PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTOSENSU DO INSTITUTO DE ... - MARIA LIVIA... · Biomedicina. Orientador: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti ... Ao colega Tharcísio Gê de Oliveira,

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTOSENSU DO INSTITUTO DE

ENSINO E PESQUISA DO GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

MARA LÍVIA CARVALHO DUFFLES TEIXEIRA

EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA PREVENÇÃO DE

ADERÊNCIAS ABDOMINAIS E CICATRIZAÇÃO DA PELE APÓS

PERITONIECTOMIA EM MODELO EXPERIMENTAL

BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS

2012

II





Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-

graduação e Pesquisa da Santa Casa de

Belo Horizonte como requisito parcial para a

obtenção do título de Mestre em Medicina e

Biomedicina.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti

Coorientador: Prof. Dr. Leonardo de Souza

Vasconcellos

BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS

2012

III





Dissertação apresentada ao Núcleo de

Pós-graduação e Pesquisa da Santa

Casa de Belo Horizonte como requisito

parcial para a obtenção do título de

Mestre em Medicina e Biomedicina.

Data da defesa: ____/____/____

Comissão Examinadora formada pelos Professores:

Dr. Geraldo Magela Gomes da Cruz

Dr. Lívio de Barros Silveira

Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti – Orientador

Prof. Dr. Leonardo de Souza Vasconcellos – Coorientador

IV

Ao meu marido, Cláudio, pelo incentivo e companheirismo

durante todos os momentos desta caminhada.

Aos meus filhos, Gabriel, Thiago e Isabela, que

compreenderam minhas ausências e falhas durante todo

este processo.

Aos meus pais, por tudo que fizeram por mim, para que

eu conseguisse atingir esta etapa profissional.

V

AGRADECIMENTOS

Ao meu Orientador, Dr. Luiz Ronaldo Alberti, pela amizade, apoio e

presença, que foram indispensáveis ao desenvolvimento desta pesquisa.

Ao meu Coorientador, Dr. Leonardo de Souza Vasconcellos, pela amizade e

grande contribuição em todas as etapas desta pesquisa.

Ao Dr. Marcus Vinicius Lucas Ferreira, pesquisador do Centro de Tecnologia

Biomédica (CTBio-UFMG), pela orientação nos estudos do laser de baixa

intensidade.

Ao colega Tharcísio Gê de Oliveira, cirurgião geral, pelo auxílio nas cirurgias

experimentais.

À médica veterinária, Nelma Maria da Silva, pela orientação sobre

procedimentos anestésicos em animais.

Ao médico anatomopatologista, Maurício Buzelin Nunes, do Departamento

de Anatomia Patológica da Santa Casa de Belo Horizonte, pelas análises

histológicas.

À Sra. Ivone Marinho da Cruz e ao Professor Marcos Cláudio Moreira,

ambos do Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas

Gerais, pela confecção das lâminas histológicas.

Aos Srs. Marcelo Moreira de Jesus e Derlim Severiano de Paula, do Núcleo

de Experimentação Animal da Faculdade de Medicina da UFMG, pelos cuidados

com os animais.

Ao Professor Marcos Rodrigues Duffles Teixeira, pela correção ortográfica.

A todos os funcionários do Centro de Pós-Graduação do Instituto de Ensino

e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte (IEP), que demonstraram disponíveis e

acessíveis sempre que necessitei.

VI

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS........................................................................................ - V -

SUMÁRIO ........................................................................................................ - VI -

LISTA DE TABELAS ..................................................................................... - VIII -

LISTA DE ILUSTRAÇÕES .............................................................................. - IX -

LISTA DE GRÁFICOS ..................................................................................... - XI -

RESUMO ........................................................................................................ - XII -

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. - 1 -

1.1 ADERÊNCIAS ............................................................................................ - 1 -

1.2 LASER ........................................................................................................ - 6 -

2. OBJETIVOS ................................................................................................. - 9 -

3. MÉTODO .................................................................................................... - 10 -

3.1. ÉTICA ...................................................................................................... - 10 -

3.2. ANIMAIS .................................................................................................. - 10 -

3.3. DISTRIBUIÇÃO DOS ANIMAIS .............................................................. - 11 -

3.4. PRÉ-OPERATÓRIO ................................................................................ - 11 -

3.5. TÉCNICA ANESTÉSICA ......................................................................... - 12 -

3.6. COLETA DE SANGUE ............................................................................ - 12 -

3.7 - PROCEDIMENTO OPERATÓRIO.......................................................... - 13 -

3.8. EQUIPAMENTO E PARÂMETROS DE UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA

INTENSIDADE ................................................................................................ - 16 -

3.9. CUIDADOS GERAIS DURANTE A APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA

INTENSIDADE NO PÓS- OPERATÓRIO ....................................................... - 19 -

3.10. NECROPSIA DOS ANIMAIS ................................................................. - 20 -

VII

3.11. ANÁLISE DAS ADERÊNCIAS .............................................................. - 20 -

3.11.1. PARÂMETROS QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS ..................... - 21 -

3.12. ANÁLISE HISTOLÓGICA ..................................................................... - 22 -

3.13. ENSAIO MECÂNICO DE RESISTÊNCIA À TRAÇÃO .......................... - 23 -

3.14. ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................... - 26 -

4. RESULTADOS ........................................................................................... - 27 -

4.1. ACHADOS MACROSCÓPICOS ............................................................. - 27 -

4.2 ENSAIOS MECÂNICOS ........................................................................... - 33 -

4.3. EXAMES LABORATORIAIS ................................................................... - 34 -

5. DISCUSSÃO ............................................................................................... - 40 -

6. CONCLUSÕES ........................................................................................... - 47 -

ANEXO 1 ........................................................................................................ - 53 -

VIII

LISTA DE TABELAS

Tabela 4.1.1 – Presença de aderência abdominal nos três grupos no 14° dia pós-operatório....................................................................................................................................... - 27 -

Tabela 4.1.2 - Comparação entre número de aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.................................................................................................................. .- 29 -

Tabela 4.1.3 - Comparação entre áreas de aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.................................................................................................................. - 29 -

Tabela 4.1.4 - Tenacidade das aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório................................................................................................................................... - 31 -

Tabela 4.1.5- Vascularização das aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório................................................................................................................................ - 32 -

Tabela 4.1.6- Comparação entre a localização das aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório............................................................................................. - 32 -

Tabela 4.2.1 - Limite de resistência à tração da pele entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório........................................................................................................................................ - 34 -

Tabela 4.2.2- Limite de resistência à tração da parede e entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.............................................................................................................................. - 34 -

Tabela 4.3.1 - Resultado do Leucograma (média e desvio padrão) dosado nos animais dos três grupos no pré-operatório (D0) e no 4° dia pós-operatório (D4)....................................................... - 35 -

Tabela 4.3.2- Intensidade do processo inflamatório na cicatriz cirúrgica entre os animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório................................................................................................... - 36 -

Tabela 4.3.3- Intensidade do processo inflamatório nas aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.................................................................................................... - 37 -

IX

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Identificação dos animais (A) e gaiolas (B). ..................................................................... - 11 -

Figura 2 – Coleta de sangue através da dissecação e punção da veia femoral (seta). Coleta realizada no pré-operatório (D0) e repetida no 4º dia pós-operatório (D4) ...................................................... - 12 -

Figura 3 – Tonsurotomia realizada na região anterior do tórax e abdome. ...................................... - 13 -

Figura 4 – Laparotomia mediana longitudinal (A), abertura e afastamento por planos das bordas da parede abdominal do coelho, (B), molde de plástico (seta), medindo 3 cm x 1 cm, utilizado para padronização da retirada de fragmento de peritônio da parede abdominal do coelho (C) e aparência da parede abdominal (seta) após a retirada do fragmento de peritônio parietal (D). ....................... - 14 -

Figura 5 – Aplicação perioperatória do laser de baixa intensidade na lateral direita (A) e esquerda (B) da parede abdominal do coelho, logo após a peritoniectomia. ......................................................... - 15 -

Figura 6 – Sutura da ferida cirúrgica em planos: aponeurose e peritônio parietal e pele, com nylon 3-0. ........................................................................................................................................................... - 15 -

Figura 7– Aparelho Twin Flex Evolution Laser ®, InGaIP, 658 nm, vermelho. ................................ - 17 -

Figura 8 – Proteção da caneta laser com filme de PVC incolor (seta). ............................................ - 18 -

Figura 9 – Óculos de proteção para aplicação do laser de baixa intensidade. ................................ - 18 -

Figura 10– Aplicação diária do laser de baixa intensidade no pós-operatório, em quatro pontos distintos, dois em cada lado da ressecção peritoneal, com base no molde plástico padrão, durante os quatro primeiros dias de pós-operatório. .......................................................................................... - 19 -

Figura 11 – Esquema da incisão em “U” invertido na parede abdominal anterior (A). Exame da cavidade abdominal através da incisão em forma de “U” invertido (B). ........................................... - 20 -

Figura 12 – Contagem do número de aderências abdominais. ........................................................ - 22 -

Figura 13 – Medição da superfície de contato entre as estruturas (A) e da espessura das aderências (B). ..................................................................................................................................................... - 22 -

Figura 14 – Máquina universal de ensaio da marca Kratos ®. ......................................................... - 24 -

Figura 15 - Confecção do corpo de prova com molde plástico (*) medindo 8 cm x 2,5 cm. Indicação da posição da cicatriz cirúrgica (seta). ................................................................................................... - 24 -

Figura 16 – Fragmento da pele sob tração. Observar cicatriz na parte central (seta). .................... - 25 -

Figura 17 – Exame da cavidade abdominal constatando ausência de aderência abdominal em animais n. 2 e 5 do GL2 (Grupo laser dose 3,6 J), respectivamente (A e B). Presença de aderência abdominal entre parede abdominal e intestino grosso no coelho n. 4 do GC (Grupo Controle) (C) e no coelho n. 6 do GL1 (Grupo laser dose 0,2 J) (D). ............................................................................. - 28 -

Figura 18 – Medição da superfície de contato entre estruturas aderidas (A), coelho número dois do GC (Grupo Controle) e da espessura das aderências (B), coelho número três do GC (Grupo Controle). ........................................................................................................................................... - 30 -

X

Figura 19 - Aderências abdominais presentes no coelho número cinco do CG (Grupo Controle) (seta) classificadas como firme (necessitou tripsia para ser desfeita) (A) e frouxa (sem necessidade de tripsia para ser desfeita) presente no coelho número três do GL1 (Grupo laser dose 0,2 J ) (B). ... - 31 -

Figura 20 - Aderência abdominal entre parede e intestino grosso (seta) no coelho número dois do GC (Grupo Controle) (A) e parede e omento (seta) no coelho número sete do GL2 (Grupo laser dose 3,6 J) (B). ................................................................................................................................................. - 33 -

Figura 21 – Microscopia da cicatriz cirúrgica do coelho número dois, Grupo GL1 (Grupo laser dose 0,2 J). Observar presença de processo inflamatório leve/moderado (setas) com predomínio de polimorfonucleares (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Corado com hematoxilina e eosina. ... - 36 -

Figura 22 - Microscopia da aderência abdominal do coelho número dois, Grupo GL1 (Grupo laser dose 0,2 J). Observar a presença de processo inflamatório leve/moderado (setas) com predomínio de células polimorfonucleares. (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Corado com hematoxilina e eosina. ............................................................................................................................................... - 38 -

Figura 23 - Microscopia da aderência abdominal do coelho número 18, Grupo GL2 (Grupo laser dose 3,6 J). Observar presença de vascularização (setas). (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Hematoxilina e eosina. ...................................................................................................................... - 39 -

XI

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Resumo das avaliações quantitativas das aderências encontradas nos três grupos. ... - 30 -

Gráfico 2 - Resumo das avaliações quanlitativas das aderências encontradas nos três grupos. .... - 33 -

XII

RESUMO

Introdução: As aderências abdominais são frequentes após cirurgias e são causas

de obstrução intestinal, dor abdominal crônica e infertilidade. Sua prevenção

permanece um desafio para os profissionais da área da saúde, principalmente no

campo da cirurgia.

Objetivos: Avaliar os efeitos da aplicação do laser de baixa intensidade na

prevenção de aderências abdominais e cicatrização da pele após peritoniectomia.

Método: Foram utilizados 24 coelhos machos da raça Nova Zelândia, com cerca de

2 meses de idade, distribuídos aleatoriamente em 3 grupos (n=8): GC – grupo

controle, não submetido ao laser, GL1 – grupo com aplicação do laser na dose de

0,2 J e GL2 – grupo com aplicação do laser na dose de 3,6 J. Em todos os animais

foi realizada uma laparotomia mediana longitudinal e ressecção bilateral de

fragmento peritoneais medindo 3 cm x 1 cm. Os animais abordados com laser

receberam uma aplicação, a cada 24 horas, a contar do horário da cirurgia, por um

período de quatro dias. No 14° dia de pós-operatório os animais foram sacrificados e

a formação de aderência foi avaliada quantitativa e qualitativamente, através de uma

laparotomia em forma de "U" invertido que permitiu ampla verificação da parede da

cavidade abdominal e órgãos. Foi realizada também a avaliação quantitativa e

qualitativa do tecido cicatricial e da resposta inflamatória aguda pela análise de PCR

(proteína C reativa) e leucograma. As diferenças foram consideradas significativas

para p<0,05.

Resultados: A formação de aderência foi observada em 100% dos coelhos dos

grupos GC e GL1 e 37,5% dos animais do grupo GL2 (p<0,01). A avaliação da

tenacidade e vascularização das aderências entre os grupos não apresentou

diferença significativa. A comparação dos sítios de localização das aderências, entre

os grupos, mostrou que 100% das aderências formadas no grupo GL2 não

envolveram estruturas viscerais. Já nos grupos GC e GL1, 72% e 83% das

aderências envolveram tais estruturas, respectivamente. A resistência à tração da

XIII

pele entre os grupos não foi significativa (p=0,3106). As resistências dos segmentos

cutâneos entre os grupos GL2 e GC não foram diferentes, sendo melhores que o

GL1, (p=0,01). A intensidade do processo inflamatório verificada por meio de

leucograma, PRC e PCR ultrassensível não apresentou diferença entre os grupos.

A exame histológica da ferida cirúrgica e das aderências formadas não apresentou

diferença significativa quanto à intensidade do processo inflamatório.

Conclusão: A aplicação do laser de baixa intensidade na dose de 3,6 J, fluência de

90 J/cm2, potência de 40 mW e tempo de 90 s é eficaz na redução da formação,

número e área de aderências abdominais em coelhos, sem modificar as

características (tenacidade, vascularização e inflamação) e sem comprometer a

resistência cicatricial pós-operatória da parede abdominal.

Descritores: Aderências peritoneais, laser fotobioestimulação, irradiação laser de

baixa potência, terapia laser de baixa potência, irradiação laser de baixa potência,

terapia laser, cicatrização, coelho, resistência à tração, PCR.

- 1 -

1. INTRODUÇÃO

1.1. ADERÊNCIAS

Aderências são conexões anormais de órgãos ou estruturas corporais. Essas

conexões ou pontes podem se constituir de uma fina lâmina de tecido conjuntivo, de

uma lâmina tecidual mais espessa contendo vasos sanguíneos e nervos, ou

representar um contato direto entre a superfície de dois órgãos. Aderências podem

ser encontradas na cavidade peritoneal, pericárdica, pleural, uterina, no interior de

articulações ou das câmaras oculares. Aderências na cavidade abdominal são

conhecidas como aderências peritoneais, uma vez que o peritônio visceral ou

parietal está sempre envolvido. Sua incidência após ato cirúrgico é elevada podendo

ocorrer em até 93% das laparotomias. (1)

Os avanços da medicina possibilitaram o aumento do número de cirurgias, mas as

aderências ainda ocorrem com elevada incidência, mesmo tendo diminuído. (1) (2)

(3)

Segundo Ellis et al, 34,6% dos pacientes submetidos à operação abdominal ou

pélvica foram readmitidos no hospital, uma média de 2,1 vezes, nos 10 anos

subsequentes, devido às complicações diretamente relacionadas às aderências. Do

total de readmissões (n=1.209), 5,7% foram relacionadas diretamente com a

presença de aderências, sendo que 3,8% (n=1.169) necessitaram de nova

operação. Mais de 22% de todas as readmissões ocorreram no primeiro ano, após o

procedimento inicial. (2)

Aderências estão associadas ao risco de vida efetivo ou potencial, pois estão

relacionadas a complicações graves, como a obstrução intestinal. (1) (3) Também

podem causar dor abdominal crônica (4) e infertilidade feminina. (5)

Aderência pós-operatória é a causa mais prevalente de obstrução aguda e

recidivante de intestino delgado, estando associada a taxas de mortalidade de até

15%. (6) (2) (7) (8)

- 2 -

Moreira Jr e colaboradores (2005), avaliando pacientes atendidos em serviço de

urgência com diagnóstico de obstrução intestinal, no período de 1999 a 2000,

concluíram que as aderências foram a causa mais comum de obstruções intestinais,

correspondendo a 37,2% dos casos. A obstrução do intestino delgado foi causada

por aderências em 82,8% dos casos, sendo que desses, 62,66% necessitaram de

cirurgia e 37,73%, de tratamento clínico, com 30,30% de enterectomias e 9,09% de

lesão acidental ao intestino delgado. Ocorreram oito óbitos (sete casos operados e

um caso tratado clinicamente). Nesse estudo, a doença aderencial foi a causa mais

importante de oclusão intestinal e está associada à morbimortalidade elevada, pois

são tratados, quase sempre, em situações de emergência e em evolução avançada.

(9)

Vidal (2005) avaliou as principais causas de obstrução intestinal em pacientes

admitidos no serviço de urgência do Hospital Governador João Alves Filho-

Aracajú/SE e concluiu que a principal causa foi aderência do delgado (44%).

Dessas, 30% apresentaram-se complicadas e 10% dos pacientes faleceram. (10)

Segundo Wiseman (2007), é muito comum pensar que somente as mulheres são

propensas a aderências, mas os homens não estão excluídos do problema.

Estatísticas americanas coletadas de altas hospitalares (CID9) a partir dos dados

mais recentes disponíveis (2001-2005), revelam que mais de 50 mil homens

receberam alta hospitalar em 2005, com diagnóstico de aderências peritoneais,

representando 28% do total desse diagnóstico quando comparado com as altas

femininas que representaram os outros 72%. Do total de homens hospitalizados em

virtude das aderências, 71,56% apresentaram obstrução intestinal. Mais de dois mil

homens e mulheres morrem todo ano com diagnóstico de obstrução intestinal

causada por aderência, representando 3% do total de altas com este diagnóstico.

Aderência é um problema clínico significante para homens e mulheres, sendo que os

homens, com diagnóstico de obstrução intestinal causada por aderências, têm risco

ligeiramente maior de morrer do que as mulheres, bem como permanecem

hospitalizados por mais tempo, ocasionando um custo superior estimado em US$

48.000,00. (11)

- 3 -

A presença de aderências também pode ser um complicador ao tratamento do

câncer. A irradiação adjuvante ou neoadjuvante e por recidiva tumoral em tecidos

alterados por cirurgia anterior tende à maior morbidade uma vez que aderências

prévias fixam segmentos intestinais quando submetidas a altas doses de radiação

subsequente. (12)

A administração de quimioterapia intra-abdominal também pode ficar prejudicada na

presença de aderências. A distribuição da droga deve ser feita de forma uniforme,

por toda a cavidade peritoneal, para otimizar e evitar a exposição excessiva em

focos restritos. (12)

No Brasil, estima-se que os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) e os impactos

socioeconômicos oriundos da formação de aderências e suas respectivas

complicações também sejam expressivos, embora não haja dados na literatura que

contabilizem esses gastos. (9)

Trauma peritoneal (cortes, cauterização, suturas, etc.), corpos estranhos, isquemia

tecidual e infecções de vísceras abdominais são os principais fatores associados

com a formação de aderências pós-operatórias. (13)

A lesão peritoneal causa uma reação inflamatória serossanguínea que leva a

depósitos de fibrina. Bem oxigenadas, intactas, as células mesoteliais produzem

ativador de plasminogênio, que lisa os coágulos de fibrina formados após a lesão. A

proliferação de células mesodérmicas regenera uma camada única de mesotélio

novo entre três e cinco dias após a injúria. Nas feridas experimentais, atividade

fibrinolítica foi encontrada três dias após a lesão, antes da reconstrução da

integridade mesotelial. Esse processo é rápido e, geralmente, reconstitui a parede

peritoneal sem formação de aderências. Por outro lado, fibrinólise inadequada

permite que a proliferação de fibroblastos produza aderências fibrosas. Com a

hipóxia, a matriz fibrinosa é invadida por fibroblastos, havendo estimulação de

angiogênese e síntese de colágeno. Aderências fibrosas plenamente desenvolvidas

formam-se após 10 dias e tornam-se máximas entre duas e três semanas após a

injúria. (12)

- 4 -

Cita-se a relação direta entre a presença de mastócitos no processo inflamatório e o

início do processo adesivo. Acredita-se que o mastócito se une aos fibroblastos

intestinais, desencadeando sua proliferação, mecanismo comprovado in vitro e em

modelos experimentais. (14)

A fisiopatologia específica das aderências permanece incerta. Segundo Henrrick e

colaboradores (2001) a formação de aderências é consequência de uma lesão

peritoneal, com isquemia local e falsa regeneração. (4)

Estudo em humanos revelou a morfologia, qualidade e composição das aderências

peritoneais maduras, concluindo que as mesmas eram ricas em células

mononucleares, fibroblastos, adipócitos e endotélios. Tais achados suportam a

hipótese de que o reparo inadequado da superfície peritoneal poderia propiciar

formação de aderências persistentes, sendo consequência de um processo de

remodelação e cicatrização permanentes. (15)

Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem aderências após laparotomia. Em se

tratando de cirurgia ginecológica esse número pode chegar a 100%. (3)

Certamente a prevenção de aderências reduzira a incidência e a gravidade de suas

complicações. (16)

As medidas profiláticas para redução da formação de aderências visam diminuir a

intensidade da resposta inflamatória e a coagulabilidade, além de impedir o contato

prolongado entre superfícies justapostas, por meio de efeitos siliconizantes (6).

Segundo Cruz (1969), os primeiros métodos utilizados para a prevenção de

aderências foram a instilação de ar na cavidade peritoneal, promoção de

peristaltismo intestinal precoce, uso de heparina e outros anticoagulantes na

cavidade abdominal, instilação de soluções hipotônicas, hialuronidase e esteroides

na cavidade peritoneal, dentre outros. O uso da fibrinolisina como agente de

prevenção reduz a formação de aderências peritônio-viscerais contudo enseja a

- 5 -

deiscência de suturas cólicas com obtidos por peritonite, na dosagem de 195 U/g de

peso corporal (17).

Existem também métodos de barreiras físicas como telas de celulose oxidada

regenerada (ORC) que visam separar fisicamente os tecidos que potencialmente

poderiam se aderir, como o Surgigel®, Seprafilm® e o Interceed ®. Tais métodos

podem prevenir a formação de aderências quando em uso, sendo reabsorvidos

quando não são mais necessários (18) (19) (20), contudo sua eficácia pode ser

significativamente reduzida na presença de sangue e processo inflamatório

contaminado, além do elevado custo, sua disponibilidade e a dificuldade de

manuseio do material. (21) (16)

Kumar e colaboradores (2009), em estudo de revisão que cobriu o período de 1966

a 2008, concluíram que há evidências de que o uso do ácido hialurônico e

membrana de carboximetilcelulose pode reduzir a incidência, extensão e gravidade

das aderências o que, teoricamente, beneficiaria as reoperações abdominais.

Contudo, não há evidência de que a incidência de obstrução intestinal ou a

necessidade de nova intervenção cirúrgica tenham sido reduzidas com este tipo de

tratamento. (22)

Outras tentativas baseadas no processo de síntese do colágeno também foram

estudadas. O colágeno é diferente de todas as outras proteínas, pois sofre várias

modificações quando atinge o ambiente extracelular. Nesse ambiente, ocorrem

cross-linking formando fibrinas e fibras de colágeno. A enzima responsável por esta

etapa, a oxidase lisil, requer a presença de cobre e pode ser inibida pelo

b-aminopropionitrilo (BAPN) e d-penicillamina. A inibição do cross-linking do

colágeno tem sido estudada em animais e, em um grau limitado, em humanos, na

tentativa de evitar deposição excessiva de colágeno em aderências e fibroses

subsequentes. Os resultados têm sido modestos. (12)

- 6 -

1.2. LASER

A palavra laser é um acrônimo do inglês "Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation", o que significa "amplificação da luz pelo efeito da emissão estimulada

da radiação". A geração da onda eletromagnética depende da excitação dos

elétrons presentes no meio condutivo (sólido, líquido ou gasoso) que constitui o

laser. A energia a laser não existe na natureza e é transformada a partir de algum

tipo de fonte de energia, como uma lâmpada, que estimula um grande número de

elétrons em repouso, os quais são capazes de produzir fótons de luz. Esse processo

desencadeia uma ação repetida de emissão de energia gerando luz intensa. (23)

A luz gerada por um meio sólido (por exemplo, rubi e alexandrita) ou gasoso (por

exemplo, CO2) para adquirir as três principais características dos laseres, que são:

raios colimados (todos os raios de luz caminham na mesma direção, permitindo que

uma grande quantidade de energia seja transmitida a um alvo preciso), luz

monocromática (tem uma única cor, que corresponde a um comprimento de onda do

espectro eletromagnético) e raios coerentes (todos os raios da luz do laser

caminham paralelos no tempo e no espaço). Dessa forma, têm-se diferentes tipos de

equipamentos de laser, dependendo do comprimento de onda emitido. (24)

A primeira publicação sobre Laser data de 1958, no artigo de Schawlow e Townes.

(25). Em 1960 Maiman utilizando um cristal de rubi, desenvolveu a primeira fonte de

laser. (26)

Em 1965, foi criado por Sinclair e Knol um aparelho de laser com efeito

fotobioestimulante em tecidos vivos, o chamado laser terapêutico. (27)

O laser de baixa intensidade, também chamado de baixa potência ou ainda

bioestimulante, tem sido usado desde o final da década de 1960, sendo sua

grandeza de radiação tão baixa (entre 2 e 30 mW) que seus efeitos biológicos

ocorrem devido a radiação e não como resultado do aquecimento, não sendo capaz

de elevar a temperatura do tecido vivo além de 1 ºC. A penetração do laser chega

- 7 -

apenas a poucos milímetros da pele, sendo absorvida nos seus diferentes estratos.

(23)

Em 1967, Endre Mester, médico húngaro, publicou trabalho com a utilização de laser

de baixa potência (Soft Laser) He-Ne, para cicatrização de feridas e úlceras,

demonstrando que era possível obter bons resultados terapêuticos com baixa

densidade energética (potência média de 1,0 a 10,0 mW). (28)

A laserterapia de baixa potência tem sido cada vez mais utilizada e investigada.

Fatores como o não traumatismo dos tecidos, custo reduzido, bons resultados na

cicatrização e controle da dor parecem contribuir para seu uso contínuo e cada vez

mais frequente. (29)

Apesar de várias investigações, ainda não foi possível parametrizar o uso do laser

no processo de cicatrização. Algumas revisões (30) (31) (32) e meta-análise (33)

publicadas recentemente concluíram que a laserterapia é benéfica à cicatrização e

ao controle da dor, mas não foi possível estabelecer protocolos, uma vez que uma

considerável variação nos projetos de pesquisa, metodologia e parâmetros de

irradiação empregados limitou a comparação dos resultados entre os estudos. (30)

(33) (31) (32)

Bjordal e colaboradores (2006) avaliaram os efeitos biológicos e clínicos de curto

prazo (até sete dias após injúria) do laser na dor aguda em lesão de tecido mole,

demonstrando que essa terapia pode modular processo inflamatório de uma maneira

dose-dependente e é capaz de reduzir significativamente a dor inflamatória aguda.

(30)

Sete artigos de revisão (30) (34) (35) (32) (36) (37) (31), publicados entre 2006 e

2010 e uma meta-análise (33), publicada em 2009, avaliaram os efeitos do laser

sobre a cicatrização de feridas e dor. Em nenhuma dessas publicações foram

encontrados estudos avaliando o efeito do laser sobre a formação de aderências.

(30) (34) (35) (33) (32) (36) (37) (31)

- 8 -

Embora o laser já seja utilizado em larga escala, com o objetivo de facilitar o

processo de cicatrização há pelo menos 50 anos (25), ainda não foram publicados

estudos avaliando o efeito dessa terapia sobre a formação de aderências

abdominais.

- 9 -

2. OBJETIVO

Avaliar os efeitos do laser de baixa intensidade sobre a formação, morfologia e

aspectos inflamatórios das aderências abdominais e cicatrização da pele após

peritoniectomia em coelhos.

- 10 -

3. MÉTODO

3.1. ÉTICA

Os aspectos legais e éticos foram observados conforme a determinação da Lei

11.794, de 8 de outubro de 2008, que dispõe sobre procedimento para uso científico

de animais (38) e Princípios Éticos para o Uso de Animais de Experimentação,

editado pelo Comitê de Ética e Experimentação Animal (CETEA) da Universidade

Federal de Minas Gerais. (39) O experimento foi devidamente aprovado pelo CETEA

– UFMG, certificado 21/2011. (Anexo I)

3.2. ANIMAIS

Este trabalho foi realizado no Núcleo de Experimentação Animal da Faculdade de

Medicina da UFMG. Os animais foram adquiridos na Fundação de Estudos e

Pesquisa em Medicina Veterinária e Zootecnia – Fazenda Veterinária da UFMG e

transportados para o Núcleo de Experimentação Animal da Faculdade de Medicina

da UFMG em gaiolas apropriadas.

Foram utilizados vinte e quatro coelhos machos Oryctolagus Cunículus, da raça

Nova Zelândia, pesando entre 2.110 g e 2.590 g. Os animais foram identificados

com marcação em suas orelhas (Figura 1 A) com caneta dermatográfica e alocados

em gaiolas individuais, identificadas externamente com etiqueta adesiva (Figura 1

B).

Os animais permaneceram em observação por 15 dias antes do experimento para

verificar seu estado de saúde, a fim de excluir afecções que pudessem interferir na

investigação.

- 11 -

Figura 1 - Identificação dos animais (A) e gaiolas (B).

3.3. DISTRIBUIÇÃO DOS ANIMAIS

Os coelhos foram distribuídos, aleatoriamente, em 3 grupos (n=8) conforme a

terapêutica adotada:

GC – 8 coelhos, grupo controle, não irradiado com laser;

GL1 – 8 coelhos, grupo irradiado com laser: energia de 0,2 J, fluência de 5

J/cm2, potência de 0,005 W, tempo de 40 s por ponto ;

GL2 – 8 coelhos, grupo irradiado com laser: energia de 3,6 J, fluência de 90

J/cm2, potência de 0,04 W, tempo de 90 s por ponto.

3.4. PRÉ-OPERATÓRIO

Os animais foram mantidos no Núcleo de Experimentação Animal da Faculdade de

Medicina da UFMG, em gaiolas específicas para este fim, em temperatura ambiente,

com livre acesso à água potável e ração de origem industrial padronizada,

respeitando ciclo normal de dia e de noite. Antes do procedimento operatório, os

animais foram pesados em balança eletrônica digital.

- 12 -

3.5. TÉCNICA ANESTÉSICA

O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia intramuscular, na região glútea,

com cloridrato de cetamina (Cetamin®, Syntec, Cotia, SP) na dose de 20mg/kg

associado a cloridrato de xilazina (Xilazin®, Syntec, Cotia, SP) a 2%, na dose de

6mg/kg. Realizou-se antibioticoprofilaxia com Cefalexina monoidratada (Keflex®, Eli

Lilly, São Paulo, SP) na dose de 50mg/kg através da administração intramuscular,

30 minutos antes do procedimento. Durante todo o procedimento operatório foram

avaliados os padrões respiratórios e de sedação dos animais. Quando necessário,

foi aplicada adicionalmente metade da dose inicial dos anestésicos.

3.6. COLETA DE SANGUE

Foi realizada previamente à cirúrgica (D0), coleta de sangue através da dissecação e

punção da veia femoral para análise de proteína C reativa (PCR) e leucograma. O

mesmo procedimento foi repetido no 4º dia pós-operatório (D4) (Figura 2).

Figura 2 – Coleta de sangue através da dissecação e punção da veia femoral (seta). Coleta realizada no pré-operatório (D0) e repetida no 4º dia pós-operatório (D4)

- 13 -

A proteína C reativa (PCR) foi dosada por química seca (VITRUS – Johnson &

Johnson) (valor de referência < 10mg/L). A Proteína C Reativa Ultra-sensível

(PCRus) foi dosada por nefelometria, no Laboratório Hermes Pardini (Valor de

referência < 8mg/L para doença inflamatória na fase aguda).

3.7. PROCEDIMENTO OPERATÓRIO

As cirurgias foram realizadas na sala de cirurgia do Núcleo de Experimentação

Animal Central da Faculdade de Medicina da UFMG. Os animais foram posicionados

em decúbito dorsal. Um foco cirúrgico iluminou o campo operatório. O instrumental

cirúrgico foi constituído por bisturi de lâmina descartável, tesouras retas e de

Metzenbaum, pinças anatômicas e dente-de-rato, pinças homeostáticas curvas,

retas e porta agulha. Após a tonsurotomia de toda a região anterior do tórax e

abdome com lâmina de aço inoxidável (Figura 3), foram colocados os campos

operatórios estéreis.

Figura 3 – Tonsurotomia realizada na região anterior do tórax e

abdome.

- 14 -

O ato cirúrgico foi realizado conforme as seguintes etapas:

1. Laparotomia longitudinal mediana medindo 7 cm de extensão, 4 cm

distalmente ao apêndice xifoide (Figura 4 A);

2. Abertura da parede abdominal por planos (pele, subcutâneo, aponeurose e

peritônio parietal) (Figura 4 B);

3. Ressecção de fragmento de peritônio parietal, medindo 3 cm x 1 cm, situado 1

cm lateralmente as margens da incisão, com uso de molde para padronizar

o tamanho de todos os fragmento ressecados (Figuras 4 C). Aparência da

parede abdominal após a retirada do fragmento de peritônio parietal (Figura 4

D).

Figura 4 – Laparotomia mediana longitudinal (A), abertura e afastamento por planos das bordas da parede abdominal do coelho, (B), molde de plástico (seta), medindo 3 cm x 1 cm, utilizado para padronização da retirada de fragmento de peritônio da parede abdominal do coelho (C) e aparência da parede abdominal (seta) após a retirada do fragmento de peritônio parietal (D).

- 15 -

4. Aplicação perioperatória do laser de baixa intensidade nos Grupos GL1 e

GL2 em quatro pontos, 1 cm distantes entre si, dois na lateral direita e dois

na lateral esquerda, nos locais onde foram retirados os retalhos (Figura 5 A e

B).

Figura 5 – Aplicação perioperatória do laser de baixa intensidade na lateral direita (A) e esquerda (B) da parede abdominal do coelho, logo após a peritoniectomia.

5. Sutura contínua da ferida cirúrgica, em planos (aponeurose e peritônio parietal e

pele) com fio de nylon 3-0 (Thecnofio®, Goiânia, GO) (Figura 6).

Figura 6 – Sutura da ferida cirúrgica em planos: aponeurose e peritônio parietal e pele, com nylon 3-0.

- 16 -

Todos os animais do GC foram submetidos ao mesmo procedimento, porém sem a

aplicação do laser de baixa intensidade.

3.8. EQUIPAMENTO E PARÂMETROS DE UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA

INTENSIDADE

O aparelho utilizado no experimento foi o Twin Flex Evolution Laser ® (Figura 8),

fabricado pela MM Optics Ltda. Características do laser: meio condutivo InGaAIP,

comprimento de onda de 658 nm +- 10 nm, luz visível vermelha, área do spot igual

a 0,04 cm2, operação em modo contínuo, potência máxima de saída de 40 mW +-

20%.

Os parâmetros adotados para aplicação do laser de baixa intensidade foram:

GL1 - Dose: 0,2 J, fluência de 5 J/cm2. Aplicado no peri e pós-operatório,

aplicação realizada perpendicularmente ao tecido cicatricial e em contato direto

com o mesmo, com tempo de aplicação de 40 s por ponto, na potência de 5 mW,

aplicados em 4 pontos por animal em cada sessão diária durante 4 dias;

GL2 - Dose: 3,6 J, fluência de 90 J/cm2. Aplicado no peri e pós-operatório,

aplicação realizada perpendicularmente ao tecido cicatricial e em contato direto

com o mesmo, com tempo de aplicação de 90 s por ponto, na potência de 40

mW, aplicados em 4 pontos por animal em cada sessão diária durante 4 dias;

- 17 -

Figura 7– Aparelho Twin Flex Evolution Laser ®, InGaIP, 658 nm, vermelho.

A caneta de aplicação foi mantida perpendicular à área aplicada e em contato direto

com a pele do animal. A ponteira foi protegida com filme de PVC, incolor, que foi

devidamente esticado, evitando a formação de dobras que poderiam prejudicar a

transmissão do feixe de luz laser (Figura 9). O filme foi trocado a cada aplicação. As

aplicações foram realizadas com a utilização de óculos de proteção fornecidos pelo

fabricante do equipamento (Figura 10).

- 18 -

Figura 8 – Proteção da caneta laser com filme de PVC incolor (seta).

Figura 9 – Óculos de proteção para aplicação do laser de baixa intensidade.

- 19 -

3.9. CUIDADOS GERAIS DURANTE A APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA

INTENSIDADE NO PÓS- OPERATÓRIO

Após o ato cirúrgico os coelhos permaneceram em temperatura ambiente, com livre

acesso à água potável e ração de origem industrial padronizada. Cumpriram ciclo

normal de dia e de noite.

Os animais do GL1 e GL2 receberam, na pele, uma aplicação diária de laser de

baixa intensidade na mesma dose utilizada no peroperatório, a partir do horário da

cirurgia inicial, durante os quatro primeiros dias de pós-operatório. Foi utilizado um

molde (Figura10) para padronização da aplicação do laser. Cada aplicação foi

realizada em quatro pontos, dois na lateral direita e dois na lateral esquerda,

afastados 1,5 cm da linha média e com a distância de 1 cm entre os pontos de

aplicação (Figura 10).

Figura 10– Aplicação diária do laser de baixa intensidade no pós-operatório, em quatro pontos distintos, dois em cada lado da ressecção peritoneal, com base no molde plástico padrão, durante os quatro primeiros dias de pós-operatório.

- 20 -

3.10. NECROPSIA DOS ANIMAIS

Todos os animais foram sacrificados no 14º dia pós-operatório, por pneumotórax,

após anestesia intramuscular de cloridrato de cetamina (Cetamin®, Syntec, Cotia,

SP), na dose de 50mg/kg.

A cavidade abdominal foi examinada após uma ampla laparotomia mediana

longitudinal em forma de "U" invertido abraçando a cicatriz cirúrgica (Figura 11 A e

B).

Figura 11 – Esquema da incisão em “U” invertido na parede abdominal anterior (A). Exame da cavidade abdominal através da incisão em forma de “U” invertido (B).

3.11. ANÁLISE DAS ADERÊNCIAS

A constatação da formação ou não de aderências foi realizada através da avaliação

da região da cicatriz cirúrgica no peritônio. Todas as aderências encontradas foram

contadas e estudadas.

- 21 -

3.11.1. PARÂMETROS QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS

A qualificação e a quantificação das aderências foram baseadas no estudo de

MORENO-EGEA, AGUAYO, ZAMBUDIO e PARRILLA (1993), modificado. (40).

Foram avaliados os seguintes parâmetros das aderências:

1) Animais livres de aderência: foram relacionados ao número de animais

onde não havia a formação de aderência (Figura 17 A e B);

2) Número: foi relacionado à quantidade de aderências encontradas (Figura 12);

3) Área: foi mensurada através de paquímetro digital, tendo sido realizadas duas

medições por aderência, a primeira referindo-se à superfície de contato entre as

estruturas aderidas (Figura 13 A) e a segunda referindo-se à espessura da

aderência (Figura 13 B). A partir dessas duas dimensões foi calculada a área de

aderência;

4) Tenacidade: as aderências foram caracterizadas como frouxa (a aderência

que se descolava facilmente, sem necessidade de dissecção) e firme (quando

houvia necessidade de dissecção para ser descolada);

5) Vascularização: presença ou não de vasos sanguíneos na aderência, sem o

uso de lentes de aumento;

6) Localização: foi classificada da seguinte forma: aderência entre o peritônio

parietal e o omento, entre o omento e alças intestinais, entre órgãos e entre

peritônio parietal e alças intestinais.

- 22 -

Figura 12 – Contagem do número de aderências abdominais.

Figura 13 – Medição da superfície de contato entre as estruturas (A) e da espessura das aderências (B).

3.12. EXAME HISTOLÓGICO

Foi realizado exame histológico de segmentos da parede abdominal na região da

cicatriz cutânea e das aderências formadas. Todos os fragmentos foram coletados

no 14º dia pós-operatório, fixados em solução de formaldeído a 4% (formol a 10%).

- 23 -

De cada segmento, foram colhidos fragmentos para exame histológico, incluídos em

parafina, de acordo com métodos rotineiros do Laboratório do Departamento de

Patologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Foram realizados

cortes histológicos de 4-5 µm de espessura que foram corados por hematoxilina e

eosina (HE). Os exames histológicos foram realizados, no Serviço de Anatomia

Patológica da Santa Casa de Belo Horizonte, por um único patologista, sem

conhecimento prévio dos animais e grupos avaliados. As lâminas foram examinadas

em microscópico de luz com aumentos de 40X e 100X.

Para a padronização das avaliações foram definidos os seguintes critérios:

1) Intensidade do processo inflamatório (cicatriz cirúrgica e aderência):

a. Processo inflamatório ausente (ausência de células inflamatórias);

b. Processo inflamatório leve a moderado (presença leve ou moderada de

células inflamatórias);

c. Processo inflamatório intenso (presença intensa de células inflamatórias).

2) Vascularização das aderências:

a. Ausência de vasos sanguíneos;

b. Presença de vasos sanguíneos.

3.13. ENSAIO MECÂNICO DE RESISTÊNCIA À TRAÇÃO

Para a realização do ensaio mecânico de resistência à tração da pele e da parede

abdominal sem a pele foi utilizada uma máquina universal de ensaio, marca Kratos

®, modelo DEK 200 kgf, do Laboratório de Análises Mecânicas da empresa AG-

REMY Stretch Film do Brasil Ltda, Belo Horizonte/MG. Essa máquina foi equipada

com uma célula de carga de 20 kgf e interface direta a um microcomputador, com

- 24 -

software específico, responsável pelo comando do equipamento e plotagem do

gráfico carga versus deslocamento de cada ensaio (Figura 14).

Figura 14 – Máquina universal de ensaio da marca Kratos ®.

A parede abdominal foi retirada e um corpo de prova foi confeccionado com bisturi,

através de um molde plástico, visando à padronização dos mesmos (Figura 15). A

cicatriz cirúrgica foi colocada no centro do molde (Figura 15, seta).

Figura 15 - Confecção do corpo de prova com molde plástico (*) medindo 8 cm x 2,5 cm. Indicação da posição da cicatriz cirúrgica (seta).

- 25 -

Foi feita a separação da pele do restante da parede abdominal utilizando-se bisturi.

Os fragmentos da parede abdominal sem a pele e da pele foram acondicionados em

frascos, individualmente identificados e umedecidos com gaze embebida em solução

salina. Os ensaios foram realizados no tempo máximo de 3 horas após a preparação

dos corpos de prova.

No momento do ensaio, os fragmentos da parede abdominal sem a pele e da pele

foram acoplados ao equipamento conforme metodologia estabelecida pelo

laboratório da empresa AG-Remy Stretch Film do Brasil Ltda, sendo que o centro da

cicatriz cirúrgica foi colocado à distância média das duas garras. A distância total

entre garras foi fixada em 5 cm e foi aplicada uma pré-carga de 0,100 kgf, durante o

tempo de acomodação de 3 segundos, com o objetivo de provocar acomodação do

sistema. Após a pré-carga, o ensaio prosseguiu com velocidade de deslocamento de

100,00 mm/min, temperatura ambiente de 25°C e umidade relativa de 50%. A carga

aplicada foi registrada pelo software em intervalos regulares de alongamento até que

a resistência elástica fosse vencida, ou seja, a partir desse ponto a deformação do

tecido é irreversível (Figura 16). O resultado do limite da resistência máxima foi

registrado em kgf/mm2.

Figura 16 – Fragmento da pele sob tração. Observar cicatriz na parte central (seta).

- 26 -

3.14. ANÁLISE ESTATÍSTICA

As informações coletadas foram digitadas em planilhas eletrônicas no aplicativo

Excel. As análises foram realizadas através de calculadora livre disponível nos

endereços eletrônicos: http://faculty.vassar.edu/lowry/anova1u.html para o teste

ANOVA e Tukey HSD Test e http://faculty.vassar.edu/lowry/fisher2x3.html para o

teste Freeman-Halton, extensão do teste exato de Fisher.

Os resultados foram obtidos utilizando frequência e porcentagens para as

características das variáveis categóricas e da medida de tendência central (média e

mediana) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis quantitativas.

As variáveis categóricas foram comparadas, entre os grupos, utilizando o teste

Freeman-Halton, extensão do teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas foram

comparadas, entre grupos, utilizando o teste Anova. Quando se verificou diferença

com significância estatística, foi realizado o teste de Tukey HSD para verificar quais

grupos eram diferentes entre si. As análises estatísticas foram consideradas

significativas para p<0,05.

http://faculty.vassar.edu/lowry/anova1u.html

http://faculty.vassar.edu/lowry/fisher2x3.html

- 27 -

4. RESULTADOS

Todos os animais recuperaram-se espontaneamente no pós-operatório e

sobreviveram durante os 14 dias do experimento, sem intercorrências, quando foram

sacrificados.

4.1. ACHADOS MACROSCÓPICOS

Feita a comparação quanto à presença de aderências abdominais observou-se que

somente três (37,5%) coelhos do grupo GL2 apresentaram aderências enquanto

todos os animais dos grupos GC e GL1 apresentaram este tipo de formação (Tabela

4.1.1)

Tabela 4.1.1 – Presença de aderência abdominal nos animais do três grupos no 14° dia pós-

operatório.

ADERÊNCIA

GRUPOS

Valor-p GC GL1 GL2

Presente

Ausente

8 (100%) 8 (100%) 3 (37,5%)

- - 5 (62,5%)

0,003*

GC= Grupo Controle; GL1 = Grupo laser dose 0,2 J ; GL2 = Grupo laser dose 3,6 J. Valores

expressos em números absolutos e porcentagem. * Teste Freeman-Halton, extensão do teste exato

de Fisher.

- 28 -

5.

Figura 17 – Exame da cavidade abdominal constatando ausência de aderência abdominal em animais n. 2 e 5 do GL2 (Grupo laser dose 3,6 J), respectivamente (A e B). Presença de aderência abdominal entre parede abdominal e intestino grosso no coelho n. 4 do GC (Grupo Controle) (C) e no coelho n. 6 do GL1 (Grupo laser dose 0,2 J) (D).

Após contagem das aderências abdominais entre animais dos três grupos verificou-

se que nos animais do grupo GL2 o número de aderências foi significativamente

menor do que nos animais dos outros grupos (GC e GL1) (Tabela 4.1.2).

- 29 -

Tabela 4.1.2 - Comparação entre número de aderências abdominais entre animais dos três

grupos no 14º dia pós-operatório.

NÚMERO DE ADERÊNCIAS

GRUPOS

Valor-p ANIMAL GC GL1 GL2

1 2 7 0

2 3 3 0

3 4 2 0

4 2 2 0

5 4 1 1

6 4 3 1

7 3 4 0

8 3 1 1

TOTAL (Média+-DP) 3,13+-0,83 2,88+-1,96 0,38+-0,52 0,000414*

GC= Grupo Controle; GL1 = Grupo laser dose 0,2 J; GL2 = Grupo laser dose 3,6 J.

Os valores expressos em média +- desvio padrão. * Anova (p=0,000414). Teste de Tukey para análise de comparação múltipla: GL2<GC=GL1.

A Tabela 4.1.3 mostra a comparação das áreas de aderência abdominal nos animais

dos três grupos. O valor da área corresponde à multiplicação da medida da

superfície de contato entre as estruturas aderidas e a da espessura da aderência

(Figura 18). Observa-se que a área de aderência formada no grupo GL2 é

significativamente menor do que nos outros grupos (GC e GL1).

Tabela 4.1.3 - Comparação entre áreas de aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

GRUPOS AREA (cm2) Valor-p

GC 1.75 ± 0.89

GL1 2.00 ± 0.93

GL2 0.50 ± 0.76

0.0062*

GC= Grupo Controle; GL1 = Grupo laser dose 0,2 J ; GL2 = Grupo laser dose 3,6 J

Os valores expressos em média +- desvio padrão. * Anova (p=0,0062). Teste de Tukey para análise de comparação múltipla: GL2<GC=GL1.

- 30 -

Gráfico 1 – Resumo das avaliações quantitativas das aderências encontradas nos três grupos.

Figura 18 – Medição da superfície de contato entre estruturas aderidas (A), coelho número dois do GC (Grupo Controle) e da espessura das aderências (B), coelho número três do GC (Grupo Controle).

Não foi verificada diferença quanto à tenacidade da aderência abdominal entre

animais submetidos ou não ao laser de baixa intensidade (p=0,7107) (Tabela 4.1.4).

0

5

10

15

20

25

Presente Ausente Número Area (cm2)

GC 8 0 25 1,75

GL1(0.2J) 8 0 23 2

GL2(3,6J) 3 5 3 0,5

Aderências - Resumo Avaliação Quantitativa

- 31 -

Tabela 4.1.4 - Tenacidade das aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

ADERÊNCIA

GRUPOS

Valor-p GC GL1 GL2

Firme 9 (36%) 15(65%) 3(100%)

Frouxa 16(64%) 8(35%) -

0.7107*


expressos em números absolutos e porcentagem. * Teste Freeman-Halton, extensão do teste exato de Fisher: CG=GL1=GL2.

Figura 19 - Aderências abdominais presentes no coelho número cinco do CG (Grupo Controle) (seta) classificadas como firme (necessitou tripsia para ser desfeita) (A) e frouxa (sem necessidade de tripsia para ser desfeita) presente no coelho número três do GL1 (Grupo laser dose 0,2 J ) (B).

Quando avaliado macroscopicamente, o uso do laser não modificou a

vascularização das aderências, sendo as aderências predominantemente

vascularizadas em todos os grupos, sem diferença entre eles (p=0,82) (Tabela

4.1.5).

- 32 -

Tabela 4.1. 5- Vascularização das aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

ADERÊNCIA

GRUPOS

Valor-p GC GL1 GL2

Vascularizada 20 (80%) 20(86.96%) 3(100%)

Avascularizada 5(20%) 3(13.04%) -

0.8240*


expressos em números absolutos e porcentagem. * Teste Freeman-Halton, extensão do teste exato de Fisher: GC=GL1=GL2.

Quanto à localização nenhuma aderência presente nos coelhos do grupo GL2

envolveu estruturas viscerais. Entretanto houve envolvimento de estruturas viscerais

em 72% dos animais do GC e em 83% dos animais do GL2 (Tabela 4.1.6).

Tabela 4.1. 6- Comparação entre a localização das aderências abdominais entre animais

dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

LOCALIZAÇÃO DAS ADERÊNCIAS

GRUPOS

GC GL1 GL2

Parede e Omento 7 (28%) 4 (17%) 3 (100%)

Omento e Intestinos 9 (36%) - -

Entre Órgãos 1 (4%) 5 (22%) -

Parede e Intestinos

8 (32%) 14 (61%)

-

GC= Grupo Controle; GL1 = Grupo laser dose 0,2 J; GL2 = Grupo laser dose 3,6 J. Valores expressos

em números absolutos e porcentagem.

- 33 -

Figura 20 - Aderência abdominal entre parede e intestino grosso (seta) no coelho número dois do GC (Grupo Controle) (A) e parede e omento (seta) no coelho número sete do GL2 (Grupo laser dose 3,6 J) (B).

Gráfico 2 - Resumo das avaliações quanlitativas das aderências encontradas nos três grupos.

4.2. ENSAIOS MECÂNICOS

Não foi verificada diferença quanto ao limite de resistência à tração da pele nos

animais submetidos ou não ao laser de baixa intensidade (p=0,3106) (Tabela 4.2.1).

0

10

20

30

40

50

60

70

Firmes Frouxas Vascularizadas Avascularizadas EnvolvimentoIntestinal (%)

9 16

20

5

68

15 8

20

3

61

3 3 0

Aderências – Resumo Avaliação Qualitativa

GC GL1(0.2J) GL2(3,6J)

- 34 -

Tabela 4.2. 1 - Limite de resistência à tração da pele entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

GRUPOS LIMITE DE RESISTÊNCIA À TRAÇÃO (KGF/MM2) Valor-p

GC 4,23 ± 1,20

GL1 3,10 ± 1,79

GL2 3,42 ± 1,25

0,3106*


Os valores expressos em média +- desvio padrão. * Anova (p=0,3106).

Quando comparamos o limite de resistência à tração da parede, exceto pele; os

grupos irradiados com laser não apresentaram limite diferente daquele apresentado

pelo grupo controle (GC), porém GL2 obteve resultado superior ao do GL1 (p=0,001)

(Tabela 4.2.2).

Tabela 4.2. 2- Limite de resistência à tração da parede e entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

GRUPOS LIMITE DE RESISTÊNCIA À TRAÇÃO (KGF/MM2) Valor-p

GC 3,70 ± 0,89

GL1 2,79 ± 0,74

GL2 4,88 ± 1,21

0,001*


Os valores expressos em média +- desvio padrão. * Anova (p=0,01). Teste de Tukey para análise de comparação múltipla: GC=GL1, GC=GL2, GL2>GL1.

4.3. EXAMES LABORATORIAIS

A comparação entre o leucograma no pré-operatório (D0) e no 4° dia de pós-

operatório (D4), entre os animais dos três grupos foi realizada e não foram

observadas diferenças entre os grupos (p<0,05) (Tabela 4.3.1).

- 35 -

Tabela 4.3. 1 - Resultado do Leucograma (média e desvio padrão) dosado nos animais dos três grupos no pré-operatório (D0) e no 4° dia pós-operatório (D4).

TEMPO

VALORES DE

REFERÊNCIA

EM D0

D4

Valor-p *

DADOS

LEUCOGRAMA

GRUPOS

GC GL1 GL2

WBC 10

3/μl 2,23 +- 0,74 4,15 +- 1,95 4,14 +- 1,86 2,13 +- 0,38 0,130

NEU (%) 54,53 +- 13,29 53,23 +- 17,65 50,70 +- 8,55 48,07 +- 7,86 0,908

LYM (%) 41,99 +- 13,83 43,23 +- 13,62 42,34 +- 10,56 46,37 +- 16,40 0,964

MONO (%) 2,27 +- 0,21 2,46 +- 0,35 5,03 +- 3,15 3,61 +- 0,37 0,518

EOS (%) 0,14 +- 0,02 0,20 +- 0,02 0,67 +- 0,09 0,25 +- 0,08 0,523

BASO (%) 1,06 +- 0,02 0,88 +- 0,01 1,23 +- 0,03 1,65 +- 0,08 0,293

RBC 106/μl 6,02 +- 0,52 4,96 +- 0,072 5,46 +- 1,04 5,8 +- 0,59 0,228

HGB g/dL 12,53 +- 0,76 10,33 +- 0,75 10,98 +- 1,79 12,27 +- 0,49 0,339

HCT (%) 39,54 +- 2,72 30,97 +- 3,13 34,70 +- 6,16 38,10 +- 2,21 0,329

PLT 103/μl 361,34 +- 63,97 295,83 +- 76,25 334,52 +- 80,85 471,00 +- 93,19 0,606

GC= Grupo Controle; GL1 = Grupo laser dose 0,2 J; GL2 = Grupo laser dose 3,6 J DO=Coleta Prévia ao Experimento, D4=4° dia de Pós-operatório. Os valores expressos em média +- desvio padrão. * Anova. WBC=Leucocitos, NEU=Neutrófilos, LYM=Linfócitos, MONO=Monócitos, EOS=Eosinófilos, BASO=Basófilos, RCB=Eritrócitos, HGB=Hemoglobina, HCT=Hematócrito e PLT=Plaquetas.

Quando avaliado o processo inflamatório encontrado na cicatriz cirúrgica verificou-se

que todos os animais apresentavam infiltrado inflamatório, predominantemente

composto por polimorfonucleares (Figura 21). Não foram constatadas diferenças

entre os grupos (tabela 4.3.2).

- 36 -

Tabela 4.3. 2- Intensidade do processo inflamatório na cicatriz cirúrgica entre os animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

PROCESSO INFLAMATÓRIO

GRUPOS

Valor-p GC GL1 GL2

Ausente 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Leve a Moderado 4 (50%) 7 (100%) 4 (50%)

Intenso 4 (50%) 0 (0%) 4 (50%)

0.0789*



Figura 21 – Microscopia da cicatriz cirúrgica do coelho número dois, Grupo GL1 (Grupo laser dose 0,2 J). Observar presença de processo inflamatório leve/moderado (setas) com predomínio de polimorfonucleares (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Corado com hematoxilina e eosina.

- 37 -

A avaliação do processo inflamatório presente nas aderências abdominais não

apresentou diferença entre os grupos (Tabela 4.3.3). A Figura 22 ilustra o processo

inflamatório leve/moderado na aderência.

Tabela 4.3. 3- Intensidade do processo inflamatório nas aderências abdominais entre animais dos três grupos no 14º dia pós-operatório.

PROCESSO INFLAMATÓRIO GRUPOS

Valor-p GC GL1 GL2

Ausente 1(25%) 0(0%) 0(0%)

Leve a Moderado 3(75%) 7(100%) 1(100%)

Intenso 0(0%) 0(0%) 0(0%)

0.4166*



- 38 -

Figura 222 - Microscopia da aderência abdominal do coelho número dois, Grupo GL1 (Grupo laser dose 0,2 J). Observar a presença de processo inflamatório leve/moderado (setas) com predomínio de células polimorfonucleares. (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Corado com hematoxilina e eosina.

- 39 -

Todas as aderências avaliadas à microscopia de luz apresentaram vascularização

(P=1,00). A Figura 23 ilustra a presença de vasos sanguíneos.

Figura 233 - Microscopia da aderência abdominal do coelho número 18, Grupo GL2 (Grupo laser dose 3,6 J). Observar presença de vascularização (setas). (A) Aumento de 40x; (B) Aumento de 100x. Hematoxilina e eosina.

- 40 -

5. DISCUSSÃO

Aderências abdominais continuam a ser um desafio para os profissionais da área da

saúde, sobretudo para os cirurgiões. (41) Estão relacionadas com readmissão

hospitalar após cirurgia abdominal e pélvica (2) (5) (9), obstrução intestinal (7) (6)

(10; 41), infertilidade feminina e dor (42). Além disso, representam um considerável

custo socioeconômico para o sistema de saúde de diversos países. (1) (2) (43)

Tripsia (lise de aderências) é a única forma de tratamento para aderências

abdominais instaladas. No entanto, esse procedimento acarreta um risco maior de

complicação perioperatória e alta taxa de recorrência, não impedindo a recorrência

de aderências que podem levar a obstrução intestinal futura. (44) (41)

Fevang e colaboradores (2004) mostraram que cerca de 30% dos pacientes

submetidos à tripsia em virtude de obstrução do intestino delgado necessitaram de

outra operação para liberar aderências recorrentes. Esses dados também sugerem

que a cirurgia para lisar as aderências é quase tão adesiogênica quanto a operação

original. Dois terços das obstruções intestinais ocorreram nos cinco primeiros anos,

quase um quarto, nos 10 anos subsequentes e mesmo após 20 anos o risco ainda

estava presente. Isso coloca claramente aderências na categoria de complicação de

longo prazo. (45)

A prevenção da formação das aderências deve ser então o foco das atenções. O

trauma peritoneal é a base para a formação de aderências abdominais após

cirurgias. (12) Segundo Arung e colaboradores (2011) somente técnica cirurgia

minuciosa pode ser recomendada para reduzir a formação de aderências

persistentes, morbidade e taxas de mortalidade oriundas das mesmas. (46)

Revisão realizada por Arung e colaboradores (2011) investigou vários agentes de

prevenção contra a formação de aderências pós-operatórias. Os agentes visavam

alterar a ativação da fibrinólise, dificultar a coagulação, diminuir a resposta

inflamatória, inibir a síntese de colágeno ou criar uma barreira física entre superfícies

de feridas adjacentes. Os resultados são encorajadores mas a maioria deles

contraditórios e realizados em modelos animais. (46)

- 41 -

No presente trabalho, foi escolhido o coelho como modelo experimental. Na

literatura, o coelho tem sido utilizado em cerca de 35% dos estudos do complexo

musculoesquelético, em ciências biomédicas. Apresenta como vantagem o

tamanho, a facilidade de manuseio e o fato de atingir a maturidade esquelética logo

após a maturidade sexual, por volta dos seis meses de idade bem como similaridade

com a pele humana. (47) (48)

A peritoniectomia é modelo experimental consagrado para indução da formação de

aderências. (14) (15) Na presente pesquisa, tal intervenção foi eficaz, uma vez que

todos os animais do grupo controle (GC) apresentaram aderências. Esse achado é

consistente com a literatura que identifica a agressão ao peritônio como uma das

causas da formação de aderências. (49) (42) A etiologia das mesmas estaria ligada

às falhas no mecanismo de reparo peritoneal, fazendo então surgirem cicatrizes que

se desenvolvem em locais de trauma, após uma intervenção cirúrgica. (50) (51)

A utilização do laser de baixa intensidade com o objetivo de auxiliar o reparo tecidual

já é pesquisada desde 1963. (28) Seis artigos de revisão (30) (34) (35) (32) (37)

(31), publicados entre 2006 e 2010 e uma meta-análise (33), publicada em 2009,

avaliaram os efeitos do mesmo sobre a cicatrização de feridas e para alívio da dor.

Essas investigações demonstraram que o laser de baixa intensidade tem um papel

relevante na cicatrização de feridas, agindo por fotobioestimulação dos tecidos

lesados (35) (32), acelerando o reparo tecidual (31), modulando o processo

inflamatório e reduzindo a dor aguda em decorrência de processo inflamatório (30).

Contudo considerável variação nos projetos de pesquisa, metodologia e parâmetros

de irradiação empregados limitou a comparação dos resultados entre os estudos.

(30) (33) (31) (32)

Para definição dos parâmetros de aplicação do laser é necessário considerar um

grande número de variáveis. O que determina se a luz é fotobioestimulante ou lesiva

ao tecido é a intensidade (I), também chamada de irradiância ou densidade de

potência. Intensidade é definida como sendo a potência útil do laser, expressa em

Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em centímetros quadrados (cm2). A

- 42 -

fluência (F), também chamada de densidade de energia ou ainda dose de energia

(DE), é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está sendo aplicada

no tecido biológico e é dada pela multiplicação da intensidade (expressa em Watts

por centímetro quadrado ou W/cm2), pelo tempo de exposição (em segundos) sendo

expressa em Joules por centímetro quadrado (J/cm2). Existe ainda a energia (E),

grandeza física que, na aplicação do laser, representa a quantidade de luz laser que

está sendo depositada no tecido e é definida multiplicando-se a potência óptica útil

do aparelho (expressa em Watts) pelo tempo de exposição (expresso em segundos).

O resultado obtido tem como representação a unidade Joule (J). (29)

A maioria dos trabalhos descreve a dose em fluência (J/cm2), outros em Joule (J),

mas não informa os outros parâmetros como comprimento de onda, energia

depositada no tecido, densidade de energia, área do feixe, tempo de aplicação,

potência de pico (modo contínuo) ou potência média (modo pulsado) e densidade de

potência. A falta de dados completos dificulta a reprodução e comparação de

resultados. (29) (52)

Segundo o WALT (World Association for Laser Therapy), é necessária aplicação de

1 a 4 J de energia final para alcançar efeitos fotobioestimulantes pelo laser de baixa

intensidade, para comprimentos de onda de 780 a 904 nm, não existindo uma tabela

de referência para o comprimento de onda de 660 nm. (52) No presente trabalho,

foram utilizadas duas doses de laser, uma fora da janela terapêutica (5J/cm2 por 40 s

= 0,2J) e uma próxima ao final da janela (90J/cm2 por 90 s = 3,6J), com o objetivo de

saber se a janela terapêutica proposta por WALT também se aplicaria ao laser no

comprimento de onda de 660 nm.

Uma das dificuldades em se conduzir uma pesquisa sobre formação de aderências

tem sido a falta de uniformidade nas classificações e interpretações das aderências

encontradas na literatura. (13) (15) (20). A maioria dos métodos utiliza índices

compostos por diversos parâmetros, não informando de forma precisa a avaliação

de cada um deles. Uso de termos subjetivos como “número reduzido” (53),

“aderências generalizadas” (54), “vascularização limitada” (55), aderências

- 43 -

moderadas” (53), “aderências mínimas” (56) também dificultam a comparação dos

resultados.

Na avaliação da presença ou ausência de aderências, o laser de baixa intensidade,

na dose de 3,6 J (dentro da janela terapêutica) grupo GL2, foi capaz de reduzir

significativamente essa formação. A aplicação na dose de 0,2 J (fora da janela

terapêutica) grupo GL1, teve resultado igual ao do grupo controle (GC). O índice de

animais do grupo GL2 livre de aderências (62,5%) foi superior ao alcançado pela

membrana reabsorvível Seprafilm® (51%) (57), considerado, atualmente, um dos

métodos mais eficazes para diminuir a formação de aderências. (46) No entanto, o

uso de Seprafilm® aumenta significativamente a incidência de abscessos

abdominais e deiscências e fístulas de anastomoses em cirurgia potencialmente

contaminadas. (58)

D`Oliveira e colaboradores (2001) avaliaram o uso da Rifamicina® para prevenir

aderências no pós-operatório de ratos submetidos apenas à laparotomia. Foi

verificada média de 3,4 aderências por animal, número superior à presente

investigação. Deve-se levar em conta que, no presente trabalho, realizou-se, além

da laparotomia, uma ressecção bilateral de fragmento peritoneal, o que

provavelmente estimularia ainda mais o surgimento de aderências. (53)

Na dose de 3,6 J (dentro da janela terapêutica), a aplicação do laser de baixa

intensidade foi eficaz em reduzir a área das aderências formadas. Lamentavelmente,

a medição da área de formação de aderência é incomum nos trabalhos levantados

na Literatura, o que dificulta a comparação dos dados desse experimento. (15) (13)

(20) A dificuldade de mensuração desse parâmetro também pode ser um fator

limitante, pois as aderências não se apresentam de forma uniforme. No presente

trabalho, o método empregado é original e buscou apresentar os dados referentes

ao contato entre as superfícies aderidas. Acredita-se que novos trabalhos devam ser

conduzidos para esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos dessa redução.

A ausência de diferença entre as tenacidades das aderências entre os grupos

sugere que a aplicação do laser de baixa intensidade não modificou a qualidade do

tecido tratado. Embora não existam estudos semelhantes, algumas investigações

- 44 -

demonstraram que a aplicação do laser de baixa intensidade não altera a qualidade

do tecido cicatricial formado, somente acelerando o processo de cicatrização, o que

poderia explicar, em tese, a ausência de diferença entre os grupos. (32) (36) (31)

(33) (35)

No presente trabalho, do total de 53 aderências formadas, 45 (84,90%) eram

vascularizadas quando observadas a olho nu e quando a avaliação foi realizada à

microscopia de luz, 100% eram vascularizadas. Esse achado está de acordo com a

literatura que descreve as aderências como tecido altamente vascularizado,

contendo arteríolas, vênulas e capilares bem desenvolvidos. (60) (4) (15)

O maior envolvimento do intestino grosso e delgado pelas aderências é semelhante

aos demais trabalhos, (1) (6) (2) (41), contudo na dose de 3,6 J (dentro da janela

terapêutica), a aplicação do laser de baixa intensidade foi capaz de minimizar esse

envolvimento. Todas as aderências formadas no grupo GL2 (3,6J) envolveram

somente parede e omento. Segundo a literatura, o laser de baixa intensidade

acelera o processo cicatricial. É possível que a resolução mais rápida da

cicatrização tenha reduzido a gravidade das aderências. Aderências que poupam o

intestino têm menor chance de se tornarem sintomáticas e causarem abdome

agudo. (33) (31) (37)

Os estudos biomecânicos têm por objetivo determinar as propriedades mecânicas

de um material e, dependendo de suas características físicas, pode-se submetê-lo

aos ensaios de tração, torção, compressão e flexão. (61) No presente trabalho, foi

realizado teste de limite de resistência à tração com o objetivo de identificar se a

aplicação do laser de baixa intensidade alteraria esse limite no tecido cicatricial da

pele e da parede abdominal exceto a pele. Buscou-se identificar o limite elástico, ou

seja, ponto no qual o tecido não sofre uma deformação definitiva. Interrompendo o

ensaio antes deste ponto e retirando a força de tração, o corpo de prova volta à sua

forma original, tal como um elástico.

A aplicação do laser, seja dentro (3,6J – GL2) ou fora da janela terapêutica (0,2 J –

Gl1), não alterou o limite de resistência à tração da pele quando comparado ao

grupo controle (GC - sem tratamento). Esse achado está de acordo com a literatura,

- 45 -

confirmando que a aplicação do laser de baixa intensidade não altera a qualidade do

tecido cicatricial formado, o que poderia explicar a ausência de diferença entre os

grupos. (32) (36) (31) (33) (35)

Pelo fato de não haver um suporte ósseo na parede da cavidade abdominal, sua

resistência é derivada inteiramente da conformação das estruturas moles que a

compõem. A resistência da parede abdominal é de grande importância, pois o seu

enfraquecimento é o principal responsável pela formação de hérnias e eventrações.

A aplicação do laser dentro (3,6J – GL2) ou fora da janela terapêutica (0,2 J – Gl1)

não alterou o limite de resistência à tração da parede abdominal quando comparado

ao grupo controle (GC - sem tratamento), evidenciando que a aplicação do laser não

promoveu enfraquecimento da parede abdominal, sendo seu uso seguro em

cirurgias abdominais, no tocante à formação de hérnias e eventrações.

A comparação do leucograma dos animais no pré-operatório (D0) e no 4º dia de pós-

operatório (D4) não apresentou diferença significativa entre os grupos assim como a

avaliação do marcador de fase aguda PCR. Na avaliação da PCR, tendo em vista

que os resultados em todos os animais foram inferiores a 10 mg/L, optou-se também

por realizar a dosagem dessa proteína por método ultrassensível, com objetivo de

avaliar se haveria ou não diferença entre os grupos. O PRC ultrassensível não

apresentou diferença. Inadequação do Kit utilizado para dosagem em animais ou a

PCR em coelhos não ser um bom marcador para monitoramento do processo agudo

talvez possa explicar a falta de diferença entre os grupos. Revisão conduzida por

Nunes e colaboradores (2011) avaliando pacientes no pós-operatório, de diversos

tipos de cirurgia indicou que o pico de concentração sérica de PCR ocorre entre o

segundo e terceiro dia de pós-operatório quando cai rapidamente na ausência de

complicações. Talvez o comportamento da PCR em coelhos seja semelhante ao dos

humanos e o fato de se terem colhido as amostras no quarto dia de pós-operatório

também possa justificar a ausência de diferença entre os grupos. (62). De acordo

com esses dados, não se observou efeito deletério sistêmico do laser no processo

inflamatório e nas células sanguíneas, sendo seu uso seguro.

- 46 -

A comparação da intensidade do processo inflamatório da ferida cirúrgica no 14º dia

de pós-operatório não apresentou diferença entre os grupos, o mesmo acontecendo

quando foi feita a avaliação da intensidade do processo inflamatório nas aderências

formadas. Esses resultados são divergentes da literatura que preconiza que a

terapia laser de baixa intensidade reduz o processo inflamatório. (32) (36) (31) (33)

(35). O pequeno número de amostras talvez explique a ausência de diferença entre

os grupos.

Novos estudos utilizando-se diferentes dosagens de laser e outros comprimentos de

onda devem ser realizados de maneira a se compreender melhor o mecanismo de

atuação do laser de baixa intensidade.

- 47 -

6. CONCLUSÕES

A aplicação do laser de baixa intensidade na dose de 3,6 J, fluência de 90 J/cm2,

potência de 40 mW e tempo de 90 s é eficaz na redução da formação, número e

área de aderências abdominais em coelhos, sem modificar as características

(tenacidade, vascularização e inflamação) e sem comprometer a resistência

cicatricial pós-operatória da parede abdominal.

- 48 -

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 1

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTOSENSU DO INSTITUTO DE ... - MARIA LIVIA... · Biomedicina. Orientador: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti ... Ao colega Tharcísio Gê de Oliveira,