Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ Aids na infância Dra Susie A Nogueira SMS-Programa DST/AIDS Petrópolis,RJ/2014

Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ

Aids na infância

Dra Susie A NogueiraSMS-Programa DST/AIDS

Petrópolis,RJ/2014


Brasil • Epidemia de AIDS em MulheresBrasil • Epidemia de AIDS em Mulheres• • Distribuição segundo a faixa etáriaDistribuição segundo a faixa etária • •

Fonte: Divisão DST / AIDS - MSFonte: Divisão DST / AIDS - MS

Faix

a E

tária

Faix

a E

tária

0 5 10 15 20 25

< 1 ano1 a 4 anos5 a 9 anos

10 a 14 anos15 a 19 anos20 a 24 anos

25 a 29 anos30 a 34 anos35 a 39 anos40 a 44 anos45 a 49 anos50 a 54 anos

> 55 anos


Brasil • AIDS em CriançasBrasil • AIDS em Crianças• • Categorias de ExposiçãoCategorias de Exposição • •

Fonte: Divisão DST / AIDS - MSFonte: Divisão DST / AIDS - MS

0102030405060708090

100

Transmissão sangüíneaTransmissão perinatalIgnorado

Per

cent

ual

Per

cent

ual

Total de CasosTotal de Casos: : 5.7785.778


Transmissão Vertical do HIVTransmissão Vertical do HIV

0

20

40

60

80

100

Intra-útero Intra-parto Pós-parto

Tax

a de

Tra

nsm

issã

o (%

)Ta

xa d

e Tr

ansm

issã

o (%

)

20-30%20-30%

60-80%60-80%

3-16%3-16%


Risco de transmissão peri-natal do HIV pode variar Risco de transmissão peri-natal do HIV pode variar dependendo da duração da infecção materna. dependendo da duração da infecção materna.

InfecçãoInfecçãoAgudaAguda ““Latência”Latência” AIDSAIDS

Carga viralCarga viral Resposta imuneResposta imune Taxa de transmissãoTaxa de transmissão


Fatores que afetamFatores que afetama transmissão vertical do HIVa transmissão vertical do HIV

• • Período intra-partoPeríodo intra-parto • •

Vírus no sangue e secreções maternas

Vírus associado a células IgG / A de mucosa

Transfusão sangue materno-fetal

Procedimentos invasivos

Duração de ruptura de membranas

Tipo de parto

Integridade da pele Papel da exposição

de mucosa Resposta imune

celular humoral

MÃEMÃE PLACENTAPLACENTA FETOFETO

Canal do Parto Parto Recém-nato


Ordem de nascimento, tipo de partoOrdem de nascimento, tipo de partoe taxa de transmissão do HIV-1 em gêmeose taxa de transmissão do HIV-1 em gêmeos

Duliège AMDuliège AM et al. J.Pediatr, 1995 et al. J.Pediatr, 1995

Tipo de Estudo: prospectivo multicêntricoTipo de Estudo: prospectivo multicêntrico115 pares de gêmeos expostos ao HIV115 pares de gêmeos expostos ao HIV

0

10

20

30

40

1º gêmeo 2º gêmeo

Vaginal Cesáseo

Taxa

de

tran

smis

são

(%)

Taxa

de

tran

smis

são

(%)

35%35% 16%16% 15%15% 8%8%

n=65n=65

n=36n=36 n=65n=65

n=36n=36


HIV: Taxas de transmissão peri-natal, de acordoHIV: Taxas de transmissão peri-natal, de acordo com a duração da ruptura da membrana e o tipo de partocom a duração da ruptura da membrana e o tipo de parto

LandesmanLandesman et al., 1996 et al., 1996

0

10

20

30

< 4 horas > 4 horas

Cesareana Vaginal

Perc

enta

gem

de

tran

smis

são

Perc

enta

gem

de

tran

smis

são

Duração da rupturaDuração da ruptura

RISCO RELATIVORISCO RELATIVO

Duração da ruptura > 4 hDuração da ruptura > 4 hRR 1,81 (1,25-2,64)RR 1,81 (1,25-2,64)

CesarianaCesarianaRR 1,13 (0,73-1,75)RR 1,13 (0,73-1,75)


Fatores que afetamFatores que afetama transmissão vertical do HIVa transmissão vertical do HIV

• • Período pós-partoPeríodo pós-parto • •

Duração da amamentação Colostro Duração e quantidade de vírus no

leite IgG / A / M no leite materno Fatores anti-virais não-específicos

(Ex: glicosaminoglicans)

Imaturidade do TGI Integridade da mucosa Papel da imunidade de

mucosa

LEITE MATERNOLEITE MATERNO NEONATO / LACTENTENEONATO / LACTENTE


Estudo da transmissão do HIVEstudo da transmissão do HIVno Rio de Janeirono Rio de Janeiro

Rubini NRubini N et al. Int. AIDS Conf, Vancouver, 1996 et al. Int. AIDS Conf, Vancouver, 1996

Tipo de Estudo: prospectivoTipo de Estudo: prospectivo Hospital Gaffrée GuinleHospital Gaffrée Guinle 103 crianças acompanhadas: 103 crianças acompanhadas:

TT 39,8% (41:103)TT 39,8% (41:103) Assintomáticas: TT 32%Assintomáticas: TT 32% Gestantes com AIDS: TT 62%Gestantes com AIDS: TT 62% Ta

xa d

e tr

ansm

issã

oTa

xa d

e tr

ansm

issã

o0

10

20

30

40

50

60

Aleitamento materno Sem aleitamentomaterno

49,3%49,3%

18,8%18,8%


Transmissão Vertical do HIVTransmissão Vertical do HIVUso de Zidovudina (AZT) na GravidezUso de Zidovudina (AZT) na Gravidez

• • Protocolo ACTG 076Protocolo ACTG 076 • • Ensaio clínico fase III

Estudo multicêntrico, placebo controlado, randomizado e duplo cego

Objetivo: avaliar a eficácia, segurança e tolerância do AZT para a prevenção da transmissão materno-fetal do HIV

Protocolo 076Protocolo 076


Uso de AZT na GravidezUso de AZT na Gravidez• • Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão • •

Gravidez - da 14a à 34a semana de gestação

Ausência de terapia anti-retroviral nesta gestação

Nenhuma indicação clínica prévia à gestação para o uso de anti-retroviral

CD4 > 200 ao entrar no estudo



Uso de AZT na GravidezUso de AZT na Gravidez• • Regime TerapêuticoRegime Terapêutico • •

Uso materno

Uso Intra-parto

Uso Neonatal


Pré-natal - 100mg • 5 X ao dia • VO

Dose de ataque - 2mg/kg durante 1 hora • IV Dose de manutenção - 1mg/kg/h enquanto durar o parto

2mg/kg a cada 6 horas durante 6 semanas (deve ser iniciado 8 a 12 horas pós-parto)


Probabilidade de Transmissão do HIV-076Probabilidade de Transmissão do HIV-076

Kaplan-Kaplan-MeierMeier

Connor e cols., 1994Connor e cols., 1994

SemanasSemanas

Prob

abili

dade

Prob

abili

dade


Abstracts brasileiros naAbstracts brasileiros naII Conference on Global Stategies for the Reduction on II Conference on Global Stategies for the Reduction on

Transmission of HIV from Mother to InfantsTransmission of HIV from Mother to Infants - Montreal, 1999. - Montreal, 1999.

0 10 20 30 40 50

Antes do AZTCom AZT

Belo Horizonte

Ribeirão Preto

Rio de Janeiro

São Paulo

TransmissãoTransmissãovertical do HIVvertical do HIV


Cuidados com o Recém-Cuidados com o Recém-NascidoNascido

na Sala de Partona Sala de Parto Clampeadura imediata do cordão

Lavar o bebê com água e sabão, retirando todo o sangue e secreção

Aspirar secreções de vias aéreas e gástrica, gentilmente

Posteriormente, manter o bebê com a mãe / Contra-indicar amamentação


Prevenção da transmissãoPrevenção da transmissãovertical do HIVvertical do HIV

1 -1 - Oferecimento do teste anti-HIV a todas as Oferecimento do teste anti-HIV a todas as gestantes no pré-natalgestantes no pré-natal

2 -2 - Oferecimento do teste rápido anti-HIV no parto às Oferecimento do teste rápido anti-HIV no parto às gestantes que não fizeram pré-natal ou não foram gestantes que não fizeram pré-natal ou não foram testadastestadas

3 -3 - Atendimento multiprofissional à gestante e ao seu Atendimento multiprofissional à gestante e ao seu filhofilho


Prevenção da transmissãoPrevenção da transmissãovertical do HIVvertical do HIV

4 -4 - Tratamento antiretroviral combinado Tratamento antiretroviral combinado (AZT/3TC/kaletra) na gestação, AZT parto e no pós-(AZT/3TC/kaletra) na gestação, AZT parto e no pós-parto ao recém nascidoparto ao recém nascido

5 -5 - Cuidados específicos durante o parto Cuidados específicos durante o parto

6 -6 - Contra-indicação do aleitamento materno Contra-indicação do aleitamento materno

7 -7 - Fornecimento do leite artificial com instruções Fornecimento do leite artificial com instruções para seu preparo adequadopara seu preparo adequado


Cesareana eletiva e Transmissão verticalCesareana eletiva e Transmissão verticalTipo de parto e risco de transmissão vertical numa Tipo de parto e risco de transmissão vertical numa

metanálise de 15 estudos de coorte.metanálise de 15 estudos de coorte.

Read J. et al.,1999Read J. et al.,1999

Taxa

de

tran

smis

são

vert

ical

Taxa

de

tran

smis

são

vert

ical

0

5

10

15

20

CE sem TARV PV sem TARV CE + TARV PV + TARV

2,0%2,0%

7,3%7,3%10,4%10,4%

19%19%


Atualmente está estabelecido que o tipo de parto deverá ser escolhido baseado na carga viral no terceiro trimestre: Se CV> 1000 ou desconhecida: parto cesáreo eletivo

Se CV com 34 semanas indetectável , em uso de TARV combinada : parto normal ou a critério do obstetra e gestante.


Assistência multidisciplinar e Assistência multidisciplinar e integradaintegrada

no atendimento de pré-natal à gestante no atendimento de pré-natal à gestante HIV positivaHIV positiva

Obstetra Infectologista Enfermeira PsicólogoPsicólogo Assistente SocialAssistente Social PediatraPediatra

0

10

20

30

40

50

< 1994 > 1995-99 2001/2002

39,8%39,8%

4,3%4,3%

Taxa

de

Tran

smis

são

(%)

Taxa

de

Tran

smis

são

(%)

Taxa de transmissão no Rio de Janeiro ( Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - HUCFF-UFRJ)


Para o recém nascido, se a mãe usou antiretroviral durante a gestação dar zidovudina (4mg/kg a cada 12 horas por 4 semanas VO) .Se a mãe não usou ARV na gestação, além da zidovudina dar nevirapina 1,2 mls primeira dose após o parto , segunda dose 48h após a primeira dose e terceira dose 96 h após a primeira dose.

Após a suspensão da zidovudina administrar SMX/TMP (750 mg/m2) dia por 3 dias por semana até ser afastada a infecção pelo HIV com carga viral negativa, para profilaxia da pneumonia por PneumocystisO esquema de vacinação do lactente exposto ao HIV é igual ao dos lactentes não expostos ao HIV.


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