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TOMADOR DO SEGURO

Mod

. A

1502 (09/2

010)

PESSOA SEGURA

Ramo Comp. Apólice N.º

acidentes pessoaisidentificação dos beneficiários

em caso de morte da pessoa segura

.PROPOSTA / APÓLICE (Individual / Colectivo)

BOLETIM DE ADESÃO (Colectivo)

O presente documento faz parte integrante da(o)

APÓLICE-RECIBO Viagem Segura n.º

Nome

N.º de Cliente

Nome

N.º de Cliente

N.º de Ident. Fiscal

Morada

Localidade Cód. Postal

Telefone

ArquivoB.I. n.º emitido em D D M M A A A A

Data de nascimento D D M M A A A A

E-mail

BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE DA PESSOA SEGURA

Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto

Localidade Cód. Postal

Morada

B.I. n.º emitido em D D M M A A A A Arquivo

Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal** Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04.

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Data de nascimento D D M M A A A A Título honoríficoNacionalidade

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Telefone Outro tel.Telemóvel

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Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto

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B.I. n.º emitido em D D M M A A A A Arquivo

Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal** Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04.

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Data de nascimento D D M M A A A A Título honoríficoNacionalidade

N.º de Cliente

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Indicar n.º de Beneficiários:

2/2Mod

. A

1502 (0

9/2

010)

BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE DA PESSOA SEGURA (cont.)

Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto

Localidade Cód. Postal

Morada

B.I. n.º emitido em D D M M A A A A Arquivo

Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal** Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04.

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Data de nascimento D D M M A A A A Título honoríficoNacionalidade

N.º de Cliente

Telefone Outro tel.Telemóvel

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Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto

Localidade Cód. Postal

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B.I. n.º emitido em D D M M A A A A Arquivo

Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal** Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04.

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Data de nascimento D D M M A A A A Título honoríficoNacionalidade

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Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto

Localidade Cód. Postal

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B.I. n.º emitido em D D M M A A A A Arquivo

Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal** Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04.

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Data de nascimento D D M M A A A A Título honoríficoNacionalidade

N.º de Cliente

Telefone Outro tel.Telemóvel

E-mail Fax

AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A.Sede: Rua Gonçalo Sampaio, 39, Apart. 4076, 4002-001 Porto. Tel. 22 608 1100. Fax 22 608 1136

Matrícula / Pessoa Colectiva N.º 503 454 109. Conservatória de Registo Comercial do Porto. Capital Social 36.670.805 Euros

O Tomador do seguro e a Pessoa Segura declaram que foram devidamente esclarecidos e informados sobre os efeitos da falta de indicaçãodo(s) beneficiário(s) e da incorrecção dos elementos de identificação deste(s).

DECLARAÇÃO

AUTORIZAÇÃO PARA INFORMAR OS BENEFICIÁRIOS

ASSINATURAS

O Tomador do seguro e a Pessoa Segura declaram ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes destedocumento, subscrevendo-as mediante a sua assinatura.

A PESSOA SEGURA

(Assinatura da Pessoa Segura ou de quem legalmente a represente,conforme documento de identificação)

O TOMADOR DO SEGURO

(Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente,conforme documento de identificação)

No caso de impossibilidade comprovada de contacto, durante um ano seguido, com o Tomador do seguro e a(s) Pessoa(s) Segura(s), querdurante a vigência do contrato, quer após o termo do contrato, sem que tenham sido exercidos os respectivos direitos contratuais, declara-seque se autoriza expressamente a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., a informar o(s) Beneficiário(s).

O Tomador do seguro: A Pessoa Segura: NãoSimNãoSim

, de de