Prontuário do paciente

Admissão e alta

Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registradas, geradas apartir de fatos,acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele

prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação

entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao

individuo. CFM(Resolução nº 1638/2002)

PRONTUÁRIO

•Arquivo de atividades/situações/decisões relacionadas com a assistência ao paciente.

•Arquivo documental para respaldo aos profissionais e de pleno direito do paciente do conhecimento do seu conteúdo.

PRONTUÁRIO

Finalidades:ComunicaçãoPesquisa e EnsinoDocumento LegalAuditoriaGerenciamento dos serviços e custos(dados, cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais)

PRONTUÁRIO

Tempo de guarda do prontuário do pacienteCFM resolução nº 1639/2002•Art.4º”Estabelecer o prazo mínimo de 20(vinte anos), a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel”

•Ao final de vinte anos, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capaz de assegurar a restauração plena das informações nele contidas (microfilmagens por ex.) os originais podem ser destruídos.

PRONTUÁRIOComposição1.Capa2.Folha de identificação3.Anamnese e exame físico4.Exames complementares5.Evolução clinica6.Gráfico de SSVV7.Prescrição médica8.Histórico de enfermagem9.Prescrição de enfermagem10.Resumo clinico da alta11.Outros documentos(folha anestésica, relatório cirúrgico, evolução obstétrica etc.)

PRONTUÁRIO

‘Serve como instrumento de comunicação dos profissionais que assistem ao cliente, portanto deve conter registros”•Linguagem clara•Evitar códigos pessoais(uso abreviaturas)•Preciso, escrito de forma compreensível•Legibilidade:anotar de forma nítida, legível e a tinta azul ou preta, vermelha•Identificação: após a anotação, assinar seu nome seguido do COREN. Aluno, colocar nome e instituição de ensino

PRONTUÁRIO

O que não deve ser feito no prontuário•Escrever a lápis ou caneta escrita fina•Usar corretivo•Deixar espaços ou folhas em branco•Anotações não referente ao paciente•Conter rasuras ou manchas•Repetição de informações e impressos•ambigüidade

PRONTUÁRIO

Responsabilidades legais•Não rasurar•Não deixe espaços em branco•Registrar apenas dados observados•Documente as precauções de segurança adotadas•Fazer referencia a pessoa comunicada ciente do fato•Não anotar procedimentos ou medicamento realizado por outra pessoa•Assinatura e nome legível

Tipos de anotações de enfermagem•Gráfico•Sinal gráfico•Descrição numérica – são anotadas valores de parâmetros mensuráveis•Descrição narrativa

PRONTUÁRIO

PRONTUÁRIO

“Um cuidado não documentado é um cuidado que não foi

implementado”

O documentado proporciona uma visão global do estado de saúde do cliente.

AdmissãoConceito: processo que ocorre quando uma

pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para cuidados e tratamentos.

•Recepção do cliente•Preparo do quarto do cliente•Atividades de enfermagem na admissão•Orientação do cliente•Auxiliar o cliente dependente•Fazer o histórico de enfermagem

PRONTUÁRIO

PRONTUÁRIOAdmissão do cliente

Enfermeiro(a)•Confere o prontuário: nome completo, nº do leito, registro hospitalar•Apresentar os funcionários da unidade de internação•Apresenta a unidade de internação ao cliente e o acompanha ao quarto ou enfermaria•Fazer admissão em impresso próprio (horário, motivo da internação)•Histórico de enfermagem •Registrar a admissão no livro de movimento(censo), ou planilha de controle•Comunicar ao serviço de nutrição e dietética

ADMISSÃO

•Data/hora•Procedência •Diagnóstico•Condições de chegada(locomoção, acompanhante)•Avaliação cefalo caudal

•Neurológico•Respiratório•Cardiológico•Tegumentar•Gastrintestinal•Genito urinário

•Procedimento•Intercorrências/alergias•Medicação•Assinatura - COREN

PRONTUÁRIO

Sumário da altaO Planejamento de alta se inicia na admissão e ocorre quando o cliente sai da instituição de saúde, consiste em;

•Ordem médica escrita de alta•Orientações de enfermagem•Cumprimento de instrução para a alta•Notificação na contabilidade•Auxilio para o cliente sair da instituição•Serviço de nutrição•Serviço social•Serviço de limpeza

PRONTUÁRIOAlta à pedido ou por indisciplina

Documentação da alta no Prontuário

•Data e horário•Condições no momento da alta•Resumo das instruções da alta•Identificação da pessoa que acompanhou o cliente

***transferência de cliente, é considerado alta da instituição de saúde e admissão em outra

Registro de Enfermagem

Registro de enfermagem

“São todas as anotações realizadas pela enfermagem”

Campelli, 2009.

Finalidades dos registros

•Garantir comunicação nas 24h•Ensino e Pesquisa•Fornece informações a respeito da assistência prestada•Auditoria•Documento legal

Diretrizes para elaboração dos registros

•Escrita legível•Fazer anotações de observações factuais•Ser conciso•Incluir data e hora cronologicamente•Anotar todas as anotações necessárias•Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados•Assinar cada registro

Que registrar?

Responsabilidades legais nos registros

•Não rasurar•Não alterar anotações já escritas•Registrar apenas dados observados•Documentar as precauções de segurança adotados•Assinatura legível e numero do conselho

Destacamos algumas significativas recomendações para maior precisão ao registro das informações:

Os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é indicada para o plantão diurno; a vermelha, para o noturno.

Não é aconselhável deixar espaços entre um registro e outro - o que evita que alguém possa, intencionalmente, adicionar informações. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em branco entre o ponto final e a assinatura;

Indicar o horário de cada anotação realizada;

ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro;

Como não se deve confiar na memória para registrar as informações, considerando-se que é muito comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida à prestação do cuidado, observação de intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento;

Quando do registro, evitar palavras desnecessárias como, paciente., por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente;

Jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra .digo., entre vírgulas, e continuar a informação correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma única linha e escrever a palavra .erro.; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: .Refere dor intensa na região lombar, administrada uma ampola de Voltarem IM no glúteo direito, digo, esquerdo.. Ou: .... no glúteo esquerdo.; em caso de troca de papeleta, riscar um traço em diagonal e escrever. Erro, papeleta trocada.;

Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; assim, quando é o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: .Informa que ...., .Refere que ...., .Queixa-se de ....; já quando a informação é fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: .A mãe refere que a criança .... ou .Segundo a nutricionista ....;

Atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII

Organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão .entrada tardia. ou .em tempo. para acrescentar informações que porventura tenham sido anteriormente omitidas;

Utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo:. Apresenta dor de cabeça cont. .... por. Apresenta cefaléia contínua ....;

Evitar anotações e uso de termos gerais como. segue em observação de enfermagem. ou .sem queixas., que não fornecem nenhuma informação relevante e não são indicativos de assistência prestada;

Realizar os registros com freqüência, pois se decorridas várias horas nenhuma anotação foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistência lhe foi prestada;

Registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas à prevenção de complicações, por exemplo: .Contido por apresentar agitação psicomotora.;

Assinar a anotação e apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem).

Fazer enfermagem não é só dar medicamento ou aliviar o sofrimento físico, é muito mais.

Fazer enfermagem não é uma idéia, ou algo apenas imaginado, em que o outro não é sentido, sua natureza não é percebida, e suas experiências não são consideradas.

Fazer enfermagem é se preocupar. E estar para ouvir, ver, experimentar e conhecer.

Fazer enfermagem é cuidar do outro, é cuidar do EU!

Crosselt,1997