ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLUNY

IV CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM

ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

Processo de Enfermagem fundamentado

Ensino clínico II

FUNCHAL 2011

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLUNY

IV CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM

ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

Processo de Enfermagem fundamentado

Pessoa com bronquiolite

Ensino clínico II

Elaborado por:

FUNCHAL 2011

INDICE

0.INTRODUÇÃO...........................................................................................................3

1.ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO.................................................................5

1.1.Padrões de crescimento e desenvolvimento.............................................................5

1.2.Hospitalização e reacção das crianças.....................................................................6

1.3.Reacções dos pais à hospitalização...........................................................................7

2.CRIANÇA COM BRONQUIOLITE.........................................................................8

2.1.Manifestações clínicas/História actual.....................................................................9

2.2.Evolução do tratamento...........................................................................................10

2.3.Papel do enfermeiro de reabilitação.......................................................................10

2.4.Manobras de desobstrução brônquica...................................................................11

2.5.A auscultação da criança.........................................................................................12

3.DADOS BIOGRÁFICOS E DE SAÚDE..................................................................13

4.APRECIAÇÃO INICIAL..........................................................................................14

5.PLANO DE CUIDADOS............................................................................................18

6.CONCLUSÃO.............................................................................................................20

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................21

2

0.INTRODUÇÃO

Nas crianças a porção reactiva do trato respiratório inferior inclui os brônquios e os

bronquíolos. O suporte cartilaginoso das grandes vias aéreas ainda não se encontra

completamente desenvolvido até a adolescência. Consequentemente, a musculatura lisa

dessas estruturas representa um importante factor na constrição das vias aéreas,

particularmente nos bronquíolos, aquela porção que se estende dos brônquios aos alvéolos.

A bronquiolite viral aguda constitui uma das principais causas de hospitalização de

crianças até 5 anos de idade, particularmente os menores de um ano. A bronquiolite causa

inúmeras visitas aos serviços de urgência sobretudo pela ocorrência de insuficiência

respiratória aguda progressiva, em especial nos lactentes pequenos e prematuros. É

caracterizada por inflamação aguda dos bronquíolos, geralmente causada por vírus

sincicial respiratório (VSR). Segundo rosov (2007) bronquiolite é a doença das vias aéreas

inferiores mais comum no primeiro ano de vida, atingindo até 50% dos lactentes desse

grupo etário. As reinfecções por VSR ocorrem em 60% a 75%, no segundo e no terceiro

anos de vida. Das crianças doentes, 1 a 2% serão hospitalizadas, principalmente no

primeiro ano de vida. Por sua vez Carvalho (2007) é importante na população pediátrica,

saber identificar a causa primária da insuficiência respiratória, pela observação de todos os

componentes do sistema respiratório responsáveis pelas trocas gasosas, sejam eles

pulmonares, cardiocirculatórios, neurais ou músculoesqueléticos. É necessária a

compreensão das muitas diferenças fisiológicas e anatómicas entre a criança e o adulto,

pois elas aumentam a susceptibilidade da criança à insuficiência respiratória.

Enquadrado no plano de estudos do 4º Curso de Pós-Licenciatura de Especialização

em Enfermagem de Reabilitação, no âmbito do Ensino Clínico II, surge a realização de um

processo de enfermagem fundamentado. Este estudo refere-se a uma criança com

bronquiolite, situação decorrente do estágio no Serviço de Pediatria do Hospital Dr. Nélio

Mendonça, sob orientação do enfermeiro especialista do respectivo serviço, Enf.ª Celina.

Uma vez que este estágio acontece em meio hospitalar, a prestação de cuidados e

todo o planeamento assenta no modelo de enfermagem da Nancy Roper e na Classificação

Internacional para a Prática de Enfermagem

.3

A estrutura deste trabalho envolve a apresentação dos dados biográficos e de saúde

da criança com bronquiolite, realiza-se a avaliação inicial seguindo as actividades de vida

segundo o modelo de Nancy Roper, elaboro diagnósticos de Enfermagem, evidências,

intervenções e resultados das mesmas, sem esquecer toda a fundamentação teórica.

4

1.ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO

A maioria das autoridades no campo de desenvolvimento infantil convenientemente

classifica o crescimento e o comportamento infantis em estágios aproximados conforme a

idade ou em termos que descrevam as características de uma faixa etária. As faixas etárias

desses estados são reconhecidamente arbitrárias e, por não levarem em consideração as

diferenças individuais, não podem ser aplicadas a todas as crianças com um grau de

precisão adequado. Contudo essa classificação permite uma maneira conveniente de

descrever as características associadas a grande maioria das crianças, nas épocas em que

surgem alterações no desenvolvimento e tarefa específicas do desenvolvimento devem ser

executadas. Segundo Hockenberry (2006) uma tarefa de desenvolvimento é um conjunto

de habilidades e competências peculiares a cada estágio do desenvolvimento que a criança

deve alcançar ou dominar de modo a lidar eficazmente com o ambiente ao seu redor. É

também importante para os enfermeiros possuir conhecimento que existem problemas de

saúde característicos e peculiares a cada fase do desenvolvimento.

1.1.Padrões de crescimento e desenvolvimento

Existem padrões definidos e previsíveis para o crescimento e o desenvolvimento que

são contínuos, ordenados e progressivos. Esses padrões são universais e básico a todos os

seres humanos. A criança em estudo possui 10 meses e como tal, está incluída no período

da infância (desde o nascimento até aos 12 meses). Este período corresponde a um rápido

desenvolvimento motor, cognitivo e social. Através da mutualidade com os cuidadores

(pais), a criança estabelece uma confiança básica no mundo e forma a base para os seus

futuros, relacionamentos interpessoais. Em todas as dimensões do crescimento e do

desenvolvimento existe uma sequência definida e previsível pela qual todas as crianças

passam em cada estágio. As crianças rastejam antes de engatinhar, engatinham antes de

ficarem em pé, e ficam em pé antes de andarem. Quanto à personalidade, esta é construída

na relação inicial de confiança. A criança balbucia, depois forma palavras e, finalmente,

frases, a escrita emerge dos rabiscos. O ritmo do desenvolvimento embora existindo uma 5

ordem fixa e precisa para o desenvolvimento, ele não progride a uma mesma

velocidade ou ritmo. Existem momentos de crescimento acelerados e momentos de

desaceleração no crescimento tanto no crescimento corporal total quanto no crescimento

dos subsistemas

1.2.Hospitalização e reacção das crianças

As doenças e a hospitalização são as primeiras crises que a criança tem de enfrentar.

Sobretudo nos primeiros anos de vida, as crianças são particularmente vulneráveis, uma

vez que as duas juntas (doença e hospitalização) representam uma mudança do estado

habitual de saúde e da rotina familiar, e as crianças possuem um número limitado de

mecanismos para lidar com os factores de stress. Segundo Algren (2006) os principais

factores de stress resultantes da hospitalização são: a separação, a perda do controle, as

lesões corporais e a dor. As reacções das crianças às situações de crise são influenciadas

pelo seu estágio de desenvolvimento, pelas suas experiências passadas com doença,

separação ou hospitalização, pela gravidade do diagnóstico e pelo sistema de apoio

disponível. O principal factor de stress segundo o mesmo autor, para crianças de 6 a 30

meses, é a ansiedade pela separação, também chamada por depressão anaclítica. Os

lactentes encontram-se numa fase de desenvolvimento do atributo mais importante de uma

personalidade sadia, a confiança. A confiança é estabelecida através do cuidado consistente

e atento da pessoa que cria a criança. Os lactentes tentam controlar o seu ambiente através

de expressões emocionais como o choro ou o sorriso. No meio hospitalar pode não ser

compreendido ou ser mal interpretado os indícios, e rotinas podem ser estabelecidas para

atender as necessidades da equipa, em vez das necessidades do lactente. O cuidado

inconsistente e os desvios da rotina diária do lactente podem levar à desconfiança e a uma

queda de na sensação de controlo.

6

1.3.Reacções dos pais à hospitalização

A crise da doença e da hospitalização na infância afecta todos os membros do núcleo

familiar. As reacções dos pais à doença do filho dependem de vários factores. Embora não

prevendo quais os factores que mais influenciarão a resposta dos pais, existem inúmeros

factores já identificados. Quase todos os pais reagem à doença e à hospitalização dos seus

filhos com reacções muito consistentes. Inicialmente os pais podem reagir com descrença,

sobretudo se a doença for de inicio súbito ou grave. Após a consciencialização da doença

os pais reagem com raiva ou culpa, ou ambas. Podem culpar-se pela doença do filho ou

ficar com raiva de outras pessoas Mesmo na mais leve doença, os pais questionam a sua

capacidade como cuidadores e revêem quaisquer acções ou omissões que pudessem ter

evitado ou provocado a doença. Quando a hospitalização é indicada, a culpa dos pais é

intensificada porque eles se sentem impotentes para aliviar a dor física e emocional do

filho. Outros sentimentos comuns e manifestados pelos pais são: medo, ansiedade e

frustração. O medo e a ansiedade podem estar relacionado à gravidade da doença e aos

tipos de procedimentos existentes. Com frequência a ansiedade está relacionada com o

trauma e a dor na criança. Os sentimentos de frustração estão frequentemente relacionados

com a falta de informação a respeito dos procedimentos e tratamentos, ao desconhecimento

das normas e rotinas hospitalares, a uma sensação de serem indesejados pela equipa de

saúde ou o medo de fazer perguntas. Grande parte da frustração pode ser aliviada na

unidade pediátrica, quando os pais estão conscientes do que esperar e do que é esperado

deles, quando são estimulados a participar do cuidado do seu filho e quando são

considerados como os que contribuem mais significativamente para a saúde integral da

criança. Constatei que neste caso, embora a minha avaliação tenha sido já ao 5ºdia de

internamento, os pais segundo os registos de enfermagem manifestaram inicialmente

receio e ansiedade elevada, temendo agravamento da situação. A situação evoluiu

favoravelmente, e isso trouxe novo alento e alivio aos pais, diminuindo em muito os níveis

de ansiedade e contribuiu em muito para inclusão e participação destes nos cuidados

Eventualmente os pais podem reagir com um certo grau de depressão. As mães por sua

vez, muitas vezes comentam sobre os seus sentimentos de exaustão física e mental depois

da adaptação de todos os outros membros da família à crise.

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2.CRIANÇA COM BRONQUIOLITE

A bronquiolite é uma doença grave, pois desencadeia uma sequência de reacções

inflamatórias locais, além de processos obstrutivos das pequenas vias aéreas resultante do

edema, aumento da produção de muco com acumulo de restos celulares e fibrina, que

acabam por provocar alterações na relação ventilação-perfusão, aumento do shunt

intrapulmonar e hipoxémia com retenção de gás carbónico (CO2), com consequente

acidose respiratória. Devido às características anatómicas próprias da idade, em função da

maior tendência ao colapso alveolar, existe um aumento do quadro de hipoxémia pelo

aumento do shunt intrapulmonar, que resulta da vasoconstrição hipóxica-reflexa.

Associado a isso, pode existir um quadro de hiperinsuflação torácica quanto maior

for o grau de obstrução, pelo mecanismo de válvula que é decorrente da obstrução parcial

das vias aéreas inferiores por tampões de muco. Quanto maior for o grau de obstrução e

quanto mais insuflado for o pulmão, menos audível é o murmúrio vesicular. A partir deste

momento é possível compreender a importância da reabilitação respiratória para a

desobstrução brônquica e a manutenção da expansibilidade pulmonar.

Para o enfermeiro de reabilitação, é de extrema importância a observação de sinais

que evidenciam um quadro de insuficiência respiratória, como polipneia, adejo nasal,

expiração prolongada, cianose e taquicardia, além de tosse intensa e tendência a

hipertensão arterial sistémica e hipercápnia. Na auscultação pulmonar, há predomínio de

fervores, mas os sibilos (predominantemente expiratórios) surgem também logo no inicio.

A manutenção de uma hidratação razoável é essencial até mesmo para facilitar o

descolamento do muco. As dificuldades de alimentação devem ser prevenidas com a

adopção de medidas simples, como a desobstrução nasofaríngea, que por si só já reduz os

quadros de inapetência, ou com a administração de alimentação enteral ou parenteral.

8

2.1.Manifestações clínicas/História actual

Segundo Rosov (2007) o quadro clínico caracteriza-se por febre baixa ou ausente,

rinorreia, tosse inicialmente seca, anorexia e irritabilidade Progressivamente, o lactente

torna-se taquipneico, com acessos de tosse do tipo coqueluchóide e crises de sibilância que

se intensificam com choro, alimentação ou agitação. Os lactentes menores e prematuros,

por vezes, apresentam também crises de apneia e cianose, evoluindo o quadro para

insuficiência respiratória aguda. Radiologicamente, a obstrução generalizada das vias

aéreas manifesta-se por pulmões hiperinsuflados, através de mecanismos valvular, com

presença de atelectasias quando a oclusão dos bronquíolos se torna completa.

No caso desta criança em particular apresentou quadro de dificuldade respiratória,

com adejo nasal, polipneia e taquicardia, tiragem global e febre baixa persistente. A

criança cumpriu regime terapêutico (flixotaide e ventilan inalador por câmara expansora)

no domicílio por dois dias medicada pelo seu médico privado, a situação evoluiu

desfavoravelmente e recorreu ao serviço de urgência por agudização dos sinais de

dificuldade respiratória, tendo sido internado. À auscultação pulmonar quando internado

apresentava fervores, sibilos e roncos dispersos bilaterais.

A recuperação normalmente ocorre em 5 a 10 dias, situação que verificou-se nesta

criança, uma vez que teve alta ao 9º dia. Em casos graves, sibilos e tosse permanecem por

2 a 3 semanas e a frequência respiratória mantém-se acima do normal por até 1 mês. No

momento da alta apresentava ainda raros acessos de tosse produtiva, deglutindo as

secreções. À auscultação pulmonar apresentava discretos fervores bilaterais, sem sinais de

dificuldade respiratória, frequência respiratória e cardíaca normalizada.

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2.2.Evolução do tratamento

De forma geral, o tratamento clínico envolve a adopção de decúbito elevado,

preferencialmente ventral, hidratação, humidificação das vias aéreas, administração de

broncodilatadores e de mucoliticos. Em alguns serviços, administram-se corticóides e

antibióticos. Quando existe internamento das crianças em hospitais, são realizados

aerossolterapia, oxigenoterapia e quando necessário, assistência ventilatória não invasiva

ou invansiva. A criança cumpriu durante o internamento inicialmente e durante os

primeiros três dias corticoterapia, e após aerossolterapia com ventilan gotas e atrovent;

oxigenoterapia por óculo nasal a 0,5 l/m que passou a intermitente à medida que a situação

melhorava, tendo sido colocado com oxigénio ambiente assim que apresentou saturações

de oxigénio superior a 97%; cumpriu ainda programa de cinesioterapia respiratória diária

associado a posições de drenagem. A evolução clínica é, em grande parte, favorável, e os

sinais de obstrução duram, em geral dez dias. Uma tosse residual pode persistir por mais

tempo. O risco de desconforto respiratório grave é mais marcante em bebés cuja doença

não se resolve em até seis semanas. A resolução espontânea é eventual, mas geralmente é

mais frequente a duração de 3 a 4 semanas para que passe a fase aguda e para que se possa

ter a actividade mucociliar restabelecida de forma eficaz.

2.3.Papel do enfermeiro de reabilitação

O papel do enfermeiro de reabilitação, nos casos das crianças com bronquiolite, tem

sido cada vez mais requisitado e cabe a ele modular as suas técnicas em razão das

diferentes formas de evolução da doença. A avaliação inicial deverá abranger questões

como a idade e peso da criança, os antecedentes respiratórios, a forma como a doença se

iniciou, ocorrência de vómitos e de tosse, episódios de inapetência, tratamento médico e

farmacológico. Além disso, é importante a realização de um exame completo, com a

observação dos sinais de insuficiência respiratória, existência de refluxo ou vómitos,

eficácia e padrão de tosse apresentado pela criança. O grau de obstrução também deve ser

avaliado, assim como a auscultação pulmonar, pois serão os principais parâmetros que

guiam a conduta do enfermeiro de reabilitação. Pode ainda ser testado o grau de fadiga da

musculatura respiratória do bebé utilizando a manobra de estimulação da tosse

(estimulação digital da fúrcula esternal). É observado se a tosse é eficaz ou não, mas

10

principalmente se a fadiga da musculatura respiratória é decorrente do acúmulo de

secreção e da tosse ineficaz. De acordo com o quadro de hipersecreção pulmonar, deve-se

intervir para a promoção da higiene brônquica, com consequente redução do trabalho

respiratório e minimização da fadiga muscular.

2.4.Manobras de desobstrução brônquica

A aceleração de fluxo expiratório tem sido uma grande valia no tratamento da

bronquiolite viral aguda. Com a correcta execução da manobra, é possível assegurar as

trocas gasosas, não esquecendo de realizar a aceleração do fluxo expiratório de forma um

pouco mais lenta do que o habitual, para evitar o colapso dos bronquíolos terminais.

Qualquer manobra capaz de provocar a tosse, mobilizando as secreções tem valor,

hoje já se sabe que a simples compressão associada à vibração de um dos pulmões pelas

mãos do enfermeiro de reabilitação já é suficiente para provocar a tosse. Após a

mobilização das secreções procede-se à aspiração de secreções, evitando novos episódios

de obstrução nasal. As crianças com bronquiolite desenvolvem um aumento de secreções

brônquicas, o que caracteriza um quadro de obstrução grave em grande parte dos casos.

A evolução do quadro clínico deve ser avaliado frequentemente, a eficácia do

tratamento implementado pode ser avaliado conforme a diminuição da resistência

pulmonar, bem como a diminuição das crepitações e do quadro de sibilos. Com a melhoria

clínica, há também a redução dos sinais clínicos indicativos de tosse nocturna e

inapetência.

Segundo Nascimento (2007) durante essa etapa de recuperação deve-se proceder a

humidificação das vias aéreas, para a manutenção da fluidificação do muco, e a adopção da

posição ventral e com elevação do decúbito. Segundo o mesmo autor a prescrição de

cinesioterapia respiratória na fase aguda da doença tem sido questionado, uma vez que

existe a possibilidade de um aumento da hipoxémia pela possível agitação apresentada

pelos bebés durante o tratamento. Na verdade a escola europeia crê que, em razão da

fisiopatologia dessa doença, a actuação do enfermeiro de reabilitação seja indiscutível, pois

isso acelera o tratamento, minimizando o tempo de internamento e evitando a necessidade

de suporte ventilatório e a instalação de morbilidades associadas. Contudo, a escola

americana não indica a realização de cinesioterapia respiratória na fase aguda da doença,

alegando que as manobras de desobstrução brônquica, especialmente a percussão

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provocam um quadro de agitação psicomotora capaz de gerar essa irritabilidade intensa na

criança, com consequente aumento da hipoxémia. Porém verifica-se que a percussão desde

que realizada de forma correcta, com vigor e ritmo, acalma a criança, o que acaba

permitindo o manuseio sem restrições. Durante o internamento, ao executar as técnicas de

cinesioterapia respiratória verifiquei que por vezes a criança realmente apresentava o

quadro de agitação motora, situação que melhorava quando executava as mesmas técnicas

sobre o colo, promovendo o contacto e proximidade. Ainda segundo Nascimento (2007)

fica claro que há uma grande necessidade de se realizar estudos que comprovem a eficácia

e a segurança da realização da cinesioterapia respiratória no tratamento de crianças com

bronquiolite viral aguda.

2.5.A auscultação da criança

Auscultar uma criança é uma arte que requer paciência e habilidade, sobretudo

tratando-se de bebés. Se o bebé não chorar, pode ser auscultado em decúbito dorsal sobre a

cama. Ausculta-se um hemitórax de cada vez elevando-se ligeiramente cada ombro para as

partes posteriores do tórax. A auscultação das partes laterobasais deve ser extremamente

cuidadosa, especialmente na projecção do lobo médio. O lactente maior pode ser

auscultado na posição de sentado. É preciso assegurar que a criança encontra-se calma no

momento da auscultação. Se apresentar choro, colocar a chucha ou a extremidade de um

dedo na boca normalmente é o suficiente para que esta deixe de chorar e permaneça calma

e em silêncio durante a auscultação. No entanto se a criança mantiver o choro deve-se

mesmo assim auscultá-la, uma vez que a inspiração mesmo diminuída pelo choro, fornece

alguma informação. O lactente pode ainda ser recolocado nos braços da mãe, o que tende a

reduzir a ansiedade e permite uma auscultação em condições tranquilas. Algumas vezes a

criança está agitada sendo de uma maneira geral fácil distraí-los agitando um objecto, uma

fonte luminosa ou simplesmente produzindo ruídos diversos. É muito difícil memorizar as

auscultações sucessivas de diversas crianças, antes e após o tratamento, quanto mais

compará-las com horas ou dias de distância, e ainda pelo facto de existir grande

variabilidade inter e intra-subjectiva da auscultação.

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3.DADOS BIOGRÁFICOS E DE SAÚDE

DATA DE ADMISSÃO 2011-03-24 DATA DE AVALIAÇÃO 2011-03-29

NOME S.F.N COMO GOSTA DE SER CHAMADO S.

SEXO M IDADE 10 MESES DATA DE NASCIMENTO 2010-05-17 RELIGIÃO

CATÓLICA

ESTADO CIVIL XXXXXXXX PROFISSÃO XXXXXXXXX

RESIDÊNCIA HABITUAL CÂMARA DE LOBOS

TELEFONE XXXXXXXX NATURALIDADE FUNCHAL

TIPO DE CASA VIVENDA TÉRREA, COM SANEAMENTO BÁSICO. BOAS ACESSIBILIDADES.

COABITANTES PAIS

PESSOA A CONTACTAR MÃE TELEFONE XXXXXXXX

PRINCIPAL CUIDADOR MÃE DISPONIBILIDADE DO CUIDADOR: TOTAL

MOTIVO DE RECURSO AO SERVIÇO: DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO:

PELA FAMÍLIA SIM

DIAGNÓSTICO MÉDICO BRONQUIOLITE

MÉDICO ASSISTENTE DR.PAULA ENF.ª RESPONSÁVEL ÂNGELA

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4.APRECIAÇÃO INICIAL

ACTIVIDADE DE VIDA

Comportamentos habituais que podem ou não fazer-se independentemente dos mecanismos adaptativos prévios

Promover o ambiente seguro

Comunicar

Criança de 10, calmo e sorridente. Mãe refere vigilância de saúde a nível

do centro de saúde da sua área de residência e médico privado. Calendário

vacinal actualizado. Mãe verbaliza desconhecer alergias medicamentosas

ou alimentares. Refere asma da lactente medicada no domicílio com

rosilan e inaladores ventilan e flixotaide em SOS. Segundo a mãe a partir

dos cinco meses de idade, altura que passou a frequentar a creche,

começou apresentar tosse persistente e sensibilidade brônquica aumentada,

sendo necessário recorrer ao pediatra pelo menos uma vez por mês.

Segundo a mesma, já por três vezes foi medicado com antibioterapia,

sendo este o primeiro internamento hospitalar. Adopta medidas de

protecção ambiental a nível do domicílio, mantendo uma boa limpeza das

superfícies e evitando contacto com todos factores potencialmente

irritantes. Orgãos sensoriais: visão, segue as pessoas e os objectos e fixa

com o olhar quando abordado verbalmente; audição: reage ao ruído/voz

respondendo e olhando na direcção da voz, vira a cabeça na direcção da

fonte sonora. Parâmetros de crescimento (peso, perímetro cefálico e

comprimento) compreendido entre o percentil 50 e 75.

Vive em casa térrea própria, com três quartos de dormir, uma sala, uma

cozinha e uma casa de banho.

Reconhece o nome, olhando para a pessoa que o chama. Vocaliza quando

está contente. Ri, sorri (espontaneamente) e grita quando brinca. Palra

continuamente e melodiosamente, variando a entoação da voz. Responde

positivamente ao toque e interage com as pessoas e com o meio que a

rodeia. Reconhece familiares. Manifesta choro quando desconfortável e

sente fome.

Caixa torácica sem alterações e de acordo com a idade. Amplitude e

14

Respirar

Comer e beber

expansibilidade torácica simétrica, Pele e mucosas coradas e hidratadas.

Sem edemas. Respiração com predominância abdominal com 30 c/m,

ligeira tiragem infra costal. Raros acessos de tosse produtiva ineficaz,

sendo necessário aspirar secreções oro e nasofaríngea, de características

esbranquiçadas e espessas em média quantidade. Auscultação pulmonar:

diminuição do murmúrio vesicular da base do pulmão esquerdo, discretas

crepitações bilaterais em todos os campos pulmonares. Cumpre regime

terapêutico com oxigénio intermitente por óculo nasal a 0,5 l/m,

aerossolterapia com ventilan e atrovent e de momento inicia desmame da

corticoterapia. No domicílio faz rosilan e inaladores ventilan e flixotaide

por câmara expansora (medicada pelo pediatra por asma do lactente). Mãe

refere antecedentes de asma, segundo a mesma cumpriu regime terapêutico

injectável quando tinha treze anos e desde então tem passado bem, sem

crises, ou outra sintomatologia relevante.

TA: 85/45mmhg; FC: 130p/m, regular e forte. Saturação oxigénio é de 96-

97% com fonte de oxigénio, ocorrendo uma diminuição da saturação do

oxigénio para 90 a 94% com ar ambiente.

Amamentado durante a noite, acorda por duas vezes mais ou menos de

4/4h. Habitualmente de manhã ainda faz leite materno, ao almoço ingere

sopa com peixe ou carne, ao lanche iogurte natural ou papa láctea, ao

jantar novamente sopa. Ingere ainda bolachas e frutas variadas cozida. A

partir do jantar por vezes ainda é bebe leite materno antes de dormir.

Segundo a mãe procura ter cuidado com a alimentação (pouco sal) e

reconhece a importância de cumprir dieta equilibrada e saudável. Ingere a

totalidade dos alimentos oferecidos. Apresenta quatro dentes (incisivos) a

nível do maxilar superior e dois incisivos a nível do maxilar inferior.

Mucosa oral corada e íntegra. Palato sem alterações. Abdómen mole e

depressível, indolor à palpação.

Peso: 10Kg e 370gr; estatura: 74 cm; encontra-se entre o percentil 50 e 75.

Mãe refere oferecer água fervida e que a criança gosta de beber, ingere

aproximadamente 150cc/dia com recurso ao biberão.

15

Eliminar

Promover a higiene e arranjo pessoal

Controlar a temperatura

corporal

Mover-se

Trabalhar e distrair-se

Incontinente por inibição para a fralda. Mãe refere mudar cera de 8 fraldas

por dia com urina, normalmente com muita urina de características suis

generis, avaliando pelo peso da fralda. Dessas 8 fraldas habitualmente 2 a

3 são com fezes pastosas e cheiro suis generis.

Aspecto limpo e cuidado. Unhas e cabelos limpos e curtos. Pele hidratada

e íntegra. Mãe refere dar banho normalmente à noite, utiliza a banheira

própria e água a 37º que controla com termómetro próprio. Manteve

hábitos de higiene durante o internamento, não necessitando de ajuda e

demonstrando conhecimento.

Apirético, temperatura auricular de 36,8cº Extremidades quente e coradas.

Vestuário limpo e adequado à temperatura.

Desenvolvimento motor adequado para a idade, tónus muscular mantido e

normal. Sem limitações aparentes. Rola na cama, uma vez deitado não

consegue assumir a posição de sentado. Colocado na posição de sentado é

capaz de manter-se equilibrado. Mantém por pouco tempo a posição de pé,

desde que apoiado nas grades do berço, mas não consegue andar mesmo

com apoio. Apresenta preensão palmar, preensão de pinça fina e inferior,

passa um brinquedo de uma mão para outra, e atira brinquedos para o chão

intencionalmente (lançamento).

Pais trabalham, a criança frequenta a creche desde os cinco meses de

idade. Segundo a mãe, ele adaptou-se bem e interage normalmente com as

outras crianças e educadoras. Durante o fim-de-semana os pais conseguem

coordenar o horário de trabalho de maneira que fique sempre um

disponível para cuidar da criança. Brinca com satisfação sozinha ou

acompanhado por familiar. Procura os brinquedos parcialmente

escondidos. Interage com as pessoas apresentando-se a maior parte das

16

Expressar a sexualidade

Dormir

Morrer

vezes sorridente.

Sem alterações anatomo-fisiológicas. Mãe cuida da imagem da criança.

Usa vestuário adequado ao género masculino.

Habitualmente começa a dormir pelas 22h e acorda às 9h. Durante a tarde

dorme apenas por 2 horas, enquanto na creche. Usa chucha apenas para

dormir. Ambiente escurecido, não deixa luz de presença.

Pais católicos não praticantes. Têm conhecimento do diagnóstico e

demonstram receptividade e capacidade de aprendizagem. Motivados para

cumprir regime terapêutico e dar continuidade no domicílio.

17

5-PLANO DE CUIDADOSIDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE S.

ACTIVIDADE DE VIDA Data

DIAGNÓSTICO/ RESULTADO

EVIDÊNCIASData PREVISÃO

DE RESULTADOSInicio INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Termo

Respirar

Respirar

Respirar

29/03

02/04

29/03

Limpeza das vias aéreas comprometida

Limpeza das vias aéreas melhorada

Ventilação comprometida

Presença de fervores dispersos a nível dos campos pulmonares de ambos os pulmões à auscultação dos pulmões. Raros acessos de tosse produtiva ineficaz, aspiração de secreções esbranquiçadas e espessas em média quantidade a nível da oro e nasofaríngea

Mantém fervores dispersos bilaterais embora diminuídos à auscultação dos pulmões; secreções diminuídas menos espessas.

Tiragem infra costal.Saturação oxigénio com ar ambiente entre 90 a 94%, com fonte O2 entre 96 e 97%

03/03

03/03

Limpeza das vias aéreas actual

Ventilação normal

29/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/03

29/03

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Vigiar ventilaçãoMonitorizar frequência respiratóriaAuscultar os pulmões segundo procedimento antes e após cinesioterapia respiratóriaMonitorizar saturação periférica do oxigénioExecutar aerossolterapia.Orientar pais para a ingestão dos líquidos, planear e vigiar a injestão de líquidosGerir a medicação.Instruir e treinar (mãe) irrigação da cavidade nasal com soro fisiológicoInstruir e treinar (mãe) na aspiração secreções da cavidade nasal com aspirador nasal manual segundo procedimentoExecutar técnicas de cinesiterapia respiratória associada a posições de drenagem segundo procedimento xdf Estimular o reflexo da tosse segundo procedimentoAspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade nasalAspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade oral.

Vigiar perfusão dos tecidosVigiar ventilaçãoElevar cabeceira da camaGerir oxigenoterapiaMonitorizar a saturação do 0xigénioMonitorizar frequência respiratória

02/04

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ACTIVIDADE DE VIDA

DataDIAGNÓSTICO/

RESULTADOEVIDÊNCIAS

DataPREVISÃO

DE RESULTADOS

Inicio INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEMTermo

Respirar 02/04 Ventilação melhorada Saturação oxigénio com ar ambiente de 98%. Sem SDR..

02/04

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6.CONCLUSÃO

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7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação. (18/09/2010). Regulamento Das

Competências Específicas Do Enfermeiro Especialista Em enfermagem De Reabilitação

[consulta: Fevereiro 2011]. Ordem Dos

Enfermeiros.URL:http://www.ordemenfermeiros.pt/comunicacao/Paginas/

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Hoeman, S.(1996). Enfermagem de reabilitação. Aplicação e processo. Lisboa:

Lusociência.Pitrez, A.B., & Pioner, S. R.(1999). Pré e pós-operatório em cirurgia geral

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