Prolapso de Órgãos Pélvicos

Alexandre Oliveira Rodrigues Disciplina de Urologia da Faculdade de

Medicina do ABC Grupo de Disfunção Miccional

Definição

Todas as alterações do assoalho pélvico que resultam na alteração

da posição normal dos órgãos pélvicos

De Lancey, 1990

Ligamento uterosacro

P

Arco tendíneo

Ligamento pubouretral

Sacro

Vagina “Ligamento uretropélvico”

Nível I

Nível II

Nível III

Fisiopatologia – Níveis de Delancey

Visão Tridimensional da Pelve

Lennox Hoyte, MD. Harvard School

Estudo anatômico da pelve feminina com RNM

Nulípara Multípara assintomática

Multípara sintomática

Músculo elevador do ânus

Fatores Predisponentes

Debilidade congênita

Gravidade

Atividade física

Trauma

Envelhecimento

Hipoestrogenismo

Gestação e parto

Disfunção neuro-muscular

Fatores Predisponentes

Hipoestrogenismo Diminui a elasticidade dos tecidos Degeneração nervosa Diminui o tônus muscular Atrofia tecidual Diminui a vascularização Aumenta a infiltração gordurosa

Fatores Predisponentes

Multipariedade Diminui a elasticidade dos tecido Estiramento das fáscias Enfraquecimento do assoalho Perda do eixo da vagina Alargamento do hiato urogenital Lesão nervosa

Samuelsson et al 1999

Bland et al 1999

Progetto Menopausa

2000

Swift 2000

País Suécia USA Itália USA

Número 487 241 21,449 497

Idade (anos) 20-59 45-55 Menopausa 8>70

Raça

Branca

Negra

100% 89%

9%

100% 48%

52%

P. Vaginais 54% Unspecified 85.6% 93%

Histerectomia 4% 28% None 28%

Estágio

0

1

2

3

4

Hímen

71.2%

28.8%

2%

0

0

ICS

73%

23%

4%

0

0

Baden

94.5%

3.6%

1.9%

ICS

6.4%

43.3%

47.7%

2,6%

0

Manifestações Clínicas Percepção visual ou táctil de massa exteriorizada

pela vagina

Desconforto tipo peso no abdome inferior e na vagina

Sintomas urinários (incontinência, dificuldade miccional, sintomas de armazenamento, dor uretral, ITU)

Corrimento vaginal

Dispareunia/ disfunções sexuais

Dificuldade evacuatória

Incontinência urinária e/ou fecal

Exame Físico

Paciente em pé e deitada (repouso e Valsalva) As paredes anterior e posterior devem ser

avaliadas separadamente Avaliar estruturas

• Ligamento útero-sacro • Ligamentos cardinais • Fáscia pubocervical • Ângulo uretro-vesical

• Arco tendíneo

Classificação

Exame de Imagem - RMN

Profilaxia

Correção de carências nutricionais

Eliminação das causas de permanente aumento da pressão intra-abdominal

Adequada assistência ao parto

Correção das deficiências hormonais

Tratamento das doenças neuro-musculares

Tratamento

Clínico

Fisioterapia

Hormonioterapia se possível

Pessários

Cirúrgico

Restaurar a anatomia

Manter a função urinária e intestinal

Manter a capacidade para o coito

Correção de patologias associadas

Tratamento Cirúrgico Critérios de Avaliação

Duração do

procedimento

Tempo de

Hospitalização

Reprodutibilidade

Convalescência

Custos

Segurança /

Complicações

Resultados

Evidências

Tratamento Cirúrgico – Controvérsias

Via de Acesso ?

Histerectomia associada ?

Cirurgia de Sling associada ?

Uso de Materiais Sintéticos ?

Tratamento Cirúrgico Dificuldade de Avaliação dos Resultados

Heterogenicidade

Cirurgias associadas

Técnicas

Material

Definição de Cura / Melhora

Seguimento

Tratamento Cirúrgico – Prolapso Anterior

Defeito Central

Colporrafia anterior (com tela)

Defeito Lateral

Via abdominal

Via vaginal. Técnica de Raz

Correção com tela

Via Transobturadora

Colpocleise

Tratamento Cirúrgico – Prolapso Posterior

Colporrafia posterior

Com plicatura muscular

Sem plicatura muscular

Ponte perineal

Proibitivo uso de Telas Sintéticas

Tratamento Cirúrgico – Prolapso Cúpula

Via Abdominal

Colposacrofixação (VLP ∕ Robótica)

Via Vaginal

Colpofixação lig. Sacroespinhoso

Fixação Fáscia Íleo-coccígena

“Kits Comerciais”

Colpocleise

Telas Sintéticas

Por que usá-las?

Cirurgia geral – Década de 50

Correção de prolapsos via abdominal – Década de 80

Correção da IUE via vaginal – Década de 90

Por que não usá-las?

Erosão de uretra

Erosão de parede vaginal

Erosão de bexiga

Dispareunia

Efeitos a longo prazo ???

Telas Sintéticas – Principios de Uso

Evitando infecção

Tratamento das infecções e atrofia vaginais

Antibioticoprofilaxia

Uso de telas tipo I (monofilamentar com macroporos)

Evitando extrusão

Uso de telas tipo I

Evitar histerectomia

Incisões vaginais “econômicas”

Dissecção entre a parede vaginal e a fáscia

Evitar infiltração (???)

Evitar sutura isquêmica

Evitar sutura entre a tela e a parede vaginal

Conclusões

Prolapso vaginal sintomático significativo

Número de cirurgias crescente

Recorrência (10 a 50% - muitas assintomáticas)

Uso de material sintético é controverso

Falta de evidências científicas

Material sintético parece ser mais efetivo

Complicações mais comuns com uso de tela

Efeitos do uso de material sintético a longo prazo ?

Evolução tecnológica

Recomendação

Avaliação do risco de recidiva

Discussão sobre os riscos e benefícios

do uso de Material Sintético

com a paciente

Avanços Tecnológicos Novas Técnicas Cirúrgicas

Passado Futuro

Janus

FUNDAÇÃO DO ABC

Santo André - SP

Disciplina de Urologia Serviço de Urologia

Prof. Dr. Antônio Carlos Lima Pompeo