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas

Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária

Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 dias

Ticlopidina MG (Alter, Betlife,

Bluepharma, Ciclum, Cinfa,

Farmoz, Generis, Jaba,

Klopidin, Labesfal,

Merck, Movin, Ratiopharm,

Sandoz, Ticlopat, Tolife,

Trombopat,Wintrop), Tiklyd

Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária


É de salientar que estas recomendações não devem ser encaradas como regras

rígidas de conduta, devendo a actuação ser individualizada; uma avaliação pré-

operatória cuidadosa (história de utilização de antiagregantes plaquetários,

existência de factores de risco para hemorragia e avaliação neurológica sumá-

ria), monitorização neurológica no pós-operatório e um diálogo com a equipa

cirúrgica são essenciais para o bom desenrolar do período peri-operatório.

Tabela 24

ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL

Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE

AINECOX 1 Não contra-indicado

COX 2 Não contra-indicado

AAS Não contra-indicado

Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateter

Risco aumentado de hematoma

espinhal. ALR não aconselhada,

especialmente se associada

a tromboprofilaxia

Manter AAS

Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateter

espinhal. Respeitar intervalo de

segurança para os outros fármacos

Manter AAS

Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter

Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter

Tirofiban Não recomendado.

Suspender > 8 horas

Eptifibatide Não recomendado.

Suspender > 8 horas

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Profilaxia de Tromboembolismo Venoso 141

O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda

(TVP) e a embolia pulmonar (EP), é um grave problema de saúde pública, origi-

nando mortalidade, morbilidade e custos significativos.

Os motivos subjacentes à instituição de tromboprofilaxia baseiam-se em evi-

dência científica sólida. A alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV),

as suas consequências adversas e a eficácia da sua tromboprofilaxia justificam

a prescrição de tromboprofilaxia em contexto de internamento.

Em 2001 a Agência Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de saúde

publicou um relatório intitulado “Making health care safer: a critical analysis of

patient safety practices”, onde fez uma revisão da evidência existente à data

sobre práticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurança

que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposição a cui-

dados médicos, independentemente de diagnósticos ou patologia associada.

Elaboraram um ranking de práticas, de acordo com o nível de evidência que

sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilização adequada de

profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.

17. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Conteúdo

Motivos para a sua prescriçãoProtocolo do IPOLFG

Tabela 25

MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS

Alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV)

Quase todos os doentes internados têm um ou mais factores de risco para TEV

A trombose venosa profunda (TVP) é comum em vários grupos de doentes internados

A TVP e a embolia pulmonar (EP) são geralmente clinicamente silenciosas

É difícil prever que doentes em risco desenvolverão complicações tromboembólicas sintomáticas

O screening de doentes em risco através de exame clínico objectivo ou testes não invasivos não

é eficiente nem custo-eficaz

Consequências adversas do TEV

TVP e EP sintomáticas

EP fatal

Custos da investigação de doentes sintomáticos

Risco aumentado de TEV posteriormente

Síndrome pós-trombótico grave

Eficácia da tromboprofilaxia

A tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção da TVP e proximal

A tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção do TEV sintomático e EP fatal

A prevenção da TVP também previne a EP

A relação custo-eficácia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada

(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)

142 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Apesar de toda a evidência científica a apoiar a utilização de tromboprofilaxia

sistemática para a maior parte dos doentes internados, esta prática é ainda in-

suficiente a nível nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abor-

dagens proactivas, incluindo estratégias diversas, como sejam a existência de

protocolos específicos de cada hospital, sistemas informáticos de decisão

terapêutica, folhas terapêuticas pré-preenchidas e auditorias periódicas.

O tromboembolismo venoso é comum em doentes oncológicos, sendo fre-

quentemente fatal (a ocorrência de TEV num doente oncológico aumenta em

2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui também a principal causa

de morte aos 30 dias em doentes oncológicos em período pós-operatório e é

uma das complicações mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factores

de risco para o desenvolvimento de TEV estão presentes nos doentes oncoló-

gicos, existindo ainda vários factores exclusivos destes doentes, nomeadamente

a utilização de terapêutica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulan-

tes da eritropoiese ou a própria existência de uma neoplasia.

O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano

que elabora recomendações de prática clínica em Oncologia sobre tópicos di-

versos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste docu-

mento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com

doença neoplásica, desde que não possuam contraindicações para a sua admi-

nistração. Foca ainda a importância de se manter um alto nível de suspeita

clínica para o TEV em doentes oncológicos e a importância da manutenção da

profilaxia no pós-operatório para doentes de alto risco (nomeadamente doentes

cirúrgicos oncológicos) até 4 semanas após a cirurgia.

Em 2008, os Serviços de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de

Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo

de doentes cirúrgicos, que se encontra em anexo. Nele estão referidas as con-

tra-indicações relativas e absolutas da sua aplicação, os factores de risco a con-

siderar, as medidas gerais e específicas a implementar, nas diferentes fases do


Profilaxia de Tromboembolismo Venoso 143

Anexo 8

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS

IDENTIFICAÇÃO

• Profilaxia Tromboembolismo: Sim Não

• Profilaxia Mecânica: Sim Não

Meias Elásticas Compressão Intermitente

• Profilaxia Farmacológica: Sim Não

Dose Enoxaparina mg Duração dias

ÂMBITO

• Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)

• Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na

prática, a quase totalidade dos doentes)

Incluir doentes de cirurgia laparoscópica com um ou mais factores de risco

• Não são do âmbito deste protocolo os doentes a realizar previamente terapêutica antitrombótica

• Ponderar suspensão de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva

• Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficácia da profilaxia (mecânica e farmacológica)

• Integrar no plano de alta clínica as seguintes informações:

Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar

Métodos de profilaxia em ambulatório

Consequências da não realização de profilaxia adequada

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

• Trombocitopénia induzida pela heparina

• Reacções de hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)

• Hemorragia recente do SNC; lesão intracraniana ou medular com risco hemorrágico elevado

• Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas

• Hemorragia crónica, clinicamente significativa, com duração >48 horas

• Trombocitopénia (plaquetas <50.000/mcL)

• Disfunção plaquetária grave (uremia, fármacos, hematopoiese displástica)

• Cirurgia major recente com risco hemorrágico elevado

• Coagulopatia: alteração de factores da coagulação, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lúpico)

• Risco elevado de quedas

FACTORES DE RISCO

Neoplasia activa

Idade > 60 anos

Antecedentes pessoais ou familiares de TVP

Trombofilia familiar e/ou adquirida

Trauma

Procedimentos cirúrgicos major

Doença aguda ou crónica c/ necessidade de internamentoou imobilização prolongada

Catéter venoso central

Varizes com flebite

Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensadas

Gravidez ou puerpério

Linfadenopatia com compressão vascular

Doenças mieloproliferativas

Doença inflamatória intestinal

Síndrome nefrótico

Paraproteinemia

Síndrome antifosfolípido

Doença de Behçet

Hemoglobinúria paroxística nocturna

AVC ou EAM recentes

Infecção grave

Viagem contínua > 3horas 4 semanas antesou após cirurgia

Factores de risco modificáveis:TabacoObesidade (IMC >30 Kg/m2)Sedentarismo

Terapêutica associada a risco aumentado:QuimioterapiaFármacos com estrogéneosTalidomida/lenalidomida e dexametasonaAgentes estimulantes eritropoiéticosFactores de crescimento

Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)

144 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso


MEDIDAS GERAIS

• Evitar desidratação

• Considerar benefício da anestesia loco-regional (redução de risco de TVP)

• Fomentar mobilização precoce após cirurgia

• Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicação para anticoagulação

PRÉ-OPERATÓRIO

EXCEPÇÕES

DOENTES A INCLUIR*

PÓS-OPERATÓRIO

• Contagem plaquetária basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas

• Assegurar intervalos de segurança da profilaxia farmacológica relativamente aos tempos de execução de anestesia

loco-regional (ALR)

– Execução de bloqueio do neuroeixo: ≥ 12 horas

– Início de HBPM após bloqueio do neuroeixo: ≥ 6 horas

– Remoção de catéter após HBPM: ≥ 12 horas

– Início de HBPM após remoção do catéter: ≥ 6 horas

– Se ocorrer punção hemática, atrasar a toma de HBPM ≥ 24 horas, após punção ou retirada de catéter

PROFILAXIA MECÂNICA

• Meias de compressão elástica graduadas, excepto

se contraindicadas (doença arterial periférica ou

neuropatia diabética)

• Compressão pneumática intermitente

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

• Enoxaparina 40 mg SC,> 12 horas antes da cirurgia

• Ponderar risco/benefício da suspensão de anticoa-

gulantes/antiagregantes plaquetários de ambula-

tório

+

• Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg

• Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose

• Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose

• Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/pélvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo

anestésico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avançado da doença e idade > 60 anos

• Cirurgia ortopédica major em doentes com um ou mais factores de risco

MANTER PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DURANTE 4 SEMANAS

Bibliografia

• 8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-

-Based Clinical Practice Guidelines”. CHEST June 2008; 133, Supplement.

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic

Disease, 2. 2008, www.nccn.org

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046

• Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-

roeixo ou de plexo/nervos periféricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, nº 3. Junho 2007

Data de Elaboração: Setembro de 2008 Serviços Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia

Data de Implementação: Outubro de 2008 Serviços Receptores: Serviços cirúrgicos/internamento

Data de Revisão: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,

Carlos Damas

*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem

factores de risco).

Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).

Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 145

Transfusão Sanguínea Perioperatóriapara Cirurgia ElectivaQualquer doente submetido a cirurgia electiva major deverá fazer um hemogra-

ma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos e permitir que os

doentes com anemia possam ser estudados e tratados convenientemente.

Sempre que possível a anemia deverá ser corrigida antes de uma cirurgia major,

a fim de minimizar a necessidade de transfusão alogénica.

Num doente hemodinamicamente estável, dever-se-á transfundir uma unidade de

concentrado eritrocitário de cada vez, avaliando o seu rendimento após 24 horas.

Para evitar erros de procedimento, é essencial confirmar a identificação do

doente e a compatibilidade entre o grupo sanguíneo, confrontando-a com a

que consta no componente sanguíneo a ser transfundido.

Devemos também ter atenção às patologias com hiper ou hipocoagulação,

congénitas ou adquiridas, para evitarmos:

– Hemorragia perioperatória excessiva

– Efeitos adversos das transfusões sanguíneas

– Deplecção das reservas do banco de sangue

Prever a necessidade de transfusão

Foram definidos vários factores de risco que prevêem a necessidade de uma

transfusão alogénica:

– Valores baixos de hemoglobina/hematócrito pré-operatórios

– Doente com pouco peso

– Doente com baixa estatura

– Sexo feminino

– Idade acima dos 65 anos

– Disponibilidade de dádiva de sangue pré-operatória autóloga

– Perda de sangue intraoperatória estimada

– Tipo de cirurgia

18. Estratégias Transfusionais e Poupadorasde Sangue

Conteúdo

Transfusão sanguínea perioperatória para cirurgia electivaProtocolo Type and Screen

Recomendações para terapêutica com componentes sanguíneosEstratégias de intervenção para menor utilização de componentes sanguíneos e hemoderivados

Situações específicas de hemorragia aguda perioperatóriaFármacos na coagulopatia

146 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

– Vol. de eritrócitos pré-op é influenciado pela hemoglobina pré-op, peso,

altura e sexo.

– Vol. de eritrócitos pós-op é influenciado pela valor alvo de Hb pós-op, peso,

altura, sexo, idade e história clínica.

– Eritrócitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilização de

estratégias poupadoras de sangue.

Estratégias poupadoras de sangue deverão ser consideradas para todos

os doentes que possam necessitar de uma transfusão e que já deram o

seu consentimento para a mesma.

Decisão de Transfusão

Dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos, toda a transfu-

são alogénica deverá ter uma indicação válida, definida e justificável, registada

no processo do doente.

Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade de ser

necessária a transfusão, tendo em conta o tipo de cirurgia e os factores de risco

de cada doente. Uma transfusão intra-operatória deverá ser reflexo do ritmo

de perda de sangue, instabilidade hemodinâmica continuada e hemorragia

pós-operatória prevista.

A decisão de transfundir deve pesar o prognóstico da doença e os benefícios

versus os riscos da transfusão, tendo em conta a duração provável de tempo

de sobrevida do doente e o tempo de incubação de agentes infecciosos conhe-

cidos, por exemplo. As hemácias armazenadas e posteriormente transfundidas

podem não possuir as suas habituais capacidades de deformidade, reduzindose

assim a eficácia de transporte de oxigénio a nível da micro-circulação. Isto

associa-se a uma menor concentração de 2-3-DPG, que reduz a libertação de

O2 nos tecidos. Evitar transfusões desnecessárias de sangue alogénico implica

benefícios significativos, como a diminuição das infecções pós-operatórias - ex:

pneumonia -, e da duração do internamento. Doentes críticos transfundidos têm

frequentemente pior prognóstico em termos de morbilidade e mortalidade.

No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfusão, nomeadamente

hipoxemia, metabolismo anaeróbio, acidose, isquemia.

Três parâmetros afectam a necessidade de transfusão:: a perda perioperatória

de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematócrito (Hb/Htc) do

doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mínimo de Hb/Htc tolerável

FORMULA DE MERCURIALI:

Perda de sangueVolume Volume

Eritrocitos

prevista= pré-operatório – pós-operatório +

transfundidosde eritrocitos de eritrocitos


sem repercussões clínicas pelo doente em normovolemia. Até esse nível crítico,

não surge queda tensional nem aumento da frequência cardíaca, apesar da rápida

descida da hemoglobina, desde que a normovolemia seja mantida. Abaixo deste

limiar, único para cada doente, existe défice de oxigénio, início do metabolismo

anaeróbio e função celular deficiente e há indicação para transfusão,

particularmente no contexto de hemorragia activa ou previsível. Este limite

depende da idade e condição física, sobretudo cardiovascular e respiratória.

A questão primordial é: “Que hematócrito para cada situação metabólica?”

Um doente sem patologia cardio-respiratória em condições basais (adormeci-

do, normotérmico e normovolémico) tolera descida da Hb até 4 g/dl, estando

o seu hematócrito crítico entre 10 e 15%. A necessidade de oxigénio aumenta

ao acordar (Hb crítica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigências metabóli-

cas triplicadas), e mais ainda quando o operado se levanta e inicia a marcha. A

Sociedade Americana de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e

10 g/dl. Entre estes valores a decisão de transfundir será guiada pela situação

clínica, presença ou não de sinais e sintomas de anemia (os quais podem ser

mascarados pela anestesia), pelas necessidades metabólicas previsíveis e pelas

possibilidades de adaptação de cada doente. O limiar transfusional deve apro-

ximar-se de 9-10 g/dl em caso de idade avançada, cardiopatia com limitação

do aumento do débito cardíaco, coronariopatia, medicação ou técnicas que in-

terfiram com os mecanismos de adaptação (betabloqueantes, IECA, bloqueios

anestésicos centrais), insuficiência respiratória com hipoxemia crónica.

Usando um algoritmo que combine estas variáveis, a diferença entre a perda

de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as necessidades

transfusionais desse doente, expressa em ml de hemáceas.

a) Se o resultado é negativo, o doente pode tolerar uma perda de sangue su-

perior à estimada para a cirurgia em questão e deve efectuar apenas a tipa-

gem e screening (Type and Screen). No entanto, para proteger o doente de

uma perda hemática superior à prevista, pode ser realizada hemodiluição

normovolémica aguda.

b) Se a diferença for positiva, expressa as necessidades transfusionais desse

paciente, em ml de hemáceas. Neste caso deve definir-se uma estratégia

transfusional o mais segura e custo-eficaz possível, baseada no tipo e dura-

ção da cirurgia, aplicabilidade das técnicas de auto-transfusão disponíveis e

estado geral do doente (hematológico e cardio-pulmonar). Assim, podemos

identificar os doentes que beneficiam da terapêutica com eritropoietina hu-

mana recombinante, combinada ou não com outras estratégias de conser-

vação de sangue.

Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos

1U de sangue por cada doente transfundido!


Protocolo de Type and ScreenO Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagem

ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execução prévia

da prova de compatibilidade.

É um procedimento utilizado em todos os doentes que:

– Vão ser submetidos a actos cirúrgicos cuja necessidade transfusional média

é igual ou inferior a 1/2 unidade de sangue.

– Têm níveis de Hemoglobina ≥ 10 g/dl.

A hemoglobina pré-operatória é um requisito indispensável. Nos doentes com

valores <10 g/dl funcionarão os critérios actualmente utilizados e no caso da

PAI positiva, este procedimento também não é aplicado.

A hemoglobina pós-operatória (até às 48h) é, também, requisito indispensável

para controlo de qualidade.

Os doentes continuarão a ir à Consulta de Hemoterapia na véspera da cirurgia,

como actualmente.

O Serviço de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue

ABO-compatível e Rh (D) apropriado para administração imediata se necessário.

Nesta situação, a prova de compatibilidade é iniciada imediatamente.

Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes perdas

de sangue e que deram o seu consentimento para a transfusão deverão ter como

provisão mínima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de

Sangue do Hospital.

Tabela 26

RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a

critérios bem definidos (tabela 27).

Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de

origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor

consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma

mais simples de transplante.

Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,

hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-

forme o seguinte quadro:

AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO

VIH (Sida) 1 saco em 500.000

HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*

VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000

NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal


Tabela 27

TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOSComponente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações

Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%

(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-

fusão de familiar eventualdador de rim

Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) Htc 65-80%; choque hipovolémico: de anemia

Plasma residual: • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processo70-80 ml; salvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoPlaquetas • 7g ≥ Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estare Leucócitos fundir se: insuf. coronária, geral”.residuais respiratória ou cérebro-

-vascular;• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão

ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;

• Preparação para trans-plante renal

Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 g/dlHb, se não houver perdasou hemólise

Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) < 0.5 ml Eritrócitos transfundir; “life-saving”;

< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça

diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;

fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa

• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso

Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volemia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);

Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da

esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 10-15 ml / Kg peso

Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenemia;(CRIO) FvW – 40-70% do PFC Dç. vW se não existe con-

Fibrinogénio: centrado comercial; Def. de150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – 55mg ↑ TH, hemorragia, manobra20-30% de FXIII invasiva. Preparação de

cola de fibrinaDose: 1- 2 U / 10 Kg peso


(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equa-

cionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente. Se surgirem

dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.

(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que

é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores sub-

metidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas e posteriormente trata-

do pelo método solvente – detergente. Os químicos são removidos por

cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de

200ml. Estas podem ser armazenadas por 2 anos a 18ºc. Este processo

permite a destruição dos agentes virais com invólucro lipídico – HCV, HIV,

HBV. Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o

HVA e Parvovírus B19. No entanto, estudos demonstram que nos pool de

PFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para

anular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurança

na transmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu

uso tem sido largamente adoptado em vários países, atendendo à relação

risco/benefício.

Tabela 28

ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL

1) Transfusão para Cirurgia

a) Pré-operatório:

– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis

– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)

– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro)

– Investigação e tratamento de coagulopatias

b) Intra-operatório:

– Anestesia regional, hipotensão controlada, normotermia, hemodiluição normovolémica

aguda, cell saver, plaquetaferese

– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa, compressão mecânica, cola de fibrina

– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides

– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia

c) Pós-operatório:

– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamento

de hemorragia pós-operatória

– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dos

glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação

– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia

– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume)

2) Transfusão Terapêutica

– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos

– Avaliação e tratamento de coagulopatias

– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação


Estratégias de intervenção para se reduzir a utilizaçãode componentes sanguíneos e hemoderivadosEstas estratégias deverão ser sempre consideradas para qualquer doente que ne-

cessite de transfusão, havendo circunstâncias específicas que as tornam prio-

ritárias, como são os doentes Testemunhas de Jeová, os doentes com aloimuni-

zação eritrocitária múltipla e os que manifestam expressamente essa intenção.

Procedimentos tipificados na economia de sangue:

Terapêutica da anemia com ferro endovenoso

Eritropoietina

Hemodiluição aguda normovolémica

Ácido tranexâmico

Desmopressina

Complexo protrombínico

Concentrado de fibrinogénio

Factor VII recombinante

Terapêutica da Anemia com Ferro Endovenoso

A administração parentérica de preparações com ferro aplica-se a doentes com:

– Deficiência funcional em ferro, durante a terapêutica com eritropoietina;

– Deficiência em ferro ou em todas as situações que necessitem duma substi-

tuição rápida e segura de ferro:

Antes e após cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rápida reposição

de ferro (Transfusão Autóloga);

Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral;

Doentes com malabsorção ou não aderentes à terapêutica com ferro oral.

NOTA: Esta terapêutica só deve ser administrada quando a indicação for confir-

mada através de análises apropriadas (ex. ferritina sérica, hemoglobina, hemató-

crito, contagem eritrocitária ou índices globulares – VGM, HGM, CHGM).

Usamos complexo de hidróxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), exclusiva-

mente por via intravenosa (1 ampola contém 100 mg de ferro em 5 ml).

Tratamento com Eritropoietina (EPO)

A eritropoietina é uma glicoproteína produzida pelo rim em resposta à hipóxia,

que induz a produção de hemáceas. A eritropoietina humana recombinante é

indistinguível da eritropoietina endógena e é muito útil para aumentar o he-

matócrito e reduzir as necessidades transfusionais em doentes seleccionados

antes de intervenções cirúrgicas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO é

usada em doentes que recusam transfusões de sangue, com valores de hemo-

globina inferiores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com níveis de 10-12g/dl.


Se aumentar a Hb até 12 ou 14 g/dl, o risco de trombose e o custo da tera-

pêutica são limitados.

Todo o procedimento é efectuado pelo Serviço de Imuno-Hemoterapia.

Hemodiluição Normovolémica Aguda

A hemodiluição normovolémica aguda (HNA) consiste em retirar sangue ao

doente após a indução anestésica e substituí-lo simultaneamente por um flui-

do acelular, resultando em hemodiluição. Baseia-se no facto de que ao perder

sangue com um hematócrito mais baixo, a perda intra-operatória de hemáceas

é menor. A redução na viscosidade sanguínea melhora a perfusão tecidular.

Isso previne o trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxigénio

com simultânea redução do seu consumo, pois diminui o trabalho cardíaco

apesar do aumento compensatório do débito. Esta alteração no débito cardíaco

deve-se ao aumento do volume de ejecção com manutenção da frequência

cardíaca, por aumento do retorno venoso e redução da pós carga. Há também

desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, permitindo

maior captação de oxigénio pelos tecidos. No final da cirurgia ou antes, se

necessário, fornece sangue total fresco autólogo de boa qualidade, com a

concentração de factores da coagulação, plaquetas e 2,3-DPG mantida e com

pouco mais hemoglobina livre do que no sangue circulante.

Esta técnica de autotransfusão constitui uma alternativa segura e custo-eficaz

à transfusão de sangue alogénico. Em relação à pré-doação de sangue autólo-

go, é mais conveniente para o Instituto, por questões de logística, e para o

doente, pois este não tem de se deslocar ao banco de sangue, nem é necessário

adiar ou prolongar a cirurgia: a hemodiluição é efectuada na sala operatória

após a indução anestésica.

Normas

1 – Selecção dos doentes: A HNA só deve ser considerada quando a perda

potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguíneo do doente e

a hemoglobina pré-operatória exceder 11 g/dl.

Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos devemos

dar particular atenção ao despiste de doença cardíaca isquémica, por vezes

silenciosa, e de outras patologias graves, sobretudo do aparelho cardio-

circulatório e respiratório, que impeçam o desenvolvimento de mecanis-

mos compensatórios.

A presença de doença miocárdica grave constitui usualmente contra-indi-

cação desta técnica. Incluem-se neste contexto a insuficiência cardíaca

esquerda moderada ou grave, angina instável, estenose aórtica grave e

doença crítica da coronária esquerda ou equivalente.

2 – A segurança e eficácia desta técnica residem na manutenção da normovole-

mia, sobretudo nos mais idosos. É essencial a execução da técnica e monito-


rização apertada dos sinais vitais por um anestesista experiente. Os fluidos de

substituição devem ser cristalóides, administrados num volume triplo do

sangue retirado. Serão usados colóides na proporção de 1:1 se a urgência da

reposição da volemia ou a necessidade de redução do edema o justificar.

3 – O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte fórmula:

V = VSE (H0 – Hf / Hm)

V = Volume de sangue a remover, em litros

VSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65

ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente)

H0 = Hematócrito inicial

Hf = Hematócrito final desejado

Hm = Hematócrito médio (média do H0 e Hf)

Exceptuando os casos atrás citados, a hemodiluição até um hematócrito

de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mínimos.A hemodiluição extrema,

com o objectivo de hematócrito alvo < 20% (Hb < 7 mg/dl), é mais eficaz

em reduzir a necessidade de transfusão alogénica mas deve restringir-se a

doentes relativamente saudáveis, sem doença isquémica.

4 – O limiar transfusional, ou seja, o hematócrito a partir do qual se deve

retransfundir o doente, atinge-se quando, apesar da manutenção da nor-

movolemia, comprovada se necessário pela medição da PVC, a frequência

cardíaca começa a aumentar ou a tensão arterial ou a saturação periférica

de oxigénio a diminuir, excluídas outras causas possíveis.

Ácido Tranexâmico

O ácido tranexâmico é um anti-fibrinolítico puro: inibe a fibrinólise por blo-

queio dos locais de ligação da lisina do plasminogénio à fibrina. Pode ser usado

para reduzir perdas sanguíneas e necessidades transfusionais sempre que outras

técnicas de conservação do sangue sejam inapropriadas e que se preveja uma

perda de volume sanguíneo significativo. Provoca redução de 43% a 54% na

hemorragia, diminuindo o número de unidades transfundidas.

Posologia: O ácido tranexâmico é usado em doses de 10-15 mg/kg. No caso

de cirurgia ortopédica, o timing de administração é antes de soltar o garrote.

Com uma semi-vida de duas horas, há vantagens teóricas em administrar

doses adicionais no pós-operatório.

Desmopressina

– Usado na Doença de von Willebrand – hemofilia B

– Sempre sob a orientação de hematologista experiente


Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®)

As indicações terapêuticas são: profilaxia, substituição peri-operatória e trata-

mento de hemorragias na deficiência de factores II,VII, IX e/ou X, congénita ou

adquirida. Relativamente às deficiências adquiridas salienta-se:

– cirurgia de emergência ou episódios hemorrágicos durante terapêutica oral

com anti-coagulantes cumarínicos, especialmente do tipo indanodiona.

– episódios hemorrágicos devido à sobredosagem com anti-coagulantes orais.

– hemorragias por insuficiência de vit. K e diminuição significativa dos factores

do complexo de protrombina.

Nota: Os grupos com experiência de utilização deste fármaco consideram-no

um produto único na reversão da hipocoagulação (controlo da hemorragia em

10 a 13 minutos).

Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais de apre-

sentação.

Concentrado de Fibrinogénio

A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemáticas. É mandatório corrigir o

fibrinogénio se menor ou igual a 1.5 g/dl.

Factor VII Recombinante

O factor VIIa é um agente pró-hemostático que pode ser usado em doentes

com défice de outros factores da coagulação ou com sistemas de coagulação

normais mas que sofreram hemorragia grave na sequência de cirurgia ou trau-

matismo (ex. hemorragia incontrolável do plexo sagrado). Interage com o fac-

tor tecidular activando directamente o factor X e liga-se às plaquetas activa-

das optimizando a libertação de trombina. O facto de actuar apenas no local

da lesão tecidular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, com pouco

risco de trombogénese generalizada. Actua em 10 minutos. Não administrar

sem tentar primeiro a terapêutica convencional.

Situações específicas de Hemorragia AgudaPerioperatóriaNuma situação de hemorragia aguda perioperatória é fundamental pensar em:

1 – Coagulopatia

Actuação possível (ver tabela 29)

– Complexo Protrombínico

– Concentrado de Fibrinogénio

– Plasma Fresco Congelado (PFC)*

– Factor VII Recombinante


2 – Acidose

Corrigi-la, até obter pH > 7,1 (bicarbonato de sódio; corrigir parâmetros

ventilatórios; cálcio).

3 – Hipotermia

Aquecer o doente e os fluidos administrados.

Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar também na coagulopatia.

4 – Hipocoagulação por Fármacos

–– Heparina – Reversão com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose máxima

50 mg

–– Warfarina – Reverter com complexo protrombínico 25 a 50 U/Kg peso.

(1ª opção, por ser reversível em minutos)

Não usar Plasma Fresco Congelado

Associar vit. K, 2 a 10 mg, se se pretender reverter a coagulação por mais

de 6 horas.

* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado na dose de

10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).

Tabela 29

FÁRMACOS NA COAGULOPATIA

COMPLEXO PROTROMBÍNICO

Dose inicial: 40 UI/kg.

Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulação

com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.

Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.

Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.

CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO

Não exceder 1 a 2 g de dose total.

Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.

Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menor

ou igual a 1.5 g/dl.

FACTOR VII RECOMBINANTE

Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg em infusão lenta (2-5 min.) Usar após perda de volume hemático de 4

C.E. e se o doente apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.

– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.

– Manter plaquetas ≥ 50.000/mm3.

Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação

posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização do

hemograma e coagulação.


Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória 157

Considerações GeraisA Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogéneo de doenças

que têm como características principais a hiperglicemia crónica e outras alte-

rações do metabolismo dos glícidos e lípidos e é, actualmente, a doenca meta-

bólica mais prevalente. Os anestesistas estarão cada vez mais envolvidos nos

cuidados perioperatórios dos doentes diabéticos, dado que a incidência da

doença esta a aumentar e que, por outro lado, estes doentes têm maior pro-

babilidade de necessitar de cirurgia do que indivíduos não diabéticos.Além dis-

so, a DM está associada a complicações crónicas que poderão influenciar a ati-

tude anestésica, nomeadamente as complicações macrovasculares (doença

coronária e vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as

neuropatias periférica e autonómica.

A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam os

tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausência total de secreção de insulina

endógena que resulta em lipólise, proteólise e cetogénese. Na DM tipo 2, existe

secreção de insulina que pode ser normal ou diminuida, associada a resistência

periférica à hormona. Por este motivo, os processos catabólicos referidos só ocor-

rem na DM tipo 2 na presença de stress fisiológico, como sepsis ou desidratação.

O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exógena, enquanto

a terapêutica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabéticos orais (ADO) e

insulina exógena.

A cirurgia, a doença aguda ou o trauma estão associados a um aumento da

secreção de hormonas catabólicas, na presença de deficiência relativa de insulina.

Mesmo os doentes não diabéticos apresentam hiperglicemia no período

perioperatório.

A abordagem perioperatória deve orientar-se no sentido de:

– evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrólitos

– prevenir a lipólise e a proteólise.

A hiperglicemia (>200 mg/dl) está associada a diversas complicações, nomea-

damente:

– cicatrização deficiente de ferida e anastomoses cirúrgicas

– maior risco de infecção

19. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo pré-operatório

Período intra-operatórioPeríodo pós-operatório

158 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

– exacerbação da lesão isquémica cerebral e do miocárdio

– desidratação

– perda de electrólitos.

Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl

para o período perioperatório. Durante este período, o valor da glicemia

pode ser influenciado por diversos factores:

– a DM

– o jejum

– a resposta metabólica e hormonal a agressão cirúrgica

– os fármacos anestésicos

– a imobilização.

Período Pré-Operatório

1. Consulta de Anestesia

Os doentes diabéticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a ava-

liação pré-operatória deve ser global e incidir especialmente sobre:

– Diabetes – tipo e monitorização em ambulatório

– Fármacos – terapêutica antidiabética e de patologias associadas

– Doença cardiovascular

– Doença renal

– Neuropatia periférica e autonómica, em particular parésia gástrica

– Musculo-esquelético – os diabéticos com limitação articular (por glicosilação)

têm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que pode

originar dificuldades na laringoscopia e intubação endotraqueal.

Considerando estas alterações, devemos incluir na avaliação pré-operatória os

seguintes exames complementares:

– Glicemia em jejum e Hb glicosilada

– Ureia, creatinina e electrólitos

– Hemoglobina

– Urina II (corpos cetónicos e albumina)

– ECG

2. Internamento

De modo a diminuir o período de jejum e minimizar as alterações ao regime

terapêutico de ambulatório, a cirurgia nos doentes diabéticos deve ser progra-

mada para o primeiro tempo operatório.

Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante

o tipo de ADO:


– Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal – com o início do jejum

– Sulfonilureias e Biguanidas – 24 horas antes da cirurgia.

Nos doentes medicados com insulina exógena, propostos para cirurgia:

– Minor – administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de acção intermé-

dia na manhã da cirurgia

– Major – parar totalmente.

Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mantê-los durante o


Uma hora antes da cirurgia:

– iniciar infusão endovenosa de solução com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h).

– medição regular da glicemia capilar e ajuste terapêutico de acordo com pro-

tocolo proposto pelo Serviço.

– administração de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presença

de gastroparésia).

Período Intra-OperatórioA abordagem metabólica destes doentes vai depender do tipo de DM:

1. Doentes controlados apenas com dieta

• Não requerem medidas especiais.

• Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major → insulina de acção rápida,

em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 30).

2. Doentes controlados com antidiabéticos orais

• Se bem controlados ou cirurgia minor → insulina de acção rápida, em bolus,

via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 30).

• Se mal controlados ou cirurgia major → proceder como nos doentes DM

tipo 1 (ponto 3).

3. Doentes controlados com insulina

• Se submetidos a cirurgia minor → proceder como nos doentes sob ADO –

insulina de acção rápida, em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua

(Tabela 30).

• Se submetidos a cirurgia major → infusão contínua de insulina com solu-

ção dextrosada e monitorização da caliemia, segundo o seguinte esquema:

– Preparar uma solução de 1 U/ml adicionando 50 unidades de insulina de

acção rápida a 50 ml de NaCl 0,9%

– Fazer um flush através do prolongamento para saturar locais de ligação

não específicos

– Iniciar infusão de insulina a 1-2 U/h

160 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

– Ajustar o ritmo da infusão de insulina de acordo com a glicemia capilar

(medição de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 30)

– Manter infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5% entre

75 a 100 ml/h

– Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25

gramas.

– Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a

cada 500 ml de solução dextrosada.

Monitorização regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o período intra-

operatório, em qualquer dos casos.

Período Pós-OperatórioApós a cirurgia, o nosso objectivo é que o doente retome o seu esquema tera-

pêutico de ambulatório o mais precocemente possível.

Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o início da dieta oral,

tendo em atenção que estejam normalizadas a função renal (no caso das sul-

fonilureias e biguanidas) e as funções cardíaca e hepática (no caso das tiazoli-

dinenionas).

No caso dos doentes que estiveram sob infusão contínua de insulina, esta deve

manter-se até 2 horas após o início da alimentação oral e deverão iniciar a sua

dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infusão.

Tabela 30

CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA

Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida

Glicemia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina

< 80 2 f de glicose hipertónica

<160 –

160-200 4 U

201-300 6 U

301-400 8U

401-500 10 U

>501 12 U

<80 Suspender e confirmar glicemia após 15 min

80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h

141-180 Sem alteração

181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h



>300 Aumentar infusão 1 U/h


De salientar a importância de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui

a secreção hormonal catabólica, e a profilaxia e tratamento das naúseas e

vómitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possível.

Tabela 31

DIABETES E PERIOPERATÓRIOPré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatório

Bem controlados Mal controlados

Doentes – – Insulina acção –

controlados rápida, bolus ev

com dieta

Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO com

controlados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:

com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias

tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, se

do jejum (75-100 ml/h) função renal sem

alterações.

Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,

e biguanidas 24 h se função cardíaca

antes da cirurgia e hepática sem

alterações

Doentes Cirurgia minor : Insulina de acção Infusão de insulina Manter infusão de

controlados Reduzir para 1/2 rápida, bolus ev de acção rápida insulina até 2h

com insulina ou 2/3 a dose e de solução após o início da

matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.

lina de acção (75-100 ml/h) Iniciar dose de

intermédia. insulina habitual

Cirurgia major : 30 min antes de

Parar a insulina parar a perfusão.


Doença Hepática Crónica 163

Considerações GeraisA estratégia de abordagem do doente com Doença Hepática Crónica (DHC),

deve levar em consideração o conhecimento de que o fígado tem um papel es-

sencial na homeostase dos vários sistemas desempenhando funções de metabo-

lismo de nutrientes, drogas e hormonas, síntese proteica e de factores de coagu-

lação, produção de bílis e reserva, destoxificação e eliminação de substâncias.

Sabe-se ainda que o fígado tem uma reserva funcional substancial, pelo que é

necessária lesão hepática considerável para surgirem manifestações clínicas.

A DHC corresponde à lesão crónica do parênquima hepático cuja etiologia

mais frequente é a lesão hepática alcoólica seguida das hepatites virais C e B.

A cirrose corresponde ao estado terminal irreversível das várias patologias

hepáticas crónicas sendo caracterizada por disfunção hepatocitária, estado

circulatório hiperdinâmico, hipertensão portal e shunt porto-sistémico.

A DHC pode ter várias complicações (tabela 32) que afectam praticamente todos

os órgãos e sistemas, sendo tão importante avaliar a extensão das manifestações

secundárias como a disfunção hepática primária na previsão dos resultados pós-

cirúrgicos. Estes doentes são, frequentemente, submetidos a cirurgia não hepática,

tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirúrgico e

efeitos da anestesia geral. As alterações provocadas pela DHC na volemia, hipoal-

buminemia e processo de destoxificação e eliminação de fármacos, podem condi-

cionar alterações na farmacocinética e na resposta do organismo à anestesia geral,

estando estes doentes mais vulneráveis à descompensação da função hepática.

Período Pré-operatório1. Consulta de Anestesia

Aferir:

• Sintomas de doença hepática activa

• Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, álcool, tatuagens, pro-

miscuidade sexual), transfusões sanguíneas e medicação

• História familiar de icterícia, doença hepática hereditária ou reacções ad-

versas à anestesia

• Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 33)

20. Doença Hepática Crónica

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório

Intra-operatórioPós-operatório

Algoritmos de decisão

164 Doença Hepática Crónica

Avaliação analítica:

• Coagulação

• Função hepática (melhores indicadores de síntese hepática: bilirrubina,

albumina e tempo de protrombina / INR)

• Hemograma

• Electrólitos

Nota: não é recomendado fazer uma avaliação analítica hepática por rotina

em doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alteração

analítica hepática em doente assintomático, seguir o algoritmo 7.

Estratificação de risco:

• A classificação de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 34) é a mais uti-

lizada e permite avaliar a função hepática em doentes com cirrose que vão

ser submetidos a cirurgia abdominal não hepática electiva ou de urgência

• A classificação MELD (Tabela 35) possibilita uma avaliação do prognóstico.

indicando a mortalidade pós-cirúrgica a 3 meses em doentes com DHC

avançada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistémico

Transjugular Intra-hepático (TIPS) e de Transplante Hepático.

• Após a classificação do risco a decisão terapêutica pode fazer-se segundo

o algoritmo 8.

Nota: O risco cirúrgico é acrescido nas cirurgias abdominais de emergência,

cirurgia por trauma, cirurgia cardíaca e algumas cirurgias abdominais como

bypass gástrico, procedimentos biliares, cirurgia por úlcera péptica e ressecções

de cólon. Não existe risco cirúrgico adicional na Hepatite C não activa com

função hepática preservada.

2. Preparação Pré-Operatória

No pré-operatório do doente com DHC é importante avaliar e melhorar a con-

dição clínica relativamente à função hepática de modo a reduzir o risco de

complicações ou morte no pós-operatório. Dar especial atenção às complica-

ções comuns da DHC avançada.

• Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a terapêutica

com Vitamina K não aproximar o TP até 3” do normal)

• Trombocitopénia (transfusão de plaquetas para atingir plaquetas > 100

x103/L)

• Ascite e edema (restrição salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diuréticos

de ansa, paracentese evacuadora)

• Insuficiência renal/alterações hidroelectrolíticas (corrigir hipocaliemia e hi-

ponatremia de diluição com restrição de líquidos < 1,5 L/dia)

• Malnutrição (nutrição entérica ou parentérica pré-operatória na doença

terminal)

• Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infecção, sedativos, hemor-

ragia, trauma, hipocaliemia, obstipação, elevada ingestão proteica)


• Anemia (ponderar transfusão de CE)

• Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados)

• Profilaxia de infecção

• Abstinência alcoólica prolongada

• Compensar factores específicos relacionados com a doença de base

Nota: a preparação pré-operatória deverá passar idealmente pela cooperação

com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.

Intra-operatórioMonitorização:

• Monitorização recomendada pelas guidelines internacionais

• Gases arteriais e pH

• Débito urinário

• PVC

• TA invasiva

• Monitorização laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulação)

Fluidoterapia:

• Cristalóides hipossalinos

• Colóides

• Soros glicosados em função da avaliação da glicemia intra-operatória

• Derivados de sangue em função da avaliação laboratorial

Nota: as transfusões de sangue contêm citrato cuja metabolização é hepática,

devendo ter-se em atenção a sua possível toxicidade.

Fármacos Recomendados:

• Anestésicos voláteis:

• Isoflurano, desflurano e sevoflurano

• Anestésicos endovenosos:

• Propofol (aumenta o fluxo hepático total)

• Ketamina (impacto reduzido no fluxo hepático)

Nota: evitar etomidato e tiopental.

• Opióides:

• Remifentanil, fentanil e sufentanil

Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.

• Relaxantes musculares:

• Atracúrio e Cisatracúrio

Nota: reduzir doses de manutenção de vecurónio, rocurónio, succinilcoli-

na e mivacúrio.


• Sedativos:

• Lorazepam (considerado o mais seguro)

Nota: as benzodiazepinas têm efeito clínico potenciado e prolongamento

de duração de acção (risco de encefalopatia em perfusão e bolus repetidos).

Pós-operatórioConsiderar o pós-operatório em UCI, nas seguintes situações:

• Cirurgia prolongada

• Hipotensão intra-operatória

• Perda excessiva de sangue

• Cirurgia cardíaca ou pulmonar

• Falência hepática aguda no pós-operatório não imediato

Notas:

• Vigiar, nos doentes não internados em UCI, sinais de descompensação hepá-

tica (agravamento da icterícia, da encefalopatia e da ascite) e de infecção

• Moderar as doses dos analgésicos e sedativos, evitando a exacerbação da en-

cefalopatia hepática

• Considerar o risco da síndroma de privação alcoólica durante este período,

que poderá até corresponder a uma emergência médica

Tabela 32

COMPLICAÇÕES DA DHC

Malnutrição Sindroma hepato-pulmonar

Encefalopatia Sindroma hepato-renal

Coagulopatia Peritonite bacteriana espontânea

Anemia e leucopénia Hipertensão portal

Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas

Tabela 33

SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomegália Derrame pleural

Ginecomastia Edema periférico

Aranhas vasculares Equimoses

Eritema palmar Asterixis

Contractura de Dupuytren Tremor

Glossite e queilose Hiperrreflexia

Icterícia Disartria

Ascite Delirium

Sonolência Coma

Febre Hemorróidas

Dilatação da circulação abdominal


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Tabela 34

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parâmetros Pontuação

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Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano

Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada

Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4

TP:

• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6

• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3

Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL

Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL

A: bem compensado 5-6 100 % 85%

B: função significativa 7-9 80% 60%

C: doença descompensada 10-15 45% 35%

Tabela 35

CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)

• Pontuação (score 8 - 40):

• < 10: pode fazer cirurgia electiva

• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais

• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante

• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS

• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia


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Abordagem da Via Aérea 171

Considerações GeraisO anestesiologista é responsável, em todo o acto anestésico e em situações de

emergência, por manter a permeabilidade e protecção da via aérea, assegurar

uma ventilação e oxigenação adequadas.

O principal objectivo é reduzir os eventos indesejáveis relacionados com a

abordagem da via aérea e deve ter em consideração os seguintes aspectos:

• identificação dos doentes com elevada probabilidade de via aérea difícil (VAD)

• organização e familiarização com o material e fármacos para manuseamento

de via aérea

• instituição de um plano de actuação adequado.

De realçar:

• o impacto na morbi-mortalidade dos doentes

• o local de actuação (bloco operatório vs outros locais fora do bloco operatório)

• os recursos humanos disponíveis (médico, enfermeiro, auxiliares) e sua for-

mação contínua

• material e fármacos para abordagem da via aérea difícil (Unidade de Arma-

zenamento Portátil de VAD, reposição e manutenção do material/fármacos).

A via aérea difícil pode ser definida, de acordo com a American Society of

Anesthesiologists (ASA), como uma situação clínica em que um anestesista

treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade

na laringoscopia/intubação traqueal ou em ambas.

Avaliação da Via AéreaHistória Clínica

1. Anamnese

Sintomas relacionados com a via aérea – dispneia, rouquidão, roncopatia.

Patologia Associada

Malformações congénitas/adquiridas

Traumatismos cervico-faciais

21. Abordagem da Via Aérea

Conteúdo

Considerações GeraisAvaliação da via aérea

Manobras e material para manuseamento da via aérea difícilAlgoritmo de decisão de abordagem de via aérea díficil

Abordagem da via aérea em emergênciaCritérios de confirmação de ventilação com máscara facial e intubação traqueal

“Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.”

Angina de Ludwig, abcesso retrofaríngeo

Obesidade

Apneia Obstrutiva do Sono

Grávidas/Puérperas

Diabetes/Artrite Reumatóide/Espondilite Anquilosante

Esclerodermia

Presença de cicatrizes, queimaduras, inflamações, infecções, massas cervico-faciais

Radioterapia (Neoplasia da Cabeça e Pescoço)

Cirurgias Anteriores

História de intubação anterior difícil

Anomalias da laringe, fixação da laringe

Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, tórax proeminente, mamas grandes

2. Exame Objectivo

Tabela 36

INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO

Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m2)

Classificação de Mallampati/ Samsoon** Ausência de dentes*

(grau I a IV) Presença de barba*

Tamanho dos incisivos superiores História de Apneia Obstrutiva do Sono/

(dentes proeminentes) Roncopatia*

Distância entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*

Micro, Retro e Prognatismo Trismos

Teste de Protusão da mandíbula Alterações cutâneas (queimaduras,

(Classe A – consegue fazer prognatismo epidermólise bulhosa, enxertos recentes)

inferiores; Classe B – apenas consegue Macroglossia

aproximar os dentes; Classe C – não Alterações da extensão atlanto-occipital

consegue aproximar os dentes) Patologia faríngea (hipertrofia

Avaliação da mobilidade cervical ou abcessos das amígdalas)

(> 90º; = 90º; < 90º) Deformações da face

Ângulo atlanto-occipital ou de Bellhouse

Doré 35º, posição neutra→extensão

máxima (< 15º)

Comprimento, largura do pescoço

(curto, largo)

Distância tiromentoniana (< 6,5 cm)

Distância hiomentoniana (< 4 cm)

Distância esterno-mentoniana (< 12,5cm)

Gonio-mentoniana (< 9 cm)

Presença de sangue ou vómito na

orofaringe

Espaço mandibular pouco flexível

e ocupado por massas

172 Abordagem da Via Aérea

* Factores indicadores de ventilação difícil de Langeron com máscara facial; mnemónica OBESE: Obese, Beard, Elderly,

Snores, Edentolous.

**Classificação de Mallampati/ Samsoon avalia a visualização das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca e

protusão da língua e relaciona-se com a Classificação de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).


Nenhum dos parâmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma

elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alterações em vários parâ-

metros da via aérea podem resultar em intubação difícil, mesmo que nenhuma

individualmente seja uma alteração major.

3. Registos anteriores de Intubações Difíceis

Informação do doente

Processo Clínico

Ficha Anestésica

“Registo Nacional de doentes com VAD”

4. Exames Complementares de Diagnóstico

Perante a existência de dúvidas durante a anamnese e o exame objectivo é

recomendável o recurso a exames para complementar a avaliação da via aérea,

nomeadamente:

• laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia

• radiografia do tórax

• estudo radiológico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexão

e extensão, frontal e frontal transbucal com visualização da apófise odontóide)

• tomografia computorizada

• ressonância magnética.

5. Método de Avaliação da Via Aérea em Emergência

Método LEMON (“a via aérea como um limão”)

L – look externally

E – evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distância interincisivos, 3 dedos de

distância entre o mento e a junção entre queixo e pescoço, 2 dedos

de distância entre o osso hióide e a cartilagem tiróideia)

M – Mallampati

O – obesity/obstruction

N – neck mobility

(mais que um parâmetro associa-se a via aérea difícil)

Tabela 37

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAÇÃO DE MCCORMACK SAMSOON LEHANE

I Visualização dos pilares amigdalinos Visualização de toda a abertura glóticae de toda a úvula

II Não se observam pilares amigdalinos Visualização de parte das cordas vocaise aritnóides

III Apenas se observa base da úvula Visualiza-se apenas a epiglotee palato mole

IV Apenas se vê palato duro Não se visualizam estruturas glóticas


Manobras e material para Manuseamentoda Via Aérea DíficilA estratégia de abordagem da via aérea depende do contexto clínico. Esta inclui:

• pré-oxigenação (máscara facial bem adaptada durante três minutos ou 4 a

5 inspirações da capacidade vital)

• manobras de permeabilização da via aérea (alinhamento dos eixos fisioló-

gicos, bucal, faríngeo e laríngeo) com hiperextensão da cabeça, elevação do

queixo e subluxação da mandíbula

• ventilação por máscara facial ou dispositivos supraglóticos

• larigoscopia directa

• intubação traqueal.

Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via aérea foram descritas:

• Ventilação com máscara facial difícil – colocação de tubo orofaríngeo, ven-

tilação com duas pessoas;

• Laringoscopia/intubação difíceis – técnica de Backward, Upward and Rightward

Pressure na cartilagem tiróideia de modo a melhorar a visualização da laringe

(BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM).

É essencial a existência de material específico e diverso para manuseamento

da VAD, que esteja rapidamente disponível e que os anestesiologistas possuam

treino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrência de complica-

ções. A tabela 38 consiste na lista de material que uma Unidade de Armazena-

mento Portátil deverá conter.

Tabela 38

UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL

Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo

Tubo endotraqueal (vários tamanhos)

Condutor (guias semi-rígidos)

Estiletes de intubação - Gum Elastic Bougie / Frova

Máscara Laríngea convencional, iGel®, Fastrack®

Outros: Combitube®, AirTraq®

Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy

Cabos de laringoscópio, cabo curto, pilhas

Videolaringoscópio Glidescope®, Videolaringoscópio portátil Mcgrath®

Seringas 5, 10, 20 ml

Pinça de Magill

Material de jet ventilation

Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian

Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)

Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult

Anesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists


Algoritmo de Decisão perante Via Aérea DíficilO algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento do

manuseio da via aérea, publicado em 1993 e revisto em 2003.

Este apresenta um fluxograma de decisão,que deve ser seguido perante três cenários:

1. via aérea previsivelmente difícil;

2. intubação não conseguida, mas ventilação possível;

3. intubação e ventilação, não conseguidas.

Este algoritmo divide-se em quatro pontos:

1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas:

a. intubação difícil

b. ventilação difícil

c. dificuldade com o consentimento e colaboração do doente

d. traqueostomia difícil

2. Fornecer activamente oxigénio suplementar durante a abordagem da via aérea

3. Considerar as seguintes opções:

A. Intubação acordado vs Tentativa de intubação após indução da anestesia

geral

B. Técnica não invasiva para abordagem inicial da via aérea vs Técnica invasiva

C. Manutenção da ventilação espontânea vs ablação da ventilação espontânea

4. Desenvolver estratégias primárias e alternativas:

I. Intubação com o doente acordado (algoritmo 9)

II. Tentativas de intubação após indução de anestesia geral (algoritmo 10).

Algoritmo 9

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Abordagem davia aérea comintubação não

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* Confirmar ventilação, intubação traqueal ou máscara laríngea avaliando o CO2 expirado.

a Outras opções incluem (mas não se limitam a) manter cirurgia com ventilação por máscara facial ou máscara laríngea;

anestesia local ou regional. A escolha destas opções implica uma ventilação por máscara facial sem dificuldades. Estas

opções têm valor limitado se chegar a este passo através do caminho da via aérea emergente.

b A abordagem invasiva da via aérea inclui traqueostomia (percutânea e cirúrgica) e cricotomia.


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s-

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l.


No entanto, este algoritmo não integra as informações obtidas na história clí-

nica do doente de modo a tomar algumas opções nomeadamente, no que re-

fere à intubação do doente ser acordado ou após indução anestésica, a abor-

dagem inicial ser com técnicas invasivas e manutenção ou não da ventilação

espontânea do doente.

O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 11), constituido por cinco questões, foi

publicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta negativa a

uma destas questões orienta-nos para um ponto do algoritmo da ASA; a resposta

afirmativa, mantém-nos no algoritmo de Rosenblatt, até decidir se a intubação

deve ser tentada após indução ou não (ponto 4 do algoritmo da ASA).

O uso destes algoritmos na abordagem da VAD apresenta as seguintes limitações:

1. Difíceis de memorizar para usar em situações VAD não previsível

2. Não distinguem adequadamente intubação difícil e ventilação difícil

3. Pouco específicos no que refere às medidas a seguir

4. Não fazem quaisquer referências ao tempo

5. Não podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obter

experiência e conhecimentos para a sua utilização.

Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagem sequencial em quatro planos:

• Plano A – Laringoscopia directa com a lâmina adequada, até ao máximo

de duas tentativas;

• Plano B – Laringoscopia directa com introdução de um estilete de intu-

bação (ex. Frova);

• Plano C – Colocação de máscara laríngea;

• Plano D – Cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirúrgica da

via aérea.

Algoritmo 11

ALGORITMO DE ROSENBLATT

1. É necessário manusear a via aérea? Sim → avançar para 2

Não: usar técnica loco-regional

2. Há risco de laringoscopia ou intubação difíceis? Sim → avançar para 3

Não: Intubação após indução

3. Pode usar-se dispositivo supraglótico com sucesso? Sim → avançar para 4

Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea

4. O estômago está vazio? Sim → avançar para 5

Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução de sequência rápida

5. O doente tolera um período curto de apneia?

Sim: Indução com dispositivos supraglóticos disponíveis



Este fluxograma permite seguir uma sequência clara de planos, que podem ser

treinados em situações sem VAD, constituindo assim uma alternativa mais

simples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.

Abordagem da via aérea em emergênciaA estratégia de abordagem da via aérea em contexto de emergência pode

seguir a mnemónica HELP:

• Oxigenation

• Head elevation/extension

• External laryngeal compression e tracção da comissura labial

• Laringoscope blade change

• Pal: call a friend.

A intubação traqueal é a técnica de eleição na protecção da via aérea.

Indicações para intubação traqueal:

• alterações da consciência (score de Glasgow < 8);

• paragem cardio-respiratória;

• risco acrescido de aspiração pulmonar.

Nos doentes com risco acrescido de aspiração pulmonar (ver capítulo 14) a

indução de sequência rápida (tabela 39) é a forma de abordagem mais ade-

quada, mas como não é isenta de complicações deve ser elaborado um plano

de abordagem adaptado a cada caso particular.

Tabela 39

INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

Material particular Aspirador com cânula rígida

Assistente para aplicar pressão na cricóide

Técnica Medidas _ volume/acidez gástrica

Proclive ligeiro

Pré-oxigenação com O2 a 100% durante 3 a 5 minutosou 4 inspirações de capacidade vital, se emergente

Anestésico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurónio0,9-1’2 mg/kg

Manobra Sellick (aplicar pressão na cricóide)

Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação(30 a 60 segundos)

Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação


Critérios de confirmação de ventilação com máscara facial e intubação traqueal

1. Verificação da adequação da ventilação com máscara facial/laríngea

Fugas através da máscara facial ou laríngea

Resistência normal à insuflação

Expansão torácica

Melhoria da saturação de oxigénio

Detecção de CO2 expirado (capnografia)

2. Confirmação da intubação traqueal

Visualização directa da passagem do tubo na glote

Detecção de CO2 expirado (capnografia)

Auscultação do tórax e epigástro

Visualização dos anéis traqueais com broncofibroscopio

Radiografia do tórax


Analgesia Pós-Operatória O Nosso Compromisso

PARTE IV

Em 2008:


Analgesia Pós-Operatória 183

IntroduçãoO maior obstáculo ao desenvolvimento de um correcto alívio da dor pós-ope-

ratória nas últimas décadas, não tem sido verdadeiramente a falta de métodos

analgésicos efectivos, mas sim a ausência de organização.

Do ponto de vista económico, só depois dos anos 90 é que os europeus começa-

ram a avaliar o impacto económico da analgesia e é hoje seguro que os modelos

europeus de Unidades de Dor Aguda (“nurse-based”) são bem mais económicos

que o modelo americano (“anesthesiologist-based”).

As Unidades de Dor Aguda europeias são organizações dependentes dos Ser-

viços de Anestesiologia, que estruturam programas de acção interdisciplina-

res, envolvendo os anestesistas com a colaboração de cirurgiões, enfermeiros

e farmacêuticos e desenvolvendo protocolos de actuação analgésica com

destaque para as mais eficazes e seguras formas de administração de opióides

– PCA e Via Epidural.

Para além disso, optimizam as condições de vigilância sob o indispensável

patrocínio do enfermeiro, a quem caberá a observação permanente dos doen-

tes, a avaliação contínua da eficácia analgésica, a vigilância de monitores e res-

tante equipamento, o cumprimento das terapêuticas, a detecção dos efeitos

secundários e o registo de todos os acontecimentos relevantes.

Igualmente organizam a utilização dos espaços físicos para a permanência

dos doentes operados, como sejam a Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos

(UCPA) para a recuperação pós-cirúrgica imediata, as enfermarias adequadas à

vigilância dos doentes operados (Unidades de Doentes Operados - UCPA de

fase II) ou mesmo as Unidade de Cuidados Intermédios (nível II) para a recu-

peração tardia, todas elas com os recursos humanos indispensáveis e o equi-

pamento mínimo considerado imprescindível.

Deve constituir preocupação destas Unidades a realização de acções de for-

mação que garantam a informação necessária a todos os profissionais envol-

vidos, a actualização e manutenção dos equipamentos necessários, desde

os monitores da função cardiorespiratória aos dispositivos de administração de

analgésicos – infusoras, cateteres, etc., a avaliação de resultados e a capaci-

dade permanente de intervenção clínica durante as 24 horas, para todas

22. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.Unidade de Dor Aguda. Protocolos Analgésicos

Conteúdo

IntroduçãoUnidade de Dor Aguda

Critérios de Alta da UCPAOutros Critérios de Admissão para a Sala de Operados

184 Analgesia Pós-Operatória

as situações de ineficácia analgésica ou de aparecimento de efeitos secundá-

rios não solucionáveis pelos enfermeiros.

Unidade de Dor AgudaDesde Outubro de 1993 que o Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sen-

sibilizado para esta realidade, dispõe de uma organização específica para o

acompanhamento analgésico do pós-operatório, inicialmente denominada

Serviço Permanente de Apoio à Dor Aguda (SPADA) e actualmente consti-

tuída e regulamentada como Unidade de Dor Aguda Pós-Operatória.

Foi preocupação, desde o seu início, a existência de protocolos que pudessem

uniformizar a actuação do Serviço nesta área e que ajudassem a garantir efi-

cácia analgésica e segurança ao doente.

O propósito dos protocolos analgésicos nunca foi o de retirar a cada aneste-

sista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibi-

lidade continuou e deverá continuar sempre a existir), mas sim o de garantir

metodologias comuns na abordagem da dor cirúrgica que possam representar

a experiência e as realidades anestésica e cirúrgica do Hospital, que permitam

a todo o pessoal envolvido uma melhor identificação com os processos utili-

zados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilância e dos crité-

rios de intervenção perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.

São, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condi-

ções de segurança dos doentes e também da eficácia das terapêuticas utilizadas.

Todos os protocolos analgésicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO

de Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia

Multimodal e dão destaque muito especial às modalidades não-convencionais

de analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguras

para administração de opióides.

Os protocolos analgésicos estão estruturados de forma a poderem ser sempre

prescritos e iniciados por qualquer clínico afecto à organização e imediata-

mente reconhecidos por quem tem a incumbência de garantir a sua vigilância

e controlo, como os enfermeiros, da mesma maneira que contêm todas as ins-

truções para que, perante qualquer ocorrência indesejável ou manifestação de

ineficácia terapêutica, se possa agir de forma pronta incluindo a administração

de fármacos, a adopção de atitudes correctoras, a substituição ou interrupção

do protocolo ou tão somente a chamada do clínico a quem caiba, nesse mo-

mento, a responsabilidade de intervir.

Tal como sempre se recomenda em todas as organizações de analgesia pós-opera-

tória, cada protocolo da Unidade contém, em destaque bem visível, uma denomi-

nação programada com a Farmácia e pela qual o mesmo é prescrito e identificado.


O fármaco ou combinação de fármacos que, numa primeira linha e de forma

regular, dele fazem parte, bem como o método de administração (Via ev, Epi-

dural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, como também a forma

mais adequada para a sua preparação, proporcionando que não haja engano

entre os enfermeiros que tiverem essa incumbência.

Com a clareza possível, estão também referidas as posologias, desde o ritmo correcto

de uma infusão à dosagem de qualquer administração directa e à frequência com

que deverá ser repetida. Todos eles contêm alternativas de recurso a fármacos de

resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiro

a possibilidade de intervir imediatamente em situação de descontrolo analgésico.

Normas de actuação nas mais frequentes intercorrências de uma analgesia

(náuseas, vómitos, alterações hemodinâmcas, respiratórias ou da consciência)

existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracteriza-

ção dos vários fármacos que deles constam.

A avaliação analgésica é feita diariamente por um anestesista destacado espe-

cificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apre-

ciação que são depois inseridos numa base de dados para análise regular.

O anestesista de urgência assegura todas as chamadas fora das horas normais

de serviço.

Como critérios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia convencio-

nal e a analgesia não-convencional.

Durante o ano de 2007, na sequência da implementação de um programa de ci-

rurgia laparoscópica colo-rectal baseado na modalidade de “Fast-track Surgery”

e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72

horas de operados, elaborámos um programa analgésico específico que com-

bina 3 dos protocolos existentes, iniciando-se com um “não-convencional” em

que é administrada morfina sob PCA e terminando com um “convencional”

sem qualquer opióide incluido, num processo de descontinuidade analgésica

que tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas primeiras horas e o

liberta de qualquer fármaco opióide a partir das 24 horas, facilitando todo o

processo conducente à sua alta.

Em 2008 o Serviço iniciou a aplicação de um protocolo de profilaxia de náuseas

e vómitos no pós-operatório (PONV - post-operative nausea and vomiting).

No protocolo são considerados os factores de risco mais frequentes para a

ocorrência de PONV e, de acordo com o número de factores existentes em

cada doente, preconizada a utilização de nenhum, um ou vários fármacos anti-

eméticos associados (ver tabela 40). Os protocolos de analgesia do pós-ope-

ratório foram consequentemente ajustados, deles tendo sido retirada a admi-

nistração regular de metoclopramida.


Tabela 40

PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

PROFILAXIA

1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino

2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador

3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos

4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores

5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas

6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória

Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)

Risco “0”: Sem factores de risco

Risco “1”: 1 factor de risco

Risco “2”: 2 factores de risco


Risco “4”: 4 ou mais factores de risco

Risco “0”: Não fazer

Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)

Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:

Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)

Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Risco “3”: Fazer 2 anti-eméticos:


+

DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)

Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)



+


+

Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)



Infusoras de Ferida Cirúrgica

A partir de 2008, na sequência do entusiasmo que se assistiu na literatura da

analgesia do pós-operatório, passámos a aderir à modalidade de infusão con-

tínua de anestésico local na ferida cirúrgica em determinados tipos de cirurgia:

ginecológica, colo-rectal e, mais recentemente, cirurgia da mama.

Apesar de não haver ainda uma evidência irrefutável sobre as previsíveis van-

tagens desta técnica e sendo cedo para divulgarmos os nossos resultados, a

favorável impressão que temos vindo a recolher da sua utilização levou-nos já

a acrescentar dois novos protocolos ao arsenal terapêutico que utilizamos na

Unidade de Dor Aguda e que poderão ser consultados nas páginas 241 e 243.

A segurança e simplicidade do método são os aspectos que mais destacamos

na fase em que nos encontramos e a eficácia analgésica dá mostras de cumprir

as expectativas.

Critérios de Alta da U.C.P. A.Toda a organização deverá prever formas de avaliação e critérios de transferência

(ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura física para outra,

com metodologias de vigilância diferentes (por exemplo: saída do doente da

UCPA para a Sala de Operados da Enfermaria).

O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Pós Anestésicas (UCPA) no

prognóstico clínico da população cirúrgica varia com a incidência e gravidade

da patologia associada, carácter de urgência, tipo de procedimento cirúrgico e

técnicas anestésicas usadas. A eficácia do staff das UCPA em identificar compli-

cações, a acuidade no diagnóstico e a eficiência com que é iniciada terapêutica

são importantes.

A UCPA deverá ser localizada perto das salas do Bloco Operatório, como é o

caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias próximas das

que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilância clínica e

monitorização na fase mais vulnerável do período pós-operatório.

Com excepção dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas com-

plicações cirúrgicas, necessitam de pós-operatório em UCI, todos os doentes

submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos específicos, cui-

dados de monitorização anestésicos, são admitidos nas UCPA e recebem tra-

tamento pós-anestésico apropriado.

Este período é caracterizado pela possibilidade de incidência mais elevada de

complicações respiratórias e circulatórias, sendo fundamental que se prati-

quem nesta fase cuidados assistenciais de nível muito próximo ao dos presta-

dos nas UCI.


Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueios

periféricos ou sedação podem ser transferidos directamente para Sala de

Operados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de fase III), fazendo um curto-

circuito às UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking).

A supervisão e coordenação dos cuidados prestados é da responsabilidade do

Anestesista e alguns requisitos deverão ser considerados:

– O doente deverá adquirir o nível de consciência e estado mental pré-operatório;

– Os sinais vitais devem ser estáveis;

– O nível de conforto deverá ser atingido com intensidade de dor < 4/10 ou

< 2/4, com os sinais vitais próximos dos valores pré-operatórios, com o

doente tranquilo e com as náuseas e vómitos controlados;

– A permeabilidade de catéteres, drenos e linhas intravenosas deverá ser ga-

rantida;

– O estado de hidratação terá de ser optimizado: adequado débito urinário,

boa coloração da pele;

– No caso de recuperação de anestesia regional, os doentes deverão passar

pelo desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades en-

volvidas e atingir a estabilidade hemodinâmica.

Os critérios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Serviço/Unidade de Dor

Aguda (tabela 41) são uma adaptação desenvolvida por nós a partir dos Crité-

Tabela 41

CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE


UNIDADE DE DOR AGUDA

CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.

PARA DOENTES OPERADOS

AC

TIV

IDA

DE

MO

TOR

A

para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)

para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)

NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0

NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1

SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2

SA

T O

2

< 85% 0

85% - 95% 1

>95% 2

RES

PIR

AÇ

ÃO SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1

EUPNEICO 2

CO

NSC

IÊN

-C

IA

NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1

DESPERTO E ORIENTADO 2

NÁ

USEA

SV

ÓM

ITO

S NÁUSEAS E VÓMITOS 0

NAUSEADO 1

SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2

DO

R

DOR INTOLERÁVEL 0

DOR INTENSA 1

DOR LIGEIRA 2

SEM DOR 3

HEM

O-

DIN

ÂM

ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0

∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1

MAP e FC ≈ CONSULTA 2


rios de Aldrette e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. São

determinados por critérios clínicos de estabililidade da função respiratória, car-

diovascular, estado mental, náuseas e vómitos e incluem a avaliação da dor,

sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em consideração as

características do serviço para onde vão ser transferidos.

O tempo de permanência na UCPA não segue um padrão rígido e é determi-

nado pela recuperação de todas as funções requeridas nos critérios de alta, os

quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mínimos de uma hora.

Consideramos que o doente tem critérios de alta para a sala de operados quan-

do apresenta score ≥ 9, salvaguardando a inexistência de um score parcial 0.

Quando o destino do doente é a Enfermaria, deverá ter um score ≥ 12 pontos,

nenhum score parcial de 0, respiração e actividade motora com score 2 e dor

com score máximo de 2/3.

Os critérios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, para

além dos critérios de alta da UCPA fase I, as seguintes considerações:

– Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolerável;

– Capacidade de deambular adequada ao seu estado pré-operatório;

– Total recuperação da sensibilidade e capacidade motora, se o doente recu-

pera de uma anestesia regional;

• Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo periférico não

necessita de apresentar recuperação total da sensibilidade, caso os critérios

de alta tenham sido atingidos.

Quando se mencionam critérios de alta, alguns aspectos devem estar clarifica-

dos, como o não deverem fazer parte a obrigatoriedade de micção espontânea

e a capacidade de tolerar líquidos, nem haver um tempo mínimo obrigatório

para o doente ficar nas UCPA, sendo ele determinado pela recuperação de todas

as funções exigidas nos critérios de alta.

Outros Critérios de Admissão para a Sala de OperadosQuando um Hospital, como é o caso do IPOLFG-EPE, carece de Unidade de Cui-

dados Intermédios, a Sala de Operados assume muitas vezes e parcialmente essa

função, admitindo também doentes transferidos em “stepdown” da Unidade de

Cuidados Intensivos ou vindos da Enfermaria, por algum motivo de ordem clínica

que os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados.

Neste âmbito, a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um espaço

para doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiológica

requerendo monitorização e cuidados de suporte impossíveis de manter em am-

biente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presença física cons-

tante de um clínico com perfil e preparação para a natureza dessas funções.


Nessas condições, devem ser determinados os limites dos cuidados que possam

ser proporcionados, baseados nas necessidades da Instituição, na qualificação do

staff e nos recursos do local, o que inclui a possibilidade de monitorização invasi-

va, ventilação mecânica e toda a panóplia de instrumentação que possibilite a ad-

ministração intravenosa de múltiplos fármacos.

Os critérios de admissão para o contexto anteriormente referido, assentam na

existência de patologias comuns em ambiente cirúrgico e que estão sistematiza-

das pelo Serviço de Anestesiologia para a possibilidade de poder vir a prestar

assistência permanente em presença física à Sala de Operados, como solução

transitória, até à existência de uma Unidade de Intermédios. São elas:

a) Aparelho Cardiovascular

– Enfarte Agudo do Miocárdio hemodinamicamente estável

– Disritmias hemodinamicamente estáveis

– Insuficiência Cardíaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II)

– Urgência hipertensiva sem evidência de lesão de órgão terminal

b) Aparelho Respiratório

– Doente ventilado clinicamente estável

– Doente hemodinamicamente estável com evidência de compromisso das

trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial para agravar insuficiência

respiratória.

– Doente que necessita de cinesiterapia respiratória agressiva

c) Sistema Nervoso

– Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliação neurológica

ou toilette pulmonar

– Lesão cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequente

monitorização para sinais de deterioração neurológica

– Doença neurológica crónica estável, como doença neuromuscular que neces-

site de cuidados de enfermagem frequentes

d) Doenças Gastrointestinais

– Hemorragia gastrointestinal que responde à terapêutica médica

– Falência hepática aguda com sinais vitais estáveis

e) Endócrinas

– Cetoacidose Diabética com necessidade de infusão contínua de insulina

– Estado hiperosmolar com resolução de coma

– Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorização frequente

f) Outras

– Quadros sépticos sem evidência de shock ou falência secundária de órgão


– Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada

– Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes, bem como

monitorização clínica e não estejam englobados nas condições anteriormente

referidas

Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critérios anteriormente referi-

dos, serão considerados critérios de alta a estabilização do estado fisiológico e

o desaparecimento da necessidade de monitorização intensiva, podendo ser

transferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deterioração

requerendo medidas activas de suporte de vida o doente deverá ser transferido

para uma UCI.

Como ainda não se processou a modificação estrutural que permitiria a apli-

cação desta metodologia e destes critérios, o Serviço de Anestesiologia vai

respondendo por chamada às solicitações que lhe são feitas para acompanha-

mento dos doentes que se encontram nas condições acima descritas e que,

por falta de vaga ou critério de admissão na UCI, não têm alternativa senão

ser admitidos nas Salas de Operados.

A existência de uma Unidade de Cuidados Intermédios continua a ser uma

prioridade da Instituição e o destacamento físico permanente de um clínico

para a Sala de Operados a solução proposta pelo Seviço de Anestesiologia,

para colmatar transitoriamente aquela lacuna.

No que diz respeito ao acompanhamento analgésico, as Salas de Operados

cumprem excelentemente a sua função e permitem um downstep muito im-

portante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilância dos protocolos

analgésicos.


Tabela 42

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

MÁQUINA E MODALIDADE

Modelo

PCA (apenas bolus):

PCA + perfusão:

PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA

Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Náuseas

Vómitos

Sudorese

Dose Total

Nº tentativ.

T. eficazes

Sono

0, 1, 2, 3

Dor

0, 1, 2, 3, 4

SONO

0 = Perfeitamente acordado

1 = Ligeiramente sonolento

2 = Sonolento, dormindo muitas vezes

3 = Só acorda quando estimulado

DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 43

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

CATETER

Introdução: Extremidade:

PROTOCOLO

Epiduralanalgesia

UCPA UCPA


Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Náuseas

Vómitos

Sudorese

Sono

0, 1, 2, 3

Dor

0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 44

ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO

Dor Máxima 410

9

Dor Ligeira 12

1

Sem dor 0 0

Dor Intensa 3

8

7

6

Dor Moderada 2

5

4

3

Protocolos em Analgesia Pós-Operatória

Analgesia Convencional

UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA




Analgesia• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6

horas;

• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos;

• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;

• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.

Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:

a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,

optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;

b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente

ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de

serviço (Tel: 4151).

• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver

qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser

chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-

gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-

sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência

(Tel: 4151);

VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-

gesia de resgate.

CONV_01POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5

PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos

Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica


Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central

METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,

com características espasmolíticas e fraca actividade anti-

-inflamatória

PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor

específico da cox-2

PETIDINA: Analgésico opióide agonista total



METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.



Analgesia• 2 gramas de METAMIZOL MAGNÉSICO (1 ampola), diluídos em 100 ml de

SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1saco), a infundir ev em 15 minutos;

• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;














(Tel: 4151);



gesia de resgate.





-inflamatória






PARECOXIB E.V.



Analgesia• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bólus ev lento, de 12/12 h;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;

• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,















(Tel: 4151);



gesia de resgate.





-inflamatória






METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios

Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica

Analgesia• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml de

SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6

horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em

15 minutos.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se

necessário.

• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2

ampola) EV. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de















(Tel: 4151);



gesia de resgate.




-inflamatória


TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico

da recaptação de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores

da serotonina



PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica

Analgesia• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento, de 12/12 h;


horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.


15 minutos.


necessário.

















(Tel: 4151);



gesia de resgate.









da serotonina



TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésicaPrograma de Fast-Track Surgery a partir das 21 horas do dia de intervenção:Protocolo Alternativo ao Conv_08 em doentes não indicados para Parecoxib

Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dose

de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),


• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml de

SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horário

de 8/8 horas;


horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se

que a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes

de se ter administrado a dose de carga de tramadol;



• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento.


necessário.

















(Tel: 4151);



gesia de resgate.









da serotonina



TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V.


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésica






de 8/8 horas;

• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev

lento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-

do-se em esquema posológico de 12/12 horas;



• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos.


ncessário.

















(Tel: 4151);



gesia de resgate.









da serotonina



TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésicaPrograma de Fast-Track Surgery, a partir das 21 horas do Dia da Intervenção






de 8/8 horas;

• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev

lento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-

do-se em esquema posológico de 12/12 horas;


horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se

que a primeira administração seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter

administrado a dose de carga de tramadol;



Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:

• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2

ampola) ev.

Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço

(Tel: 4151)














(Tel: 4151);



gesia de resgate.









da serotonina



PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade

Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2

ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;

• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas,

em esquema posológico de alternância com a Petidina; Recomenda-se que a

primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se

ter administrado a 1ª dose de petidina;


Analgesia de Resgate• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento;

• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos.



ampola) ev.


(Tel: 4151)














(Tel: 4151);



gesia de resgate.

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total

PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central




com características espasmolíticas e fraca actividade

anti-inflamatória



da serotonina



PETIDINA E.V. + PARECOXIB E.V.


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade



• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,

de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,

continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 g (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;

• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos



ampola) ev.


(Tel: 4151)














(Tel: 4151);



gesia de resgate.







anti-inflamatória



da serotonina



PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.

Indicações possíveisCirurgia Major de qualquer tipo

UTILIZAÇÃO EXCLUSIVA EM SITUAÇÕES DE IMPOSSIBILIDADEDE OPÇÃO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL



• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8

horas, em esquema posológico de alternância com a petidina; Recomenda-se


de se ter administrado a 1ª dose de petidina;

• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,

de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,

continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos.

• Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = 2 ampola)

de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mínimos de 2 horas.



ampola) ev.


(Tel: 4151)














(Tel: 4151);



gesia de resgate.







anti-inflamatória



da serotonina


CONV_12POTÊNCIA ANALGÉSICA: 2,5/5

KETOROLAC E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor ModeradaSituações em que se pretende transitar rapidamente da via E.V. para a Oral

Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma

dose de carga de 30 mg de KETOROLAC, a infundir EV;

• Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir EV,

mantendo-se o regime horário de 6/6 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos, de 6/6

horas, em esquema posológico de alternância com o Ketorolac. Recomenda-se


de se ter administrado a dose de carga de Ketorolac;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus EV lento.


15 minutos.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Não

repetir antes de 8 horas. Se necessário:

• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) EV, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2

ampola) EV.


(Tel: 4151)


a) a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,


b) b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente










(Tel: 4151);



gesia de resgate.


KETOROLAC: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide





GRANISETRON/ONDASETRON: Antieméticos antagonista dos receptores da

serotonina


Analgesia Não-Convencional





Modo de PreparaçãoAlternativa 1.

Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)

SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Alternativa 2.

Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)

0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)


Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;

• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;

• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir

em 15 minutos, de 6/6 horas;

• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)

com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-

nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que

permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar

o anestesista (Tel: 4151);

• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10

ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-

trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a

0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em

ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2

minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por

máscara de Venturi, 6 litros / min.

N-CONV_A

MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores


• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1

ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver

hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer

um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das

circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-

pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender

a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou

4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,

chamar o anestesista (Tel: 4151).

Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver



• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver

o protocolo;

• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-

corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total

ATROPINA: Parasimpaticolítico

ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida


PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central


da serotonina

NALOXONA: Opióide antagonista total


N-CONV_B

MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAlternativa 1.

Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)



Alternativa 2.

Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)



Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;






















a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das











o protocolo;









da serotonina



N-CONV_C

FENTANIL (5 µg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)


Analgesia• ROPIVACAÍNA com FENTANYL, conforme preparado;


• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a

infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;


















a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das












o protocolo;



Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total






da serotonina



N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de PreparaçãoAdicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)

45 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar

• Concentração: 1 mg/ml

• Bolus: 1 mg

• Lockout: 8 min

• Background: 0,3 – 0,5 mg / hora

• Máximo em 4 horas: 25 mg

Analgesia• MORFINA, conforme preparado;

• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes

formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg

de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,

à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;

• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-

dir em 15 minutos, de 6/6 horas;



















a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das










• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;

• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);





da serotonina




N-CONV_E

MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de levobupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)



Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;

































o protocolo;





LEVOBUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida




da serotonina



N-CONV_F

MORFINA (0,1 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]






Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;


• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1saco), a infundir































o protocolo;









da serotonina



N-CONV_G

FENTANIL (5 µg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]




4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)


Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com FENTANIL, conforme preparado;























• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclo-










o protocolo;



Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total.






da serotonina



N-CONV_H

PETIDINA (10 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)




• Bolus: 10 mg

• Lockout: 8 min

• Background: 3 - 5 mg / hora


Analgesia• PETIDINA, conforme preparado;


formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg

de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na

UCPA, à cabeceira do doente;


• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-

dir em 15 minutos, de 6/6 horas;





























• Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;






da serotonina




N-CONV_I

MORFINA (2 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA SC COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis:Quando houver necessidade de uma alternativa à via EV

Modo de PreparaçãoAdicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)




• Bolus: 1 mg

• Lockout: 8 min

• Background: 0,3 - 0,5 mg / hora


Analgesia• MORFINA, conforme preparado;


formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg

de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,

à cabeceira do doente;






































da serotonina




N-CONV_JPerfusão da ferida cirúrgica + PCA EV

ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1mg/ml)[Em elastómero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D]

PERFUSÃO CONTÍNUA DA FERIDA CIRÚRGICA com elastómeroem associação com N CONV_D (sem perfusão contínua de base)

Indicações possíveis:Cirurgia abdominal ou ginecológica

Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 72 ml (540 mg) de Ropivacaína 0,75%

(3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4ª ampola) a 198 ml de SF (NaCl 0,9%),

(capacidade do elastómero: 270 ml).

b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfusão contínua de

base)

Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento total da parede,

com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2% (10 ml).

• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém a

ROPIVACAÍNA, conforme preparado. A dose da perfusão varia consoante o

débito do elastómero escolhido (5 ou 10 ml/h).

• Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfusão de base (não progra-

mar a máquina de PCA com perfusão de base).

• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.









trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2

















• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiver

repassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o aneste-

sista de serviço (Tel: 4151)



Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida

MORFINA: Analgésico opióide agonista total




da serotonina




Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 65 ml (130 mg) de Ropivacaína 0,2% (3

ampolas de 20 ml + 5 ml da 4ª ampola)

b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.

Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento da cavidade

axilar, com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2%

(10 ml).

• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém a ROPI-

VACAÍNA, conforme preparado. A dose de perfusão nestes elastómeros de

65 ml é de 2 ml/h (4 mg/h).

• Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicações.

• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundários• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-


a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) EV de granisetron ou






• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiver

repassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o aneste-

sista de serviço (Tel: 4151)

N-CONV_KPerfusão da ferida cirúrgica + CONV_04

ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL[Em elastómero] [EV, protocolo CONV_04]

PERFUSÃO CONTÍNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastómeroem associação com CONV_04

Indicações possíveis:Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar


• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de resgate,

ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o anestesista que a

instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência (Tel: 4151).

Vigilância• Registar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);

• Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar analgesia

de resgate.

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida




anti-inflamatória






da serotonina



Fast-Track Surgery





ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE

associação de PARACETAMOL EV

Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D

(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_08

TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.

Seguir as indicações do Protocolo CONV_08

(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05

(sem petidina de resgate)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_05 (sem petidina de resgate)

PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.

Seguir as indicações do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)

FAST-TRACK PRINCIPALN-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)

COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_08

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)



ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE

associação de PARACETAMOL EV

Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D

(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de

resgate))

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_06 (sem parecoxib de resgate)

TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.

Seguir as indicações do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate)

(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04

(sem petidina de resgate))

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_04 (sem petidina de resgate)

PARACETAMOL E.V. + METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.

Seguir as indicações do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)

FAST-TRACK ALTERNATIVON-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04(sem petidina de resgate)

COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate)

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)


Anestesia para Cirurgia do Ambulatório

PARTE V


Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 253

DefiniçãoEntende-se por cirurgia ambulatória todo o procedimento cirúrgico habitual-

mente efectuado em regime de internamento, em que o doente é admitido e

tem alta para o seu domicílio, ou para uma unidade não abrangida pelos ser-

viços médicos, no dia da intervenção.

Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anes-

tesia local ou geral, bloqueios periféricos ou do neuroeixo, com ou sem intu-

bação traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas

para cuidados anestésicos de monitorização e vigilância.

A recuperação dos doentes é feita num recobro pós cirúrgico específico para

este tipo de programa cirúrgico, de onde terá alta de acordo com critérios clí-

nicos rigorosos e bem definidos, já que o doente deixa de estar sob vigilância

médica directa.

EvoluçãoO desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatório nos últimos anos,

ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanços nas diversas espe-

cialidades implicadas, nomeadamente, no domínio da Anestesiologia:

• novos fármacos: halogenados, analgésicos, relaxantes musculares

• avanços nos dispositivos de manutenção das vias respiratórias

e da Cirurgia:

• novas técnicas e materiais,

assim como a uma melhor percepção e envolvimento dos doentes nos seus

processos de tratamento.

Este crescimento surge também incentivado pelos diversos financiadores e/ou

prestadores dos cuidados de saúde como resposta aos custos crescentes des-

ses serviços, integrando, assim, os benefícios sócio-familiares, económicos e

psicológicos para os doentes.

23. Programa Funcional da Unidade de Cirurgiado Ambulatório do IPOLFG

Conteúdo

Definição e EvoluçãoAnestesia do Ambulatório

Analgesia e Protocolos AnalgésicosFollow-up

254 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório

Algoritmo 12

FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA

Apresenta

critérios de inclusão

para Cirurgia

Ambulatória?

Doente Admissão Consulta de cirurgia

Consulta de anestesia

Entrevista de

enfermagem na UCA

Serviço de

internamento

Sala de pensos do

IPO/C. Saúde

Domicílio

Preparação pré-

-operatória

Bloco operatório

Recobro pós-operatório

Alta da UCA

Consulta de cirurgia

da especialidade

Dia da cirurgia

Recepção na UCA

Doente Alta

Contacto telefónico

para marcação da cirurgia

data e hora

Não

Sim

Não

NãoSim

Sim

Follow up telefónico

24h após alta

Necessita de

penso/tratamento?

Domicílio/Lar

de doentes IPO?


Anestesia“Se houve especialidade médica que, nos últimos 20 anos, que teve de adap-

tar-se aos benefícios do regresso a casa no próprio dia, em doentes operados,

foi a Anestesiologia.

Daí que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatório sem com isso se

pensar na Anestesia do Ambulatório.

Quais são, então, as grandes preocupações da Anestesiologia nesta matéria e

que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?

Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional terá de

passar pelo escrupuloso respeito das questões de princípio que norteiam o

exercício da especialidade e que garantem ao doente toda a segurança e efi-

cácia, aspectos indispensáveis para o sucesso das terapêuticas ambulatórias.

O trabalho em equipa constitui um “gold standard” da Anestesia do Ambula-

tório e pressupõe uma estreita colaboração e entendimento com todos os en-

volvidos no programa, desde o cirurgião ao enfermeiro e do secretariado ao

próprio doente.

Tudo deverá começar numa criteriosa selecção de doentes e terminar numa

baixa incidência de complicações que, se no caso do cirurgião ganha especial

relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infecção, no anestesista

sobressai a importância do controlo da dor e dos vómitos. Entende-se, desta

forma, porque náuseas e vómitos, dor, infecção e hemorragia são distinguidos

como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatório e terão de constituir as

prioridades que a concentração de esforços deverá eleger para se atingirem os

desejados objectivos.”

1. Critérios de selecção para Cirurgia do Ambulatório:

1.1. Cirúrgicos:

• intervenção cirúrgica de duração moderada (inferior a 120 minutos)

• perdas sanguíneas mínimas (inferior a 500cc)

• sem necessidade de cuidados pós-operatórios especializados

• com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou

métodos alternativos

1.2. Anestésicos:

• doentes clinicamente estáveis

• idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estáveis

• com patologia associada controlada

• consentimento da Anestesiologia


1.3. Sociais:

• aceitação do doente em ser operado neste regime

• existência de companhia de um adulto responsável pelo menos nas

primeiras 24 horas

• transporte assegurado em veículo automóvel

• distância da área de residência ou local de pernoita a menos de 60

minutos do hospital

• condições de adequada habitabilidade desse mesmo local

• fácil acesso a um telefone

2. Exames pré-operatórios

Tendo em consideração as características da maioria dos doentes inscritos no

IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pré-operatórias:

• hemograma

• estudo da coagulação

• glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou

com patologia que o justifique, também ionograma

• electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com pato-

logia que o justifique)

• teleradiografia do tórax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o

justifique)

NOTA: poderão ser necessários exames laboratoriais específicos para patolo-

gias que o justifiquem. De realçar que não existindo patologia que o justifique,

só é pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX tórax a partir dos 60 anos.

3. Informação fornecida ao doentes

Após a consulta da especialidade cirúrgica que propõe o doente para o progra-

ma de Ambulatório, é-lhe fornecido um folheto informativo em que lhe são

relembrados alguns requesitos necessários à inclusão no programa, assim

como instruções sobre o que fazer no dia da intervenção (antes e depois desta)

e onde consta também o número de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de

Ambulatório (anexo 9).

4. Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatório

Impresso com um questionário de 30 perguntas a preencher pelo doente

(Check-list 8) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de

anestesia (anexo 10).


5. Ficha da UCPA

A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório é, como quase todos os outros

impressos, específica deste programa, acrescentando aos habituais parâme-

tros, a avaliação da hemorragia. Também os critérios de alta da UCPA são dife-

rentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 11).

6.Analgesia e protocolos analgésicos para Cirurgia do Ambulatório (AMB)

A cirurgia ambulatória requer uma atenção especial no tratamento da dor

peri-operatória, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital,

quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestação de efeitos secun-

dários indesejáveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doen-

tes de cirurgia ambulatória devem planear de uma forma integrada as estraté-

gias terapêuticas apropriadas, já que estes irão deixar a instalação hospitalar

poucas horas depois da cirurgia terminar.

Técnicas analgésicas, que exijam supervisão em ambiente hospitalar, não

devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatória, devendo dar-se

preferência à utilização de fármacos e métodos que possam aliviar a dor sem

aumentarem o risco de efeitos secundários. Técnicas como a PCA e a Analgesia

Espinhal, que exigem acompanhamento especial, não são as mais indicadas

para tais doentes, mas outras, como a utilização de fármacos anti-inflamató-

rios não esteróides e a infiltração de anestésicos locais podem ser muito efi-

cazes e deverão ser utilizadas.

Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonância com a expe-

riência da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especifi-

cidades do doente em regime ambulatório, elaborámos uma base inicial de

quatro protocolos analgésicos que denominámos AMB (tabela 45): dois com

recurso a fármacos já existentes no arsenal farmacológico do hospital, (embora

adaptados no resgate, na posologia e na via de administração):

• AMB_01:

METAMIZOL 2g EV 6/6h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (resgate: tramadol),

• AMB_03:

TRAMADOL 100mg EV 8/8h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (resgate:

metamizol);

E outros dois protocolos introduzindo um fármaco ainda não disponível na

nossa instituição – o Cetorolac:

• AMB_02:

CETOROLAC 30mg EV 6/6h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (tramadol),

• AMB_04:

CETOROLAC 30mg EV 6/6h e TRAMADOL 100mg EV 8/8h (paracetamol).


Estes protocolos representam uma base de trabalho que, “em campo“, na

constatação diária, se poderá vir a modificar em conteúdo ou em número. De

referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os fármacos de resgate

são administrados exclusivamente por indicação do anestesista.

Estão previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente técnicas não con-

vencionais, com recurso a elastómeros para infiltração contínua da ferida

operatória com anestésico local (ropivacaína ou levobupivacaína), a imple-

mentar consoante o tipo de doentes e de procedimentos cirúrgicos e a dispo-

nibilidade de material.

De salientar também que, devido ao esperado curto tempo de permanência na

UCPA, é provável que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administração

dos fármacos possam ser alterados, sendo previsto que, após a alta, o doente

continue a fazer o respectivo protocolo “per os”.

A analgesia que o doente irá fazer no domicílio deverá ser claramente explica-

da ao próprio e/ou ao acompanhante a quem será entregue uma tabela poso-

lógica dos fármacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48

horas e os respectivos fármacos são fornecidos em quantidade adequada pela

farmácia do hospital.

7. Guia terapêutico e “red line”

Este impresso é dado e explicado ao doente assim como ao seu acompanhante

com o guia posológico dos fármacos analgésicos do protocolo prescrito (cedi-

dos pela farmácia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever.

Figura aqui ainda o número do telemóvel de atendimento permanente para as

primeiras 72 horas - “red line”.

Aqui se mencionam também outras indicações terapêuticas que o doente deve

observar assim como as marcações do próximo penso e consulta (anexo 12).

8. “Folow-up”

No dia seguinte à intervenção cirúrgica o doente é contactado telefonicamen-

te para avaliar as primeiras 24 horas do pós-operatório sendo-lhe feita uma

série de questões simples segundo uma grelha pré-estabelecida. As respostas

obtidas são classificadas de modo a obter uma pontuação que decidirá a

consequente orientação do doente.

Este seguimento terá quatro opções:

A- Considera-se, do ponto de vista clínico, que está tudo bem, não havendo

necessidade de novo contacto.

B- Considera-se que, embora não inspire preocupação, há dúvidas que levam

à necessidade de novo contacto telefónico (às 48 horas de pós-operatório)


C- Há seguramente alguma questão clínica (efeitos adversos ou complica-

ções) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema

é encaminhado para o anestesista ou cirurgião (de acordo com a tria-

gem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os médi-

cos que se encontram na unidade de ambulatório até às 20 horas nos

dias úteis ou com os médicos de urgência nos restantes períodos.

D- Há preocupações relativamente à situação clínica, pelo que se reco-

menda que o doente se dirija a uma urgência hospitalar (anexo 13).

9. Inquérito de satisfação do doente

Um mês após a cirurgia é enviado para o domicílio do doente um inquérito

com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de

satisfação do doente em relação a diversos parâmetros do percurso do doente

na Unidade de Cirurgia de Ambulatório (anexo 14).


An

exo

9


An

exo

9 (

con

tin

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ão)


Check-list 8


Anexo 10


Anexo 11


Tabel

a 4

5

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2/1

2h


Anexo 12


Anexo 13




Anexo 14


PARTE VI Guia de infusão de algunsfármacos de utilização comumem Anestesiologia

272 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia

Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 273

Analgésicos

Remifentanil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Anestésicos

Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Antiarrítmicos

Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Broncodilatador

Aminofilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Hipnótico/sedativo

Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes

Atracúrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Cisatracúrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Rocurónio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Vecurónio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Vasoactivos

Dobutamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Isoprenalina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Vasodilatadores/hipotensores

Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Nitroglicerina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Nitroprussiato de sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

ÍNDICE



Aminofilina

Broncodilatador

Apresentação: ampolas 240mg/10mL

Dose de indução: 5-6mg/Kg, em 100ml de SF ou Dx 5%/H2O em perfusão ev

durante 20 a 30 min

Dose de manutenção:

• adultos (não fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,5 mg/kg/h

• adultos com cor pulmonale: 0,6mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,3 mg/kg/h

• adultos com insuficiência cardíaca ou hepática: 0,5mg/kg/h por 12h; depois

passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h

• jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois

passa a 0,8 mg/kg/h

Preparação: 480mg/50ml (9,6mg/ml)

mg/kg/h

Kg 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

40 0,8 1,3 1,7 2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2

45 0,9 1,4 1,9 2,3 2,8 3,3 3,8 4,2 4,7

50 1 1,6 2,1 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,2

55 1,1 1,7 2,3 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,7

60 1,3 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,3

65 1,4 2 2,7 3,4 4,1 4,7 5,4 6 6,7

70 1,5 2,2 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,4

75 1,6 2,3 3,1 3,9 4,7 5,5 6,3 7 7,8

80 1,7 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3

85 1,8 2,7 3,5 4,4 5,3 6,2 7,1 7,9 8,8

90 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,3

95 2 3 4 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9

100 2,1 3,1 4,2 5,2 6,3 7,3 8,3 9,4 10,4

105 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 9,8 10,9

110 2,3 3,4 4,6 5,7 6,9 8 9,2 10,3 11,4

115 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12

120 2,5 3,8 5 6,3 7,5 8,8 10 11,2 12,5


Amiodarona

Antiarritmico

Apresentação: ampolas de 150mg/3mL

Dose de indução: perfusão rápida de 5mg/Kg em 100ml de Dx 5% H2O (du-

rante 30 minutos)

Dose de manutenção: 5 a 20 µg/Kg/min

Preparação: 600mg/50ml (12mg/ml)

µg/kg/min

Kg 5 10 15 20

35 0,9 1,8 2,6 3,5

40 1,0 2,0 3 4

45 1,1 2,3 3,4 4,5

50 1,3 2,5 3,8 5

55 1,4 2,8 4,1 5,5

60 1,5 3 4,5 6

65 1,6 3,3 4,9 6,5

70 1,8 3,5 5,3 7

75 1,9 3,8 5,6 7,5

80 2 4 6 8

85 2,1 4,3 6,4 8,5

90 2,3 4,5 6,8 9

95 2,4 4,8 7,1 9,5

100 2,5 5 7,5 10

105 2,6 5,3 7,9 10,5

110 2,8 5,5 8,3 11

115 2,9 5,8 8,6 11,5

120 3 6,0 9 12


Atracúrio

Bloqueador neuromuscular não despolarizante


Dose indução (intubação): 0,3-0,6mg/kg não diluído ou diluído em Dx 5%

H2O ou Soro Fisiológico em bolus ev lento

Dose de manutenção: 5-10 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 500mg /50ml (10mg/mL)

µg/kg/min

Kg 5 6 7 8 9 10

35 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1

40 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4

45 1,4 1,6 1,9 2,2 2,4 2,7

50 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3

55 1,7 2 2,3 2,6 3 3,3

60 1,8 2,2 2,5 2,9 3,2 3,6

65 2 2,3 2,7 3,1 3,5 3,9

70 2,1 2,5 2,9 3,4 3,8 4,2

75 2,3 2,7 3,2 3,6 4,1 4,5

80 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8

85 2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1

90 2,7 3,2 3,8 4,3 4,9 5,4

95 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,7

100 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6

105 3,2 3,8 4,4 5 5,7 6,3

110 3,3 4 4,6 5,3 5,9 6,6

115 3,5 4,1 4,8 5,5 6,2 6,9

120 3,6 4,3 5 5,8 6,5 7,2


Cisatracúrio


Apresentação: ampolas de 10mg/5mL

Dose de intubação: 0,15-0,2mg/Kg (em bolus)

Dose de manutenção: 1-5 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 5mg/50 mL (0,1mg/mL)

Dinitrato de Isossorbido

Vasodilatador/hipotensor

Perfusão: 2-10mg/h, de acordo com resposta clínica (poderão eventualmente

ser necessárias doses superiores)


µg/kg/min

Kg 1 1,5 2 3 5

10 6 9 12 18 30

45 27 41 54 81 135

70 42 63 84 126 210

100 60 90 120 180 300

mg/h ml/h

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10


Dobutamina

Vasoactivo

Dose de indução: 2,5 µg/Kg/min

Dose de manutenção: 2,5 -15 µg/Kg/min, aumentando lentamente a dose até

obtenção da resposta hemodinâmica desejada (dose máxima 40 µg/Kg/min)

Preparação: 250 mg/50 ml (5mg/ml)

µg/kg/min

Kg 2,5 5 7,5 10 13 15 18 20 25 30 35 40

35 1,1 2,1 3,2 4,2 5,3 6,3 7,4 8,4 10,5 12,6 14,7 16,8

40 1,2 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 12 14,4 16,8 19,2

45 1,4 2,7 4,1 5,4 6,8 8,1 9,5 10,8 13,5 16,2 18,9 21,6

50 1,5 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 15 18 21 24

55 1,7 3,3 5 6,6 8,3 9,9 11,6 13,2 16,5 19,8 23,1 26,4

60 1,8 3,6 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 18 21,6 25,2 28,8

65 2 3,9 5,9 7,8 9,8 11,7 13,7 15,6 19,5 23,4 27,3 31,2

70 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 14,7 16,8 21 25,2 29,4 33,6

75 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 15,8 18 22,5 27 31,5 36

80 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 24 28,8 33,6 38,4

85 2,6 5,1 7,7 10,2 12,8 15,3 17,9 20,4 25,5 30,6 35,7 40,8

90 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 18,9 21,6 27 32,4 37,8 43,2

95 2,9 5,7 8,6 11,4 14,3 17,1 20 22,8 28,5 34,2 39,9 45,6

100 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48

105 3,2 6,3 9,5 12,6 15,8 18,9 22,1 25,2 31,5 37,8 44,1 50,4

110 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 23,1 26,4 33 39,6 46,2 52,8

115 3,5 6,9 10,4 13,8 17,3 20,7 24,2 27,6 34,5 41,4 48,3 55,2

120 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 25,2 28,8 36 43,2 50,4 57,6


Dopamina

Vasoactivo

Dose de indução: 1-5 µg/Kg/min,

Dose de manutenção: 2-20 µg/Kg/min, administrar de acordo com tabela até

obter efeito clínico desejado


µg/kg/min

Kg 1 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30

40 0,3 0,8 1,5 2,3 3 3,8 4,5 6 7,5 9

45 0,3 0,8 1,7 2,5 3,4 4,2 5,1 6,8 8,5 10,2

50 0,4 0,9 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 7,5 9,4 11,3

55 0,4 1 2,1 3,1 4,1 5,1 6,2 8,3 10,4 12,4

60 0,5 1,1 2,3 3,4 4,5 5,6 6,8 9 11,3 13,5

65 0,5 1,2 2,4 3,7 4,9 6,1 7,3 9,8 12,2 14,7

70 0,5 1,3 2,6 3,9 5,3 6,6 7,9 10,5 13,1 15,8

75 0,6 1,4 2,8 4,2 5,6 7 8,4 11,3 14,1 16,9

80 0,6 1,5 3 4,5 6 7,5 9 12 15 18

85 0,6 1,6 3,2 4,8 6,4 8 9,6 12,8 16 19,2

90 0,7 1,7 3,4 5,1 6,8 8,5 10,1 13,5 16,9 20,3

95 0,7 1,8 3,6 5,3 7,1 8,9 10,7 14,3 17,9 21,4

100 0,8 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 15 18,8 22,5

105 0,8 2 3,9 5,9 7,9 9,8 11,8 15,8 19,7 23,7

110 0,8 2,1 4,1 6,2 8,3 10,3 12,4 16,5 20,6 24,8

115 0,8 2,2 4,3 6,5 8,6 10,8 12,9 17,3 21,6 25,9

120 1 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 18 22,5 27


Esmolol

Hipotensor

Apresentação: 100mg/10 mL (10 mg/mL)

Dose de indução: 500 µg/Kg/min durante 1 minuto

Dose de manutenção: 50 µg/Kg/min durante 4 minutos. Se ao fim de 5 min

não surgir resposta adequada repetir a dose inicial durante 1 minuto antes de

se aumentar a taxa de perfusão. Repetir a sequência de 5 minutos aumentan-

do a taxa de manutenção em escalões de 50 µg/Kg/min sem nunca ultrapassar

os 200 µg/Kg/min. Uma vez obtida a tensão arterial e frequência cardíaca de-

sejada, mantém-se só a perfusão com a dose de manutenção eficaz, que se de-

verá situar entre os 50 e os 200µg/Kg/min

µg/kg/min

Kg 50 100 150 200

40 12 24 36 48

45 13,5 27 40,5 54

50 15 30 45 60

55 16,5 33 49,5 66

60 18 36 54 72

65 19,5 39 58,5 78

70 21 42 63 84

75 22,5 45 67,5 90

80 24 48 72 96

85 25,5 51 76,5 102

90 27 54 81 108

95 28,5 57 85,5 114

100 30 60 90 120

105 31,5 63 94,5 126

110 33 66 99 132

115 34,5 69 10,3 138

120 36 72 10,8 144


Isoprenalina

Vasoactivo

Dose de indução: 0,02-0,06 mg em bolus

Dose de manutenção: perfusão contínua na dose de 1-5 µg/min podendo

aumentar-se a dose, gradualmente, de acordo com a resposta hemodinâmica

até dose máxima de 30 µg/min.

Preparação: 2 mg/50ml (40 µg/ml)

µg/min ml/h

0,6 0,9

1 1,52 33 4,54 65 7,56 98 12

10 1512 1814 2116 2418 2720 30


Ketamina

Anestésico/Analgésico


Dose de indução da anestesia:

Anestésico: 0,5-4,5 mg/Kg, EV; efeito de pico em 30-60 s ou 4-13 mg/kg, IM,

início de acção aos 5 min e efeito de pico aos 20 min.

Analgésico: 0,5 mg/kg EV

Dose de manutenção durante a anestesia:

Anestésico: 0,5-4,5 mg/kg EV, prn ou 20-90 mcg/kg/min, em perfusão EV ou

3,25-13 mg/kg IM, prn

Analgésico: 0,25-0,5 mg/kg/h EV

Dose no pós-operatório:

Analgésico: 0,125 mg/kg/h, EV nas primeiras 24 horas, passando a 0,06 mg/kg/h

até às 48 horas do pós-operatório.

µg/kg/min

Kg 0,06 0,125 0,250 0,5 1 2 3 4 5

40 2,4 5 10 20 40 80 120 160 200

45 2,7 5,625 11,25 22,5 45 90 135 180 225

50 3 6,25 12,5 25 50 100 150 200 250

55 3,3 6,875 13,75 27,5 55 110 165 220 275

60 3,6 7,5 15 30 60 120 180 240 300

65 3,9 8,125 16,25 32,5 65 130 195 260 325

70 4,2 8,75 17,5 35 70 140 210 280 350

75 4,5 9,375 18,75 37,5 75 150 225 300 375

80 4,8 10 20 40 80 160 240 320 400

85 5,1 10,625 21,25 42,5 85 170 255 340 425

90 5,4 11,25 22,5 45 90 180 270 360 450

95 5,7 11,875 23,75 47,5 95 190 285 380 475

100 6 12,5 25 50 100 200 300 400 500

105 6,3 13,125 26,5 52,5 105 210 315 420 525

110 6,6 13,75 27,5 55 110 220 330 440 550

115 6,9 14,375 28,75 57,5 115 230 345 460 575

120 7,2 15 30 60 120 240 360 480 600


Labetalol

Hipotensor

Dose de indução: começar com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a

2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose máxima de 300 mg.

Ou

Perfusão: 0,5 a 2mg/min (200 mg = 2 ampolas = 40 ml sem diluir)

µg/min ml/h

0,5 60,6 7,20,8 9,61 12

1,2 14,41,4 16,81,6 19,21,8 21,62 24


Midazolam

Hipnótico

Dose de indução: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diluído em 10 ml de

Soro Fisiológico ou Dx 5% H2O.

Dose de manutenção: 0,05-0,2 mg/Kg/h


µg/kg/min

Kg 0,05 0,07 0,1 0,12 0,15 0,18 0,2

35 0,6 0,8 1,2 1,4 1,8 2,1 2,3

40 0,7 0,9 1,3 1,6 2,0 2,4 2,7

45 0,8 1,1 1,5 1,8 2,3 2,7 3

50 0,8 1,2 1,7 2 2,5 3 3,3

55 0,9 1,3 1,8 2,2 2,8 3,3 3,7

60 1,0 1,4 2 2,4 3 3,6 4

65 1,1 1,5 2,2 2,6 3,3 3,9 4,3

70 1,2 1,6 2,3 2,8 3,5 4,2 4,7

75 1,3 1,8 2,5 3 3,8 4,5 5

80 1,3 1,9 2,7 3,2 4 4,8 5,3

85 1,4 2 2,8 3,4 4,3 5,1 5,7

90 1,5 2,1 3 3,6 4,5 5,4 6

95 1,6 2,2 3,2 3,8 4,8 5,7 6,3

100 1,7 2,3 3,3 4 5 6 6,7

105 1,8 2,5 3,5 4,2 5,3 6,3 7

110 1,8 2,6 3,7 4,4 5,5 6,6 7,3

115 1,9 2,7 3,8 4,6 5,8 6,9 7,7

120 2 2,8 4 4,8 6 7,2 8


Nitroglicerina


Dose de indução: 5 µg/min

Dose de manutenção: 5-200 µg/min; a dose inicial pode aumentar-se de 5 a

10 µg/min a cada 5-10 min, com vigilância dos parâmetros hemodinâmicos.

Preparação: 10 mg/50 ml (200 µg/ml) sem diluição

µg/min ml/h

5 1,5

7,5 2,3

10 3

13 3,8

15 4,5

18 5,3

20 6

23 6,8

25 7,5

30 9

35 10,5

40 12

45 13,5

50 15

60 18

70 21

80 24

90 27

100 30

110 33

120 36

130 39

140 42

150 45

160 48

170 51

180 54

190 57

200 60


Nitroprussiato de Sódio


Dose de indução: 0,3 µg/Kg/min

Dose de manutenção: 0,3 a 5 µg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada

5-10 min consoante a resposta até à dose máxima de 10 µg/Kg/min a qual

não deverá ser usada por mais de 10 min.


µg/kg/min

Kg 0,3 0,5 0,8 1 2 3 4 5 6 8 10

35 0,6 1,1 1,7 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 16,8 21

40 0,7 1,2 1,9 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 24

45 0,8 1,4 2,2 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 21,6 27

50 0,9 1,5 2,4 3 6 9 12 15 18 24 30

55 1 1,7 2,6 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 26,4 33

60 1,1 1,8 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 36

65 1,2 2 3,1 3,9 7.8 11,7 15,6 19,5 23,4 31,2 39

70 1,3 2,1 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8 21 25,2 33,6 42

75 1,4 2,3 3,6 4,5 9 13,5 18 22,5 27 36 45

80 1,4 2,4 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 38,4 48

85 1,5 2,6 4,1 5,1 10,2 15,3 20,4 25,5 30,6 40,8 51

90 1,6 2,7 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6 27 32,4 43,2 54

95 1,7 2,9 4,6 5,7 11,4 17,1 22,8 28,5 34,2 45,6 57

100 1,8 3 4,8 6 12 18 24 30 36 48 60

105 1,9 3,2 5 6,3 12,6 18,9 25,2 31,5 37,8 50,4 63

110 2 3,3 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4 33 39,6 52,8 66

115 2,1 3,5 5,5 6,9 13,8 20,7 27,6 34,5 41,4 55,2 69

120 2,2 3,6 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8 36 43,2 57,6 72


Noradrenalina

Vasoactivo

Dose de indução: 2 µg/min

Dose de manutenção: 2 -10 µg/min, aumentando gradualmente a cada 5 min

até obter a resposta hemodinâmica desejada

Preparação: 8mg/50 ml ou 10mg/50 ml

8 mg/50 ml (160 µg/ml) 10 mg/50 ml (200 µg/ml)

µg/min ml/h ml/h

2 0,8 0,6

4 1,5 1,2

6 2,3 1,8

8 3 2,4

10 3,8 3

12,5 4,7 3,75

15 5,6 4,5

17,5 6,6 5,25

20 7,5 6

22,5 8,4 6,75

25 9,4 7,5

27,5 10,3 8,25

30 11,3 9

32,5 12,2 9,75

35 13,1 10,5

37,5 14,1 11,25

40 15 12

45 16,9 13,5

50 18,8 15

60 22,5 18

80 30 24

100 37,5 30

150 56,25 45


Propofol

Hipnótico/sedativo

Bolus inicial: 1-2mg/kg ou 0,3mg/kg/h cada 5min ou até efeito desejado

Propofol: 10 mg/ml

Remifentanil

Analgésico

Dose de indução: 0,5 a 1 µg/Kg/min (habitualmente é administrada dose

inicial de 1 µg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 min.

Dose de manutenção: 0,05-2 µg/Kg/min,

Preparação: 2mg em 40 ml de água destilada, SF ou Dx 5% H2O = 50 µg/ml

mg/kg/h

Kg 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 4,0

40 4 6 8 10 12 16

50 5 7,5 10 12,5 15 20

60 6 9 12 15 18 24

70 7 10,5 14 17,5 21 28

80 8 12 16 20 24 32

90 9 13,5 18 22,5 27 36

100 10 15 20 25 30 40

µg/kg/min

Kg 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2

30 0,9 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 72

40 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 96

50 1,5 3 4,5 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 120

60 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 144

70 2,1 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 168

80 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192

90 2,7 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216

100 3 6 9 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240


Rocurónio


Intubação: 0,6mg/kg (se indução de sequência rápida: 0,9-1,2 mg/Kg)

Perfusão: iniciar a 10-12 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro-

muscular (geralmente a 4-6 µ/kg/min)

Preparação: 50mg/50mL (1mg/ml)

µg/kg/min

Kg 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16

50 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48

60 14,4 18 21,6 25,2 28,8 28,8 36 43,2 50,4 57,6

70 16,8 21 25,2 29,4 33,6 33,6 42 50,4 58,8 67,2

80 19,2 24 28,8 33,6 38,4 38,4 48 57,6 67,2 76,8

90 21,6 27 32,4 37,8 43,2 43,2 54 64,8 75,6 86,4

100 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96


Vecurónio


Intubação: 0,08 a 1,0 mg/kg

Preparação: 50 mg em 50 ml de SF (1mg/ml)

Perfusão: iniciar a 1 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuromus-

cular (geralmente 0,8 a 1,2 µg/kg/min)

µg/kg/min

Kg 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4

50 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2

60 2,2 2,5 2,9 3,2 3,6 4,0 4,3 4,7 5,0

70 2,5 2,9 3,4 3,8 4,2 4,6 5,0 5,5 5,9

80 3,8 4,3 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 6,2 6,7

90 3,2 3,8 4,3 4,9 5,4 5,9 6,5 7,0 7,6

100 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 6,6 7,2 7,8 8,4


PARTE VII Tabelas, AlgoritmosAnexos e Checklist

Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 295

Algoritmo 1 (pág. 50)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

�

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�

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�


O doentes não responde?

Pedir auxílio (Socorro)

Permeabilizar as vias respiratórias

O doente não respira normalmente?

Ligar 4151 (nº da EME no IPOLFG-EPE)

Iniciar 30 compressões cardíacas

Continuar com: 2 ventilações/30 compressões

296 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist

Algoritmo 2

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O DOENTE NÃO RESPONDE?

PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS

E VERIFICAR SINAIS DE VIDA

PCR 30:2

Até que esteja disponível o desfibrilhador

CHAMAR A EQUIPA

MÉDICA DE EMERGÊNCIA

NO IPOL: 4151

VerificarRitmo

Ritmosdesfibrilháveis

(FV/TV sem pulso)

Ritmos nãodesfibrilháveis

(assistolia/DEM)

1 choque

150-360 J bifásico

360 monofásico


PCR 30: 22 minutos

Causas reversíveisHipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolemia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis


PCR 30: 22 minutos

Durante PCRCorrigir causas reversíveis*

Verificar pás e eléctrodos

Colocar via de acesso ev

Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias

Administrar adrenalina cada3-5 min

Considerar: atropina,amiodarona, magnésio

*

Legenda:

PCR – Paragem Cárdio-Respiratória

FV – Fibrilhação Ventricular

TV – Taquicárdia Ventricular




RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR

NÃOSinais de

Vida?

A (airway)

B (breathing; bleeding)

C (circulation; consciousness)

D (disability; drugs; deformities; decompression)

E (exposure; evaluate; examine; environment)

* LEGENDA DO “A B C D E”

Chamar Equipa de

REANIMAÇÃO

PCR 30: 2

Aplicar pás/monitor

DESFIBRILHAR

Chamar Equipa de

REANIMAÇÃO

Manter compressõescardíacas

Avaliar ABCDE*

Reconhecer e tratar

Administrar Oxigénio

Monitorizar

Garantir acesso venoso

SIM

SUPORTE

AVANÇADO

DE VIDA(com a chegada da equipa

de reanimação)

INCONSCIENTE?

Pedir ajuda e avaliar o doente




ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)

Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações

Sinais Adversos

PA sistólica < 90 mmHg

FC < 40 bpm

Arritmias Ventriculares que

comprometam a PA

Insuficiência Cardíaca

Risco de Assistolia?

Assistolia recente

BAV Mobitz II

BAV completo com

complexos largos

Pausa ventricular > 3 s

Drogas alternativas:

Aminofilina

Isoprenalina

Dopamina

Glucagon (se overdose de

B-bloqueantes ou de

bloqueadores dos canais de

cálcio)

Glicopirrolato (em substituição

da atropina)

Medidas:

Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg

Adrenalina 2-10 mcg/min.

Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo

Solicitar ajuda de especialista

Programar colocação de pacemakertransvenoso

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatória?

Observar

Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão



ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia

Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2

Identificar e tratar causas reversíveis

Possibilidades

– FA com bloqueiode ramo - tratarcomo complexosestreitos

– FA com pré--excitação– consideraramiodarona

– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.


A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral

Cardioversão

eléctrica

sincronizada

– máx. 3 tentativas

Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h

Instável

Não

Sim

Regular

Regular

Sim

Irregular

Irregular

Regular?

– Manobras vagais

– Adenosina 6 mg bóluse.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg

– Monitorizaçãocontínua de ECG

Provável FA

– Controlar frequênciacom: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.

– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h

Doente Estável?Sinais de Instabilidade:

1. Alterações do estado de consciência

2. Precordialgia

3. PAs<90mmHg

4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)

Ritmo sinusalreposto?

Risco deRecorrência:

– Registo de ECG12 derivaçõesem ritmosinusal

– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos

Possível FlutterAuricular

– Controlarfrequência

– β-bloqueante

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Se TV (ou ritmoincerto):

– Amiodarona 300

mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h

Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:

– Administraradenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos

Regular?


Não



Cirurgia

de Emergência

Bloco

Operatório

Estratificação de risco

e Vigilância

perioperatória rigorosa

Sim

Condições cardíacas

activas

Avaliar e tratar

segundo as guidelines

ACC/AHA

Considerar bloco

operatório

Sim

Não

Cirurgia de baixo

risco

Prosseguir com

cirurgia planeada

Sim

Não

Capacidade Funcional

superior ou igual a 4

MET´s, sem sintomas

Prosseguir com

cirurgia planeada

Não ou desconhecida

Factores de Risco: Doença

cardíaca isquémica, insuficiência

cardíaca prévia ou compensada,

diabetes mellitus, insuficiência

renal, doença cerebrovascular

Sim

Não

Cirurgia

Vascular

Considerar

provas

funcionais

se o

resultado

alterar

o plano

terapêutico

Prosseguir com

a cirurgia proposta,

com controlo da



funcionais se o

resultado alterar


Prosseguir com

a cirurgia proposta

com controlo da



funcionais se o

resultado alterar


Risco

Cirúrgico

Intermédio

Cirurgia

de risco

intermédio

Cirurgia

Vascular

Prosseguir

com a cirurgia

planeada

3 ou mais

factores de

risco clínico

1 ou 2

factores de

risco clínico

Sem factores

de risco

clínico


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7 (

pág

. 16

7)

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. 16

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I. Intubaçãocom doente

acordado

Abordagem davia aérea comintubação não

invasiva


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Sucesso*

InsucessoCancelar o caso

Consideraroutras opçõesa


aéreab*

* Confirmar ventilação, intubação traqueal ou máscara laríngea avaliando o CO2 expirado.

a Outras opções incluem (mas não se limitam a) manter cirurgia com ventilação por máscara facial ou máscara laríngea;

anestesia local ou regional. A escolha destas opções implica uma ventilação por máscara facial sem dificuldades. Estas

opções têm valor limitado se chegar a este passo através do caminho da via aérea emergente.

b A abordagem invasiva da via aérea inclui traqueostomia (percutânea e cirúrgica) e cricotomia.


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10

(pág

. 17

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ALGORITMO DE ROSENBLATT

1. É necessário manusear a via aérea? Sim → avançar para 2

Não: usar técnica loco-regional

2. Há risco de laringoscopia ou intubação difíceis? Sim → avançar para 3

Não: Intubação após indução

3. Pode usar-se dispositivo supraglótico com sucesso? Sim → avançar para 4


4. O estômago está vazio? Sim → avançar para 5

Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução de sequência rápida

5. O doente tolera um período curto de apneia?

Sim: Indução com dispositivos supraglóticos disponíveis




FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA

Apresenta

critérios de inclusão

para Cirurgia

Ambulatória?

Doente Admissão Consulta de cirurgia

Consulta de anestesia

Entrevista de

enfermagem na UCA

Serviço de

internamento

Sala de pensos do

IPO/C. Saúde

Domicílio

Preparação pré-

-operatória

Bloco operatório

Recobro pós-operatório

Alta da UCA

Consulta de cirurgia

da especialidade

Dia da cirurgia

Recepção na UCA

Doente Alta

Contacto telefónico

para marcação da cirurgia

data e hora

Não

Sim

Não

NãoSim

Sim

Follow up telefónico

24h após alta

Necessita de

penso/tratamento?

Domicílio/Lar

de doentes IPO?


Anexo 1 (pág. 26)

INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO

SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAÇÃO...

Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor

ou complicações graves

No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.

Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar

“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação

das diversas fases do exame.

Uma sedação, não é uma anestesia geral!

Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que

não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administrado

pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que

o exame decorra sem sobressaltos.

Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-

torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-

nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas

é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da sua

parte.

Alguns conselhos úteis:

1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo nem sequer beber água. É excepção, a

medicação prescrita pelo gastrenterologista;

2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,

Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidade

possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.

Não suspenda a sua medicação habitual!

3. Se da sua medicação habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulação

do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedência o seu

médico uma vez que poderá ter que suspendê-los (ou substituí-los), alguns dias antes do exame;

4. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nome

dos medicamentos que está a tomar!

5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de

terminado o exame (cerca de 60 minutos);

6. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 20 minutos. É o tempo

necessário e suficiente para acordar completamente;

7. Apesar de se sentir bem, não deve conduzir automóveis nem andar

sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma

vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminuídos. Pode

no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o

que quiser, excepto se lhe for dada indicação contrária.

Este exame é fácil de suportar e quase nunca origina complicações,

pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamente possível.

Acima de tudo, não “pare de viver”

porque vai fazer uma endoscopia!


Anexo 2 (pág. 27)

QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO


Idade: Sexo: M F

Peso: Altura:

VINHETA

Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitir

a máxima segurança e eficiência no seu tratamento. As suas respostas são confidenciais.

Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se não souber responder, assinale o

quadrado ? ).

S N ? 01. Já teve problemas com alguma anestesia?

S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestésicos?

S N ? 03. Tem expectoração quando tosse?

S N ? 04. Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?

S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?

S N ? 06. Tem ou teve a tensão alta?

S N ? 07. Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?

S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?

S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?

S N ? 10. Tem palpitações ou arritmia?

S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?

S N ? 12. Tem ou teve hepatite?

S N ? 13. Tem ou teve hérnia do hiato, gastrite, úlcera gástrica ou duodenal?

S N ? 14. Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?

S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?

S N ? 16. Tem ou teve convulsões ou desmaios?

S N ? 17. Tem diabetes?

S N ? 18. Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?

S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?

S N ? 20. Está grávida?

Data: / / Assinatura:

MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS CHECKLIST

� JEJUM

� PRÓTESES DENTÁRIAS

� LENTES DE CONTACTO

� ACOMPANHANTE


Anexo 3 (pág. 28)

DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

1. Avaliação das vias respiratórias: História

História de ressonar ou apneia do sono

Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical

Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação

2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico

Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face

Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)

Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da

coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto

Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável da

mandíbula.

3. Risco de aspiração

História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato

Gastroparésia em doentes diabéticos

Intoxicação

Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse

Vómitos recentes ou náuseas recorrentes

Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,

se idade superior a 6 meses

Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idade

inferior a 6 meses

Oclusão intestinal

4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental

a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)

b. Intoxicação

c. Delírio

d. Psicose

e. Incapacidade para colaborar

A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.


Anexo 4 (pág. 29)

CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I

AvaliaçãoCritérios Pontuação

Categoria

Saturação< 85% 0

periférica de O2

85% - 95% 1> 95% 2

Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1

Eupneico 2

ActividadeNão sustém a cabeça, não move os membros 0

motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2

Estado deNão responde a estímulos auditivos 0

consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2

Estado∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0

hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2

Dor intolerável 0

DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3

Náuseas/Náuseas e vómitos 0

/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2

Totais 15

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II

CRITÉRIOS SIM NÃO ND

Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento

Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento

Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)

Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)

Capaz de ingerir líquidos “per os”

Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento

Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas

Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas

Sem hemorragias ou drenagens significativas

Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)

Alta médica do procedimento

Instruções de alta dadas e explicadas

Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente

Catéter ev periférico desnecessário e retirado

Acompanhante apto a receber o doente

Próxima consulta agendada

Critérios de Alta para a Fase II

Mínimo: 9 pontos

Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaram

anestesias loco-regionais)


Anexo 5 (pág. 30)

FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA

Diagnóstico:

Intervenção:

EDA TRAQUEOSTOMIA

DILATAÇÃO ESOFÁGICA OBS. CANAL ANAL

CPRE OBS. GINECOLÓGICA

ENTEROSCOPIA

COLONOSCOPIA BIOPSIAS

BRONCOFIBROSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVA

ECOENDOSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE

INTRODUÇÃO DE CVC POLIPECTOMIA

NEFROSTOMIA

VINHETA

Sexo: M F

Idade: Peso:

ASA I II III IV

A I P U

V

PATOLOGIA ASSOCIADA:

FÁRMACOS ANESTÉSICOS

PROPOFOL

MIDAZOLAM

REMIFENTANIL

OUTROS

OBSERVAÇÕES

ANESTESISTA

OUTROS MÉDICOS

ENFERMEIRO SALA

ENFERMEIRO RECOBRO

MEDICAÇÃO HABITUAL: SEDAÇÃO PROFUNDA (Inconsciente)

SEDAÇÃO MODERADA (Consciente)

SEDAÇÃO LIGEIRA (Ansiólise)

CUIDADOS ANESTÉSICOSMONITORIZADOS

FÁRMACOS E FLUÍDOS INÍCIO FIM

TA TA

FC FC

Sat O2 Sat O2

COMPLICAÇÕES

HTA Arritmia Depressão respiratória

Hipotensão Laringospasmo Hipoxemia

Taquicárdia Broncospasmo

Bradicárdia Vómitos

PROCEDIMENTO DURAÇÃO

SAT 02

RESPIRAÇÃO

ACTIVIDADEMOTORA

CONSCIÊNCIA

HEMODINÂMICA

DOR

NÁUSEASE VÓMITOS

TOTAIS

PONTUAÇÃOFINAL

ALTASE PONTUAÇÃO ≥14(NENHUMPARÂMETRO <2)

DATA / /

HORA

DOMICÍLIO

HOSPITAL

SERVIÇO:

FOLHETO INFORMATIVO

RECEITAS E/OUMEDICAMENTOS

INSTRUÇÕESSOBRESEGUIMENTO

0 <85%

1 85% - 95%

2 >95%

0 SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA

1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20

2 EUPNEICO

0 NÃO SUSTEM A CABEÇA N/MOVE OS MEMBROS

1 NÃO SUSTEM A CABEÇA MOVE OS MEMBROS

2 SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS

0 NÃO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS

1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES

2 DESPERTO E ORIENTADO

0 ∆ MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150

1 ∆ MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA

2 MAP E FC ≈ À ONSULTA

0 DOR INTOLERAVEL 8-10

1 DOR INTENSA 4-7

2 DOR LIGEIRA 1-3

3 SEM DOR 0

0 NÁUSEAS E VÓMITOS

1 NAUSEADO

2 SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS

15

UCPA DURAÇÃO

CHEGADA ALTA

PO

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UA

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ESPIR

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TOTAL

NÁ

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SV

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Anexo 6 (pág. 53)


Responsável Organização/Composição

Enfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica

Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária

TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador

Pás de adulto e pás infantis

ALÇAPÃO

Seringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)

Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)

Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)

FÁRMACOS

– Adenosina, 6mg (8) – Dobutamina, 250mg (3) – Nitroglicerina, comp (10)

– Adrenalina 1:1000 (5) – Efedrina, 50mg (3) – Noradrenalina, 4mg (3)

– Adrenalina 1: 10000 (3) – Etomidato, 20mg (3) – Prednisolona 25mg (3)

– Aminofilina, 240mg (4) – Flumazenil, 0,5mg (2) e 250mg (3)

– Amiodarona, 150mg (5) – Furosemida, 20mg (12) – Prometazina (5)

– Atropina, 0,5mg (8) – Glicose Hipertónica 30% (3) – Propofol 1%, 200mg (5)

– Brometo Ipratrópio, inalador (1) – Hidrocortisona, 100mg (6) – Propranolol, 1mg (5)

– Captopril 25mg (5) cp – Lidocaína 2% s/ Ad. 20cc (1) – Salbutamol, 0,5mg (3)

– Cloreto Potássio 7,5% (3) – Metamizol, 2g (3) – Salbutamol inalador (1)

– Diazepam, 10mg (3) – Midazolam, 15mg (5) – Tiopental, 500mg (2)

– Trinitrato glicerina, “patch” – Morfina 10mg (2) – Vecurónio 4mg (4)

5 e 10mg (2+2) – Naloxona, 0,4mg (3)

– Dinitrato Isossorbido 10mg (2) – Nifedipina, gotas (1)

1ª GAVETA

Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)

Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)

Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)

“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)

Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)

Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)

2ª GAVETA

Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)

Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)

Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)

Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)

Filtros (2) Sistemas de sangue (2)

PRATELEIRA

Insuflador manual (Ambu®) com máscara


Anexo 6 (continuação) (pág. 54)


RECIPIENTE DE SOROS

Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)

Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1)

Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)

GAVETAS LATERAIS

1ª gaveta

Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)

Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)

2ª gaveta

Sistemas de soros (4)

Prolongamentos para sistemas de soros (4)

Torneiras de 3 vias (5)

3ª gaveta

Sacos de drenagem (2)

Sondas de aspiração (3)

Sondas de oxigénio (3)

Sondas nasogástricas nº 16 (3)

Tubos para ligação à rampa de O2 (3)

BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR


Anexo 7 (pág. 127)

MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, , com número de observação do Instituto

Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob

anestesia geral, a intervenção cirúrgica de

, fui informado pelo Dr. ,

Anestesiologista, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesiologia onde fui observado

e relatei a minha história clínica.

Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existe

probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma

anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se

quando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais

de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos

doentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência

cardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar

os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,

hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequência

de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscular

que ocorre na manifestação aguda da doença.

Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doença

e que passariam por uma biopsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas

de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.

Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo o

mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,

devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a

que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-

sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-

ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –

existente nesta Instituição.

Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado consciente

que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a

Hipertermia Maligna poderá causar a morte.

Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para uma

actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-

mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,

bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:

• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto de

vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.

• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-

do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do

sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.

Assinatura do doente: Data:

CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::

Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-

gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto a

realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.

Assinatura do Médico: Data:

Vinheta:


Anexo 8 (pág. 143)

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS

IDENTIFICAÇÃO

• Profilaxia Tromboembolismo: Sim Não

• Profilaxia Mecânica: Sim Não

Meias Elásticas Compressão Intermitente

• Profilaxia Farmacológica: Sim Não

Dose Enoxaparina mg Duração dias

ÂMBITO

• Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)

• Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na

prática, a quase totalidade dos doentes)

Incluir doentes de cirurgia laparoscópica com um ou mais factores de risco

• Não são do âmbito deste protocolo os doentes a realizar previamente terapêutica antitrombótica

• Ponderar suspensão de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva

• Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficácia da profilaxia (mecânica e farmacológica)

• Integrar no plano de alta clínica as seguintes informações:

Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar

Métodos de profilaxia em ambulatório

Consequências da não realização de profilaxia adequada

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

• Trombocitopénia induzida pela heparina

• Reacções de hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)

• Hemorragia recente do SNC; lesão intracraniana ou medular com risco hemorrágico elevado

• Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas

• Hemorragia crónica, clinicamente significativa, com duração >48 horas

• Trombocitopénia (plaquetas <50.000/mcL)

• Disfunção plaquetária grave (uremia, fármacos, hematopoiese displástica)

• Cirurgia major recente com risco hemorrágico elevado

• Coagulopatia: alteração de factores da coagulação, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lúpico)

• Risco elevado de quedas

FACTORES DE RISCO

Neoplasia activa

Idade > 60 anos

Antecedentes pessoais ou familiares de TVP

Trombofilia familiar e/ou adquirida

Trauma

Procedimentos cirúrgicos major

Doença aguda ou crónica c/ necessidade de internamentoou imobilização prolongada

Catéter venoso central

Varizes com flebite

Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensadas

Gravidez ou puerpério

Linfadenopatia com compressão vascular

Doenças mieloproliferativas

Doença inflamatória intestinal

Síndrome nefrótico

Paraproteinemia

Síndrome antifosfolípido

Doença de Behçet

Hemoglobinúria paroxística nocturna

AVC ou EAM recentes

Infecção grave

Viagem contínua > 3horas 4 semanas antesou após cirurgia

Factores de risco modificáveis:TabacoObesidade (IMC >30 Kg/m2)Sedentarismo

Terapêutica associada a risco aumentado:QuimioterapiaFármacos com estrogéneosTalidomida/lenalidomida e dexametasonaAgentes estimulantes eritropoiéticosFactores de crescimento

Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)



MEDIDAS GERAIS

• Evitar desidratação

• Considerar benefício da anestesia loco-regional (redução de risco de TVP)

• Fomentar mobilização precoce após cirurgia

• Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicação para anticoagulação

PRÉ-OPERATÓRIO

EXCEPÇÕES

DOENTES A INCLUIR*

PÓS-OPERATÓRIO

• Contagem plaquetária basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas

• Assegurar intervalos de segurança da profilaxia farmacológica relativamente aos tempos de execução de anestesia

loco-regional (ALR)

– Execução de bloqueio do neuroeixo: ≥ 12 horas

– Início de HBPM após bloqueio do neuroeixo: ≥ 6 horas

– Remoção de catéter após HBPM: ≥ 12 horas

– Início de HBPM após remoção do catéter: ≥ 6 horas

– Se ocorrer punção hemática, atrasar a toma de HBPM ≥ 24 horas, após punção ou retirada de catéter

PROFILAXIA MECÂNICA

• Meias de compressão elástica graduadas, excepto

se contraindicadas (doença arterial periférica ou

neuropatia diabética)

• Compressão pneumática intermitente

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

• Enoxaparina 40 mg SC,> 12 horas antes da cirurgia

• Ponderar risco/benefício da suspensão de anticoa-

gulantes/antiagregantes plaquetários de ambula-

tório

+

• Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg

• Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose

• Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose

• Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/pélvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo

anestésico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avançado da doença e idade > 60 anos

• Cirurgia ortopédica major em doentes com um ou mais factores de risco

MANTER PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DURANTE 4 SEMANAS

Bibliografia

• 8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-

-Based Clinical Practice Guidelines”. CHEST June 2008; 133, Supplement.

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic

Disease, 2. 2008, www.nccn.org

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046

• Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-

roeixo ou de plexo/nervos periféricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, nº 3. Junho 2007

Data de Elaboração: Setembro de 2008 Serviços Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia

Data de Implementação: Outubro de 2008 Serviços Receptores: Serviços cirúrgicos/internamento

Data de Revisão: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,

Carlos Damas

*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem

factores de risco).

Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).


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Anexo 10 (pág. 263)












Check-list 1 (pág. 25)

EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ou

analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguinte

deve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas

Garrote

Toalhetes de álcool

Compressas esterilizadas

Cateteres endovenosos

Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)

Soros

Torneiras de três vias

Agulhas de vários calibres

Seringas de várias dimensões

Adesivo

Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias

Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo

Fonte de aspiração

Sondas de aspiração

Máscaras faciais

Insuflador manual (Ambu®)

Tubos de Guedel

Lubrificante

Equipamento específico para manipulação da via aérea

Cabos de laringoscópio

Lâminas de laringoscópio de várias dimensões

Tubos endotraqueais:

Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0

Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0

Condutores

Fármacos (antagonistas e outros)

Naloxona

Flumazenil

Fármacos de emergência

Adrenalina

Efedrina

Atropina

Lidocaína

Amiodarona

Nifedipina / Esmolol

Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)

Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona

Diazepam ou midazolam



EDEMA AGUDO DO PULMÃO

1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível

de consciência.

2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.

3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.

4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.

5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.

6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).

7. Estabelecer acesso endovenoso.

8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.

9. Restringir líquidos.

10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).

11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).

12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).

13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.

14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,

enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação da

fibrina, função renal.

15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica

de O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.

16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-

dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.

17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.

18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.

19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos

aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.



ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO

1) Parar a administração do antigénio.

2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.

3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).

4) Parar agentes anestésicos.

5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas

crianças).

6) Adrenalina

im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formas

moderadas

– repetir cada 5 min até melhoria clínica

– maior perfil de segurança

ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante a

anestesia

– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG

– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).

7) Anti-histamínicos

– Prometazina 50 mg ev

– Clemastina 2 mg ev

– Hidroxizina 100 mg ev

– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev

8) Corticóides

– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev

– Metilprednisolona 1 a 2 g ev

– Prednisolona 50 mg ev

9) Broncodilatadores

– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.

– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.

– Se broncospasmo grave:

salbutamol 250 µg, ev

aminofilina 250 µg, ev, lento

sulfato de magnésio 2 g, ev, lento

10) Outros fármacos:

– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-

tes medicados com beta-bloqueantes.

– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-

são grave medicados com beta-bloqueantes.



ALERGIA AO LÁTEX

1) PRÉ-OPERATÓRIO

Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex

a) História de uso crónico de produtos com látex.

b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.

c) História de repetidos actos cirúrgicos.

d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.

e) História de alergia a frutos tropicais.

f) História de anafilaxia intra-operatória.

g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.

h) Testes in vitro.

i) Testes in vivo.

Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de risco

j) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.

k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada

de alergia ao látex, sinais e sintomas.

Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica

l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.

m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.

n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.

2) INTRA-OPERATÓRIO

Equipamento Anestésico

a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.

b) Máscaras de polivinilclorido.

c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.

d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.

e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.

f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.

g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.

h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.

i) Prolongamentos intravenosos de polivinilo.

j) Sistemas intravenosos sem látex.

Equipamento cirúrgico

k) Evitar luvas de látex

l) Evitar drenos de látex

m) Evitar cateteres uretrais de látex

n) Evitar material de instrumentação com látex

o) Evitar bandas de borracha

p) Evitar “clamps” de borracha

3) Pós-operatório

Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia ao látex.



PRODUTOS SEM LÁTEX

1) LUVAS

– Nitrilo

• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.

• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.

• Nitriline® - Normax

• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH

• Sempermed® - Cormédica

– Neoprene

• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.

• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.

• Duraprene® (Allegiance) – PMH

• Nuzone® (terang Nusa) – PMH

– Vinil

• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH

• CMC/Krape® - Normax

• Sempermed® Cormédica

2) Outro material médico de uso hospitalar

Cateteres Periféricos

– Poliuterano

• Vasofix Certo® - BBraun

• Introcan Certo® - BBraun

• Sorosix® PMH

– Poliuretano + Silicone + Neopreno

• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.

Cateteres Centrais

– Poliuretano

• Certofix® - BBraun

• Cavafix® - BBraun

• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH

Cateteres de Hemodiálise

– Poliuretano

• Mahurkar® - BBraun

• Corodyn® - BBraun

– Silicone

• Permacath® - BBraun

• Curl Cath® - BBraun

Sondas Nasográsticas

– Silicone



Tubos Traqueais

– Silicone



Tubos Traqueostomia

– Silicone


• Hydro-Tracht® - Intersurgical

Sondas de Algaliação

– Silicone

• Sewon Medical Co®, Lda.

• Urimed Vision® - BBraun

– PVC

• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun


Check-list 5 (continuação) (pág. 114)

PRODUTOS SEM LÁTEX

Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone

• Intersurgical • Silkobag® - BBraun

Máscara Respiratória– Silicone

• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical

Filtros Respiratórios– Silicone

• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical

Sistemas Respiratórios– Silicone

• Standard Flextube® - Intersurgical

Tubos de Anestesia– Silicone

• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical

Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone

• Flextube Systems® - Intersurgical


• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical


• 3M®

• Niko® - BBraun

– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun

Adesivos– Poliéster

• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M

Ligaduras– Viscose+Poliamida

• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M

SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster

• 3M

33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS

– Poliuretano• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.



KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO

Fármacos

Dantroleno - 20 x 20 mg

Água destilada – 2 x 1000 ml

Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml

Furosemida 8 x 20 mg

Dx. 30% 10 x 20 ml

Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml

Insulina de acção rápida 100 UI

Lidocaína 3 x 100 mg

Material

“Traqueias” descartáveis 1 x

Cal sodada 1 x

Soros gelados – SF 3 x 1000 ml

Seringas 5 x 60 ml

Catéteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G

Sondas nasogástricas

Material para algaliação (algália 3 vias)

“Urine meter”

Sondas rectais

Seringas de irrigação 3 x

Sacos para gelo

Material de monitorização

Termómetro esofágico ou rectal

Kit de cateterização venosa central e PVC

Kit de linha arterial

Transdutores

Material de avaliação analítica e administração de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x

Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x

Frasco para análise de urina



RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA

Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.

Verificação dos “check-list”.

Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-

tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação

e administração de fármacos.

Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.

Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-

sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.

Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é

previamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.

Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.

Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nas

situações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-

ministração do dantroleno sódico.

Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.




Tabela 1 (pág. 22)

PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.

PROTOCOLO

Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.

Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg

ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!


Tabela 2 (pág. 24)

PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO

BRAQUITERAPIA

Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev

(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)


ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO


por via inalatória em doses de 1–3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades

analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,

em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo

com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)

ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-

sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev



por via inalatória em doses de 1 – 3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas

ev, consoante as necessidades do doente

PNEUMOLOGIA

BRONCOSCOPIA RÍGIDA


Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta


MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO

Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante as

necessidades do doente

PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidades

do doente

MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau

de relaxamento muscular pretendido


Tabela 3 (pág. 41)

TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO

INDUÇÃO:

Inalatória c/ O2 e Sevoflurano

ou

ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg

(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)

e

Fentanil, 3µg/kg

MANUTENÇÃO:

Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal

Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano

e/ou

ev com c/ Propofol, em pequenos bolus

e/ou

Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

Tabela 4 (pág. 64)

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA

– Sedação/anestesia.

– Desfibrilhação sincronizada com onda R.

– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásico

ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.

– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).

– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.

– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes

e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posição

antero-posterior).


Tabela 5 (pág. 64)

FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA

Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC

Esmolol 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses

Propranolol 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min

Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg

Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias

Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos

Manutenção Acessórios

Tabela 6 (pág. 68)

BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO

Troponina I e T Biomarcador cardíaco de eleição; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h

e poder-se-ão manter elevados num período entre 7 e 10 dias após EMcSST.

Obs.: Falsos positivos poderão surgir em situações de sépsis, insuficiência cardíaca,

embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica.

CK-MB Elevação entre as 4 e as 8 horas após EAMcSST e geralmente regressa a valores

normais após as 48 e as 72 horas.

Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta

baixa especificidade cardíaca e é rapidamente eliminado, normalizando 24h após

o episódio isquémico.

PCR A reacção não específica secundária a enfarte agudo do miocárdio cursa com uma

leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas após o início de dor

e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um

amento dos valores de PCR.


Tabela 7 (pág. 69)

MAJOR OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCO DE RISCO CONDICIONAIS

Hábitos tabágicos Obesidade Triglicéridos elevados

Hipertensão arterial Obesidade abdominal Pequenas partículas LDL

Elevação da LDH História familiar de DAC precoce Aumento da homocisteína

Diminuição da HDL Características étnicas Aumento das lipoproteínas

Diabetes mellitus Factores trombogénicos

Idade avançada Marcadores inflamatórios - PCR

Tabela 8 (pág. 70)

4 METs

> 10 MET´s

Consegue…

Tomar conta de si próprio?

Comer, vestir-se, e outras

actividades da vida diária?

Deambular pela casa?

Percorrer um quarteirão

a cerca de 4 km/h?

Executar tarefas caseiras

suaves como varrer o chão

ou lavar a louça?

Consegue…

Subir um lanço de escadas

ou subir um monte?

Executar uma corrida curta?

Executar tarefas caseiras pesadas

como por exemplo movimentar

mobília?

Participar em actividades

tais como golf, bowling

ou dança?

Partcipar em desportos físicos

intensos tais como natação,

futebol, basquetebol ou ski?

1 MET

4 MET

REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA


Tabela 10 (pág. 71)

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS

Elevado Cirurgia aórtica e Cirugia vascular major

(risco cardíaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular periférica

Intermédio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica

(risco cardíaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotídea

Cirurgia de cabeça e pescoço

Cirurgia ortopédica

Cirurgia prostática

Baixo Procedimentos endoscópicos

(risco cardíaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata

Cirurgia de mama

Cirurgia de ambulatório

Tabela 9

Condições Cardíacas Activas ou Predictores major

• Síndromes coronários instáveis

• EAM recente (> 7 dias ≤ 1 mês)

• Angina instável ou grave

• Insuficiência cardíaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificação da NYHA, agravamento

da IC ou IC de novo)

• Disrritmias graves

• Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3º grau

• BAV Mobitz II

• Arritmias ventriculares sintomáticas

• Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhação auricular com resposta ventricular > 100

bpm em repouso)

• Bradicardia sintomática

• Taquicardia ventricular de início recente

• Valvulopatia grave

• Estenose aórtica grave (gradiente > 40 mmHg, área valvular < 1,0 cm2 ou sintomática)

• Estenose mitral sintomática (dipneia de esforço de agravamento progressivo, síncope ou IC)

Factores de Risco Clínico ou Predictores intermédios

• História de doença cardíaca

• História de insuficiência cardíaca prévia ou compensada

• História de doença cerebrovascular

• Diabetes mellitus

• Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl)

Predictores minor

• Idade > 70 anos

• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações ST-T)

• Ritmo não sinusal

• Hipertensão arterial não controlada

PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOS NO PERIOPERATÓRIO



QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?

1º Investigar e corrigir o factor precipitante.

a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição

do nível de inconsciência)

b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound

c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento

que levem a hipercápnia/hipóxia

d) Administração inadvertida de fármacos

2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.

3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).

4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-

sicos, por exemplo).

5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.

6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de uma

causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.


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CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA


MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA

Estridor

Sibilos

Cianose

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Hipotensão


PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA

Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho

Reacção vaso-vagal

Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico

Ataque de pânico

Angio-edema


FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO

Hidroxizina

0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.

Ranitidina

150 mg po na véspera e manhã.

Prednisona

1 mg/Kg a cada 6 h, po iniciando 24 h antes.

Acetilcisteína

1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz a

incidência de insuficiência renal).

Meio Hospitalar Ambulatório

Relaxantes musculares – succinilcolina Aspirina

AINEs

Antibióticos Antibióticos

Meios de contraste por via endovenosa Insectos

– vespas, abelhas

Alimentos

– frutos secos, marisco

Látex



TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Material Ingerido Jejum Mínimo (h)


BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA

Líquidos claros

(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2

Leite materno 4

Refeição ligeira ou leite não materno 6

Gorduras ou carne 8

Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na véspera

e manhã da cirurgia)

Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)

Ranitidina (150 mg po ou 50 mg

im/ev lento)

Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)

Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)

Tabela 20


MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES

• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.

• Encerramento da sala durante a noite anterior.

• Preparação do ventilador:

1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não

intencional;

2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho

de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;

3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;

4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do

gás expirado.

• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de

agentes voláteis na sala operatória naquele momento.


Tabela 20 (continuação) (pág. 121)


VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM

OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]

VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas

Verificação do protocolo de tratamento da HM.

Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de

validade do Dantroleno!).

Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.

Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.

1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de

mistura de O2 com N2O.

2. Anestesia regional.

3. Anestesia local com sedação.


AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES

Todos os anestésicos voláteis

Succinilcolina

FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS

Adrenalina Droperidol

Anestésicos Locais Etomidato

Alfatesin Ketamina

Aminas vasoactivas Noradrenalina

Antibióticos Opiódes

Antihistamínicos Pancurónio

Antipiréticos Propofol

Atracúrio Propanolol

Barbitúricos Protóxido de Azoto

Benzodiazepinas Rocurónio

Cisatracúrio Vecurónio



ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-

queias e do sistema de absorção de CO2.

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia

esteja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2

diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se

NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar

outras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).

10. Introduzir um catéter arterial.

11. Algaliar.

Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)

Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.

Suspender eventuais medidas de aquecimento.

Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.

Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

Estudo Laboratorial

Gasimetria arterial

Electrólitos

Estudo da coagulação

Hemograma

CPK

Mioglobina

Lactato

Urina Tipo II

Mioglobinúria



ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGALDCI Nome do Medicamento Tempo de suspensão

necessário, anteriorà cirurgia

Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas

Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessária

MG (Labesfal), Aspegic

Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária

(Ratiopharm), Aspirina,

Cartia, Tromalyt

Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária

+ Dipiridamol

Clopidogrel Plavix 7 dias

Dipiridamol Persantin 24 horas

Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas

Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária

Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 dias

Ticlopidina MG (Alter, Betlife,

Bluepharma, Ciclum, Cinfa,

Farmoz, Generis, Jaba,

Klopidin, Labesfal,

Merck, Movin, Ratiopharm,

Sandoz, Ticlopat, Tolife,

Trombopat,Wintrop), Tiklyd

Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária



ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL

Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE

AINECOX 1 Não contra-indicado

COX 2 Não contra-indicado

AAS Não contra-indicado

Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateter

Risco aumentado de hematoma

espinhal. ALR não aconselhada,

especialmente se associada

a tromboprofilaxia

Manter AAS

Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateter

espinhal. Respeitar intervalo de

segurança para os outros fármacos

Manter AAS

Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter

Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter

Tirofiban Não recomendado.

Suspender > 8 horas

Eptifibatide Não recomendado.

Suspender > 8 horas

Abciximab Não recomendado.

Suspender > 48 horas

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Ticlopidina/clopidrogrel

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Antiacoagulantes

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MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS

Alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV)

Quase todos os doentes internados têm um ou mais factores de risco para TEV

A trombose venosa profunda (TVP) é comum em vários grupos de doentes internados

A TVP e a embolia pulmonar (EP) são geralmente clinicamente silenciosas

É difícil prever que doentes em risco desenvolverão complicações tromboembólicas sintomáticas

O screening de doentes em risco através de exame clínico objectivo ou testes não invasivos não

é eficiente nem custo-eficaz

Consequências adversas do TEV

TVP e EP sintomáticas

EP fatal

Custos da investigação de doentes sintomáticos

Risco aumentado de TEV posteriormente

Síndrome pós-trombótico grave

Eficácia da tromboprofilaxia

A tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção da TVP e proximal

A tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção do TEV sintomático e EP fatal

A prevenção da TVP também previne a EP

A relação custo-eficácia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada

(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)


RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a

critérios bem definidos (tabela 27).

Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de

origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor

consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma

mais simples de transplante.

Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,

hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-

forme o seguinte quadro:

AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO

VIH (Sida) 1 saco em 500.000

HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*

VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000

NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal



TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOSComponente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações

Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%

(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-

fusão de familiar eventualdador de rim

Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) Htc 65-80%; choque hipovolémico: de anemia

Plasma residual: • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processo70-80 ml; salvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoPlaquetas • 7g ≥ Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estare Leucócitos fundir se: insuf. coronária, geral”.residuais respiratória ou cérebro-

-vascular;• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão

ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;

• Preparação para trans-plante renal

Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 g/dlHb, se não houver perdasou hemólise

Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) < 0.5 ml Eritrócitos transfundir; “life-saving”;

< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça

diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;

fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa

• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso

Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volemia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);

Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da

esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 10-15 ml / Kg peso

Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenemia;(CRIO) FvW – 40-70% do PFC Dç. vW se não existe con-

Fibrinogénio: centrado comercial; Def. de150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – 55 mg ↑ TH, hemorragia, manobra20-30% de FXIII invasiva. Preparação de

cola de fibrinaDose: 1- 2 U / 10 Kg peso



ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL

1) Transfusão para Cirurgia

a) Pré-operatório:

– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis

– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)

– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro)

– Investigação e tratamento de coagulopatias

b) Intra-operatório:

– Anestesia regional, hipotensão controlada, normotermia, hemodiluição normovolémica

aguda, cell saver, plaquetaferese

– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa, compressão mecânica, cola de fibrina

– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides

– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia

c) Pós-operatório:

– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamento

de hemorragia pós-operatória

– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dos

glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação

– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia

– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume)

2) Transfusão Terapêutica

– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos

– Avaliação e tratamento de coagulopatias

– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação



FÁRMACOS NA COAGULOPATIA

COMPLEXO PROTROMBÍNICO

Dose inicial: 40 UI/kg.

Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulação

com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.

Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.

Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.

CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO

Não exceder 1 a 2 g de dose total.

Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.

Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menor

ou igual a 1.5 g/dl.

FACTOR VII RECOMBINANTE

Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg em infusão lenta (2-5 min.) Usar após perda de volume hemático de 4

C.E. e se o doente apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.

– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.

– Manter plaquetas ≥ 50.000/mm3.

Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação

posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização do

hemograma e coagulação.


CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA

Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida

Glicemia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina

< 80 2 f de glicose hipertónica

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301-400 8U

401-500 10 U

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<80 Suspender e confirmar glicemia após 15 min

80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h

141-180 Sem alteração




>300 Aumentar infusão 1 U/h



DIABETES E PERIOPERATÓRIOPré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatório

Bem controlados Mal controlados

Doentes – – Insulina acção –

controlados rápida, bolus ev

com dieta

Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO com

controlados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:

com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias

tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, se

do jejum (75-100 ml/h) função renal sem

alterações.

Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,

e biguanidas 24 h se função cardíaca

antes da cirurgia e hepática sem

alterações

Doentes Cirurgia minor : Insulina de acção Infusão de insulina Manter infusão de

controlados Reduzir para 1/2 rápida, bolus ev de acção rápida insulina até 2h

com insulina ou 2/3 a dose e de solução após o início da

matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.

lina de acção (75-100 ml/h) Iniciar dose de

intermédia. insulina habitual

Cirurgia major : 30 min antes de

Parar a insulina parar a perfusão.


COMPLICAÇÕES DA DHC

Malnutrição Sindroma hepato-pulmonar

Encefalopatia Sindroma hepato-renal

Coagulopatia Peritonite bacteriana espontânea

Anemia e leucopénia Hipertensão portal

Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas


SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomegália Derrame pleural

Ginecomastia Edema periférico

Aranhas vasculares Equimoses

Eritema palmar Asterixis

Contractura de Dupuytren Tremor

Glossite e queilose Hiperrreflexia

Icterícia Disartria

Ascite Delirium

Sonolência Coma

Febre Hemorróidas

Dilatação da circulação abdominal



CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parâmetros Pontuação

1 2 3

Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano

Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada

Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4

TP:

• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6

• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3

Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL

Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL

A: bem compensado 5-6 100 % 85%

B: função significativa 7-9 80% 60%

C: doença descompensada 10-15 45% 35%


CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)

• Pontuação (score 8 - 40):

• < 10: pode fazer cirurgia electiva

• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais

• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante

• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS

• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia



INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO

Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m2)

Classificação de Mallampati/ Samsoon** Ausência de dentes*

(grau I a IV) Presença de barba*

Tamanho dos incisivos superiores História de Apneia Obstrutiva do Sono/

(dentes proeminentes) Roncopatia*

Distância entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*

Micro, Retro e Prognatismo Trismos

Teste de Protusão da mandíbula Alterações cutâneas (queimaduras,

(Classe A – consegue fazer prognatismo epidermólise bulhosa, enxertos recentes)

inferiores; Classe B – apenas consegue Macroglossia

aproximar os dentes; Classe C – não Alterações da extensão atlanto-occipital

consegue aproximar os dentes) Patologia faríngea (hipertrofia

Avaliação da mobilidade cervical ou abcessos das amígdalas)

(> 90º; = 90º; < 90º) Deformações da face

Ângulo atlanto-occipital ou de Bellhouse

Doré 35º, posição neutra→extensão

máxima (< 15º)

Comprimento, largura do pescoço

(curto, largo)

Distância tiromentoniana (< 6,5 cm)

Distância hiomentoniana (< 4 cm)

Distância esterno-mentoniana (< 12,5cm)

Gonio-mentoniana (< 9 cm)

Presença de sangue ou vómito na

orofaringe

Espaço mandibular pouco flexível

e ocupado por massas

* Factores indicadores de ventilação difícil de Langeron com máscara facial; mnemónica OBESE: Obese, Beard, Elderly,

Snores, Edentolous.

**Classificação de Mallampati/ Samsoon avalia a visualização das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca e

protusão da língua e relaciona-se com a Classificação de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela…).



CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAÇÃO DE MCCORMACK SAMSOON LEHANE

I Visualização dos pilares amigdalinos Visualização de toda a abertura glóticae de toda a úvula

II Não se observam pilares amigdalinos Visualização de parte das cordas vocaise aritnóides

III Apenas se observa base da úvula Visualiza-se apenas a epiglotee palato mole

IV Apenas se vê palato duro Não se visualizam estruturas glóticas


UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL

Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo

Tubo endotraqueal (vários tamanhos)

Condutor (guias semi-rígidos)

Estiletes de intubação - Gum Elastic Bougie / Frova

Máscara Laríngea convencional, iGel®, Fastrack®

Outros: Combitube®, AirTraq®

Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy

Cabos de laringoscópio, cabo curto, pilhas

Videolaringoscópio Glidescope®, Videolaringoscópio portátil Mcgrath®

Seringas 5, 10, 20 ml

Pinça de Magill

Material de jet ventilation

Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian

Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)

Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult

Anesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists



INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

Material particular Aspirador com cânula rígida

Assistente para aplicar pressão na cricóide

Técnica Medidas _ volume/acidez gástrica

Proclive ligeiro

Pré-oxigenação com O2 a 100% durante 3 a 5 minutosou 4 inspirações de capacidade vital, se emergente

Anestésico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurónio0,9-1’2 mg/kg

Manobra Sellick (aplicar pressão na cricóide)

Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação(30 a 60 segundos)

Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação



PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

PROFILAXIA

1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino

2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador

3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos

4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores

5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas

6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória

Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)

Risco “0”: Sem factores de risco

Risco “1”: 1 factor de risco



Risco “4”: 4 ou mais factores de risco

Risco “0”: Não fazer

Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)

Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:


Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)



+


Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)




+


+

Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)




CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE


UNIDADE DE DOR AGUDA

CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.

PARA DOENTES OPERADOS

AC

TIV

IDA

DE

MO

TOR

A

para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)

para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)

NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0

NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1

SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2

SA

T O

2

< 85% 0

85% - 95% 1

>95% 2

RES

PIR

AÇ

ÃO SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1

EUPNEICO 2

CO

NSC

IÊN

-C

IA

NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1

DESPERTO E ORIENTADO 2

NÁ

USEA

SV

ÓM

ITO

S NÁUSEAS E VÓMITOS 0

NAUSEADO 1

SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2

DO

R

DOR INTOLERÁVEL 0

DOR INTENSA 1

DOR LIGEIRA 2

SEM DOR 3

HEM

O-

DIN

ÂM

ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0

∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1

MAP e FC ≈ CONSULTA 2



FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

MÁQUINA E MODALIDADE

Modelo

PCA (apenas bolus):

PCA + perfusão:

PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA


Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Náuseas

Vómitos

Sudorese

Dose Total

Nº tentativ.

T. eficazes

Sono

0, 1, 2, 3

Dor

0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima



FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

CATETER

Introdução: Extremidade:

PROTOCOLO

Epiduralanalgesia

UCPA UCPA


Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

Náuseas

Vómitos

Sudorese

Sono

0, 1, 2, 3

Dor

0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima



ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO

Dor Máxima 410

9

Dor Ligeira 12

1

Sem dor 0 0

Dor Intensa 3

8

7

6

Dor Moderada 2

5

4

3


Tabel

a 4

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65

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TOCO

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2h

Índice Remissivo

368 Índice Remessivo

Índice Remissivo 369

Abciximab – 132, 136, 137, 347, 348

Ácido acetilsalicílico – 26, 99, 132, 136, 347

Ácido tranexâmico – 151, 153

Acidose – 88, 117, 119, 123, 146, 154, 155

Adrenalina – 25, 51, 53, 65, 87, 88, 89, 101, 106, 107, 125, 296, 298, 312,

325, 327, 342, 345

Alergia látex – 110, 112, 328

Alerta látex – 110, 112, 328

Algoritmo de Rosenblatt – 177, 305

Algoritmo de Via Aérea Díficil – 175

Aminofilina – 53, 65, 96, 106, 273, 275, 298, 312, 327

Amiodarona – 25, 51, 53, 61, 62, 63, 66, 273, 276, 296, 299, 312, 325

Anafilactóides – 103

Anafilaxia – 87, 91, 92, 95, 103, 104, 105, 107, 111, 112, 328, 343

Analgesia Convencional – 185, 195

Analgesia Multimodal – 184

Analgesia Não-Convencional – 185, 221

Anemia – 63, 74, 145, 147, 149, 150, 151, 165, 166, 352, 353, 355

Anestesia Fora do Bloco Operatório – 11

Anestesia Pediátrica – 31

Ansiólise – 17, 30, 115, 311

Antiagregantes plaquetários – 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 144, 316, 347

Anticoagulantes – 131, 133, 134, 135, 136, 138, 139, 349, 350

Anticolinérgicos – 96, 101, 117

Anticorpos IgE – 104, 109

Antidiabéticos orais – 157, 159

Antifibrinolíticos – 153,155, 354

Anti-histamínicos – 20, 106, 107, 111, 117, 327

Anti-inflamatórios não esteróides – 99, 131, 257

Ascite – 115, 164, 166, 168, 355, 356

Asma – 27, 64, 80, 84, 92, 95, 99, 101, 105, 107, 109, 308, 337, 341, 343

Aspiração de vómito – 115, 116, 117

Atracúrio – 125, 165, 273, 277, 345

Atropina – 25, 51, 53, 60, 65, 88, 106, 224, 226, 227, 228, 230, 231, 232,


233, 234, 235, 236, 238, 240, 241, 242, 296, 298, 312, 325, 327

Autotransfusão – 150, 152, 353

Avaliação da Via Aérea – 171, 173

Avaliação Pré-Anestésica – 14, 34, 120

ß-Bloqueantes – 60, 65, 71, 79, 80, 82, 106, 159, 298, 327

Bicarbonato de sódio – 54, 88, 117, 123, 124, 155, 313, 331

Biomarcadores de necrose do miocárdio – 68, 337

Bloqueadores ß-adrenérgicos – 95, 147

Bloqueio AV – 60, 61, 63, 84, 341

Bloqueios do neuroeixo – 133, 135, 136

Bradicardia – 58, 60, 64, 65, 70, 86, 88, 298, 337, 339

Braquiterapia – 11, 17, 22, 23, 24, 335

Brometo ipratrópio – 53

Broncoconstrição – 104

Broncodilatadores – 93, 96, 106, 111, 327

Broncoscopia Rígida – 11, 22, 24, 176, 304, 335

Broncoscópios Flexíveis – 21

Broncospasmo – 30, 87, 92, 94, 95, 96, 104, 106, 107, 311, 326, 327

BURP – 174

Capacidade funcional – 69, 71, 73, 300

Captopril – 53

Carro de Emergência Médica – 47, 48

Cartia – 26

Child-Turcotte-Pugh – 164, 168, 169, 302, 356

Cisatracúrio – 74, 125, 165, 273, 278, 345

Citrato de sódio – 117, 344

Clopidogrel – 132, 133, 136, 137, 347, 348

Cloreto de Potássio – 53

Cloridrato Prometazina – 20

Coagulopatia – 143, 145, 150, 154, 155, 164, 166, 315, 354, 355

Colonoscopias – 17, 20

Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®) – 154

Complexo protrombínico – 134, 151, 154, 155, 354

Componentes sanguíneos – 148, 351


Concentrado de Eritrócitos – 149, 352

Concentrado de Fibrinogénio – 154

Concentrado de Plaquetas –149, 352

Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatório – 256

Consulta de Hemoterapia – 148

CONV_01 – 197

CONV_02 – 199

CONV_03 – 201

CONV_04 – 203, 243

CONV_05 – 205

CONV_06 – 207

CONV_07 – 209

CONV_08 – 207, 211

CONV_09 – 213

CONV_10 – 215

CONV_11 – 217

CONV_12 – 219

Corticosteróides – 21, 96, 99, 101

CPREs – 17, 20

Crioprecipitado – 149, 164, 352

Crise hipertensiva – 77, 78, 79, 82, 91, 340

Critérios de alta da UCPA – 183, 188, 189, 257, 361

Cuidados anestésicos monitorizados – 18, 116

Dantroleno sódico – 119, 121, 122, 125, 126, 127, 314, 332, 346

D-dímeros – 92, 94, 326

Desmopressina – 150, 153

Diabetes Mellitus – 69, 70, 73, 115, 157, 300, 338, 339

Dilatações esofágicas – 17, 20

Diazepam – 53

Dinitrato de isossorbido – 53, 93, 273, 278

Dispneia – 29, 30, 92, 95, 100, 171, 188, 310, 311, 361

Diuréticos de ansa – 82, 164

DM tipo 1 – 157, 159

DM tipo 2 – 157


Dobutamina – 53, 88, 89, 94, 273, 279, 312, 342

Doença das artérias coronárias (DAC) – 67

Doença de von Willebrand – 153

Doença Hepática Crónica (DHC) – 163

Dopamina – 60, 65, 83, 88, 89, 94, 117, 204, 206, 208, 210, 212, 214, 216,

218, 220, 224, 226, 228, 230, 232, 234, 236, 238, 240, 242, 244,

273, 280, 298, 342

DPOC – 95, 105, 343

Ecoendoscopias – 20

Edema Agudo do Pulmão – 91, 94, 96, 326

Efedrina – 53

Elastómero – 241, 243

Embolia pulmonar (EP) – 141, 351

Emergência Médica – 45, 48, 49

Enalaprilato – 81

Encefalopatia – 164, 166, 168, 355, 356

Endoscopias altas – 20

Enfarte agudo do miocárdio (EAM) – 67, 68, 81, 91, 92, 94, 133, 190, 337

Enteroscopias – 17, 20

Enzimas cardíacas – 92, 94, 326

Epidural – 74, 105, 131, 133, 138, 183, 184, 185, 193, 223, 225, 227, 231,

233, 235, 349, 363

Epidural Contínua – 223, 225, 227, 231, 233, 235

Eptifibatida – 132, 136, 347

Equipa Médica de Emergência – 46, 47, 48, 51, 296

Eritropoietina – 147, 151

Esmolol – 74

Estratégias poupadoras de sangue – 146

Estridor – 97, 98, 104, 105, 343

Etomidato – 53

Extubação precoce – 97

Factor VII Recombinante – 134, 151, 154, 155, 354

Factores de risco para DAC – 69

Fármacos na Coagulopatia – 145, 155, 354


Fast-Track Alternativo – 249

Fast-Track Principal – 247

Fast-Track Surgery – 185, 207, 211, 245

Fenoldopam – 83

Fentanil – 24, 41, 165, 227, 228, 235, 236, 335, 336

Fentolamina – 82

Ferro – 150, 151, 353

Fervores – 92

Fibrinogénio – 132, 149, 151, 154, 155, 352, 354

Fibrinolítico – 135, 139, 153, 350

Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório – 257

Flumazenil – 53

Folow-up – 258

Fondaparinux – 134, 139, 350

Formula de MERCURIALI – 146

Furosemida – 53, 93, 94, 123, 124, 312, 326, 331

Glicemia capilar – 160

Glicose hipertónica – 53

Glucagon – 60, 64, 65, 106, 298, 327, 337

Granisetron – 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213,

214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 224, 226, 228, 230, 232,

234, 236, 238, 240, 242, 243, 244, 360

Hematoma espinhal – 131, 133, 139, 350

Hemodiluição Normovolémica Aguda – 147, 150, 152, 353

Hemofilia B – 153

Hemorragia Aguda – 145, 149, 154, 352

Hemorragia incontrolável – 154

Heparina – 94, 104, 132, 133, 143, 155, 315

Heparina não fraccionada – 133

Heparinas de baixo peso molecular – 134, 143, 315

Hidralazina – 81

Hidrocortisona – 21, 25, 53, 96, 102, 106, 312, 325, 327

Hiperglicemia – 64, 159, 337

Hipersensibilidade imediata tipo I – 110


Hipersensibilidade retardada tipo IV – 110

Hipertensão Arterial – 70, 77, 78, 83, 119, 338, 339

Hipertermia Maligna – 13, 119, 120, 121, 124, 126, 127, 314, 331, 346

Hipocaliemia – 164

Hipocoagulação – 145, 154, 155

Hipoglicemia – 157, 165

Hiponatremia – 164

Hipotensão arterial – 24, 82, 83, 85, 335

Hipotermia – 51, 59, 61, 74, 155, 296

Hipoxemia – 21, 30, 59, 74, 86, 100, 105, 117, 146, 147, 311

Histamina – 86, 96, 104, 106, 111

Hospital de Dia de Pediatria – 31, 38

Icterícia – 163, 166, 355

IECA – 79, 81, 147

Indução de sequência rápida – 115, 177, 178, 290, 305, 359

Inibidores da bomba de protões – 117

Inibidores das GP IIb/IIIa – 136

Insuficiência cardíaca agudizada – 91

Insulina – 123, 124, 157, 159, 160, 161, 190, 331, 354, 355

Insulina exógena – 157, 19

Isoprenalina – 60, 64, 65, 273, 282, 298, 337

Isquemia – 59, 67, 68, 71, 74, 77, 79, 81, 83, 86, 131, 146

Jejum – 14, 15, 26, 27, 35, 37, 115, 116, 158, 159, 161, 307, 308, 344, 355

Ketamina – 39, 102, 125, 165, 273, 283, 345

Ketorolac – 219, 220

“kit” para alergia ao látex – 112

Labetalol – 80, 84, 273, 284, 341

Laringospasmo – 30, 97, 98, 311

Látex – 103, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 328, 329, 330, 343

Levobupivacaína – 231, 232, 233, 234, 235, 236

Lidocaína – 25, 53, 96, 98, 124, 312, 325, 331

Limiar transfusional – 146, 147, 153

Mal Asmático – 99

Manobra de Larson – 98


Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) – 174

Mastócitos – 104

MELD – 164, 168, 169, 302, 356

Metabolismo anaeróbio – 146, 147

Metamizol – 53, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 213, 214, 215,

216, 217, 218, 243, 244, 249, 257, 265, 312, 365

Metilprednisolona – 21, 25, 101, 106, 111, 325, 327

Metoclopramida – 117, 159, 185, 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209,

210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220,

224, 226, 227, 228, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,

238, 240, 242, 243, 244, 344, 360

Método LEMON – 173

Midazolam – 25, 30, 35, 53, 273, 285, 311, 312, 325

Miopatia do “core central” – 120

Morfina – 53, 69, 93, 94, 165, 185, 223, 224, 225, 226, 229, 230, 231, 232,

233, 234, 239, 240, 241, 242, 247, 249, 312, 326

Naloxona – 16, 25, 53, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 230, 231, 232, 233, 234,

235, 236, 238, 240, 241, 242, 244, 312, 325

N-CONV_A – 223

N-CONV_B – 225

N-CONV_C – 227

N-CONV_D – 229, 241, 247, 249

N-CONV_E – 231

N-CONV_F – 233

N-CONV_G – 235

N-CONV_H – 237

N-CONV_I – 239

N-CONV_J – 241

N-CONV_K – 243

Nicardipina – 82

Nifedipina – 25, 53, 82, 84, 312, 325, 341

Nitroglicerina – 53, 69, 74, 81, 84, 273, 286, 312, 341

Nitroprussiato de Sódio – 80, 273, 287

Noradrenalina – 53, 88, 89, 94, 106, 125, 273, 288, 312, 327, 342, 345

Omeprazol – 117, 344


Ondansetron – 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213,

214, 215, 216, 217, 218, 224, 226, 228, 230, 232, 234, 236,

238, 240, 242, 243, 244, 360

Ordem para Não Reanimar (ONR) – 54

Ortopneia – 100

Oxigénio – 20, 54

Pacemaker – 27, 60, 61, 65, 298, 308

Pantoprazol – 117, 344

Paracetamol – 39, 41, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207,

208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219,

220, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233,

234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 242, 243, 244, 247, 249,

257, 265, 336, 365

Paragem Cardio-Respiratória – 45, 46, 100, 178

Parecoxib – 197, 198, 199, 200, 201, 202, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211,

212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 247, 249

PCA – 74, 183, 184, 185, 192, 217, 229, 237, 239, 241, 229, 237, 239, 241,

247, 249, 257, 362

Petidina – 165, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208,

209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 237,

238, 244, 247, 249

PFC Inactivado – 150

Planeamento Integrado – 184

Plaquetas – 104, 132, 143, 149, 152, 154, 155, 164, 315, 352, 354

Plasma Fresco Congelado – 149, 155, 164

Pré-condicionamento cardíaco – 74

Predictores clínicos de eventos cardíacos – 70, 339

Prednisolona - 53

Produtos de degradação da fibrina – 92, 94, 326

Profilaxia de náuseas e vómitos – 185, 186, 360

Prometazina – 53

Propanolol – 53

Propofol – 19, 20, 21, 22, 23, 24, 30, 39, 40, 41, 53, 102, 125, 165, 273, 289,

311, 312, 334, 335, 336, 345

Protamina – 104, 134, 155

Protocolos analgésicos para cirurgia do ambulatório (AMB) – 257


Protocolos em Analgesia Pós-Operatória – 195, 221, 245

Recomendações da SPA – 135, 136

Red line – 258

Remifentanil – 23, 24, 30, 165, 273, 289, 311, 335

Revascularização do miocárdio – 72

Risco cardíaco – 67, 71, 79, 339

Rocurónio – 24, 74, 125, 165, 178, 273, 290, 335, 345, 359

Ropivacaína – 223, 224, 225, 226, 227, 228, 241, 242, 243, 244, 258

Salbutamol – 53, 93, 94, 96, 101, 106, 312, 326, 327

Sangue total – 149, 152, 352

Sedação consciente – 13, 17

Sedação profunda – 17, 19, 20, 30, 311

Sensibilização ao látex – 109

Sibilos – 95, 100, 104, 105, 117, 343

Sindroma Coronária Aguda (SCA) – 67

Síndroma de Mendelson’s – 115

Síndroma de privação alcoólica – 166

Succinilcolina – 98, 103, 122, 125, 126, 165, 178, 343, 345, 346, 359

Sulfato de Magnésio – 62, 102, 106, 327

Suporte Avançado de Vida – 18, 48, 51, 52, 296, 297

Suporte Básico de Vida (SBV) – 49, 50

Taquicardia – 30, 51, 57, 61, 62, 63, 64, 66, 67, 70, 71, 74, 78, 80, 81, 82, 83,

84, 95, 100, 105, 117, 119, 127, 296, 299, 311, 314, 336, 337,

339, 341, 343

Teofilina – 60

Terbutalina – 101

Testemunhas de Jeová – 151

Ticlopidina – 132, 133, 136, 137, 347, 348

Tienopiridinas – 132, 133

Tiopental – 53

Tirofibano – 132, 136, 347

Tramadol – 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 219, 220, 244,

247, 249, 257, 265, 365

Transfusão alogénica – 145, 146, 153


Transfusão autóloga – 149, 151, 352

Transfusão sanguínea – 145

Trimetafan – 83

Trinitrato de Glicerina – 53

Triptase sérica – 107

Trisilicato de magnésio – 117

Trombocitopenia – 143, 149, 164, 315, 352

Tromboembolismo – 51, 71, 86, 91, 94, 96, 141, 142, 143, 155, 296, 315,

351, 354

Tyclid – 26

Type and Screen – 145, 147, 148

Unidade de Armazenamento Portátil – 171, 174, 358

Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) – 183, 187, 188, 189

Unidade de Dor Aguda – 183, 184, 187, 188, 195, 221, 245, 257, 361

Unidade de Emergência Médica – 45

Urticária – 87, 104, 110, 111

Vecurónio - 53

Ventilação Não Invasiva – 93

Via aérea difícil – 171, 173, 174, 175

Via aérea em emergência – 171, 173, 178

Warfarina – 155

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PROCEDIMENTOS 2009/2010 - Oncoanestesia | Serviço de ...oncoanestesia.org/Procedimentos/PROCED 2010.pdf · Isabel Serralheiro Luís Medeiros Isabel Teles Maria de Lurdes Regateiro