PSICOSESDra. Joana Thiesen

PSICOSES

DEFINIÇÃO:

• PERDA DE CONTATO COM A REALIDADE

As síndromes psicóticas caracterizam-se por sintomas típicos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamento claramente bizarro (Janzarik, 2003).

ESQUIZOFRENIA - Epidemiologia

Prevalência: 1%.

Incidência entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do critério diagnóstico adotado na estimativa.

Os estudos epidemiológicos realizados no Brasil originam estimativas de incidência e prevalência compatíveis com as observadas em outros países.

Não há consistência de possíveis diferenças na prevalência da esquizofrenia entre sexos.

O começo da doença é mais precoce no homem do que na mulher.

Casos novos são raros antes da puberdade e depois dos 50 anos.

As mulheres apresentam um curso mais brando da esquizofrenia e, portanto, um melhor prognóstico e uma melhor possibilidade de adaptação social.

Dados de estudos multicêntricos sugerem que os pacientes de países menos desenvolvidos apresentam um prognóstico melhor na esquizofrenia. 

ESQUIZOFRENIA - Psicopatologia

Sintomas positivos: alucinações, delírios, comportamento bizarro, transtorno positivo do pensamento formal (descarrilhamento, tangencialidade, incoerência, etc)

Sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia, anedonia, desatenção.

Desorganização: fala desorganizada, comportamento desarranjado ou bizarro e afeto incongruente.

Comprometimento cognitivo: redução da capacidade de abstração e insight, prejuízo das memórias episódica e de trabalho, da fluência verbal e das funções executivas.

ESQUIZOFRENIA - Etiologia

A esquizofrenia apresenta etiologia multifatorial, envolvendo fatores genéticos e ambientais ainda não muito conhecidos.

Modelo de estresse-diátese: uma pessoa somente desenvolveria a esquizofrenia se houver vulnerabilidade genética associada a estressores ambientais.

Hiperfunção dopaminérgica central

Distúrbio do neurodesenvolvimento: eventos durante a vida intra-uterina ou logo após o nascimento interfeririam no desenvolvimento normal de determinadas estruturas cerebrais.

Alterações estruturais: dilatação do sistema ventricular, com perda de tecido periventricular, menor peso cerebral, atrofia cerebral, hipofrontalidade, alterações temporais.

ESQUIZOFRENIA – Critérios do DSM IV

A. Sintomas Característicos: Pelo menos dois dos seguintes, cada um presente por um espaço significativo de tempo durante um período de um mês (ou menos, caso tratado com êxito):(1) delírios(2) alucinações(3) fala desorganizada (ex., descarrilhamento freqüente ou incoerência)(4) comportamento totalmente desorganizado ou catatônico(5) sintomas negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou avolição

        (Nota: apenas um sintoma A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de uma voz mantendo um comentário sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre si).

ESQUIZOFRENIA - Tipos

PARANÓIDE: delírios ou alucinações auditivas proeminentes com relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto.

DESORGANIZADO: discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado.

CATATÔNICO: perturbação psicomotora, como imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia.

ESQUIZOFRENIA - Tipos

INDIFERENCIADO: não satisfazem os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.

RESIDUAL: evidências contínuas de perturbação esquizofrênica, na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes pra a classificação como um outro tipo de esquizofrenia. O embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico, e leve afrouxamento das associações são comuns. Os delírios e alucinações, se presentes, não são proeminentes.

ESQUIZOFRENIA - CIAP

P72 ESQUIZOFRENIA F20 a F25,F28,F29

incl: todos os tipos de esquizofrenia, paranoiacritérios: distorções fundamentais e características do pensamento, percepção e afetos que são inadequados ou enevoados (por exemplo, pensamento-eco, inserção, retirada, percepções delirantes, vozes alucinatórias, delírios de controle), mas com perfeita consciência e sem alteração da capacidade intelectual.

considerar: psicose não-especificada P98

P98 OUTRAS PSICOSES NE F23,F53.1

incl: psicose reativa, psicose puerperal

ESQUIZOFRENIA Diagnóstico Diferencial

Anamnese e exame do estado mental

Excluir psicoses com causas médicas conhecidas: abuso de substâncias, efeitos colaterais de medicações, transtornos infecciosos, metabólicos, endócrinos, tumores e epilepsia do lobo temporal.

Exames: hemograma completo, EAS, enzimas hepáticas, ureia, creatinina, testes da função tireoidiana, exames sorológicos para sífilis e HIV, ceruloplasmina sérica (doença de Wilson), EEG, TC e RNM de crânio.

ESQUIZOFRENIA - Tratamento

Tratamento farmacológico

Intervenções psicossociais: psicoterapia individual, terapia em grupo, intervenções familiares, psicoeducação, reabilitação psicossocial, treinamento de habilidades sociais, etc.

Dispositivos de tratamento: ESF, CAPS, CAPSi, CAPS-AD, ambulatórios de saúde mental, serviços residenciais terapêuticos, hospitais psiquiátricos e hospitais gerais.

ANTIPSICÓTICOS

Ação principal: bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 no sistema nervoso central.

Iniciar tratamento com antipsicótico de primeira (haloperidol 5 a 20 mg/dia) ou de segunda geração (risperidona 2 a 8 mg/dia) por 3 a 8 semanas. Se não houver resposta adequada, novo antipsicótico deve ser tentado por até 8 semanas. Se o paciente for considerado refratário, avaliar introdução de clozapina (dose máxima de 900 mg/dia), que requer realização de hemogramas regulares devido ao risco de agranulocitose.

Em caso de dificuldade de adesão, avaliar tratamento de manutenção com Haldol decanoato.

ANTIPSICÓTICOS Efeitos Colaterais

Neurológicos: neurotoxicidade (geralmente por desidratação e associação com lítio), discinesia tardia, distonia aguda e tardia, tremor tardio, síndrome neuroléptica maligna, parkinsonismo, convulsões, sedação, blefaroespasmo, hipotermia, acatisia.

Hematológicos: eosinofilia, neutropenia, agranulocitose.

Endócrinos: ganho de peso, hiperglicemia, hiperprolactinemia, amenorreia, ginecomastia.

Cardiovasculares: hipotensão postural, alterações no ECG (ex: aumento do intervalo Q-T)

- Geralmente é necessário trocar o antipsicótico ou reduzir sua dose. Na distonia e no parkinsonismo, podemos associar prometazina ou biperideno.

ESQUIZOFRENIA – Manejo Clínico

Contactar profissionais do CAPS ou do NASF para definir os papéis de cada dispositivo no acompanhamento de cada paciente, levando em conta a gravidade e as particularidades de cada caso. Elaborar o projeto terapêutico.

A frequência das consultas com o médico da equipe deve ser individualizada de acordo com a gravidade do quadro, o suporte familiar e o nível de entendimento do transtorno por parte do doente e seus cuidadores.

Avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso, educar quanto a necessidade de seguir tomando a medicação de forma correta, identificar possíveis efeitos adversos das medicações e fazer pequenos ajustes nas prescrições, caso sejam necessários.

Promover a reinserção na comunidade dos pacientes com transtornos mentais graves.

ESQUIZOFRENIA - Emergências

Se o paciente estiver em agitação psicomotora, apresentando riscos de auto e heteroagressão, precisa ser imobilizado. Depois disso, inicia-se a sedação do paciente, que pode ser feita com duas ampolas de Prometazina associadas a uma ampola de Haloperidol IM. Posteriormente, uma ampola de Haloperidol poderá ser administrada a cada 30 minutos até que haja sedação do paciente ou seja atingido um total de seis ampolas. Fazer contato com o serviço de emergência psiquiátrica de referência e encaminhar o paciente assim que possível.

Se o paciente precisar de internação e não for uma emergência, pode-se fazer contato com seu médico psiquiatra ou o serviço de internação psiquiátrica de referência, para que seja providenciada a internação.

ESQUIZOFRENIA - Emergências

Nas situações em que não é necessária a internação, quando o paciente está mais agitado ou irritado mas não apresenta maiores riscos, pode-se fazer um ajuste da dose da medicação antipsicótica. Reforça-se com os familiares a necessidade de verificar se o paciente de fato a está ingerindo. Deve-se ainda orientar os familiares quanto ao surgimento de sinais de piora clínica e, caso ocorram, que façam contato imediato com a equipe de ESF para o paciente ser reavaliado.

Deve-se, diante da piora clínica, reduzir o espaçamento entre as consultas ambulatoriais e as visitas domiciliares até que ocorra a reestabilização clínica do paciente.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Epidemiologia

Prevalência: ao redor de 1%, para transtorno bipolar tipo I e II.

Incidência: taxa anual de incidência de 0,5%.

Idade de início: 18 anos para bipolar tipo I e de 22 anos para bipolar tipo II.

Sexos: não há diferenças significativas.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Psicopatologia

Na Mania:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distratibilidade (6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Etiologia

Os estudos apresentam achados não-conclusivos. O fator mais significativamente associado ao desenvolvimento de TB é história familiar positiva, o que remete aos fatores genéticos sugerindo a interação gene–ambiente, necessária para a expressão de um fenótipo comportamental.

Fatores biológicos: alterações de diversos neurotransmissores vem sendo implicadas no TB, bem como anormalidades no eixo hipotalâmico-pituitário-tireoidiano.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Critérios do DSM IV

Transtorno Bipolar I: é caracterizado por um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, geralmente acompanhados por Episódios Depressivos Maiores.

Transtorno Bipolar II: caracteriza-se por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhado por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Episódio Maníaco: período de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, que deve durar pelo menos 1 semana.

Episódio Hipomaníaco: período de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, ao longo de pelo menos 4 dias.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR CIAP

P73 PSICOSE AFETIVA F30,F31,F34.0

incl: distúrbio bipolar, hipomania, mania, depressão maníacaexcl: depressão P76critérios: distúrbio fundamental dos afetos e do humor, alternadamente excitado e deprimido (associado ou não a ansiedade). Na perturbação maníaca, a energia e a atividade estão simultaneamente estimuladas. Na doença bipolar, observam-se pelo menos dois períodos de perturbação do humor variando do excitado ao deprimidoconsiderar: psicose não-especificada P98

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Tratamento

Tratamento farmacológico com estabilizadores do humor.

Abordagens psicoeducativas, individuais ou em grupo, incluindo os familiares, com informações sobre a doença, sobre as drogas utilizadas, sobre aspectos nutricionais,  exercícios físicos, impactos sociais são de grande utilidade.   

Desenvolver no paciente a capacidade de identificar os sinais precoces do início de um novo episódio de mania ou depressão e de lidar com os fatores desencadeantes, é uma estratégia de grande valor para a prevenção de recaídas.

ESTABILIZADORES DO HUMOR

 DROGAS               DOSES DIÁRIAS (mg)       NÍVEIS SÉRICOS

Lítio                  900 - 2100               0,6 - 1,2 mEq/ml

Carbamazepina               400   1600             8 - 12  g /ml 

Ácido valpróico           500 - 1800            50 - 120  g /ml

Lamotrigina                     150-250                      _________

Topiramato               200-600                     __________     

ESTABILIZADORES DO HUMOR Efeitos colaterais

Lítio: acne, aumento do apetite, edema, diarréia, ganho de peso, gosto metálico, leucocitose, náuseas, polidipsia,  poliúria, tremores finos. Intoxicação: vômitos, dor abdominal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria, nistagmo, letargia, fraqueza muscular, que podem evoluir para o óbito.

Exames: litemia (o sangue deve ser coletado 12 horas após a última dose de lítio) no início do tratamento e a cada 3 ou 6 meses; antes de começar o tratamento, solicitar teste de gravidez, ECG se mais de 40 anos ou risco de cardiopatia, uréia, creatinina, TSH, hemograma completo e eletrólitos (repetir os 5 últimos a cada 6 meses).

ESTABILIZADORES DO HUMOR Efeitos colaterais

Ácido valpróico: ataxia, aumento do apetite, ganho de peso,  desatenção, fadiga, náuseas, sonolência, sedação,  diminuição dos reflexos, tremores, tonturas.

Exames: teste de gravidez no início do tratamento, hemograma completo, TGO e TGP a cada 6 meses.

Carbamazepina: ataxia, diplopia, dor epigástrica, toxicicidade hepática, náuseas, prurido, rash cutâneo, sedação, sonolência, tonturas.

Exames: teste de gravidez no início do tratamento, hemograma completo, TGO e TGP a cada 6 meses.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Manejo Clínico

No tratamento agudo e de manutenção dos diferentes  quadros maníacos, inicia-se um dos estabilizadores do humor de primeira linha (lítio, ácido valpróico). A resposta pode demorar de 2 a 4 semanas e está associada a valores séricos que devem se situar, para o lítio, entre 1,0 e 1,2 mEq/l na fase aguda, e entre 0,6 e 1,0 mEq/l na fase de manutenção.  

Se há inquietude ou insônia intensas, podem-se associar  benzodiazepínicos potentes, como o clonazepam. 

Se ocorrerem sintomas psicóticos, agitação psicomotora ou agressividade, são utilizados antipsicóticos: haloperidol,  risperidona, etc.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Manejo Clínico

Episódio depressivo: monoterapia com lítio ou outro estabilizador do humor. Caso não haja resposta mesmo nas doses máximas recomendadas, a alternativa é associar um antidepressivo: bupropiona ou ISRS, que tendem a provocar menos viradas maníacas do que os tricíclicos, mantendo-se o antidepressivo pelo menor tempo possível. Uma alternativa é monoterapia com lamotrigina. O lítio é o único medicamento que apresenta propriedades anti-suicidas.

Em pacientes refratários, pode-se usar uma combinação de estabilizadores de humor: usualmente lítio associado a um anticonvulsivante; pode-se ainda acrescentar um antipsicótico. O uso da ECT é considerado eficaz no tratamento de quadros de mania, depressão e mistos.

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Emergências

Avaliar risco para si e para terceiros e assim definir necessidade de internação psiquiátrica.

Tentar tranquilizar o paciente. Se for preciso, realizar contenção física e química com antipsicótico IM caso o paciente não aceite a medicação oral indicada. Esta deve ser iniciada, reiniciada ou reajustada assim que for possível.

Procurar discutir o caso com o psiquiatra que acompanha o paciente, se houver, ou com o psiquiatra plantonista do serviço de emergência de referência.

Orientar os familiares.

CASO CLÍNICO 1

“O caso de Fabrício foi levado a equipe da USF de Alto Alegre por sua professora, que estranhou o fato de o rapaz de 16 anos, antes um silencioso e aplicado estudante, ter abandonado as aulas há três meses. Entrando em contato com a família, soube-se que Fabrício não tomava mais banho espontaneamente nem se barbeava, recusava-se a sair de casa, dormia muito pouco e ficava horas falando sozinho, recusando contato verbal com qualquer pessoa. A família não entendia o que estava acontecendo, mas como ele não estava agressivo, resolveram não procurar tratamento médico, e sim espiritual.” (Chiaverini, 2011)

CASO CLÍNICO 2

“Preocupado, o ACS Vidal procurou a enfermeira de sua equipe para relatar que sua prima Fátima, de 43 anos, estava há três dias sem dormir, inquieta, irritada, falando muito e dizendo que sua cabeça estava “como um gravador”. Fátima é acompanhada pelo médico de sua equipe e tinha sido vista duas vezes em matriciamento devido a um quadro recorrente de depressão, tendo sido recentemente aumentada a dose de seu antidepressivo tricíclico, de 100 para 150 mg por dia. Parte da família entendia que ela deveria ser levada imediatamente para um pronto-socorro com serviço de psiquiatria, mas outros achavam que era melhor consultar a equipe da Unidade de Saúde da Família.” (Chiaverini, 2011)

CASO CLÍNICO 3

A enfermeira da equipe solicitou a psiquiatra matriciadora orientação quanto a conduta no caso de Márcio, que mora sozinho em uma casa ao lado de seus familiares, porém não conversa com eles, nem com ninguém, apenas com a filha de 13 anos eventualmente. Passa o dia fora de casa andando pela cidade, e quando alguém tenta contato, mostra-se hostil e até agressivo. Seu quadro teve início há 5 anos, após ter sido traído pela mãe de sua filha e ter feito uso de drogas, que já cessou há 4 anos. Chegou a fazer tratamento no Instituto Philippe Pinel, mas o abandonou. A família já acionou o SAMU, mas recusaram-se a levá-lo para a internação. A enfermeira, a psiquiatra e o ACS fizeram VD, mas Márcio mostrou-se muito irritado e saiu de sua casa sem falar nada com a equipe.