Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Avaliação e Manejo do Declínio Cognitivo 2

APRESENTAÇÃO

Essa unidade será composta pelos seguintes temas:

Incontinência Urinária;

Doença de Parkinson e Tremor;

Osteoporose;

Avaliação e manejo do declínio cognitivo 1;

Avaliação e manejo do declínio cognitivo 2;

Depressão;

Desequilíbrio e Vertigem;

Objetivo da Unidade

Descrever os principais agravos à saúde dos idosos, visando a qualificação do cuidado aos

pacientes acometidos com essas patologias.

Agora escolha o tema a ser estudado navegando pelo menu superior. Bons Estudos!

TEMA 4 - AVALIAÇÃO E MANEJO DO DECLÍNIO COGNITIVO 2

Agora vamos dar continuidade ao tema de Avaliação e Manejo Cognitivo no intuito

demonstrar as características clínicas das demências irreversíveis, as alterações presentes

nos exames complementares, assim como sua evolução e o seu tratamento farmacológico

e não farmacológico.

Objetivo de aprendizagem desse tema

Identificar as demências irreversíveis mais prevalentes na população idosa, seus fatores de

risco, suas características clínicas, critérios diagnósticos e modalidades terapêuticas.

Demências irreversíveis

Demência Vascular (DV)

É a segunda causa de demência no idoso, sendo a primeira a Doença de Alzheimer (DA).

Pode ser o tipo puro ou mista, sendo esta associada à DA. Caracteriza-se por iniciar de

forma súbita, evoluir em degraus (alguma recuperação com piora progressiva) e por haver

flutuação do déficit cognitivo.

Possui como fatores de risco:

Idade avançada

Sexo masculino

DM

Dislipidemia

Hiper-homocisteinemia

HAS

Tabagismo

Passado de Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Declínio cognitivo pré-AVE

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

Fibrilação atrial

Cardiopatia isquêmica

Possui como critérios diagnósticos, segundo DSM-IV, a presença de:

1 - Alteração da memória

2 - Um ou mais distúrbios cognitivos: afasia, apraxia, agnosia,distúrbio da função

executiva. Os déficits cognitivos são responsáveis por uma alteração significativa do

funcionamento social ou profissional e representam um declínio significativo em relação ao

nível de funcionamento anterior.

3 - Doença vascular cerebral: presença de sinais neurológicos focais compatíveis com AVE (

exemplo: sinal de Babinski, distúrbios da marcha, fraqueza de uma extremidade) ou

evidência de mudanças vasculares nos exames de imagem

4 - Os déficits não surgem exclusivamente no decorrer de um delirium

Tratamento

Até o momento não há evidências científicas de que o uso de fármacos inibidores da

acetilcolinesterase ou antagonistas glutamatérgicos (NMDA) tenham benefício na demência

vascular, sendo o tratamento composto pelo controle dos seus principais fatores de risco

como: alimentação saudável, atividade física, controle da pressão arterial, cessação do

tabagismo e baixo consumo de álcool. O uso de estatina não está recomendado

exclusivamente para o tratamento da DV, assim como o controle intenso da glicemia com

níveis de hemoglobina glicada abaixo de 6%, visto aumentar a mortalidade, conforme foi

demonstrado no estudo ACCORD.

Recordando...

A escala isquêmica de Hachinski é um instrumento simples, reconhecido e largamente

utilizado na clínica e nos protocolos de pesquisa que objetiva auxiliar no diagnóstico da

Doença Vascular (DV). (Clique aqui para visualizar a tabela).

Demência frontotemporal

É composta por três tipos de demência: Demência frontal, Demência semântica, Afasia

progressiva não fluente.

Há perda neuronal cortical, mais intensa nos lobos frontais e nas porções anteriores dos

lobos temporais, com relativa preservação da formação hipocampal, resultando em um

menor comprometimento da memória. A inervação colinérgica cortical é relativamente

preservada, havendo redução significativa nas inervações dopaminérgica e serotoninérgica.

Clique e conheça as características dos tipos de Demencia Frontotemporal

DEMÊNCIA FRONTAL

Caracteriza-se por haver mudança gradativa na personalidade e no comportamento, assim

como no planejamento e na organização, denominada de função executiva. A memória

apresenta-se preservada no início.

DEMENCIA SEMÂNTICA

A memória semântica é um componente da memória de longo prazo e encontra-se

alterada. Há também perda de memória ou do significado de palavras ou conceitos (troca

de palavras por expressões vagas, dificuldade para compreender palavras de significado

menos comuns). Nas fases inicias essas alterações são sutis, havendo manutenção da

capacidade de resolver problemas e da habilidade visuoespacial.

AFASIA PROGRESSIVA NÃO FLUENTE

Caracteriza-se por anomia (dificuldade para encontrar palavras), hesitação e redução da

fluência verbal nos estágios iniciais evoluindo para discurso empobrecido e mutismo. Há

preservação da memória para fatos recentes e da independência funcional.

Demência frontotemporal

Características Teste psicológico TC/RNM cérebro

Demência Frontal

Mudanças na personalidade e comportamento, alteração função

executiva Memória preservada

no início

Alteração na função executiva, julgamento

crítico e social Memória recente

preservada inicialmente

Atrofia frontal e/ou temporal anterior

mais acentuada em relação ao restante

Demência Semântica

Perda de memória, significado de

palavras, conceitos Alterações do

comportamento leves no início

Alteração memória semântica (nomeação,

categorização), Linguagem preservada, presença de erros de

escrita e leitura

Atrofia assimétrica dos lobos temporais

Afasia progressiva não-fluente

Anomia, hesitação, redução da fluência

verbal Memória para fatos recentes preservada

Bom desempenho nas provas de memória

semântica, exceto fluência verbal, percepção e

habilidades visuoespaciais

Atrofia nas regiões perissylvianas

esquerdas mínima ou ausente nos estágios

iniciais

Tratamento

Não há estudos que indiquem o uso dos anticolinesterásicos na demência frontotemporal. O tratamento consiste no controle dos sintomas neuropsiquiátricos e depressivos, com fármacos antipsicóticos, estabilizadores de humor e antidepressivos.

Demência por Corpos de Lewy

Caracteriza-se por haver agregação anormal da proteína sináptica α sinucleína com a

formação dos corpos de Lewy nos núcleos subcorticais e em regiões corticais, levando à

morte neuronal. Apresenta sintomas cognitivos, psiquiátricos, neurológicos e clínicos.

Há flutuações do estado de alerta e de atenção. As alucinações visuais são as mais

frequentes, caracterizam-se por serem vívidas e recorrentes, podendo persistir de meses a

anos. As alucinações auditivas também ocorrem, porém com menor frequência.

O parkinsonismo acomete 3/4 dos pacientes, é de predomínio axial, causando instabilidade

postural, alteração da marcha, hipomímia facial e disartria. O tremor é pouco frequente e

de leve intensidade.

Sintomas cognitivos, psiquiátricos, neurológicos e clínicos da

Demência por Corpos de Lewy

Sintomas Cognitivos

Confusão mental; Alteração da memória, linguagem, função

executiva,visuoespacial, atenção; Redução da velocidade do

processamento cognitivo; Déficit visuoconstrutivo.

Sintomas Psiquiátricos

Alucinações; Alterações do comportamento; Depressão; Apatia;

Ansiedade.

Visuais, auditivas

Sintomas Neurológicos

Parkinsonismo; Distúrbio do sono; Falência autonômica.

Predomínio axial

Sintomas Clínicos

Síncope; Hipotensão ortostática; Quedas; Incontinência urinária;

Constipação intestinal.

Demência por Corpos de Lewy e demência associada à doença de parkinson

Recordando...

Parkinsonismo: presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: tremor de repouso,

rigidez, bradicinesia.

O distúrbio do sono característico denomina-se transtorno comportamental do sono REM

que se manifesta por intensa atividade motora, movimentos repetitivos do tronco e dos

membros, vocalização e por sonhos vívidos e assustadores.

Entre as manifestações psiquiátricas destacam-se os delírios denominados de Síndrome de

Capgras os quais são delírios de falso reconhecimento. O diagnóstico é clínico, baseado na

história e no exame físico.

Você sabe como diferenciar demência por corpos de Lewy da demência

associada à Doença de Parkinson?

O início dos sintomas de demência precedem ou ocorrem simultaneamente com os sinais

de parkinsonismo, na demência por corpos de Lewy. Enquanto que na demência associada

à doença de Parkinson, os sintomas motores precedem os cognitivos em pelo menos 1

ano.

Tratamento

O tratamento deve ser individualizado, visto o tratamento de um sintoma poder agravar os

demais.

Sintomas Drogas Doses Observações

Tremor Levodopa Baixas doses e

monoterapia

Sintomas

cognitivos/comportamentais

Rivastigmina

Donepezil

Iniciar com 3,0mg/dia,

dividios em 2 tomadas e

progredir até a dose

máxima de 12mg/dia,

conforme tolerabilidade

do paciente Iniciar com

5,0mg/dia e progredir

para 10mg/dia

Podem agravar o

tremor e promover

sintomas

gastrointestinais

Sintomas neuropsiquiátricos

Quetiapina 25 a 300mg/dia

Neurolépticos

típicos estão

contra-indicados

Clozapina 6,25mg a 100mg/dia

Carbamazepina 100 a 800mg/dia

Ácido valpróico 10 a 15mg/kg/dia

Sintomas depressivos

Sertralina* 50 a 150mg/dia

Evitar Fluoxetina

Citalopram* 20 a 60mg/dia

Paroxetina* 10 a 50mg/dia

Bupropiona 150mg/dia

*Medicamentos não disponíveis na RENAME

Doença de Alzheimer

Doença de Alzheimer é a demência de maior prevalência na população idosa, apresentando

crescimento exponencial com o avançar da idade. Possui diversas alterações

neuropatológicas, tais como: placas senis; emaranhados neurofibrilares; redução do peso

do encéfalo; atrofia cortical difusa, bilateral e simétrica caracterizada por estreitamento dos

giros e alargamento dos sulcos; redução da formação hipocampal( hipocampo,córtex

entorrinal) em 60% nos estágios avançados; redução do volume da substância branca

cerebral, levando à dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e leucoaraiose

que representa uma alterações na substância branca periventricular.

Possui diversos fatores de risco e protetores, os quais estão demonstrados a seguir:

FATORES DE RISCO

Gênero feminino

Baixo nível educacional

Síndrome de Down

DA em parente de 1º grau (risco em 3,5 vezes)

Fatores vasculares: HAS, hiperhomocisteinemia, DM, hipercolesterolemia

Alelo ε4 da apolipoproteína E

FATORES PROTETORES

Gênero masculino

Nível educacional elevado

Vida ativa, com estimulação cognitiva constante

Atividades sociais e lazer

Atividade física regular

Níveis baixos de colesterol

Presença de genótipo ApoE ε2

Consumo moderado de álcool

Diagnóstico

Critérios para Doença de Alzheimer segundo o National Institute of Neurologic and

Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer Disease and Related Disorders

Association (NINCDS-ADRDA)

DA provável

Presença de síndrome demencial:

Déficit de 2 ou mais áreas da cognição; Piora progressiva da memória e de outra função

cognitiva; início entre 40 e 90 anos de idade e ausência de doenças

sistêmicas que possam causar a síndrome

Achados que sustentam

DA provável

Afasia, apraxia e agnosia progressivas (incluindo disfunção visuoespacial)

Atividades de vida diária (AVD’s) comprometidas e alteração comportamental

História familiar; e Achados inespecíficos (exames normais) de líquor,

eletroencefalograma(EEG) e tomografia computadorizada (TC) de crânio

Achados consistentes

com diagnóstico de DA

provável

Platô no curso da progressão da doença Sintomas psiquiátricos e vegetativos associados

(depressão, insônia, delírios, alucinações, problemas de controle comportamental, transtorno do sono e perda de peso)

Outras anormalidades neurológicas na doença avançada (aumento do tônus muscular, mioclonia, distúrbio na marcha)

Convulsões na doença avançada TC normal para idade da DA e exame neuropatológico demonstra a presença de

patologia da DA

Características que

reduzem muto a chance

de DA provável

Início súbito, apoplético; Achado neurológico focal no início da doença; ou Convulsões ou distúrbios da marcha precoces no curso

precoce da doença

Diagnóstico clínico de DA

possível

Pode ser feito com base na síndrome demencial quando as seguintes condições são preenchidas:

Ausência de outros transtornos neurológicos, psiquiátricos ou sistêmicos suficientes para causar demências; ou

Presença de achados atípicos no início, na apresentação ou no curso clínico.

Pode ser feito na presença de um segundo transtorno que possa levar à demência mas que não seja a única causa provável de demência.

Tratamento

É composto por medidas farmacológicas e não farmacológicas. O tratamento não

farmacológico inclui abordagem do paciente, da família e dos cuidadores tanto formais

quanto informais. Há o núcleo de apoio à saúde da família (NASF) que é composto por

equipe interdisciplinar o qual promove o acompanhamento integral dos pacientes e,

através do matriciamento, discussões dos casos mais complexos, possibilitando o olhar das

diversas categorias de profissionais da saúde e o bem estar dos pacientes e familiares.

Existem também os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) que são unidades

especializadas em saúde mental que oferecem atendimento de cuidados intermediários

entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar por equipe multiprofissional.

Como devo proceder?

Abordagem

do paciente

Reabilitação cognitiva: técnicas de

estimulação através da arte e de

outras terapias ocupacionais, sociais

e de recreação, dança, exercícios e

musicoterapia.

Promover otimização das funções

cognitivas remanescentes,

minimiza problemas e

comportamento e melhora o

funcionamento global, o humor e a

auto-estima

Acompanhamento nutricional Auxiliar no equilíbrio, marcha e

força

Avaliar dieta e estado nutricional Distúrbios de linguagem, disfagia

Intervenção Fonoaudiológica Uso correto das medicações,

orientação sobre rotina diária,

integridade da pele

Intervenção de Enfermagem

Atendimento

familiar

Orientação e aconselhamento dos

familiares para promover um melhor

entendimento do significado da

doença e dos seus efeitos no

contexto sociofamiliar.

Evitar desagregação e

desestruturação das relações

pessoais e sociais.

Apoio aos

cuidadores

Grupos de apoio: orientação sobre o

manejo do paciente, troca de

informações, capacitar novos

cuidadores

Promover bem-estar dos familiares

e cuidadores

Tratamento farmacológico

É composto por medidas farmacológicas e não farmacológicas. O tratamento não

farmacológico inclui abordagem do paciente, da família e dos cuidadores tanto formais

quanto informais. Há o núcleo de apoio à saúde da família (NASF) que é composto por

equipe interdisciplinar o qual promove o acompanhamento integral dos pacientes e,

através do matriciamento, discussões dos casos mais complexos, possibilitando o olhar das

diversas categorias de profissionais da saúde e o bem estar dos pacientes e familiares.

Existem também os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) que são unidades

especializadas em saúde mental que oferecem atendimento de cuidados intermediários

entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar por equipe multiprofissional.

Droga Apresentações Administração

Donepezila Comprimidos de 5 e 10mg

Iniciar com 5mg/dia, podendo aumentar para 10mg/dia em 4 a 6 semanas. Tomar com ou sem alimentos, ao deitar.

Galantamina Cápsulas de liberação prolongada de 8, 16 e 24mg

Iniciar com 8mg por 4 semanas. A dose de manutenção é de 16mg/dia, por, no mínimo, 12 meses. A dose máxima é 24mg/dia.

Rivastigmina Cápsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg

Iniciar com 3 mg/dia, aumentar para 6mg/dia, após 2 semanas e 9 e 12 mg/dia, com intervalos de 2 semanas, conforme tolerabilidade do paciente. As doses devem ser divididas em 2 administrações, junto às refeições.

Você sabe como diferenciar demência de delirium, depressão e psicose?

Características Delirium Demência Depressão Psicose

Instalação Aguda Progressiva Variável Aguda

Atenção Prejudicada Intacta, exceto avançada

Reduzida Variável

Evolução Oscilante Constante Variável Episódica

Nível de Consciência

Letargia/agitação Normal Normal Normal

Memória Alterada Alterada Normal Normal

Orientação Alterada Normal/alterada Normal Normal

Discurso Desorganizado Reduzido, afasia Normal e lento

Variável

Alucinação Visual Às vezes Raro Auditiva

Etiologia orgânica Sim Sim Não Não

Concluindo

A demência é uma doença mental caracterizada por prejuízo cognitivo que pode incluir

alterações de memória, desorientação em relação ao tempo e ao espaço, raciocínio,

concentração, aprendizado, realização de tarefas complexas, julgamento, linguagem e

habilidades visuais-espaciais. Essas alterações podem ser acompanhadas por mudanças no

comportamento ou na personalidade.

Os prejuízos, necessariamente, interferem com a habilidade no trabalho ou nas atividades

usuais, representam declínio em relação a níveis prévios de funcionamento e desempenho

e não são explicáveis por outras doenças físicas ou psiquiátricas. Muitas doenças podem

causar um quadro de demência. Entre as várias causas conhecidas, a Doença de Alzheimer

é a mais frequente.

Seu aprendizado será complementado com a resolução da atividade. Esperamos ter

contribuído com seu aprendizado. Agora, mãos a obra!!