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PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas em Saúde
MARLON MOHAMUD VILAGRA
PROTOCOLO DE CAPACITAÇÃO
DE DOR TORÁCICA REDUZ O TEMPO
PORTA-ECG EM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Vassouras
2017
2
MARLON MOHAMUD VILAGRA
PROTOCOLO DE CAPACITAÇÃO
DE DOR TORÁCICA REDUZ O TEMPO
PORTA-ECG EM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Trabalho Final apresentado a Pró-reitoria
de Pesquisa e Pós-graduação e Pesquisa /
Coordenação do Mestrado em Ciências
Aplicadas em Saúde da Universidade
Severino Sombra, como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em
Ciências Aplicadas em Saúde.
Orientador:
Prof. Dr. Eduardo Tavares Lima Trajano USS Doutor pela UERJ (Universidade Estadual do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro,
Brasil)
Vassouras
3
2017
MARLON MOHAMUD VILAGRA
PROTOCOLO DE CAPACITAÇÃO
DE DOR TORÁCICA REDUZ O TEMPO
PORTA-ECG EM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Trabalho Final apresentado a Pró-reitoria
de Pesquisa e Pós-graduação e Pesquisa /
Coordenação do Mestrado em Ciências
Aplicadas em Saúde da Universidade
Severino Sombra, como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em
Ciências Aplicadas em Saúde.
Banca Examinadora sugerida:
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Tavares Lima Trajano-USS Doutor pela UERJ (Universidade Estadual do Rio de Janeiro – RJ, Brasil)
Prof. Dr. João Carlos de Souza Cortês Jr-USS Doutor pela FIOCRUZ (Instituto Oswaldo Cruz-Rio de Janeiro, Brasil)
Prof. Dr. Esmeralci Ferreira, UERJ Doutor pela UERJ (Universidade Estadual do Rio de Janeiro – RJ, Brasil)
Vassouras
2017
4
DEDICATÓRIA
A Deus pelas lágrimas enxugadas, pelos sorrisos compartilhados e pelo caminho iluminado.
Ao meu pai, Milton Vilagra (in memorian), pelas longas jornadas de trabalho em prol de sua
família e por me ensinar que o silencio é a maior sabedoria de um homem.
A minha mãe, Bascma Mohamud Vilagra, pelo exemplo de esforço, amor, persistência,
superação e pelos valores humanos e de dignidade ensinados.
A minha esposa, Sandra Maria Barroso Werneck Vilagra, pela construção de uma família;
pela dedicação, amor e companheirismo eterno.
Aos meus filhos: Lahis Werneck Vilagra e Henrik Werneck Vilagra, os motivos de alegria e
estímulo para a minha vida.
Ao meu sogro João Batista Werneck e a minha sogra Maria José Barroso Werneck pelo
carinho fraternal com que me acolheram em seu lar.
Aos anjos da guarda que fazem a minha vida acontecer mais suavemente: Jambres Marília,
Adriane, Patrícia, Roselane e Vera.
5
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Eduardo Tavares Lima Trajano, pela paciência com a minha ignorância
científica e pelo apoio em busca de fazer o melhor.
Aos mestres e exemplos de grandes profissionais: Prof. Paulo Dias da Costa, Profa Ing Borg
Christa Laun, Prof. Elói Pereira Serra (in memorian) e a Dra Thaís Maria Niemeyer.
Ao pró-reitor de ciências da saúde, Dr. João Carlos de Souza Cortês Jr., pela oportunidade
oferecida de se realizar o mestrado em ciências da saúde na USS.
A toda equipe de coordenação do mestrado pelos ensinamentos e por construir uma nova
história do ensino na USS.
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EPÍGRAFE
Ainda que eu falasse as línguas dos homens e dos anjos, e não tivesse amor,
seria como o metal que soa ou como o sino que tine. E ainda que tivesse o dom de profecia, e
conhecesse todos os mistérios e toda a ciência, e ainda que tivesse toda a fé, de maneira tal
que transportasse os montes, e não tivesse amor, nada seria. E ainda que distribuísse toda a
minha fortuna para sustento dos pobres, e ainda que entregasse o meu corpo para ser
queimado, e não tivesse amor, nada disso me aproveitaria. O amor é sofredor, é benigno; o
amor não é invejoso; o amor não trata com leviandade, não se ensoberbece. Não se porta
com indecência, não busca os seus interesses, não se irrita, não suspeita mal; Não folga com
a injustiça, mas folga com a verdade; Tudo sofre tudo crê, tudo espera, tudo suporta. O amor
nunca falha; mas havendo profecias, serão aniquiladas; havendo línguas, cessarão; havendo
ciência, desaparecerá; Porque, em parte, conhecemos, e em parte profetizamos; Mas, quando
vier o que é perfeito, então o que o é em parte será aniquilado. Quando eu era menino, falava
como menino, sentia como menino, discorria como menino, mas, logo que cheguei a ser
homem, acabei com as coisas de menino. Porque agora vemos por espelho em enigma, mas
então veremos face a face; agora conheço em parte, mas então conhecerei como também sou
conhecido. Agora, pois, permanecem a fé, a esperança e o amor, estes três, mas o maior
destes é o amor
Bíblia Sagrada; Tradução CNBB: 1 Corintios 13/Hino ao Amor e Caridade
7
RESUMO
INSERÇÃO DE PROTOCOLO DE CAPACITAÇÃO DE DOR TORÁCICA NA
UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE VASSOURAS
(HUV)
Contexto: A dor torácica (DT), um dos sintomas mais frequentes nas emergências de todo
o mundo, apresenta-se como um desafio diagnóstico para o emergencista em virtude da sua
múltipla abrangência diagnóstica, variando entre doenças de baixo e elevado risco. O
treinamento da equipe de emergência é condição crucial para minimizar os riscos inerentes ao
retardo hospitalar no atendimento da DT. Objetivo: Avaliar o impacto da inserção de um
protocolo de treinamento na redução do retardo do Tempo Porta-ECG (TP-ECG) na
emergência do HUV. Método: Foi avaliado o TP-ECG antes e depois da inserção de
protocolo de treinamento na abordagem da DT. O protocolo consistiu-se em demarcar os
riscos inerentes a DT, a necessidade de realizar o ECG rapidamente e a instituição de um
novo fluxo de entrada do paciente no HUV. Trabalho aprovado pelo comitê de ética
(1.843.401). Resultados/produtos: Foram verificados 199 boletins de atendimento médico
no qual foi identificado o horário de chegada do paciente na sala de espera da emergência
com DT e o horário que foi realizado o ECG (TP-ECG). O tempo médio de espera foi de 62
min, 64 min no plantão diurno e 58 min no plantão noturno. Após a capacitação verificamos
uma redução significativa de 50% no tempo de espera geral (p<0,001), 51% (p<0,001) no
plantão diurno e 49% (p<0,001) no plantão noturno. Conclusão: A inserção de um novo
protocolo na emergência do HUV reduziu o TP-ECG, contribuindo assim para acurácia
diagnóstica, rápido início da terapêutica e redução da mortalidade nos pacientes com DT.
Palavras-chave: dor torácica; infarto agudo do miocárdio; eletrocardiografia.
8
ABSTRACT
INSERTION OF PROTOCOL OF CHEST PAIN TRAINING IN THE EMERGENCY
UNIT OF THE VASSOURAS UNIVERSITY HOSPITAL (HUV)
Context: Chest pain (CP), one of the most frequent symptoms in emergencies around the
world, presents itself as a challenge for the emergency room due to its multiple coverage,
logos and diseases. The training of the emergency team is a crucial condition to minimize the
risks inherent in hospital care in CP care. Objective: To evaluate the impact of the insertion
of a training protocol in the reduction of the Door-ECG Time (D-ECGT) delay at HUV time.
Method: The D-ECGT was evaluated before and after the application of training protocol in
the CP approach. The protocol consisted of demarcating the risks inherent to CP, the need to
perform the ECG quickly and the institution of a new inflow of the on HUV patient. Work
approved by the ethics committee (1,843,401). Results/Products: 199 medical newsletters
were checked, without which the patient's time of arrival in the emergency waiting room with
the timetable that was performed on the ECG (D-ECGT) was identified. The mean waiting
time was 62 min, 64 min without day plantation and 58 min without night shift. After a
training session we observed a significant reduction of 50% without general waiting time (p
<0.001), 51% (p <0.001) without day shift and 49% (p <0.001) at night shift. Conclusion:
The insertion of protocol in the emergency of the HUV reduced the D-ECGT, thus
contributing to diagnostic accuracy, rapid onset of therapy and reduction of mortality in
patients with TD.
Key words: chest pain; acute myocardial infarction; electrocardiography
9
SUMÁRIO
1. CONTEXTO...................................................................................................................... 10
2. OBJETIVOS....................................................................................................................... 20
3. MÉTODO........................................................................................................................... 21
4. RESULTADOS E PRODUTOS......................................................................................... 25
5. DISCUSSÃO...................................................................................................................... 33
5.1. APLICABILIDADE.......................................................................................................... 36
5.2. IMPACTO PARA A SOCIEDADE................................................................................. 38
6. CONCLUSÕES.................................................................................................................... 40
7. REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 41
8. ANEXOS............................................................................................................................. 46
8.1. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA....................................................................... 46
8.2 FORMALIZAÇÃO DO NOVO FLUXO...........................................................................47
8.3.CONTRATO DE PARCERIA UNIMED..........................................................................48
8.4.TCLE MÉDICO HUV........................................................................................................49
8.5 PROTOCOLO DE TREINAMENTO: AS DIFERENTES VERSÕES.............................50
8.6.ROTEIRO TEATRALIZAÇÃO PSF.................................................................................51
10
1. CONTEXTO
1.1. A DOENÇA CARDIOVASCULAR
O envelhecimento da população mundial é um fato marcante para o
planejamento de novas políticas de saúde, o aumento de indivíduos com idade acima dos 60
anos vem ocorrendo acentuadamente nas últimas décadas em todo o mundo, com projeções
indicando que em 2050 esse grupo contará com cerca de 1 bilhão e 900 milhões de pessoas
(BETHESDA 2007). No Brasil, essa faixa da população apresentou um crescimento de
33,65% no período de 2000 a 2009, e com isso as doenças crônicas não transmissíveis
passaram a ser predominantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE
2017) com um destaque especial para as doenças cardiovasculares (DCV).
As DCV são as principais causas de óbitos em todo o mundo, tanto nos países
desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. De acordo com a Organização Mundial de
Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 17 milhões de mortes em
2011, o que representa três em cada dez óbitos (SOARES GP et al, 2015). No Brasil, as DCV
também representam as principais causas de óbitos, correspondendo a 28,6% de todas as
causas de mortalidade no ano de 2011, fato observado tanto nas regiões mais desenvolvidas,
como nas mais pobres do país (SOARES GP et al, 2015).
Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS) demostram que no período de 2004 a 2014, as DCV foram responsáveis por
3.493.459 óbitos, 29% do total, uma morte a cada 40 segundos em nosso meio (DATASUS
2017). Até meados de outubro de 2017 esse número chegou a um total de 274.210 mortes,
representando 13.150 mortes ao mês e 720 mortes dia. As DCV causam o dobro de mortes
que aquelas devidas a todos os tipos de câncer juntos, 2,3 vezes mais que as todas as causas
externas (acidentes e violência), 3 vezes mais que as doenças respiratórias e 6,5 vezes mais
que todas as infecções incluindo a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA). O alerta,
os projetos educacionais para prevenção e o tratamento adequados podem reverter essa grave
situação (DATASUS, 2017; WHO, 2017).
11
No Brasil, apesar da redução de mortalidade, a DCV representava um terço de
todos os óbitos e quase 30% do total de mortes na faixa etária de 20 a 59 anos de idade no ano
de 2006, atingindo a população adulta em plena fase produtiva (SOARES GP et al, 2010).
A DCV em suas diferentes apresentações clínicas: acidente vascular cerebral
(AVE) e Isquemia Miocárdica Aguda (IMA) representada pela Síndrome Coronariana Aguda
(angina instável e infarto sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST) e pelo IAM com
supradesnivelamento do ST (IAMCSST) apresenta-se como um verdadeiro desafio para os
projetos de saúde pública nos diferentes continentes.
A SCA e o IAMCSST são as principais causas de morte em todo o mundo,
responsável por 7,4 milhões de óbitos anuais, correspondendo a 13,2% de todas as mortes
(PASSOS LC et al 1997). No Brasil, elas também são a principal causa de óbito, sendo
responsável por 31% das mortes cardiovasculares, ultrapassando a taxa de morte por acidente
vascular cerebral, estimada em 30% (PIEGAS LS et al, 2015; NICOLAU JC et al, 2014).
1.2. A DOR TORÁCICA
A Dor Torácica (DT) é o principal sintoma guia no diagnóstico da IMA, um dos
sintomas mais frequentes nas unidades de emergência (UE) do mundo todo, 10-15% do total
de atendimentos dentro de uma emergência, um de cada 3 atendimento clínico dentro das
salas de emergência correspondem a DT e um em cada cinco pacientes que chegam a UE com
DT apresentam IAM, motivos mais do que consistentes para que médicos emergencistas e
suas equipes estejam prontos para o atendimento desse sintoma (PIEGAS LS et al, 2015;
BASSAN R et al, 2002).
A variedade de diagnósticos possíveis e também de gravidade do paciente com
DT faz com que seja primordial que toda a equipe esteja envolvida em um processo de
diagnóstico rápido e preciso de suas causas, evitando ao máximo os retardos na abordagem
desses pacientes devido ao alto potencial de letalidade nos casos de isquemia miocárdica
aguda (IMA). Esta diferenciação entre as doenças que oferecem risco de vida (dor torácica
com potencial de fatalidade), ou não, é um ponto crítico na tomada de decisão do médico
emergencista para definir sobre a liberação ou admissão hospitalar do paciente, adequando
prontamente a terapia para cada caso (PIEGAS LS et al, 2015).
12
Estima-se que cinco a oito milhões de indivíduos com DT ou outros sintomas
sugestivos de IMA sejam vistos anualmente nas salas de emergência nos Estados Unidos,
como a maioria desses pacientes são internados para avaliar uma possível SCA, isto gera um
custo médio estimado de 3 a 6 mil dólares por paciente (NICOLAU JC et al, 2014). Ao final
desse processo diagnóstico, cerca de 1,2 milhão de pacientes recebem o diagnóstico de IAM e
outro tanto de angina instável. Por conseguinte, cerca da metade a 2/3 dos pacientes com DT
internados acabam não confirmando uma causa cardíaca para os seus sintomas, resultando
num gasto desnecessário de 5 a 8 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos (BASSAN R
et al, 2000)
No Brasil, não existem números ou estimativas da quantidade de atendimentos por
DT nas salas de emergência. Baseado no número de atendimentos anuais por DT nos EUA e
na proporção populacional entre esse país e o Brasil, e assumindo a mesma prevalência de
doença coronariana, poderíamos estimar um quantitativo de 4 milhões de atendimentos anuais
por DT no Brasil (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999). Diversos estudos indicam que 5
a 15% dos pacientes atendidos com DT nas salas de emergência norte-americanas têm IAM, o
quantitativo de IAM esperado no nosso País seria de aproximadamente 400 mil por ano, um
número quase 10 vezes maior do que o apresentado pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
(BASSAN R et al, 2002). A dificuldade diagnóstica imposta às equipes de emergência na
abordagem da DT pode fazer com que uma média de 2 a 3% dos pacientes com DT que
realmente possuam IAM sejam liberados involuntariamente das UE nos Estados Unidos,
número que pode subir até 11% em alguns centros (BASSAN R e GLIBER RB, 2001). Isso
equivale a cerca de 40 mil indivíduos por ano. Em países como o Brasil em que os médicos de
emergência têm menor experiência na abordagem do pacientes com DT ou são menos
agressivos ao admitir o paciente no hospital, essa taxa pode atingir 20% (BASSAN R, 2000) .
1.3. A ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA (IMA)
Na linha do tempo de evolução da IMA até chegar ao diagnóstico final de IAM
em 70% dos casos os pacientes apresentavam, por duas a três semanas antes, um quadro
angina instável em crescendo, mais brando, de menor risco, em progressão e sem lesão ou
morte da musculatura cardíaca, portanto uma espécie de pródromo de que situações piores
virão (BAHR R 2002). Em alguns casos, por várias vezes o paciente procura as UE, com idas
13
ao hospital e volta para casa até retornar em uma condição mais grave em que o IAM já se
instalou. Essa situação de aviso ou pródromo de que o IAM está próximo, habitualmente é
negligenciada pelo paciente protelando a sua chegada ao hospital e também pelas equipes de
emergência retardando a sua abordagem dentro do ambiente hospitalar.
O pródromo é interpretado como uma janela de oportunidade para a instituição
terapêutica e para salvar vidas nos casos da IMA, haja vista representar menor risco e por não
existir concomitantemente a lesão muscular definitiva como no IAM, fator determinante na
mortalidade aguda e tardia nos pacientes com infarto. KANNEL traduziu a angústia de agir
precocemente na IMA ao afirmar que o diagnóstico de IAM, em um futuro próximo, não teria
a conotação de uma oportunidade terapêutica ideal mas seria o retrato de uma falha em
impedir precocemente que isso aconteça.(KANNEL WB ET AL, 1987)
No IAM a maioria das mortes ocorrem nas primeiras horas de manifestação da
doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente 80%, nas primeiras 24 horas
(PIEGAS LS et al, 2015). Dessa forma, a maior parte das mortes por IAM acontece fora do
ambiente hospitalar e geralmente desassistida pelos médicos (O`GARA PT et al, 2013).
Apesar da significativa redução da mortalidade hospitalar do IAM nas últimas décadas
(MYEBURG RJ e CASTELLANOS A, 2015), ainda existe pouco avanço no conhecimento
sobre a epidemiologia e o tratamento na fase pré-hospitalar.
O atendimento pré-hospitalar tem como principal objetivo reduzir o tempo entre o
início do evento isquêmico e a progressão da morte muscular, oportunizando uma chegada
rápida ao hospital para que o tratamento seja efetivo ao restaurar a perfusão miocárdica. Além
disso, é nesse momento que se pode reduzir a morte nas primeiras horas intervindo, por
exemplo, no mecanismo mais frequente de morte que é a Fibrilação Ventricular (FV) e cuja
única forma de reversão é por meio da desfibrilação (O`GARA PT et al, 2013).
O período pré-hospitalar compreende dois momentos: (1) do início dos sintomas
(DT aguda) até a decisão de procurar atendimento; (2) da decisão de procurar atendimento até
a chegada ao hospital. No IAM, o tempo demandado entre o início dos sintomas (oclusão da
artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é
diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator
fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio (TUNSTALL PH et
al, 1994). No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é
caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e
naqueles com baixa condição socioeconômica (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999).
14
Alguns fatores estão relacionados ao aumento desse precioso tempo: a falta de
conhecimento por parte da população sobre gravidade pertinente a queixa de DT e os
benefícios pertinentes a ida rápida para o hospital ao iniciar os sintomas. O componente pré-
hospitalar no atraso do atendimento ao paciente com DT é de tal magnitude que, na prática
clínica, apenas cerca de 20% desses pacientes chegam ao setor de emergência com até 2 horas
após o início dos sintomas, período no qual cerca de 65% das mortes já ocorreram como
descrito anteriormente (TIMERMAN A e FEITOSA GA, 2003).
Um dos grandes desafios na linha do tempo da terapêutica do IAM não está
exatamente atrelada a terapia medicamentosa, mas a estratégias que permitam, por meio da
população, a identificação precoce do IAM, fazendo com que o paciente com DT chegue ao
hospital em um tempo mais curto e hábil para uma terapia adequada, reduzindo,
consequentemente, a mortalidade decorrente do retardo extra hospitalar. (MESQUITA ET e
MESQUITA CT, 1999)
A estratégia de identificação precoce dos sintomas do IAM pela população foi
muito bem desenhada pelo Programa de Cuidados Precoces contra o Ataque Cardíaco -EHAC
(Early Heart Attack Care) como pilar fundamental na abordagem extra-hospitalar da DT e de
grande responsabilidade das estratégias de política de saúde pública (BAHR R, 2002).
A inserção precoce da terapia trombolítica na primeira hora do início da DT,
resulta para o IAM em uma redução de mortalidade de 50% segundo o estudo GISSI
(ROVELLI F et al, 1987), benefício que permanece com este efeito mesmo após 10 anos de
terapêutica. São 70 vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados adequadamente quando da
alta hospitalar e 90 vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados após o seguimento de 10
anos (ROVELLI F et al, 1987). Esses dados demostram de uma maneira contundente a
importância da instituição precoce de uma terapêutica adequada para o IAM, mas também
demostra o quanto é importante o paciente com DT chegar precocemente ao hospital para que
a estratégia terapêutica seja rapidamente iniciada. Colher bons resultados no tratamento de DT
está diretamente relacionado a uma estratégia de política de saúde pública baseada na
informação sobre os sinais do IAM, amplamente divulgada para a toda a população, assim
como é feito nos EUA com o EHAC, o que poderá acarretar um potencial de salvar até
150.000 vidas por ano em pacientes com DT e IAM. (ROVELLI F et al, 1987)
1.4. AS UNIDADES DE DOR TORÁCICA
15
Diante dos desafios pertinentes a abordagem da DT, Raymod Bahr, em 1989, no
Hospital Saint Aguines, Baltimore -USA, criou um fluxo sistematizado de avaliação dos
pacientes com DT permitindo assim a identificação correta e rápida dos pacientes mais graves
(BAHR RD 1995; BAHR RD, 1996). Através deste fluxo, foi possível otimizar os cuidados
nos pacientes graves de forma a minimizar os seus riscos, cabendo aos pacientes de baixo
risco uma terapêutica adequada e alta hospitalar segura para o seu domicílio. Surgia e
disseminava-se pelo mundo as Unidades de Dor Torácica (UDT), com a ideia de implantar
fluxos de abordagem de DT nas UE (BAHR RD, 1992).
Em 1995, o Hospital Pró-Cardíaco no Rio de Janeiro, foi o pioneiro na
implantação de uma UDT no Brasil, com foco na inserção de fluxos e protocolos discutidos
com o corpo clínico e respaldados pela medicina baseada em evidência (MESQUITA ET e
MESQUITA CT, 1999).
As UDTs podem ser fisicamente acopladas ou adjacentes à UE, habitualmente
disposta apenas como um processo de trabalho dentro do centro de emergência. O essencial é
que se tenha uma equipe multidisciplinar bem treinada, envolvendo médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem e de bioquímica, bem como os recepcionistas do hospital, todos
atuando em sincronia ao receber um paciente com dor torácica para alcançar os seguintes
objetivos: avaliação rápida e eficiente, identificação precoce da causa da DT, cuidados
terapêuticos específicos de alta qualidade e direcionados para cada situação diagnóstica
(GRAFF L et al, 2012).
O diferencial de uma emergência com Unidades de Dor Torácica é o uso de
algoritmos de diagnóstico sistemáticos, protocolos de gerenciamento específicos e o intensivo
e permanente treinamento da equipe voltado em otimizar os tempos de atendimento do
paciente com DT (BASSAN R e GLIBER WB, 2001). O atraso pré-hospitalar (retardo dos
pacientes com DT em relação achegada na UE) é um problema mundial e responsável por
cerca de 50% de mortes no IAM. (STOROW AB e GLIBER WB, 2000) Estudos
demonstraram que o intervalo de tempo médio entre o início dos sintomas e a chegada
hospitalar em pacientes com IAM é de 2 a 3 horas (BAHR RD, 2000). Esta é uma das razões
da inelegibilidade para terapia trombolítica em muitos pacientes com IAM. (BASSAN RD e
GLIBER WD, 2001) Unidades de Dor Torácica podem ser um instrumento para a educação
dos pacientes, particularmente para aqueles que precisam de modificação de fatores de risco
ou reconhecimento de sintomas desde a fase domiciliar, colaborando assim com uma chegada
mais rápida ao hospital e uma pronta instituição terapêutica adequada para o caso,
16
minimizando assim os riscos decorrentes principalmente nos casos de IAM. (BASSAN RD e
GLIBER WD, 2001)
O retardo hospitalar, intervalo de tempo entre chegada ao hospital, realização de
cadastro até o diagnóstico com iniciação de terapia específica, é um problema grave que afeta
a grande maioria dos hospitais em todo o mundo, mesmo em países desenvolvidos (GLIBER
WB, 1994). Este período de tempo é de aproximadamente uma hora em média e as Unidades
de Dor Torácica desempenham um papel importante e único na redução desse atraso através
de sua ação para priorizar indivíduos de alto risco e usar protocolos para avaliar e tratar
pacientes conforme recomendado pelo Programa Nacional de Alerta de Ataque Cardíaco.
(SELKER HP et al, 1997)
1.5. OS INDICADORES DE QUALIDADE
Melhorar a qualidade do cuidado com saúde é tentar reduzir a distância ou
estabelecer uma ponte no vazio existente entre o cuidado ideal e o praticado53. Nos EUA,
entre 1980 e 2000, foi constatada uma queda de mais de 40% na mortalidade cardiovascular a
custa de melhora no controle dos fatores de risco e no tratamento do IAM e da doença arterial
coronariana, com alicerce na medicina baseada em evidência. Apesar disso, muitos
americanos não recebem o cuidado ideal. Desse modo, é essencial a existência de indicadores
do processo de cuidado com a saúde dos pacientes para comparação entre as instituições de
saúde. A monitoração desses indicadores fornece às instituições a possibilidade de análises,
em longo prazo, do processo de cuidado e o estabelecimento de medidas corretivas para
melhorá-lo (ROCHA ASC et al, 2010).
No Brasil, ainda é incipiente a cultura para investigar se estratégias diagnósticas
ou terapêuticas melhoram a saúde ou o bem-estar da população, ou se estão sendo conduzidas
de acordo com as melhores práticas, evidências científicas ou diretrizes. Nos países
desenvolvidos, agências governamentais estão desenvolvendo há décadas indicadores de
qualidade para o cuidado com a saúde (IQS) que podem ser utilizados pelas instituições no
sentido de melhorar este cuidado. No Brasil, onde as doenças cardiovasculares são as
principais causas de mortalidade e morbidade, organizações governamentais e não
governamentais também estão promovendo programas de acreditação institucional, que visam
17
melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população. Dentro desse contexto, o
IAM, a maior causa isolada de mortalidade em nosso país, é uma condição ideal para essa
iniciativa, por conta dos benefícios reais e potenciais que as medidas diagnósticas e
terapêuticas podem trazer aos pacientes. (ROCHA ASC et al, 2010).
Na tríade convencional para o diagnóstico da causa da DT e de um possível IAM,
obter uma história clínica rápida e direcionada, associado ao registro de um eletrocardiograma
(ECG) e a dosagem dos marcadores de necrose miocárdica se faz necessário16. Quando dois
de três desses indicadores sinalizam para o diagnóstico de IAM, a terapêutica direcionada
deve ser instituída. A história clínica e o ECG são os dois dos três indicadores que mais
rapidamente conseguimos obter para agilizar o diagnóstico ou o descarte do IAM portanto, a
agilidade em adquirir essas informações é crucial para otimizar o diagnóstico, a instituição da
terapia ideal e a redução dos riscos ao pacientes (PIEGAS LS et al, 2015; NICOLAU JC et al,
2014)
1.6. O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Associado a queixa de DT o ECG é o instrumento propedêutico de mais rápido
acesso pela equipe médica para compor o diagnóstico e a gravidade da IMA, informação que
deve estar disponível ao médico o mais rápido possível, sem retardos, pois é ele, em conjunto
com a clínica, que irá habilitar o início mais rápido da terapêutica adequada nos casos de
IAM, situações em que o tempo é vida, quando mais tempo perdido na abordagem inicial
mais atraso no início da terapêutica e mais aumentamos o risco de mortalidade aguda e a
longo prazo destes pacientes (PIEGAS JC et al, 2015). Realizar um ECG rápido na abordagem
da DT é papel de qualquer membro de uma equipe da UE, o fluxo de entrada do paciente com
DT deve estar otimizado e acelerado de tal maneira que o eletrocardiograma seja feito em um
tempo curto, a equipe deve estar treinada e preparada para realizá-lo rapidamente, permitindo
um pronto diagnóstico e início imediato da terapêutica. (NICOLAU JC et al, 2014)
1.7. O TEMPO PORTA- ECG (TP-ECG)
18
A filosofia de uma UDT exerce um importante papel certificador do processo de
qualidade na abordagem do paciente com DT, utilizando-se de índices que demarcam os
tempos sequenciais desde a chegada do paciente com DT na recepção do hospital, até a
instituição da terapia ideal (MACCARTHY BD et al, 1993). O TP-ECG é um desses índices,
uma medida que avalia o tempo entre a chegada do paciente à recepção do hospital para
preenchimento do protocolo de registro até a realização do seu primeiro eletrocardiograma.
Índice que avalia a agilidade da equipe em executar o protocolo de identificação diagnóstica
nos casos de DT, promovendo em sequência um rápido início da terapêutica ideal
(MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999).
Na sequência lógica da abordagem do paciente com DT, o TP-ECG é primeiro
índice de validação de qualidade de uma UDT, outros índices como o tempo Porta-Agulha
para trombólise química e o Porta-Balão para a angioplastia primária, também participam
desse processo sequenciado de avaliação e qualificação na abordagem do paciente com DT. O
TP-ECG considerado ideal ou ouro é de 10 minutos, um verdadeiro desafio de agilidade para
as equipes de emergência diante do cenário caótico que encontramos nas emergências do
nosso pais (O`GARA PT et al, 2013; AMESTERDAN EA et al, 2014).
A minimização do TP-ECG, considerado o de maior retardo nos hospitais
inclusive no primeiro mundo, envolve um processo de treinamento multidisciplinar
contemplando todos os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e técnicos de
enfermagem e de bioquímica), bem como os recepcionistas da UE, todos envolvidos no passo
a passo de avaliação do paciente com DT. A informação e a sensibilização de um a um dos
membros da equipe sobre a importância de ser ágil, e a implicância que essa informação tem
sobre a mortalidade neste grupo de pacientes é chave para que a equipe se sinta pertinente ao
processo. A reconstrução de um fluxo de entrada rápida ao hospital nos casos de DT, alinhado
com as necessidades locais, também é de suma importância à fim de tornar real a otimização
dos índices temporais. O processo contínuo de treinamento e aprendizagem é outro pilar
pertinente ao constante reavivamento da informação de ser rápido na abordagem do paciente
com DT (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999).
Diante do desafio de um atendimento rápido e seguro para o paciente com DT,
faz-se necessário uma equipe treinada e focada na execução do seu papel em encurtar os
tempos de atendimento do paciente na sala de emergência. Entretanto, esse objetivo somente
poderá ser atingido diante da inserção de um protocolo de treinamento envolvendo os
19
diferentes profissionais participantes desse processo com foco específico na função individual
exercida por cada um dos componentes da equipe (BAHR R, 2002).
A otimização do TP-ECG deve ser trabalhada em treinamento como primeira
meta a ser atingida após a inserção de um protocolo de Dor Torácica, buscando a agilidade no
diagnóstico que resulta em terapêutica específica e adequada para cada caso e consequente
minimização de riscos para o paciente. No processo de acelerar os tempos no atendimento da
DT no ambiente hospitalar, torna-se importante rever os fluxos praticados, analisar junto a
equipe multidisciplinar os pontos de retardo, estabelecer uma nova rota de entrada que
associada a um processo de educação permanente atingir o alvo real de encurtar tempos e
salvar vidas. (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999; BAHR R, 2002)
1.8. A INFORMAÇÃO, A TECNOLOGIA E A SAÚDE
O mundo hoje vive a informação, a informação rápida e ligada a tecnologia disponível
em qualquer lugar e a qualquer momento. A arte de saber utilizar as ferramentas de
informação em seus diferentes caminhos pode melhorar e fazer com que os objetivos sejam
atingidos em um número vultoso e muito mais rápido do que se atingia nos anos 80. A saúde
é um dos caminhos em que informar o maior número de pessoas qualifica o conhecimento da
população e melhora a qualidade de vida das pessoas. (CAVALCANTE MTL e
VASCONCELLOS MM, 2007)
Vivenciam-se hoje, no Sistema Único de Saúde (SUS), iniciativas voltadas para a
Educação na Saúde, que colocam na agenda dos centros de formação e das instituições
acadêmicas questões como a reorientação do ensino, a reorganização curricular, a revisão de
modalidades de oferta de cursos, de práticas pedagógicas e de conteúdos. (CAVALCANTE
MTL e VASCONCELLOS MM, 2007)
Podem ser de pronto enumeradas iniciativas em curso ou em proposição, nos termos
definidos pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde (SGTES) , a saber: a Política de Educação Permanente e a Formação de Formadores e
Sensibilizadores de Políticas de informação em saúde comunitária, que visam a superação das
concepções tradicionais de educação e que incorporam como estratégia modalidades de
educação a distância e a inserção de novas tecnologias na oferta de informação como os
celulares além de estabelecer parcerias de apoio ao processo de informação junto a empresas
20
privadas que detenham um envolvimento social em sua proposta e missão estratégica.
(CAVALCANTE MTL e VASCONCELLOS MM, 2007).
Como o objetivo de ampliar a rede de cidadãos informados, as diferentes estratégias de
informação deveram ser utilizadas para estabelecer novos objetivos e índices de qualidade em
saúde.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Implementar um novo protocolo de abordagem ao paciente com DT na unidade de
emergência do Hospital Universitário de Vassouras (HUV).
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Capacitar o corpo médico e técnico a fim de reduzir o tempo porta-ECG;
• Criar, inserir e avaliar os resultados da implementação de um novo protocolo de DT na
emergência do HUV;
• Elaborar e divulgar palestras para leigos e profissionais de saúde sobre DT
• Produzir um aplicativo para celular com informações sobre DT
• Propor e estabelecer parceria com objetivo de captação de fomento.
• Desenvolver instrumento pedagógico/ informativo sobre DT para leigos dos PSFs
21
3. MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO DO PROJETO
O estudo foi realizado na Unidade de Emergência do Hospital Universitário de
Vassouras (HUV). Os sujeitos da pesquisa foram divididos em dois grupos: os profissionais
da área de saúde (médicos, alunos do internato da faculdade de medicina da Universidade
enfermeiros e técnicos de enfermagem) e os profissionais da área técnica de suporte de
atendimento (recepcionistas do hospital). O tempo da chegada dos pacientes com DT até o
mesmo ser submetido ao ECG foi mensurado antes e depois das capacitações e
implementação do novo fluxo de atendimento.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o número de liberação
(1.843.401). Todos os envolvidos na capacitação assinaram um termo de consentimento livre
esclarecido (TCLE) no qual autorizavam sua participação.
Em um momento inicial, foi realizado um estudo de intervenção no qual foi feito
avaliação de prontuários médicos, restrospectivamente, implementou-se um novo fluxograma
após a capacitação da equipe de saúde na abordagem da DT na UE e foi avaliado
prospectivamente os resultados da intervenção.
Em segundo momento, com a previsão de resultados favoráveis, após a
implementação do novo fluxograma, foi planejado a elaboração de instrumentos de
informação (palestras, folders, apps, roteiro de teatralização e parcerias com empresa
privadas) para ao público leigo e profissionais de saúde, no qual objetivou-se melhorar o
entendimento sobre os riscos e diminuição do retardo extra hospitalar nos casos de DT.
3.2 A AVALIAÇÃO DO TEMPO PORTA-ECG
22
Foi mensurado o tempo entre a chegada do paciente com DT a UE (sistema de
cadastro eletrônico do HUV) até o mesmo ser submetido ao ECG (registro eletrônico de data
e hora pelo eletrocardiógrafo). Esses tempos foram coletados antes (agosto a setembro de
2016) e depois da capacitação e inserção do novo fluxo de atendimento (abril e maio de
2017).
3.3 O PROTOCOLO DE CAPACITAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS DA UE
Foram desenvolvidos quatro protocolos de capacitação e sensibilização dos
funcionários da UE que abordaram o mesmo tema, DT. Os quatro protocolos apresentavam
conteúdos semelhantes porém, utilizando uma linguagem diferenciada e sintonizados com o
papel que cada colaborador exercia dentro da UE e no processo de abordagem do paciente
com DT.
Para capacitação foi confecciona um material didático na forma de Power Point
composto por chamadas curtas sobre o assunto atrelado a imagens pertinentes ao tema. A
temática do protocolo de treinamento foi constituída pelos seguintes tópicos: 1) Número de
atendimentos de pacientes com DT nas UE; 2) Diagnóstico diferencial da DT; 3) Risco
inerente ao paciente com DT; 4) IMA como diagnóstico de elevada incidência e alta
mortalidade; 5) Implicações no retardo hospitalar; 6) O tempo ouro para avaliação clínica e
realização do primeiro ECG; 7) Tempos praticados na UE do HUV antes do treinamento; 8)
Discussão junto à equipe do fluxo ideal para reduzir o tempo porta-ECG; 9) Papel de cada
segmento da equipe no fluxo proposto.
Durante o período de capacitação foram sensibilizados 15 profissionais médicos,
6 enfermeiros, 8 técnicos de enfermagem e 8 recepcionistas, tanto nas equipes diurnas como
noturnas. O treinamento foi desenvolvido simultaneamente com no máximo de 2 indivíduos
pertinentes a um mesmo grupo de profissionais, respeitando os dias de plantões de cada um,
foi necessário apenas uma sessão de treinamento com duração máxima de 20 minutos, com
auxílio de um tablet, dentro do ambiente da UE do HUV entre os meses de fevereiro a março
de 2017.
3.4 INSERÇÃO DO NOVO FLUXO DE ATENDIMENTO DE DT
23
A Unidade de Emergência do HUV utilizava como protocolo padrão de triagem o
sistema de gravidade sinalizado por cores, proposto pelo protocolo de Manchester Modificado
(JONES KM et al, 1997). Após a realização do registro hospitalar com a equipe de
recepcionistas, o paciente era encaminhado ao enfermeiro para uma triagem de avaliação de
sua gravidade e riscos, só então a sua ficha cadastral chegava ao saguão de atendimento da
UE para então ser avaliado pelo médico.
Diante dos tempos praticados na triagem do paciente com DT foi proposto junto à
equipe da UE do HUV uma mudança no circuito de entrada do paciente desde o seu cadastro
na recepção até a realização do seu primeiro ECG (Tempo Porta-ECG) conforme a figura 1. A
proposta foi de que ao fazer o cadastro, o recepcionista, previamente treinada, identificaria o
boletim de atendimento do paciente com um carimbo de cor vermelha com o seguinte dizer:
“DT Atendimento Rápido”. Esse documento então seria entregue prontamente ao enfermeiro
responsável pela triagem que, diferentemente do sistema de Manchester, não realizaria os
procedimentos convencionais de triagem, e sim conduziria o paciente para o técnico de
enfermagem para que realizasse o ECG. Somente após o ECG é que o paciente era
encaminhado ao médico com prioridade de atendimento por se tratar de uma situação com
elevado potencial de risco, o equivalente a sinalização vermelha do protocolo de Manchester.
O novo fluxo foi oficialmente aprovado e deliberado para execução pela direção médica do
HUV.
24
Figura 1. Protocolo de Fluxo Rápido na abordagem da DT na unidade de
emergência no HUV.
3.5 O TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Inicialmente foi realizado um estudo piloto constituído de 30 registros antes e
depois da capacitação e implementação do novo fluxo, para mensuração do desvio padrão
populacional e posteriormente o cálculo amostral. Definido o número mínimo de amostras foi
verificada a distribuição normal dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov.
25
Confirmada a distribuição normal foi aplicado o teste t de Student com pós-teste de Tukey.
Os dados foram expressos em média ±desvio padrão da média e foi considerado um valor de
p significativo <0,05.
3.6 A INFORMAÇÃO PARA A COMUNIDADE
Buscando estender a informação sobre DT ao maior número possível de pessoas,
realizou-se palestras sobre DT direcionada a leigos com uma estratégia pedagógica aberta do
tipo “Brain Storm” guiada pela informação visual formatada em Power Point, com uma
linguagem acessível à população.
O público envolvido consistia em alunos do ensino fundamental, do ensino médio
das escolas privadas e municipais de Vassouras, alunos do curso técnico de enfermagem do
Colégio de Aplicação da Universidade Severino Sombra e alunos do Curso de Medicina. A
intensão do processo de treinamento teve como finalidade tornar os participantes como
agentes disseminadores da informação em ambientes menores como vizinhos e familiares,
estendendo assim a rede de informação sobre a DT.
Utilizando-se de ferramentas com linguagens diferentes e objetivando sensibilizar
o maior número de pessoas possível, foi criado junto à equipe de suporte de informática,
alunos do curso de informática da USS, dois APPs um para plataforma Android® e outro para
IOS® com cunho instrutivo sobre a abordagem de DT voltado para leigos e para profissionais
da área de saúde.
O PSF também foi incluído como um novo cenário do processo de disseminação
da informação sobre DT, a linguagem criada para esse objetivo foi uma teatralização,
seguindo um roteiro básico adequada aos frequentadores do PSFs do município de Vassouras
e apresentado pelos acadêmicos de medicina do internato da USS.
4. RESULTADOS/PRODUTOS
26
4.1 QUANTO A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO FLUXO E CAPACITAÇÃO DA
EQUIPE DA UE DO HUV
Figura 2. Boletim de atendimento médico após a implementação do novo
fluxo.
Foram analisados 199 boletins de atendimento médico referentes à queixa de DT
entre agosto de 2016 e maio de 2017, nos quais foram verificados o horário de chegada do
paciente na recepção da emergência e simultaneamente os ECGs dos pacientes registrados
com DT, tendo como foco o tempo de realização do primeiro ECG; TP-ECG. Foram
avaliados 105 boletins e seus respectivos ECGs pré-inserção do protocolo de fluxo rápido no
HUV entre agosto e setembro de 2016, observamos que o tempo médio entre a chegada do
paciente com DT na emergência do HUV até ser submetido ao ECG; TP-ECG era de 63
minutos, sendo que no período diurno esse tempo era de 65 minutos e no período noturno de
59 minutos, todos os tempos acima do recomentado. Após a inserção do novo protocolo de
27
fluxo rápido e a capacitação da equipe multidisciplinar realizada em fevereiro e março de
2017, novos dados foram colhidos para mensuração do TP-ECG em abril e maio de 2017
sendo então verificados 94 boletins, nos quais observamos uma redução significativa do
tempo médio Porta-ECG para 23,31 minutos em todos os turnos, uma redução geral de (figura
1a) 63% (p<0,001), o período diurno (figura 1b) reduziu 61% (p<0,001) e o período noturno
(figura 1c) reduziu 63% (p<0,001).
Figura 3. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão. O símbolo *** refere-se ao
valor de p<0,001.
4.2 PRODUTO DE INFORMAÇÃO A COMUNIDADE
Em detrimento da otimização do novo fluxo, e a necessidade de informar a
população nas comunidades sobre a DT, foi produzido material didático (produto) para
execução de palestras de divulgação e informação para a comunidade.
A divulgação da informação sobre DT envolveu 145 leigos, alunos de escolas do
ensino médio da rede privada do município de Vassouras, inclusive o colégio de Aplicação da
USS, 255 alunos de escola técnica de enfermagem da USS e 60 alunos do Curso de Medicina
da USS, um total de 460 indivíduos, escolhidos estrategicamente por fazerem parte de um
28
grupo da sociedade como potencial de se tornar propagadores em seu ambiente de vida social
(comunidade, trabalho e família) da informação de como identificar a DT que representa risco
de vida e a necessidade de chegar o mais rápido possível ao hospital. A abordagem apresentou
tempo de execução livre para suprir as necessidades de informação do grupo e, ao seu final,
Um Folder (produto) foi elaborado como produto e oferecido com o conteúdo
básico desenhado na palestra, conforme figura abaixo.
Figura 4. Palestras na comunidade sobre DT.
4.3 DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL INFORMATIVO
A produção de material didático de informação (anexo 3) foi desenvolvido
um material didático de autoinstrução, utilizado para divulgar ao público leigo a informação
sobre a gravidade da DT, os seus riscos e a necessidade de chegar ao hospital o mais rápido
possível diante de uma situação de DT conforme figura 5. O material foi utilizado como
reforço didático das informações sobre DT, entregue aos participantes ao final das palestras.
Houve também divulgação do material na recepção de clínicas de atendimento médico, no
saguão de espera da UE do HUV na unidade de atendimento ambulatorial do HUV.
29
30
Figura 5. Material didático.
4.4 APLICATIVO SOBRE DT
Um aplicativo (produto) para celular na plataforma Android®, cuja linguagem
pedagógica aplicada para a abordagem do tema DT foi o questionário rápido,tanto no APP
desenvolvido para leigos quanto no APP desenvolvido para os profissionais da área de saúde.
O APP foi nominado para ambas as plataformas como: “INFARTO/ Um passo antes”. As
perguntas desenvolvidas para o aplicativo tanto na versão leigos quando na versão dos
profissionais, foram desenvolvidas passo a passo com progressão no conteúdo do tema DT e
cada pergunta consta de três opções sendo apenas uma delas a correta em que o usuário terá
um tempo específico para respondê-las. Caso a opção marcada for a correta, o usuário
receberá uma palavra de estímulo e em caso de errada ele receberá uma pequena explicação
sobre a opção correta. Como o intuito é instruir divertindo, o processo de passo a passo toma
uma conotação de jogo com seguinte mensagem inicial; “Você tem 40 segundos para
responder as 10 questões abaixo antes que o coração pare”; ao final das dez questões
propostas, em ambas as versões, o usuário receberá uma porcentagem nos seus acertos e erros
e uma mensagem de estímulo pelo feito (Figura 6)
31
Figura 6. Aplicativo sobre DT.
32
4.5 DESENVOLVIMENTO DE INSTRUMENTO PEDAGÓGICO PARA O PSF
O município de Vassouras, pela sua condição especial de ser pequeno e com uma
forte vertente acadêmica, oferece condições favoráveis para que esse conteúdo seja levado
pelos acadêmicos de medicina, pelos residentes do programa de Saúde da Família e pelos
residentes do programa de residência multiprofissional até os membros de suas respectivas
comunidades. Essa ferramenta valiosa de proximidade entre a academia e sua população, pelo
simples fato de informar, encurta as distâncias, torna os caminhos mais rápidos e salva vida (
BAHR R, 2002).
Diante da necessidade de informar a população que frequenta o Programa de
Saúde da Família (PSF) sobre os cuidados com a DT, foi criado um instrumento pedagógico
utilizando a linguagem de teatralização para ser aplicado pelos acadêmicos e residentes que
dos PSFs do município de Vassouras-RJ, direcionado aos leigos. O tema do instrumento
desenvolvido foi intitulado “Converso entre duas vizinhas” (anexo 16), a ser teatralizado
pelos acadêmicos e residentes do PSF. A abordagem foi feita no saguão e recepção dos PSFs,
com duração de 20 minutos, com dez minutos para a teatralização e dez minutos para a
Feedback, seguido de uma discussão aberta sobre o assunto. Os resultados esperados são de
autocuidado e empoderamento da população sobre as informações e entendimento dos riscos
de DT.
Ao final da exposição e feedback será oferecido um folder contendo as
informações básicas sobre a identificação e como proceder diante de uma DT de risco.
33
Figura 7. Jornal Folha Verde de divulgação da Cooperativa Unimed Centro Sul Fluminense
aos seus cooperados
5. DISCUSSÃO
Considerando a frequência do sintoma DT no dia a dia de nossos hospitais e a sua
correlação com elevada mortalidade, faz-se necessário entender em que momento da cadeia
de atendimento o sistema de saúde falha e permite um cenário ainda letal para indivíduos na
sua maioria em fase produtiva de sua vida (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999). Atentar
para os pontos de falha no circuito de abordagem do paciente com DT e consequentemente do
IAM salva vidas, a qualificação multidisciplinar dos profissionais, a educação permanente e a
utilização de índices de qualidade deve fazer parte do processo de uma unidade de emergência
de excelência. A esse processo de qualificação o nomeamos como projeto de ideologia, de
fluxo e entendimento das necessidades locais e não apenas de um espaço físico como é
difundido em inúmeras emergências nos cinco continentes.(MESQUITA ET e MESQUITA
CT, 1999)
Na busca por qualificação da abordagem da DT, acelerar o tempo até o
atendimento hospitalar é que resultará na instituição da terapêutica específica que salva vidas.
O acelerar os tempos no atendimento do paciente ou o encurtar os retardos na abordagem são
34
os reais indicadores no processo de qualificação no atendimento da DT (BASSAN R e
GLIBER WB, 2001; STEG PG et al, 2012).
Na condição atual da medicina cardiovascular exercida pelo Sistema Único de
Saúde (SUS) dentro município de Vassouras e sua macro região, os recursos terapêuticos de
ponta estão disponíveis, permitindo um acesso à tecnologia avançada porém, existe um
grande retardo na chegada do paciente com DT ao hospital (retardo extra-hospitalar) e
também dentro do hospital (retardo intra-hospitalar) (POPE JH et al, 2000). Que benefício
existe em abrir uma coronária de um paciente infartado há 5 horas se o músculo
correspondente a coronária ocluída já está todo perdido? Enquanto não houver ações de
política de saúde para acelerar o tempo de chegada do paciente ao hospital e treinar as equipes
para acelerar o tempo perdido no circuito intra-hospitalar, de nada adiantará a tecnologia, as
distâncias temporais precisam ser encurtadas para que os gastos não sejam em vão e a
essência de salvar vidas não fique perdida. (MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999;
PIEGAS LS et al, 2015)
Acelerar os tempos e reduzir os retardos no âmbito intra-hospitalar passa
obrigatoriamente por repensar os fluxos de abordagem da DT vigente em nossas instituições.
Segundo MISAGLIA (2013) a aplicação do protocolo de fluxo na abordagem da DT em uma
Unidade de Emergência, agiliza e direciona o atendimento do paciente, encurta o tempo de
reconhecimento da origem da DT e otimiza a inserção de uma terapêutica adequada, com
consequente impacto imediato na mortalidade destes pacientes nas primeiras 12h de
atendimento; período de tempo em que a mortalidade chega a 60% no IAM (MISAGLIA MT
et al, 2013).
No contexto de acelerar os tempos, o TP-ECG é o considerado o grande “vilão”
no retardo intra-hospitalar ao atender o paciente com DT, responsável por 25% nos atrasos da
instituição da terapia fibrinolítica ou a angioplastia primária, duas modalidades terapêuticas
consideradas padrão-ouro para os pacientes que chegam com DT por infarto agudo do
miocárdio (DIECKERS DB ET AL, 2006; PHELAN MP 2009). Por esse motivo, o TP-ECG,
é considerado um item inicial de grande valor a ser qualificado em todos os passos do
processo de abordagem dos pacientes com DT, envolvendo a qualificação de todos os
profissionais pertinentes ao seu fluxo. Com retardos no TP-ECG não existe uma terapia ideal
e os riscos dos pacientes aumentam deliberadamente além do já pertinente a sua doença.
35
A percepção de um grande retardo na abordagem da DT no HUV com TP-ECG
médio de 63 minutos em 2016 levou a equipe da UE a repensar o fluxo tradicional de entrada
desses pacientes dentro do HUV. O fluxo tradicional, segundo o protocolo de Manchester,
contribuiu em muito para aumentar o retardo no atendimento dos pacientes. Segundo
ATZEMA (2011), cerca de um terço de todos os pacientes com IAM receberam uma baixa
classificação pelos protocolos tradicionais de avaliação de risco e triagem, fato que foi
associado a um significativo retardo no TP-ECG e consequentemente no tempo de porta-balão
(angioplastia), levando-o a reestruturar o fluxo do paciente com DT em sua instituição,
criando para a DT uma categoria à parte, sinalizada sempre como situação de alto risco até
que a sua avaliação inicial provasse o contrário (ATZEMA CL et al, 2011).
Diante do questionamento dos tempos praticados no HUV, fruto do retardo intra-
hospitalar, o fluxo foi reestudado, discutido com os profissionais da UE e modificado
seguindo as necessidades locais, passando a ser utilizado então um protocolo de fluxo de
entrada mais rápido, resultando em um impacto positivo quanto a otimização do Tempo
Porta-ECG, uma queda média de 63% no tempo entre a chegada na recepção do hospital até a
realização do seu primeiro eletrocardiograma (ECG). PHELAN (2015) também observou uma
queda no Tempo Porta-ECG em 72 pacientes com infarto, redução de 21,3 minutos pré
inserção de protocolo rápido para 9,5 minutos na fase posterior, queda de 55% no Tempo
Porta ECG obtida com o treinamento de um novo fluxo de entrada do paciente (PHELAN et
al, 2015). O mesmo foi encontrado no trabalho de COYNE (2015) que, objetivando encurtar o
tempo porta-balão (chegada ao hospital até a realização de angioplastia), índice qualificador
da velocidade em que se institui a resposta terapêutica, utilizou como instrumento principal
para atingir esse objetivo, uma mudança no fluxo de recebimento e triagem de paciente com
DT focado em encurtar o TP-ECG dentro da EU (COYNE ET AL, 2015). Para COYNE
(2015), não se pode chegar a um tempo de excelência na terapêutica se não antes atingirmos a
excelência na triagem. Em sua análise 232 pacientes que chegaram com suspeita de IAM,
atingiram uma redução média de 43 para 30 minutos. Outro estudo documentou uma queda de
10 a 6,3 minutos, 63% de encurtamento no Tempo Porta-ECG (DIECKERS DB et al, 2006)
Portanto, apesar de longe da proposta de meta ideal de 10 minutos segundo os
protocolos do American College of Cardiology (DIECKERS DB ET AL, 2006), o
encurtamento do retardo no TP-ECG atingido no HUV foi fruto do entendimento da equipe
multidisciplinar de que a qualidade do atendimento da DT deveria ser melhor, desencadeando
a discussão para uma nova formatação, um novo caminho de chegada para o paciente com
36
DT, tornando o acesso, o diagnóstico e a terapêutica mais rápidos e perspectiva futura de
tempos ainda menores.
5.1 APLICABILIDADE
5.1.1. A REDUÇÃO DO RETARDO EXTRA HOSPITALAR
A relevância de que o atendimento de DT deve ser agilizado em âmbito hospitalar
passa inicialmente por acelerar os retardos existentes no tempo extra-hospitalar pois, só assim,
teremos o paciente de risco dentro do hospital em um tempo curto e hábil para o melhor
tratamento, minimizando os riscos maiores pertinentes à primeira hora de dor. A
sensibilização da comunidade escolar e acadêmica do município de Vassouras, público alvo
da sensibilização neste trabalho, tem por objetivo utilizar um indivíduo culturalmente
diferenciado como instrumento disseminador da seguinte informação sobre DT: “como
reconhecer a queixa que representa risco de vida e consequentemente o motivo da necessidade
de precocemente vir para o hospital”. Este indivíduo, ciente dos riscos e da necessidade de vir
para o hospital, ao final da sensibilização, é convidado e estimulado a comprometer-se com o
processo de disseminação dessa informação, agindo como um elo replicador da sensibilização
em seus diferentes meios de convivência: escolas, universidade, ambiente religioso, parentes e
vizinhos. A informação é de suma importância e, para surtir o efeito de salvar vidas, a
sensibilização teve como objetivo fazer como ela transpusesse o muro da academia e chegasse
às comunidades; a grande beneficiária desta ação.
Outro instrumento proposto para atingir a população e de outra forma reduzir o
retardo extra hospitalar foi a criação de um texto, roteiro básico de uma teatralização, para ser
executado por acadêmicos e residentes aplicado à população dos seus respectivos PSFs
(anexo 6).
O desenvolvimento de um APP contendo as informações do risco da DT em uma
forma de QUIZ, assemelhando-se a um game, também é uma proposta interessante por se
tratar de mais um meio de acessar a população e que, de uma forma diferente, atinge milhões
de indivíduos, encurtando as distâncias físicas. A ideia é atingir tanto leigos como
profissionais de saúde em maior quantidade possível.
37
5.1.2. A REDUÇÃO DO RETARDO INTRA-HOSPITALAR
Em um segundo momento, a ação de relevância e aplicabilidade foi, após verificar
o longo tempo de retardo no atendimento inicial da DT praticados no HUV, sensibilizar e
capacitar a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, técnicos, acadêmicos de medicina
e recepcionistas) dos riscos impostos ao paciente a curto e à longo prazo quando retardamos
o atendimento de DT, informando-lhe o que se pratica de ideal (TP-ECG Ouro) em todo
mundo e quais as propostas de mudanças que cada um membro da equipe sugeria para
reduzirmos esse retardo.
Em decorrência da discussão gerada pelo processo de sensibilização, os pontos de
retardo foram identificados e um novo fluxo de entrada do paciente com DT foi proposto e
construído em consenso com toda a equipe, validando a adesão dos membros pelo simples
fato de se sentirem pertinentes a construção do processo. Após uma mudança concreta
estabelecida no fluxo, mais do que praticar um novo fluxo por praticar, todos entenderam a
necessidade vital de se acelerar o processo de abordagem, e todos entenderam o seu papel no
processo de otimização dos tempos.
A aplicabilidade do processo de treinamento no HUV e a inserção de um novo
fluxo não encontrou barreiras e, as que existiram, foram totalmente quebradas após o
colaborador da equipe entender os riscos e a necessidade de mudar. O processo de
treinamento foi de fácil execução a não ser a disponibilidade de ser levado à cada plantão
pois, do contrário, não atingiríamos a totalidade da equipe, condição necessária para validação
da mudança no âmbito da prática do dia a dia. O processo de criação e implemento de um
novo fluxo rápido na abordagem da DT é fácil e perfeitamente factível em qualquer ambiente
hospitalar, desde que o treinamento e o entendimento da sua necessidade seja levada a todos
os profissionais que fazem parte do fluxo de abordagem do paciente com DT. Como resultado
de relevância decorrente desse processo, houve um aceleramento do tempo hospitalar de
abordagem da DT, com consequente atenuação dos riscos inerentes ao processo de retardo.
5.1.3. O IMPACTO PARA A SOCIEDADE
38
Em 1929 Samuel Levine inicia as primeira ações no tratamento do IAM à base de
morfina, seguida nos anos 60 anos com o advento das unidades coronarianas de um
importante redução na mortalidade advinda da redução das complicações elétricas, com a
mortalidade reduzida para 50% do que era praticado antes deste advento (MESQUITA ET e
MESQUITA CT, 1999). A partir dos anos 80, com a minimização da morte elétrica em
ambiente hospitalar, o dano do miocárdio, quantidade de músculo morto em decorrência da
obstrução coronariana por trombo passou a ser a grande preocupação no tratamento
hospitalar. Abrir a coronária passou a ser o grande objetivo para reduzir a mortalidade
hospitalar e permitir que a qualidade de vida do paciente com IAM no futuro fosse a melhor
possível e livre de insuficiência cardíaca. A redução da mortalidade com a terapia
trombolítica caiu de 15 % para 6% com o advento da streptoquinase (Trombolíticos) que,
quando feita na primeira hora de IAM promove uma redução da mortalidade para 1,6% (THE
GUSTO INVESTIGATORS, 1993).
A partir dos anos 90 as estratégias para a abertura das coronárias já estavam bem
estabelecidas, a preocupação agora era estendê-las para o maior número de pacientes
possíveis, evitando a morte elétrica no retardo extra hospitalar. A palavra com poder de salvar
vidas e melhorar a qualidade de vida futura para os pacientes infartados agora era reduzir os
retardos, tanto para chegada ao hospital quanto no atendimento hospitalar (MESQUITA ET e
MESQUITA CT, 1999). Nos tempos atuais a tecnologia e a qualidade de materiais para abrir
uma coronariana em muito melhorou porém, o encurtar tempos e a redução dos pontos de
retardos continua sendo o grande desafio, a informação com maior poder de salvar vidas
(DIECKERS DB et al, 2006). Não se pode abrir uma coronária se o paciente não chega ao
ambiente hospitalar, o atendimento rápido na primeira hora do IAM (Golden Hour) com a
abertura da coronária utilizando um trombolítico promove uma redução de mortalidade de
50% segundo o GISSI (1996), somente 11,5 % dos pacientes chegam com esse tempo dentro
de uma unidade de emergência, a abertura da coronária nesse intervalo de tempo contabiliza
72 vidas salvas em 1000 até a alta hospitalar e o efeito se prolonga por 10 anos, com 90 vidas
salvas em 1000 (GISSI, 1996).
A mudança do fluxo de abordagem da DT na UE do HUV não se trata de um
movimento isolado de executar um protocolo de agilidade, é peça fundamental na
qualificação do atendimento da DT e do IAM, o seu aceleramento tem repercussão direta na
redução da mortalidade, porém, o processo vai além dos muros do hospital, a luta contra o
contra o tempo deve ser um movimento pensado, envolvendo a educação da comunidade do
39
município de Vassouras, um município pequeno que em um intervalo de no máximo 30
minutos a maioria dos seus moradores poderão estar dentro do hospital em caso de DT. Em
assim sendo, a abordagem da DT passa a ser muito mais segura tendo como ferramenta um
novo fluxo de abordagem rápida intra-hospitalar. Uma vez o paciente entrando rápido, toda a
equipe está pronta para acelerar os seus tempos promovendo um tratamento mais eficaz e em
tempo ideal para os casos graves como o IAM, e algumas horas de avaliação e alta, nos casos
em que não existir riscos. Segundo BAHR (2002) , estatisticamente devemos reforçar que a
terapia medicamentosa por si, isoladamente, não tem o poder de reduzir tanto a mortalidade
quanto chegar rápido a UE para aí sim, em condições ideais, aplicarmos a terapia
medicamentosa proposta e conseguirmos reduzir a mortalidade. O processo de educação da
comunidade utilizando a bandeira da necessidade de chegar rápido ao hospital em caso de DT
tem o potencial mágico de salvar 150.000 vidas por ano quando implementado, ativo e pleno.
(MESQUITA ET e MESQUITA CT, 1999; GISSI, 1986)
Ainda há nos dias de hoje um grande atraso na chegada do paciente ao hospital e
também no atendimento hospitalar, a solução para a redução da mortalidade do IAM não está
apenas na tecnologia; apesar dela, não conseguimos reduzir os valores de mortalidade
encontrados nos anos 90. A extensão dos benefícios da terapia de abertura da coronária no
IAM somente será possível se estiver contida em um processo educativo multidisciplinar
envolvendo leigos, profissionais da área de saúde, política pública de saúde, interação com a
comunidade, reavaliação das estratégias de abordagem hospitalar, novos fluxos, rotinas
redimensionadas e muito esforço educativo por parte das entidades políticas e o meio
acadêmico.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2017) o IAM é a doença que
mais mata no mundo, mais que câncer, mais que doenças infecciosas e mais que acidentes de
trânsito, e a DT, por conseguinte, o sintoma mais frequentes em todas as unidades de
emergências, sinal de alerta para o diagnóstico do IAM portanto, precisamos de novas
lideranças e nova direção para mudar esse curso pois, somente a educação tem o poder de
realizar a mudança na história de mortalidade do IAM, um grande desafio da medicina
preventiva para os novos tempos. Não foi gasto uma linha se quer dessa dissertação para falar
em medicamentos revolucionários e caros, não foi gasto uma linha se quer dessa dissertação
para falar sobre dispositivos tecnológicos sofisticados, foi falado tão somente de informação,
instrumento mágico, totalmente disponível para qualquer local do Brasil e associada a uma
valiosa capacidade de salvar milhões de vidas pelo mundo (GISSI, 1986).
40
6. CONCLUSÕES
Concluímos que tanto a capacitação quanto a implementação de um novo fluxo de
entrada do paciente com DT na Unidade de Emergência do HUV contribuiu de forma
marcante para redução no tempo de retardo intra-hospitalar (TP-ECG) em um curto espaço de
tempo.
41
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8. ANEXOS
46
ANEXO 1. COMITÊ DE ÉTICA
ANEXO 2. FORMALIZAÇÃO DO FLUXO PELO HUV.
47
ANEXO 3. CONTRATO DE PARCERIA COM A UNIMED CENTRO SUL FLUMINENSE
48
ANEXO 4. TCLE – MÉDICO DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HUV
49
ANEXO 5. PROTOCOLO DE TREINAMENTO: AS DIFERENTES VERSÕES
50
ANEXO 6. ROTEIRO TEATRALIZAÇÃO NOS PSF
51
“Conversa entre Duas Vizinhas”
D. Maria: Sabe Ana, tenho sentido uma coisa muito estranho no meu peito, toda vez que eu
vou varrer o quintal de casa eu fico com uma dor no peito forte, a sorte é que ela passa rápido.
D. Ana: Maria, tome cuidado com isso, esses dias vi um dotô de coração falando na TV, ele
disse que dor no peito é pra procura o médico.
D. Maria: agora preocupei Ana!!
D. Ana: como é a tal dor, Maria?
D. Maria: é uma sensação de aperto no meio do peito, é forte (fazer o sinal de Levine) como
se tivesse algo pesando no meio do peito, corre para o meu braço e minhas costas, as vezes dá
falta de ar e vontade de vomitar, teve um dia que ficou mais forte e eu até suei frio.
D. Ana: Nossa da Roça Maria!!! Essa dor é exatamente a dor que ele disse ser a dor coração.
Não dá mole nisso não Maria.
Ele disse também que essa dor é um aviso ruim de que coisa pior, como o tal do infarto pode
chegar. Como se fosse um mal agoro, entende.
D. Maria: ai minha Nossa Senhora Aparecida me protege!
D. Ana: outra coisa que ele disse Maria é que a hora que sentir essa dor é pra ir pra
emergência e não pro postinho pois, só lá tem recurso pra acudir. A coisa pode piorar e a
pessoa apagar, desmaiar mesmo, então é melhor ir para lá, é mais seguro.
D. Maria: num me assusta com isso não Ana. Afinal, você não é minha amiga?
D. Ana: Por ser sua amiga é que eu tô te falando isso.
No final o dotô disse assim: dor no peito é pra ir pra emergência e rápido, pois é comum a
coisa complicar e ficar feia. Não enrole, quanto mais rápido chegar no hospital mais segura a
coisa fica. Parece que ficar rápido salva vida.
D. Maria: ihhhh! vou então procurar o médico hoje mesmo.
D. Ana: Huumm! Então Maria acho que temos a obrigação de passar esse recado pra todos os
nossos vizinhos e pra família também. Assim como serviu pra te ajudar, servirá pros outros.
Fui Maria, o papo tá bão mas o feijão tá queimando.
