Protocolo Diabetes Bahia

CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia

End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected]

1

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB

CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA

PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES NA ATENÇÃO

BÁSICA DE SAÚDE

Salvador - Bahia

2010



2




Governo do Estado da Bahia Jaques Wagner

Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Jorge José Santos Pereira

Superintendência de Atenção Integral à Saúde Gisélia Santana Souza

Diretoria de Gestão do Cuidado Débora do Carmo

Diretoria do CEDEBA Reine Marie Chaves Fonseca

Coordenação de Educação em Diabetes Júlia de Fátima Coutinho Maria das Graças Velanes de Faria

Coordenação Técnica Débora Mello

Revisão Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar Iraci Lúcia Oliveira Maria das Graças Velanes de Faria Odelisa Silva de Matos Reine Marie Chaves Fonseca



3




Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe técnica do

CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponíveis na literatura científica

nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistência na Atenção

Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) levando-se em consideração os métodos

diagnósticos pactuados, o elenco farmacêutico estadual disponível (RESME-Bahia) e a

acessibilidade do cidadão.

Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos práticos e

condizentes com a realidade vivenciada no SUS – Bahia, a fim de instrumentalizar a

equipe responsável pela assistência do diabetes na atenção básica de saúde. Por isso,

foram utilizados parâmetros clínicos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde – UBS

(IMC, circunferência abdominal), medicamentos e insumos contemplados na

assistência farmacêutica básica e exames laboratoriais disponíveis para

acompanhamento na rede pública de saúde.

Apresentação



4




Sumário

RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO) 05

RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAÇÃO 06

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS

07

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)

08

ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL

09

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO) 10

TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) 11

METAS DO TRATAMENTO 13

PARÂMENTRO PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2 14

TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA 15

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 18

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE 19

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE 21

PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA 24

PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA

26



5




RRaassttrreeaammeennttoo ddee DDiiaabbeetteess MMeelllliittuuss TTiippoo 22 nnaa ffaaiixxaa eettáárriiaa ccoomm 1188 aannooss ee mmaaiiss..

Score:15 - 20: alto risco e muito alto

Realizar glicemia capilar ao

acaso (em qualquer hora do

dia).

< 140 mg/dl

(normal) entre 140 e 199

mg/dl (duvidoso) entre 200 e 270 mg/dl

(provável)

Prevenção primaria e intervindo nos

*fatores de risco para o diabetes.

reavaliação anual

Realizar **TTGO (teste de tolerância a

glicose com 75g de carboidrato)

Solicitar glicemia de jejum

200 mg/dl

(Diabetes)

** glicemia após

2 h TTGO

110-125 mg/dl

(glicemia alterada)

< 140 mg/dl

(normal) ** glicemia após 2 h

TTGO Monitoramento e avaliação do

controle

Tratamento

Exames

diagnósticos e

de reavaliação oo

Educação em

Saúde - GRUPOS

≥126 mg/dl

(Diabetes)

Score < de 7: baixo risco Score 7 - 14: moderado risco

Prevenção primária inter

vindo nos fatores de risco

para o diabetes.

Orientações para estilo de

vida saudável.

CRITÉRIO DE

EXCLUSÃO:

- menores de 18 anos

- IMC ≤18 mg

- pessoas com diabetes entre 140-199

mg/dl

(tolerância à

glicose diminuída)

** glicemia após 2

h TTGO

270 mg/dl

(muito provável)

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003

RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2

(ALGORITMO)



6




RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

FICHA DE INVESTIGAÇÃO Numero de identificação:- ------------------------------------------------------------------------- IDADE: --------------------

1. Idade (p=pontos) 0 p Menos de 45 anos 2 p 45-54 anos 3 p 55-64 anos 4 p Mais de 64 anos

2. Indice de Masa Corporal (IMC) 0 p menor que 25kg/m2 Peso: 1 p 25-30 kg/m2 Altura: 2 p Superior a 30 kg/m2

3. Circunferência da Cintura (na altura do umbigo) TA ------- X ------- mg/Hg Homens Mulheres 0 p Menos de 94 cm Menos de 80 cm 3 p 94-102 cm 80-88 cm 4 p Mais de 102 cm Mais de 88 cm

4. Você pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua atividade diária de trabalho? 0 p Sim 2 p Não

5. Com que freqüência você come Frutas e Legumes? 0 p Todo dia 1 p Não todo dia

6. Você já tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos? 0 p Não 3 p Sim

7. Você já teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de saúde , durante alguma doença ou na gravidez?) 0 p Não 2 p Sim

8. Você tem algum membro da família em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2 ? 0 p Não 3 p Sim: avós, tios, primos em primeiro grau 5 p Sim: pais, irmãos, filhos

Risco Total é………………

Resultado:

O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos é:

Score < de 7: baixo risco Score 7 - 14: moderado risco Score 15 – 20: alto e muito alto

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE

HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003



7




RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS Nome:----------------------------- -------------------------------------------------------------------------. IDADE ...........................

O risco de você desenvolver Diabetes nos próximos 10 anos é: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO ( )

Siga as orientações: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes é grande.Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência investigar se tem diabetes e ser acompanhado pois certamente você terá que adotar um estilo de vida mais saudável e orientações muito importante para prevenir o diabetes.A obesidade, pressão arterial alta, falta de atividade física a alimentação rica em açúcares de gorduras são fatores importantes para ser ter diabetes.

MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure

uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência para você adotar um estilo de

vida mais saudável (exercícios físicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).O controle de seu peso dentro do ideal é muito importante para a prevenção do diabetes.

BAIXO( ) Parabéns! Seu risco de desenvolver diabetes é pouco provável.Mantenha

uma qualidade de vida saudável. Pratique exercício físico todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).Busque manter o seu peso na faixa adequada.

Data / / / responsável

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ÖM,MSC;JAAKKOTUOMILE

HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003



8




RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)

Glicemia em jejum (mg/dl)

1ª consulta (todas)

< 85 mg/dl 85 mg/dl

Dois ou mais fatores de risco

Não Sim

Rastreamento

negativo

Glicemia de jejum a

partir da 20ª semana

< 85 mg/dl 85 mg/dl

Rastreamento

positivo

85 – 109 mg/dl 110 mg/dl

TTG – 75 g. – 2 h. a

partir da 20ª semana.

< 140 mg/dl 140 mg/dl

Encerra Diabetes

gestacional

Repetir glicemia de jejum

85-109 mg/dl 110 mg/dl

Diabetes

gestacional

Encaminhar ao pré-natal de alto risco



9




ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL

Epidemiologia: No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos apresenta apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez.

Conceito: É definido como a intolerância a glicose de graus variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Fatores de risco: Idade superior a 25 anos; Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal); Deposição central excessiva de gordura corporal; História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; Baixa estatura (< 1,50 cm.); Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual; Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional.

Conduta: Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal); Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares; Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial; O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos

permanecerem elevados, jejum 105 mg/dl e duas horas pós-prandiais 120 mg/dl. Se não for possível encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar progressivamente durante a gravidez;

O emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para prescrição.



10




RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS

(ALGORITMO)

Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR

Pessoas com diagnósticos de diabetes acompanhados

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

SUMÁRIO DE URINA

Resultado: Proteinúria positiva

Realizar creatinina

creatinina

2 mg/dl

Resultado: Proteinúria negativa

Realizar microalbuminuria ou

proteinúria de 24 h

REALIZAR ECG

NORMAL

ANORMAL

sem **sintomas

Consulta com Cardiologista

** Sintomas:

- dispnéia

- edema

- dor torácica

- síncope

- lipotimia

- sudorese e mal estar

Obs: As pessoas com DM deverão submeter-se ao SUMÁRIO DE URINA 2 X ANO e MICROALBUMINÚRIA ou PROTEINÚRIA de 24 HORAS 1 X ANO.

Retorno à

Unidade Básica

de Saúde

Consulta com Endocrinologista e com

nefrologista

com **sintomas

creatinina

< 2 mg/dl

*Consulta com

Oftalmologista

* DM tipo 2 ( momento do diagnóstico) e DM

tipo 1 ( após 5 anos do diagnóstico).



11




TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com

sintomas

Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl

* INTERVENÇÃO NO PESO E HÁBITOS DE VIDA : - Manter uma alimentação saudável - Estimular à prática da atividade física, regularmente - Restringir ou abster o uso do tabaco

- Buscar o controle de peso – IMC 25

IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada

INTRODUZIR Glibenclamida

INTRODUZIR Metformina ou Metformina +

acarbose

MANTER Glibenclamida

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina e/ou

Acarbose + Glibenclamida)

IMC 25 + Circuferencia Abdominal Aumentada

AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose

+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar.

AJUSTAR Insulioterapia plena

(0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar

AVALIAR COM 4

MESES: glicemia (j.j)

110- 140 mg/d e HbA1C < 7%

RETORNO ÁS CONSULTAS

6/6 meses.

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j)

141-270 mg/dl e

HbA1C > 7%

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7%

INTRODUZIR Glibenclamida

AJUSTAR

dose Glibenclamida Acrescentar metformina

e/ou acarbose

AVALIAR COM 4


141- 270 mg/d e HbA1C >7%

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite

AVALIAR COM 4 MESES:

glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7%

CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia)

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl

e HbA1C >7%

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida).

AVALIAR COM 4


141- 270 mg/d e HbA1C >7%

Não atingiu as metas propostas

* A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento.

SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA

INTRODUZIR Metformina ou Metformina +

acarbose

AVALIAR COM 4

MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e

HbA1C < 7%

MANTER Metformina ou Metformina + Acabose

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia

(j.j) 110- 140 mg/d

e HbA1C <7%

RETORNO ÁS CONSULTAS

6/6 meses.

AVALIAR COM 4

MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e

HbA1C > 7%



12




TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

Glicemia sérica 270 mg/dl

IMC > 25

INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida

IMC 25 – SUMÁRIO DE URINA (ausência de corpos cetonicos) e sintomas ausentes

IMC 25 – SUMÁRIO DE URINA (presença de corpos

cetonicos) e * sintomas presentes.

Iniciar insulina NPH (0,5 U/Kg/peso/dia) 2/3 antes do café

da manhã e 1/3 antes do

jantar

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%


AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7%


INTRODUZIR Glibenclamida Acrescentar Metformina se

circunferencia abdminal > 94 Homens > 80 Mulheres


MANTER Glibenclamida +

Metformina

RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses

MANTER Metformina + Glibenclamida


MANTER Metformina + Glibenclamida


AJUSTAR

Dose Metformina + Glibenclamida

Acrescentar Acarbose


AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas

(Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a

noite

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7%

AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose

+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3

ao deitar

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e

Hba1C > 7%

** Metas do tratamento não controlado

CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA

(Referencia / Contrareferencia)

AJUSTAR

Dose Metformina + Glibenclamida

Acrescentar Acarbose

AJUSTAR Retorno acada 15 dias para ajuste da dose até atingir

meta glicemica


* A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento.



13




METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2

Glicose Plasmática

( mg/dl)

Jejum 110

2 horas pós-prandial 140

Glicohemoglobina (%) < 7%

Colesterol

( mg/dl)

Total < 200

HDL > 45

LDL < 100

Triglicérideos < 150

Pressão Arterial

( mmHg)

Sístólica < 130

Diastólica < 80

Índice de Massa Corporea

( Kg m²)

20 e < 25

Circunferencia Abdominal

(cm)

Homens 94

Mulheres 80

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM – Atenção Básica de Saúde

FÁRMACO Mecanismo de ação Apresentação Dose mínima

Dose máxima

Nº.de tomadas /dia

Glibenclamida Secreção insulina 5 mg 2,5 mg 20 mg 1-2

Metiformina Sensibilidade à Insulinpredo minante mente no fígado.

850 mg 500 mg 2550 mg 3

Acarbose Retardo da absorção de carboidrato.

50 mg 25 mg 300 mg 3



14




PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO

DM TIPO 2:

Procedimento

Trimestral

Semestral

Anual

HEMOGLOBINA GLICO SILADA X

SUMÁRIO DE URINA X

MICROALBUMINÚRIA X

FUNDOSCOPIA X

ELETROCARDIOGRAMA X

* CONSULTA MÉDICA X

* CONSULTA ENFERMAGEM X

EXAMES DOS PÉS: neuropatia ausente X

PERFIL LIPÍDICO ( se normal) X

CREATININA ( se normal) X

Os procedimentos deverão ser realizados com mais freqüência a depender da necessidade do cliente/paciente (avaliação da equipe de saúde).

- Parâmetros da consulta médica nas UBS: 03/pac./ano. - Parâmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano.



15




TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

1.Objetivo

Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao

evento. 2. Justificativa

A hipoglicemia é evento frequente em pacientes diabéticos em tratamento com hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversíveis caso os níveis de glicemia não sejam corrigidos de imediato, além de ocasionar hipoglicemia reativa. 3.Metas Glicêmicas Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dL Glicemia Pós-prandiais (2 horas): <160 mg/dL Glicemia ao acaso: <180 mg/dL

4.Aplicação Destina-se às unidades ambulatóriais que atendem pacientes diabéticos 5.Definições Hipoglicemia pode ser definida como: Glicemia <60 mg/dL, e /ou Sintomas adrenérgicos: palidez, palpitações, sudorese, fome, ansiedade,

agitação, e /ou Sintomas neuroglicopênicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentração,

cafaléia, sonolência, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual, disturbio transitório motor e sensorial, convulsão e coma.

6.Método Preferir a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver

consciente. Utilizar a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente

de medicações que reduzam a absorção da glicose (P. Ex. Acarbose – Glucobay)



16




7.Etapas Se o paciente conseguir ingerir sólido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se

glicemia entre 40 e 60 mg/dL e/ou sintomas adrenérgicos e oferecer 30g de carboidrato se glicemia entre <40 mg/dL na ausência de sintomas neuroglicopênicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presença de sintomas neuroglicopênicos, preferir a correção por via venosa.

Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel de glicose; 03 sachês ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope

de milho; 01 colher de sopa de açúcar; ½ copo de refrigerante regular.

Em pacientes com sintomas neuroglicopênicos, que não podem ou que não querem degludir, ou que não respoderam ao tratamento oral, iniciar administração de glicose IV ou glucagon.

Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 mL de glicose 50% seguido por solução glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora até melhorar do quadro.

Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianças, 0,5 mg (0,5 mL) ou 15 mg/Kg.

Dosar glicemia após 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia <100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior ao valor inicial, iniciar correção parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30 minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliação médica. Pacientes com tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos;

Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeição do horário conforme orientação nutricional.

8.Responsabilidade

8.1 Cabe ao Médico Prescrever medicação parenteral quando necessário para a correção imediata

da hipoglicemia (médico PAE) Avaliar o perfil glicêmico para nortear os ajustes necessários nas doses de

insulina basal ou hipoglicemiantes orais (médicos PAE ou assistente); Observar a resposta glicêmica de cada paciente adequando, se necessário, as

doses de insulina rápida ( médico PAE ou assistente).

8.2 Cabe ao Enfermeiro Identificação e correção da hipoglicemia por via oral; Monitoramento da resposta à terapêutica oral: caso não se obtenha níveis de

glicemia >100 mg/dL após a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliação médica para tratamento parenteral;

Aprazamento e administração de medicamentos por via parenteral; Orientação do paciente para auto – aplicação e observação de efeitos

relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).



17




8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar de Enfermagem Administração e registro no prontuário do tratamento realizado; Orientação do paciente para auto – aplicação, obsrvação de efeitos relacionados

ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias). 9.Documentos de Referência Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8):992-1000 Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004 Diabetes Mellitus-Clínica, Diagnóstico eTratamento Multidisciplinar – SP: Ed. Atheneu, 2004



18




FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

Verificar glicemia: se 40 – 60mg/dl e/ou sintomas adrenérgicos

Verificar glicemia: se < 40 mg/dl

Condições de degludir Sem condições de degludir

Sem sintomas neuroglicopênicos

Com sintomas neuroglicopênicos

Tratamento venoso (pronto atendimento)

OFERECER 15 GRAMAS DE CHO - 1c. sopa rasa de açucar ou de mel ou - 150 ml de refrigerante comum ou - 150 ml de suco de laranja ou - 3 balas de caramelo

Esperar 15 minutos – verificar de novo a glicemia capilar

Glicemia <100 mg/dl

Oferecer 15g CHO, aguardar 15’ – 30’ e repetir glicemia

Permanecendo glicemia <100 mg/dl

Tratamento Venoso (pronto atendimento)

OFERECER 30 GRAMAS DE CHO - 2c. sopa rasa de açucar ou de mel ou - 300 ml de refrigerante comum ou - 300 ml de suco de laranja ou - 6 balas de caramelo

Tratamento venoso (pronto atendimento)

Esperar 15 minutos – verificar de novo a glicemia capilar

Glicemia <100 mg/dl

Permanecendo glicemia <100 mg/dl

Oferecer 15g CHO, aguardar 15’ – 30’ e repetir glicemia

SINTOMAS ADRENÉRGICOS

Palidez

Palpitação

Sudorese

Fome

Ansiedade

Agitação

SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS

Irritabilidade

Fadiga

Distúrbios da concetração

Cefaléia

Sonolência

Parestesias

Desordens psiquiátricas

Distúrbio visual

Distúrbio transitório motor/sensorial

Convulsão

Coma



19




PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO

AN

TE

S D

O C

AF

É

< 7

0 m

g/d

l

-ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

- Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia

-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar com 30 dias

16

0-2

50

mg

/dl

-aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar com 30 dias

>2

50

mg

/dl

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy

-Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI da noite anterior - Reavaliar com 30 dias

HIP

OG

LIC

EM

IA

à T

AR

DE

.

< 7

0 m

g/d

l

- Dose excessiva da NPH da manhã. - Quantidade inadequada de alimentação no almoço. - omissão do lanche da tarde ou ingestão em pouca quantidade -aplicação de insulina de forma inadequada

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar - Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI. - Reforçar a necessidade do lanche entre 15:00 às 16:00 principalmente anterior à prática de exercícios físicos. - Reavaliar com 30 dias



20




PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO

AN

TE

S D

O J

AN

TA

R

< 7

0 m

g/d

l - ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - dose excessiva da insulina NPH matinal - exercício físico exagerado

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - Reavaliar com 30 dias

16

0-

25

0 m

g/d

l

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar com 30 dias

> 2

50

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2U – 4U pela manhã.

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar com 30 dias

HIP

OG

LIC

EM

IA

na

MA

DR

UG

AD

A

<7

0 m

g/d

l

- omissão da ceia ou ingestão em pouca quantidade -Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar.

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia

- Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2- 4 UI



21




PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

AN

TE

S D

O C

AF

É

< 7

0

mg

/dl

-ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

- Avaliar ingestão CHO e proteína ceia -Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar de 8- 15 dias

16

0-2

50

mg

/dl

-aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar de 8- 15 dias

>2

50

mg

/dl

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy

-Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI

- Reavaliar de 8- 15 dias

PÓ

S C

AF

É (

2 h

s a

pó

s r

efe

içã

o)

co

m g

lic

em

ia d

e j

eju

m

na m

eta

< 7

0 m

g/d

l - omissão ou redução do café da manhã -dose excessiva da insulina R no café da manhã. -exercício físico exagerado - aplicação de insulina de forma inadequada

-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Reduzir a dose de insulina R em 2UI Reavaliar de 8- 15 dias

16

0-

25

0 m

g/d

l

-aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8- 15 dias

>2

50

mg

/dl

-aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Avaliar ingestão de CHO no café da manhã - avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI – 4 UI no café da manhã - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. -. Reavaliar de 8-15 dias



22





SITUAÇÃO

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

AN

TE

S D

O A

LM

OÇ

O

(co

m g

lic

em

ia p

os

ca

fé n

a m

eta

)

< 7

0 m

g/d

l - Inadequação entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentação do desjejum - Pouca quantidade ou omissão do lanhe matinal - Exercício Físico sem reposição de CHO - Aplicação de insulina de forma inadequada

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência. -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Avaliar dose da insulina NPH no café

16

0-

25

0

mg

/dl

- Aumento da ingestão de CHO no café da manhã e ou lanche - Quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - Aplicação de insulina de forma inadequada

- Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar. - Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do café da manhã em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercícios físicos. Reavaliar de 8- 15 dias

>2

50

mg

/dl

- aumento da ingestão no café da manhã e /ou lanche - quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO. - Aumentar insulina NPH 2- 4UI no café da manhã - Reavaliar de 8- 15 dias

PÓ

S A

LM

OÇ

O (

2 h

s a

pó

s r

efe

içã

o)

co

m g

lic

em

ias

pré

pra

nd

ial

na

me

ta

< 7

0 m

g/d

l - omissão do almoço ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no almoço. - aplicação de insulina R de forma inadequada

- Rever o fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão dos CHO. - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Reavaliar de 8- 15 dias

16

0-

25

0

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO no almoço - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Rever fracionamento do plano alimentar. - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no almoço - Manter ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias

> 2

50

mg

/dl

- Aumento da ingestão de CHO no almoço - Omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoço - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias



23





HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

AN

TE

S D

O J

AN

TA

R

co

m g

lic

em

ia p

os

alm

oç

o n

a m

eta

< 7

0 m

g/d

l

- ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - dose excessiva da insulina NPH matinal - exercício físico exagerado - Aplicação de insulina R de forma inadequada

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - Reavaliar de 8-15 dias

16

0-

25

0

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias

> 2

50

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2UI – 4UI pela manhã. -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -Reavaliar de 8- 15 dias.

PÓ

S J

AN

TA

R (

2 h

s a

pó

s r

efe

içã

o)

co

m g

lic

em

ias

pré

pra

nd

ial n

a m

eta

< 7

0 m

g/d

l - omissão do jantar ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no jantar - exercício físico exagerado. - Aplicação de insulina R de forma inadequada

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Manter o exercício físico de forma regular -. Reavaliar de 8- 15 dias

16

0-

25

0

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no jantar

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar de 8- 15 dias

> 2

50

mg

/dl

- aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico - Reavaliar de 8-15 dias.



24




PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA

INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA

Princípios

Tentar imitar a secreção fisiológica da insulina

Objetivar o bom controle da glicemia com o ajuste da glicemia com o ajuste da insulina basal

objetivar o controle a glicemia pós-prandial com os ajustes da insulina bolus pré-pradiais

insulina Regular deverá ser administrada 30’ antes do início da refeição para melhor

controle pós-prandial

insulina Regular deve ser usada para o controle da glicemia pós-prandial. Quando (situações) indicar a insulina regular no tratamento farmacológico?

GLICEMIAS PÓS PRANDIAIS ACIMA DAS METAS GLICÊMICAS

GLICEMIAS PRÉ PRANDIAIS ≥ 250 MG/D|

URGÊNCIAS /EMERGÊNCIAS

DOSE DE INSULINA BASAL > 1U|/kg/dia Como iniciar a insulina regular no tratamento farmacológico?

1º passo: Checar o tratamento farmacológico e * não farmacológico

Avaliar o recordatório alimentar, previamente, orientado: 50 %- 60% de carboidrato, 15- 20% de proteínas e até 30% de gorduras sendo 10% de saturada fracionadas em 6(seis) refeições diárias.

As recomendações quanto a atividade física, diária 30’-40’ por dia.

Avaliara terapia farmacológica instituída segundo o protocolo de diabetes para atenção básica

*utilizar o Protocolo de Diabetes Mellitus elaborado pelo Ministério da Saúde, 2001 ou Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

2º passo: Definir o PADRÃO GLICÊMICO através do registro das glicemias – Mapa Glicêmico ( modelo em anexo). 3º passo: Interpretar o padrão glicêmico:

utilização da dose de insulina basal 1U|/kg/dia

hiperglicemias pós prandiais acima da meta proposta após 3 dias de perfil glicêmico

1º dia café da manhã: pré e pós

2º dia almoço: pré e pós

3º dia jantar: pré e pós

quantidade de carboidratos variáveis nas refeições



25




4º passo: calcular as doses iniciais de insulina regular para esquema insulina basal/bolus a partir da insulina basal:

dose de insulina rápida – Regular (R) : 0,1 U| kg/peso/dia distribuídas nas 2 ou 3 (três) principais refeições do dia a dependeras necessidades de cada indivíduo.

dose de insulina intermediária – NPH: 0,3 A 0,5| kg/peso/dia distribuídas no desjejum e jantar ou ceia. Subtrair da dose total de insulina Regular.

Exemplo: paciente com 80 kg com dose atual de insulina NPH de 30 U|/dia 80 x 0,1|U=8 unidades de insulina R a ser distribuída nas 24 horas 30U| NPH – 8U| R = 22U| NPH então será aplicado: M – L – A – L – J – C M – L – A - L – C 14(2) – 0 – (4) – 0 – 8(2)- 0 ou 14(6) – 0 – O – 0 – 8(2) 0 Observação: - haverá necessidade de avaliar a dose maior do bolus para a principal refeição do dia (consumo de carboidrato). - atentar para hipoglicemias no meio da tarde quando associada insulina basal e bolus. Como monitorar a glicemia capilar para a tomada de decisão? 5º passo: Orientar o preenchimento do MAPA DIÁRIO DA GLICEMIA.

Estabelecer confiança entre profissional x cliente (fidedignidade das glicemias)

Avaliar a utilização do procedimento correto da glicemia capilar

Definir metas glicemicas pré e pós prandial (curto e médio prazo)

Definir horário e frequencia das glicemias capilares

Criar modelo do mapa (ver anexo)

Viabilizar a forma do envio do mapa glicemico

Identificar por cores os resultados das glicemias:

Verde Glicemia dentro da meta

Vermelho Glicemia acima da meta

Amarelo Glicemia abaixo da meta

M = manhã L = lanche A = almoço J = jantar

C = ceia



26




PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA

1. Objetivo

Normatizar modelo exeqüível para monitorização domiciliar da glicemia acessível aos

pacientes diabéticos assistidos na rede SUS

2. Justificativa

A monitorização domiciliar da glicemia proporciona otimização do tratamento do

diabetes mellitus com conseqüente melhoria do controle glicêmico, envolvendo o

paciente como agente ativo no processo do tratamento. Por outro lado o custo elevado

do procedimento limita sua utilização ampla. Desta forma é importante estabelecer

protocolo em consonância com os princípios do SUS sem comprometer os objetivos

desta metodologia, com melhor relação custo-efetividade e da qualidade de vida da

população assistida.

3. Aplicação

Pacientes diabéticos assistidos ou não na rede Pública do Estado da Bahia

4. Definições

4.1. Monitorização domiciliar da glicemia: realização de glicemias capilares de forma

sistematizada em horários pré-estabelecidos, a fim de se obter perfil evolutivo da

glicemia e conseqüente grau do controle do diabetes.

4.2. Glicemia capilar: método de aferição da glicemia através de uma amostra de

sangue obtida da polpa digital (ponta dos dedos), utilizando aparelhos específicos para

tal procedimento, que pode ser realizado pelo próprio paciente ou cuidador treinado.

4.3. SUS: Sistema Único de Saúde

4.4. Fase de ajuste: período em que se faz necessário ajuste no tratamento a fim de

se atingir metas de glicemia. Está previsto para esta fase período de 1 a 3 meses.

4.5. Fase de manutenção: período de estabilidade nos níveis de glicemia na meta

estabelecida.

4.6 Glicosímetro: aparelho para medida da glicemia capilar



27




5. Metas de glicemia

Glicemias jejum: 80 a 120 mg/dL

Glicemias Pré-refeições: <120 mg/dL

Glicemias Pós-refeições (2 horas): <160 mg/dL

6. Descrição das etapas do procedimento (glicemia capilar)

Reunir o material (glicosímetro, fita, algodão, lancetas);

Lavar as mãos;

Ligar o glicosímetro e colocar fita reagente ao aparelho;

Colocar a lanceta no lancetador;

Fazer a punção lateral na ponta do dedo;

Colocar uma gota de sangue sobre a área reagente da fita, de forma que esta seja

completamente recoberta;

Aguardar; observar o valor da glicemia e anotar;

Desprezar a fita reagente e a lanceta depositar em uma lata de leite vazia ou outro

recipiente com tampa para evitar acidentes;

Lavar as mãos;

Fechar imediatamente a caixa das tiras reagentes assim que retirar a tira de dentro

da mesma, pois a umidade e iluminação interferem no resultado.



28




7. Metodologia

Pacientes com DM Tipo 2 FASE AJUSTE FASE MANUTENÇÃO

* em uso de H.O 2 x dia / 3x semana horário: jejum e 01 medida (2 h pré ou pós prandial)

2 x dia / 1 x semana horário: jejum e 01 medida (2 h pré ou pós prandial)

* em uso de H.O + insulina NPH ou basal ( glargina ou detemir)



* em uso de insulinização plena



Pacientes com DM Tipo 1 FASE AJUSTE FASE MANUTENÇÃO

* em uso de insulinização plena ( NPH)



* em uso de insulinização plena (basal/bolus)


6 x dia / 2 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h

pré ou pós prandial)

* em uso de bomba de insulina


4 x dia / 7 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h

pré ou pós prandial)

Gestantes com DM FASE AJUSTE e FASE de MANUTENÇÃO

* em uso de metformina


* em uso de insulinização plena ( NPH) associado ou não a metformina

4 x dia / 3 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial).

Metas glicemicas: glicemias (j.j) 80 a 125 mg/dl / glicemais pré-

refeições: < 120 mg/dl / glicemais pós-refeições: < 140 mg/dl



29




8. Responsabilidades

Cabe a Enfermeira:

Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para reajuste,

conforme o protocolo médico.

Cabe a Nutricionista:

Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para ajuste do

plano alimentar.

Cabe ao Médico:

Estabelecer a necessidade da monitorização e respectivos horários, avaliar os

resultados e realizar ajustes pertinentes na terapêutica.

Cabe aos Pacientes:

Realizar adequadamente o procedimento conforme orientação, anotar os resultados

e comparecer as consultas agendadas.

Documents

Protocolo Diabetes Bahia