INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATISOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA - MPTIENFERMAGEM INTENSIVA

PROPOSTA DE IMPREGNAÇÃO POR NP- AgO2 e TiO2 BIOATIVAS EM CATETER VENOSO CENTRAL: UMA PERSPECTIVA PARA REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA

Autor:ALMEIDA, Dorianne Keyla de Araújo

São Paulo/SP2016

DORIANNE KEYLA DE ARAÚJO ALMEIDA

PROPOSTA DE IMPREGNAÇÃO POR NP- AgO2 e TiO2 BIOATIVAS EM CATETER VENOSO CENTRAL: UMA PERSPECTIVA PARA REDUÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA

São Paulo/SP2016

Tese apresentada ao Dr. Douglas Ferrari como requisito para conclusão do Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI).

DEDICATÓRIA

A Deus que é o autor da minha criação e da minha fé.De forma mais que especial ao meu eterno amor, meu esposo João Luís, sempre firme em alcançar

junto comigo nossos objetivos e sonhos de vida.As nossas filhas Nuala, Jade, Lívia e Luísa, pelas horas e dias de ausência para que eu pudesse exercer

a minha profissão com zelo e dedicação, e para aprender e desenvolver a Ciência Enfermagem e práticas assistenciais.

Aos meus pais, Hilário e Judite, por me amar incondicionalmente e acreditarem junto comigo que possível vencer.

Aos meus irmãos Dawy, Kezia e Dianne, por sonhar comigo os meus sonhos, caminhar e chegar até essa conquista.

AGRADECIMENTOS

Obrigada a Deus por me mover por caminhos de cuidado ao próximo, por me permitir muitas e muitas vezes amenizar dor e sofrimento dos que convalescem no leito hospitalar. Por me tornar capaz de ter nas mãos o conhecimento que favorece tratar das feridas. Do amor que aprendi a construir na minha profissão, em cada vitória, em cada derrota ou decepção. Ele me ensina e me move.

Quero agradecer ao Dr. Douglas Ferrari, pois sem sua generosidade e amor ao próximo teria sido quase impossível eu alcançar esse sonho.

As minhas filhas Nuala, que apesar de muito jovem me faz vê o quanto sou capaz e, Jade, Lívia e Maria Luísa por me amarem incondicionalmente mesmo quando nas noites em que estão doentes sofrem a minha ausência de cuida-las, quando na verdade estou cuidando de outros.

Aos meus pais, Hilário e Judite, por me tornarem a pessoa que sou.

A minha irmã Dianne por acreditar no meu potencial.

Às colegas de trabalho e amigas de profissão que de uma forma ou de outra compartilham comigo do cuidado em Enfermagem.

Ao Capitão Ronaldo Miguel que me apresentou a SOBRATI, me fazendo chegar até os caminhos do mestrado profissional.

“A lei e a manifestação contínua da presença de Deus – Não uma razão para acreditar na sua ausência”

Florence NightingaleRESUMO

Descritores: Cateter venoso central, Impregnação, Nanopartículas bioativas, Antibactericida, Óxido de prata (AgO2), Óxido de titânio (TiO2), Infecção de Corrente Sanguínea, Redução de Infecção.

ABSTRACT

SUMÁRIO

SIGLÁRIO

TERMINOLOGIA CLÍNICA

1. INTRODUÇÃO

Ao avanço estrondoso sobre estudos de substâncias bioativas, encontra-se uma classe inovadora a nanotecnologia, em larga utilização pelos diversos segmentos das ciências, tais como: ramo alimentício, indústrias farmacêuticas, médico-hospitalares, cosméticos, entre outras.

Estudiosos no mundo inteiro realizam pesquisas envolvendo a nanotecnologia, modificando potencialmente as formas de compostos químicos ao nível de átomos transformados em nanopartículas. A finalidade desse estudo está em levantar possibilidades do uso do TiO2 (óxido de titânio) juntamente com o AgO2 (óxido de prata) na forma de nanopartículas bioativas antibactericidas, por meio da impregnaçãode cateter venoso central, com o intuito de diminuir os riscos de infecção hospitalar associado ao uso de cateter venoso central em unidade de terapia intensiva.

“Dentre os dispositivos invasivos, os caracteres intravasculares, principalmente os venosos, são muito utilizados na UTI para a administração de medicamentos, soluções hidroeletrolíticas, sangue e, também, para monitoração de parâmetros fisiológicos. A presença desses caracteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicações infecciosas. São considerados, como relacionados ao cateter venoso, tanto os episódios de infecção local evidenciados pela colonização do cateter quanto os episódios de infecção sistêmica que ocorrem como resultado direto da presença dele. Dentre as infecções sistêmicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite séptica e a endocardite infecciosa. Várias condições têm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento das infecções relacionadas aos cateteres venosos centrais (CVC). A duração do cateterismo, a colonização cutânea no local de introdução do cateter, a manipulação frequente da linha venosa, a utilização do cateter para medir a pressão venosa central, o tipo de curativo usado, a doença básica e a gravidade do estado clínico são considerados os fatores mais importantes” (DIENER, JR et al. RevAss 3 Med Brasil 1996; 42(4): 205-14).

Este estudo levanta uma questão relevante no âmbito do controle das infecções hospitalares associadas à inserção de cateter venoso profundo no ambiente da UTI e demais unidades hospitalares, pois é questão de indicador de saúde, contemplado em escala nacional como preconiza a ANVISA órgão nacional regulador da vigilância sanitária e a Portaria nº. 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998, que ambos tratam do Programa de Controle de Infecção Hospitalar, daí a grande importância desse estudo, em oportunizar estreitar nosso conhecimento, podendo atuar de maneira direta com uma proposta palpável e viável de utilizarmos as NP-AgO2 + TiO2 na impregnação (banho) de cateteres venosos intravasculares de acesso profundo, com a possibilidade de diminuir os riscos das infecções hospitalares associadas as inserções e permanência desses dispositivos na corrente sanguínea.

Estudos são difundidos por todos os lados na busca do avanço das tecnologias para cada vez mais encontramos formas de lutar contra o devastador potencial que as bactérias têm em causar morbidade e mortalidade nos leitos hospitalares, e é nessa perspectiva que esse estudo vem se colocando, para de alguma forma contribuir com a disseminação do conhecimento apropriado sobre as novas possibilidades que temos através da pesquisa em nanotecnologia de realizar a impregnação de cateteres venosos centrais com NP-TiO2/AgO2, tornando-os assim um dispositivo mais seguro e que contribua com a diminuição dos riscos de infecção associadas ao uso dos cateteres centrais.

Segundo DIENER, JR et. al. (1996), dentre os dispositivos invasivos, os caracteres intravasculares, principalmente os venosos, são muito utilizados na UTI para a administração de medicamentos, soluções hidroeletrolíticas, sangue e, também, para monitoração de parâmetros fisiológicos. A presença desses caracteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicações infecciosas. São considerados, como relacionados ao cateter venoso, tanto os episódios de infecção local evidenciados pela colonização do cateter quanto os episódios de infecção sistêmica que ocorrem como resultado direto da presença dele. Dentre as infecções sistêmicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite séptica e a endocardite infecciosa. Várias condições têm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento das infecções relacionadas aos cateteres venosos centrais (CVC). A duração do cateterismo, a colonização cutânea no local de introdução do cateter, a manipulação frequente da linha venosa, a utilização do cateter para medir a pressão venosa central, o tipo de curativo usado, a doença básica e a gravidade do estado clínico são consideradas os fatores mais importantes.

Segundo Diener, em sua pesquisa publicada na RevAssMed Brasil, 1996; 42(4):205-14, após avaliar 55 pacientes em situação de uso do cateter intravascular de longa permanência por situações diversas observou-se boa incidência de colonização de microorganismos patogênicos com predominância na classe dos Staphylococcus, Acinetobactercalcoaceticus, Pseudomonasaeruginosa, e a Echerichia coli, entre outras, porém estas com maior grau tratável nas Unidades de Terapia Intensiva, por serem as mais comuns na incidência e em potencial multirresistente (Multi-R) que acometem os pacientes internados. Daí a relevância deste estudo no que diz respeito a buscar meios em minimizar os riscos de infecção associadas às inserções destes cateteres.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo GeralEstimular a pesquisa na área da impregnação de cateter venoso central (CVC) com

nanopartículas (NP) bioativas de óxido de prata (AgO2) e óxido de titânio (TiO2), cujos compostos tem a particularidade de serem bactericidas com fins de reduzir riscos potenciais de ICS, por já serem utilizados em áreas afins.

2.2 Objetivo EspecíficoProporcionar aos profissionais de saúde que lidam com o paciente crítico em uso de

cateter venoso central a possibilidade de conhecer um modelo e uma proposta de impregnação/banho de cateter venoso central, através da impregnação de nanopartículas (NP) bioativas de óxido de prata (AgO2) e de titânio (TiO2), com o fim de reduzir os riscos de infecção de corrente sanguínea, associadas ao implante e permanência de cateter venoso central.

3. REVISÃO LITERÁRIA

3.1 Cateter Venoso Centrala. Conceitos:Por conceito, o cateter venoso central é um dispositivo invasivo de acesso vascular

utilizado para tratamentos medicamentosos endovenoso de média a longa duração, que permite o acesso repetido e prolongado ao sistema vascular, bem como, para a coleta de amostras sanguíneas. Segundo CARVALHO et. al. 1999, os acessos vasculares centrais são responsáveis pela melhor resposta nos tratamentos endovenosos de pacientes, apresentando assim uma maior chance de sobrevida.

A segurança e a comodidade que este tipo de cateter oferece é o responsável pela crescente opção em sua utilização, principalmente para aqueles pacientes submetidos à quimioterapia, nutrição parenteral, antibioticoterapia prolongada, pacientes candidatos a transplantes, administração de hemocomponentes. Este tipo de cateter é de fácil inserção podendo ser lúmen único, duplo ou triplo.

Segundo o dicionário Priberam online, cateter é todo e qualquer dispositivo feito para ser introduzido em órgão oco, cavitário ou que possua luz (veia e artéria), para a introdução ou retirada de algum líquido.

Cateter Venoso Central é um dispositivo invasivo de acesso à rede venosa profunda de uma pessoa, por processo cirúrgico ou não, com o fim de manter uma veia de grosso calibre pérvia, com capacidade de receber soluções de grande volume, antibióticos, hemoderivados, entre outros fluidos, por um longo período de tempo, e ainda, em casos onde não há outras formas de acesso vascular, bem como, para coletar amostras sanguíneas. Largamente utilizado nas terapias renais com hemodiálise e em pacientes críticos de unidades de terapia intensiva.

Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica. (Araújo, S. 2003 apud Okutubo FA. 1997).

O cateter venoso central tem em sua peculiaridade a extensão que é de cerca de trinta a sessenta centímetros e deve alcançar em sua porção distal o terço médio da veia cava superior.

b. Classificação:Podemos classificar os cateteres quanto ao material com o qual eles são

confeccionados e quanto à quantidade de lúmens (vias de acesso intravascular).

b’. Material de Confecção:POLIURETANO: Cateter venoso umbilical

Figura 1: cateter venoso umbilical http://www.vygon.pt/produtos/cateter-umbilical

PVC: Cateter venoso central triplo lúmen

Figura: www.ciclomed.com.br

SILICONE: Cateter venoso central duplo lúmen

Figura: www.biomedical.ind.br

b’’. Quantidade de Lúmens:

Single Lúmen (Um lúmen)

Figura 1: cateter single lúmen www.centraldeprodutos.com.br /arrow01.html

Duplo Lúmen (Dois lúmens)

Figura 2: www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html

Triplo Lúmen (Três Lúmens)

Figura 3: cateter triploluménwww.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html

As técnicas de inserção variam de escola para escola. É procedimento de responsabilidade e realização do médico, na sua grande maioria dos médicos especialistas em cirurgia geral, cirurgia vascular e os intensivistas. Pode ser realizada a beira do leito, em salas de pequena cirurgia e em centro cirúrgico. As técnicas mais utilizadas são as de punção, técnica de Seldinger (seja na versão original ou modificada), dissecção venosa pelo método de Heimbach e Ivey (LM Bruzi e DN Mendes apud RD Pinto ET AL, 1997 e HJ Kooch, 1998).

Para a escolha do sítio de inserção, verifica-se na literatura que a primeira opção fica para a inserção em veia subclávia, por ser um local com menor incidência de trombose e infecção relacionada ao procedimento, seguido da veia jugular externa. As com maior risco para trombose e infecção são as inserções nas veias, femoral e jugular interna (BRUZI, LM e MENDES, DN apud GODOI, JL et al. 2005).

c. Aspectos Históricos:Por volta de 1733, segundo Dr. Sebastião Araújo (RBTI, 2003) apud Major RH

(1968), se tem o primeiro relato na literatura médica sobre cateterização intravascular, quando o Reverendo Stephen Hales, realizou a medida direta das pressões arterial e venosa em animais. Também o Dr. Sebastião Araújo (RBTI, 2003) apud Fraiver, J. (1856), relata que data de 1856 o cateterismo venoso central, quando o Dr. Fraiver mensura a pressão arterial direta, canulando a artéria de um membro amputado.

Por volta de 1905, o Bleichroder, citado pelo Dr. Sebastião Araújo (RBTI, 2003), credita-se ter sido ele o responsável pelas primeiras descrições de cateterismo central e arterial em humanos, com propósitos de estudos fisiológicos e manuseio terapêutico, sendo somente publicado em 1912.

Em 1929, o Cirurgião Alemão,Werner Forssman, inseriu com sucesso em seu próprio braço um cateter de 65 cm indo até o seu átrio direito e radiografou.

Estudos mais aprofundados na área de fisiologia cardiorrespiratória em seres humanos, ainda não à beira de leito, mas em laboratórios especializados, com afinalidade de estudos clínicos, hemodinâmicos e respiratórios, tomam grande impulso a partir dos trabalhos de Cournand & Ranges, que descrevem, em 1941, uma metodologia para cateterização do átrio direito por punção

percutânea de veias do braço. O vaso era puncionado com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual o cateter plástico era introduzido até a circulação central. (Araújo, S. 2003 apud Cournand A & Ranges HA, 1941).

Em 1945, Meyers, populariza a cateterização venosa prolongada, utilizando cateteres plásticos de polietileno, mantidos em posição por até cinco dias, para a administração de penicilina e heparina. (Araújo, S. 2003 apud Meyers, 1945).

No final da década de 40, em 1947 surgem os primeiros transdutores eletrônicos de pressão e em 1949, Pertenson et al descrevem uma metodologia par4a a obtenção de leitura visível e permanente das curvas pressóricas. (Araújo, S. 2003 apud Peterson. LH, 1949).

A partir da década de 1950, como resultado dos altos investimentos de recursos financeiros e humanos nas pesquisas aeroespaciais, inicia-se o desenvolvimento e emprego de circuitos miniaturizados, permitindo que os osciloscópios e outros equipamentos eletrônicos fossem aperfeiçoados até níveis de simplicidade e custos compatíveis com o uso clínico rotineiro, inicialmente em centro cirúrgico e salas de recuperação anestésica, e, posteriormente, nas unidades coronarianas e de cuidados intensivos. (Araújo, S. 2003).

Em 1952, foi a vez do Aubaniac, responsável pelo primeiro acesso venoso central.

Segundo Ferrari. D, o médico Radiologista Dr. Seldinger, em 1953 efetuou a cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso venoso e é o mais utilizado até hoje.

Em 1953, dois ilustres fisiologistas Lategola&Hahn, descrevem a construção de um cateter balonado de fluxo dirigido para estudos da circulação pulmonar em cães. Já em 1954, Fleger demostra em animais a possibilidade da leitura do débito cardíaco pelo método da termodiluição. (Araújo, S. 2003 apud Lategola, M &Hahn, N. 1953 e Fleger, G. 1954).

Em 1957, Rossi descrevia a técnica padrão de inserção de cateter em veia cava superior.

Em 1961, Barr descreve a técnica de punção percutânea da artéria radial com cateteres de teflon, para monitorização contínua da PA e coleta de amostras sangüíneas, que viria a se popularizar, posteriormente, com o lançamento no mercado dos tradicionais dispositivos de acesso vascular tipo “plástico-sobre-agullha”. (Araújo, S. 2003 apud Barr, PO. 1961).

Em 1962, Wilson utiliza o cateter para monitorização da pressão venosa central.

Mais tarde, em 1968 o Dudrick fez uso do cateter para a infusão de nutrição parenteral.

Finalmente, no início da década de 1970, com base nas publicações semanais de Lategola&Rahn e de Fleger, associada aos grandes avanços ocorridos na indústria eletroeletrônica e na de plásticos finos, houve a possibilidade de desenvolvimento, construção e introdução para uso clínico do cateter balão, fluxo-dirigido, por Swan et al e Forrester et al, o que passou a permitir estudos hemodinâmicos completos de pacientes graves, à beira do leito, nas modernas unidades de terapia intensiva. (Araújo, S. 2003 apud Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. 1970).

Em 1973, Broviac et al idealizaram um cateter com silastic, que foi colocado através de um longo túnel subcutâneo no tórax anterior, criando um shunt definitivo parcialmente

implantável, onde podiam ser utilizadas a veia jugular interna e a veia cefálica. (Araújo S. 2003, apud).

Em 1979, Hickman et al modificou o cateter idealizado por Dudrick, permitindo que este tivesse um maior diâmetro interno e fosse usado para múltiplos tratamentos intravenosos e dele se pudesse realizar coletas de amostras de sangue.

Já em 1982, Neiderhuber et al propuseram um sistema de acesso vascular totalmente implantado, para infusões venosas e arteriais numa população oncológica, utilizando um reservatório (port) para injeções, implantado no tecido subcutâneo acoplado a um cateter de silicone que seria ativado através de agulha, hoje conhecida como agulha cytocan.

d. Utilização do Cateter Venoso Central:Como já podemos observar com a história do cateter, a ampla utilização deste

dispositivo tem se tornado cada vez mais essencial no universo hospitalar, principalmente nos pacientes gravemente enfermos que necessitam de terapêuticas venosas exaustivas e longas como hemotransfusão, hemodiálise, nutrição parenteral, drogas de uso contínuo por períodos maiores que vinte e quatro horas, antibioticoterapia de longos esquemas.

Segundo HUDAK e GALLO (2007), os cateteres de luz dupla inseridos em veias de grosso calibre são empregados para os pacientes agudamente doentes que precisam de hemodiálise, hemofiltraçãovenovenosa contínua, onde as veias mais utilizadas são a femoral, jugular interna e subclávia.

A adequação do local e técnica a serem utilizadas nas inserções dos cateteres venosos centrais, se dá em detrimento das condições clínicas do paciente, a indicação e a destreza do executor do procedimento. Por ordem de preferência, na intenção de gerar menor risco de complicação e um melhor trajeto de inserção, temos a veia jugular interna direita, seguidas da veia subclávia direita, veia femoral, veia jugular externa e veia anticubital.

e. Tipos de Cateter Venoso Central

O acesso venoso central pode ser de dois tipos, o semi-implantado e o totalmente implantado. Suas características variam de acordo com o local de inserção e o fim para o qual ele foi indicado. Ainda podemos dizer que apresentam lúmen único, duplo, triplo e até quadruplo. Os comumentes usados são os de até três lúmens.

CATETER SEMI-IMPLANTADO

Figuras: http://www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html http://www.cursoananery.com.br/ccip-treinamento.html

O cateter semi-implantado apresenta parte exteriorizada, cuja implantação é para as veias subclávia, jugular ou femoral em sua grande maioria, senso de curta, média e longa permanência, já o totalmente implantado fica protegido por camada de tecido subcutâneo, geralmente de implantação na altura do ombro acessando a veia subclávia e de longa permanência, podendo permanecer implantado por anos.

CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO

Figuras: http://www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html http://www.oncoguia.com.br/site/interna.php?cat=107&id=2241&menu=2

A implantação do cateter venoso central é procedimento médico, que pode ser de forma cirúrgica ou não, a depender da técnica a ser utilizada. As técnicas de inserção de cateter são várias, desde uma punção direta na veia desejada com anestesia local, até um ato cirúrgico realizado em sala operatória e receba sutura ou não.

Os cateteres de curta e média permanência, geralmente são fabricados em PVC e poliuretano, e o de longa permanência por cem por cento silicones e recebe barreiras bacterianas.

f. Indicações:

No site da medicina intensiva, o Dr. Douglas Ferrari (http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm) faz um breve documentário sobre acesso venoso central, lá fica bem claro sua necessidade e é importante citar as indicações para a realizaçãodo cateterismo venoso central. São eles a hipovolemia refratária, hipotensão grave, hemodiálise, medida da pressão venosa central, uso de drogas vasoativas e acesso venoso periférico difícil, e ainda, a utilização em procedimentos específicos como Swan-Ganz e implante de Marca Passo.

Ainda podemos observar algumas outras necessidades, por exemplo: na medida da pressão arterial média, pacientes em quimioterapia e em tratamentos de antimicrobianos por longos períodos.

g. Epidemiologia no Brasil e no Mundo do Uso do Cateter Venoso Central:

Notadamente são as ocorrências de infecção hospitalar relacionada às inserções de cateteres venosos profundos no ambiente hospitalar e mais precisamente nas unidades de terapia intensiva onde há uma maior incidência de implantes desses dispositivos, das mais preocupantes. Estima-se segundo a ANVISA/FSP/USP 2001-2003, que no Brasil a 3ª maior

causa das altas taxas de IH’s(Infecções Hospitalares), são as relacionadas à corrente sanguínea, dentre elas, a saber,aqueles em uso de cateter venoso central.

“A assistência intensiva utiliza medidas extremas, como medicações e dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicações e efeitos colaterais. Entre essas complicações, a infecção hospitalar se destaca pela sua frequência e importância. Os leitos de terapia intensiva representam menos de 10% dos leitos de um hospital, porém a maioria das infecções hospitalares graves ocorre nos pacientes internados nessas unidades”. (Passamani, R & Souza, S. 2011 apud Castilho LD et al. 2009).

No panorama mundial, sempre nos reportamos aos Estados Unidos da América, de lá temos um retrato global para parametrizar assuntos da epidemiologia a cerca de saúde, consultando a literatura, encontrei um trabalho de mestrado com dados epidemiológicos bem interessantes sobre o assunto em questão neste trabalho. OS dados revelam que nos EUA a cateterização intravascular é o procedimento diário mais freqüente. Milhões de cateteres intravasculares são implantados anualmente lá, destes, cerca de três a cinco milhões são de CVC, isso significa uma grande incidência das infecções de correntes sanguíneas associadas a utilização destes dispositivos.

Em 1998, Fuhrman MP publicou em um Jornal da Filadélfia uma estimativa de que oitocentos e cinqüenta mil CVC’s sejam colonizados anualmente e que destes cinquenta mil evoluam para infecção de corrente sanguínea associada ao CVC em hospitais americanos. No Reino Unido, essa realidade chega a duzentos mil CVC’s inseridos/ano e que destes cinco mil e oitocentos evoluam para ICS’s associadas ao CVC.

“Por se tratar de um acesso à corrente sanguínea, o uso de cateteres intravasculares pede levar a uma variedade de complicações infecciosas locais ou sistêmicas que inclui: tromboflebite séptica, endocardite, bacteremia e infecções metastáticas (osteomielites, artrites) resultantes de disseminação hematogênica a partir do cateter colonizado. Além disto, as infecções relacionadas a cateter, particularmente sepse relacionada a cateter, estão associadas a aumento da morbidade e mortalidade de cerca de 10 a 20%. Diener et al observaram que a mortalidade está aumentada em 13 a 18% nos pacientes com bacteremia relacionada a cateter quando comparada a pacientes com o mesmo perfil de gravidade clínica, porém sem esta complicação. Infecções relacionadas a cateter estão também associadas a aumento no tempo (aproximadamente 7 dias) e custos de hospitalização”. (Beghetto MG, 2003 apud Fuhrman MP, 1998. Nehme AE, 1980. Yeung CY et al. 1998. Bortazza AP &Bearsdsley K, 1999).

São assustador os dados que coletamos, acredita que por estimativa nos EUA dos 200 mil hospitalizados que desenvolvem sepse? E que 90% destes estão associados a inserção de dispositivos intravasculares de curta e longa permanência, e pior que, segundo Beghetto MG (2003) apud Ryder et al 1999, demonstra que este risco de sepse aumenta em 4,6 vezes nos pacientes em uso de CVC.

Como relata HUDAK & GALLO (2007), nos EUA, existem aproximadamente 750.000 novos episódios de sepse a cada ano e 200.000 mortes associadas. Os custos anuais estimados do tratamento excedem 16 bilhões de dólares. Nos pacientes de UTI a sepse apresenta a incidência mais elevada em relação a qualquer outra doença importante, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, câncer de mama e cólon, trauma e AIDS. Observa-se neste contexto o quanto a sepse é danosa e o quanto se gasta e tanto precisa ser feito para diminuir essas estatísticas devastadoras.

Os mesmos fatores que aumentam o risco de hipoperfusão podem aumentar o risco de choque séptico, e determinadas terapias invasivas e dispositivos médicos também aumentam

esse risco. São duas as classes de fatores de risco para os estados de hipoperfusão, são eles os fatores do hospedeiro e os relacionados com o tratamento, no primeiro eles se apresentam nos extremos etários, desnutrição, debilidades generalizada e crônica, doença prévia crônica, abuso de medicamentos e álcool, neutropenia, esplenectomia e falência múltiplas de órgãos; na segunda classe de fatores estão o uso de cateteres invasivos, procedimentos cirúrgicos, feridas traumáticas ou térmicas, procedimentos diagnósticos invasivos e medicamentos (antibióticos, agentes citotóxicos, esteróides). HUDAK & GALLO, 2007.

E novamente podemos constatar a importância de criarmos mecanismos para diminuir as altas incidências de sepse, morbidade e mortalidade nos leitos de unidades de terapia intensiva associadas aos dispositivos intravasculares que demonstram ser um mal necessário nas terapêuticas médicas, mas que podemos através de estudos e aplicações práticas usando a nanotecnologia de materiais fornecer instrumentos mais seguros e com atuação antibactericida.

h. Fatores de Riscos para as Infecções de Corrente Sanguínea– ICS’s, Associadas ao Cateter Venoso Central - CVC:

São muitos os fatores de riscos associados à inserção e permanência do cateter venoso central. Acredita-se que um dos mais importantes vilões responsáveis pelas ICS’s, seja o manuseio inadequado dos extensores dos cateteres, rompendo a técnica de manipulação correta.

Na nova série de manuais da ANVISA em 2013, enfatiza ainda mais os critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência em saúde.

“As infecções da corrente sanguínea são multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas distintas. Particularmente do ponto de vista de tratamento, são importantes a presença ou ausência de hemoculturas positiva, sinais sistêmicos de infecção, presença ou ausência de foco primário de origem, presença ou ausência de acesso vascular, tipo de acesso, envolvimento e possibilidade de remoção do mesmo, sinais locais de infecção do cateter”. (Manual: Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. ANVISA, 2013. Pág. 43).

Segundo a ANVISA, em seu manual “Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde” (2010), a vigilância e a notificação dos indicadores de infecção primária de corrente sanguínea em pacientes em uso de cateter venoso central (CVC) são obrigatórios no âmbito nacional para todos os estabelecimentos de saúde, públicos e privados, com unidades de terapias intensivas neonatal, pediátrica e adulto que totalizem, ou isoladamente possuam 10 (dez) ou mais leitos. Portanto é notório o cuidado com o segmento e controle das infecções relacionadas ao CVC, pois constitui indicador nacional de controle de infecção hospitalar, daí sua importância.

É relevante ainda, citar outros importantes fatores de riscos para o acometimento das infecções relacionadas à inserção e permanência do CVC em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, são eles: maior tempo de permanência do dispositivo no paciente, maior manipulação do cateter, violação da técnica asséptica, execução e material inadequados na cobertura do local de inserção do cateter, infusão de soluções e outros líquidos contaminados, higienização das mãos inadequadas ou a ausência dela, antissépticos contaminados ou armazenados de forma inadequada inativando a solução, etc.

i. Perfil Bacteriológico dos Microrganismos Responsáveis pelo Maior Índice de IPCS’s Associadas ao CVC:

Os grandes responsáveis pelos estragos nas unidades de terapia intensiva do nosso Brasil e até do mundo e, por assombrar as chances de sobrevida em pacientes criticamente enfermos, são as bactérias consideradas MR – Multi Resistentes; algumas delas:Sthaphylococcus aureus, Pseudômonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. São consideradas no “ranch”, as mais letais.

É bem verdade que a flora bacteriana de um paciente criticamente enfermo é diversificada e que infecções primárias também potencializam os riscos de novas e mais graves infecções oportunistas, daí estar na UTI o maior grupo de risco de aquisição de ICS’s por CVC, devido aos procedimentos invasivos, e a dinâmica de tratamento ostensivo pelos quais os pacientes são submetidos e pelos períodos prolongados de internação e exposição a fatores externos inerentes a unidade de internação.

“O CDC – Centers DiseasesControl (1999) chama a atenção para que também seja considerada a capacidade de aderência dos microorganismos como causa de infecção relacionada a CVC. Existe certa seletividade no processo de aderência predominantemente causada por microorganismos da pele ou da contaminação pelas mãos de profissionais de saúde. O Staphylococciaureus, por exemplo, pode aderir a proteínas do hospedeiro presentes no cateter. Já os Staphylococcicoagulase-negativos aderem facilmente a substancais polímeras produzindo uma substancia viscosa (polissacarídeo extracelular) que aumenta sua capacidade patogênica”. (Beghetto MG, 2003).

Dada à importância de centralizarmos nossa pesquisa, trabalharemos com o universo dos microorganismos citados como os mais implicados nas sepses com incidência nos fatores relacionais de pacientes em unidades de terapia intensiva, submetidos às terapêuticas por cateteres intravasculares, entre outros, que são:Staphylococcusaureus, Pseudomonasaeruginosa e Klebsiciellapneumoniae.

3.2 Impregnação

A impregnação é uma técnica em que se realiza o banho com um determinado material e/ou substância. A palavra impregnação significa de acordo com os dicionários vigentes o mesmo que impregnar. No dicionário online (site http://priberam.pt/dlpo/default.aspx?pal=impregnação, disponível em: 19.6.2012) ato ou efeito de impregnar, onde impregnar é embeber, repassar, encher, absorver, imbuir.

De maneira geral a expressão “impregnação” no contexto científico se dá de várias maneiras. No caso em estudo, o procedimento acontecerá através de banho (imersão em solução pronta), solução esta devidamente composta de nanopartículas bioativas de oxido de prata (AgO2) associada ao óxido de titânio (TiO2), onde ocorrerá o contato deste preparado com o cateter venoso central, que será explicado mais adiante no decorrer do estudo.

3.3 Nanopartículas bioativas

Ao iniciar esse estudo, busquei nas várias fontes bibliográficas subsídios para elevar o meu conhecimento e produzir o referencial teórico da pesquisa que aqui apresento. No início observei que o tema relacionado a utilização do NP-TiO2 estava voltado para a aplicação em materiais como: cerâmica, tintas, revestimentos, porém com o mesmo propósito ao qual eu buscava, como antibactericida, potencializado quando em proporções nanoméricas.

3.3.1 A prata (Ag):

Figura: http://www.infoescola.com/elementos-quimicos/prata/ Figura: http://arte-ao-peito.blogspot.com.br/2009/04/blog-post_5513.html

Segundo o blog arte ao peito (2009), a referência mais antiga ao elemento prata encontra-se nas escrituras sagradas, no livro de Gênesis. Também relata que as primeiras moedas confeccionadas foram de prata e ouro.

Conforme Oliveira (2006), a prata possui ação antimicrobiana conhecida há muito tempo, e que na forma de nanopartículas sua superfície é infinitamente maior e suas propriedades são enormemente aumentadas.

“A prata possui uma ação antimicrobiana conhecida há muito tempo, porém na forma de nanopartículas tem uma superfície de contato infinitamente maior e suas propriedades são enormemente aumentadas”. (Oliveira, E.M.N. Trabalho de conclusão de curso. Departamento de Química. UFSC. 2006).

A disposição da prata segundo a tabela periódica se apresenta da seguinte forma: encontra-se na classe dos metais de transição, linha 5, coluna 11, seu número atômico é o 47, seu símbolo é o Ag e seu peso atômico é de 107.8682

Figura: http://rhbjhistoria.blogspot.com.br

Em estudo apresentado no XIII Encontro de Iniciação Científica em São José dos Campos/SP, observou-se o potencial antibactericida do Ag na forma de nanopartículas.

Jornais científicos (Jornal UFSC – 3 de junho de 2011) em âmbito nacional publicam acerca do uso de NP-Ag nos estudos antibactericidas e suas várias utilidades, entre elas os de impregnação em materiais para minimizar danos bacteriológicos e a exposição a estes.

“Além disso, a prata é reconhecida medicinalmente por suas propriedades antimicrobianas e é capaz de matar cerca de 650 organismos patogênicos. Os gregos e os romanos usavam a prata - desde a antiguidade - como bactericida e antibiótico. Recentemente, pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) conseguiram - por meio do fungo Fusarium Oxysporum - transformar íons de prata em nanopartículas com forte ação bactericida. Quando a prata é reduzida à escala nanométrica seu potencial germicida é ampliado. A descoberta dos pesquisadores da UNICAMP gerou uma patente”. (FUNDACENTRO - Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho – 2012).

É fascinante a busca por temas como esse abordado nesse estudo. A grandiosidade da atuação em pesquisa para a NP-Ag. Para onde quer que olhemos, existem assuntos intermináveis sobre essa jóia que tem desde a antiguidade caminhado com o homem na incansável guerra contra as bactérias. E se não bastasse, descubro que nessa perspectiva, a prata (Ag) foi um dos primeiros elementos de estudo na nanotecnologia dos materiais, nada mais justo, já que nos acompanha desde os primórdios.

Empresas multinacionais e estrangeiras do ramo de eletrodomésticos e materiais médico-hospitalares utilizam de formas diversas a NP-Ag como antibactericida.

Figura: Nanopartículas de prata obtidas em microscópio eletrônico de varredura coloridas artificialmenteFonte: http://www.google.com.br/imgres?q=Nanopart%C3%ADculas+de+prata+obtidas+em+microsc%C3%B3pio+eletr%C3%B4nico+de+varredura+coloridas+artificialmente

3.3.2 O titânio (TiO2)

Emaranhado de liga de titânio Cristais de titânioFigura:www.rhbjhistoria.blogspot.com.b r Figura: http://wonderworlds.org/titanium_crystals.htm

Disposição do titânio segundo a tabela periódica: encontra-se na classe dos metais de transição, linha 4, coluna 4, seu número atômico é o 22, seu símbolo é o Ti e seu peso atômico é de 47.867.

Segundo o blog RHBJ (Dez/2009), o titânio foi descoberto na Inglaterra por William Justin Gregor em 1791, a partir do elemento conhecido como ilmenita, mais tarde, em 1795 foi redescoberto pelo químico Alemão Heinrich Klaproth, a partir do mineral rutilo, denominando assim de titânio.

Ao iniciar esse estudo, busquei nas várias fontes bibliográficas subsídios para elevar o meu conhecimento e produzir o referencial teórico da pesquisa que aqui apresento. No início observei que o tema relacionado a utilização do NP-TiO2 estava voltado para a aplicação em materiais como: cerâmica, tintas, revestimentos, porém com o mesmo propósito ao qual eu buscava, como antibactericida, potencializado quando em proporções nanoméricas.

“O dióxido de titânio tal como o óxido de prata possuem a propriedade de serem agentes bactericidas”. (Juliana de Oliveira Pimenta. UEPG. Ponta Grossa/SP. 2010).

Como atividade bactericida o TiO2 inicia sua ação por danos oxidativos à parede das bactérias, uma diminuição da energia interfacial de adesão de bactérias aumenta a interação química entre E. coli e os filmes, que é um fator adicional para aumentar a atividade bactericida, mostrando assim que a NP-TiO2 podem ser teis para a produção de propriedades antibacterianas (Marciano. FR. et al. 2009).

Feixes de nanotubos de dióxido de titânioFigura: http://lqes.iqm.unicamp.br/canal_cientifico/lqes_news/lqes_news_cit/lqes_news_2011/lqes_news_novidades_1577.html

Nanopartículas de óxido de titânio Figura: http://www.isis-innovation.com/licensing/8711.html

Observando atentamente o trabalho de (Pimenta JO, 2010), podemos perceber a dimensão da utilização de NP - TiO2/Ag enquanto agentes antibactericidas, com pesquisas já bem avançadas utilizando bactérias GRAM-Negativas como a E. coli e o S. aureus. Pesquisas extensas, persistentes no que diz respeito à utilização em detrimento a minimizar os riscos de infecção hospitalares associadas aos microrganismos patogênicos que permeiam o ambiente hospitalar já bem conhecidos, estudados e temidos, em particular aqueles isolados em pacientes internados em unidades de terapia intensiva.

4. MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO:

4.1 Sthaphylococcus aureus: microorganismo presente na flora hospitalar de bastante relevância no âmbito das pesquisas, pois ao longo dos tempos vem se apresentando com características cada vez mais resistentes aos antimicrobianos de uso hospitalar.

Segundo o Guidiline for thePreventionof Intravascular Cateter-RelatedInfections (2011), os patógenos comumentes responsáveis pelo maior índice de infecção associada ao CVC são os Staphylococcusaureus, Enterococci e, Candidassp, eles respondem pela cepa multi-resistente das gram negativas e esses microorganismos se tornam um problema a mais quando as infecções são em pacientes de unidades de terapia intensiva onde os riscos estão aumentados pela terapêutica e pelos dispositivos invasivos. E ainda, que os antimicrobianos vão se tornando cada vez menos eficazes às cefalosporinas de 3ª geração.

4.2 Pseudomonasaeruginosa: no caso desta são resistentes a ceftazidine e a fluconazol.

4.3 Klebsiellapneumoniea: apresenta resistência ao imipenem

Esses dados são perturbadores, daí a preocupação desse estudo antimicrobiano voltado para a atividade “in vitro” desses microorganismos patógenos, responsáveis pelo maior número de infecções de corrente sanguínea, relacionados às inserções e permanência dos cateteres venosos centrais.

5. METODOLOGIA

A proposta se dá com a síntese das nanopartículas bioativas: NP-Ag/TiO2 (partículas de Ag sobre TiO2).Serão preparadas por método químico, com reações hidrotermais e/ou [Ref.A, B, C].

5.1 ImpregnaçãoSerá feita a dispersão das nanopartículas de AgO2/TiO2 em peróxidos para posterior

banho dos materiais. A impregnação natural dar-se-á pela adsorção da NP ao material do cateter.

Estudo da gravimetria dos materiais impregnados serão precedidos para determinação da massa das nanopartículas Ag/TiO2 impregnadas.

5.2 Caracterização das NP’sSerãousadas técnicas físicas para caracterização, como:

5.2.1 DRX (Difratometria de Raios-x)Para um prévio entendimento sobre esse método, diz-se segundo (L. RODRIGUES,

2012 apud BD. CULLITY, 1978) que a difração é um fenômeno baseado na relação entre fases de duas ou mais ondas. Como exemplo para caracterizar, observe a imagem.

Figura 6: Difratômetro de Raios-X. www.shimadzu.com.br

5.2.2 MEV (Microscopia eletrônica de varredura)Para tornar claro esta etapa, uma breve explanação da MEV segundo (BERENICE et

al. 2007). A microscopia eletrônica de varredura consiste em utilizar um feixe de elétrons de pequeno diâmetro para explorar a superfície da amostra, ponto a ponto, por linhas sucessivas e transmitir o sinal do detector a uma tela catódica, cuja varredura esta perfeitamente sincronizada com aquela do feixe incidente. O sinal de imagem resulta da interação do feixe incidente com a superfície da amostra.

Figura 7: Microscópio Eletrônico de Varredura. www.degeo.ufop.br

5.2.3 AFM (Microscopia de força atômica);Para entendermos um pouco deste método, seu princípio fundamental é a medida das

deflexões de um suporte (de 100 a 200µm de comprimento) em cuja extremidade livre está montada a sonda. Estas deflexões são causadas pelas forças que agem entre a sonda e a amostra. As diferentes técnicas fornecem diversas possibilidades para fazer imagens de diferentes tipos de amostras e para gerar uma ampla gama de informações (www.cbpf.br/~nanos/Apostila/02.html. Disponível em: 19.06.2012).

Figura: Microscópio de Força Atômica. www.nanomais.blogspot.com

5.2.4 BET (Análise da área superficial).A análise da área de superfície baseia-se na medida exata da superfície de um

determinado objeto ou partícula. Segundo R. COSTENARO et al, 2011, as propriedades de superfícies são fundamentais para diversas áreas de pesquisas a catálises, cromatografia, deposições em superfícies, etc. Uma das medidas fundamentais em relação a essas superfícies corresponde a sua área superficial específica. Em partículas sólidas essa área tem sido usualmente obtida através do método desenvolvido proBrunauer, Emmett e Teller e conhecido pelo nome de BET.

5.3 Estudo Antimicrobiano

Serão procedidos estudos de atividade ‘in vitro’ de culturas de bactérias (Sthaphylococcus aureus,Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella pneumoniae).Com a determinação doMIC (concentração inibitória mínima). O que quer dizer que na interpretação da sensibilidade dos microorganismos aos testes, devemos buscar a menor concentração que inative ou mate os microorganismos.

Para isso é necessário que seja feito teste de atividade bactericida nos microorganismos escolhidos neste estudo em cultura “in vitro”, para que possamos declarar o potencial antibactericida da NP-Ag/TiO2 e assim proceder a impregnação do cateter com o material produzido.

6. RESULTADOS ESPERADOS

Êxito na impregnação dos cateteres por NP-AgO2/TiO2 com vistas a utilização prática quando da inserção de cateteres impregnados para fins da redução nos riscos de infecções associadas aos cateteres venosos centrais.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Durante todo o processo de criação deste trabalho e da busca pelo conhecimento a cerca da nanotecnologia, observou-se a relevância dessa pesquisa e a real possibilidade da utilização dessa ciência como método para desenvolver um meio possível para a impregnação de cateter intravascular.

O que podemos dizer é da grandiosidade deste tema e de como, esse assunto se torna pertinente para outros profissionais do ponto de vista da existência palpável de um conjunto de ações e medidas somadas ao dispositivo certo, para que possamos fazer grandes diferenças, à luz da diminuição dos riscos de infecções que devastam os ambientes hospitalares, principalmente nos leitos de unidades de terapia intensiva e naqueles pacientes potencialmente críticos, podendo ainda, melhorar o tempo de internação e exposição aos antimicrobianos e, ao próprio dispositivo. E vou mais além, melhorando a estimativa dos indicadores de saúde, promovendo o avanço do tratamento das infecções com nanotecnologia.

Os estudos a que se aplica esta proposta de pesquisa, tem como prioridade a impregnação de cateteres venosos centrais com de óxido de prata (AgO2) e óxido de titânio (TiO2), na forma de nanopartículas bioativas, para atuar como antibactericidas, diminuindo assim os riscos de infecções decorrentes da inserção e permanência dos cateteres venosos centrais (CVC’s) por períodos considerados longos durante os tratamentos terapêuticos em unidades de terapia intensiva.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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