Prontuário Único na Equipe Multidisciplinar

Psicóloga Danielle de Paula Mendonça

Histórico• Hipócrates – sex V a.C.

– Influencia o médico a fazer o registro

– Propósitos do prontuário:

• Refletir de forma exata o curso da doença

• Indicar as possíveis causas da doença

– Registro cronológico

• Prontuário orientado pelo tempo

Histórico• Primeiro Relatório Médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C.pelo médico

egípcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977).

• Séc. 19: Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e

viam.

• Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho,

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Carvalho, 1977).

O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de

Previdência Social e, atualmente, o Código de Ética

Médica, aprovado pela resolução n.º1246/88, estabelece,

no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de

prontuário para cada paciente.

“É vedado ao médico:

Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada

paciente.”

Histórico

Prontuário Médico (PM)

O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).

Conceito

É a coletânea de dados que contém toda a História do paciente.

É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela

Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como

“documento único, constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registrados, gerados a

partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde

do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter

legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação

entre membros da equipe multiprofissional e a

continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Prontuário Médico (PM)

Atendimento em saúdeDiferentes locais

ambulatórioenfermaria

centro cirúrgicoUTI

casa de repouso...

Atendimento em Saúde

• Participação de múltiplos profissionais

– médicos

– enfermeiros

– nutricionistas

– fisioterapeutas

– psicólogos

– …

Objetivos e benefícios

• O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente,

ao corpo clínico, à administração do hospital e à sociedade.

• Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa,

auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias (prova sobre

determinado fato ou ocorrência), prova de que o doente foi ou está

sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica,

processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de

assistência ao paciente, defesa e acusação.

• O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da

instituição responsável pela assistência ao enfermo.

Prontuário Médico

Constituição do PM:

1. Folha de Identificação do paciente;

2. Folha de Anamnese (História Clínica)

3. Evolução médica diária;

4. Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes;

5. Exames laboratoriais, radiológicos e outros;

6. Prescrição;

7. Sumário de alta, óbito ou de transferência.

Para ser faturado e posteriormente arquivado, o PM deverá estar

corretamente organizado, integral e com todas as suas folhas

identificadas com o nome completo do paciente, data e horário, letras

legíveis, assinar e carimbar, periodicidade, anotações no impessoal.

Prontuário Médico

• A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá

legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de

outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. Nos

dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à

medicina, àquilo que cura. (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)

• Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí

fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a

equipe assistencial (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006).

• As anotações no PM deverão ser diárias (às vezes por mais de uma vez

ao dia), enquanto o paciente permanecer no hospital e são de

responsabilidade do Médico, da Enfermagem, do Serviço Social, da

Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Saúde envolvidos.

Relatórios de profissionais não-médicos

É de fundamental importância que profissionais de

todos os níveis (enfermeiros(as), técnicos e auxiliares de

enfermagem, nutricionistas, pedagogos, psicólogos,

psicomotricistas, fonoaudiólogos, transfusionistas,

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes

sociais, técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas

áreas registrem, no prontuário, suas observações e seus

procedimentos na folha de evolução e, se preferirem, em

papeletas especiais, a critério da instituição.

Cuidados com o Registro do Serviço de Psicologia

• O PM mal feito ou com informações danosas pode ser punido,

segundo o Código Penal.

• Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profissão

e a parcimônia (economia): registram-se informações psicológicas (Ex.:

paciente deprimido) e não de outra ordem (Ex.: paciente com febre).

• Os conteúdos devem se limitar àqueles que ajudam a equipe de saúde

a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de

forma sucinta, a intervenção psicológica.

• O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem

excesso de termos técnicos que dificultem a compreensão dos demais

profissionais.

Cuidados com o Registro do Serviço de Psicologia

• Registros minuciosos do andamento do caso, bem como

resultados de testes psicológicos (e o próprio teste

preenchido) devem fazer parte do arquivo privativo do

Serviço de Psicologia.

• É vetado qualquer crítica ao trabalho do outro

profissional, psicólogo ou não.

• Denúncias devem feitas por outros meios, e não no

prontuário do cliente (ex: violência sexual).

Exemplos de Registro do Serviço de Psicologia (recomendados)

• Ex. 1 – Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional).

• Ex. 2 – Realizado apoio psicológico. Paciente, no momento,

encontra-se bem (Data/hora/profissional).

• Ex. 3 – Realizado preparo psicológico para cirurgia. Paciente

ansioso e indicando desconhecer o procedimento cirúrgico para

amputação de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos

protelamento cirúrgico para conclusão do preparo psicológico

(Data/hora/profissional).

• Ex. 4 – Paciente não encontrado no leito (Data/hora/profissional).

Exemplos de Registro Incorretos do Serviço de Psicologia

• Ex. 1 – Paciente relata experiência de infidelidade

prévia ao desenvolvimento do câncer...

• Ex. 2 – Paciente ansioso, deve tomar medicação

psiquiátrica...

• Ex. 3 – Paciente não foi informado pelo médico sobre

os riscos cirúrgicos...

• Ex. 4 – Paciente não tem sido atendido pela equipe

médica...

Cuidados com o Prontuário Médico

• O PM é o único testemunho de verdades, é um documento

público que descreve os procedimentos e que prova as

condutas se houver um processo.

• Só tem valor legal aquilo que está escrito na PAUTA.

• Tomar cuidado para que a anotação não seja deboche,

recado ou crítica.

Ex: “Obs: Estou indignado, pois sei que o presente paciente

precisa de cirurgia cardíaca, porém o hospital não possui

verbas para realizar a cirurgia.”

• Não se deve usar abreviações que não sejam

consagradas universalmente a menos que se

coloque observações.

• Se não der para registrar no dia do

atendimento pode-se registrar depois com a

data do dia de registro referindo-se à data do

atendimento no texto.

Cuidados com o Prontuário Médico

Acesso ao prontuário

• Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo

paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante

legal. Mas o paciente não levará e guardará o PM consigo. Caso o

pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente,

é necessária sua autorização.

É vedado ao médico:

Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha

clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias

à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente

ou para terceiros. (Código de Ética Médica, resolução n.º1246/88)

Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao PM é regido de leis e

normas, de impedimentos ou de concessões

Acesso ao prontuário

• Delegado: Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de

parte dele, porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer

prejuízo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cessão

de cópias.

• Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências da

instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM

n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94).

• Cobrança de convênios e de seguradoras: Não há dispositivos

legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar, nas

guias de atendimento ao paciente, informações constantes do

prontuário para ressarcimentos financeiros.

• Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico,

é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de

interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes,

considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas

solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do

serviço de arquivo.

• Conselho Estadual e Municipal de Saúde. É vedado ao

diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do

prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.º

05/1996).

Acesso ao prontuário

Problemas de Qualidade do Prontuário de Papel:

• Anotações ilegíveis

• Documentos faltantes

• Desorganização da pasta

• Rasuras

• Perdas / roubos

• Uso irregular

• Falta de controle de uso

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO?

Aspectos Éticos e Legais

• Autenticidade

• Integridade

• Confidencialidade/privacidade

• Auditabilidade

• Assinatura eletrônica

• Guarda de Documentos

RESOLUÇÃO CFM 1639/02

Aprova as “normas técnicas para o uso de sistemas

informatizados para a guarda e manuseio do prontuário

médico”, dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários,

estabelece critérios para certificação dos sistemas de

informação e dá outras providências.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)

Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do

uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio

de prontuários de pacientes e para a troca de informação

identificada em saúde, bem como a digitalização dos

prontuários em papel, como instrumento de modernização,

com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente. É

dever do CFM garantir ao médico amplo respaldo legal na

utilização desses sistemas, motivo pelo qual publica esta

Resolução.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Papel X Eletrônico

• Papel– Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer

um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”.

• Eletrônico– Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade,

suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados

CIÊNCIA E TECNOLOGIA

Resumo de Noticias sobre Ciência e Tecnologia obtidas em boletins como: Agência FAPESP, Canal Energia, Diário de Saúde, Inovação Tecnológica, Rede de Tecnologia

Social, Revista Pesquisa FAPESP, Universiadomingo, 8 de fevereiro de 2009

Acesso a prontuário médico pelo celular começa a ser testado Redação do Diário da Saúde

Dados médicos à distânciaA Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no interior de São Paulo, acaba de implantar um projeto-piloto para testar a viabilidade do uso do smartphone (celular com funcionalidades avançadas) na verificação de dados de prontuários médicos junto ao leito dos pacientes internados.(...)Segundo o diretor do CIA, Wilson Moraes Góes, "o objetivo é dar mobilidade aos médicos no acesso às informações dos pacientes, mas inicialmente o sistema se restringe a consultar exames dos respectivos pacientes".Depois de demonstrada a eficiência do sistema os equipamentos poderão ser um recurso adicional ao uso dos microcomputadores que ficam instalados nos corredores das enfermarias e que são usados para que os médicos consultem os prontuários dos pacientes."Queremos viabilizar a consulta dos resultados na beira do leito, ou seja, o médico em contato direto com o paciente, com o celular na mão acessando os resultados dos exames", ressalta o diretor do CIA. "A meta é equipar todos os pontos estratégicos do hospital com a rede sem fios para que os médicos utilizem estes equipamentos móveis de comunicação, que não se restrinjam apenas aos telefones celulares".Site: http://zeimzeo.blogspot.com/ Acesso:13/11/09 às 16:45

“Não há obstáculo à utilização da informática

para elaboração de prontuários médicos, desde

que seja garantido o respeito ao sigilo

profissional”

Parecer CFM 14/93

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

“Fazer bem feito não basta,

é preciso registrar” corretamente*

(Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)

* Assim complementamos!

Obrigada!!!

Referências Bibliográficas

Carvalho, L. F. (1977). Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital.

2.ª ed., São Paulo: LTr Editora /MEC.

Conselho Federal de Medicina. (1988). Código de Ética Médica.

Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira, Federação

Nacional dos Médicos, Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM. (2003). São Paulo:

Associação Médica Brasileira.

Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Prontuário médico do

paciente: guia para uso prático. Brasília: Conselho Regional de Medicina do

Distrito Federal.

Houaiss A. (2001). Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1.ª ed., Rio de

Janeiro:Objetiva.

Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Prontuário Médico e a Evolução Psicológica.

Módulo V – 2ª Unidade do Curso de especialização em Psicologia da Saúde e

Hospitalar. (Texto não publicado).