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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU DO INSTITUTO DE
ENSINO E PESQUISA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
THARCISIO GÊ DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA RETIRADA PRECOCE DO CATETER VESICAL APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA
BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS
2013
II
THARCISIO GÊ DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA RETIRADA PRECOCE DO CATETER VESICAL APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-graduação e
Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte como
requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em
Medicina e Biomedicina.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti
Coorientador: Prof. Dr Denny Fabrício Magalhães Veloso
BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS
2013
III
THARCISIO GÊ DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA RETIRADA PRECOCE DO CATETER VESICAL APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA
Dissertação apresentada ao Núcleo de
Pós-graduação e Pesquisa da Santa
Casa de Belo Horizonte como requisito
parcial para a obtenção do título de
Mestre em Medicina e Biomedicina.
Data da defesa: ____/____/____
Comissão Examinadora formada pelos Professores:
Dr.
Dr.
Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti – Orientador
Prof. Dr. Denny Fabrício Magalhães Veloso – Coorientador
IV
A Deus, por permitir tantas graças e conquistas ao longo desta caminhada.
À Míriam, minha esposa, minha maior incentivadora e alicerce em todas as grandes conquistas alcançadas nos últimos anos de minha vida.
Aos meus pais, Lázaro e Francisca, pela companhia fiel e tanto carinho prestado.
Aos meus irmãos, Thales e Thomaz, meus maiores amigos e companheiros inseparáveis.
V
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti, um amigo, professor e
profissional de competência inquestionável, que esteve presente em toda a
elaboração deste trabalho.
Ao meu coorientador, Prof. Dr Denny Fabrício Magalhães Veloso por todo o
companheirismo e colaboração no desenvolvimento deste projeto.
Aos preceptores da residência de Urologia da Santa Casa de Belo
Horizonte, que com seus ensinamentos diários me permitiram alcançar um novo
estágio em minha carreira profissional e por participarem deste trabalho que propôs
mudar rotinas já bem estabelecidas no serviço.
Aos colegas residentes que convivi nos últimos 3 anos pela compreensão e
apoio neste período.
A todos os funcionários e professores do Centro de Pós-Graduação do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte (IEP), que foram
sempre solícitos durante a realização do curso.
VI
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS............................................................................................ V
SUMÁRIO ............................................................................................................ VI
LISTA DE TABELAS ......................................................................................... VIII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E GRÁFICOS ........................................................... IX
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS.......................................... X
1. RESUMO ........................................................................................................... 1
2. ABSTRACT ....................................................................................................... 3
3. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA ................................................ 5
3.1 História da prostatectomia radical ...................................................... 7
3.2 Anastomose vesico-uretral .................................................................. 8
3.3 Tempo para retirada do cateter vesical ............................................... 9
3.3.1 Revisão histórica sobre retirada precoce do cateter vesical de
demora após prostatectomia radical ............................................................... 11
4. OBJETIVOS .................................................................................................... 14
5. MÉTODO ......................................................................................................... 15
5.1 Ética ..................................................................................................... 15
5.2. Tipo de pesquisa ................................................................................ 15
5.3 Pacientes e amostragem .................................................................... 15
5.4 Coleta de dados .................................................................................. 16
5.5 Propedêutica realizada ....................................................................... 17
5.6 Técnica cirúrgica ................................................................................. 18
5.7 Critérios de exclusão .......................................................................... 24
5.8 Avaliação estatística ........................................................................... 24
VII
6. RESULTADOS ................................................................................................ 25
7. DISCUSSÃO .................................................................................................... 34
8. CONCLUSÕES ................................................................................................ 40
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 41
10. ANEXOS ........................................................................................................ 45
10.1 Aprovação do comitê de ética em pesquisa .................................... 46
10.2 Consentimento informado - prostatectomia radical retropúbica ... 47
10.3 Consentimento informado - pesquisa clínica .................................. 48
10.4 Protocolo de coleta de dados ........................................................... 49
10.5 Classificação Tumor, Nódulo, Metástase (TNM) para câncer de
próstata - UICC (2009) ........................................................................................ 51
10.6 Classificação de risco para o câncer de próstata ........................... 52
VIII
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Protocolos de retirada precoce do cateter vesical .................... 10
TABELA 2 - Características pré-operatórias estratificada por grupo ............ 25
TABELA 3 – Estadiamento clínico pré-operatório .......................................... 26
TABELA 4 – Classificação de de risco pré-operatório - ASA ......................... 27
TABELA 5 - Características per-operatórias estratificadas por grupo .......... 29
TABELA 6 – Análise estatística – Continência imediata e precoce ............... 31
IX
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E GRÁFICOS
FIGURA 1 – Ilustração da parede posterior da anastomose vesicouretral ... 21
FIGURA 2 – Ilustração da parede anterior da anastomose vesicouretral ..... 23
GRÁFICO 1 – Infecção urinária e Retenção urinária por grupos (%) ............ 30
GRÁFICO 2 – Continência Imediata e Precoce por grupos(%) ...................... 32
GRÁFICO 3 – Continência Imediata e Precoce (comparação de retirada
Precoce x Tardia) ............................................................................................... 33
X
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
PSA – Prostatic specific antigen (Antígeno prostático específico)
USTR – Ultrassonografia transretal
SCMBH – Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
PR – Prostatectomia Radical
PRR – Prostatectomia Radical Retropúbica
PRL – Prostatectomia Radical Laparoscópica
n – Número de pacientes do estudo
Nº - Número
CAT. – Tempo em dias de permanência do cateter vesical
ANAST. – Tipo de sutura realizada na anastomose vesicouretral
CISTO. – Realização de cistografia
EST. – Estenose da anastomose vesicouretral
RUA – Retenção Urinária Aguda
CONTR. – Grupo controle
CONT. - Continência
NR – Não relatado no trabalho
DPO – Dia de Pós-Operatório
ITU – Infecção do Trato Urinário
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
UICC – Union Internacionale Contre Le Cancer
TNM – Tumor, Nódulo, Metástase
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CEM – Centro de Especialidades Médicas Metropolitano
UI – Unidades Internacionais
IMC – Índice de Massa Corpórea
ng - Nonograma
g – Grama
Kg – Quilograma
m² – Metro quadrado
XI
mL - Mililitro
dL – Decilitro
min – Minutos
EC – Estadio Clínico
TVP – Tromobose Venosa Profunda
TEP – Tromboembolismo Pulmonar
Hb - Hemoglobina
- 1 -
1 - RESUMO
Introdução: O tratamento do câncer de próstata através de prostatectomia radical
está associado ao uso de cateter vesical de demora por período variável. Com o
advento da cirurgia laparoscópica adquiriu-se experiência com o uso de sutura
contínua para realização da anastomose vesicouretral, permitindo menor tempo de
permanência do cateter vesical no pós-operatório. Há alguns anos esta sutura
também tem sido utilizada em prostatectomia radical retropúbica com bons
resultados.
Objetivos: Avaliar a possibilidade de retirada precoce (três e cinco dias) do cateter
vesical de demora após prostatectomia radical retropúbica com anastomose
vesicouretral por sutura contínua. Avaliar, também, se a retirada precoce do cateter
vesical tem influência nas taxas de infecção do trato urinário (ITU), estenose da
anastomose vesicouretral ou continência urinária imediata e precoce (até 30 dias
após a retirada do cateter) comparada à retirada habitual (10 a 14 dias).
Método: No estudo foram avaliados, prospectivamente, 64 pacientes submetidos à
prostatectomia radical retropúbica por câncer de próstata localizado ou localmente
avançado. Os pacientes foram divididos, aleatoriamente, em três grupos: Grupo A (n
= 24) permanência do cateter por três dias; Grupo B (n = 20) permanência do cateter
por cinco dias; Grupo C – Controle (n = 20) permanência do cateter por 10 a 14 dias.
Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo tipo de cirurgia e anastomose
vesicouretral. Foi aplicado protocolo específico durante todo o período de
internação, sendo os pacientes avaliados, entre outros aspectos, quanto retenção
urinária, estenose da anastomose vesicouretral e incontinência urinária.
Resultados: Os pacientes foram avaliados por período de 9 a 15 meses. A média
de idade geral foi de 66,1 ± 6,8 anos e a média dos valores séricos do PSA foi de 9,2
± 6,1 ng/mL. O tempo cirúrgico médio foi de 118 ± 30,2 minutos. Não houve
necessidade de hemotransfusão e não houve óbitos relacionados à operação. Não
ocorreram casos de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,
abscesso pélvico ou urinoma. O tempo médio de internação foi de 3,75 dias para o
grupo A (de três a cinco dias), 4,4 dias para o grupo B (dois a oito dias) e 2,86 dias
para o grupo C (dois a quatro dias). Identificou-se ITU em 8,3% dos pacientes do
- 2 -
grupo A, em 5% do grupo B e em 30% do grupo C (p = 0,0134). Não ocorreram
casos de estenose da anastomose vesicouretral no período de seguimento citado. A
taxa de continência imediata geral para todos os grupos (incluindo o grupo controle)
foi de 31,25%, sendo de 50% para o grupo A,de 35% para o grupo B e de 5% para o
grupo C (p = 0,0053). Somando os grupos de retirada precoce do cateter vesical
(grupos A + B), foi encontrado 43,2% de continência imediata, que quando
comparado ao grupo C mostrou significância estatística (p = 0,0023). Em relação à
continência precoce (até 30 dias após a retirada do cateter), encontrou-se um
percentual de 54,7% somando-se todos os grupos, sendo de 67% para o grupo A,
60% para o grupo B e 35% para o grupo C (p = 0,0932). Nos grupos A + B o
resultado foi de 63,6% de continência precoce. Comparando-se (A + B) x C
novamente obteve-se significância estatística (p = 0,0329).
Conclusão: É possível a retirada precoce do cateter vesical com um risco aceitável
de retenção urinária no pós-operatório. A retirada precoce do cateter vesical parece
reduzir as chances de infecção do trato urinário, mas não apresenta influência nas
taxas de esclerose de colo vesical. A continência urinária ocorreu mais
precocemente nos pacientes que permaneceram menos tempo com o cateter
vesical, porém, em longo prazo, os resultados parecem ser semelhantes.
Descritores: Próstata, câncer de próstata, prostatectomia radical retropúbica,
anastomose vesicouretral contínua, retirada precoce do cateter vesical
- 3 -
2 - ABSTRACT
Introduction: Treatment of prostate cancer by radical prostatectomy is associated
with the use of indwelling catheters for a variable period. With the advent of
laparoscopic surgery experience is gained with the use of continuous sutures for
vesicourethral anastomosis, allowing shorter time of permanence of bladder catheter
postoperatively. For some years this suture has also been used in radical retropubic
prostatectomy with good results.
Objectives: Evaluate the possibility of early withdrawal (three and five days) of
indwelling catheters after radical retropubic prostatectomy with vesicourethral
anastomosis by continuous suture. Also assess whether early withdrawal of urinary
catheter has an influence on the rates of urinary tract infection (UTI), vesicourethral
anastomotic stricture or immediate urinary continence and early urinary continence
(within 30 days after catheter removal) compared to the usual withdrawal (10 to 14
days).
Method: The study prospectively evaluated 64 patients who underwent radical
retropubic prostatectomy for localized or locally advanced prostate cancer. The
patients were randomly divided into three groups: Group A (n = 24) catheter
permanence for three days; Group B (n = 20) catheter permanence for five days;
Group C - Control (n = 20) catheter permanence for 10 to 14 days. All patients
underwent the same surgical procedure and vesicourethral anastomosis. Specific
protocol was applied during hospitalization and patients were evaluated, among other
things, as urinary retention, vesicourethral anastomotic stricture and urinary
incontinence.
Results: Patients were evaluated for a period of 9 to 15 months. The overall mean
age was 66,1 ± 6.8 years and mean values of serum PSA was 9,2 ± 6,1 ng / mL. The
mean operative time was 118 ± 30,2 minutes, there was no need for blood
transfusion and there were no deaths related to the operation. There were no cases
of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, pelvic abscess or urinoma. The mean
duration of hospitalization was 3,75 days for group A (three to five days), 4,4 days for
group B (two to eight days) and 2,86 days for group C (two to four days). UTI was
identified in 8,3% of patients in group A, 5% in group B and 30% in group C (p =
- 4 -
0,0134). There were no patients with anastomotic stricture during follow-up. A overall
immediate continence rate for all groups (including the control group) was 31,25%,
being 50% for group A, 35% for group B and 5% for group C (p = 0,0053). Adding
groups of early withdrawal of the bladder catheter (groups A + B), found 43,2% of
continence shown that when compared with group C showed statistical significance
(p = 0,0023). Regarding early continence (within 30 days after catheter removal),
found a rate of 54,7% by adding up all the groups, being 67% for group A, 60% for
group B and 35 % for group C (p = 0,0932). In groups A + B the result was 63,6% for
early continence. Comparing (A + B) x C again yielded statistical significance (p =
0,0329).
Conclusion: It is possible early withdrawal of bladder catheter with an acceptable
risk of urinary retention postoperatively. The early removal of urinary catheter
appears to reduce the chances of urinary tract infection, but has no influence on
rates of bladder neck sclerosis. The urinary continence occurs earlier in patients who
spent less time with the urinary catheter, but long-term results appear to be similar.
Keywords: Prostate, prostate cancer, radical retropubic prostatectomy,
continuous vesicourethral anastomosis, early withdrawal from the bladder
catheter
- 5 -
3. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
No Brasil o câncer de próstata é a neoplasia visceral mais prevalente em
homens após os 50 anos de idade, sendo também a segunda causa de morte nesta
faixa etária. Estima-se que mais de 60 mil casos novos tenham sido diagnosticados
no ano de 2012. Em 2010 o número de mortes por câncer de próstata foi de 12778
casos [1].
Mundialmente o câncer da próstata é o segundo tipo de câncer mais
frequente em homens, com mais de 900 mil casos diagnosticados no ano de 2008.
Aproximadamente 75% dos casos diagnosticados no mundo ocorrem em países
desenvolvidos. A incidência mundial cresceu cerca de 25 vezes nas últimas
décadas, sendo as mais altas taxas observadas na Austrália, Nova Zelândia, Europa
Ocidental e América do Norte. No Brasil o rastreamento com a dosagem dos níveis
séricos de antígeno prostático específico (PSA – prostatic specific antigen), o
aumento da expectativa de vida da população, a melhoria e evolução dos métodos
diagnósticos e da qualidade dos sistemas de informação do país podem explicar o
aumento da incidência ao longo dos anos [1].
O único fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento do câncer da
próstata é a idade. A média de idade em que mais se diagnostica o câncer de
próstata se situa em torno de 60 a 65 anos. Outros fatores como a etnia e a história
familiar da doença também são considerados fatores de risco para esse tipo de
neoplasia. O câncer da próstata é aproximadamente 1,6 vezes mais comum em
homens negros do que em homens brancos [1,2].
A análise histopatológica de fragmentos de biópsia prostática guiada por
ultrassonografia transretal (USTR) é o exame que define o diagnóstico de câncer de
próstata. A biópsia é realizada por indicação de alterações do exame digital retal ou
por aumento dos níveis séricos do PSA. Desde sua introdução em 1987 o PSA tem
sido utilizado para rastreamento do câncer de próstata em nível mundial.
Recentemente diversas publicações estão colocando em discussão o real benefício
do rastreamento desta patologia com o PSA, mas ainda hoje este é o exame
laboratorial mais utilizado para este fim [3,4,5].
Há muitos anos o padrão ouro para tratamento de câncer de próstata
localizado e localmente avançado com intenção curativa para pacientes com menos
de 75 anos e expectativa de vida superior a 10 anos é a prostatectomia radical (PR).
- 6 -
Outras opções de tratamento incluem radioterapia externa, braquiterapia, tratamento
expectante e até mesmo o que se denomina “vigilância ativa” [3].
As vias de acesso utilizadas para PR são a perineal, a retropúbica, a
laparoscópica (intra ou extra-peritonial) e até mesmo laparoscópica assistida por
robô (a mais utilizada nos Estados Unidos na atualidade). Estas técnicas cirúrgicas
seguem padrões semelhantes, variando em alguns pontos. É importante relatar que
apesar dos avanços nas vias de acesso para a PR, diferente de outras doenças, a
via de acesso retropúbica não foi claramente suplantada pelos demais métodos à luz
dos conhecimentos atuais. Segundo Alcarraz (Hospital Clínico Provincial de
Barcelona, em 2010) “os resultados consistentes, somados a uma curva de
aprendizado aceitável e o baixo custo, fazem com que a cirurgia convencional siga,
ainda, como o procedimento de referência” [6].
Durante a operação, realiza-se a remoção completa da próstata e das
glândulas seminais. A reconstrução do trato urinário é feita neste mesmo tempo
através da anastomose entre a bexiga e uretra membranosa (anastomose
vesicouretral). Esta reconstrução pode ser feita utilizando-se sutura contínua ou
pontos separados. Historicamente realizavam-se pontos separados em todos os
casos, porém, com o advento da cirurgia laparoscópica, foi introduzida a
anastomose por sutura contínua, que em alguns poucos serviços (como o serviço de
Urologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - SCMBH) foi adaptada e
utilizada, também, na cirurgia aberta.
Como rotina é deixado cateter vesical de demora (Foley) por 10 a 14 dias
para evitar fístula da anastomose e reduzir a chance de retenção urinária no pós-
operatório precoce. Trabalhos recentes sugerem a retirada precoce do cateter
(período menor que sete dias) com o emprego da via laparoscópica. Na literatura os
relatos que sustentam esta retirada precoce ainda são escassos com a via
retropúbica. No serviço onde o trabalho foi realizado, há experiência de mais de
cinco anos com anastomose contínua na prostatectomia radical retropúbica (PRR).
Com a experiência adquirida nos últimos anos com essa técnica, seu resultado
consolidado no serviço somado aos dados promissores da literatura, optou-se por
realizar um estudo prospectivo comparando a retirada precoce e tardia (habitual) do
cateter vesical após PRR com anastomose contínua.
- 7 -
REVISÃO DE LITERATURA
3.1. – História da prostatectomia radical
A primeira PR reportada foi realizada no Johns Hopkins Hospital em 1904
através do acesso perineal por Young [7]. Este mesmo autor publicou sua primeira
série de casos em 1905. Em 1947, Millin realizou a primeira PRR [8]. Entretanto, até
o início da década de 1980, a prostatectomia não tinha boa aceitação pelos
cirurgiões devido altas taxas de morbidade e mortalidade. Finalmente, durante a
década de 1980, com estudos aprofundados da anatomia cirúrgica da pelve
masculina, foi realizada a primeira PRR com preservação dos feixes
neurovasculares e mínimo sangramento operatório, em 1982, Walsh [9]. Essa
evolução técnica possibilitou uma maior preservação da função miccional e erétil.
Desde então, a prostatectomia tem sido realizada, rotineiramente, com resultados
oncológicos e funcionais cada vez melhores [10,11,12].
A primeira prostatectomia radical laparoscópica (PRL) foi realizada em 1992
por Schuessler e Clayman [13] e em 1997 Raboy publicou o primeiro caso de
prostatectomia radical laparoscópica por via extra-peritonial [14]. Mais recentemente
no ano 2000 a PRL assistida por robô foi realizada dentro de um programa
estruturado entre urologistas americanos e franceses, tornando-se a via de acesso
preferencial dos norte-americanos (na atualidade, estima-se que 64% das
prostatectomias radicais são realizadas com auxílio de robô) [6,15]. Existe uma
tendência em determinar que a via de acesso minimamente invasiva apresenta
melhores resultados do que a cirurgia aberta. Isto pode ser observado na grande
maioria dos procedimentos cirúrgicos, porém em prostatectomia radical ainda não
existem trabalhos na literatura que confirmem esta superioridade da cirurgia
laparoscópica ou por robô sobre a via retropúbica [4,16,17].
- 8 -
3.2 – Anastomose vesicouretral
Desde a realização da primeira PRR após publicação de Walsh em 1982, a
anastomose vesicouretral foi realizada com quatro a oito pontos separados
(originalmente seis) [3]. Na cirurgia aberta o campo visual é reduzido devido ao
posicionamento do paciente e à configuração da pelve masculina (especialmente a
sínfise púbica). Além disso, o cirurgião realiza os nós das suturas apenas com a
sensação tátil e não sob visão direta das extremidades do fio e das estruturas
cooptadas [18].
Com o acesso laparoscópico para a PR, a visão do campo cirúrgico tornou-se
melhor. Em contrapartida, o tempo gasto para a realização da anastomose
vesicouretral era excessivo, já que a realização de nós intra-corpóreo era
tecnicamente difícil e por vezes demandava tempo maior do que a própria ressecção
da peça operatória [18]. Inicialmente, Hoznek e col (2000) tentaram simplificar a
técnica da anastomose vesicouretral utilizando uma sutura com 2 semicírculos e 3
nós. No entanto, a padronização da técnica da anastomose por sutura contínua
laparoscópica, foi realizada por Van Velthoven e col em 2003. Em sua descrição
inicial, eram utilizados 2 fios de ácido poliglicólico 3-0 com 15 centímetros de
comprimento unidos nas suas extremidades. A sutura era realizada a partir da linha
média posterior, continuando lateral e anteriormente de cada lado, até a linha média
anterior [18,19]. Por fim, a sutura contínua reduziu o tempo necessário para a
realização da anastomose vesicouretral pela via laparoscópica após a curva de
aprendizado ter sido superada pelos autores.
Tendo em vista a redução do tempo cirúrgico e os possíveis benefícios da
anastomose contínua, Harpster e Brien (2007) foram os primeiros autores a publicar
os resultados de uma técnica de anastomose vesicouretral por sutura contínua
através do acesso retropúbico [20], sendo acompanhado por raras publicações
como Forster e col (2009), Choichiro Ozu e col (2009) e a série apresentada neste
estudo [21,22].
- 9 -
3.3 – Tempo para retirada do cateter vesical
Ainda não existe definição precisa na literatura sobre quantos dias o cateter
vesical deve permanecer no pós-operatório de PR. Nas descrições iniciais deste
procedimento preconizava-se a retirada entre 21 e 30 dias. Com a evolução da
técnica cirúrgica, a retirada se tornou mais precoce, sendo realizada em 14 dias na
década de 1990. Souto e col (2004) afirmaram que a retirada no 7º DPO (dia de pós-
operatório) tem a mesma taxa de complicações que a retirada no 14º DPO [23].
Estudos recentes demonstraram que a retirada ainda mais precoce estava
relacionada a taxas menores de estenose da anastomose vesicouretral, melhor
recuperação da continência urinária e taxas reduzidas de retenção urinária. A
maioria destes trabalhos foi realizada utilizando-se anastomose com pontos
separados. Muito pouco se descreveu sobre o uso da sutura contínua para
anastomose vesicouretral em PRR (Harpster, 2007; Foster, 2009; Ozu, 2009).
Na TABELA 1 apresenta-se uma análise retrospectiva de trabalhos
realizados sobre a retirada precoce do cateter vesical em PR. Nesta tabela pode-se
observar a via de acesso, o tempo de permanência do cateter, o tipo de anastomose
realizada e outras características relevantes. É possível observar a evolução
histórica de retirada precoce do cateter vesical após prostatectomia radical,
comparando várias características diferentes, e observa-se uma tendência atual em
realização da anastomose por sutura contínua após sua introdução pela via
laparoscópica. Existe discrepância na apresentação de dados em alguns dos
trabalhos mencionados, principalmente em relação ao período em que os desfechos
foram avaliados.
- 10 -
- 11 -
3.3.1– Revisão histórica sobre retirada precoce do cateter vesical de demora
após prostatectomia radical
Dalton (1989) foi o primeiro à introduzir um protocolo para retirada precoce do
cateter vesical quando a cistografia realizada no pós-operatório não evidenciava
extravazamento através da anastomose vesicouretral (cistografia negativa). Nesta
série, 55 pacientes submetidos à PR (anastomose com quatro pontos separados)
foram avaliados com cistografia gravitacional para orientar a retirada precoce do
cateter. O primeiro exame era realizado no sétimo DPO, e caso extravazamento
moderado ou severo ocorresse, novos exames eram realizados no 11º e 14º DPO,
respectivamente. O cateter vesical era retirado caso não fosse observado
extravasamento. A taxa de sucesso na retirada do cateter vesical para os três
grupos foram de 22%, 62% e 80%, respectivamente. Após oito meses de
seguimento, 84% dos pacientes apresentavam-se continentes, 18% desenvolveram
estenose da anastomose e 9% retenção urinária aguda (RUA)[24].
Em 1995 na Universidade de Indiana, Little conduziu um estudo piloto que
permitiu a retirada do cateter vesical antes da alta hospitalar (no terceiro ou quarto
DPO), caso houvesse mínimo ou não houvesse vazamento na anastomose pela
cistografia. 82% dos 33 pacientes tiveram o cateter retirado antes da alta com uma
média de 4,2 dias. O seguimento médio foi de 8,5 meses com uma taxa de
continência de 70%, 3,7% de retenção urinária e nenhum caso de estenose da
anastomose [25]. Dois anos após, Coogan (1997) atualizou o estudo com
seguimento maior (17,4 meses) e com 43 pacientes. Neste trabalho, o tempo médio
para a retirada do cateter foi de 4,1 dias e a continência foi de 69%. Um paciente
apresentou RUA e outro teve estenose da anastomose [26].
Na literatura nacional, Souto (2000), relatou uma série de 30 casos com
retirada precoce do cateter vesical, em que 71,4% dos pacientes (30 de 42) tiveram
o cateter retirado no quarto ou quinto DPO após cistografia negativa. Apesar de não
ter sido bem esclarecido no trabalho (tempo exato), a continência precoce e tardia
foi de 46,7% e 83,3% com um tempo médio de seguimento de 13,7 meses. Nesta
série não houve diferenças significativas com o grupo controle (retirada do cateter
em 14 dias). Retenção urinária ocorreu em 6,7% e não houve estenose da
anastomose [23].
- 12 -
Santis (2000), publicou 100 casos, que foram submetidos à retirada precoce
do cateter vesical com uma média de 8,5 dias. Neste trabalho, o autor realizou
cistografia somente nos primeiros pacientes. Com um tempo médio de seguimento
de 21 meses, 76% dos pacientes não precisavam utilizar mais forros de proteção,
2% apresentaram RUA e 9% estenose da anastomose [27].
Lepor (2001) descreveu seus resultados com uma série de 100 pacientes com
retirada do cateter vesical no sétimo DPO após cistografia. Em três meses de
seguimento, obteve-se uma taxa de 72% de continência urinária (até um forro por
dia). RUA ocorreu em 12% dos pacientes e estenose da anastomose em 2%. Não
houve diferença em relação ao grupo controle [28].
Albani (2001) relatou 19 pacientes que foram submetidos à retirada do cateter
em três ou quatro dias (todos antes da alta hospitalar). A média para a retirada do
cateter foi de 3,2 dias. A taxa de continência foi de 68,4% em 3 meses, não houve
RUA ou esclerose de colo. No grupo controle houve 8,9% de esclerose de colo
vesical [29].
Patel (2003) relatou 151 casos de PR onde foi possível a retirada do cateter
vesical em três ou quatro dias em 76,8% dos pacientes, verificando 75% de
continência em três meses, 19,3% de RUA e 12,1% de estenose da anastomose
[30].
Noguchi (2004) relatou 70 pacientes, tendo conseguido retirar o cateter
vesical no terceiro DPO em 97% após cistografia. O seguimento médio foi de 13,7
meses, com 89% de continência em três meses, 24% de RUA e 3% de estenose da
anastomose. O único fator que influenciou, independentemente, a retirada precoce
do cateter vesical, foi o extravazamento no teste da anastomose no per-operatório
[31].
A série de Harpster (2007), de 72 pacientes, foi o primeiro trabalho publicado
com anastomose vesicouretral por sutura contínua em PRR. Foi possível a retirada
precoce do cateter em 63 pacientes (88%). Nos primeiros 25 pacientes foi realizada
cistografia e nos demais, somente se houvesse suspeita de extravazamento no teste
per-operatório. O cateter foi retirado em uma média de 3,4 dias (um a seis dias),
tendo sido encontrado uma taxa de RUA de 19% e não houve casos de estenose da
anastomose. A continência foi de 81% com seguimento médio de 31 meses.
Notadamente, o autor observou que houve um retorno mais precoce da continência
- 13 -
nestes pacientes. Relata que daqueles pacientes continentes, 42% apresentaram
continência imediata, 51% até o sétimo DPO, 81% até o 30º DPO e 100% até o 120º
DPO [21].
Ozu (2009) relatou uma casuística de 55 pacientes submetidos à cirurgia
aberta e anastomose contínua. O cateter foi retirado em três ou cinco dias, com uma
taxa de continência de 83,3% em 24h e 90,7% em 72h após a retirada do cateter.
Não houve estenose da anastomose ou RUA. O cateter somente foi retirado após
cistografia negativa [22].
Pela via laparoscópica existem três trabalhos que merecem destaque. O
primeiro foi realizado por Abbou (2000) e obteve uma média de quatro dias para a
retirada do cateter vesical em 43 pacientes, submetidos à anastomose contínua.
Não houve RUA ou estenose da anastomose, mas o tempo de seguimento médio foi
muito curto (um mês). O autor observou uma continência de 84% [32]. Nadu (2001)
descreveu 96 casos com a retirada do cateter ocorrendo entre dois e quatro dias,
anastomose contínua e com realização de cistografia. Ocorreu 10,4% de RUA, não
houve estenose da anastomose e uma taxa de continência de 93% com sete meses
de seguimento [33]. Branco (2007), apresentou uma casuística de 12 casos com
anastomose contínua com fixação posterior. Foi possível a retirada precoce do
cateter em 92% dos casos (sétimo DPO) sem cistografia, com 75% de continência e
nenhum caso de estenose da anastomose ou RUA [34].
- 14 -
4.OBJETIVOS
Avaliar a possibilidade de retirada precoce (três e cinco dias) do cateter
vesical de demora após o procedimento de prostatectomia radical retropúbica com
anastomose vesicouretral por sutura contínua para tratamento de câncer de
próstata.
Avaliar também se a retirada precoce do cateter vesical tem influência nas
taxas de infecção do trato urinário (ITU), estenose da anastomose vesicouretral ou
continência urinária imediata e precoce (até 30 dias após a retirada do cateter)
comparada à retirada habitual (10 a 14 dias).
- 15 -
5. MÉTODO
5.1 – Ética
Esta pesquisa foi realizada de acordo com as recomendações das normas
para pesquisa envolvendo seres humanos do Ministério da Saúde e dos principais
documentos internacionais de Ética em Pesquisa (Resolução no 196/96 do
Ministério da Saúde) tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da SCMBH, sob o número de registro 071/2011 (ANEXO 10.1).
5.2 – Tipo de pesquisa
O estudo foi realizado no Serviço de Urologia da SCMBH, de forma
prospectiva e com distribuição aleatória dos pacientes, no período de agosto de
2011 à fevereiro de 2012.
Trabalho do tipo duplo-desconhecido, em que o paciente e cirurgião não
tinham conhecimento do grupo ao qual o paciente foi inserido.
5.3 – Pacientes
Foram estudados 64 pacientes atendidos no serviço de Urologia da SCMBH
no período de agosto de 2011 até fevereiro de 2012.
Os candidatos ao tratamento proposto foram pacientes que apresentavam,
por definição, adenocarcinoma de próstata localizado (T1 e T2) ou localmente
avançado (T3 e T4 ou alto risco pela classificação de D’Amico) sem sinais de
doença metastática, que foram encaminhados para tratamento cirúrgico no serviço
de Urologia da SCMBH.
Na seção de anexos apresenta-se a 7ª edição da “Union Internacionale
Contre le Cancer” (UICC) 2009 – classificação Tumor, Nódulo, Metástase (TNM),
que é usada para estadiamento do câncer de próstata (ANEXO 10.5) e a
classificação de D`Amico (1999) que agrupa os pacientes portadores de câncer de
próstata em grupos de risco (ANEXO 10.6).
A distribuição era realizada por sorteio logo após o ato cirúrgico. O sorteio foi
realizado após a operação para evitar qualquer viés que pudesse interferir na
realização da anastomose que seria confeccionada pelo cirurgião.
- 16 -
Durante o período do estudo, foram realizadas 78 prostatectomias radicais.
Destes pacientes, 4 se recusaram a participar por motivos pessoais e outros dez
foram excluídos do estudo pelos seguintes motivos:
• Um paciente devido ao extravazamento significativo durante o teste da
anastomose no per-operatório;
• Um paciente devido a fístula urinária no pós–operatório, identificada por
dosagem de creatinina pelo dreno;
• Dois pacientes necessitaram permanecer com o cateter por período maior,
já que o cateter foi inadvertidamente fixado por ponto durante a confecção da
anastomose;
• Um paciente estava em pré-operatório para transplante renal e não
apresentava diurese habitual para ser incluído no estudo com segurança;
• Um paciente foi submetido à PRL;
• Quatro pacientes foram operados por outros cirurgiões que não aqueles
inicialmente selecionados para realizar o estudo.
Os 64 pacientes foram distribuídos, aleatoriamente, em um dos três seguintes
grupos:
Grupo A (n = 24) – Permanência do cateter vesical por três dias
Grupo B (n = 20) – Permanência do cateter vesical por cinco dias
Grupo C (n = 20) – Permanência do cateter vesical por 10 a 14 dias (Grupo
controle)
5.4 – Coleta de dados
A internação era realizada no dia anterior à operação, quando eram
preenchidos dados de anamnese, solicitada reserva de sangue e os pacientes eram
informados quanto aos riscos e benefícios da operação. Aos pacientes e
acompanhantes, eram esclarecidos todos os detalhes da pesquisa e da operação
que seria realizada, com ênfase na distribuição aleatória dos grupos e o direito à
recusa em participar do estudo sem qualquer efeito sobre seu tratamento. Após
explicação, os termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre pesquisa
clínica e PRR eram assinados. Os TCLE foram retidos pelo examinador e uma via foi
entregue ao paciente e seu acompanhante, com os termos da pesquisa e telefone
- 17 -
de contato do serviço. O protocolo foi inicialmente aplicado durante a entrevista de
internação do paciente e completado durante sua permanência hospitalar. Os
protocolos iniciados foram completados no pós-operatório utilizando o sistema
ALERT que é utilizado no ambulatório da SCMBH. Todos os membros da equipe do
Serviço de Urologia se comprometeram em ajudar no preenchimento dos dados,
sendo auxiliados pelo autor principal em todas as etapas. Ligações telefônicas eram
realizadas para complementar dados pertinentes à evolução dos pacientes.
5.5 - Propedêutica realizada
As operações foram realizadas conforme padronização que existe no Serviço
(por dois cirurgiões com o mesmo treinamento). A cirurgia realizada foi a
prostatectomia radical retropúbica que consiste na exérese completa da próstata,
vesículas seminais e parte dos ductos deferentes. A preservação dos feixes
vasculonervosos e a linfadenectomia foram realizadas conforme recomendações da
literatura. A anastomose foi realizada por sutura contínua com dois fios PDS 3-0
(polidioxanona) com sutura anterior e posterior. Foi instalado cateter vesical de
demora siliconizado nº 18 de duas vias e dreno de penrose nº 3 (com bolsa coletora)
era posicionado para drenagem do espaço de Retzius (pré-peritonial). O fechamento
da aponeurose foi realizado com Vicryl 1 e sutura cutânea com Monocryl 4.0.
No 1º dia pós-operatório foi colhido eritrograma com finalidade de estimar a
perda sanguínea em todos os pacientes.
A grande maioria dos pacientes do grupo de retirada precoce do cateter (três
ou cinco dias) permaneceram internados até a retirada do mesmo. Alguns pacientes
do grupo de retirada em cinco dias que residiam em regiões próximas, receberam
alta com o cateter vesical retornando para retirada do mesmo em regime
ambulatorial. Os pacientes do grupo de retirada tardia (10-14 dias) receberam alta
conforme evolução no pós-operatório e tiveram os cateteres retirados conforme
programação de retorno ambulatorial. O dreno de Penrose era retirado quando havia
drenagem mínima (menor que 50 ml/24h) no segundo ou terceiro DPO e a
possibilidade de fístula urinária estava excluída.
Pacientes que apresentassem complicações no pós-operatório seriam
atendidos pelo plantão da Urologia na SCMBH.
- 18 -
As consultas ambulatoriais pós-operatórias foram realizadas no Centro de
Especialidades Médicas Metropolitano da SCMBH (CEM) por volta do 14º DPO,
para retirada de pontos e do cateter vesical. Neste primeiro retorno eram solicitados
exames de urina. Novo retorno era marcado para aproximadamente 30 dias após a
retirada do cateter, onde os pacientes eram avaliados quanto à ocorrência de RUA,
continência urinária e sinais de ITU (avaliava-se também os resultados dos exames).
Novas revisões eram agendadas para os meses três, seis e 12 de pós-operatório
para avaliação de continência e estenose da anastomose vesicouretral. Foram
considerados continentes pacientes que não apresentavam qualquer perda
involuntária de urina ou necessidade do uso de forros/absorventes. Nas demais
situações, considerou-se que os pacientes apresentavam-se com incontinência
urinária. Estenose da anastomose foi suspeitada quando o paciente se queixava de
jato urinário fraco, esforço para iniciar a micção, micção prolongada, gotejamento
terminal ou sensação de esvaziamento vesical incompleto. Caso houvesse dúvida
era solicitada cistoscopia. Infecção urinária foi diagnosticada e tratada quando o
paciente apresentava sintomas irritativos do trato urinário e urocultura positiva.
Considerou-se recidiva bioquímica ou doença residual, a elevação do PSA no
pós-operatório a partir de 0,2 ng/mL. Neste caso, o paciente era encaminhado para
radioterapia para tratamento complementar.
5.6 – Técnica cirúrgica
No pré-operatório era exigido jejum de 8 horas. No dia anterior os pacientes
recebiam dose de heparina não fracionada profilática (5000 UI) por via subcutânea.
A anestesia realizada de rotina foi o bloqueio espinhal (anestesia raqueana).
Com raras exceções, foi necessária conversão para anestesia geral (ocorreu em
quatro dos 64 casos operados), sendo estas realizadas para melhor relaxamento e
facilitar o ato operatório. No momento da indução anestésica, uma dose de
cefalosporina de 1ª geração era administrada para profilaxia de infecção em sítio
cirúrgico. Dose de reforço era aplicada caso o tempo operatório se estendesse além
da meia vida da droga utilizada.
O paciente era posicionado em “canivete invertido” (decúbito dorsal com a
dorsoflexão da coluna toraco-lombar) para melhor exposição do campo operatório.
Preparo habitual do campo operatório era realizado com tricotomia na sala de
- 19 -
operação. O material utilizado constava de caixa de laparotomia básica e afastador
abdominal auto estático tipo Balfour com válvula. O cirurgião se posicionava à
esquerda do paciente.
As operações realizadas seguiram os princípios descritos por Walsh e Partin
(2007) [9], porém com algumas modificações, como apresentadas a seguir.
Antes da incisão, posicionava-se o cateter vesical de demora nº 16.
Era realizada incisão mediana infra-umbilical de aproximadamente 8-10 cm
por planos, sendo acessado o espaço de Retzius (pré-peritonial). Prosseguia-se com
a abertura da fáscia endopélvica e dissecção do plexo venoso prostático, sendo o
mesmo ligado com ponto em “X” de fio PDS 2.0 (polidioxanona). Um outro ponto
transfixante retropúbico era realizado para manter a uretra em posição mais
anatômica possível. Realizava-se secção com tesoura do plexo venoso dorsal e dos
ligamentos pubo-prostáticos. Outro ponto com categute 2.0 era aplicado para
prevenir sangramento de retorno do plexo venoso dorsal.
O próximo passo era a dissecção cuidadosa do ápice prostático e da uretra
membranosa neste nível. Quando a preservação do feixe vásculo-nervoso era
factível, os mesmos (por vezes somente um dos lados) eram dissecados pela face
lateral da próstata até sua porção mais distal ao nível do ápice prostático e uretra
membranosa.
A uretra membranosa era dissecada em sua totalidade e colocado um reparo
sob a mesma com fita cardíaca.
Procedia-se à secção uretral com lâmina de bisturi e, posteriormente, com
tesoura, com o máximo de cuidado para evitar comprometimento das margens
cirúrgica no ápice prostático. Após a secção uretral, o cateter vesical era cortado em
sua extremidade mas mantendo o balão vesical insuflado para ser utilizado para
exposição no restante da operação.
À partir deste momento a próstata era dissecada retrogradamente com
ligaduras sucessivas de pedículo em suas faces laterais, com fios inabsorvíveis
(seda 3-0). Máximo cuidado era mantido para evitar secção inadvertida do feixe
vasculonervoso, caso este tenha sido preservado. Quando a doença se
caracterizava como localmente avançada, os feixes não eram preservados, e
inclusive, uma ressecção mais radical da próstata era realizada, com ligadura mais
lateral dos tecidos peri-prostáticos que também eram removidos.
- 20 -
A dissecção retrógrada continuava também para as vesículas seminais que
eram expostas (junto aos ductos deferentes) após a abertura da fáscia de
Denonvilliers e ressecadas após a ligadura de seus pedículos vasculares. Os ductos
deferentes eram seccionados por cautério em um segmento mais proximal possível
dos mesmos. Após este tempo, as vesículas seminais e os ductos deferentes eram
tracionados superiormente para uma melhor dissecção de sua porção posterior junto
ao colo vesical, para melhor evidenciação deste último.
Neste próximo tempo realizava-se a separação da próstata junto ao colo
vesical com auxílio de tesoura de dissecção e cautério. A preservação do colo
vesical era realizada em pacientes sem doença palpável ou diagnosticada por
biópsia na base da próstata.
Inspeção era realizada neste momento para identificação dos meatos
ureterais após a exérese da próstata. Caso os mesmos estivessem posicionados
muito próximos ao colo vesical, realizava-se a cateterização dos mesmos com
cateter nº 4 ou 6, para evitar lesão inadvertida durante a realização da anastomose.
Caso houvesse indicação de linfadenectomia para estadiamento, esta era
realizada neste momento. No serviço realiza-se somente a linfadenectomia pélvica
(obturatória) de rotina em paciente com doença localmente avançada. Ligaduras
sucessivas eram realizadas com fio inabsorvível (seda 3-0) para evitar linfocele.
Muita atenção era dada ao nervo obturatório que se apresenta no campo de
dissecção desta cadeia linfonodal.
Revisão de hemostasia rigorosa era realizada neste tempo. Prosseguia-se
com a introdução do cateter vesical de nelaton nº 18 por via uretral para a confecção
da anastomose.
Neste momento iniciava-se a anastomose vesicouretral (FIGURA 1). Esta
anastomose era realizada com dois fios de PDS 3-0 (polidioxanona). O primeiro fio
(Fio A) era utilizado para construção da parede posterior desta anastomose,que era
iniciada, com ponto às três horas, na bexiga (“de fora para dentro”). O fio era
reparado e a sutura seguia em sentido inverso na uretra (“de dentro para fora”),
porém em localização contígua. O fio não era puxado totalmente e era deixado sem
tensão para permitir os próximos pontos. O auxiliar mantinha durante toda a
realização da parede posterior da anastomose uma pinça de preensão com uma
gaze montada sob os pontos e realizando leve tração no colo vesical. Com esta
- 21 -
manobra, conseguia-se manter o colo vesical a uma distância de aproximadamente
5-7 cm da uretra, permitindo ao cirurgião melhor exposição para a continuação da
sutura.
A parede posterior da anastomose era então completada com chuleio simples
até a posição de nove horas, respeitando a sequência dos pontos iniciais
(“fora/dentro” na bexiga e “dentro/fora” na uretra). Habitualmente realizava-se, na
parede posterior, cinco pontos sucessivos e os mesmos ficavam posicionados um
pouco acima das posições de três e de nove horas, tendo em vista que esta etapa
da anastomose era mais fácil tecnicamente de ser realizada do que a parede
anterior. Esta é uma adaptação técnica que facilita ainda mais a conclusão da
anastomose.
FIGURA 1 – Ilustração da sutura realizada na parede posterior da anastomose
vesicouretral
Arquivo pessoal do Prof. Dr Denny Fabrício Magalhães Veloso adaptado por
Tharcisio Gê de Oliveira
- 22 -
Após a conclusão desta linha de sutura, as duas extremidades do fio utilizado
eram tracionadas lateralmente e observava-se, sob visão direta, a coaptação
perfeita das bordas da parede posterior da anastomose. Atenção redobrada era
dada para evitar interposição de tecidos (especialmente tecido adiposo da região)
quando as bordas da anastomose eram aproximadas. As extremidades do fio
permaneciam reparadas.
Neste momento, trocava-se o cateter vesical de nelaton por outro siliconizado
de demora nº 18 que era posicionado na bexiga sob visualização direta. O balão era
insuflado com 10ml de água destilada.
A anastomose era concluída com a sutura da parede anterior com outro fio
PDS 3-0 (Fio B). Esta etapa era realizada em sentido inverso à primeira linha de
sutura (de nove às três horas), porém mantendo a regra inicial de passagem dos
pontos pela uretra e bexiga (“fora/dentro” na bexiga e “dentro/fora” na uretra).
Normalmente era necessária a realização de três ou quatro pontos para a conclusão
da anastomose, terminando o último ponto na uretra. As extremidades deste fio
eram, então, tracionadas e amarradas com o fio da parede posterior em cada uma
de suas extremidades (FIGURA 2). Neste momento, desfazia-se a posição de
canivete invertido com dorsoflexão da coluna toraco-lombar que o paciente tinha
sido colocado no início da operação para facilitar esta etapa.
Quando não era possível a preservação do colo vesical, evidenciava-se
desproporção entre o mesmo e a uretra (colo vesical com diâmetro maior). Nestes
casos, realizava-se a sutura em “raquete”, para melhor adaptação da anastomose.
Esta sutura era realizada deixando-se uma parte do colo para ser suturada após o
término da anastomose. Confeccionava-se a mesma em dois planos com o próprio
fio da anastomose, após os mesmos terem sido amarrados no término da
anastomose. Nesta etapa (assim como toda a sutura da parede anterior) era dada
atenção especial para evitar transfixar o cateter com ponto, o que ocorreu em dois
pacientes deste estudo, tendo sido excluídos (identificado somente no pós-
operatório quando tentou-se retirar os cateteres vesicais).
Após a conclusão da anastomose, como rotina, realizava-se o teste da
anastomose, introduzindo 120 ml de solução salina na bexiga através do cateter
vesical. Caso observado extravazamento pela anastomose, o paciente era excluído
do estudo (isto ocorreu em somente um paciente).
- 23 -
FIGURA 2 – Ilustração da sutura realizada na parede anterior da anastomose
vesicouretral
Arquivo pessoal do Prof. Dr Denny Fabrício Magalhães Veloso adaptado por
Tharcisio Gê de Oliveira
Após o teste realizado, era inserido dreno de Penrose no espaço de Retzius.
O fechamento da aponeurose era feito com Vicryl 1 (poligalactina 910). A síntese
cutânea era realizada com nylon 4.0 (Mononylon) ou Monocryl 4.0 (poliglecaprone).
Uma bolsa de colostomia era posicionada sobre o dreno de penrose e era útil
para mensuração do débito de drenagem do mesmo no pós-operatório.
Liberava-se dieta branda oito horas após o ato anestésico e mantinha-se
heparina não fracionada (5000 UI) de 8/8h por via subcutânea.
Antibiótico profilático era administrado somente na indução anestésica e não
era mantido de rotina no pós-operatório.
`
- 24 -
5.7 – Critérios de exclusão
- Pacientes submetidos à outros tratamentos prévios ou concomitantes à
cirurgia, como quimioterapia, radioterapia, RTU de próstata ou prostatectomia para
tratamento de hiperplasia;
- Extravasamento considerável pela anastomose no per-operatório após teste
com 120ml solução salina a 0,9%;
- Pacientes que necessitassem de reoperação no pós-operatório precoce
(sangramento);
- Pacientes que no pós-operatório apresentassem sinais de fístula urinária
(drenagem em excesso pelo dreno ou presença de creatinina na secreção drenada).
5.8 – Avaliação estatística
Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão da média.
Os testes estatísticos foram realizados com o software Prism® versão 3-0.
As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste qui-quadrado. Os
dados contínuos foram verificados quanto à sua normalidade pelo teste Kolmogorov-
Smirnov e a seguir pelo teste de análise de variância (ANOVA), seguida pelo pós
teste de Tukey. Os dados não paramétricos foram comparados pelo teste de Kruskal
Wallis.
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade
de significância inferior a 5% (p < 0,05).
- 25 -
6. RESULTADOS
A média de idade dos pacientes foi de 66,1 ± 6,8 anos variando de 50 a 81
anos. O IMC dos pacientes variou de 16,7 a 33,3 Kg/m² com média de 25,4 ± 3,5
Kg/m².
O PSA no pré-operatório se situou entre 3,42 e 38 ng/mL com valores médios
de 9,2 ± 6,1 ng/mL. Ao USTR o peso prostático estimado foi de 42,3 ± 18,5g.
A dosagem de hemoglobina no pré-operatório foi de 14,6 ± 1,2 g/dL.
Os grupos A, B e C foram semelhantes quanto às características pré-
operatórias (TABELA 2).
TABELA 2 - Características pré-operatórias dos pacientes (estratificada por
grupo). Apresentado como média ± desvio padrão
Grupo A Grupo B Grupo C Valor de p*
Idade (anos)
65,7 ± 6,6 65,6 ± 7,4 67,4 ± 6,9 0,665
IMC (Kg/m²)
24,1 ± 3,7 25,6 ± 3,1 26,5 ± 3,3 0,067
PSA total (ng/mL)
10,1 ± 8,8 7,9 ± 4,1 9,3 ± 2,9 0,491
Peso próstata (g)
39 ± 16,8 46 ± 21,6 42,9 ± 18 0,468
Hemoglobina (g/dL)
14,5 ± 1,1 14,6 ± 1,3 14,6 ± 1,3 0,952
Teste de análise de variância – ANOVA
IMC – Índice de massa corporal; PSA – Prostatic Specific Antigen; Peso prósata
– avaliado por ultrasom transretal durante biópsia no pré-operatório;Grupo A –
cateter vesical permaneceu por 3 dias (n 24); Grupo B – cateter vesical
permaneceu por 5 dias (n 20); Grupo C – cateter vesical permaneceu por 10 a 14
dias (n 20)
- 26 -
Foram operados pacientes com doença localizada e localmente avançada neste
estudo. Do total de pacientes operados, 75,8% se encontrava em estádio clínico
(EC) T1c, 16,7% no EC T2a, 4,5% no EC T2b e 3% eram considerados T2c. Os
pacientes classificados como sendo de alto risco foram considerados junto ao grupo
de doença localmente avançada (três por apresentarem gleason 8 na biópsia e dois
com PSA maior que 20 ng/mL). O ANEXO 10.5 apresenta o estadiamento utilizado.
TABELA 3 – Estadiamento clínico pré-operatório
Grupo A
(24)
Grupo B
(20)
Grupo C
(20)
Total
(64)
Estadio Clínico % (n)
T1c 66,6 (16) 85 (17) 85 (17) 75,8 (50)
T2a 25 (6) 15 (3) 10 (2) 16,7 (11)
T2b 4,2(1) 0 0 4,5 (1)
T2c 4,2 (1) 0 5 (1) 3 (2)
A classificação de risco pré-operatório da American Society of Anesthesiologists
(ASA) está apresentada na TABELA 4. Observa-se que os pacientes do grupo A
pertenciam mais frequentemente à classificação ASA I do que os outros grupos (p =
0,0276). É possível observar que praticamente todos os pacientes incluídos no
estudo pertenciam à classificação ASA I e II, sendo encontrado somente um
paciente ASA III no grupo B.
- 27 -
TABELA 4 – Classificação de risco pré-operatório - ASA
p = 0,0276 Grupo A
(24)
Grupo B
(20)
Grupo C
(20)
Total
(64)
Risco ASA % (n)
I 45,8 (11) 10 (2) 15 (3) 27,3 (16)
II 54,2 (13) 85 (17) 85 (17) 71,2 (47)
III 0 5 (1) 0 1,5 (1)
Teste do Qui-quadrado: 10,9085 para 4 graus de liberdade >> p = 0,0276
Os pacientes selecionados no estudo foram operados, consecutivamente, por
somente dois cirurgiões do serviço com experiência de ao menos 50 casos operados
previamente. Não houve preferência na escolha dos pacientes, sendo os mesmos
distribuídos de forma aleatória.
A duração média dos procedimentos cirúrgicos foi de 118 minutos (± 30,2)
variando de 59 a 180 minutos (p = 0,539). No primeiro DPO foi realizado a dosagem
do eritrograma. A média da hemoglobina no pós-operatório foi de 11,4 ± 1,4 g/dL,
tendo sido registrado uma queda de 3,2 ± 1,3 g/dL pontos com relação aos valores
registrados no pré-operatório (p = 0,891).
A drenagem pelo dreno de Penrose foi mensurada nos primeiros dias do pós-
operatório ou enquanto fosse necessária. Encontraram-se os seguintes valores
médios:
1° DPO - 78 ± 53,1 mL (entre 9 – 250 mL) – p = 0,787
2° DPO - 34 ± 29,5 mL (entre 0 – 170 mL) – p = 0,702
3° DPO – 8 ± 14,6 mL (entre 0 – 70mL) – p = 0,739
Foi necessária dosagem de creatinina em cinco pacientes no pós-operatório
devido ao excesso na drenagem pelo dreno e suspeita clínica de fístula da
anastomose vesicouretral. Quatro dos exames realizados demonstraram creatinina
com valores inferiores àqueles encontrados no plasma do paciente em dosagem
realizadas no mesmo tempo de coleta. Estes valores, portanto, permitiram que o
cateter vesical fosse retirado precocemente se escolhido para os grupos A ou B. Um
- 28 -
dos pacientes apresentou dosagem de creatinina três vezes superior ao plasma,
tendo sido diagnosticada fístula e o mesmo foi excluído do estudo.
A preservação dos feixes vasculonervosos foram realizadas de acordo com as
indicações registradas na literatura, sendo que houve preservação bilateral em
20,3% dos casos, unilateral em 37,5% e o feixe não foi preservado em 42,2%. As
recomendações para linfadenectomia também foram seguidas e nesta série foram
realizadas em 11 casos. A TABELA 5 mostra os valores de “p” quando os grupos
foram comparados.
Para as características relacionadas ao ato operatório (duração da operação,
queda de hemoglobina no pós-operatório, preservação de feixes, realização de
linfadenectomia e drenagem pelo dreno no pós-operatório) observou-se que os
grupos eram semelhantes.
Não houve necessidade de transfusão sanguínea nos pacientes operados, assim
como não houve óbito no período de acompanhamento relacionado à operação. Não
se constataram complicações, como trombose venosa profunda (TVP), trombo-
embolismo pulmonar (TEP), pneumonia, abscesso pélvico ou urinoma em paciente
algum.
O tempo médio de internação foi de 3,75 dias para o grupo A (de três a cinco
dias), 4,4 dias para o grupo B (dois a oito dias) e 2,86 dias para o grupo C (dois a
quatro dias).
Um paciente sofreu atropelamento no 79º DPO com politraumatismo tendo ficado
internado por quatro meses, mas recebeu alta com graves sequelas motoras. Estava
continente desde o quarto dia após a retirada do cateter vesical. O paciente foi à
óbito no 10º mês de pós-operatório (sete meses após o trauma), decorrente das
lesões sofridas no acidente.
Os pacientes desta série foram acompanhados (até o momento da análise dos
dados) por um período de 9 a 15 meses e continuam sendo acompanhados pelo
examinador e equipe do Serviço de Urologia.
- 29 -
TABELA 5 - Características per-operatórias estratificadas por grupo.
Apresentado como média ± desvio padrão
Grupo A
(n 24)
Grupo B
(n 20)
Grupo C
(n 20) Valor p *
Duração (min) 117,5 ± 36,1 125 ± 35,1 114,3 ± 17,6 0,539
Queda de Hb (g/dL) 3,1 ± 1,2 3,2 ± 1,7 3,3 ± 1,2 0,891
Preservação de
feixes % (n)
0,1241
Unilateral 33,3 (8) 45 (9) 35 (7)
Bilateral 16,6 (4) 35 (7) 10 (2)
Linfadenec. % (n) 25 (6) 15 (3) 10 (2) 0,4021
Dreno (mL)
1º DPO 85 ± 44,4 77,6 ± 66 74 ± 62,2 0,787
2º DPO 30,7 ± 27,9 38,4 ± 37,1 34,3 ± 24,5 0,702
3º DPO 9,6 ± 19,4 6,1 ± 11 7,6 ± 11,9 0,739
Para DURAÇÃO, QUEDA DE HEMOGLOBINA e DRENO -Teste de análise de
variância – ANOVA
Para PRESERVAÇÃO DE FEIXES e LINFADENECTOMIA – Teste Qui-quadrado
Duraçao – tempo em minutos da operação; Queda de Hb – Queda de
hemoglobina no pós-operatório; Dreno – drenagem em mL pelo dreno de
Penrose no pós-operatório; DPO – dia de pós-operatório; * comparação entre os
grupos AxBxC
Neste estudo houve somente um caso de retenção urinária no pós-operatório
recente (grupo A – 4,2%). O paciente estava no 6º PO e houve necessidade de
passagem do cateter vesical novamente (sem necessidade de auxílio endoscópico).
- 30 -
O mesmo permaneceu com o cateter por mais sete dias, quando foi retirado, e
evoluiu sem demais complicações. Não houve retenção urinária nos grupos B e C.
Foi encontrada uma alta taxa de ITU neste estudo, sendo marcante a incidência
no grupo que permaneceu mais tempo com o cateter vesical. Identificou-se ITU em
8,3% dos pacientes do grupo A (dois de 24), 5% do grupo B (um de 20) e 30% do
grupo C (seis de 20). O teste qui-quadrado comparando grupos A x B x C com dois
graus de liberdade apresentou p = 0,447. Utilizando um grau de liberdade a
comparação entre os grupos encontrou os seguintes resultados: A x C >> p =
0,0635; B x C >> p = 0,0375; A x B >> p = 0,6623 e (A+B) x C >> p = 0,0134.
Observa-se portanto diferença significativa quando comparou-se o grupo de retirada
precoce versus tardia do cateter vesical.
GRÁFICO 1 – Complicações – infecção urinária e retenção urinária
(estratificados por grupos)
Grupo A – retirada do cateter em três dias (n 24); Grupo B – retirada do cateter
em cinco dias (n 20); Grupo C – retirada do cateter em 10-14 dias (n 20)
Não foram identificados pacientes com estenose da anastomose vesicouretral no
período de seguimento citado (9-15 meses).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Retenção Urinária Infecçao Urinária
4,2%
8,3%
0%
5%
0%
30%
Grupo A
Grupo B
Grupo C
- 31 -
Em relação à continência urinária foram considerados dois parâmetros iniciais de
avaliação, sendo eles a continência imediata (paciente não utilizou fraldas em
momento algum após a retirada do cateter vesical) e continência precoce (paciente
que adquiriu continência completa em até 30 dias após a retirada do cateter vesical).
Como citado anteriormente, os pacientes estudados continuam sendo
acompanhados no Serviço e a continência é avaliada à cada três meses. A análise
estatística para comparação entre os grupos é apresentada na TABELA 6. Os dados
evidenciaram diferença estatística para continência imediata entre os pacientes
submetidos à retirada precoce do cateter vesical quando comparados aqueles de
retirada tardia. Não houve diferença entre os dois grupos de retirada precoce (A x
B). Em relação à continência precoce observou-se diferença estatística significativa
na comparação entre o grupo A x C e entre grupos (A+B) x C. Não houve diferença
estatística entre grupo B x C e grupo A x B..
TABELA 6 – Análise estatística – Continência Imediata e Continência Precoce
Comparação entre os
grupos Continência Imediata Continência Precoce
Grupos A x B x C 0,0053 0,0932
Grupos (A+B) x C 0,0023 0,0329
Grupo A x C 0,0011 0,0363
Grupo B x C 0,0177 0,1134
Grupo A x B 0,3172 0,6471
Apresenta-se o valor de “p” para comparação entre os grupos; x – representa os
grupos que foram comparados; A+B x C – comparou-se a retirada precoce versus
tardia do cateter vesical.
Obteve-se uma taxa de continência imediata geral de 31,25% (todos os
grupos, incluindo o grupo controle – p = 0,0053), sendo 50% para o grupo A, 35%
para o grupo B e 5% para o grupo C. Somando os grupos de retirada precoce do
cateter vesical (grupos A + B), foi encontrado 43,2% de continência imediata (p =
0,0023).
- 32 -
Em relação à continência precoce (até 30 dias após a retirada do cateter),
encontrou-se um percentual de 54,7% somando-se todos os grupos (p = 0,0932),
sendo 67% para o grupo A, 60% para o grupo B e 35% para o grupo C. Nos grupos
A e B juntos, o resultado foi de 63,6% de continência (p = 0,0329).
GRÁFICO 2 - Continência imediata e precoce (estratificada por grupos)
Grupo A – retirada do cateter em três dias (n 24); Grupo B – retirada do cateter
em cinco dias (n 20); Grupo C – retirada do cateter em 10-14 dias (n 20)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Contnência Imediata Continência Precoce
50%
67%
35%
60%
5%
35%
Grupo A
Grupo B
Grupo C
- 33 -
GRÁFICO 3 - Continência imediata e precoce (comparação de retirada precoce x
tardia)
Grupo A – retirada do cateter em três dias (n 24); Grupo B – retirada do cateter
em cinco dias (n 20); Grupo C – retirada do cateter em 10-14 dias (n 20);
Continência imediata – (A + B) x C (p = 0,0023)
Continência precoce – (A + B) x C (p = 0,0329)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Contnência Imediata Continência Precoce
43,2%
63,6%
5%
35%
Grupo A + B
Grupo C
- 34 -
7. DISCUSSÃO
O tempo para a retirada do cateter vesical após prostatectomia radical para
tratamento do câncer de próstata vem sendo discutido há várias décadas. Desde as
modificações técnicas que padronizaram a cirurgia que hoje é realizada,
observamos que este período vem decrescendo progressivamente. Nos dias atuais
o tempo de retirada do cateter vesical se estende de sete a 14 dias, variando muito
de serviço para serviço [35].
Quando se aventou a possibilidade de retirada precoce do cateter vesical,
muito se questionou sobre a possibilidade de maior ocorrência de abscessos
pélvicos, urinoma, incontinência urinária e estenose da anastomose vesicouretral (ou
esclerose de colo vesical), já que o maior tempo de permanência do cateter reduziria
a chance destas complicações [24,25,36]. Por outro lado se esperavam evidentes
vantagens com esta conduta, como diminuição da taxa de ITU, retorno precoce às
atividades habituais e menor desconforto ao paciente [25,26,28].
O advento da cirurgia laparoscópica trouxe avanços, como a anastomose
contínua, que possibilitou tentativas mais precoces de retirada do cateter vesical
devido sua característica de maior impermeabilidade do que a anastomose de
costume que era realizada por pontos separados. Inicialmente Hoznek e col (2000)
[18] tentaram simplificar a técnica da anastomose vesicouretral utilizando uma sutura
com dois semi-círculos e três nós. Porém, a padronização técnica da anastomose
por sutura contínua laparoscópica, foi realizada por Van Velthoven e col. Em sua
descrição inicial, era utilizado dois fios de ácido poliglicólico 3-0 com 15 centímetros
de comprimento atados em uma das extremidades. A sutura era realizada desde a
posição de 05:30h e 06:30h continuando superiormente até a posição de 12h [19].
Harpster e Brien publicaram em 2007 artigo com a padronização da técnica da
anastomose por sutura contínua pela via retropúbica, sendo acompanhado por raras
publicações como por Choichiro Ozu e col em 2009 [21,22].
No Serviço de Urologia da SCMBH este tipo de anastomose na cirurgia pela
via retropúbica vem sendo realizado desde o ano de 2008 e tornou-se uma rotina.
Com o grande volume de cirurgias realizadas por este serviço e com a experiência
acumulada, observou-se que o resultado das anastomoses são cada vez melhores e
mais confiantes, permitindo o questionamento de condutas do passado que talvez
pudessem ser modificadas com esta nova experiência.
- 35 -
Muito se discute na literatura sobre a realização da cistografia precedendo a
retirada do cateter vesical após PR. Alguns autores questionam haver aumento da
incidência de estenose da anastomose vesicouretral quando há extravazamento à
este nível no pós-operatório. Todos os trabalhos citados anteriormente não
evidenciaram aumento destes índices e como pode ser observado na TABELA 1, os
maiores índices desta complicação são encontrados em trabalhos que utilizaram
anastomose com pontos separados, sendo praticamente inexistentes naqueles
grupos de anastomose com sutura contínua.
Alguns trabalhos na literatura demostraram que a cistografia pós-operatória
não era um bom preditor de complicações e não era útil em definir sobre a retirada
precoce ou não do cateter vesical. Albani e col (2002) e Nieder e col (2005)
discutiram a necessidade de realizar a cistografia como rotina para a retirada
precoce do cateter vesical em suas publicações [29,37,38]. Harpster e Brien (2007)
utilizaram a dosagem de creatinina no primeiro DPO da secreção drenada para
avaliar a integridade da anastomose vesicouretral. Dos 72 pacientes operados, três
apresentaram aumento da creatinina na análise, que normalizou no segundo DPO.
Nos primeiros 25 pacientes foi realizada cistografia, mesmo sem suspeita clínica de
extravasamento urinário. Dois pacientes apresentaram pequeno extravazamento,
mas mesmo assim todos foram submetidos a retirada precoce do cateter vesical. Os
autores consideraram que a cistografia rotineira sem a suspeita de fístula foi inútil
para mudar a conduta na retirada precoce ou não do cateter vesical. Após estes
casos iniciais, a cistografia só era realizada com suspeita de fístula no pós-
operatório ou se houvesse extravazamento durante o teste da anastomose no per-
operatório [21]. Albani demonstrou em seu trabalho que após correlacionar os
achados per-operatórios com aqueles da cistografia, não havia motivos de realizá-la
de rotina, caso não houvesse extravazamento durante o teste da anastomose [29].
O estudo aqui descrito é o único (até a presente data) na literatura que
apresenta os resultados da retirada precoce do cateter vesical após prostatectomia
radical retropúbica utilizando anastomose contínua e sem uso de cistografia para a
retirada do cateter.
Considerando as características pré-operatórias dos pacientes inseridos em
cada grupo (idade, PSA, IMC, hemoglobina pré-operatória e peso prostático) não
- 36 -
houve diferença estatística significativa entre os mesmos e os dados foram
compatíveis com aqueles já relatados na literatura.
Quanto ao estadiamento clínico (EC), observou-se que os pacientes do grupo
A apresentavam EC um pouco acima daqueles pacientes dos grupos B e C, porém
isto não os classificava como pacientes de pior prognóstico, já que pacientes
estadiados no pré-operatório como T1c e T2a apresentam prognósticos muito
semelhantes no longo prazo. Além disso, outras características devem ser levadas
em conta sendo de igual ou até mesmo de maior importância como o PSA e o
escore de Gleason [22,29]. Encontrou-se um maior número de pacientes ASA I no
grupo A em relação aos grupos B e C (45,8% X 10%/15%). Esta diferença foi
estatisticamente significativa (p = 0,0276), mas não influenciou os resultados obtidos
no estudo, visto que pacientes classificados como ASA II apresentam comorbidades
sistêmicas sem acometimento de órgão alvo e que controladas no pré-operatório
não interferem no desfecho dos resultados encontrados.
A curva de aprendizado em cirurgia pode ser definida como o número de
casos necessários para realizar um procedimento dentro de tempo razoável e com
índice aceitável de complicações, possibilitando evolução clínica pós-operatória
adequada e menor tempo de internação [39]. Para melhor padronização dos dados
estudados, optou-se por analisar somente as operações realizadas por dois
cirurgiões com a mesma experiência. Antes de iniciar o trabalho, cada um dos
cirurgiões que participaram do estudo havia realizado ao menos 50 PRR. Os tempos
cirúrgicos e sangramento observados foram compatíveis com as descrições
encontradas na literatura. O tempo médio foi de 118 ± 30,2 minutos, sendo menor no
grupo C (114,3 ± 17,6 minutos) e maior no grupo B (125 ± 35,1 minutos), não houve
diferença estatística sendo p = 0,539. A queda de hemoglobina média foi de 3,2 ±
1,3 g/dL variando minimamente entre os grupos (p = 0,891). Não houve necessidade
de transfusão sanguínea em qualquer um dos grupos estudados. Estes dados
demonstram ser totalmente condizentes com a literatura. Evidências já publicadas
têm demonstrado que o número de prostatectomias radicais previamente realizadas
pelo cirurgião afeta a evolução do paciente. Acredita-se que uma curva de
aprendizado de 200 casos seria necessária para atingir um status de “especialista”
[40,41]. Em princípio, o número de operações realizadas por cada cirurgião parece
baixo, mas de acordo com estudo realizado no serviço de urologia da Universidade
- 37 -
de São Paulo publicado em 2012, à partir de 20 cirurgias realizadas o tempo
cirúrgico parece se tornar adequado (passando de 150 para 120 minutos) e após a
30ª operação a necessidade de transfusão sanguínea reduziu de 9% para 3%, se
tornando ideal [42].
A profilaxia com heparina foi realizada em todos os pacientes somente
durante o período de internação, não sendo prescritos após a alta hospitalar. Nesta
série não foram evidenciados casos TVP ou TEP. Os pacientes foram estimulados
frequentemente a deambulação precoce no pós-operatório e acredita-se que a
retirada precoce do cateter vesical tenha papel fundamental nestes resultados, já
que possibilita maior liberdade aos pacientes de se locomover. Estes dados se
revestem de grande importância, visto que o TEP é a principal causa de morte no
pós-operatório de prostatectomia radical segundo Walsh [43].
A drenagem pelo dreno de penrose no pós-operatório foi considerada fator
fundamental para a avaliação da retirada precoce do cateter vesical no pós-
operatório. Neste estudo, obteve-se a drenagem pós-operatória durante os três
primeiros dias, não sendo encontrado diferença estatística entre os grupos. Foi
considerado excesso de drenagem quando os valores drenados ultrapassavam 150-
200ml no primeiro DPO, 100ml no segundo DPO e 50ml no terceiro DPO. Cinco
pacientes necessitaram dosagem dos níveis de creatinina na secreção coletada.
Destes, somente um apresentou valores elevados sendo considerado fístula urinária
e foi excluído do estudo. Este parâmetro associado ao teste da anastomose no per-
operatório foi capaz de substituir a cistografia e predizer quais pacientes poderiam
ser submetidos à retirada precoce do cateter vesical sem acrescentar riscos.
O desconforto com o uso do cateter vesical de demora após a prostatectomia
radical foi avaliado através de questionário específico por Albani e col (2002). Após a
alta hospitalar os pacientes respondiam um questionário por telefone onde eram
perguntados sobre o que mais o incomodou no pós-operatório. O cateter vesical foi
a maior queixa dos pacientes alcançando 79%, outros 13% queixaram-se da
limitação funcional, 4% dor na cicatriz e por fim 4% do desconforto relacionado à
problemas intestinais. Quando questionados se ficariam mais um dia para ter o
cateter vesical retirado antes da alta, 100% respondeu que sim [29]. No estudo aqui
descrito, o tempo médio de internação foi de 3,75 dias para o grupo A (de três a
cinco dias), 4,4 dias para o grupo B (dois a oito dias) e 2,86 dias para o grupo C
- 38 -
(dois a quatro dias). Conclui-se ser justificável o aumento da permanência hospitalar
em troca do benefício que o paciente pode obter.
No presente estudo foi encontrado somente um caso de retenção urinária,
que ocorreu no grupo A (4,2%). Este paciente apresentou drenagem aumentada
pelo dreno de penrose no pós operatório (150ml no primeiro DPO, 100ml no
segundo DPO e 70ml no terceiro DPO), mas a secreção tinha aspecto mais
sanguinolento e a dosagem de creatinina foi normal. A retenção ocorreu no terceiro
dia após a retirada do cateter vesical, que foi re-introduzido sem intercorrências e
apresentava hematúria moderada com coágulos. O paciente permaneceu com o
cateter por mais sete dias, tendo evoluído sem demais complicações. A retenção
ocorreu provavelmente por coágulos e não por edema de anastomose como é
relatado por alguns autores na literatura (geralmente ocorre nas primeiras 24 a 48
horas após a retirada do cateter). Não houve diferença estatística para este achado
entre os grupos (p = 0,4289 com 2 graus de liberdade) [17,18,20,28]
Foi encontrado uma alta taxa de infecção do trato urinário (ITU) neste estudo.
Identificou-se ITU em 8,3% dos pacientes do grupo A, 5% do grupo B e 30% do
grupo C. Observou-se diferença significativa quando comparou-se a retirada precoce
versus tardia do cateter (A+B x C >> p = 0,0134). As altas taxas encontradas podem
ser devido aos exames terem sido colhidos muito próximo ao momento da retirada
do cateter vesical, que pode determinar o aparecimento de alterações compatíveis
somente com contaminação e não ITU propriamente dita. No período recente
posterior à retirada do cateter os pacientes podem apresentar sintomas irritativos do
trato urinário, que pode confundir o examinador em sua decisão de tratar ou não
uma ITU declarada. Este dado parece ser excluído da maioria dos trabalhos que
envolvem a retirada precoce do cateter vesical de demora provavelmente por este
fator de confusão. Mesmo levando em consideração o viés que pode ocorrer na
avaliação de ITU nestes pacientes, observa-se que a retirada precoce do cateter
vesical reduz consideravelmente a incidência destes episódios.
Não foram identificados pacientes com estenose da anastomose
vesicouretral. O seguimento dos pacientes neste estudo ainda é curto, mas artigos
publicados na literatura demonstram que a estenose da anastomose ocorre em geral
até 3 meses após a operação, portanto o período de maior incidência desta
complicação foi observado em todos os pacientes avaliados [38]. Observa-se que os
- 39 -
índices de estenose da anastomose pouco devem variar com a mudança do tempo
de retirada do cateter vesical, dependendo de outros fatores como o tipo de sutura
realizada na anastomose e o material utilizado como descrito por alguns autores na
literatura e observado na TABELA 1.
Neste estudo a continência foi avaliada em dois momentos. Imediatamente
após retirada do cateter vesical e 30 dias após a retirada do cateter. A análise
estatística para comparação entre os grupos mostrou diferença estatística para
continência imediata entre aqueles pacientes submetidos à retirada precoce do
cateter vesical quando comparados aqueles de retirada tardia (A + B x C >> p =
0,0023). Não houve diferença entre os dois grupos de retirada precoce (A x B >> p =
0,3172). Em relação à continência precoce (até 30 dias) observou-se diferença
estatística significativa na comparação entre o grupo A x C e entre grupos (A+B) x C.
Não houve diferença estatística entre grupo B x C e grupo A x B. Observa-se,
portanto, influência do tempo de permanência do cateter e o tempo de recuperação
da continência urinária. Com o seguimento em longo prazo destes pacientes tem-se
observado que as diferenças entre as taxas de continência observadas entre os
grupos se tornam cada vez menores, por vezes se igualando em um determinado
momento (após 12 meses). Estes dados se apresentam em acordo com aqueles
publicados na literatura, evidenciando que a continência do paciente depende mais
da técnica cirúrgica (preservação do esfíncter uretral externo e experiência do
cirurgião) e da função da musculatura vesical pré-operatória. A retirada precoce do
cateter, portanto, parece reduzir o tempo que o paciente se torna continente, mas
talvez não apresente influência na continência em longo prazo [17,26,27,44]
- 40 -
8. CONCLUSÕES
O estudo realizado concluiu que em pacientes submetidos à prostatectomia
radical retropúbica com anastomose vesicouretral por sutura contínua é possível a
retirada precoce do cateter vesical com um risco aceitável de retenção urinária no
pós-operatório.
O risco de retenção urinária é maior quanto mais precoce ocorrer a retirada
do cateter (terceiro ou quinto DPO).
A retirada precoce do cateter vesical parece reduzir as chances de infecção
do trato urinário, mas não apresenta influência nas taxas de esclerose de colo
vesical.
A continência urinária ocorre mais precocemente nos pacientes que
permaneceram menos tempo com o cateter vesical, porém em longo prazo os
resultados parecem ser semelhantes.
- 41 -
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA. Estimativa
2012: incidência de câncer no Brasil. Coordenação Geral de Ações Estratégicas,
Coordenação de Prevenção e Vigilância 2011. ISBN 978-85-7318-194-4 (versão
eletrônica). Disponível em http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=5.
2 – Rhoden EL, Averbeck MA. Artigo de revisão - Câncer de próstata localizado. Rev
AMRIGS 2010; 54(1): 92-99.
3 - Walsh PC, Partin AW. Anatomic radical retropubic prostatectomy. In: Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (editores). Campbell-Walsh Urology,
9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007. P. 2956–2978.
4 - Gerber GS, Chodak GW. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl
Cancer Inst 1991; 83: 329-335.
5 – Zequi SC. Tumor de próstata – Epidemiologia, Diagnóstico e Classificação. In:
Junior NRN (organizador). Urologia Prática. 5ª ed. São Paulo, SP: Roca; 2008. P.
276-287.
6 – Alcarraz AA, Mendes RS. Prostatectomia radical: aberta ou laparoscópica. Rev
Urologia Contemporânea 2010 Out-Dez; 19 (4): 50-51.
7 – Young HH. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate.
Being a study of 40 cases and presentation of a radical operationwhich was carried
out in four cases. John Hopkins Hosp Bull 1905; 16:315
8 – Millin T. The surgery of prostatic obstructions. Ir J Med Sci. 1947 May; 257:185-
189.
9 – Walsh PC, Lepor H, Egglestone JC. Radical prostatectomy with preservation of
sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate. 1983;4(5):473-
485.
10 – Schaeffer EM, Loeb S, Walsh PC. The Case for Open Radical Prostatectomy.
Urol Clin N Am 2010; 37: 49-55.
11 – Souto CAV, Rhoden EL, Conti RD, Jr MC, Laste SE, Fornari A, et al. Urethral
catheter removal 7 or 14 days after radical retropubic prostatectomy: clinical
implications and complications in a randomized study. Rev Hosp Clin Fac Med S
Paulo 2004; 59(5): 262-265.
12 – Oliva FJD, Romeo JPC, Serrado DG, Chaparro LP, Rubias CC, Sempere SC, et
al. Incontinencia urinaria tras prostatectomía radical: Evolucion histórica de la técnica
- 42 -
quirúrgica y estado actual del resultado funcional. Arch Esp Urol 2009; 62(10): 809-
818.
13 – Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic
radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997 Dec; 50(6): 854-
857.
14 – Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic
radical retropubic prostatectomy. Urology. 1997 Dec; 50(6): 849-853.
15 – Junior JRC, Andreoni C, Lemos GC, Filho LLF, Pietro DLD, Pinto W, et al.
Resultados iniciais da prostatectomia radical robô-assistida no Brasil. Einsteins
2009; 7(4 Pt 1): 488-493.
16 – Hu JC, Wang Q, Pashos CL, et al. Utilization and outcomes of minimally
invasive radical prostatectomy. J Clin Oncol. 2008; 26:2278-2284
17 – Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, et al: Comparative effectiveness of minimally invasive
versus open radical prostatectomy. JAMA 2009; 302:1557-1564
18 - Hoznek A, Salomon L, Rabii R, et al: Vesicourethral anastomosis during
laparoscopic radical prostatectomy: the running suture method. J Endourol 14: 749–
753, 2000.
19 - Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A et al. Technique for laparoscopic running
urethrovesical anastomosis: The single knot method. Urology 2003; 61: 699–702.
20 – Forster JA, Palit V, Myatt A, Hadi S, Bryan NP. Technical description and
outcomes of a continuous anastomosis in open radical prostatectomy. BJU Int 2009;
104: 929-933.
21 – Harpster Le, Brien J. Initial results using a running vesicourethral anastomosis
following open radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007 Jan; 177: 118-122.
22 – Ozu C, Hagiuda J, Nakagami Y, Hamada R, Horiguchi Y, Yoshioka K, et al.
Radical retropubic prostatectomy with running vesicourethral anastomosis and early
catheter removal: Our experience. Int J Urol 2009; 16: 487-492.
23 - Souto CA et al. Experience with early catheter removal after radical retropubic
prostatectomy. J Urol 2000; 163: 865 – 866.
24 – Dalton DP, Schaeffer AJ, Garnett JE et al. Radiographic assessment of the
vesicourethral anastomosis directing early decatheterization following nerve-sparing
radical retropubic prostatectomy. J. Urol. 1989; 141: 79–81.
- 43 -
25 – Little JS Jr, Bihrle R and Foster RS: Early catheter removal following radical
prostatectomy: a pilot study. Urology 1995; 46: 429-431
26 - Coogan LC, Little S, Bihrle R and Foster RS: Urethral catheter removal prior to
hospital discharge following radical prostatectomy. Urology 1997; 49: 400.
27 - Santis WF, Hoffman MA, Dewolf WC. Early catheter removal in 100 consecutive
patients undergoing radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2000; 85: 1067 – 1068.
28 - Lepor H, Nieder AM, Fraiman MC. Early removal of urinary catheter after radical
retropubic prostatectomy is both feasible and desirable. Urology 2001; 58: 425–9.
29 – Albani JM, Zippe CD. Urethral catheter removal 3 days after radical retropubic
prostatectomy is feasible and desirable. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002; 5: 291-
295.
30 – Patel R, Lepor H. Removal of urinary catheter on postoperative day 3 or 4 after
radical retropubic prostatectomy. Urology 2003; 61: 156–60.
31 – Noguchi M, Shimada A, Yahara J et al. Early catheter removal 3 days after
radical retropubic prostatectomy. Int. J. Urol. 2004; 11: 983–8.
32 - Abbou CC et al. Laparoscopic radical prostatectomy: Preliminary results.
Urology 2000; 55: 630 – 634.
33 – Nadu A, Salomon L, Hoznek A, Olsson LE, Saint F, Taille A, et al. Early catheter
removal after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2001; 166: 1662.
34 - Branco AW, Kondo W, Camargo AH et al. Laparoscopic running urethrovesical
anastomosis with posterior fixation. Urology 2007; 70: 799–802.
35 – Shelfo SW, Obek C, Soloway MS. Update on bladder neck preservation during
radical retropubic prostatectomy: Impact on pathologic outcome, anastomotic
strictures, and continence. Urology 1998; 51: 73–8.
36 - Leibovitch I, Rowland RG, Little JS Jr et al. Cystography after radical retropubic
prostatectomy: clinical implications of abnormal findings. Urology 1995; 46: 78–80.
37 – Nieder AM, Manoharan M, Kim SS, Soloway MS. Neither α-blocker therapy nor
Cystography is required before early catheter removal after radical prostatectomy.
BJU Int 2005; 95: 323-325.
38 - Patel R, Fiske J, Lepor H. Tamsulosin reduces the incidence of acute urinary
retention following early removal of the urinary catheter after radical retropubic
prostatectomy. Urology 2003; 62: 287–91.
- 44 -
39 – Srougi M, Nesrallah LJ, Kauffmann JR, Nesrallah A, Leite KR: Urinary
continence and pathological outcome after bladder neck preservation during radical
retropubic prostatectomy: a randomized prospective trial. J Urol 2001; 165: 815-818.
40 – Eastham JÁ, Kattan MW, Riedel E, Begg CB, Wheeler TM, Gerigk C, et al.:
Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in
radical prostatectomy specimens. J Urol 2003; 170: 2292-2295.
41 – Rosser CJ, Kamat AM, Pendleton J, Robinson TL, Pisters LL, Swanson Da, et
al: Impact of fellowship training on pathologic outcomes and complications rates of
radical prostatectomy. Cancer 2006; 107: 54-59.
42 - Saito FJA, Dall`Óglio MF, Ebaid GX, Bruschini H, Chade DC, Srougi M: Learning
curve for radical retropubic prostatectomy. International Braz J Urol 2011; 37(1):81-
91.
43 – Schaeffer EM, Partin AW, Lepor H, Walsh PC. Radical retropubic and perineal
prostatectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
(editores). Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012. P.
2801-2829.
44 – Tiguert R, Rigaud J, Fradet Y. Safety and outcome of early catheter removal
after radical retropubic prostatectomy. Urol 2004; 63(3): 513-517.
45 - D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Fondurulia J, Chen MH, Kaplan I, et
al. Pretreatment nomogram for prostate-specific antigen recurrence after radical
prostatectomy or external-beam radiation therapy for clinically localized prostate
cancer. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):168-72.
- 45 -
10.ANEXOS
10.1 - Aprovação do comitê de ética em pesquisa
10.2 - Consentimento informado – Prostatectomia radical retropúbica
10.3 - Consentimento informado – Pesquisa clínica
10.4 - Protocolo de coleta de dados
10.5 - Classificação Tumor, Nódulo, Metástase (TNM) para câncer de próstata –
UICC (2009)
10.6 – Classificação de risco para o câncer de próstata – D`Amico (1999)
- 46 -
10.1 - Aprovação do comitê de ética em pesquisa
- 47 -
10.2 - Consentimento informado – Prostatectomia radical retropúbica
- 48 -
10.3 - Consentimento informado – Pesquisa clínica
- 49 -
10.4 - Protocolo de coleta de dados
- 50 -
- 51 -
10.5 - Classificação Tumor, Nódulo, Metástase (TNM) para câncer de próstata –
UICC (2009)
- 52 -
10.6 – Classificação de risco para o câncer de próstata – D`Amico (1999)
Quando se propõe uma terapia curativa para câncer de próstata localizado ou
localmente avançado, é de grande importância selecionar adequadamente o
paciente, levando-se em consideração fatores prognósticos relevantes quanto à
evolução pós-tratamento. D'Amico et al. (1999) estratificaram os pacientes com
diagnóstico de câncer de próstata em alto risco, risco intermediário e baixo risco
quanto à possibilidade de extensão extraprostática, envolvimento linfonodal e
consequente recidiva tumoral após tratamento com intenção curativa. Os autores
levaram e consideração o nível sérico do PSA, o escore de Gleason, a percentagem
de amostras comprometidas na biópsia prostática e as características do tumor ao
exame digital da próstata [45]
