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Aida Maria de Oliveira Cruz Mendes
Psiconeuroimunologia: um enquadramento
teórico para a investigação em
Enfermagem
Lição a proferir nas provas de concurso público para acesso à categoria de Professor Coordenador
na área de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica na Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca
Coimbra, 2001
INTRODUÇÃO
A Enfermagem, tanto considerada como disciplina como tida na acção do cuidar,
tem tradicionalmente assumido um conceito do Homem onde se integram as vertentes
biológicas, psicológicas e sociais.
Evoluindo dos conceitos iniciais de Florence Nightingale e através dos mais
recentes desenvolvimentos das teorias de enfermagem, a disciplina manteve-se centrada
num conceito holístico do cuidar. De facto, de acordo com FAWCETT (1989), há quatro
conceitos que de uma forma transversal estão presentes e são centrais em todas as
teorias de enfermagem. São eles:
1) a pessoa que recebe os cuidados de enfermagem;
2) o ambiente;
3) a enfermagem;
4) a saúde.
Todos os modelos descrevem estes quatro conceitos, divergindo na ênfase
colocada em cada um deles e nas suas inter-relações. Apesar das diferenças
(fundamentalmente em torno de uma visão do mundo ora mais centrada na mudança ora
na estabilidade) todos os modelos de enfermagem consideram as interacções entre a
pessoa e o seu ambiente. Igualmente todos os modelos possuem uma visão do Homem
global, onde as componentes biológicas, psicológicas e sociais constituem um ser único
e indivisível. Assim, os enfermeiros têm, tanto intuitivamente como teoricamente,
considerado a unidade dos processos biológicos e mentais quando prestam cuidados aos
utentes.
A investigação em enfermagem envolve a pesquisa acerca das respostas
comportamentais e biológicas dos indivíduos aos seus problemas de saúde actuais ou
potenciais, bem assim como a influência das intervenções de enfermagem na
modificação do estado de saúde. Ao contrário da investigação fundamental, na qual o
objectivo é o gerar conhecimento respeitante aos processos biológicos ou
comportamentais, a investigação em enfermagem é dirigida, fundamentalmente, para
promover a excelência na ciência de enfermagem como um guia para a prática.
É neste sentido que ZELLER et al. (1996) propõem que a psiconeuroimunologia
(PNI) pode providenciar um enquadramento para os investigadores de enfermagem
estudarem as relações entre os fenómenos biológicos e comportamentais e a sua
influência nos resultados de saúde.
Aristóteles afirmava que “psique e corpo reagem simpaticamente um com o
outro. Uma mudança no estado da psique produz mudança na estrutura do corpo e
inversamente uma mudança nas estruturas do corpo produz uma mudança no estado da
psique” (Phsyiognomonica).
Nos últimos séculos, no entanto, a influência do pensamento de Descartes, que
postulava a separação entre o corpo e a mente, foi predominante no pensamento
Ocidental1. Como consequência da influência deste dualismo entre corpo e mente está,
ainda hoje, nas ciências médicas, a dificuldade no entendimento de como as nossas
ideias podem influenciar o corpo ou como a nossa mente pode ser um agente da saúde
ou da doença. No século XIX, Claude Bernard iniciou o movimento de ruptura com esta
visão, argumentando que os estados psicológicos podem afectar os processos corporais.
Apesar disso, o emergir destes novos conceitos observou-se muito lentamente e
provavelmente ainda não constitui um paradigma dominante. No passado próximo as
descobertas na área da microbiologia e da imunologia pareciam contrariar a crença de
1 O estudo da história da Filosofia mostra que a interacção destes dois princípios, corpo-alma, soma-psique, foi objecto de uma reflexão constante, depois de ANAXÁGORAS, cerca de 500-428 anos antes da nossa era, ter feito a distinção entre psique e soma. Este dualismo foi mantido por PLATÃO (427-347 a.c.), retomado e reelaborado pelo hilemorfismo de ARISTÓTELES (384-322 a.c.), segundo o qual a alma dá a forma (morphé) ao corpo (hylé, matéria) tornando-se assim o primeiro no princípio vital do segundo, sendo este concebido em unidade estreita com o psiquismo (uma unidade substancial). A filosofia aristotélica predominou na Idade Média sob a forma do sistema de São Tomás de AQUINO (tomismo). Mais tarde, com DESCARTES, o dualismo, longe de ser renovado, acentuou-se e estagnou. Paralelamente, desde a Antiguidade existiram tendências unitárias (por exemplo em DEMÓCRITO uma interpretação materialista e atomista dos fenómenos psíquicos). Estas, sob uma ou outra forma, expressaram-se e reforçaram-se após o século XVIII – empirismo: HOBBES (1588-1679), LOCKE (1632-1704), BERKELEY (1685-1753), HUME (1711-1776); associacionismo: J.S. MILL (1806-1873); enfim, no século XIX, o positivismo e o materialismo, o neopositivismo nas suas diferentes formas e derivados, colocam novamente a tónica na unidade do Homem.
uma importante ligação entre o corpo e o espírito. De facto, durante alguns anos pensou-
-se que o sistema imunológico possuía mecanismos independentes de auto-regulação e
que, por outro lado, o cérebro era um sítio privilegiado, bem protegido da activação
imunitária (NAVARRA et al., 1997). É assim que, durante muitos anos, à observação do
senso comum de que os “estados da alma” influenciavam o estado de saúde, respondia a
comunidade científica com desconfiança e suspeição.
Quando, em 1975, Ader e Cohen demonstraram que uma resposta de
imunosupressão podia ser causada por um mecanismo de condicionamento clássico, a
teoria da auto-regulação do sistema imunológico deixou de ter evidência empírica que a
suportasse. Desde essa época que sucessivas investigações na área da PNI têm produzido
mais conhecimento, o que permite não só um contributo valioso para a compreensão
dos fenómenos da saúde e da doença, como uma melhor definição do campo científico.
A psiconeuroimunologia é concebida por Solomon (um dos seus mais
importantes percursores) como sendo o campo científico transdisciplinar que diz
respeito às interacções entre o comportamento, o sistema imunológico e o sistema
nervoso. Os seus aspectos clínicos percorrem a compreensão dos mecanismos
biológicos que estão subjacentes à influência de factores psicossociais e vão das
doenças mediadas imunologicamente até à compreensão dos sintomas psiquiátricos
induzidos pela activação imunológica. Os seus aspectos de bioregulação incluem a
compreensão das complexas interacções entre as vias neuro-endócrinas e imunológicas
na manutenção da saúde e no combate à doença. Ainda segundo este autor, o objectivo
da psiconeuroimunologia é clarificar a base científica de uma medicina humanista e o
desenvolvimento de novos modelos de saúde e de doença (SOLOMON, 2000).
A psiconeuroimunologia é definida por Ader como o “estudo integrado das
funções comportamental, neural, endócrina e imunológica que permitem ao organismo
adaptar-se às múltiplas exigências constantemente colocadas pelo seu meio interno e
externo” (ADER, 1995). De acordo com esta definição, a depressão, a dor ou as situações
geradoras de stress podem influenciar a integridade do sistema imunológico através de
vias neuro-endócrinas. Em contraposição, os produtos do sistema imunológico podem
induzir modificações neuro-químicas e fisiológicas no sistema nervoso central.
A PNI tem sido usada pelos investigadores em diversas disciplinas no sentido de
estudar as possíveis relações entre os factores comportamentais e a progressão das
doenças mediadas por processos imunológicos (como, por exemplo, com a SIDA); ou
como quadro orientador na avaliação do papel da imunidade nas doenças do sistema
nervoso (quer neurológicas, quer psiquiátricas); ou ainda focando a sua atenção na
influência de intervenções como o relaxamento nas respostas imunitárias.
Segundo ZELLER (1996), os programas de investigação de enfermagem
alicerçados na PNI poderão contribuir para a criação de novos conhecimentos no que diz
respeito às interacções entre a mente e o corpo, à saúde e à doença, assim como ao
desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde mental e do bem estar físico nas
pessoas em risco de disfunção imunológica.
É objectivo desta lição divulgar as mais recentes investigações
conduzidas por enfermeiros, alicerçadas no enquadramento da PNI, com o fim
de demonstrar a utilidade da psiconeuroimunologia nos estudos especializados
de enfermagem.
1 - PSICONEUROIMONOLOGIA
1.1 - Desenvolvimento histórico da psiconeuroimunologia
Durante séculos observou-se que a doença frequentemente era precedida de
situações de vida geradoras de stress (LOCKE, 1982). No entanto, só quando Solomon
em 1964 propôs uma nova ciência que denominou de psicoimunologia é que se passou a
procurar de forma sistemática a relação entre situações geradoras de stress, disfunções
imunológicas e doença (SOLOMON e MOOS, 1964).
Recebida inicialmente com grande cepticismo, o interesse por esta nova ciência
conheceu uma grande explosão quando a meio da década de 70 Ader e Cohen
demonstraram que as respostas imunológicas podiam ser modificadas por processos de
condicionamento clássico (ADER e COHEN, 1975). Estes dois investigadores
comprovaram o envolvimento do sistema nervoso central na modelação das respostas
imunológicas, pelo condicionamento de anticorpos e células imunológicas. Estudavam o
condicionamento pavloviano, e para tal ofereciam uma bebida açucarada (o estímulo
condicionado) em simultâneo com uma injecção de ciclofosfamida (o estímulo
incondicionado) para provocar náusea. Esperavam encontrar uma rejeição à bebida
açucarada associada à náusea. Porém, para além do efeito esperado, verificaram ainda
que, quando se oferecia a água açucarada sem o imunodepressor (ciclofosfamida)
obtinham uma resposta de diminuição dos linfócitos T, que estava relacionada também
ela com os efeitos do condicionamento clássico2.
2 Outros estudos vieram posteriormente a confirmar estes resultados. Respostas condicionadas foram obtidas com outros parâmetros imunológicos e com outros estímulos condicionados (Ader e Cohen, 1981; King et al. 1987; Kusnecov et al., 1983; Hiramoto et al., 1987; Husband et al., 1987; Ader e Cohen, 1993).
Como os resultados das suas investigações implicavam vias neuro-endócrinas
nas relações entre stress e respostas imunitárias, esta ciência passou a denominar-se
psiconeuroimunologia. Hoje em dia, tanto investigadores como clínicos concordam de
uma maneira geral que a investigação na PNI pode elucidar os processos normais e
patológicos subjacentes aos processos de adaptação e guiar intervenções significativas
para manter a saúde e tratar a doença (ADER, 1992).
Importa, portanto, abordar, ainda que sumariamente, o modelo em questão.
1.2 - Integração central das respostas ao stress psicológico
A forma como os acontecimentos de ameaça ou de dano são incorporados em
mudanças neuro-fisiológicas e em respostas endócrinas e do sistema nervoso autónomo
pode ser considerada, segundo LOVALLO (1997), de acordo com cinco etapas:
1. Aquisição sensorial e interpretação do acontecimento;
2. Geração de emoções baseada nos processos de avaliação;
3. Início das respostas produzidas pelos sistemas nervoso autónomo e
endócrino;
4. Retroalimentação para o sistema límbico;
5. Produção vegetativa e endócrina.
A informação sensorial é dirigida para o tálamo que funciona como estação
transmissora (relay station), direccionando os sinais para os diferentes pontos
específicos, tanto do córtex cerebral como de outras regiões mais profundas do sistema
nervoso central (GUITTON, 1993). Assim, a informação é dirigida às áreas sensoriais que
lhe são específicas e a áreas associativas o que torna a informação sensorial resultante
mais elaborada. O córtex pré-frontal, para onde são dirigidos estes sinais, tem como
finalidade dar sentido à informação recebida. É também neste ponto que a informação
oriunda das várias modalidades é integrada num todo, o que permite ter uma visão
multifacetada do mundo exterior (LOVALLO, 1997).
A avaliação dos acontecimentos quanto ao seu significado e importância é a
essência do processo avaliativo. As investigações levadas a cabo por DAMÁSIO (1994,
2000) evidenciam como o córtex pré-frontal desempenha um papel essencial na
avaliação dos acontecimentos, na capacidade de lhes conferir significado e na
possibilidade de podermos medir as consequências das nossas acções, tomando as
escolhas mais adequadas. Se tivermos o modelo transaccional de stress de Lazarus
como referência, recordamos que quer durante a avaliação primária quer durante a
avaliação secundária experimentamos emoções, que dependem das conexões do córtex
pré-frontal com outras estruturas especializadas nas respostas emocionais. A activação
do sistema límbico durante este processo envolve, nomeadamente, a participação da
amígdala e do hipocampo. Segundo GUYTON (1993), a amígdala participa no controlo
do comportamento apropriado da pessoa segundo cada tipo de situação social e o
hipocampo interpreta a importância da maior parte das nossas experiências sensoriais,
contribuindo assim de modo importante para o armazenamento de memórias no córtex
cerebral. A escolha da estratégia mais adequada perante a situação problemática da
actualidade é possível pela comparação entre a avaliação e as emoções sentidas no
presente e os conhecimentos e as emoções sentidas no passado. Segundo LOVALLO
(1997), a ínsula desempenha um papel essencial neste diálogo experiencial/emocional
entre o córtex pré-frontal e a amígdala.
A próxima etapa a considerar é perceber como é que estas avaliações e emoções
induzem modificações fisiológicas através de fluxos vegetativos e endócrinos.
A amígdala, segundo GUYTON (1993), mantém abundantes conexões
bidireccionais com o hipotálamo. Este é considerado por este autor como um importante
órgão que controla a maioria das funções vegetativas e endócrinas do corpo, bem como
vários aspectos do comportamento emocional. De acordo com LOVALLO (1997), a
activação da HACER (Hypothalamic Area Controlling Emotional Responses)3,
correspondente a diversos núcleos hipotalámicos, é o ponto de partida para a resposta
neuro-endócrina e vegetativa. Estas respostas podem ser assim resumidas: as
modificações endócrinas resultantes da activação do núcleo paraventricular do
3 Manteve-se a designação de HACER, pois os núcleos hipotalámicos envolvidos, bem assim como o seu conjunto, não correspondem a nenhuma área anatómica específica.
hipotálamo provocam libertação de CRH4 (hormona de libertação da corticotropina); por
sua vez o CRF vai provocar a secreção de β-endorfina e adrenocorticotropina (ACTH)
pela hipófise anterior e a secreção de cortisol pela cápsula supra-renal. O cortisol,
segundo GUYTON (1993), exerce potentes efeitos sobre várias funções metabólicas do
corpo, incluindo o metabolismo proteico, o metabolismo dos hidratos de carbono e o
metabolismo lipídico. Ao nível do sistema nervoso central, o cortisol influencia a
actividade do hipocampo, que por sua vez, é o principal responsável pelo controlo,
através de mecanismos de retroalimentação negativa, das variações na sua secreção ao
longo do ciclo circadiano. No hipotálamo, o cortisol é responsável pelo controlo, através
de mecanismos de retroalimentação negativos, da regulação da secreção do ACTH e do
CRF.
Para que haja reconhecimento de um agressor é necessário que este seja
cheirado, visto, sentido ou ouvido. As aquisições sensoriais em conjunto com o sistema
de memória e o córtex constituem as estruturas especializadas para interpretar os
acontecimentos e iniciar a resposta. Perante uma situação de perigo eminente, o sistema
límbico, actuando através da amígdala, é capaz de comandar os centros de controlo
vegetativo e endócrino do hipotálamo. Esta solução permite, ainda que
temporariamente, canalizar os esforços metabólicos e homeostáticos para as exigências
de um comportamento de urgência. Vemos, assim, que o córtex e o sistema límbico
representam os mais altos níveis de controlo fisiológico na manutenção da homeostasia.
As etapas mencionadas podem ser representadas de acordo com o esquema
seguinte.
4 CRH – Corticotrophin Releasing Hormone. Optou-se, em todo o texto, pelas abreviaturas em Inglês pois muitas destas designações são assim reconhecidas.
Esquema 1 - Processo de formação de respostas vegetativas e endócrinas ao stress (adaptado de LOVALLO, 1997).
Integração sensorial e interpretação do
ambiente Áreas associativas Córtex pré-frontal
Hipocampo
Geração de emoções baseadas na avaliação
Actividade da amígdala Conexões Ínsula-Hipocampo
Início das respostas autónomas e endócrinas
HACER Núcleo paraventricular
Retroalimentação para o córtex e sistema límbico
Núcleos aminérgicos: Lócus Ceruleus
Respostas vegetativas e endócrinas
Tractus solitarus Hipófise
Supra-renal
1.3 - Interacções Imuno-neuro-endócrinas
Os estudos realizados no campo da PNI identificaram inúmeros mecanismos
através dos quais o sistema nervoso central e o sistema imunológico interagem. Estas
ligações incluem elos anatómicos e produtos solúveis derivados do funcionamento
neuro-endócrino. Pensamentos e emoções podem activar esses mecanismos. O esquema
seguinte pretende ilustrar essas interacções.
Esquema 2 - Representação esquemática das ligações entre o cérebro e o sistema imunológico
(adaptado de MAIER e WATKINS, 1998).
A via identificada com A, realiza-se através de fibras neurológicas (em especial
fibras simpáticas do sistema nervoso autónomo). Hoje sabe-se que estas enervam
directamente os tecidos do sistema imunitário. Os tecidos linfóides primários (medula
óssea e timo) e secundários (baço e gânglios linfáticos) recebem enervação do sistema
Sistema Nervoso Autónomo
Hipófise
β endorfinas prolactina, GH outras
Ad NA Enc.
Citocinas pró inflamatórias
Baço, Timo e outros órgãos
Células imunológicas
B, T, Mac.
Adrenalina, encefalinas Substância P, NPY
nervoso simpático. Por sua vez os linfócitos e macrófagos possuem receptores para
noradrenalina (RABIN, 1999).
Um outro mecanismo de ligação envolve a participação do denominado eixo
hipotalámico-hipofisário-suprarrenal (HPA – Hypothalamo-Pituitary-Adrenal - Via B).
Ainda antes de se reconhecer a enervação simpática dos tecidos linfóides, sabia-
-se que certas lesões cerebrais, especialmente do hipotálamo e do sistema límbico,
produziam alterações imunológicas (ADER, COHEN e FELTEN, 1995).
O hipotálamo produz e liberta CRH (corticotrophin releasing hormone) como
resposta a um grande número de estímulos que podemos designar genericamente de
indutores de stress. Por sua vez a CRH vai levar a que as células da hipófise anterior
produzam e libertem para a circulação sanguínea ACTH, a qual por sua vez vai levar a
que o córtex da supra-renal produza e liberte para a corrente sanguínea glicocorticóides
(cortisol nos humanos e corticosterona nos animais).
Os órgãos e células do sistema imunológico expressam receptores para estas
hormonas e são regulados por elas (PLAUT, 1987). Segundo MASTORAKOS et al. (1999),
o cortisol e os glicocorticóides sintéticos têm múltiplos e profundos efeitos no processo
imunitário e inflamatório, afectando tanto a produção como a migração dos leucócitos,
causando linfopenia, monocitopenia, eosinopenia e neutropenia. Referenciam ainda que
o cortisol diminui a capacidade de deslocação dos neutrófilos para os locais de
inflamação, diminui a proliferação e a citotoxidade dos linfócitos T, bem assim como a
quimiotaxia e a actividade bactericida dos monócitos.
A influência do sistema nervoso sobre o sistema imunológico é, como vimos,
regulada fundamentalmente por duas vias: via sistema nervoso autónomo e via eixo
Hiptotalámico-Hipofisário-Supra-renal.
As ligações entre estes dois sistemas são, como atrás referimos, bidireccionais.
BESEDOVSKY et al. (1991) observaram que a activação do sistema imunológico é
acompanhada por alterações no hipotálamo bem assim como dos processos autónomos e
endócrinos (via C). As citocinas libertadas pelas células imunológicas, para além das
suas funções de comunicação intercelular, parecem desempenhar um papel
preponderante na ligação entre estes dois importantes sistemas.
1.4 - O papel das citocinas
Segundo ADER, COHEN e FELTEN (1985), a Il-1, Il-2, Il-6, Interferon-γ e o Factor
de Necrose Tumoral (TNF) influenciam a activação do eixo HPA e são por sua vez
influenciados pela secreção das hormonas glicocorticóides. De facto, o cérebro parece
possuir receptores específicos para estas citocinas e, embora exista alguma polémica
acerca da sua localização concreta, alguns autores referem que esta distribuição no
tecido cerebral é feita de forma particularmente densa e discreta em certas regiões do
hipocampo (CUNNINGHAM e SOUZA, 1993).
Estas citocinas, globalmente designadas de citocinas pró-inflamatórias, são as
responsáveis pelos comportamentos de estar doente (febre, astenia, perda de apetite,
etc.) que acompanham numerosas doenças. Um grande número de estudos mostra como
é possível, bloqueando os efeitos destas citocinas através da administração de
antagonistas, impedir as manifestações de estar doente durante um processo infeccioso,
ou ainda como é possível, com a sua administração, produzir as manifestações de estar
doente na ausência de qualquer processo infeccioso (DINARELLO, 1991; DINARELLO e
THOMPSON, 1991). A administração central e periférica de citocinas influencia a febre, o
sono e os comportamentos alimentares, assim como os comportamentos motores de
exploração e os estados de humor. Na utilização de terapêutica com interferon em
humanos têm sido relatados efeitos secundários neurológicos e psiquiátricos (ADER,
COHEN e FELTEN, 1995).
Segundo MASTORAKOS, BAMBERGER e CHROUSOS (1999), destas três citocinas o
TNF é o primeiro a aparecer na cascata inflamatória e estimula a Il-1 e a Il-6. Ao mesmo
tempo, a Il-1 estimula tanto o TNF como a Il-6. Contrariamente, a Il-6, que participa de
forma incisiva nas reacções da fase aguda, inibe a secreção das outras duas citocinas.
Investigações recentes, tanto in vivo como in vitro, demonstraram que a Il-1 e o TNF
podem estimular de uma forma sinergística a produção da Il-6. Ainda segundo aqueles
autores, o TNF atinge um pico máximo 1 hora após a administração de LPS5, decaindo
seguidamente, enquanto que a Il-1 e a Il-6 atingem o seu pico máximo mais tarde (2 a
4h) e mantêm-se durante mais tempo. Recentemente, estes autores demonstraram que a
5 O Lipopolisacarideo (LPS) é um componente da parede celular das bactérias gram-negativas.
Il-6 é capaz de inibir as outras duas citocinas e que a sua toxidade, modesta nas
experiências com animais, é nos humanos um potente estimulador do eixo HPA,
causando uma prolongada e marcada elevação de ACTH e de cortisol no plasma quando
administrada tanto por via subcutânea como intravenosa. Os níveis de ACTH e de
cortisol obtidos após a estimulação com Il-6 foram bem acima daqueles que são
observados com a estimulação de doses máximas de CRH. Esta citocina pode estar
envolvida na génese do síndroma de secreção inapropriada de hormona antidiurética
que se observa no decurso de doenças infecciosas e inflamatórias ou durante o trauma.
Como verificámos, qualquer destas três citocinas possuem potentes efeitos pró-
-inflamatórios e, para além disso, segundo MAEIR e WATKINS (1998), é hoje claro que as
citocinas libertadas pelas células imunológicas podem comunicar com o cérebro e
alterar a sua actividade neural.
Em resumo, à luz do conhecimento actual, pode-se propor que as ligações
bidireccionais entre o sistema nervoso e o sistema imunológico se realizam através de
três vias: humoral, neural e endócrina.
1.5 - Comunicação sistema nervoso central ⇒⇒⇒⇒ sistema imunológico
A via humoral
Há uma crescente evidência da ligação entre estes dois sistemas através de
produtos mediadores solúveis que podem facilmente difundir-se do cérebro para a
periferia e afectar o sistema imunológico. Uma vez que as citocinas actuam em cascata,
induzindo a síntese umas das outras, uma pequena quantidade destas é requerida para
desencadear uma resposta imunitária. Nas condições em que haja compromisso da
integridade da barreira hemato-encefálica esta via torna-se ainda mais importante.
A via neural
O funcionamento do sistema nervoso simpático é regulado por um certo número
de áreas cerebrais funcionalmente ligadas com o hipotálamo. Esta região integra a
informação que recebe dessas estruturas de forma a atribuir-lhe um padrão coerente de
respostas autónomas que se projecta nos núcleos do cérebro e da medula espinal,
actuando nos neurónios pré-ganglionares do sistema nervoso autónomo. As fibras
simpáticas noradrenégicas (neurónios pós-ganglionares) projectam-se para os órgãos
linfóides primários e secundários e afectam o desenvolvimento dos timócitos imaturos,
a hematopoiese e a migração celular, o trajecto dos linfócitos, os processos de
apresentação dos antigénios e a produção de citocinas. A noradrenalina libertada pelas
terminações nervosas do SNS actua nos receptores das células imunológicas.
A via endócrina
É a via de ligação mais extensamente estudada. O eixo hipotálamo-hipófise-
suprarrenal é a mais importante via a ser activada durante o stress e os processos
inflamatórios e infecciosos. A circulação do cortisol, aumentada durante a activação do
eixo HPA, suprime aspectos específicos das respostas imunitárias, inibindo a síntese de
citocinas e muitas das suas acções. O eixo HPA pode ser activado através da periferia
pela acção das citocinas circulantes que são produzidas durante os processos
inflamatórios ou pela acção de neurotransmissores cerebrais.
O sistema noradrenégico é um dos mais importantes no controlo da activação do
eixo HPA pelas citocinas.
1.6 - Comunicação sistema imunológico ⇒⇒⇒⇒ sistema nervoso central
As infecções sistémicas envolvem a activação de respostas múltiplas e
coordenadas. Alguns dos resultados dos mediadores inflamatórios no sistema nervoso
central incluem febre, diminuição da ingesta, náusea, sono e hiperalgia. Todos estes
comportamentos podem ser mimetizados pela administração de injecção de citocinas no
sistema nervoso central.
Tal como na comunicação entre o SNC e o SI descrita anteriormente, três vias de
comunicação devem ser tidas em conta: humoral, neural e endócrina.
A via humoral
Citocinas pró-inflamatórias são libertadas para a circulação por monócitos
activados e macrófagos como parte da resposta de defesa contra agentes infecciosos. Há
substancial evidência de que estas citocinas podem ter acesso ao cérebro através dos
capilares dos órgãos circum-ventriculares (CVO)6. As células endoteliais cerebrais
parecem possuir igualmente um papel importante.
A via humoral requer a presença de citocinas no sangue.
A via neural
Recentemente foi proposto que as vias aferentes primárias poderão ser um
substracto anatómico da transmissão da mensagem imunológica periférica para o
cérebro. As fibras aferentes vagais estão activadas durante uma resposta imunológica.
A via endócrina
As hormonas esteróides são lipofílicas e podem atravessar livremente a barreira
hemato-encefálica e atingir as células cerebrais. O cortisol, cuja síntese e libertação
pode induzir a produção de citocinas, pode inibir a libertação de corticotrofina no
hipotálamo e da ACTH na hipófise, gerando um mecanismo de retroalimentação para a
sua própria produção.
6 Tradicionalmente são apresentadas três hipóteses explicativas: 1)transporte activo (BANKS et al., 1991); 2) a passagem ocorreria em locais onde a barreira hemato-encefálica é mais fraca (SAPER e BREDER, 1994) e 3) as citocinas ligam-se a receptores nas paredes dos vasos sanguíneos cerebrais e activam mensageiros secundários que entram para o cérebro (VAN DAM et al., 1993).
Circulação de citocinas através de células endoteliais ou CVO
Sistema neuroendócrino: eixo HPA e outras hormonas
Alças de retroalimentação das hormonas esteróides
Enervação dos órgãos linfóides pelo Sistema Nervoso Simpático
Libertação local de citocinas activa fibras sensoriais aferentes (vagus)
Estas ligações podem ser assim esquematizadas:
NEURONAL
Citocinas: através de liquor ou barreira HUMORAL hemato-encefálica
ENDÓCRINO
Esquema 3 - Principais características das vias de comunicação que ligam o sistema nervoso
central e o sistema imunitário. (Adaptado de Simoni - Two-way communication pathways between the
brain and immune system, 1997)
1.7 - Os efeitos imunomodeladores do stress
Tradicionalmente a investigação na área da psiconeuroimunologia procurou as
relações entre pensamentos e emoções negativas ou as situações geradoras de estados de
stress e as modificações no funcionamento do sistema imunológico. O estudo das
relações entre as emoções e estados de humor positivos e as alterações imunitárias têm,
por sua vez, encontrado nos anos mais recentes algumas referências7. Em todo o caso, a
7 SEGERSTROM et al. (1998), numa interessante investigação realizada estudaram os efeitos do optimismo tanto disposicional como situacional no humor e nas alterações imunitárias. Os seus resultados indicaram
SNC → SI SI → SNC
investigação em psiconeuroimunologia está mais profundamente ligada ao estudo do
stress.
Embora não estejam ainda completamente compreendidos os meios pelos quais
estas ligações entre sistema nervoso, sistema endócrino e sistema imunitário
influenciam os processos de saúde e de doença8, há hoje considerável evidência que
estes estão relacionados com processos de imunomodelação.
Durante muito tempo considerou-se que o stress provocava uma
imunosupressão. Os efeitos imunosupressivos do cortisol, nomeadamente a redução do
número e actividade dos leucócitos (principalmente linfócitos T e monócitos) e a
redução da actividade das células NK encontram-se bem documentados (RABIN et al.,
1989; O’LEARY, 1990; HILHOUSE et al., 1991). Por outro lado, segundo MUNCK e GUYRE
(1991), a redução na produção de citocinas como resposta ao cortisol interfere
virtualmente em todos os componentes do sistema imunitário. Um grande número de
investigações relaciona, assim, situações de stress com a ocorrência de infecções
virusais agudas, com a reactividade de processos infecciosos latentes ou com doença
oncológica.
No entanto, se durante muito tempo frequentes resultados contraditórios em
diversas investigações estimularam o cepticismo por parte de alguns cientistas,
aguçaram a curiosidade noutros. Os mais recentes resultados das investigações
permitem-nos reformular as questões iniciais.
O aprofundamento dos estudos sobre o stress tem enfatizado a necessidade de se
considerar este como um fenómeno multidimensional, o que implica uma definição
mais rigorosa das situações e dos estados de stress9,10. Este maior rigor nos critérios de
que o optimismo estava associado a um humor eutímico, maior número de linfócito Th e a uma maior citotoxidade das células NK. Um outro estudo, igualmente interessante, foi o realizado por MCCRATY et al. (1996), que estudou os efeitos da música nos estados emocionais positivos e a IgA salivar. O tipo de música seleccionado mostrou ter influência tanto no estado de humor como na resposta imunológica. 8 Embora a complexidade dos sistemas e processos tenha sido reconhecida, torna-se necessário desenvolver novas teorias, não-lineares, não-mecanicistas, baseadas nas teorias dos sistemas e do caos e nas teorias da informação. Alças de retroalimentação extraordinariamente complexas interagem com a retroalimentação de outros sistemas. Como a matemática não-linear enfatiza, pequenas perturbações podem mudar para ondas bimodais ou trimodais e daí para a flutuação caótica – e vice-versa. Há sistemas que são tão complexos que as condições do todo não são previsíveis com base nos elementos. O corpo é mais do que anatomia, fisiologia, bioquímica, ou mesmo psicossomatismo ou biologia molecular. A doença é mais complexa do que os mais complexos modelos multifactoriais conseguem descrever (SOLOMON, 2000). 9 LAZARUS (1993) refere que o stress deve ser considerado como parte de um tópico mais amplo, o das emoções. Ver From Psychological Stress to the Emotions: a history of changing outlooks, Annual Review of Psychology, 44, 1-21.
operacionalização da variável stress tem permitido um acréscimo na capacidade de
comparação entre investigações e uma maior capacidade preditiva da sua influência.
Por outro lado, igualmente se sabe hoje que a resposta imunológica não se pode
reduzir a uma quantificação linear: aumentada ou diminuída. Segundo VUITTON (1998)
a noção de resposta imunitária é ambígua e se a designação de respostas imunitárias já é
mais exacta, é fundamental que se tenha em conta o tipo de resposta estudada para a
interpretação dos resultados. Foi partindo do desenvolvimento destes novos conceitos
que começaram a surgir investigações que, equacionando de forma mais precisa os
problemas a investigar, integram num todo mais compreensivo as contradições já
citadas. De facto, características como a cronicidade, intensidade, predictabilidade e
controlabilidade dos acontecimentos podem estar relacionadas com certos conflitos
encontrados nos resultados (SHAVIT, 1991; SMITH, 1993). Ao mesmo tempo, outros
factores relacionados com características das pessoas que influenciam a sua avaliação
dos acontecimentos e a forma como lidam com estes podem ser não só responsáveis
pelo tipo de reacções emocionais produzidas como também pela sua magnitude e,
indirectamente, pelo padrão de estimulação neuro-endócrina e imunitária11. Por último,
diferenças ao nível metodológico e na escolha dos indicadores imunitários a estudar são
também apontadas como possíveis intervenientes nas diferenças dos resultados
encontrados.
Hoje, aos estudos já anteriormente mencionados e que procuram estudar as
relações entre stress, processos infecciosos e cancro, vêm juntar-se outros que
relacionam os estados de stress com as doenças auto-imunes e ainda aqueles que
procuram estudar as relações entre as alterações imunológicas e certas doenças
psiquiátricas, como a depressão (KRONFOL, 1995; MAES, et al., 1998) ou a esquizofrenia
(RAPAPORT et al., 1993; GANGULI et al., 1995).
10 Várias propostas têm surgido para conceptualizar os acontecimentos geradores de stress de forma multidimensional. Uma das mais utilizadas é a de WHEATON (1994). Ver Stress and Menthal Health, Contemporary
Issues and prospects for the Future, Plenum Press. 11 Há um número considerável de investigações que relacionam mecanismos fisiológicos com variáveis psicológicas nos processos de doença. As mais conhecidas são as relativas à reactividade cardiovascular ao stress. Alguns estudos têm procurado complementar as relações entre uma alta reactividade simpática e as alterações imunológicas. Tal como os estudos acerca da reactividade cardiovascular, um interessante estudo de Marsland (1995), encontrou estabilidade nas diferenças individuais nas respostas imunitárias celulares ao stress psicológico agudo.
Para além deste tipo de investigações que colocam a ênfase na procura da
identificação das formas como as ligações bidireccionais entre o sistema neuro-
-endócrino e o sistema imunológico se processam, recentemente têm conhecido um
crescente interesse os estudos que enfatizam a aplicação dos conhecimentos produzidos
pela psiconeuroimunolgia na prática clínica (ADER, 1992). Um grande número de
estratégias de intervenção psicossociais, tais como o relaxamento, a hipnose, a
imaginação guiada ou o biofeedback foi utilizado para modelar as funções
imunológicas, procurando-se a obtenção de efeitos positivos.
2 - APLICAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM
Apesar de ainda ser diminuto o número de investigações produzidas por
enfermeiros nesta área, procuraremos, partindo da divulgação de algumas já realizadas,
realçar como estes estudos podem dar maior visibilidade aos cuidados prestados. A
perspectiva específica da investigação em enfermagem reflecte o facto das questões que
se colocam derivarem da prática de enfermagem e da subsequente aplicação dos
resultados dos estudos na prática dos cuidados.
Eis alguns exemplos:
Tomando uma perspectiva holística do ser humano que enfatiza a sua unicidade
física e psíquica, ANNIE e GRÖER (1991) examinaram alguns aspectos seleccionados de
psiconeuroimunologia com o stress provocado pelo nascimento. Nesta investigação as
autoras verificaram numa amostra de 30 primíparas uma relação entre uma descida na
secreção de IgA salivar das parturientes e um mais elevado estado de ansiedade.
Verificaram ainda que uma menor concentração de IgA materna estava associada a um
maior número de enfermidades neonatais (durante as primeiras seis semanas após o
parto). Os resultados encontrados nesta investigação levaram as autoras a afirmar que
estes providenciaram um conhecimento que fundamenta uma visão holística da
gravidez, tal como é utilizada de uma forma única na abordagem de enfermagem. Ainda
na continuação de investigações acerca do stress no pós-parto, GRÖER, HUMENICK e
HILL (1994) começaram a estudar as relações entre variáveis psicossociais e medidas
imunológicas no leite materno, num estudo comparativo com mães de nasciturnos de
termo e de pré-termo.
Num estudo piloto acerca dos efeitos do toque terapêutico, QUINN e
STRELKAUSKAS (1993) examinaram as diferenças que esta forma de intervenção
produziu em parâmetros fisiológicos, número e actividade linfocitária e na citotoxidade
das células NK. De acordo com o sistema conceptual rogeriano que assume a
mutualidade dos processos humanos e ambientais, as variáveis seleccionadas foram
estudadas em pequenos grupos compostos tanto por prestadores como receptores do
toque terapêutico. Verificaram que os receptores do tratamento manifestavam uma
diminuição progressiva da ansiedade e que tanto receptores como prestadores
apresentavam um aumento nos indicadores de sentimentos positivos e uma diminuição
nos negativos. Os dois grupos apresentaram redução da supressão do número de
linfócitos T. A derivação das questões da investigação em psiconeuroimunologia para
uma perspectiva filosófica que claramente suporta a visão própria da enfermagem é
mais uma vez significativamente assumida neste tipo de investigação.
Muitos estudos de enfermagem na área da PNI têm envolvido pessoas com
seropositividade a HIV ou SIDA. NOKES e KENDREW (1990) estudaram a relação entre a
solidão e o desenvolvimento de infecções durante um período de seis meses numa
amostra de 31 homens com SIDA. Apesar da hipótese formulada, de que existiria uma
relação directa entre um aumento da solidão e um número de infecções mais frequente,
não ter obtido suporte nos resultados, as autoras verificaram a existência de relações
entre factores relacionados com o apoio social e a vitalidade e a solidão. A derivação de
um problema a partir da prática e a sua reorientação para as implicações da solidão, a
redução do apoio social e a vitalidade para a prática é mais uma vez específico da
perspectiva da enfermagem.
SWASON et al. (1993) conduziram um estudo onde a natureza bidireccional da
PNI foi considerada a partir do ponto de vista de como o sistema imunológico influencia
o funcionamento do SNC. Em 141 pessoas seropositivas a HIV, estes investigadores
verificaram como a performance neuro-psicológica foi diminuindo ao longo dos vários
estádios da infecção (e progressiva disfunção imunológica). Os resultados deste estudo
têm implicações importantes para as intervenções de enfermagem nos doentes com
SIDA. SWASON et al. (1994), num outro estudo igualmente com doentes seropositivos,
verificaram que intervenções de enfermagem que ajudam os pacientes a lidar melhor
com o stress podem influenciar positivamente o estado de saúde.
Podemos ainda relatar mais cinco estudos com populações seropositivas que
obedecendo a uma perspectiva de enfermagem, colocaram o foco da atenção no bem
estar individual e na qualidade de vida. LINN et al. (1993) estudaram o sentido de
coerência durante os vários estádios da doença, em 156 indivíduos. Os estádios da
doença não se verificaram estar significativamente relacionados com o sentido de
coerência, a depressão ou a ansiedade. Contudo, o aumento da sintomatologia física
estava associada com a depressão e a ansiedade e com a diminuição do sentido de
coerência. O sentido de coerência estava, igualmente, inversamente correlacionado com
a depressão e a ansiedade.
Num estudo com 30 homens com SIDA, VAN SERVELLEN et al. (1993)
concluiram que a depressão estava directamente relacionada com os níveis de stress e
com o número de problemas clínicos de saúde e inversamente relacionada com factores
de resiliência ao stress, como o apoio social e os sentimentos de esperança. Não
encontraram nenhuma correlação significativa entre a contagem dos linfócitos CD4+ e
qualquer uma das medidas psicossociais.
NICHOLAS e WEBSTER (1993) examinaram as relações entre resiliência, apoio
social e número de linfócitos CD4+, numa amostra de 46 indivíduos seropositivos que
integravam grupos de apoio. A resiliência encontrava-se directamente relacionada com
o apoio social.
Num estudo com 53 homens com SIDA, MCCAIN e CELLA (1995) investigaram as
correlações entre stress e coping e linfócitos CD4+. Os resultados deste estudo
mostraram que o nível de stress estava directamente correlacionado com estratégias
mal-adaptativas de coping e sentimentos de incerteza quanto à doença e encontrava-se
inversamente relacionado com a qualidade de vida. Além disso, verificaram que estava
associado a um número menor de linfócitos CD4+. Deste estudo resultou ainda uma
conclusão preliminar de que as intervenções de enfermagem que possuem como
objectivo “acalmar” o stress psicológico podem influenciar positivamente o nível de
stress sentido por estes doentes e a sua qualidade de vida.
Os estudos que têm vindo a ser conduzidos por MCCAIN et al. (1994) incluem
um estudo experimental acerca da influência dos programas cognitivos e
comportamentais de lidar com o stress nas respostas psiconeuroimunológicas de uma
amostra de doentes infectada com HIV. O objectivo deste programa de investigação é o
estudar a influência das intervenções de enfermagem no estado de saúde tanto
psicológico como fisiológico.
Outros estudos que se referem a intervenções de enfermagem são os de GRÖER,
MOZIMGO et al. (1994), GRÖER e OHNESORGE (1993), GRÖER et al. (1993) e HOULDIN et
al. (1993).
A investigação de GRÖER, MOZIMGO et al. (1994) estuda os efeitos potenciais
psiconeuroimunológicos da execução da massagem de conforto por enfermeiros numa
amostra de idosos. Apesar do tratamento não ter influenciado significativamente a
medida de ansiedade utilizada neste estudo, os indivíduos da amostra possuíam após o
tratamento concentrações mais elevadas de IgA quando comparados com um grupo
controlo.
GRÖER e OHNESORGE (1993) realizaram um estudo em que avaliaram os efeitos
de um programa de intervenção de enfermagem que incluia relaxamento muscular e
imaginação guiada num grupo de 15 mulheres jovens e saudáveis. Verificaram um
prolongamento significativo do ciclo menstrual e uma diminuição do relato de respostas
de stress psicológico.
GRÖER et al. (1993), continuando esta linha de investigação, levaram a cabo um
estudo preliminar com 65 mulheres saudáveis nas quais estava referenciada uma relação
cíclica entre stress peri-menstrual e queixas de sintomatologia infecciosa. Esta relação
sugeria a existência de uma influência fásica do ciclo menstrual na susceptibilidade às
infecções, o que sugeriu uma investigação com o enquadramento da
psiconeuroimunologia.
O estudo piloto conduzido por HOULDIN et al. (1993) examinou a influência de
um treino de relaxamento no estado psicoimunológico de nove mulheres em processo
de luto por morte do marido nos últimos dois meses. Um outro estudo de ELLER (1994)
comparou três grupos de doentes com SIDA. Num primeiro grupo realizou técnicas
imagéticas, no segundo relaxamento muscular progressivo; o terceiro grupo era um
grupo de controlo. Após seis semanas de intervenção, ambos os grupos experimentais
tinham menos sintomatologia depressiva e o grupo que realizou técnicas imagéticas
acusava menos fadiga. O grupo que realizou relaxamento muscular progressivo, quando
comparado com o grupo controlo, possuía um número significativamente mais elevado
de linfócitos CD4+ .
As investigações que aqui referenciámos foram realizadas por enfermeiras,
utilizando uma abordagem que é específica da enfermagem. Existem, no entanto, outras
investigações que, apesar de terem sido realizadas por investigadores com outra
formação, não podemos deixar aqui de referir pela importância que os seus resultados
têm na prática dos cuidados de enfermagem.
Investigações como a realizada por KIECOLT-GLASER et al. (1998) acerca da
influência de factores psicológicos na recuperação cirúrgica, ou a de KIECOLT-GLASER et
al. (1995) e a de MARUCHA et al. (1998) acerca da influência do stress na cicatrização de
feridas produziram conhecimento de invulgar relevância para a prática dos cuidados de
enfermagem. Nestas últimas investigações citadas, os autores verificaram atrasos na
cicatrização não só estatisticamente significativos como substancialmente verificáveis.
Apesar de ainda serem relativamente escassas as investigações realizadas por
enfermeiros nesta área, este é um campo promissor que pode trazer maior visibilidade
aos aspectos mais directamente relacionados com o cuidar. Simultaneamente, permitem
uma boa direcção da prática e para a prática tomando como referência um conceito tão
querido em enfermagem como é o da unidade corpo-mente.
CONCLUSÃO
A enfermagem reivindica uma abordagem holística. As suas teorias de
enquadramento da prática e a sua tradição como “arte de cuidar” têm enfatizado a
unidade corpo-mente. Neste sentido, a investigação em enfermagem pode e deve utilizar
modelos de investigação com este sentido de complementaridade.
Num esforço de desenvolvimento do conhecimento que distinga a enfermagem
como ciência autónoma, muitas investigações têm sido dirigidas tomando uma
perspectiva psicossocial. No entanto, se tivermos em conta a definição de enfermagem
como uma ciência que tem uma abordagem holística dos seus clientes, os aspectos
fisiológicos são tão importantes como os psicossociais, os espirituais ou os ambientais.
Se os modelos conceptuais servem para dar uma definição mais unificada da
enfermagem, então nenhum destes aspectos pode ser arredado da investigação.
A questão de saber até que ponto uma dada investigação é do domínio da
enfermagem passa pela resposta acerca de como o investigador formula o seu plano
metodológico, como deriva da prática e relança para a prática as suas hipóteses de
investigação e de como o enfermeiro utilizador das investigações produzidas aplica os
seus resultados na formulação da assistência aos seus pacientes. Segundo HOLDEN
(1996), o que dirige a investigação em enfermagem é a pergunta formulada e não a
categoria (psicológica, fisiológica ou outra) em que a questão cai. Se a questão contribui
para a compreensão do funcionamento do ser humano, contribui para a ciência de
enfermagem. Se contribuir para a ciência de enfermagem, contribui, em última análise,
para melhorar os cuidados de enfermagem (HOLDEN, 1996). Os investigadores de
enfermagem formulam perguntas diferentes dos outros profissionais de saúde porque a
sua abordagem de saúde é diferente das outras disciplinas.
A psiconeuroimunologia, sendo, pela sua definição, um campo científico
transdisciplinar que tenta uma abordagem simultaneamente fisiológica e psicológica,
pode providenciar um enquadramento teórico adequado às investigações em
enfermagem.
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Psiconeuroimunologia: um enquadramento
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Coimbra, 2001
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 3
1 - PSICONEUROIMUNOLOGIA 7
1.1 - Desenvolvimento histórico da psiconeuroimunologia 7
1.2 - Integração central das respostas ao stress psicológico 8
1.3 - Interacções Imuno-neuro-endócrinas 12
1.4 - O papel das citocinas 14
1.5 - Comunicação sistema nervoso central - sistema imunológico 15
1.6 - Comunicação sistema imunológico - sistema nervoso central 16
1.7 - Os efeitos imunomodeladores do stress 18
2 - APLICAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM 22
CONCLUSÃO 27
BIBLIOGRAFIA
