PROJETO CINAEM Certificação Médica: contribuições ao debate Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Rogério Carvalho Santos

PROJETO CINAEM

Certificação Médica:

contribuições ao debate

Luiz Augusto Facchini

Roberto Xavier Piccini

Rogério Carvalho Santos

Modelo atual de certificação

• Egressos de escolas médicas acreditadas: automático

• Especialidades e subespecialidades:– aprovação em programa acreditado de residência,

– ou em provas promovidas por Sociedades de

Especialistas reconhecidas pelo CFM

Questionamentos

– Por que certificar?

• Velocidade da produção e obsolescência de conhecimentos e práticas

• Complexidade da especialização médica

• Necessidade de controle social da prática médica

• Valorização da excelência do saber e da prática profissional

Questionamentos

• Quem certifica?

• Organismo certificador ou agência acreditada por autoridade governamental e/ou contrato social civil

Questionamentos

• Certificar a quem? Sujeitos do sistema de certificação

– médicos formandos de escolas brasileiras acreditadas

– médicos licenciados para o exercício profissional

– médicos formados em escolas médicas estrangeiras

Questionamentos

• Processo político • certificação como processo democrático e

participativo

– ente político

– composição institucional

– instrumentos políticos

PROJETO CINAEM

• Transformação do Ensino Médico no Brasil

– recuperar a primazia da clínica e da razão científica sobre a

tecnologia

– revalorizar as dimensões biológica, psicológica e social

do indivíduo doente

– formar médicos mais competentes, humanos e éticos

São Paulo chegou no ano de 2009 com 31 escolas de Medicina. Apenas nos últimos anos, desde 2000, foram abertos oito novos cursos - cinco na capital e três no interior.

Desses, sete são privados, cobram mensalidades entre R$ 2.600 e R$ 4.300.

EXAME DO CREMESPUma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

não precisamos de mais médicos e, sim, de bons médicos ...

Relevante é que nos países onde se reconhece uma boa medicina, os médicos fazem, necessariamente, residência médica, antes de adquirirem o direito pleno ao exercício profissional.

No Brasil, a maioria que não consegue uma vaga de residente, muitas vezes vai

trabalhar em prontos-socorros ou lugares menos privilegiados.

Desnecessário especular sobre as conseqüências negativas dessa circunstância tão injusta do ponto de vista humano e social.


O ensino médico agoniza no Brasil devido a uma combinação de fatores: abertura indiscriminada de escolas médicas para atender conchavos políticos e fins econômicos,

currículos desatualizados,

turmas com grande número de alunos,

docentes despreparados e sem dedicação exclusiva,

ausência de hospital-escola próprio ou convênio com hospitais que não são adequados para o ensino,

predomínio da técnica e da especialização sobre a humanização do cuidado e da relação com o paciente.


Sem o aval da sociedade, não haverá mudanças

Pesquisa realizada a pedido do Cremesp pelo Instituto Datafolha, em 2005, com quatro públicos distintos (médicos, estudantes, formadores de opinião e população) revelou grande aceitação do Exame do Cremesp .

A maioria dos médicos (83%), dentre os cerca de 100 mil profissionais em atividade no Estado, aprovam a iniciativa.

Dentre os formadores de opinião o apoio ao Exame do Cremesp chega a 93%, aceitação bem próxima da população geral (92%).

Já entre os estudantes de Medicina de São Paulo, a maioria (62%) é contrária à obrigatoriedade do exame.


RESULTADOS E LIÇÕES DOS EXAMES DO CREMESP

O índice de reprovação no Exame de 2008 foi de 60,93%, contra 31% em 2005, um salto de 97% no número de reprovados, em quatro anos. Na prática, 6 de cada 10 graduandos não preencheram os critérios mínimos estabelecidos pelo Cremesp.

O exame revela outras preocupações: as escolas privadas e abertas mais recentemente são as que tiveram pior desempenho.

E mesmo nas boas faculdades públicas, uma porcentagem importante de estudantes sextoanistas não conseguiu nota mínima, o que significa que muitos estão entrando no mercado com a “grife” das boas escolas e sem condições mínimas para exercer a profissão.


A proposta da prova foi verificar em que medida os cursos de Medicina estão proporcionando a seus egressos formação compatível com o perfil esperado para um médico que completa sua formação.


Como se trata de área do conhecimento bastante ampla e diversificada, com habilidades práticas complexas, vasto conteúdo teórico e componente ético determinante, o Cremesp constituiu uma comissão organizadora que se dedicou à elaboração das provas.

Docentes das faculdades de Medicina foram convidados a participar da

preparação do questionário e as escolas interessadas puderam acompanhar a

elaboração, aplicação e correção dos testes.


O Exame do Cremesp teve caráter experimental. A participação dos graduandos não é obrigatória nem é pré-requisito para a habilitação do médico ao exercício profissional da Medicina.


Um exame experimental e voluntário

O Cremesp esclarece que não cabe ao Conselho instituir um exame obrigatório para avaliar a qualificação dos formandos nem tem poderes para impedir que os reprovados obtenham o registro e a carteira profissional da entidade. Isso demandaria uma legislação federal específica, com aprovação pelo Congresso Nacional.


As notas individuais não são divulgadas.



ESCOLA MÉDICANatureza Nº estudantes/ano

(vagas disponíveis no 1º ano)

Participantes no Exame do

Cremesp

Aprovados na primeira fase

(n)


(%)

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Privada100 77 43 56 %

Universidade Federal de São Paulo - Unifesp

Pública federal

121 75 48 64 %

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Pública estadual

175 75 39 52%

Pontifica Universidade de Católica de Campinas

Privada120 74 11 15%

Faculdade de Medicina do ABC Privada 100 69 29 42 %

Centro Universitário Lusíada – Unilus – Santos

Privada120 42 11 26 %

Universidade de Santo Amaro – Unisa Privada 160 37 9 24%

Universidade Metropolitana de Santos - Unimes

Privada80 37 9 24 %

Universidade de Ribeirão Preto - Unaerp

Privada132 31 13 42 %

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Pública estadual

64 29 12 41 %

Universidade de Mogi das Cruzes Privada 90 28 6 21 %

Universidade São Francisco – Bragança Paulista

Privada100 28 3 11 %

PUC SP – Faculdade de Medicina de Sorocaba

Privada100 23 8 35 %

Índice de aprovação das escolas médicas com participação representativa – primeira fase do Exame do Cremesp 2008

Resultados dos quatro Exames do Cremesp

ANO do EXAME Participantes na primeira fase


Índice de aprovação %

Índice de reprovação%

2008 679 262 38,6 61,4

2007 833 367 44,06 55,94

2006 688 427 62,18 37,82

2005 998 685 69,00 31,00

Áreas de conteúdo e média de acertos na primeira fase do Exame do Cremesp – 2008, 2007, 2006,2005

Áreas de conhecimento

Médias (em %) de questões respondidas corretamente

Exame 2008 Exame 2007 Exame 2006Exame 2005

Pediatria 51,32 50,41 63,64 73,95

Ginecologia 52,00 49,09 64,82 65,19

Ciências Básicas 52,34 55,64 62,64 68,72

Obstetrícia 53,90 58,91 56,09 59,33

Clínica Médica 56,70 50,00 60,82 55,25

Clínica Cirúrgica 58,26 53,77 58,50 67,54

Saúde Pública 66,61 72,33 67,50 40,56

Bioética 74,11 70,00 71,25 62,83

Saúde Mental 83,15 63,60 58,60 68,37

Médias (percentuais de acertos) de escolas médicas públicas e privadas, por área de conhecimento – Primeira fase – Exame do Cremesp – 2008

% DE ACERTOSÁREAS

ESCOLAS MÉDICAS PÚBLICAS

ESCOLAS MÉDICAS

PRIVADAS TOTAL

CIÊNCIAS BÁSICAS 60,38 48,33 52,34

CLÍNICA MÉDICA 61,80 54,16 56,70

SAÚDE PÚBLICA 71,28 64,28 66,61

OBSTETRÍCIA 58,21 51,75 53,90

ÉTICA 77,67 72,34 74,11

SAÚDE MENTAL 86,42 81,52 83,15

CLÍNICA CIRÚRGICA 61,32 56,73 58,26

PEDIATRIA 53,39 50,29 51,32

GINECOLOGIA 51,63 52,18 52,00

Médias (em percentual de acertos) segundo as áreas de conteúdo para os diferentes grupos de desempenho – Prova Objetiva - Fase I – Cremesp 2008

ÁREAS Presentes Aprovados Reprovados

Bioética 74,11 81,54 69,42

Ciência Básicas 52,34 62,19 46,11

Clínica Cirúrgica 58,26 65,56 53,64

Clínica Médica 56,70 70,24 48,15

Ginecologia 52,00 61,97 45,70

Obstetrícia 53,90 61,61 49,03

Pediatria 51,32 59,33 46,26

Saúde Mental 83,15 87,21 80,58

Saúde Públ/Epidemiologia 66,61 76,52 60,34

Média - Prova Objetiva 57,23 66,45 51,40

Exemplos de questões, por área e respostas corretas – Exame do Cremesp 2008

Área Questão (resumo do enunciado) Resposta corretaErraram a questão (%)

Obstetrícia

Tratamento no caso de gestante de 30 semanas com ganho de peso de dois quilos em apenas uma semana

Ministrar betametasona 12 mg dois dias consecutivos e fazer o controle diário da pressão arterial. 93%

Clínica Cirúrgica

Situação em que é contra-indicada a apendicectomia por via laparoscópica

Deve ser contra-indicada quando houver história de mais de cinco dias de evolução 86%

PediatriaProcedimento em caso de testículo não palpável em criança

A descida do testículo poderia ter ocorrido até o quarto mês de vida e, realmente, a indicação é cirúrgica. 84%

Clínica Médica

Exame diagnóstico indicado para paciente tabagista e alcoolista, em uso de medicamentos, com perda de força muscular. Tomografia computadorizada de tórax 76%

Clínica Cirúrgica/Emergência

Afirmação correta a respeito de atendimento a criança com traumatismo

As lesões traumáticas de medula são raras na criança, sendo suas principais causas as colisões automobilísticas e as atividades esportivas 76%


Paciente dá entrada em pronto-socorro, sendo que começara a vomitar sangue a cerca de quatro horas. O tratamento deve incluir:

Endoscopia digestiva alta de urgência, ao mesmo tempo em que é feita a reanimação volêmica. 66%

Clínica Cirúrgica São fatores que dificultam a cicatrização, exceto: Obesidade 58%


Jovem de 23 anos dá entrada em pronto-socorro com dor abdominal intensa, de início súbito, após uso de antiinflamatório. Pode-se afirmar que:

A recorrência ulcerosa é comum após o término da medicação 57%

Saúde Pública Quando se deve suspeitar de caso de tuberculose

Tosse com expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e de apetite; paciente com imagem radiológica compatível com tuberculose. 56%


Paciente com tórax instável e respiração paradoxal decorrente de fratura de múltiplos arcos costais em dois ou mais lugares, por trauma fechado, deve ser tratado com:

Oxigênio por máscara, inicialmente, e monitorização ventilatória cuidadosa. A intubação traqueal e o suporte ventilatório mecânico ficam reservados para os pacientes que evoluírem com insuficiência respiratória. 55%

Obstetrícia Em gestante HIV-positiva: O parto vaginal pode ser liberado em mulheres com carga viral indectável ou menor que 1000 cópias/ml 52%

Parece haver uma relação direta e preocupante entre a administração da escola – se pública ou privada -, o período de existência do curso e o sucesso de seus alunos no exame.

As privadas e as mais novas tiveram o pior desempenho.

Esses dados reforçam a preocupação do Cremesp com relação à abertura de novos cursos de Medicina no Estado. Não se trata apenas de mercado esgotado, mas especialmente da queda na qualidade do ensino com conseqüências na atuação do profissional.

De 2002 até 2007 foram abertas oito escolas de medicina no Estado, apenas uma delas pública, a federal de São Carlos.


Ensino precário e erro médico: uma relação perigosa

Em dez anos, de 1998 a 2007, o número de denúncias protocoladas no Cremesp aumentou em 140,0%, muito acima da taxa de crescimento de médicos inscritos (42,0%) e da taxa de crescimento da população do Estado no mesmo período (12,0%).

O número de denúncias contra médicos saltou de 1.874 em 1998 para 4.498 em 2007.


Ensino precário e erro médico: uma relação perigosa

A média diária de denúncias passou de 5,1 para 12,3 em dez anos. Enquanto em 1998 o Cremesp registrava 65.442 médicos inscritos, em 2007 já somavam 92.763 profissionais em atividade no Estado de São Paulo.

A população, por sua vez, cresceu de 35,2 milhões de habitantes em 1998 para 39,5 milhões

em 2007.


Da elite intelectual para a elite econômica

O questionário aplicado durante o Exame do Cremsp, que caracterizou os estudantes – mostra que na grande maioria eles vêm de família de classe média alta, fizeram o ensino médio em escolas particulares e a maioria frequentou cursinho.



ConclusõesApós mais de 15 anos de dedicação do Cremesp à melhoria da formação médica, passado o tempo de diagnóstico, observação e análise, agora é crucial a tomada de posições.

Escolas médicas mantém cursos medíocres, graduandos não adquirem a competência mínima necessária e, por isso, chegam despreparados ao mercado de trabalho. Trata-se de uma realidade que não pode continuar existindo.

A indiferença e a inércia não condizem com a gravidade da situação.


Conclusões

Neste sentido, e pelo exposto na presente publicação, cabem algumas recomendações urgentes:

- Continuidade do Exame do Cremesp, de avaliação do desempenho dos estudantes do sexto ano de Medicina do Estado de São Paulo.


Conclusões

Implantação, em âmbito nacional, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Conselhos Regionais, de um exame de avaliação dos egressos das escolas médicas.

A avaliação poderia ser realizada duas vezes por ano

em todos os Estados que contam com escolas médicas.


Conclusões

Aprovação, pelo Congresso Nacional, de Lei estabelecendo a obrigatoriedade

do Exame, como condição para a obtenção do registro profissional de

médico junto aos Conselhos Regionais de Medicina.

Caberá ao CFM e aos CRMs a coordenação e a

criação de estrutura para a aplicação do Exame.


Conclusões

Aperfeiçoamento do Exame Nacional de Desempenho do Estudante (Enade) realizado pelo MEC nos cursos de Medicina. O MEC deve empreender supervisão rigorosa para que os cursos apresentem solução para os problemas verificados. Além da qualificação do quadro de professores, do projeto pedagógico da instituição, do número de vagas nos processos seletivos, da infra-estrutura adequada, da integração do curso com os sistemas de saúde locais, o MEC deve se ater à ampliação do conteúdo programático e dos módulos teórico-práticos do curso. O resultado do Enade de Medicina deve fazer parte do histórico escolar do aluno.


Conclusões

Que as Diretrizes Curriculares do MEC, para os cursos de graduação em Medicina, estabelecidas desde 2001, sejam definitivamente implantadas por todas as escolas médicas.


Conclusões

“Congelamento” do processo de abertura de novos cursos de Medicina no Brasil

até que seja concluída a avaliação criteriosa dos cursos já existentes,

com diminuição do número de vagas e até mesmo fechamento das

instituições de ensino sem condições de funcionamento.


Conclusões

Que sejam buscados mecanismos de responsabilização ética e jurídica da instituição de ensino médico, sempre que comprovada a deficiência na formação oferecida.

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