prática clínica - · PDF fileEuropeia de Medicamentos 2-10, das recomendações Portuguesas para o uso de Biológicos 11 e das re- ... Não existem recomendações que in

órgão of ic ial da soc iedade portuguesa de reumatologia - acta reumatol port. 2011;36:389-395

389

p r át i c a c l í n i c a

g u i a p r át i c o d e u t i l i z a ç ã o d e t e r a p ê u t i c a s

b i o t e c n o l ó g i c a s n a a r t r i t e r e u m at ó i d e –a c t u a l i z a ç ã o d e d e z e m b r o 2 0 1 1

Ana Filipa Mourão*, João Eurico Fonseca*, Helena Canhão, Maria José Santos, Alexandra Bernardo, Ana Cordeiro,

Ana Rita Cravo, Ana Ribeiro, Ana Teixeira, Anabela Barcelos, Armando Malcata, Augusto Faustino, Cátia Duarte,

Célia Ribeiro, Dolores Nour, Domingos Araújo, Elsa Sousa, Eva Mariz, Filipa Ramos, Filipe Vinagre,

Francisco Simões Ventura, Graça Sequeira, Helena Santos, Jaime Cunha Branco, JA Melo Gomes, JA Canas Silva,

João Ramos, Jorge Espírito Santo, José António Costa, JA Pereira da Silva, José Saraiva Ribeiro, Luís Inês,

Luís Miranda, Luzia Sampaio, Maria Lúcia Costa, Mário Rodrigues, Maria Carmo Afonso, Maria Inês Cunha,

Maria João Saavedra, Mário Viana Queiroz, Maura Couto, Miguel Bernardes, Mónica Bogas, Patrícia Pinto,

Paula Valente, Paulo Coelho, Pedro Abreu, Sara Cortes, Sofia Pimenta, Sofia Ramiro, Ricardo Figueira, Teresa Nóvoa,

e Grupo de Estudo de Artrite Reumatóide da Sociedade Portuguesa de Reumatologia.

artrite reumatóide (AR) permitiu identificar prota-gonistas fundamentais nesta doença. Estes avançospossibilitaram conceber terapêuticas dirigidas con-tra alvos específicos nos mecanismos celulares emoleculares de controlo da resposta imunitária einflamatória. Estas terapêuticas estão em clara fasede expansão. Em 1999 começámos a utilizar, naprática clínica, os primeiros antagonistas do factorde necrose tumoral (TNF) e pouco mais de dez anosdepois temos disponíveis para utilização 5 inibi-dores desta molécula (infliximab, etanercept, ada-limumab, certolizumab e golimumab), um anta-gonista da interleucina (IL)-1� (anakinra), um de-pletor dos linfócitos B (rituximab), um moduladorda co-estimulação dos linfócitos T (abatacept) eum bloqueador do receptor da IL-6 (tocilizumab).Para além disso, estão em várias fases de desen-volvimento muitas outras moléculas que interfe-rem com a sinalização intracelular das células imu-nitárias, modulam a função dos linfócitos B e ini-bem diversos receptores ou ligandos relevantes naresposta imunitária. A AR tem funcionado como oprotótipo das doenças reumáticas inflamatórias,onde se têm ensaiado novas terapêuticas biotec-nológicas eventualmente aplicáveis, mais tarde,noutras doenças, como o Lúpus Eritematoso Sis-témico, a Artrite Psoriática, a Espondilite Anquilo-sante, a Doença de Still, a Artrite Idiopática Juvenilou as Vasculites Sistémicas.

Tendo em conta a experiência acumulada nosúltimos 10 anos no uso de terapêuticas biotecno-

Resumo

Os autores revêem os aspectos práticos de utiliza-ção de terapêuticas biológicas nos doentes com ar-trite reumatóide, emitindo pareceres sobre aspec-tos de segurança antes e depois do início da tera-pêutica e comentando as melhores opções estra-tégicas para optimizar a eficácia.

Palavras-chave: Guia Prático; Terapêuticas Bioló-gicas; Segurança; Eficácia.

Abstract

The authors review the practical aspects of biologi -cal therapy use for rheumatoid arthritis patients,commenting safety issues before and after treat-ment initiation and the best treatment strategies tooptimize efficacy.

Keywords: Practical Guide; Biological Therapy; Sa -fety; Efficacy.

Introdução

A evolução do conhecimento da fisiopatologia da

*ambos os autores contribuiram de igual forma para a realização

deste trabalho


390

guia prático de utilização de terapêuticas biotecnológicas na artrite reumatóide

ções de auto imunidade. A vigilância a longo pra-zo da incidência de neoplasias em utilizadores defármacos biotecnológicos deve ser mantida. A se-gurança a longo prazo dos retratamentos com ri-tuximab, nomeadamente as implicações práticasda redução de imunoglobulinas, que pode ocorrerem alguns doentes, não está completamente es-clarecida17. A resposta a vacinas administradas apóso início destes fármacos poderá estar diminuída,particularmente no caso do rituximab14.

Para que seja possível manter uma vigilânciaadequada sobre todos estes aspectos a monitori-zação dos doentes sob terapêutica biológica deve-rá ser registada na base de dados nacional Reu-ma.pt18.

Procedimentos recomendados antes do início deterapêutica biotecnológicaPara aumentar a segurança de utilização do inflixi-mab, etanercept, adalimumab, certolizumab, goli-mumab, abatacept, anakinra, rituximab e tocilizu-mab, constituem procedimentos de rotina, antesdo início deste tipo de fármacos, um exame físicodetalhado para identificação de focos infecciosos,sinais de insuficiência cardíaca, neoplasia ou deoutras situações clínicas que contra-indiquem ouso destes fármacos; a realização de exames com-plementares que incluem, no mínimo, hemogra-ma, marcadores de função renal e de função hepá-tica, análise sumária da urina, parâmetros infla-matórios (velocidade de sedimentação e proteínaC reactiva), serologias dos vírus VHB [Ag Hbs, an-ticorpo (ac) anti-Hbc, ac anti-Hbs], VHC (ac anti--VHC), VIH (ac anti-VIH1 e VIH2), radiografia do tó-rax e prova tuberculínica. Embora no caso do ritu-ximab não seja teoricamente necessário efectuar aprova tuberculínica, este procedimento deve serconsiderado em todos os doentes com AR que ini-ciam qualquer tipo de fármaco imunossupressor,porque estes indivíduos têm um risco acrescido dereactivação de tuberculose. Desta forma, sugere-seo cumprimento das recomendações da SociedadePortuguesa de Reumatologia (SPR) e da SociedadePortuguesa de Pneumologia (SPP) para prevençãode tuberculose em todos os doentes que iniciameste tipo de terapêuticas19. Alguns Centros de Reu-matologia procedem à avaliação de anticorposanti-nucleares (ANA) e, se justificado, anti-dsDNA.Para além disso, é defensável efectuar mais algunsprocedimentos de segurança antes do início des-tes fármacos, que deverão assegurar que o doentetem as peças dentárias adequadamente tratadas,

lógicas na AR, o Grupo de Estudos de Artrite Reu-matóide (GEAR) da Sociedade Portuguesa de Reu-matologia elaborou em 2009 um guia prático deutilização destes fármacos centrado nas questõesde segurança e de optimização da utilização dos vá-rios fármacos então disponíveis1. Este trabalho resultou da análise crítica da prática clínica dosServiços de Reumatologia Portugueses, dos resu-mos das características do medicamento dos fár-macos biotecnológicos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos2-10, das recomendaçõesPortuguesas para o uso de Biológicos11 e das re-comendações práticas para o uso de antagonistasdo TNF emitidas pela Sociedade Francesa de Reu-matologia12,13. No dia 12 de Maio de 2011, o gruporeuniu-se tendo sido discutido as últimas evi-dências publicadas na literatura, com particularênfase dada à discussão do último consenso in-ternacional sobre o uso do rituximab na artrite reumatóide14 e da última actualização do docu-mento das recomendações práticas da utilizaçãodo tocilizumab da Sociedade Francesa de Reuma-tologia15.

Segurança das Terapêuticas Biotecnológicasna Artrite Reumatóide

Aspectos GeraisOs ensaios clínicos fornecem informação funda-mental sobre a eficácia e segurança dos vários fár-macos biotecnológicos. No entanto, excluem fre-quentemente situações clínicas comuns, pelo que,a monitorização contínua dos doentes na práticamédica diária, com a recolha e análise dos dadosde farmacovigilância, é um complemento impres-cindível dessa informação. Só assim é possívelidentificar reacções adversas pouco frequentes ouparticulares de determinado grupo populacional eavaliar adequadamente os seus benefícios e riscosa longo prazo. Não sendo desprovidos de efeitos se-cundários, os fármacos biotecnológicos apresen-tam uma favorável relação risco/benefício no tra-tamento da AR moderada a grave, quando utiliza-dos dentro das indicações correctas e monitoriza-dos de forma adequada16. O acompanhamento dedoentes sob terapêutica biotecnológica pressupõeuma vigilância constante de complicações infec-ciosas, particularmente de tuberculose. As reac-ções alérgicas, incluindo reacções anafiláticas gra-ves, podem ocorrer com todos os fármacos biotec-nológicos e estão adicionalmente descritas reac-


391

ana filipa mourão e col.

não tem sinusite activa e não tem infecções uriná-rias ou respiratórias de repetição (o que poderá im-plicar em casos seleccionados avaliação imagioló-gica adicional e consulta especializada).

VacinasTodos os doentes candidatos a terapêutica bioló-gica devem ter o plano nacional de vacinação ac-tualizado.

A vacina anti-pneumocócica e a vacina da gripetambém deverão ser consideradas antes do iníciodestes fármacos20. A vacina da gripe deverá ser ac-tualizada anualmente. Sugere-se ainda a realiza-ção da vacina anti-pneumocócica de 5 em 5 anos.As vacinas vivas (BCG, febre amarela, varicela, sa-rampo-parotidite epidémica-rubéola) estão con-tra-indicadas durante a terapêutica com agentesbiotecnológicos.

Perante a necessidade de administrar a vacina dafebre amarela, deve-se suspender o fármaco bio-tecnológico 5 semividas antes e reiniciar 3 semanasapós a vacinação12.

Aspectos específicos da administração de RituximabNo caso específico do rituximab, antes do início daterapêutica, deverá proceder-se ao doseamento deimunoglobulinas e, para além da actualização doplano nacional de vacinação, ponderar realizartambém a vacina anti-Haemophilus (pelo menosum mês antes do início da terapêutica). A quanti-ficação das populações linfocitárias de linfócitos Bnão revelou ter utilidade clínica. Antes de todas asadministrações deste fármaco deve ser feita pré--medicação endovenosa com 100 mg de metil-prednisolona. Embora constitua prática corrente,não existe evidência na literatura que sustente aadministração sistemática de anti-histamínico (2mg de clemastina) e paracetamol oral (500 a 1000mg), No seguimento dos doentes tratados com ri-tuximab deverá ser repetido o doseamento de imu-noglobulinas antes dos retratamentos, dado o ris-co elevado de infecções graves nos doentes comhipogamaglobulinémia (particularmente níveisbaixos de IgG). Não existem recomendações que in-diquem o intervalo de tempo em que o doseamentode imunoglobulinas deve ser repetido, nem o valorabaixo do qual não deve ser administrado rituxi-mab14. O rituximab está aprovado em combinaçãocom o metotrexato. Contudo, nos doentes que nãotolerem a terapêutica com metotrexato, pode serusada com segurança a leflunomida14.

Aspectos específicos da administração deTocilizumabNo caso específico do tocilizumab, salienta-se adi-cionalmente que o fármaco não deverá ser inicia-do em doentes com contagens de neutrófilos infe-riores a 0,5 x 109/l, plaquetas inferiores a 50 x 103/µlou transaminases superiores a 5 x o limite superiordo normal (LSN) e deve ser iniciado com precau-ção em doentes com contagens de neutrófilos in-feriores a 2 x 109/l, plaquetas inferiores a 100 x 103/µlou transaminases superiores a 1,5 x o LSN. Estes pa-râmetros laboratoriais devem ser vigiados de acor-do com a prática clínica de cada centro, que pode-rá implicar avaliação mensal, nos primeiros 3 me-ses de utilização do fármaco, ou trimestral. Se an-tes da infusão o valor de neutrófilos for inferior a0,5 x 109/l ou o de plaquetas inferiores a 50 x 103/µlou as transaminases forem superiores a 5 x LSN ofármaco deve ser descontinuado. Se antes da infu-são o valor de neutrófilos for de 0,5 a 1 x 109/l ou ode plaquetas de 50 a 100 x 103/µl ou as transami-nases forem 3 a 5 x LSN o fármaco deve ser sus-penso e reiniciado na dose de 4mg/Kg após os neu-trófilos serem superiores a 1 x 109/l ou as plaque-tas superiores a 100 x 103/µl ou as transaminases in-feriores a 3 x LSN (eventualmente aumentado para8mg/Kg de acordo com a eficácia e toxicidade, nãosendo aconselhadas doses superiores a 800 mg). Seos aumentos das transaminases se situarem entre1,5 a 3 x LSN a dose do metotrexato deve ser redu-zida. Se o aumento persistir deverá ser reduzida adose de tocilizumab para 4mg/Kg ou interromperaté normalização das transaminases. A interferên-cia do tocilizumab com a proteína C reactiva e comos neutrófilos (eliminando a febre durante os epi-sódios infecciosos) pode dificultar a detecção deuma infecção, pelo que todos os sintomas e sinaissugestivos de infecção devem ser valorizados. O to-cilizumab altera o perfil lipídico, pelo que é reco-mendável a sua vigilância e caso justificado deve serfeita intervenção terapêutica apropriada, dandopreferência a estatinas que não sejam metaboliza-das pela via CYP 450 (p.e. fluvastatina, pravastati-na e rosuvastatina)8,15.

Reacção de HipersensibilidadeEm caso de reacção alérgica a qualquer dos fárma-cos biotecnológicos, sugere-se a sua interrupção,administração de anti-histamínicos e/ou corticói-des1,21. Embora se possa continuar a administraçãodestes fármacos, quando as reacções alérgicas nãosão graves, efectuando terapêutica preventiva com


392


anti-histamínicos e corticóides, a disponibilidadede outras opções terapêuticas sugere que a atitudemais prudente seja a interrupção definitiva após areacção alérgica e a mudança para outro fármaco.

CirurgiasOs doentes tratados cronicamente com fármacosbiotecnológicos que necessitem de efectuar cirur-gias programadas deverão interromper previa-mente a terapêutica em curso com uma antece-dência mínima que depende da semi-vida do fár-maco: 2 semanas para o etanercept e certolizumab,4 semanas para o infliximab e adalimumab, 8 se-manas para o abatacept e 24 semanas para o ritu-ximab. Embora exista menos experiência com o to-cilizumab, recomenda-se como intervalo de tem-po mínimo entre a última perfusão e uma cirurgiapelo menos 4 semanas. A experiência sobre a se-gurança do tratamento com golimumab em doen-tes que tenham sido submetidos a procedimentoscirúrgicos é limitada. Se estiver planeada uma in-tervenção cirúrgica, deve ser considerada a longasemi-vida do medicamento (12 ± 3 dias)2,3,5-10.

Para todos estes fármacos, no caso de cirurgiasde urgência deverá ser assumido um maior risco in-feccioso e nos tratamentos dentários invasivos de-verá ser realizada profilaxia antibiótica12.

Infecções Após a ocorrência de uma infecção grave, o fárma-co biotecnológico não deve ser iniciado enquantonão existir resolução completa da infecção. Na au-sência de sinais infecciosos, o tratamento pode re-começar, sob vigilância, cerca de 8 dias após a pa-ragem do tratamento anti-infeccioso. Se houverreaparecimento da sintomatologia infecciosa, con-siderar a suspensão definitiva do tratamento12. Nocaso específico do tocilizumab salienta-se que estesuprime a elevação da PCR.

Gravidez e aleitamentoNão existe evidência de que qualquer das terapêu-ticas biotecnológicas em curso seja teratogénica.No entanto, os Resumos das Características do Me-dicamento (RCM) destes fármacos recomendamintervalos de segurança entre a última administra-ção e a concepção: abatacept 14 semanas, adali-mumab e certolizumab 20 semanas, infliximab etocilizumab 24 semanas (6 meses) e rituximab 12meses (não há referência a este aspecto no RCM doetanercept e não existe informação disponível so-bre a utilização de golimumab e anakinra em mu-

lheres grávidas)2-10,12. Na prática clínica, baseando--nos na experiência prévia de registos de doentes,estes intervalos podem ser encurtados: etanercepte infliximab 8 semanas, adalimumab e tocilizumab12 semanas, rituximab 24 semanas. Estes fármacosdevem ainda ser evitados nas mulheres que este-jam a amamentar15,22,23.

É necessária uma contracepção eficaz durante otratamento com fármacos biotecnológicos. Não hánecessidade de interrupção deste tipo de terapêu-tica nos homens que desejam ser pais.

Optimização da utilização das várias opções terapêuticas de Biotecnologia na ArtriteReumatóideA disponibilidade de várias opções terapêuticas ea hipótese de inclusão de doentes em ensaios clí-nicos de novos fármacos potencialmente úteis paraos doentes refractários cria uma responsabilidadeacrescida sobre a necessidade de atingirmos re-missão ou a mínima actividade de doença possívelpara cada doente, caso esse objectivo não seja al-cançável. Como primeira linha terapêutica, estãodisponíveis, neste momento, 5 antagonistas doTNF, o abatacept e o tocilizumab24. A evidência dis-ponível neste momento sugere que os doentes quenão têm resposta a um antagonista do TNF podemser tratados com outro antagonista do TNF ou comum fármaco com um mecanismo de acção dife-rente, nomeadamente abatacept, rituximab ou to-cilizumab25-30. No entanto, após a falência de um se-gundo antagonista do TNF, a probabilidade de res-posta a um terceiro fármaco desta classe é míni-ma31. A decisão de escolha entre o abatacept,rituximab ou tocilizumab após a utilização de umantagonista do TNF não é clara. No caso especifi-co do rituximab verificou-se que a eficácia clínicaé superior nos doentes com factores reumatóidese/ou anticorpos anti-péptido citrulinado detectá-veis no soro32.

Embora não existam regras precisas para definircom segurança os tempos mínimos para a mu-dança entre fármacos biotecnológicos, sugere-seque o tempo mínimo para introdução de um novofármaco biotecnológico após utilização do etaner-cept seja de 3 semanas, após abatacept, adalimu-mab, certolizumab, golimumab e infliximab de 8semanas, após rituximab para um antagonista doTNF de 16 semanas e após rituximab para outrosfármacos biotecnológicos de 24 semanas. Os retra-tamentos com rituximab devem ser realizados logoque ocorra reactivação da doença e não devem ser


393

a. Doseamento das imunoglobulinas.3. Cuidados de segurança adicionais específicos

do primeiro tratamento com tocilizumab: a. Não deverá ser iniciado em doentes com con-

tagens de neutrófilos inferiores a 0,5 x 109/l,plaquetas inferiores a 50 x 103/µl ou transa-minases superiores a 5 x o limite superior donormal (LSN) e deve ser iniciado com pre-caução em doentes com contagens de neu-trófilos inferiores a 2 x 109/l, plaquetas infe-riores a 100 x 103/µl ou transaminases supe-riores a 1,5 x o LSN.

4. Procedimentos de segurança durante o trata-mento com qualquer fármaco biotecnológico: a. Em caso de reacção alérgica prescrever anti-

-histamínico e corticóides e suspender a te-rapêutica, ponderando a mudança para ou-tro fármaco biotecnológico.

b. Suspender terapêutica antes de cirurgias pro-gramadas: etanercept e certolizumab 2 se-manas; infliximab, adalimumab e tocilizu-mab 4 semanas; abatacept 8 semanas, rituxi-mab 24 semanas.

c. Suspender terapêutica antes de gravidez pro-gramada: etanercept e infliximab 8 semanas;adalimumab e tocilizumab 12 semanas; aba-tacept 14 semanas; certolizumab 20 sema-nas; rituximab 24 semanas.

d. Antes de retratar com rituximab cumprirtempo mínimo de 24 semanas sobre trata-mento anterior e dosear imunoglobulinas.

e. Os doentes medicados com infliximab, quesuspenderem a terapêutica por um períodoigual ou superior a 12 semanas, deverão fa-zer pré-medicação com 100 mg de hidrocor-tisona EV, nas 3 primeiras administraçõesapós a reintrodução do infliximab.

5. Procedimentos nos doentes com ausência deresposta ao fármaco biotecnológico em curso(ao fim de 3 a 6 meses de administração): a. Verificar se a dose de metotrexato está opti-

mizada; confirmar a compliance do doente àterapêutica.

b. Se se mantiver a ausência de resposta no casodo infliximab poderá ser aumentada a fre-quência para 6 em 6 semanas e/ou aumen-tar a dose para 5mg/Kg;

c. No caso de não resposta apesar destas medi-das propor a mudança para outro fármacoantagonista do TNF ou abatacept, rituximabou tocilizumab.

d. No caso de paragem de um antagonista do


feitos com intervalos inferiores a 24 semanas. Deveser considerado o retratamento semestral com oobjectivo de manter uma baixa actividade da doen-ça (DAS28 < 3,2). O tempo mínimo de paragem dotocilizumab antes de iniciar outro fármaco não éneste momento claro2-10. Contudo, segundo um do-cumento de consenso da Sociedade Francesa deReumatologia, o início do anti-TNF pode ser efec-tuado 4 semanas após a última perfusão de tocili-zumab12.

O uso do anakinra como segunda opção tera-pêutica tem efeitos muito limitados e só deve serconsiderado em doentes que falhem todas as op-ções terapêuticas. É, no entanto, a primeira opçãoterapêutica para a Doença de Still refractária à te-rapêutica convencional33,34.

Monoterapia e/ou associação com MetotrexatoFÁRMACOS BIOTECNOLÓGICOS APROVADOS COMO

1ª LINHA TERAPÊUTICA

Os agentes biotecnológicos aprovados como 1ª li-nha em combinação com o metotrexato são: ana-kinra, golimumab, infliximab e abatacept. Os agen-tes aprovados como 1ª linha em monoterapia ouem associação com o metotrexato são: adalimu-mab, etanercept, certolizumab e tocilizumab35.

DOENTES REFRACTÁRIOS AOS ANTAGONISTAS DOTNFNos doentes refractários aos agentes anti-TNF, oabatacept e o rituximab estão aprovados em com-binação com o metotrexato. O tocilizumab podeser administrado isoladamente ou em combinaçãocom o metotrexato, de acordo com decisão do mé-dico35.

Recomendações Práticas1. Procedimentos de segurança prévios ao pri-

meiro tratamento com qualquer fármaco bio-tecnológico: a. Cumprimento das recomendações SPR/SPP

para prevenção de tuberculose;b. Serologias VIH, VHC, VHB; c. ANA; d. Avaliação da existência de infecções activas

e/ou recorrentes nomeadamente das peçasdentárias, vias urinárias, vias respiratórias eseios perinasais;

e. Actualização do Plano Nacional de Vacina-ção e considerar vacinação anti-pneumocó-cica e anti-gripal.

2. Procedimentos de segurança adicionais espe-cíficos do tratamento com rituximab:


394

TNF por efeito adverso poderá ser propostaa mudança para outro antagonista do TNFou para outro agente biológico com um me-canismo de acção diferente.

e. Tempo de suspensão de uma terapêutica an-tes da mudança para um segundo fármacobiotecnológico: etanercept 3 semanas; aba-tacept, adalimumab, certolizumab, golimu-mab e infliximab 8 semanas; rituximab 16 se-manas para anti-TNF e 24 semanas para ou-tros fármacos biotecnológicos; tocilizumab:4 semanas para anti-TNF, embora o tempomínimo de paragem do tocilizumab antes deiniciar terapêutica com outro grupo de fár-macos biológicos (que não os anti-TNF) nãoseja neste momento claro.

Correspondência paraAna Filipa MourãoRheumatology Research Unit, Instituto de Medicina Molecular, Edifício Egas Moniz, Faculdade de Medicina da Universidade de LisboaAv. Professor Egas Moniz1649-028 Lisboa, PortugalTel: +351-213999545, Fax: +351-217999504E-mail: [email protected]

Referências1. Fonseca JE, Silva JA, Canhão H, Santos MJ, Barcelos

A, Inês L, et al. Guia Prático de Utilização de terapêu-ticas de biotecnologia na artrite reumatóide. ActaReumatol Port 2009; 34: 395-399.

2. Resumo das características do medicamento Oren-cia, abatacept.

3. Resumo das características do medicamento Humi-ra, adalimumab.

4. Resumo das características do medicamento Kineret,anakinra.

5. Resumo das características do medicamento Enbrel,etanercept.

6. Resumo das características do medicamento Remi-cade, infliximab.

7. Resumo das características do medicamentoMabtera, rituximab.

8. Resumo das características do medicamentoRoactemra tocilizumab.

9. Resumo das características do medicamento Sim-poni, golimumab.

10. Resumo das características do medicamento Cimzia,certolizumab.

11. Grupo de Estudos de Artrite Reumatóide, SociedadePortuguesa de Reumatologia. Portuguese guidelinesfor the use of biological agents in rheumatoid arthri-tis - March 2010 update. Acta Reumatol Port 2010; 35:95-98.

12. Pham T, Bachelez H, Berthelot JM, et al. Traitementsanti-TNF alpha et suivi de la tolérance. Mise à jourdécembre 2010. Club Rheumatisms et inflammation,Société Française de Rhumatologie, 2010.

13. Fautrel B, Pham T, Mouterde G, et al. Recommenda-tions of the French Society for Rheumatology regar -ding TNFalpha antagonist therapy in patients withrheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2007;74:627--637.

14. Buch MH, Smolen JS, Betteridge N, et al. Updatedconsensus statement on the use of rituximab in pa-tients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis2011;70:909-920.

15. Club Rheumatisms et Inflammation, Société Fran -çaise de Rhumatologie, Recomendações práticaspara o uso de Tocilizumab, Nov 2009.

16. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, Weisman MH,Emery P. New therapies for treatment of rheumatoidarthritis. Lancet 2007;370:1861-1874.

17. Furst DE, Keystone EC, Fleischmann R, et al. Upda -ted consensus statement on biological agents for thetreatment of rheumatic diseases, 2009. Ann RheumDis 2010;69:2-29.

18. Canhão H, Faustino A, Martins F, Fonseca JE on be-half of the Rheumatic Diseases Portuguese RegisterBoard Coordination, Portuguese Society of Rheuma-tology. Reuma.pt the rheumatic diseases Portugueseregister. Acta Reumatol Port 2011; 36: 45-56

19. Fonseca JE, Lucas H, Canhão H, Duarte R, Santos MJ,Villar M, Faustino A, Raymundo E. Recommenda-tions for the diagnosis and treatment of latent andactive tuberculosis in inflammatory joint diseasescandidates for therapy with tumor necrosis factor al-pha inhibitors: March 2008 update. Acta ReumatolPort 2008; 33: 77-85.

20. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, et al. EU-LAR recommendations for vaccination in adult pa-tients with autoimmune inflammatory rheumaticdiseases. Ann Rheum Dis 2011;70:414-422.

21. Grupo de Estudos de Artrite Reumatóide, SociedadePortuguesa de Reumatologia. Protocolo de actuaçãoem caso de reacção à infusão do infliximab. ActaReumatol Port 2005; 30: 355-359.

22. Club Rheumatisms et Inflammation, SociétéFrançaise de Rhumatologie, Anti-TNF therapy andsafety monitoring, Clinical tool guide, 2011.

23. Club Rheumatisms et Inflammation, Société Fran çai -se de Rhumatologie Rituximab (MabThera®) Thera-py and Safety Management, 2009.

24. Ramiro S, Machado P, Singh JA, Landewé RB, da SilvaJA. Applying science in practice: the optimization ofbiological therapy in rheumatoid arthritis. ArthritisRes Ther 2010;12:220.

25. Papagoras C, Voulgari PV, Drosos AA. Strategies afterthe failure of the first anti-tumor necrosis factor al-pha agent in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev2010;9:574-582.

26. Rémy A, Avouac J, Gossec L, Combe B. Clinical rele-vance of switching to a second tumour necrosis fac-



395

tor-alpha inhibitor after discontinuation of a first tu-mour necrosis factor-alpha inhibitor in rheumatoidarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol 2011;29:96-103.

27. Hyrich KL, Lunt M, Watson KD, Symmons DP, SilmanAJ; British Society for Rheumatology Biologics Regis-ter. Outcomes after switching from one anti-tumornecrosis factor alpha agent to a second anti-tumornecrosis factor alpha agent in patients with rheuma-toid arthritis: results from a large UK national cohortstudy. Arthritis Rheum 2007;56:13-20

28. Cimmino MA, Leardini G, Salaffi F, Intorcia M, Bella-treccia A, Dupont D, Beresniak A. Assessing the cost--effectiveness of biologic agents for the managementof moderate-to-severe rheumatoid arthritis in anti--TNF inadequate responders in Italy: a modelling ap-proach. Clin Exp Rheumatol 2011;29(4):633-641.

29. Scrivo R, Conti F, Spinelli FR, Truglia S, Magrini L, DiFranco M, Ceccarelli F, Valesini G Switching betweenTNFalpha antagonists in rheumatoid arthritis: per-sonal experience and review of the literature. Reuma-tismo 2009 ;61:107-117.

30. Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Gorla R, Marchesoni A, Ca-porali R. Switching rheumatoid arthritis treatments:an update. Autoimmun Rev 2011;10:397-403.

31. Solau-Gervais E, Laxenaire N, Cortet B, Dubucquoi S,Duquesnoy B, Flipo RM. Lack of efficacy of a third tu-mour necrosis factor alpha antagonist after failure ofa soluble receptor and a monoclonal antibody.Rheumatology (Oxford). 2006;45:1121-1124.

32. Polido-Pereira J, Vieira-Sousa E, Fonseca JE. Rheu -matoid arthritis: What is refractory disease and howto manage it? Autoimmun Rev 2011 May 5 (Epubahead of print).

33. Fitzgerald AA, Leclercq SA, Yan A, Homik JE, Dinarel-lo CA. Rapid responses to anakinra in patients withrefractory adult-onset Still’s disease. Arthritis Rheum2005; 52:1794-1803.

34. Naumann L, Feist E, Natusch A, Langen S, Krause A,Buttgereit F, Burmester GR. IL1-receptor antagonistanakinra provides long-lasting efficacy in the treat-ment of refractory adult-onset Still’s disease. AnnRheum Dis 2010; 69:466-467.

35. Fonseca JE, Bernardes M, Canhão H, et al. Portu gue -se guidelines for the use of biological agents inrheumatoid arthritis – October 2011 update. In press


Documents

prática clínica - · PDF fileEuropeia de Medicamentos 2-10, das recomendações Portuguesas para o uso de Biológicos 11 e das re- ... Não existem recomendações que in