Universidade Nova Lisboa- Faculdade Ciências MédicasDepartamento de Psiquiatria e Saúde Mental

Regente: Prof Doutor J.M. Caldas de Almeida

Perturbações Mentais Orgânicas/ Perturbações cognitivas

Ana Raquel BarbosaTurma 6

Dezembro 2010

1 . Introdução1.1 -Definição1.2 - Funções cognitivas – abordagem sumária1.3 - Classificação

2. Demência3. Delirium4. Distúrbios mnésicos5. Outros distúrbios cognitivos

Índice

Perturbações Mentais Orgânicas1.1 - Definição

Perturbações mentais que resultam de disfunção cerebral causada por patologia orgânica quer intra quer

extra cerebral.

Afecção:

- Funções Cognitivas - Comportamentais - Personalidade - Emocionais - Consciência

Declinio cognitivo age-related:

Pontos a favor de patologia orgânica:◦ A deterioração cognitiva precede a desordem de

humor…◦ Defeitos cognitivos específicos◦ Sinais neurológicos

Orgânico ou Funcional?

Ex: paciente deprimido está lentificado, e normalmente pouco colaborante na entrevista enquanto o paciente com demência é normalmente colaborante e com vontade de responder às questões fazendo-o no entanto com erros.

Memória/ Amnésia

•Imediata - - -- - Amnésia Anterógrada

•Declarativa: memória semântica (conhecimentos gerais, sem referencias espácio-temporais) memória episódica (referências espácio-temporais e muitas vezes auto-biográfica) - - - Amnésia Retrógrada

AFASIA

•Perturbação na produção ou compreensão da linguagem

•A anomia (dificuldade em nomear objectos) é um dos aspectos mais caracteristicos.

•Afasia pode ser fluente ou não fluente

APRAXIA

•Incapacidade de executar um gestos aprendidos na ausencia de defeitos motores ou sensoriais primários.

•Resulta de uma perturbação nos diferentes passos que intervêm na realização de um gesto nomeadamente no planeamento e execução

ACALCULIAAGRAFIA

ALEXIA

•Acalculia – perturbação na capacidade de cálculo, escrito ou mental

•Agrafia – perturbação da escrita. Pode ser ou não acompanhada de afasia

•Alexia – perturbação da capacidade de leitura

Funções

Executivas

1.2 Funções cognitivas

DSM-IV

Delirium, demência, perturbação mnésica e outros distúrbios cognitivos

Demência• De Alzheimer, de início precoce• De Alzheimer, de início tardio• Vascular• Por Doença de Pick• Por Doença de Parkinson• Por Doença de Huntington• Por Doença de Creutzfeldt-Jakob• Por Doença por HIV• Por abuso de substâncias• Por traumatismo craniano• Por causas múltiplas• Demência sem outra especificação

Delirium• Delirium provocado por condição médica geral• Delirium induzido por substâncias• Delirium por abstinência de substâncias• Delirium por etiologias múltiplas

Distúrbios mnésicos• provocados por condição médica geral• persistentes, induzidos por substâncias

Distúrbios cognitivos sem outra especificação

CID-10

F00- F09 Distúrbios orgânicos, incluindo distúrbios mentais sintomáticos

F01 Demência por Doença de Alzheimer (início precoce ou tardio)F02 Demência vascular ( multi-infarte ou subcortical)F03 Demência em outras doenças

• Doença por HIV• Doença de Parkinson• Doença de Huntington• Doença de Pick• Doença de Creutzfeldt-Jakob

F04 Síndrome amnésico orgânico, não induzido por álcool ou outra substância psicoactiva

F05 Delirium, não induzido por álcool ou outras drogas

F06 Outros distúrbios mentais devidos a dano, disfunção cerebral e a doença física

• Alucinose orgânica• Distúrbio orgânico delusional (esquizofrenia-like)• Distúrbios do humor (afectivos) orgânicos • Distúrbios de ansiedade orgânicos

F 0 7Distúrbios de personalidade e comportamento devidos a doença, dano e disfunção cerebralF 09 Perturbações mentais orgânicas e somáticas inespecificas

1.3 - Distúrbio Mental OrgânicoClassificação

Perturbações cognitivas

Agudas

Ex: Delirium

Crónicas

Generalizadas

Afecta cognição, humor, e

comportamento

Ex: Demência

Especificas

Só Memória

Ex: Sindroma Mnésica

Só Pensamento Só humor Só Personalidade

Demência

Perturbação Cognitiva Generalizada Deterioração generalizada das funções

cognitivas, da personalidade sem alteração da consciência.

Adquirida Maior parte dos casos irreversivel Não é problema exclusivo dos idosos Normalmente tem agravamento gradual

embora alterações nas circunstancias sociais normais ou doenças intercorrentes possam levar a uma deterioração aguda

Demência

Défice cognitivo presente pelo menos há 6 meses

Interfere com actividades do dia-a-dia

ICD 10Defeito é suficientemente grave para interferir significativamente com desempenho social ou profissional

DSM-IV

Perda de memória/esquecimentos são normalmente os primeiros e mais

proeminentes sintomas, bem como alterações cognitivas.

Alterações de humor, comportamento, alucinações e delírio também podem surgir

Defeito de memória + defeito de outras funções cognitivas

Demências Primárias/Degenerativas

Demências secundárias

Doença de Alzheimer Demência Multi-Enfartes

Demência com Corpos de Lewis Traumatismos Cranianos

Doença de Parkinson Tumores Cerebrais

Doença de Huntington Infecções do SNC (Meningite, encefalite)

Doença de Pick Anóxia: paragem cardíaca, intoxicação por CO

Doença de Creutzfeld - Jacob Défice Vitamínico: B12, ácido fólico, tiamina

Degenerescência lobar fronto-temporal

Doenças desmielinizantes

Degenerescência cortico-basal

Causas Demência

Idade Álcool e Tabagismo Genética Niveis séricos

Homocisteina Diabetes Sindrome de

Down

?Factores de risco para demência?

Alterações cognitivas• Perda de memória• Apraxia, agnosia, afasia• Perda de capacidade de concentração

Alterações Pensamento• Lentificado• Pobre no conteúdo• Perda de flexibilidade, de capacidade de pensamento

abstracto• Ideias falsas, normalmente persecutórias podem evoluir para

delirios.• Fragmentado e incoerente (tardiamente)

Perda capacidade Auto-críticaAlterações da Percepção: Alucinações e Ilusões

Aspectos Clínicos Gerais

Alterações comportamentais•Comportamentos inapropriados, estranhos•Perda da iniciativa e redução interesse•Comportamentos agressivos e desinibição sexual•Irrequietude, deambulação•Auto-negligência•Incontinência urinaria e fecal.

Alterações Humor

•Ansiedade•Irritabilidade•Depressão•Alterações súbitas de humor•“Apagamento” das emoções e resposta a eventos (tardiamente)

História clínica detalhada (informação da família e cuidadores)

Exame físico e neurológico MMS Weschsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Exames complementares diagnóstico:

Hemograma, VS, Ureia e electrólitos Urina II TC – útil no diagnostico de patolocia cerebral focal e

difusa

DemênciaDiagnóstico

Objectivo:◦ reduzir a incapacidade e manter as capacidades

restantes durante o mais tempo possivel;◦ Aliviar os sintomas que causam angústia◦ Dar apoio à familia

Tentar que o doente seja cuidado na comunidade (em casa ou em lares) em vez de no hospital.

Terapêutica Farmacológica: Clorpromazina , tiorizadina Antidepressivo

DemênciaTratamento

• Aumenta a partir dos 50 anos• + frenquente mulheres• 1991 havia 50.000 doentes, em 2010 estima-se 70.000• Inicio precoce (antes dos 60 anos) devido a mutação genética havendo

predisposção familiar

Epidemiologia

• Deposição de placas senis constituidas por subsancia amilóide e terminações nervosas degeneradas no espaço intercelular principalmente no hipocampo e depois pelas áreas corticais.

• Alteração no processamento da proteina tau que se acumula e forma depósitos intra e extracelulares.

• Possivel associação com o génotipo da Apo E.

Fisiopatologia

• Doença instala-se de modo insidioso.• Primeiros sintomas – perdas memória- apenas detectados pelo doente• Doentes ansiosos e deprimidos• Alucinações e ideias paranóides• Irrequietos; insónias; deambulação diurna e nocturna; hiperactividade sem

finalidade

Clinica

Demências - D. Alzheimer

• Prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces de amigos e familiares)• Comportamento social bizarro e alterações personalidade• Incontinencia de esfincteres• Não se vestem sozinhos, perdem os modos a comer comendo com as mãos ou

só com colher• Na fase terminal da doença ficam confinados à cama em mutismo, necessitam

de entubação nasogástrica…..• Normalmente sobrevivem me média 7 anos após inicio sintomas doença

Clinica (cont.)

• MMS• História clinica e exame neurológico (reflexos primitivos presentes)• TC, RMN

Diagnostico

• Medidas gerais • Terapeutica farmacológica:• Inibidores da aceticolinesterase (donepezil, rivastigmina)

Memantina (antagonista dos receptores glutamato)

Terapêutica

DemênciaDemência Multi-enfartesEpidemiologia

•+ comum sexo masculino•Inicio finais 6º-7º década de vida•CADASIL patologia com herança autossomica dominante

Fisiopatologia

• Múltiplos pequenos AVC (Avc lacunares) causados principalmente por processos de hialinoesclerose dos pequenos vasos pertfurantes do cérebro devido a HTA

Clínica

• Flutuação nos sintomas• Défice memória• Confusão• Alterações humor• Alterações personalidade• Ataques convulsivos• Sinais neurológicos

Demência Vascular: -inicio de demência até 3 meses AVC conhecido-Deterioração abrupta das funções cognitivas-Progressão flutuante ou em degraus das funções cognitivas

• Exames de imagem:• RMN• TC CE

Diagnóstico

• Mesmo que para demência• Tratamento para factores risco doença

cerebrovascular: dislipidémia, diabetes, HTA….

Tratamento

Delirium

Emergênc

ia

Médica!

Disfunção cerebral aguda, generalizada, desenvolvendo-se num período de horas, transitória e normalmente reversível.

Alteração da consciência é sintoma mais importante.

Alterações comportamentais, de percepção e de pensamento também podem estar presentes

Delirium

Ocorre em qualquer idade 14-56% doentes internados 40% doentes UCI 5-10% doentes pós-cirurgia; 40% pós-

cirurgia ortopédica Taxa de mortalidade de 10-26% nos doentes

admitidos com diangóstico de delirium.

DeliriumEpidemiologia

• Pouco conhecida

• Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem mostram disfunção em múltiplas áreas.

• Hipóteses actualmente consideradas:

1. Alteração da neurotransmissão com défice colinérgico e/ou excesso dopaminérgico

2. Inflamação por mediadores como IL1, IL2, IL6, TNF-α ou IFN- γ com alteração da permeabilidade da BHE e alteração da neurotransmissão

DeliriumFisipatologia

DeliriumEtiologia

•Anticolinérgicos, cimetidina, digitálicos, metildopa, anticonvulsivantes

Fármacos

•Abuso Álcool e anfetaminas

•Privação Alcool e BZD

Drogas

•Insuf. Hepática, Insuf Renal, pancreatite aguda, Insuf cardiaca, insuf respiratória, hipoglicémia, alterações hidro-electroliquidas; def B12, ácido fólico ou tiamina

Metábolica

•Hipo e hipertiroidismo

•Hipo e hiperparatiroidismo

•Sind Cushing e Doença de Addison

Endocrinopatias

•Sistémicas (febre)

•Encefalite, Meningite, Neurosifilis, SIDA

Infecções

•Traumatismo, tumor

Lesões Intracraninas

Vasculite cerebral

•Alzheimer e esclerose múltipla

Doenças degenerativas e desmielinizantes

Existem dois padrões principais apresentação

DeliriumClínica

Paciente irrequieto, com hipersensibilidade a

estímulos com grande probabilidade de haver

alucinações e delirio

Ex: intoxicação por anfetaminas, LSD, privação alcoolica

Paciente inactivo e letárgico sendo menos

provável delírios e alucinações

Ex: encefalopatia hepática e hipercapnia.

DeliriumClinica

Perturbação Consciência-Desorientação espácio-temporal

-Incapacidade de reconhecer individuos

-Lentidão nas respostas; incapacidade de focar, manter atenção

Alteração cognição

- Perturbação da memória, afectando a

capacidade de registo e

retenção de novas

aprendizagens

Alteração Pensamento

- Lentificado, incoerente,

desagregado- Delirios

Alt. humor e Comportamento

- Humor deprimido, irritável, ansioso,

barulhento

AlucinaçõesIlusões

Hiperactividade autonómica

Aumento FC, PA, Tº

Avaliação clínicaHistória doença actualDoenças passadasAntecedentes pessoais (abuso alcool e drogas, exposição a tóxicos)Exame físico e neurológicoExame do estado mental MMS

DeliriumDiagnóstico

Exames complementares

Laboratoriais

- Hemograma, - Glicémia, função hepática e renal, ionogramaUrina tipo II

- Doseamento de drogas –opiáceos, cocaína, canabinóides e anfetaminas

- Gasimetria

- VDRL, HIV

- T3, TSH- Doseamento de Vit. B12 e ácido fólico

DeliriumDiagnóstico

Imagem

- RX toráx - ECG - TAC - PL

Medid

as

Gera

is Orientar o doenteTratar o doente pelo nomeObjectos pessoaisDar uma informação de cada vez e repeti-las Evitar alterações no grupo de enfermeiras/auxiliares/médicos

Quarto sossegado, com janelas e relógioÀ noite luz de presença Fa

rmaco

lóg

ico Durante o dia:

• Haloperidol, 2-5 mg IV ou IM

• Clorpromazina

Durante a noite:• Benzodiazepinas

DeliriumTratamento

TRATAMENTO

ETIOLÓGICO!

Emergência Médica! Forma grave de síndrome de abstinência que

ocorre quando há retirada de álcool após vários anos de abuso.

Apenas 5% dos Sindromes de Abstinência alcoolica progridem para Delirium Tremens

Taxas de mortalidade de 35% sem tratamento e de 5% com tratamento atempado

Mais comum em caucasianos, sexo masculino.

Delirium Tremens

Fisiopatologia: ◦ alteração GABAérgicas e Glutamatérgicas, com

perda de controlo inibitório, e aumento da actividade neurotransmissores excitatória.

Delirium Tremens

Ocorre 3-10 dias após a última toma de álcool. Clinica:

semelhante à encontrada no delirium Alteração consciência: obnubilação, desorientação espacio-

temporal; Amnésia anterógrada Ilusões e alucinações Agitação, Medo

Sintomas específicos: Tremor das mãos Disturbios autonómicos( sudaçao, taquicardia, PA elevada, midriase) Insónia Pode haver febre

Desidratação e e disturbios hidroelectroliticos também são comuns.

Normalmente dura 3-4 dias, com sintomas piores à noite.

Delirium tremensClinica

História Clinica (incluindo MMS e exame neurologico)

Exames complementares diagnostico:◦ Exames laboratoriais

Niveis séricos etanol Hemograma Bioquimica sérica (Na+, K+, Cl-, ureia, creatinina…) Glicémia Pesquisa drogas

◦ Exames de Imagem RX Tórax TC CE

Delirium TremensDiagnóstico

•Tiamina•Fluidoterapia IV•Monitorizar e repor

electrólitos deficitários (Ca2+, Mg2+, K+)

•Benzodiazepinas•Clonidina e BB

Tratamento farmacológico

•Tratamento psicológico tem três objectivos principais: manter a motivação do paciente em deixar de beber, ajudar o paciente a evitar as recaídas, aliviar qualquer problema psicológico que possam ter contribuido para o abuso álcool.

Tratamento não-

farmacológico

Delirium TremensTratamento

DEMÊNCIA DELIRIUM

Instalação Insidiosa Aguda

Curso Crónico Reversivel/Cura

Evolução Progressivo* Flutuante

Cognição Sempre comprometida

Ligeiramente comprometida

Consciência Normal/Mantida Alterada

Pensamento Lento, empobrecido Desorganizado

Percepção Por vezes perturbada Frequentemente perturbada

Atenção Normal Diminuído

Demência vs DeliriumSistematização

PerturbaçãoAmnésica

GELDER, M, et all; Concise Oxford Textbook of Psychiatry; Oxford Medical Publications; 1994; USA

Ferro, J., Pimentel,J.; Neurologia – principios, diagnóstico e tratamento; LIDEL; 2006

Fauman, M.A; et all; Guia de Estudo para o DSM-IV; Climepso Editores, 2002

Cordeiro, J.C.D; Manual de Psiquiatria Clínica; Fundação Calouste Gulbenkian; 1994; Lisboa

Bibliografia

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