Protocolo Acidente Vascular Cerebral

Isquêmico

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi):

A isquemia cerebral ocorre quando há obstrução de uma artéria

e consequente necrose do tecido. O tratamento do AVCi com uso de

trombolítico já está completamente consolidado na medicina, com

benefícios inquestionáveis (nível de evidência 1-A), sendo o primeiro

estudo publicado em 1995. O uso do ativador do plasminogênio

tecidual (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4

horas 30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuição na

incapacidade funcional, permitindo que pacientes possam retomar

independência.

O fato de haver benefício até 4 horas e meia não significa que

posamos agir de forma lenta.

QUANTO MAIS CEDO É REALIZADA A TROMBÓLISE,

MELHORES SÃO OS RESULTADOS.

- Critérios de inclusão:

✓ Sintomas sugestivos de AVC isquêmico em qualquer

território encefálico;

✓ Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4

horas e 30 minutos do início dos sintomas (para isso, o

horário do início dos sintomas deve ser precisamente

estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao

acordar, deve-se considerar o último horário no qual o

paciente foi observado normal);

✓ Tomografia computadorizada do crânio sem evidência de

hemorragia;

✓ Idade superior a 18 anos.

- Critérios de exclusão (contraindicação ABSOLUTA):

o Uso de anticoagulantes ou coagulopatia:

o Uso de rivaroxabam, apixabam ou dabigatran nas

últimas 48h.

o Uso de varfarina: contraindicada se INR>1,7.

o C. Uso de heparina: contraindicada se PTT > 1,2

(relação).

o Plaquetas < 100.000

o Pacientes com cirrose ou qualquer outra doença que

possa alterar plaquetas ou coagulação devem esperar

resultados de exames laboratoriais. Demais pacientes não

devem esperar resultados de exames de sangue para

início da trombólise.

o Traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses.

o História pregressa de hemorragia intracraniana (casos

selecionados a trombólise ainda pode ser aventada).

o Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro

das últimas 2 semanas

o Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas

3 semanas), ou história de varizes esofagianas;

o Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção

aguda de aorta.

o Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a

correção;

o Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;

o Hipertensão refratária com PA sistólica >185 e diastólica

> 110.

- Contraindicações relativas:

o Infarto do miocárdio recente (3 meses).

o Glicemia > 400 mg/dl.

o Crise epiléptica no início do déficit neurológico.

o Punção arterial em local não compressível na última

semana;

o Comorbidades graves, dependência avançada de

terceiros;

o Melhora rápida dos sintomas, sintomas mínimos.

o Hipodensidade precoce > 1/3 do hemisfério.

o Uso de dupla antiagregação (AAS + plavix).

- Termo de consentimento:

É obrigatório o esclarecimento aos familiares ou responsáveis

sobre os riscos / benefícios do tratamento e fazer o registro por

escrito no prontuário do paciente. O termo de consentimento deve

ser assinado pelo responsável e anexado ao prontuário.

- Atendimento na emergência:

o Puncionar dois acessos venosos periféricos de bom calibre

(jelco 20 pelo menos).

o Aferir glicemia capilar. Caso HGT < 70mmHg, administrar

50ml de glicose 50% e avaliar exame neurológico antes

de prosseguir.

o Aplicar Escala do NIHSS (National Institute of Health

Stroke Scale) em anexo.

o Solicitar rt-PA (trombolítico-alteplase) ao enfermeiro para

que esteja disponível em mãos imediatamente (não abrir

o frasco ainda).

o Realizar TC de crânio imediatamente (não deve aguardar

autorização do convênio!!!). Deve incluir angioTC de

vasos cervicais e intracranianos (não deve ser feito em

pacientes com alergia ao iodo ou disfunção renal grave).

o Caso não haja hemorragia intracraniana ou qualquer das

contraindicações acima enumeradas em paciente eleito à

trombólise, iniciar infusão ainda no setor de radiologia.

o Fazer contato imediato com neurocirurgião caso haja

obstrução de grande artéria na angio TC.

o Para início da infusão, a PAs deve ser menor que 185 e

PAd < 110 mmHg.

o Exames laboratoriais: hemograma, uréia, creatinina,

sódio, potássio, troponina, TAP, PTT e INR, colesterol e

frações, triglicerídeos.

o Eletrocardiograma.

- Manejo da hipertensão:

A hipertensão deve ser tratada rigorosamente naqueles

pacientes candidatos à trombólise venosa. A hipertensão não tratada

aumenta o risco de hemorragia associada à trombólise. O objetivo

não é normalizar PA, e sim, trazê-la para níveis seguros.

Alvo: PAs < 180mmHg e PAd < 105mmHg

Este controle mais rigoroso deve ser mantido nas primeiras 24

horas após tratamento, sempre utilizando drogas venosas.

Pacientes não trombolisados o alvo é PAs < 220mmHg e Pad <

120mmHg.

Nitroprussiato de sódio: (2ml = 50 mg), diluída em SF0,9%

248ml. Aplicar EV: 0,25 a 10 µg/Kg/min, fazendo reajustes, se

necessário, a cada 5-10 minutos (dose em ml/h para paciente de

70Kg = iniciar com 10ml/h – máximo 100ml/h)

Aferição da PA: Medir a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas;

medir a cada 30 minutos nas próximas 6 horas; medir a cada 60

minutos até completar 24 horas.

- Hipertensão induzida

Pacientes com obstrução persistente de grandes vasos proximais (angioTC, angioRM ou arteriografia) podem ser candidatos

a hipertensão induzida como teste terapêutico para melhora a perfusão da zona de penumbra.

Critérios de elegibilidade para teste terapêutico:

o Obstrução arterial persistente (não tratada ou tratada

sem sucesso) o Terapias de recanalização não realizadas

o Oclusão ou obstrução >70% de vasoso proximais: artéria carótida interna intra ou extracraniana; artéria cerebral

média nos segmentos M1 e M2; artérias vertebrais extra

ou intracraniana; artéria basilar. o PAS <160mmHg

o Ausência de transformação hemorrágica tipo HP em TC controle.

▪ Procedimentos o Solução de fenilefrina 1 ampola 1mg/mL para SF 0,9%

99mL= concentração de 10mcg/mL. o Iniciar a 5mL/hora e realizar incrementos de 2-5mL/h

gradativamente. o Considerar linha arterial (PAM) em paciente não

trombolizado. o PAS alvo de 160-179mmHg.

o Respeitar o limites de PA citados acima. o Se houver melhora neurológica considerada clinicamente

significativa, manter infusão de epinefrina e rediscutir

caso com a Neurologia quanto a potenciais mudanças na terapia antitrombótica e potencial intervenção

endovascular sobre vaso alvo.

- Infusão do trombolítico (rt-PA ou alteplase):

Inicialmente devem ser obtidos dois acessos venosos

periféricos. O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até

um total máximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV em até 1

minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infusão. O

paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas

para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico,

sinais vitais, ou evidência de sangramento. A monitoração deverá ser

realizada em leito reservado para o tratamento da fase hiperaguda do

AVC localizado Unidade Neurointensiva. O tratamento deve ser

realizado preferencialmente por um médico experiente na terapia da

fase aguda do AVC, orientado por neurologista com auxílio da

telemedicina.

- Complicações hemorrágicas:

As complicações hemorrágicas pelo uso de trombolítico ocorrem

mais freqüentemente nas primeiras 24 horas da terapia

(especialmente durante a infusão e nas primeiras horas após). A

transformação hemorrágica cerebral é definida como qualquer

hemorragia intracraniana que sucede o bolus de alteplase em até 36

horas. A maioria dos eventos é assintomática.

A meia-vida do alteplase é de 5 minutos. Supõe-se que eventos

hemorrágicos mais tardios tenham relação com reação fibrinolítica

endógena prolongada, associada a queda de fibrinogênio e elevação

de dímero D.

Classifica-se a transformação hemorrágica do ponto de vista

radiológico como infarto hemorrágico (IH) ou como hematoma

parenquimatoso (HP). Do ponto de vista clínico como sintomática ou

assintomática.

CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA DA TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA DO AVC ISQUÊMICO

Infarto hemorrágico tipo 1 (IH-1) Petéquias esparsas na região do infarto Não há efeito

de massa Infarto hemorrágico tipo 2 (IH-2) Petéquias confluentes na região do infarto

Hematoma parenquimatoso tipo 1 (HP-1) Hematoma ocupando <1/3 da área de infarto Efeito de massa

leve

Hematoma parenquimatoso tipo 2 (HP-2)

Hematoma ocupando >1/3 da área do infarto, ou

associado a hemorragia intraventricular ou remota

(fora da região de infarto)

Efeito de massa

acentuado

IH 1 IH 2

HP 1 HP2

A transformação hemorrágica sintomática (THS) é definida pela

presença de HP (1 ou 2) associada a piora neurológica de 4 pontos na

escala NIHSS.

A THS tipo IH não requer tratamento específico.

Sinais e sintomas de alarme:

• Deterioração neurológica (aumento de 4 pontos no

NIHSS),

• Náuseas, vômitos,

• Cefaléia,

• Queda do nível de consciência (queda de 2 pontos na

escala de Coma de Glasgow),

• Elevação abrupta da pressão arterial.

Nesta situação, recomenda-se:

1. Interromper infusão do rt-PA.

2. Realizar imediatamente nova TC de crânio sem contraste.

3. Se TC normal e sem evidência de outro sítio de sangramento

-> retomar a trombólise.

Se confirmada hemorragia:

1. Solicitar hemograma, coagulograma e fibrinogênio.

2. Administrar imediatamente 6-8U de crioprecipitado e

15ml/Kg de plasma fresco.

3. Administrar hemoderivados de acordo com os exames acima

solicitados.

4. Repor cristaloides em caso de choque hemorrágico.

5. Solicitar avaliação do neurocirurgião em caso de hemorragia

intracraniana.

- Angioedema:

Pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes submetidos a

trombólise endovenosa, especialmente em pacientes com

infarto em córtex insular e frontal, associado ao uso de

inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA). Em

geral, o quadro tem evolução benigna.

Administrar: hidrocortisona 200mg e 25mg de

prometazina (fenergan) venosos.

- Cuidados nas primeiras 24 horas após trombólise:

o Internação na Unidade Neurointensiva.

o Controle da pressão arterial: sempre com droga venosa

(nitroprussiato), com alvo PAs máx 180mmHg e PAd máx

105mmHg. Hipotensão deve ser evitada a qualquer custo.

(Ideal Pas 140 a 160mmHg).

▪ Aferição da PA: medir a cada 15 minutos nas

primeiras 2 horas; medir a cada 30 minutos nas

próximas 6 horas; medir a cada 60 minutos até

completar 24 horas.

o Avaliação frequente do estado neurológico pelo médico ou

enfermeiro treinados na aplicação da escala do NIHSS: a

cada 15 minutos durante a infusão do trombolítico e a

cada 30 minutos durante as primeiras 6 horas. Estar

sempre atento aos sinais de hemorragia conforme citados

anteriormente.

o Iniciar atorvastatina em dose elevada: 80mg 1x ao dia.

o Não iniciar AAS, clopidogrel ou heparina nas primeiras

24h após a trombólise. Poderão ser iniciados somente

quando TC de controle com 24h não apresentar

complicações hemorrágicas.

o Não realizar cateterização venosa central ou punção

arterial nas primeiras 24 horas. Caso necessário, está

autorizada punção arterial e venosa em sítio compressível

(radial e venosa femoral).

o Não introduzir sonda vesical até pelo menos 30 minutos

do término da infusão do rt-PA. Se possível evitar nas

primeiras 24h.

o Não introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas

após a infusão do rt-PA.

o TC de crânio de controle com 24h da trombólise

(considerar RNM).

o Controle da temperatura: febre está associada a pior

prognóstico no paciente neurocrítico. Administrar dipirona

2g IV se temp axilar >=37,8°C.

o Controle da glicemia: Alvo é em torno de 140mg/dl.

Tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia são

extremamente deletérios ao paciente neurocrítico.

I. Aferir glicemia de 4/4h.

II. Aplicar protocolo glicêmico conforme rotina do

serviço de terapia intensiva.

III. Se glicemia permanecer acima de 180mg/dl

em duas aferições consecutivas com intervalo

de 4h, iniciar insulina venosa.

IV. Caso iniciada insulina venosa: aferir glicemia

1/1h.

Glicemia (mg/dl) Bolus (UI) Velocidade infusão (UI/h)

181-200 Sem bolus 2

201-250 3 2

251-300 6 3

301-350 9 3

>350 10 4

Preparo da infusão: insulina regular (1ml = 100 UI) em SF0,9% 99ml

(solução contendo 1UI de insulina regular por ml).

- EDEMA MALIGNO Ocorre em pacientes com grande área de infarto com

consequente edema e efeito de massa com compressão de estruturas adjacentes.

São fatores de risco para edema maligno:

▪ Infarto de cerebral média ou carotídeo • Hipodensidade em TC em ≥2/3 de artéria cerebral

média • Desvio de linha média >5mm em septo pelúcido

ou >2mm em pineal

▪ Volume de restrição a difusão >80mL em <6 horas ou >145mL em <24 horas

▪ Infarto cerebelar

• Infarto bilateral acometendo artéria cerebelares posteroinferiores e/ou cerebelares superiores

• Efeito de massa com compressão de quarto ventrículo

Pacientes com infarto extenso de artéria cerebral média são candidatos à hemicraniectomia e cerebelo bilateral à craniectomia

bioccipital. O nível de evidência para descompressão bioccipital é baixo e a indicação é individualizada.

O edema maligno atinge o pico em 3-5 dias, e a intenção da descompressão cirúrgica é se antecipar ao pico de deterioração

neurológica, quando o paciente tem redução da consciência, porém sem herniação. O tempo cirúrgico ideal é de <48

horas. Devemos estabelecer medidas clínicas para controle da

hipertensão intracraniana em pacientes com critérios de risco para

edema maligno (vide protocolo de hipertensão intracraniana e de salina hipertônica).

Havendo deterioração clínica, considerar indicação de craniectomia descompressiva de urgência.

Hemicraniectomia descompressiva:

▪ Critérios de inclusão • Idade < 60 anos

• Deterioração de nível de consciência: pontuação ≥1 no item 1A da escala NIHSS

• Infarto de ≥1/2 da artéria cerebral média • Previsão de realização de cirurgia em <48 horas

dos sintomas ▪ Critérios de exclusão

• Glasgow <6 (paciente em coma sem resposta

motora ou apenas com respostas de descorticação ou descerebração)

• Midríase bilateral ou outros sinais de herniação transtentorial

• Comorbidades graves com restrição funcional importante ou expectativa de vida restrita

• Em pacientes com infarto cerebelar com efeito de massa, a derivação ventricular externa sem

descompressão pode causar herniação reversa e não está indicada

o Craniectomia bioccipital

▪ Infarto cerebelar com efeito de massa e compressão de quarto ventrículo ou tronco cerebral, especialmente na

presença de hidrocefalia.

▪ Deterioração neurológica refratária a medidas clínicas ▪ Derivação ventricular externa sem descompressão pode

causar herniação reversa e não está indicada.

- ESTRATIFICAÇÃO PARALELA

Existem muitas causas para isquemia cerebral, porém,

três fenótipos etiológicos respondem pela maioria dos casos de AVC isquêmico: aterotrombose, cardioembolia e

microangiopatia. Uma das características do AVC isquêmico é de que os

fenótipos podem ser concomitantes, portanto a investigação é paralela, com avaliação de todas os fenótipos

independentemente, salvo poucas exceções.

Aterotrombose: • Angiotomografia de arco aórtico, vasos cervicais e

intracranianos é o exame de eleição, solicitar se já não

realizada na emergência. • Avaliar imagens axiais brutas, seguidas pela reconstrução MPR

de regiões de interesse. • No caso de contraindicação para angiotomografia, realizar

angiorressonância E Doppler arterial de carótidas e vertebrais.

Cardioembolia • Iniciar com ECG e ECO transtorácico.

• Realizar revisão de telemetria diariamente. • Se ECG e ECO transtorácico não apresentam fonte

cardioembólica de alto risco, o evento tem características embólicas em neuroimagem, e a investigação de aterotrombose

não demonstra fonte embólica, indicar ECO transesofágico caso condição clínica do paciente permita.

• Avaliar solicitação de monitor de eventos no momento da alta

se a suspeita de FA intermitente permanecer.

Microangiopatia AVC isquêmico por microangiopatia se define por:

◦ Infarto de artéria perfurante agudo E ◦ Presença de marcadores de microangiopatia (leucoaraiose,

dilatação de espaços perivasculares, micro-hemorragias, microinfartos) E

◦ Ausência de fonte atero ou cardioembólica no território vascular do infarto em pelo menos angiotomografia, ECG e

ECO transtorácico. • A pesquisa de microangiopatia como etiologia requer a

realização de RM de encéfalo

Dissecção arterial:

• Deve ser suspeitada principalmente em pacientes jovens. • Pode suceder traumas mínimos ou ser espontânea.

• Facilmente subdiagnosticada (necessita de alto grau de

suspeição). • Avaliar angioTC

◦ Se angioTC levantar suspeita de dissecção extracraniana, confirmação pode ser feita com RM com sequência T1 com

supressão de gordura (especificar protocolo e avisar radiologista ao pedir exame).

• Doppler cervical é exame com baixa sensibilidade: o sítio mais comum de dissecção carotídea é extracraniano distal, menos

acessível ao Doppler; o Doppler tem visualização pobre da parede vascular vertebral.

Outras causas • Não havendo esclarecimento da etiologia ateroembólica,

cardioembólica ou lacunar, pesquisar causas incomuns.

• A pesquisa de causas “incomuns” geralmente sucede a fase aguda do AVCI, mas algumas causas “incomuns” podem ser

relevantes no ambiente de terapia intensiva. • Havendo cefaleia em trovoada, sempre lembrar de:

◦ Dissecção extra ou intracraniana ◦ Síndrome de vasoconstrição reversível

◦ Trombose venosa cerebral ◦ Hemorragia subaracnoidea

◦ Leucoencefalopatia posterior reversível • Atenção para vasculite em caso de:

◦ Isquemia recorrente ou progressiva, em múltiplos territórios ou em territórios atípicos (corpo caloso).

◦ Sinais sistêmicos inflamatórios. ◦ Lesões cutâneas.

◦ Disfunção orgânica não claramente justificada por

infecção/outra causa. • Interrogar uso de drogas recreativas conforme suspeita clínica

(cocaína, MDMA, anfetamina etc). • Verificar se há aneurisma parcialmente trombosado no território

da isquemia. • Verificar hemograma para sinais de síndrome de

hiperviscosidade.

- Trombectomia:

A trombectomia consiste na retirada mecânica do coagulo

obstrutivo em artérias de maior calibre. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com AVC isquêmico se apresentarão com

obstrução de grande vaso, infelizmente a chance de reperfusão com trombólise venosa é insatisfatória. Estudos randomizados

mostraram grande benefício funcional da trombectomia em pacientes selecionados, com alto grau de evidência.

Pacientes elegíveis para trombectomia:

o Tempo de início dos sintomas menor que 6h

(podemos rever esse tempo) o Obstrução de grande vaso proximal da circulação

anterior (carótida, ACM M1 e M2, ACA A1). o Obstrução de grande vaso da circulação posterior

(basilar e ACP P1 – avaliar caso a caso devido falta

de evidência – foram excluídos dos principais estudos).

o Trombólise venosa sempre deve ser administrada se o tempo de início dos sintomas for inferior a 4h e 30

min. A possibilidade da trombectomia NUNCA deve prejudicar a trombólise venosa.

o A trombectomia não deve ser indicada somente se houver “falha da trombólise venosa”. A

trombectomia é decidida no momento da avaliação da angio TC.

o TC sem contraste com ASPECTS >=6 (idealmente 7 ou superior).

o Deve ser realizada o mais rápido possível, com a punção arterial antes das 6h do início dos sintomas.

Quanto mais cedo, melhores os resultados.

o Deve ser feito sob sedação, anestesia geral deve sr evitada se possível.

o Alvo de reperfusão deve ser: reperfusão completa ou quase completa (TICI 2b ou 3).

Thrombolysis in Cerebral Ischemia (TICI) score (perfusão):

TICI 0 Totalmente obstruído

TICI 1 Perfusão mínima

TICI 2-a Enchimento parcial – 2/3 do vaso visualizado

TICI 2-b Completo enchimento do vaso, mas com velocidade mais lenta que o normal

TICI 3 Reperfusão completa

-Referências: André, Charles et al. “Guidelines for Acute Ischemic Stroke Treatment –

Part I.” : 40110–100. http://www.sbdcv.org.br/documentos/Diretriz_SBDCV_AVCI_parte1.pdf

(July 21, 2017).

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