PSA ESCAFÓIDE

HISTÓRIA NATURAL TRATAMENTO COM RESSECÇÃO DO PÓLO DISTAL

•  Alguns autores sugerem que casos de PSA do escafóide estabelecida, sem desvio ou instabilidade carpal evoluiriam sem sintomas e poderiam ser tratados conservadoramente.

•  Porém, número crescente de publicações vêm provando que a evolução natural das PSA e consolidações viciosas é a artrose, com suas típicas manifestações clínicas.

Apenas a rapidez da evolução e a gravidade destas alterações são influenciadas pelo desvio

e instabilidade. Green’s Operative Hand Surgery, 5ª ed

The natural history of scaphoid non-union

Radiographical and clinical analysis in 102 cases

G. Inoue and M. Sakuma

ARCHIVES OF ORTHOPAEDIC AND TRAUMA SURGERY JAN 1996

TEMPO DE EVOLUÇÃO

PSA

INCIDÊNCIA DE ARTROSE

ATÉ 5 ANOS 22% 5 a 9 ANOS 75%

ACIMA DE 10 ANOS

100%

A sequência de acontecimentos segue padrão típico.

SNAC ESTÁGO I

alterações degenerativas no estilóide radial. ESTÁGIO II

articulação rádio escafóide acometida ESTÁGIO III médio cárpica( escafo-capitato e semiluno-

capitato) ESTÁGIO IV

alterações generalizadas, poupando a rádio-semilunar

FISIOPATOLOGIA PSA 1/3 MÉDIO

•  Fragmento distal não têm inserções ligamentares •  O desvio (rotacional e/ou angular) causa

incongruência entre o fragmento distal do escafóide e o rádio.

•  Alterações degenerativas iniciam-se no lado oposto ao fragmento distal, e são interrompidas no foco de PSA.

•  Fragmento proximal permanece unido ao SL, que tem tendência ao desvio dorsal, visto que lig SL-P está íntegro.

The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and SNAC Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T

JBJS, 1999

FISIOPATOLOGIA

PSA 1/3 DISTAL

•  Sub luxação rotatória também ocorre, mas causa mínima icongruência, pois a maior parte da linha de fratura é distal à articulação rádio escafóide.

•  Alterações degenerativas são raras e os sintomas progridem mais lentamente.

The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)

Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T JBJS, 1999

FISIOPATOLOGIA PSA 1/3 PROXIMAL

•  Fragmento distal pode manter ligamentares

íntegras( S-SL dorsal). •  Escafóide permanece em posição neutra •  Evita-se a evolução para DISI. •  As alterações degenerativas existem, são mais

tardias, assim como os sintomas, mas é previsível que ocorrerão.

The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and scaphoid nonunion

advanced collapse (SNAC) Moritomo, H.; Tada, K.; Yoshida, T.; Masatomi, T

JBJS, 1999

RESSECÇÃO DO POLO DISTAL DO ESCAFÓIDE

•  Procedimento de salvação •  Opção à carpectomia proximal e às

artrodeses parciais. •  Indicação

PSA de longa evolução, com alterações degenerativas sintomáticas, sem acometimento na capitato/semilunar.

Green/Moritomo/ Drac

•  Descrito em por Ruch(1998) e Malerich (1999). •  Príncipio

- descompressão do lado radial do punho •  Objetivo

- eliminar progressão das alterações degenerativas

•  Teoricamente elimina os sintomas, que são atribuídos ao impacto rádio-fragmento distal e à mobilidade anormal no foco de PSA.

RESSECÇÃO DO POLO DISTAL DO ESCAFÓIDE

•  Técnica simples. •  Preserva articulações e ligamentos

intercarpais. •  Não exige enxerto ou fixação. •  Imobilização pós op curto período. •  Preserva a ADM •  Desvantagem: risco de instabilidade e

colapso. •  Não inviabiliza artrodeses parciais ou

outros procedimentos futuros.

Distal scaphoid resection arthroplasty for the treatment of

degenerative arthritis secondary to scaphoid nonunion

Matthew M Malerich, John Clifford, Brad Eaton, Richard

Eaton, J William Littler. The Journal of Hand Surgery.

Nov 1999

•  1987 a 1996 •  19 pctes: 18 ♂ 1 ♀ •  Média idade: 40 anos •  Evolução PSA: média 12 anos •  Procedimentos prévios: 5 pctes

Enxerto ósseo: 3 pctes Enxerto + estiloidectomia: 2 pctes

•  Todos (19) apresentavam artrose escafo-radial e DISI •  10 pctes apresentavam também outros tipo

de artrose: SL-Capitato: 04 Escafóide proximal- capitato: 04 Escafóide proximal –rádio: 02

TÉCNICA CIRÚRGICA

•  Acesso dorsal •  Sem neurectomia do interósseo posterior •  Visualização das condições SL-capitato e

do pólo proximal. •  Evitar dissecções mais amplas. •  Sem interposição de material. •  Tala por 2 semanas.

RESULTADOS •  Seguimento de 49 meses. •  Sem complicações pós op imediatas. •  Alívio completo da dor em 13 pctes.

3 dor ocasional,satisfeitos. 3 insatisfeitos. 1 pcte optou por artrodese

•  13 dos 14 pctes que exerciam atividades laborais retornaram à função.

RESULTADOS ADM PRÉ OP

PÓS OP CONTRA

LATERAL

FLEXO EXTENSÃO

49°

92º 139°

DESVIO RÁDIO ULNAR

23° 41° 58°

RESULTADOS

•  Força de preensão aumentou em 135%

•  Altura carpal diminuiu em 2%

•  Ângulo rádio-semilunar alterou-se em 2°

PCTES COM ARTROSE SL-CAPITATO(4)

•  Em 3 houve progressão da artrose. •  2 com resultados ruins •  Para estes pctes o melhor seria artrodese

parcial, total ou carpectomia

CONCLUSÃO

•  Resultados foram considerados satisfatórios e compatíveis com a literatura.

•  Artrose SL- capitato é uma contra- indicação para este procedimento.

Resection of the Scaphoid Distal Pole for Symptomatic Scaphoid Nonunion After

Failed Previous Surgical Treatment

David S Ruch, Anastasios Papadonikolakis.

The Journal of Hand Surgery Apr 2006

•  Retrospectivo •  Seguimento de 5 anos •  13 pctes •  Idade média 38 a •  PSA persistente após procedimentos cirúrgicos.

Enxerto ilíaco: 05 Enxerto vascularizado: 07 Fixação parafuso: 01

•  Artroscopia em todos os pacientes

–  Avaliar superfícies articulares e integridade ligamentar. Artrose restrita ao estilóide radial: 5 pctes

Comprometimento de toda a fossa: 5 pctes Artrose SL-Capitato: 01 Artrose Rádio-SL: 02

•  Alterações na médio cárpica e rádio SL

consideradas pequenas, por isso manteve-se a indicação da ressecção.

•  Acesso dorsal.

RESULTADOS

•  Alívio da dor 11 pctes

•  Nenhum pcte com compensação trabalhista. •  Melhora da ADM

Flexão média: 41° 64° Extensão: 45° 74°

RESULTADOS

•  Ângulo Rádio-SL 15°= DISI Pré op : 2 pctes Pós op: 6 pctes Média 10.2° 13.8°

•  Não houve progressão das alterações degenerativas.

•  Ressecção do pólo distal do escafóide altera a distribuição de cargas sobre a primeira fileira; concentra-se na articulação R-SL.

•  É provável que ocorram alterações degenerativas na evolução, mas neste estudo, em 5 anos, não se observou tal progressão.