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Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro MódoloCET/SBA do Depto. Anestesiologia – FM – Botucatu, SP
UNESP – Universidade Estadual Paulista
Alteração da Volemia
Ø Perdas insensíveis
Ø Perdas para o 3º espaço
Ø Perdas sangüíneas
Bell & Kain, 1997
Volume Sangüíneo Circulante
PacientePrematuroTermo3m a 1a3 a 6a> 6a
Vol sg (ml/kg)90-10080 – 9075 – 8070 – 7565 – 70
Jejum
Idade
< 6 m
6 – 36 m
> 36 m
Sólido, fórmula, leite
4
6
8
Líquidos claros
2
3
3
Fluido de Manutenção
Peso
(kg)
0–10
10–20
> 20
ml.kg-1.h-1
4
2
1
Total
40 ml.kg-1.h-1
40 ml+2 ml.kg-1.h-1 (>10kg)
60 ml + 1 ml.kg-1.h-1
Holliday & Segar, 1957
Perdas para o 3º espaço
Mayhew, 1999
ml.kg-1.h-1
2 – 5
5 – 10
10 – 15
50 – 100
Trauma
Moderado
Grande
Múltiplas ressecções
Traumas maiores e enterocolite
necrotizante
Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos (Soud et al., 1992)
SistemaCardiovascular
RespiratórioSistema nervoso
central
Pele
Rins
Classe IHemorragia muito leve (perda < 15% da volemia)
Freq. cardíaca ou discretamente elevada
Pulsos normais
Pressão arterial normal
pH normalFreqüência normalLigeiramente ansioso
Quente, rósea
Enchimento capilar ativo
Débito urinário normal
Classe IIHemorragia leve (perda
15% a 25% da volemia)
Taquicardia
Pulsos periféricos podem estar diminuídos
Pressão arterial normal
pH normalTaquipnéiaIrritado, confuso
Combativo
Extremidades frias, rendilhado
Enchimento capilar retardado
Oligúria, densidade aumentada
Classe IIIHemorragia moderada (perda
26% a 39% da volemia)Taquicardia significante
Pulsos periféricos filiformesHipotensão
Acidose metabólicaTaquipnéia moderadaIrritado ou letárgico
Resposta à dor diminuída
Extremidades frias, rendilhado ou palidez
Enchimento capilar prolongado
Oligúria, uréia aumentada
Classe IVHemorragia grave (perda
> 40% da volemia)Taquicardia intensa
Pulsos centrais filiformesHipotensão significante
Acidose significanteTaquipnéia severaLetárgico
Coma
Extremidades frias, palidez ou cianose
Anúria
Mecanismos compensatórios
Temporários\
Renal – HADTranscapilarVasopressores endógenos \ angiotensina
HADaminas simpáticas
Mecanismos compensatórios
Definitivos\
Renal - SRAA
Extracelular(adulto)
Extracelular(RN)
VP5%
VP5%LI
15%LI35%
Volume de reserva temporário
Transcapilar
Qual é o melhor tipo de líquido para repor a perda volêmica em
pediatria?
McKinlay et al. ASA 2003
ColóideSalina
Glicose
Compartimentointracelular30 L
Compartimentointersticial10 L
Plas
ma
3 L
célu
las
sang
üíne
as2
L
Randall, 1969
NormalLesãoaguda
Colóide e solução eletrolítica
Fase deresolução
LIC LIC LIC LIC
LEC LEC LEC LEC
LECLEC LEC
FI
FI FIFI
LP LP LP LP
Resolução doseqüestroFormação
doseqüestro
Seqüestro
3ºespaço
3ºespaço
I.V. fluidos Diurese
3ºespaço
Fluidoterapia segura
- Necessidade de glicose
- Conteúdo de sódio
Paut & Lacroix, 2006
Sódio na solução de hidratação\
ainda em debate?
Infusão de NaCl 0,9%(isotônico = 308 mOsm/L)
0
300
200
100
0
Osmolaridade(mOsmol/L)
10 20 30 40 50Volume (L)
águaIC(28 L)
águaEC(14 L) 2 litros
águaEC(16 L)
Nascimento Jr, PUNESP - 2005
Lindahl, 1988
Holliday, Segar & Friedman, 2003
• Estímulo não-osmótico → ADH
• Expansão com solução salina
• ↓ Para metade a necessidade do líquido de manutenção
(50 ml/100 kcals/dia ao invés de 100)
Resultados
67,7% → sem padronização
58,1% → desconhecia a preocupação do RCPCH
(dextrose 4% / salina 0,18%)
60,1% → prescrição de líquido hipotônico + dextrose intra-op
75,2% → pós-op.
Anestesiologistas pediátricos = 5x mais solução isotônica
81,8% → fórmula de Holliday & Segar
Way et al, 2006
Conclusões
Prescrição de solução hipotônica → risco de hiponatremia
Sugestão: “guidance” nacional
Way et al, 2006
Hiponatremia pós-operatória
• Procedimento de rotina
• Não reconhecimento do problema
• Administração de fluídos hipôtonicos
• Excesso de líquidos
Moritz & Ayus, 2005
Manifestação clínica da hiponatremia
• dor de cabeça• náusea• vômito• emese• fraqueza• ↓ resposta verbal, estímulo tátil• hérnia cerebral, convulsões• parada respiratória• edema pulmonar neurogênico• dilatação pupilar• postura de decorticação
Moritz & Ayus, 2005PNa
Moritz & Ayus, 2005
Moritz & Ayus, 2005
Infusão de glicose 5%(hipotônica = 252 mOsm/L)
Nascimento Jr, 2005UNESP
águaIC(29,5 L)
0
300
200
100
0
Osmolaridade(mOsmol/L)
10 20 30 40 50Volume (L)
2 litros
águaEC(14 L)
águaIC(28 L)
águaEC(16 L)
glicose
águaEC(16 L)
água
águaEC(14,5 L)
águaIC(29,5 L)
Hiperglicemia
- Lesão cerebral?
- Criança ≠ adulto?
Paut & Lacroix, 2006Hoepke & Spaeth, 2006
de Ferranti et al, 2004
Hiperglicemia
diurese osmótica
hipovolemia
VIGTM glicose
Paut & Lacroix, 2006
Hipoglicemia
- regulação na resposta ao estresse- ↑ FSC 300%- alteração metabolismo cerebral
desvio precursores glicoliticos intermediários
alteração homeostase anormalidades Ac-baseSieber & Traystman, 1992
Kinnalba et al, 1999
Anestesia
0 – 10% → risco de anormalidades da glicose sangüínea
duração período de jejum
Welborn et al, 1986, 1987, 1993Sandström et al, 1994
Paut & Lacroix, 2006
Paut & Lacroix, 2006
Recomendações atuais
- [ ] glicose 5% ― 1% ou menos
- ↓ fluido de manutenção 50%
- solução isotônica
Avaliação da Perda Volêmica
ØPAØFCØPulsoØTurgorØFontanelasØAbafamento de bulhasØDiureseØPVCØTemperatura
Ø Oximetria
Ø Capnografia
Ø Capnometria
Ø Eletrólitos
Ø Densidade
Ø Osmolalidade
Ø Enchimento capilarBell & Kain, 1997
urinárias
Estratégias, parâmetros e possíveis monitores
IMPORTANTE
Ø Vigilância contínua
ØAvaliação periódicaBell & Kain, 1997
Ausculta Torácica
• Estetoscópio précordialesofágico
• Barato• Abafamento das bulhas cardíacas• Frequência cardíaca• Ventilação• Broncoespasmo• Embolia gasosa
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
üPalpitaçãoüAuscultaüDopplerüOscilometriaüCateter (invasivo)
alteração circulatória
VS performance mio
RVS
Pressão Arterial
Curva da pressão arterial
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Pressão Arterial
• Manguito firmemente adaptado
• ⅔ braço (cp)
• ½ circunferência (largura)
• complicação: paralisia nervo ulnar
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Pressão Arterial• Transdutores
ü bolhas de arü ponto zero nível do coração
• “Flushing”ü contínuo - 2 a 4 ml / hora lentamente
1 a 2 ml /sü complicação = sobrecarga de volume
SF
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Sítios de Canulação• Artéria radial -
braquial -dorsal do pé - 6,7 - 25%femoral - contaminaçãoperoneal -temporal -axilar -
• Teste de AllenPotério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Oximetria
Capnografiae
Capnometria
ASA, 2008
Pressão Venosa Central• Indicações grandes perdas volêmicas
3º espaço > 50% do VScirurgia cardíaca
• Valores normais RN 0 - 5 cm H2OCç 3 - 8 cm H2O
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Pressão Venosa Central• Septo interventricular menor espessura
• Massa muscular ventricular menos desenvolvida
desempenho semelhante
pressões câmara D representativa pressão E
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Cateterização da Artéria Pulmonar
• Indicaçõesü estado de choque (prolongado)ü doença cardiovascular e respiratóriaü hipertensão pulmonarü cirurgias com grande perda volêmicaü embolia gasosa
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Cateterização da Artéria Pulmonar
• Contra-indicações
ü arritmias
ü grandes shunts
ü coagulopatias
v risco x benefíciosPotério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
Cateterização da Artéria Pulmonar
• Complicaçõesü arritmias taquivent, supraü bloqueio de ramo cardíacoü migração do cateterü acotovelamentoü sangra / ou infarto pulmonarü hemorragia, tamponamento cardíaco
Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006
FloTrac & Vigileo
Monitorização do Débito CardíacoMinimamente Invasivo
Edwards Sensor Flotrac – Monitor Vigileo
Monitorização Básica•ECG
•PNI
•SpO2
•Linha Arterial
•CVC
•Linha Art. + CVC
•Linha Art. + Cat. AP
•SvO2
•DCC
•VDFC
•FEVD
Menos Complexo Mais Complexo
•DC
•ScvO2
Como trabalha a tecnologia do Vigileo?• O monitor Vigileo utiliza a forma da curva de pressão do paciente para a
medida contínua do Débito Cardíaco.• Com os parâmetros específicos do paciente: idade, sexo, altura e peso,
determina a complacência vascular.• O sensor FloTrac avalia as variações da pressão arterial as quais são
proporcionais ao volume sistólico.• As alterações da resistência periférica são compensadas internamente.• O Débito Cardíaco se mostra de forma contínua com base na frequência
cardíaca e no volume sistólico determinado a partir da pressão arterial.
DP é a medida da variação da PressãoArterial
20 sec. 20 sec.
↑ variação PA ➠ ↑ DP(PA) ➠ ↑ VS
20 sec.
Portanto, com uma vasculatura constante …
↓ variaçõa PA ➠ ↓ DP(PA) ➠ ↓ VS
O efeito da resistência periférica na pressão arterial
• O algoritimo analisa as alterações da característica da curva dapressão arterial que afetam o fluxo
• Essas alterações são incluídas no cálculo do VS
Rápido aumento na pressão– Aumento na resistência
Aumento da PAM –Aumento na resistência
Aumento/ queda dinâmica na pressão ao mesmo tempo – Aumento da
resistência
Resumo
• Cálculo do Volume Sistólico– Volume Sistólico é proporcional a pressão de pulso– Avalia a totalidade da curva da pressão de pulso – Analisa 20 segundos de curva de pressão de pulso
• Medidas específicas da influência vascular do paciente– O algoritmo leva em consideração 2 fatores importantes que afetam a pressão de pulso (e
também o VS)• Complacência do vaso (raciocinado pela idade, sexo, peso e altura)• Efeitos da Resistência periférica na pressão arterial
– (avaliação dos elementos da curva associado com as alterações da resistência periférica)
Análise da pressão arterial específica do paciente o tempo todo . . .
Forte Análise de pressão ð sem processo de calibração manual
VS
FC
DC
x
• Frequênca cardíaca medida pela curva
Complac. Vascular / Resistência sistema
VolumeSistólico
Resultado Onda de Pressão
• CO = HR*VS ð CO = HR*Desv Pd(PresSang)*Elementos Curva
Como trabalha a tecnologia do Vigileo?
Sensor Flotrac e Monitor Vigileo
• Cada batimento cardíaco cria umavariação de pressão proporcional aovolume sistólico
DevStPAM
Pres
são
Sang
uíne
atempo
Patient Name Date and time
Artéria Radial
Monitor Vigileo
Medida do Débito Cardíaco
CO = HR * K * StDev(BP)
SCVO2
75%
Patient Name Date and time
CO 5.6 L/min
Sensor Flotrac
ØDC no VIGILEO
ØPAM no Monitor Multiparamétrico
Configuração Sistema Vigileo Edwards:Flotrac + Presep
Monitor
Com PI
• DC, Volume Sistólico (SV)
•Variação do VolumeSistólico (SVV) e pressão arterial
• ResistênciaVascular Sistêmica(RVS)• Oximetria
Sensor FLOTRAC
PreSep
..\..\..\xVideos e publicidade\edwards_flotrac_vigileo.wmv
Benefícios do Sistema Edwards• FloTrac e Vigileo: é fácil de utilizar!
– Rápida conexão e instalação – Não existe processos dificultosos para calibração– Cálculo automático do Débito Cardíaco– Permite fácil identificação dos valores no monitor– Conexão no cateter arterial existente
• Flexibilidade– SvcO2 e Débito Cardíaco no mesmo monitor – VVS (variação do volume sistólico)– Valor real da Resistência Vascular Sistêmica (RVS)– Acesso radial ou femoral
1. Pressão de pulso (diferença entre a pressão sistólica e diastólica) éproporcional ao fluxo. O algoritmo calcula a pulsatilidade entre a pressãosistólica e diastólica a cada 20 segundos.
2. A complacência vascular está correlacionada com a idade, sexo, a altura e opeso. Estas variáveis específicas determinam a base para o cálculo do efeitoda complacência no fluxo.
3. O efeito das alterações da resistência periférica em tempo real se inclui nocálculo do DC pela análise dos elementos chaves da curva pressão (Ex.Mudanças na PAM, tempo desde o início ao final do pulso, distribuição dapressão ao longo da curva de pulso).
4. A Frequência cardíaca é medida diretamente do sinal pulsátil obtida pelosensor FloTrac.
RESUMO de como trabalha o algoritmo do Sistema de Monitorização Vigileo Edwards
Códigos Sistema MHM Vigileo• Monitor Vigileo
TM
– MHM1E – Monitor Vigileo
• Sensor FloTracTM
– MHD6 – Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm.– MHD6AZ - Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm. e
VAMP Adulto– MHD8 - Sensor FloTrac com extensão de pressão 213cm.
• Acessórios– APCO9 - FloTrac Cabo de conexão– MHAPLMNT – Kit suporte FloTrac– VIG2S – Suporte do Vigilance
Vigileo (frontal)
Liga - DesligaTroca de telas múltiplo uso Iniciar Impressão de dadosIniciar deslocamento de Gráfico/TabelasMenú AjudaSilenciar alarme
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