PROGRAMA DE APRIMORAMENTOPROFISSIONALSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOSLUCAS CHAVESDETERMINAÇÃO DOS AGENTES ISOLADOS EM LÍQUIDO ASCÍTICO E OSEU PERFIL DE SENSIBILIDADE EM PACIENTES COM PERITONITEBACTERIANA ESPONTÂNEA NOS ANOS DE 2010 A 2015RIBEIRÃO PRETO2017

PROGRAMA DE APRIMORAMENTOPROFISSIONALSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOSLUCAS CHAVESDETERMINAÇÃO DOS AGENTES ISOLADOS EM LÍQUIDO ASCÍTICO E OSEU PERFIL DE SENSIBILIDADE EM PACIENTES COM PERITONITEBACTERIANA ESPONTÂNEA NOS ANOS DE 2010 A 2015Monografia apresentada ao Programa deAprimoramento Profissional/CRH/SES-SP eFUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo – USP/Departamento de Apoio Médico (DAM)Área: Microbiologia – Infecção HospitalarOrientador (a): Rodrigo CarvalhoSantanaSupervisor(a) Titular: Renata HelenaCandido PocenteRIBEIRÃO PRETO2017

RESUMOA Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a principal complicação infecciosaque acomete o indivíduo cirrótico. A cirrose hepática na maioria das vezes leva aodesenvolvimento de ascite, que por sua vez traz uma baixa qualidade de vida aospacientes acometidos. De elevada morbimortalidade a Peritonite BacterianaEspontânea exige um diagnóstico rápido e acurado, devendo, portanto, ao clínico,o conhecimento de técnicas com boas sensibilidades. E em virtude aodesenvolvimento de resistências, culturas também devem ser solicitadas para umpossível norteamento de antimicrobianos que podem ser empregados notratamento, evitando assim falhas terapêuticas e até mesmo maiores complicaçõesou morte.Palavras-chaves: Peritonite Bacteriana Espontânea; Cirrose.

SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................1.1 Ascite e Peritonite bacteriana espontânea ....................................................................1.2 Tratamento....................................................................................................................1.3 Resistência Bacteriana..................................................................................................2. OBJETIVOS...................................................................................................................2.1 Gerais:...........................................................................................................................2.2 Específicos....................................................................................................................3.MATERIAS E MÉTODOS .............................................................................................3.1Dados clínicos e epidemiológicos .................................................................................3.2 Microbiológicos............................................................................................................3.3 Análise estatística .........................................................................................................4.RESULTADOS................................................................................................................4.1Dados clinicos e epidemiológicos .............................................................................124.2Dados microbiológicos ..................................................................................................4.2.1 Distribuição por frequência de agentes bacterianos ..................................................4.2.3 Análise dos intervalos, da média geométrica, do CIM 50 e CIM 90 dos principaisantibióticos em relação aos principais agentes isolados em pacientes com PBE..............4.2.4 Análises do MIC versus principais antibióticos testados .................................5.DISCUSSÃO...................................................................................................................6 CONCLUSÃO.................................................................................................................7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................

1 INTRODUÇÃO1.1 Ascite e Peritonite bacteriana espontâneaA ascite é definida como o acúmulo de líquido livre na cavidadeperitoneal. Em indivíduos adultos a cirrose hepática, é a principal causa deascite, sendo responsável por 75% dos casos. Outras causas comuns de ascitesão: as neoplasias, a insuficiência cardíaca, a tuberculose peritoneal e apancreatite aguda. (Moore e Aithal) sendo a análise do líquido ascítico, oprincipal recurso para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa, edeterminar se o líquido está infectado. (Runyon BA)A PBE é compreendida como sendo uma complicação primáriainfecciosa presente em pacientes com cirrose, definida laboratorialmente pelacontagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN) superior a 250/ mm3associada à presença ou não de um agente bacteriano, sendo consideradoeste um marcador diagnóstico sensível e adotado universalmente. (Wiest etal,2011). A PBE manifesta-se em aproximadamente 30% dos cirróticos comascite e está associada à mortalidade entre 20 a 40% (Viera et al,2012; Caly ecols,2003)No diagnóstico microbiológico do líquido ascítico, fazendo-se uso dastécnicas convencionais, de isolamento e identificação, a cultura apresenta-senegativa na maioria dos casos. Há relatos na literatura em que a utilização defrascos de hemocultura aumenta em até 90% a chance de recuperar osagentes bacterianos e acusar culturas positivas, porém, ainda assim, com autilização desses frascos, as culturas permanecem negativas entre 50 a 70%dos casos.Nas culturas positivas, os agentes mais frequentes isolados nessacondição clínica são as bactérias aeróbicas Gram negativas, advindos damicrobiota intestinal (Wilcox CM e Dismukes). Raros são os isolamentos por

agentes anaeróbios e fungos.Dado os principais agentes bacterianos serem Gram negativos, énecessário a instituição de uma terapia que apresente uma boa resposta aesses agentes e não apresente toxicidade ao pacientes, uma vez que esses jáapresentam disfunções hepáticas.1.2 TratamentoO tratamento preconizado são as Cefalosporinas de terceira geração,que são os antimicrobianos mais empregados na prática clínica. Esses sãoconsiderados antibióticos bactericidas, por interferirem na síntese depeptideoglicanos, rompendo a parede celular bacteriana indistintamente emGram positivos e negativos. O tratamento deve ser iniciado logo após odiagnóstico ter sido firmado ou em casos em que há necessidade de instituir aprofilaxia. Na profilaxia é indicado o uso de Ceftriaxona em uma dose habitualde 500mg a cada 12h administrado por via oral ou endovenosa. Para casos emque se faz necessário o seu uso durante episódios agudos, utiliza-se o mesmoantibiótico, porém, em uma concentração de 2 gramas a cada 8 horas.Como alternativa terapêutica pode também ser empregada osantimicrobianos da classe das Quinolonas. Esse grupo atua sobre a DNAgirase, enzima essa indispensável à sobrevivência bacteriana. A doseempregada na PBE é de 500 mg a cada 12 horas. (Caly e Strauss,2003)Por mais que existam drogas preconizadas utilizadas no tratamento, nosúltimos anos o fenômeno da resistência bacteriana vem crescendo, até mesmonos pacientes com peritonite bacteriana, constituindo um desafio terapêutico.1.3 Resistência BacterianaEvolutivamente, os micro-organismos desenvolveram diversasestratégias para sua sobrevivência, uma dessas foi o desenvolvimentoda resistência aos antimicrobianos. Sendo que essa resistência podeser, intrínseca, quando uma dada espécie é naturalmente resistente a

um dado antibiótico, ou adquirida quando há transferência de genes deresistência entre espécies ou gêneros bacterianos distintos.Alteração do sítio de ação, bombas de efluxo, mecanismosenzimáticos e alteração da permeabilidade constituem os principaismecanismos de resistência adquirida.(ANVISA,2007) Dependendo domecanismo de ação, esses podem culminar na morte do micro-organismo (bactericidas) ou cessar sua multiplicação (bacteriostático).Os usos indiscriminados e abusivos de antibióticos induzem umapressão seletiva e como consequência passa a constituir atualmente umdos principais problemas que levam o aumento significativo daresistência bacteriana, seja no ambiente hospitalar ou na comunidade.Em virtude, do crescimento da resistência bacteriana e adificuldade em tratar pacientes com hepatopatias faz necessário, estudosque possibilitem o acompanhamento de perfis de resistência, principalmentepara aqueles que encontram-se no ambiente hospitalar

2. Objetivos2.1 Gerais:Determinar os agentes isolados no líquido ascítico em pacientes comPeritonite Bacteriana Espontânea (PBE) atendida no Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo nasunidades: Campus e Emergência; e o seu perfil de sensibilidade aosantimicrobianos.2.2 Específicos2.2.1) Identificar o perfil epidemiológico (idade, gênero e etnia) dos pacientescom PBE Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo nas unidades: Campus e Emergência;2.2.2) Determinar nos pacientes com PBE, quantos apresentam culturaspositivas;2.2.3) Verificar quais são os agentes bacterianos presentes no líquido ascíticode pacientes com PBE;2.2.4) Traçar o perfil de resistência dos pacientes com PBE e com culturapositiva para o líquido ascítico

3.Materiais e métodos3.1Dados clínicos e epidemiológicosForam solicitados mediante requisição no serviço de Dados Médicos doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto unidadeCampus e de Emergência informações clínicas de pacientes com Peritoniteno período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 (celularidade do líquidoascítico). Essas informações então foram tabuladas em planilhas. Paraobtenção de dados epidemiológicos (idade, gênero e etnia); para osresultados de cultura foi utilizado o sistema de Apoio a Atenção Hospitalar(ATHOS).3.2 MicrobiológicosApós a punção do líquido ascítico (paracentese) em enfermarias eambulatórios do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto, por meio de técnica asséptica, esse foi transferido parafrascos contendo meio de cultura destinados a recuperação de agentesinfecciosos e então, encaminhado para seção de culturas em geralautomatizada do laboratório de Microbiologia Clínica.Depois de registrado no sistema, a amostra é colocada no aparelhode automação, onde é submetido à incubação de 37ºC, agitação emonitorização de maneira periódica e continua a cada intervalo de 10minutos. A amostra que contém o agente infeccioso leva o consumo deoxigênio do frasco, seguida da liberação de dióxido de carbono no meio,que leva a sensibilização do sensor presente e posterior detecção pelo leitorde luz fluorescente, acusando positividade do frasco.Uma vez, positiva a amostra, ela é então, retirada do aparelho, e então érealizada a confecção de uma lâmina, onde será corada por meio da técnicade coloração de Gram, que visa à distinção do agente infeccioso em doisgrandes grupos, os Gram positivos e os Gram negativos, além de permitir aidentificação presuntiva de fungos filamentos e leveduriformes.

A coloração de Gram consiste em quatro etapas que sucedem:Cristal Violeta, cora todos os agentes presentes na lâmina, seguido deLugol, um composto, com propriedade de aumentar a afinidade daligação do Cristal Violeta; essas duas etapas iniciais são realizadasdurante dois minutos, um para cada corante, logo em seguida érealizada uma rápida descoloração com Álcool-Acetona, que tem comoobjetivo, descorar os agentes bacterianos Gram negativos, porapresentarem uma delgada camada de peptideoglicano, por fim é entãoutilizado a Fucsina diluída 1:10, com o propósito de corar aqueles queforam descorados na etapa anterior,a lâmina é então lida em ummicroscópio óptico comum sob à objetiva de imersão.Concomitantemente ao preparo da lâmina, é realizada asemeadura do líquido Ascítico através de técnica de isolamento, em Agarsangue, um meio rico, capaz de promover o crescimento tanto de bactériasGram Positivas, como Negativas, além de fungos e também em um meioseletivo para micro-organismos Gram Negativos, os meios são assim,incubados em estufas bacteriológicas por pelo menos 24 horas e nomáximo 48 horas de 35 a 36ºC. Após, o crescimento de colôniasbacterianas isoladas, procede-se para a identificação, realizando o preparode um inóculo em 3ml de solução salina em um tubo estéril, estando oinoculo entre 0,5 a 0,63 na escala de McFarland, tal concentração, éconfirmada por meio da leitura em um turbidímetro, previamente calibradocom padrões sabidamente conhecidos.Então, 145 ou 280 ul (Gram Negativoe Positivo, respectivamente),são transferidos para um novo tubo estéril comoutros 3 ml de salina, para a realização do teste de sensibilidade aosantimicrobianos.São colocados cartões de identificação, podendo ser Gram Positivoou Gram Negativo, no primeiro inóculo e um cartão de sensibilidade nosegundo (sendo esse específico para agentes Gram Positivos ou GramNegativos). Ambos os inóculos são colocados no sistema automatizadoVitek 2® ( Biomerieux, França) onde são realizadas uma sequência deprovas bioquímicas diferentes para os Gram Positivos e os GramNegativos. Posteriormente o próprio sistema realiza a comparaçãodessas provas bioquímicas com as presentes em seu banco de dados e

libera a probabilidade de ser o agente em questão, conforme a maiorsemelhança dos dados do isolado com o presente no banco de dados.Quanto ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, há no cartãodiluições previamente estabelecidas em cada poço para cada antibióticoque é testado, assim é possível a determinação da ConcentraçãoInibitória Mínima (CIM), definida como sendo a menor concentraçãocapaz de inibir o crescimento bacteriano. Alguns isolados bacterianos oVitek 2® somente é capaz de obter a identificação, não sendo capaz dedeterminar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos pela técnica demicro diluição, portanto nesses casos é realizada a técnica qualitativa dedisco-difusão em meio Agar Müller-Hinton, para espécies deStreptococcus utiliza-se esse meio acrescido de sangue (Müller-HintonSangue).Após a liberação do resultado pelo Vitek2® ou a complementação dadeterminação do perfil de sensibilidade por disco-difusão, o resultado é então,conferido, validado e liberado por meio do Sistema de Informação Laboratorial(LIS), tornando disponível para acesso clínico ou para uso em trabalhosacadêmicos e científicos.3.3 Análise estatísticaOs dados epidemiológicos (idade, sexo e etnia), dados clínicos emicrobiológicos foram organizados e analisados no Programa Excel (2013).As análises dos dados das CIMs foram realizadas comparando asdiferentes espécies encontradas frente aos antibióticos pelo Teste de Kruskal-Wallis ou quando necessário o Teste de Mann Whitey. As análises estatísticaforam realizadas no Programa GraphPad Prism 6, o nível de significância foifixado em p<0,05.

4.ResultadosUm total de 452 pacientes apresentaram Peritonite Bacteriana Espontânea(PBE),sendo 327 (72,34%) deles pertencentes a unidade Campus do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo e 125 (27,65%) pertencentes a unidade de Emergência. Dos 452 depacientes apenas 61 apresentaram culturas positivas (13,49%).Dos 61 pacientes com PBE e com cultura positvas foram analisados osseguintes dados epidemiologicos ( idade,gênero e etnias);Para os dados microbiológicos foram obtidos dados pertinentes aos agentesbacterianos isolados no líquido ascítico, os CIMs para os agentes de maiorincidência e sua % de resistência.4.1Dados clinicos e epidemiológicos Os resultados de faixa etaria apresentaram uma maior prevalência deindividuos de 51 a 60 anos (46%), seguido de 61 a 70 anos (33%). Um únicoindivíduo apresentou-se na faixa etária de 0 – 40 anos (1%), dados mostradosna Figura 1.Figura 1 – Distribuição da faixa etaria dos pacientes com Peritonite doHCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no período dejaneiro de 2010 a dezembro de 2015.Os indívduos brancos foram os de maior prevalência (90%), seguido deMulatos (5%), demonstrados na Figura 2.

Figura 2 – Distribuição das etnias dos pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de2010 a dezembro de 2015.5% dos pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus eUnidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015foram homens e os restantes (25%) mulheres, Figura 3.Figura 3 – Distribuição do gênero dos pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) no periodo de janeiro de2010 a dezembro de 2015.

4.2Dados microbiológicos4.2.1 Distribuição por frequência de agentes bacterianosOs agentes bacterianos que apresentaram maior incidência sãopertencentes as Enterobactérias (Escherichia coli e Klebsiellapneumoniae) 31% e 18% respectivamente, Staphylococcus aureusapresentou como o terceiro agente bacteriano de maior incidência (11%)Figura 5.Figura 4 – Disribuição dos isolados bacterianos em amostras de líquidoascítico em pacientes com Peritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus eUnidade de Emergência) no periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015.

4.2.2) Análise do perfil dos principais antibióticos utilizados na prática clínica dePBE Tabela 1 – Perfil de resistência em porcentagem das principais espécies deisolados bacterianos em amostras de líquido ascítico em pacientes comPeritonite do HCFMRP-USP (Unidades Campus e Unidade de Emergência) noperiodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2015I: Perfil intermediário aos antibióticos Amicacina e Piperacilina-TazobactanAntibióticos BactériasEscheri-chia coli Klebsiellapneumo-niae Staphylococ-cusaureusAmpicilina 42 100 -Ceftriaxona 17 11 -Ceftazidima 15 27 -Imipinem - 0,09 -Ertapenem - 0,09 -Meropenem - 0,09 -Ciprofloxaci-no 47 18 50Gentamicina 36 27 -Amicacina 0,05I 0,09 -Polimixina - - -Piperacilina –Tazobactan 10I20 16 -Oxacilina - - 14Vancomicina - - 20

4.2.3 Análise dos intervalos, da média geométrica, do CIM 50 e CIM 90 dos principais antibióticos em relação aosprincipais agentes isolados em pacientes com PBETabela 2: Determinação dos intervalos, médias geométricas e CIM 50 e CIM 90 entre as principais espécies isoladas no líquidoascíticoEscherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylocococcus aureusIntervalo(ug/ml) MédiaGeométrica CIM50(ug/ml) CIM90((ug/ml) Intervalo(ug/ml) MédiaGeométrica CIM 50(ug/ml) CIM90(ug/ml) Intervalo(ug/ml) MédiaGeométrica Intervalo(ug/ml) CIM50(ug/ml) CIM90(ug/ml)Ampicilina 2 - 32 10,32 16 32 * * * * * - - - -Ceftriaxona 0,5 – 64 2,16 1 64 1 – 32 1,46 1 1 1 - 32 - - - -Ceftazidima 1 -64 1,79 1 16 1 – 64 2,41 1 1 1 – 64 - - - -Imipinem 0,25 - 1 0,43 0,25 1 0,25 -16 0,46 1 1 0,25 - 16 - - - -Ertapenem 0,5 - 1 0,51 0,5 0,5 0,5 – 8 0,64 0,5 0,5 0,5 – 8 - - - -Meropenem 0,25 0,26 0,25 0,25 0,25 - 16 0,36 0,25 0,25 0,25 - 16 - - - -Ciprofloxacino 0,25 - 4 0,96 0,25 4 0,25 – 4 0,5 0,25 0,25 0,25 - 4 1,78 0,25 - 8 0,5 8Gentamicina 0,25 - 16 2,40 1 16 1 - 16 2,13 1 1 1 - 16 0,5 0,5 0,5 0,5Amicacina 2-32 2,55 2 32 2 - 8 2,26 2 2 2 - 8 - - - -Polimixina 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 - - - -Piperacilina –Tazobactan 4-128 10,56 4 128 0,5 0,5 4 8 4 – 128 - - - -Oxacilina - - - - - - - - - 0,82 0,5 – 4 0,5 0,5Vancomicina - - - - - - - - 1 0,25-4 1 4

4.2.4 Análises do MIC versus principais antibióticos testadosFigura 5: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos deisolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MICantibióticos pertencente a classe dos Aminoglicosídeos ( Amicacina e Gentamicina)e Ceftazidima.

Figura 6: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos deisolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MIC nosantibióticos pertencente a classe dos Carbapenêmicos ( Ertapenem, Imipinem eMeropenem) e Ampicilina

Figura 7: Análise comparativa entre as principais espécies e principais grupos deisolados no líquido ascitico de pacientes com PBE e a determinação de seu MIC nosantibióticos: Vancomicina, Piperacilina-Tazobactam e uma quinolona(Ciprofloxacina).

5.DiscussãoInfecções bacterianas, com destaque a Peritonite Bacteriana Espontânea éum quadro grave e comum presente em indivíduos com hepatopatias, notadamenteem homens adultos que apresentam cirrose. Nos últimos anos essa população temse destacado e constituído um desafio terapêutico, dado o aumento significativo deisolados bacterianos resistentes as principais drogas de escolha utilizadas tanto notratamento, quanto na profilaxia.Reginato et al em seus estudos observaram que houve uma predominânciado sexo masculino em pacientes com suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea,em nosso presente estudo, esse também, foi o sexo predominante com 46indivíduos, frente a 15 pertencentes ao sexo feminino. Para esses mesmos autores amédia de idade dos pacientes possíveis com essa condição clínica foi de 58 anos,em nosso presente estudo foi constatado uma média de 57 anos.Caly & Straus em estudos na década 90 notaram que as bactérias aeróbicas Gramnegativas principalmente membros da família das Enterobactérias eram os principaisagentes isolados em pacientes cirróticos com infecções, destacando-se aEscherichia coli (12 isolados), seguida de Klebsiella pneumoniae(4 isolados).Quantoas espécies de bactérias aeróbicas Gram positivas, Staphylococcus aureus foi oprincipal representante, com 8 isolados. Em um estudo mais recente de Cheong ecols também foi observado a alta prevalência de micro-organismos Gram negativos,novamente destacando-se Escherichia coli (104 isolados) e Klebsiella pneumoniae(33 isolados). Esses mesmos autores, porém, obtiveram como maior prevalência deagentes Gram positivos as espécies de Streptococcus (23 isolados).Em nosso presente estudo, os dados foram condizentes com a literatura, ondeobtivemos das principais espécies Gram negativas, 19 isolados de Escherichia coli,10 de Klebsiella pneumoniae e das Gram positivas, 7 de Staphylococcus aureus.Mostrando que talvez quando se trata de agentes Gram negativos a fisiopatologia datranslocação bacteriana descrita por Wiest,Lawson e Geuking pode ser o principalmecanismo envolvido na alta incidência de Enterobactérias no líquido ascítico.

O tratamento deve ser iniciado de forma empírica o quanto antes possível,devendo possuir um espectro adequado para as bactérias mais frequentementeisoladas e com a menor hepato e nefrotoxicidade, sendo assim, geralmente a drogade escolha são as Cefalosporinas de terceira geração e em casos não complicadostemos como alernativa a Ciprofloxacina ou Ofloxacina.Em casos que se faz necessário, o esquema terapêutico pode ser substituídoà medida que o perfil de sensibilidade se encontra disponível.Há aqueles casos também em que é preciso a profilaxia, onde é prescritoNorfloxacina, via oral ou Ciprofloxacina via oral ou endovenosa.Um dos motivos que podem justificar a baixa positividade de culturas de líquidoascítico em nosso estudo (13,27%) é que em alguns casos há necessidade daterapia empírica ou em casos especiais se faz necessária a profilaxia.Viera et al, sugere que a coleta do líquido ascítico destinado a cultura nãodeve ser inferior a 10 ml e esse ser realizado beira à leito, uma prática não adotadaem nosso Hospital, levando a pensar em uma outra possibilidade de baixapositividade em relação a outros estudos.Reginato et al que avaliou a positividade de culturas de pacientes comcaracterística presumíveis de PBE um hospital terciário de São Paulo verificou apositividade de 33,8%.Um problema que vem surgindo que já foi previamente alertado por Bernardiet al é o aumento da incidência de bacilos Gram negativos aeróbicos resistente asQuinolonas, onde Rodés et al mostou em seus estudos uma resistência por volta de21%.Wiest et al afirmam em seu trabalho que as Cefalosporinas de terceira geraçãopodem apresentar uma resistência variável entre 23 a 44% enquanto as Quinolonasentre 38 a 50%Em nosso estudo essa resistência, a Ceftriaxona e Ceftazidima paraEscherichia coli e Klebsiella pneumoniae foram da ordem de 17 e 15% e 11 e 27% ,respectivamente.

Quanto as Quinolonas essa, foi demonstrada pela Ciprofloxacina, onde cepasde Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus, apresentaramrespectivamente 47,18 e 50% de resistência.Em análises realizadas por Almeida et al onde também procurou-se observara resistência, as espécies Gram positivas em especial Staphylococcus aureusrevelou um aumento significativo da resistência a todas as drogas nos últimostempos, com exceção da Vancomicina. Em nosso estudo 80% das cepas tambémforam sensíveis a esse Glicopeptídeo e também foi observado que 14% dosStaphylococcus aureus eram resistentes a MeticilinaCom esta pesquisa foi possível avaliar o perfil dos isolados bacterianos depossíveis pacientes com Peritonite Bacteriana Espontânea em um hospital dereferência e detectar uma porcentagem significativa de resistência às principaisclasses antimicrobianas empregadas no tratamento clínico. Baseado nestasinformações mais estudos e outras metodologias laboratoriais são necessárias, paraevitar terapias refratárias e como consequência mau prognóstico clínico.

6 Conclusão6.1) O gênero predominante dos pacientes com PBE no Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo tanto naunidade de Emergência e Campus, no presente estudo foi o masculino, pertencentesem sua maioria a etnia branca, com uma média de idade de 57 anos6.2) 60 culturas em um total de 452 foram positivas em pacientes com PBE;6.3) Os agentes isolados no líquido ascítico de pacientes com PBE, em sua maioriafoi pertencente a família das Enterobactérias, seguido das espécies Gram positivas;tendo como principal representante o Staphylococcus aureus6.4) As principais resistências observadas foram as pertencentes as classes dasCefalosporinas e das Quinolonas.

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