PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA IV – Clínica Cirúrgica (MED076)

APM/IMA/PRO – 1o Trimestre – 2017/1

Caso Clínico 2 ID: PacienteJ.N.S., sexo masculino, 51 anos de idade, natural de Curvelo-MG, leucoderma, pedreiro. QP: Dor hipogástrica de forte intensidade. HMA: Apresenta história de dor em fossa ilíaca direita, iniciada há cerca de 12 dias, associada à anorexia e náuseas, sem episódios febris.Evolui há 48 horas com piora do quadro, e chega ao Pronto-Atendimento com queixa de dor hipogástrica de forte intensidade, sem padrão de irradiação, torporoso, sudorético e com redução da temperatura da superfície cutânea. Familiares relatam que, há cinco dias, começou a apresentar febre noturna associada a calafrios, mas se recusou a procurar atendimento médico. HP: Paciente diabético, em uso de metformina 850 mg de 8/8 h. HF: Nada digno de nota. Exame físico: FC = 138 bpm; PA = 68 x 42 mmHg; mucosas descoradas e ressecadas, temperatura corporal de 35,5ºC. Ausculta respiratória: SRA. Abdômen moderadamente distendido, tenso, doloroso à palpação em hipogástrio, com piora à descompressão brusca. Pergunta-se:

Que exames complementares você solicitaria? Justifique.

Qual a hipótese diagnóstica e diagnósticos diferenciais para este paciente?

Qual a conduta mais adequada para este caso?

Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os do paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais.

DIAGNÓSTICOS Epidemiologia

Evolução (aguda/crônica)

Sinais/sintomas

PRINCIPAL DIFERENCIAL 1 DIFERENCIAL 2

À admissão hospitalar, foram solicitados exames laboratoriais e de imagem. Os exames laboratoriais à admissão apresentaram os seguintes resultados: Na: 132 mEq/L; K: 3,0 mEq/L; Glicose: 382 mg/dL; Hematócrito: 20,4%; Hemoglobina: 6,8 g/dL; Ureia: 146 mg/dL; Creatinina: 1,3 mg/dL; Leucócitos: 23.500 (86% Segmentados / 0% Eosinófilos / 7% Bastonetes); Amilase: 142 UI/L; Lactato sérico: 22 ng/dL; pH: 7,2; pCO2: 26 mmHg; HCO3: 12 mEq/L; BE: - 9,0; pO2: 72 mmHg. Realizado inicialmente o estudo radiológico simples do abdômen (Figura 1). Figura 1

Foi realizada em seguida ultrassonografia abdominal e pélvica(Figura 2). Ultrassonografia abdominal e pélvica:Corte longitudinal na região pélvica, à direita da linha mediana, mostrando coleção lobulada predominantemente anecoica, com presença de resíduos ecogênicos móveis em seu interior.

1. Cite as incidências radiológicas simples básicas utilizadas no abdômen agudo. 2. Descreva as alterações radiológicas observadas nesta radiografia simples do abdômen.

Figura 2

Diante dos achados ultrassonográficos, a propedêutica diagnóstica por imagem foi complementada pela tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve. Tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve após meio de contraste oral e intravenoso (Figura 3): Presença de grande coleção hipoatenuante ocupando a fossa ilíaca direita e estendendo-se até a linha mediana da pelve, apresentando contornos lobulados, limites parcialmente definidos, hiperatenuação focal em seu interior e impregnação periférica de meio de contraste (A). Foi evidenciada também densificação da gordura pélvica circunjacente à coleção (B).

Cite a conduta recomendada no preparo de paciente que faz uso regular de metformina e que será submetido à TC.

Cite contraindicações à utilização ao meio de contraste iodado intravenoso Figura 3

A

B

Evolução: O paciente foi encaminhado ao CTI e iniciou-se tratamento antibiótico (o paciente recebeu cobertura antimicrobiana: ceftriaxona + metronidazol). Após as primeiras 72 horas de tratamento, o paciente evoluiu com melhora clínica. Entretanto, no 6º dia de internação em CTI, voltou a apresentar febre diária, havendo ainda necessidade de uso de noradrenalina, por hipotensão refratária à reposição volêmica. Nova TC de abdome mostrou, além da alteração observada anteriormente, a presença de pneumoperitônio.

Qual o significado do achado à TC da formação hiperatenuante focal de permeio à coleção na região pélvica?

Após os resultados dos exames de imagem, qual a sua hipótese diagnóstica? Justifique. Quais os principais diagnósticos diferenciais que poderiam ser pensados diante deste padrão

radiológico?

Cite a sensibilidade, a especificidade, as limitações e as contraindicações dos exames de imagem usualmente utilizados nesta doença.

O paciente foi então encaminhado ao Centro Cirúrgico para a realização de laparotomia, sendo realizada colectomia parcial com confecção de colostomia. O espécime cirúrgico foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do hospital para avaliação. Secreção abdominal foi coletada e submetida àanálise. Resultado do exame anatomopatológico: Macroscopia (Figura 4): A peça cirúrgica recebida consiste de segmento fechado de ceco-cólon com apêndice vermiforme e mesoapêndice aderidos, medindo em conjunto 14cm x 8cm. A área correspondente ao apêndice é mal delimitada e de superfície irregular, notando-se aderências fibrosas, hemorragia e material fibrinopurulento que cobre a serosa e se estende ao tecido adiposo adjacente. No ceco, na região da base apendicular, há foco de perfuração (não visível na figura). Após ser aberto, identificou-se material fecal endurecidono lúmen ((não demonstrado na figura). Figura 4

Microscopia (Figuras 5, 6, 7 e 8): Os cortes histológicos obtidos a partir de fragmentos representativos do apêndice mostram extensas áreas de ulceração da mucosa com exsudato purulento, necrose e focos de hemorragia recente, além de acentuado infiltrado inflamatório neutrofílico, também presente na muscular própria. O exsudato fibrinopurulento se estende à serosa, ao tecido adiposo periapendicular e à parede do ceco (ceco não demonstrado nas figuras). Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Detalhe da camada muscular própria do apêndice apresentando acentuado infiltrado inflamatório neutrofílico, notando-se ainda, na serosa, edema e exsudato fibrinopurulento.

De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos anteriormente, qual o diagnóstico final para este caso?

Descrever a epidemiologia, etiopatogênese e manifestações clínicas da doença. Quais são as suas complicações?

Como proceder na coleta de material de secreção abdominal? Comente sobre o valor da cultura da secreção no diagnóstico da infecção do sitio cirúrgico

(ISC). Interprete o resultado do exame direto.

Resultados da análise da secreção abdominal: Bacterioscopia: Material: Secreção abdominal Método: Coloração de Gram RESULTADO Presença de bastonetes Gram negativos por campo Presença de bastonetes Gram positivos por campo Presença de cocos Gram positivos aos pares por campo LEUCÓCITOS: Vários Cultura: RESULTADO Isolado 1: Escherichia coli Isolado 2: Enterococcus faecalis Antibiograma: Legenda: (R) Resistente (I) Intermediário (S) Sensível (NT) Não testado Antibiótico Isolado 1 Isolado 2 Amicacina S Ampicilina R S Ampicilina+Sulbactam S Ceftazidima S Ciprofloxacina S Cefepime S Ceftriaxona S Estreptomicina 300µg S Ertapenem S Gentamicina 120µg S Gentamicina S Imipenem S Meropenem S Piperacilina+Tazobactam S

Vancomicina S Crescimento abundante para ambas. Após o resultado do antibiograma foi sugerido o acréscimo de ampicilina ao esquema antimicrobiano, ou substituição por Tigeciclina ou Piperacilina-tazobactam (o resultado do exame foi disponibilizado no sistema 7 dias após o procedimento cirúrgico).

Interprete o antibiograma Porque as drogas testadas no antibiograma do Isolado1 são diferentes daquelas testadas para o Isolado2? Sobre o resultado do antibiograma comente a análise de susceptibilidade, na prática o que significa S, I ou R. O que é concentração inibitória mínima (CIM)? Qual o benefício da substituição do esquema 1o. (Ceftriaxona + metronidazol) pela Tigeciclina ou Piperacilina-tazobactam? Você concordaria com a conduta?