1. Manual de Psiquiatria Clnica OP Almeida, R Laranjeira, L
DratcuEditora Guanabara Koogan1
2. NDICE CAPTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUITRICO
........................................... 6 O Exame do Paciente
Psiquitrico
.................................................................................................................
6 O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria
........................................................................................................
6 Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas
............................................................................................
11 A Entrevista Psiquitrica
..............................................................................................................................
15 Estrutura da Anamnese Psiquitrica
.............................................................................................................
18 Exame do Estado Mental
.............................................................................................................................
24 Formulao Clnica
......................................................................................................................................
34 Referncias Bibliogrficas
...........................................................................................................................
37CAPTULO 2 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO EM PSIQUIATRIA
.................. 39 Introduo
....................................................................................................................................................
40 Conceitos Bsicos
........................................................................................................................................
42 Diagnstico em Psiquiatria
..........................................................................................................................
44 Entrevistas Padronizadas
..............................................................................................................................
46 Classificao em Psiquiatria
........................................................................................................................
48 Sistemas Classificatrios em Psiquiatria
......................................................................................................
50 Concluso
.....................................................................................................................................................
58 Referncias Bibliogrficas
...........................................................................................................................
59CAPTULO 3 ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
..........................................................................................................................
64 Introduo
....................................................................................................................................................
65 Crebro, Neurnios e Neurotransmisso
......................................................................................................
66 Aspectos Metablicos
..................................................................................................................................
69 Neurnios e Glia
..........................................................................................................................................
71 A Membrana Celular
....................................................................................................................................
72 A Barreira Hemato-Enceflica
.....................................................................................................................
73 A Sinapse
.....................................................................................................................................................
73 Neurotransmisso
.........................................................................................................................................
74 Aspectos da Anatomia Funcional do Crebro
..............................................................................................
83 Representaes neurais do comportamento
.................................................................................................
85 Concluso
.....................................................................................................................................................
88 Referncias Bibliogrficas
...........................................................................................................................
89CAPTULO 4 PRINCPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA
......................... 90 Introduo
....................................................................................................................................................
91 Definio
......................................................................................................................................................
92 Histrico
.......................................................................................................................................................
93 Conceitos Bsicos de Epidemiologia
...........................................................................................................
96 Tipos de Estudos Epidemiolgicos
............................................................................................................
101 Instrumentos de Investigao em Epidemiologia Psiquitrica
...................................................................
106 Princpios de Estatstica
.............................................................................................................................
110 Concluso
...................................................................................................................................................
118 Referncia Bibliogrfica
............................................................................................................................
119CAPTULO 5 PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA
............................................ 121 Introduo
..................................................................................................................................................
122 Psicossomtica: Definies, Crticas e Perspectivas
..................................................................................
123 Relao entre Enfermidades Fsica e Mental
.............................................................................................
123 Transtorno Mental como Reao Doena Fsica
.....................................................................................
124 Transtorno Mental como Manifestao de Doena Fsica de Base
............................................................ 126
Transtornos Psiquitricos Provocando Doenas Fsicas
............................................................................
130 Transtornos Mentais Manifestados Atravs de Queixas Corporais
............................................................ 132
Relao Mdico-Paciente
...........................................................................................................................
137 Interconsulta e Ligao
..............................................................................................................................
141 Referncia Bibliogrfica
............................................................................................................................
144CAPTULO 6 TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORGNICA
................... 146 Introduo
..................................................................................................................................................
1472
3. Classificao e Diagnstico
.......................................................................................................................
149 Princpios Gerais de Avaliao do Paciente com TMO
.............................................................................
152 Transtornos Especficos
.............................................................................................................................
157 Transtornos Orgnicos Associados a Sintomas Psquicos
.........................................................................
172 Referncias
.................................................................................................................................................
183CAPTULO 7 ABUSO E DEPENDNCIA DE LCOOL E DROGAS
...................... 184 lcool
.........................................................................................................................................................
185 Cocana
......................................................................................................................................................
212 Canabis
.......................................................................................................................................................
223 Benzodiazepnicos
.....................................................................................................................................
228 Nicotina
......................................................................................................................................................
234CAPTULO 8 TRANTORNOS DO
HUMOR...............................................................
237 Introduo Histrica e Evoluo do Conceito
............................................................................................
238 Sinais e Sintomas
.......................................................................................................................................
239 Classificao
..............................................................................................................................................
244 Epidemiologia
............................................................................................................................................
251 Curso e Prognstico
...................................................................................................................................
252 Etiologia
.....................................................................................................................................................
254 Abordagem e Diagnstico Diferencial
.......................................................................................................
264 Tratamento
.................................................................................................................................................
266 Concluso
...................................................................................................................................................
270 Referncia Bibliogrfica
............................................................................................................................
271CAPTULO 9 - ESQUIZOFRENIA
.................................................................................
273 Introduo
..................................................................................................................................................
274 Histrico e Evoluo do
Conceito:.............................................................................................................
275 Quadro Clnico
...........................................................................................................................................
278 Epidemiologia
............................................................................................................................................
289 Alteraes Estruturais e Funcionais no Crebro de Pacientes
Esquizofrnicos ......................................... 292
Teorias Etiolgicas
.....................................................................................................................................
294 Tratamento
.................................................................................................................................................
302 Curso e Prognstico
...................................................................................................................................
315 Concluso
...................................................................................................................................................
316 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
317CAPTULO 10 TRANSTORNOS DELIRANTES (PARANIDES)
.......................... 320 Transtornos Delirantes (Paranides)
..........................................................................................................
321 Sintomas Paranides
..................................................................................................................................
322 Mecanismos Envolvidos na Formao de Delrios
....................................................................................
324 Personalidade Paranide
............................................................................................................................
328 Tipos Clnicos Clssicos
............................................................................................................................
330 Outras Psicoses Esquizofreniformes
..........................................................................................................
337 Princpios Bsicos de Avaliao e Tratamento
..........................................................................................
342 Referncia Bibliogrfica
............................................................................................................................
343Captulo 11 TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS MENSTRUAO, PUERPRIO E
PERIMENOPAUSA
...............................................................................
344 Transtornos Mentais Associados Menstruao, Puerprio e
Perimenopausa ......................................... 345
Transtornos Associados Menstruao
....................................................................................................
345 Transtornos Mentais no Puerprio
.............................................................................................................
348 Transtornos Mentais no Climatrio e Menopausa
......................................................................................
353 Concluso
...................................................................................................................................................
355 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
356CAPTULO 12 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (NEUROSES)
.......................... 357 Introduo
..................................................................................................................................................
358 Transtornos Ansiosos
.................................................................................................................................
360 Classificao dos Transtornos Ansiosos Segundo o CID-10
.....................................................................
364 Transtornos
Fbico-Ansiosos.....................................................................................................................
368 Epidemiologia e Relevncia
.......................................................................................................................
372 Tratamento
.................................................................................................................................................
374 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
383CAPITULO 13 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
........................................ 384 3
4. Aspectos
Histricos....................................................................................................................................
385 A Conceituao de Kurt Schneider
............................................................................................................
387 Aspectos Atuais Referentes aos Distrbios da Personalidade
....................................................................
390 Concluso
...................................................................................................................................................
398 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
399CAPITULO 14 TRANSTORNOS ALIMENTARES
.................................................... 401 Anorexia
Nervosa
......................................................................................................................................
402 Bulimia Nervosa
........................................................................................................................................
409 Aspectos Particulares
.................................................................................................................................
416 Pica ou Picacismo
......................................................................................................................................
418 Vmito Psicognico ou Funcional
.............................................................................................................
419 Alteraes do Apetite e Peso Secundrias Condies Psiquitricas
........................................................ 421
Envelhecimento e Alteraes Alimentares
.................................................................................................
421 Obesidade
...................................................................................................................................................
423 Exerccio Excessivo
...................................................................................................................................
424 Transtorno Dismrfico do Corpo
...............................................................................................................
425 Referncias Bibliograficas
.........................................................................................................................
426CAPTULO 15 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS SEXUALIDADE
...................... 429 Introduo
..................................................................................................................................................
430 Bases Biolgicas da Sexualidade Humana
.................................................................................................
431 Disfunes Sexuais
....................................................................................................................................
434 Apresentaes Clnicas das Disfunes Sexuais
........................................................................................
442 Homossexualismo
......................................................................................................................................
447 Transtornos da Preferncia Sexual ou Parafilias
........................................................................................
452CAPTULO 16 SUICDIO E TENTATIVA DE
SUICDIO........................................ 473 Introduo
..................................................................................................................................................
474 Suicdio
......................................................................................................................................................
475 Tentativa de Suicdio
.................................................................................................................................
480 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
488CAPITULO 17 TRANSTORNOS DO SONO
............................................................. 490
Introduo
..................................................................................................................................................
491 Bases Fisiolgicas
......................................................................................................................................
492 Sono e
Evoluo.........................................................................................................................................
494 Transtornos do Sono
..................................................................................................................................
495 Dissnias
....................................................................................................................................................
498 Parassnias
.................................................................................................................................................
506 Distrbios do Sono Relacionados a Distrbios Clnicos e
Psiquitricos. ...................................................
508 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
509CAPTULO 18 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS
.................... 511 Introduo
..................................................................................................................................................
512 Envelhecimento
Normal.............................................................................................................................
514 Avaliao do Paciente Idoso
......................................................................................................................
516 Transtornos Psiquitricos
...........................................................................................................................
520 Aspectos Gerais para o Tratamento Medicamentoso de Pacientes
Idosos ................................................. 540
Envelhecimento Populacional no Brasil: Dificuldades e Perspectivas
....................................................... 543
Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
544CAPTULO 19 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL
....................... 546 Introduo
..................................................................................................................................................
547 Desenvolvimento Normal
..........................................................................................................................
549 Distrbios Psiquitricos na Infncia e Adolescncia
..................................................................................
552 Avaliao Psiquitrica na Infncia e Adolescncia
....................................................................................
571 Procedimentos Teraputicos em Psiquiatria Infantil
..................................................................................
577 Concluso
...................................................................................................................................................
578 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
579CAPTULO 20 TERAPIAS FARMACOLGICAS E OUTROS TRATAMENTOS BIOLGICOS
...................................................................................................................
581 Introduo
..................................................................................................................................................
582 Psicofrmacos
............................................................................................................................................
583 Conceitos Bsicos em Psicofarmacologia Clnica
.....................................................................................
5844
5.
Antipsicticos.............................................................................................................................................
587 Antidepressivos
..........................................................................................................................................
593 Antimanacos e/ou Estabilizadores do Humor
...........................................................................................
601 Ansiolticos/Hipnticos
..............................................................................................................................
605 Eletroconvulsoterapia
.................................................................................................................................
612 Psicocirurgia
..............................................................................................................................................
614 Concluso
...................................................................................................................................................
615 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
616CAPTULO 21 PSICOTERAPIAS
................................................................................
618 Definio
....................................................................................................................................................
619 Histrico
.....................................................................................................................................................
620 Psicanlise
..................................................................................................................................................
621 Derivaes da Psicanlise: Psicoterapias breves, focais e de apoio
........................................................... 622
Terapias de grupo, de casal e terapias familiares
.......................................................................................
624 Terapia Comportamental
............................................................................................................................
626 Terapias
Cognitivas....................................................................................................................................
630 A questo da eficcia
.................................................................................................................................
633 Concluso
...................................................................................................................................................
634 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
635CAPTULO 22 A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMRIA DE SADE
...................... 636 Introduo
..................................................................................................................................................
637 A Psiquiatria fora do Hospital Psiquitrico
................................................................................................
638 A Rede Primria de Sade
.........................................................................................................................
641 A Psiquiatria na Rede Primria de Sade
...................................................................................................
642 O Papel do Psiquiatra na Rede Primria de Sade
.....................................................................................
647 Concluso
...................................................................................................................................................
651 Referncias Bibliogrficas
.........................................................................................................................
6525
6. CAPTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUITRICO LUIZ DRATCU MD
MSc MRCPsych. Ex-Honorary Senior Registrar, Maudsley Hospital and
Institute of Psychiatry, London. Senior Registrar in Psychiatry,
United Medical and Dental Schools of Guy's and St. Thomas's
Hospitals, London. O Exame do Paciente PsiquitricoIntroduo A
anamnese psiquitrica tem essencialmente a mesma estrutura da
anamnese que se faz de qualquer paciente em medicina. Como em
qualquer outra especialidade, o diagnstico em psiquiatria se
fundamenta na histria e avaliao clnica do doente. Contudo, uma
grande diferena est em que, no mais das vezes, o psiquiatra no
dispe de exames e investigaes para confirmar seu diagnstico.
Ademais, o diagnstico psiquitrico frequentemente envolve nveis de
complexidade cuja formulao s possvel a partir de uma anamnese
completa e precisa. Portanto, a histria clnica e o exame do estado
mental do paciente so, por excelncia, o instrumento diagnstico do
psiquiatra e a fonte de referncia para qualquer interveno
teraputica. Em psiquiatria, o mdico deve empenharse tanto em
desenvolver sua tcnica de entrevistar pacientes como em saber
estruturar o caso a partir de suas observaes. O raciocnio clnico s
possvel quando o exame do paciente bem feito e o caso bem
documentado. Disso tambm depende a comunicao entre profissionais,
de modo que o seguimento do paciente no sofra prejuzo quando h
troca de mdicos. Alm do aspecto clnico, casos bem documentados
representam um arquivo de registros cujo valor para pesquisa
inestimvel. Em forma de laudo, pode ser da maior relevncia como pea
de evidncia legal.O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria Muitas
vezes se assume que h um consenso implcito quanto s aplicaes dos
termos 'objetivo' e 'subjetivo' em psiquiatria. Doutrinas,
proposies e abordagens so divididas entre objetivas ou subjetivas,
como se essa separao fosse inevitvel e evidente por si mesma. A
dicotomizao da especialidade nos componentes objetivo e subjetivo
favorecida por muitos que atribuem status cientfico ao primeiro,
mas no ao segundo. No mbito dessa diviso, um grande volume de
informaes sobre as doenas mentais foi acumulado nas ltimas dcadas.
De fato, poucos questionaro o avano do conhecimento sobre as bases
biolgicas da psiquiatria feito a partir dos anos 70. Da a afirmar
que existe uma psiquiatria 'objetiva', no entanto, existe uma
grande distncia. Como este um tema com implicaes profundas na
teoria e na prtica da especialidade, influindo no modo como se
entende e conduz o exame psiquitrico, uma breve discusso a respeito
necessria.6
7. O ngulo fenomenolgico Vrios fatores contriburam para que a
evoluo recente da psiquiatria tenha sido marcada pela procura da
'objetividade'. Estes fatores so interligados e incluem : 1. a
concentrao de esforos na busca do consenso em torno da nosologia
psiquitrica, sem a preocupao correpondente em atualizar conceitos
de doena mental formulados h quase um sculo (quando o conceito de
doena ainda era baseado na noo de Virchow de patologia celular); 2.
a noo predominante do que seja cientfico, a qual implica no uso de
mtodos empricos que envolvem experimento, observao, mensurao e
generalizao; 3. a necessidade da psiquiatria em buscar paridade com
o 'status' cientfico das outras especialidades mdicas; 4. o impacto
limitado das psicoterapias no tratamento das formas mais severas de
doena mental, em contraste com o sucesso relativo das
farmacoterapias; 5. o desenvolvimento de mtodos psicomtricos em
psicologia e sua adaptao para a psicopatologia; 6. a expanso das
neurocincias, abrangendo farmacologia, fisiologia e o advento de
recursos tecnolgicos de investigao cerebral, e as tentativas da
psiquiatria de incorpor-los. Em nome da cincia e da 'objetividade',
no entanto, h duas perguntas que devem ser respondidas. A primeira
delas diz respeito ao que se entende por objetivo e subjetivo e,
relacionado a isso, se essa separao pertinente em psiquiatria. Uma
vez que essa separao tem sido adotada, a segunda pergunta se refere
s consequncias dessa dicotomia para a psiquiatria. Elementos para
responder a essas perguntas podem ser procurados fora e dentro da
disciplina. No contexto mais amplo de cincias como a fsica, no mais
se aceita a noo de que aquilo que observado independe daquele que
observa. Depois que Werner Heisenberg publicou seu 'princpio da
incerteza' em 1922, ele e Neils Bohr formularam a teoria da
complementaridade, segundo a qual o experimentador influencia
ativamente o resultado de seu experimento. Ao medir um objeto, o
observador interage com o objeto, de modo que este se revela no
como ele realmente , mas sim em funo de como medido. Admite-se que
o experimento e seus resultados no so neutros e atualmente,
portanto, a 'objetividade' de observaes empricas j no pode
dispensar as aspas. A cincia contempornea mencionada porque deveria
ser esta, em princpio, a fonte de inspirao para qualquer
psiquiatria que se pretenda cientfica. Neste caso, contudo, parece
no haver corroborao para a idia de que psiquiatria cientfica e
psiquiatria 'objetiva' sejam sinnimos. A esse nvel, no entanto, a
questo do objetivo e do subjetivo em psiquiatria s est sendo tocada
de forma tangencial. Ocorre que a abordagem direta do problema faz
parte da prpria evoluo da psiquiatria enquanto especialidade. Em
fenomenologia, o conceito de fenmeno postulado como sendo o produto
da relao entre sujeito e objeto. O objeto da observao fenomenolgica
no tem sentido em si: o sujeito quem atribui sentido ao objeto que
apreendeu em sua conscincia o qual, ento, pode ser descrito como
fenmeno. Aqui, o sentido do objeto nunca poder ser 'objetivo'. A
psicopatologia descritiva - ou seja, a base da psiquiatria moderna
- fruto da aplicao do mtodo fenomenolgico no estudo das doenas
mentais. Ainda hoje, referncias fenomenologia so frequentes na
literatura especializada, muito embora nem sempre do modo mais
apropriado. Na medida em que supostamente adotada mesmo por aqueles
que vem na busca da objetividade a grande meta da psiquiatria, a
fenomenologia constitui um canal legtimo para trazer a discusso
para dentro da disciplina. Uma vez que foi Karl Jaspers quem
introduziu a fenomenologia em psicopatologia, interessante rever
como ele se posicionava sobre a questo do objetivo e do subjetivo
em psiquiatria:7
8. Em psicopatologia, segundo Jaspers (1912), convenciona-se
incluir no campo do 'objetivo': a) aqueles eventos concretos que
podem ser percebidos pelos sentidos, tais como reflexos, fisionomia
ou atividade motora; e b) o que h ou no de racional no contedo
daquilo que o paciente diz, critrio este que permite a identificao,
por exemplo, de idias delirantes ou falsificaes da memria.
Portanto, o 'objetivo' em psicopatologia se refere a tudo aquilo
que pode ser demonstrado de modo direto e convincente a qualquer
pessoa dotada de (a) sensopercepo e (b) raciocnio lgico. Sintomas
'subjetivos', por seu turno, so aqueles que no podem ser percebidos
pelos rgos dos sentidos: o observador s consegue alcan-los ao
transferir-se para a mente do outro indivduo, isto , atravs de
empatia. Sua apreenso no depende de esforo intelectual, mas sim de
que o observador participe das experincias da outra pessoa. So
considerados sintomas 'subjetivos' (a) todas as emoes e processos
interiores - como medo, tristeza e alegria - cuja experincia pelo
outro indivduo ns presumimos a partir de suas manifestaes fsicas
"externas"; (b) experincias e fenmenos psquicos descritos pelo
paciente, aos quais o acesso s possvel atravs do prprio paciente e,
portanto, de acordo com a maneira como ele mesmo os julga e
apresenta; e (c) processos mentais que temos de inferir de
fragmentos desses dois tipos de dados, (a) e (b), e que se
manifestam atravs das aes do paciente e no modo como ele se conduz
na vida. Adeptos de uma psiquiatria 'objetiva' defendem o argumento
de que, em contraste com os sintomas 'subjetivos', somente os
sintomas 'objetivos' oferecem a definio e a clareza necessrias para
a investigao cientfica. Para que o ideal da psiquiatria 'objetiva'
fosse atingido, portanto, o 'subjetivo' deveria ser eliminado do
estudo das doenas mentais, de modo que este se concentrasse no
'objetivo' exclusivamente. Para Jaspers, contudo, a consequncia
natural de uma psiquiatria 'objetiva' uma psiquiatria sem psique.Os
limites da psiquiatria objetiva A despeito da observao de Jaspers,
a dicotomia entre aspectos 'objetivos' e 'subjetivos' em
psiquiatria foi mantida. Avanos teraputicos biolgicos criaram a
expectativa de que uma psiquiatria to 'objetiva' quanto a
neurologia ou a cardiologia estivesse mo. Um arsenal de
'instrumentos objetivos' para identificar e medir os vrios
distrbios psiquitricos foi introduzido, incluindo classificaes
operacionais padronizadas, entrevistas estruturadas, questionrios e
escalas de avaliao. Passou-se, ento, a procurar por correlaes entre
sintomas psiquitricos circunscritos e funes cerebrais. Dados
biolgicos 'objetivos' sobre entidades psicopatolgicas foram
acumulados, entendendo-se que seria esta a avenida a seguir para
que os mecanismos biolgicos das doenas mentais fossem finalmente
desvendados. Nesta altura, no h dvida de que muitas informaes foram
levantadas e de que houve grande progresso em reas como a
psicofarmacologia; no entanto, h debate a respeito tanto dos
mecanismos biolgicos quanto das doenas mentais aos quais estas
informaes se referem. Charlton (1990) argumenta que as teorias
correntes para os mecanismos biolgicos das doenas mentais ainda so
aquelas que surgiram luz das hipteses para os mecanismos de ao dos
tratamentos biolgicos em psiquiatria, a maioria dos quais
(eletroconvulsoterapia, fenotiazinas, tricclicos, ltio) foi mais ou
menos produto do acaso. Por exemplo, a descoberta das fenotiazinas
originou a hiptese dopaminrgica da esquizofrenia, ao passo que os
tricclicos e IMAO's levaram hiptese aminrgica da depresso. No
entanto, o modo como as funes cerebrais tm sido intepretadas
continua sendo basicamente o8
9. mesmo da poca em que s trs ou quatro neurotransmissores eram
conhecidos. Face descoberta de mais de cinquenta outros
neurotransmissores e neuromoduladores, em combinao com a enorme
complexidade das interaes entre eles, as teorias biolgicas
existentes parecem hoje simples demais, mesmo quando vistas em
termos estritamente biolgicos. O crebro que essas teorias descrevem
no faz justia ao crebro que temos. Quanto verso 'objetiva' das
doenas mentais fornecida por classificaes operacionais padronizadas
e entrevistas estruturadas, a crtica ao resultado hoje feita
justamente por autores que, como Van Praag, contriburam para a
consolidao dos fundamentos biolgicos da psiquiatria moderna:
Recentemente, Van Praag salientou que os critrios "major" dos
sistemas diagnsticos padronizados correspondem somente aos chamados
sintomas psicopatolgicos objetivos, ou seja, aqueles que so
claramente definidos, fceis de estabelecer e o alvo principal dos
mtodos psicomtricos. Esses sintomas incluem: a) comportamentos que
podem ser observados e identificados independentemente da comunicao
verbal (ex. manifestaes motoras, certos componentes de sndromes
ansiosos e depressivos); b) estados que so comunicados
espontaneamente (ex. "sinto-me deprimido") ou que so confirmados
sem ambiguidade ao questionamento direto (ex. "sim, de fato,
sinto-me deprimido"). Por pura convenincia, fenmenos que no so
facilmente mensurveis so qualificados de nocientficos, 'subjetivos'
e excludos da psicopatologia 'objetiva'. Portanto, a psicopatologia
'objetiva' no considera os sintomas que: a) so 'quase-subjetivos'
porque so vagos, indefinidos e sua nica evidncia est naquilo que o
paciente diz (ex. a angstia, incerteza e antecipao ansiosa do humor
delirante, experimentadas quando o delrio ainda no se cristalizou);
b) so subjetivos porque pertencem ao mundo experiencial do
paciente, no se expressam em comportamento observvel ou fenmenos
mentais delineados, e nem so verbalizados como tal (ex. o afeto
doloroso no humor deprimido); c) so subjetivos porque so
conceituados como sintomas (ou fenmenos) na mente do examinador.
Oitenta anos depois de Jaspers, Van Praag reafirma que: 1. o
objetivo e o subjetivo em psicopatologia representam dois extremos
de um espectro e seus domnios se misturam em vrios nveis; 2. um
estado psicopatolgico pode abranger desde o claro e inconfundvel
('objetivo') at o ambguo e que requer interpretao ('subjetivo'); 3.
os dois componentes estaro invariavelmente presentes em todos os
quadros psicopatolgicos. Nesse caso, possvel que a doena mental
descrita pela psicopatologia 'objetiva' no corresponda doena mental
tal qual experimentada pelos pacientes e tratada pelos mdicos na
prtica clnica. Charlton aponta para essa possibilidade ao comentar
que os resultados objetivos de pesquisas sobre esquizofrenia ou
depresso so originados de estudos de grupos de pacientes, a partir
dos quais adviro concluses relativas ao que seriam o esquizofrnico
ou o deprimido "mdios". No entanto, o esquizofrnico e o deprimido
"mdios" existem na realidade tanto quanto o indivduo "mdio" que tem
1,8 pernas e 2,4 filhos. Da categoria diagnstica ao paciente
individual O advento de critrios diagnsticos padronizados permitiu
avanos inquestionveis no que toca uniformizao terminolgica, quadros
de referncia para estudos empricos e intercmbio de informaes em
psiquiatria. Foram introduzidas condies para a execuo de
levantamentos epidemiolgicos sobre os distrbios psiquitricos. As
contribuies resultantes envolvem desde a obteno de dados essenciais
ao planejamento de servios de sade mental identificao de fatores de
risco para as diferentes condies clnicas. O9
10. desenvolvimento de mtodos para estudos controlados
possibilitou a avaliao e o aperfeioamento de tratamentos biolgicos
e psicolgicos em psiquiatria. Destaque-se que, fruto da atividade
experimental, h hoje fundamentos para o uso racional de recursos
farmacolgicos nos distrbios mentais e meios que permitem comparar e
refinar tcnicas de psicoterapia. Contudo, por maior que seja o
valor prtico de sistemas de classificao como o DSM-III-R, CID-10 ou
DSM-IV, as categorias diagnsticas que descrevem correspondem
basicamente ao que seriam denominadores comuns entre grupos de
pacientes. Alm das crticas existentes prpria estrutura desses
sistemas, muitas das categorias diagnsticas que eles incorporam
permanecem abertas discusso e controvrsia. Evidentemente, as mesmas
consideraes se estendem s entrevistas estruturadas que acompanham
esses sistemas, e tambm se aplicam s escalas de avaliao. Em funo de
sua prpria finalidade, esses sistemas e instrumentos excluem
aspectos individuais e subjetivos do processo diagnstico. A esse
respeito, Cawley (1993) salienta que a nfase no paciente individual
central psiquiatria. Para o autor, a psiquiatria no apenas uma
cincia, na medida em que se trata de uma disciplina nomottica e
idiogrfica: enquanto cincia aplicada, incorpora o que h de
universal no conhecimento cientfico, ao mesmo tempo em que tambm
reconhece o que h de nico no indivduo. Na prtica, a abrangncia da
formulao diagnstica e do tratamento sempre depende tanto do que h
de generalizvel como tambm do que h de individual em cada caso.
Pacientes com sintomatologia semelhante podem ter diferenas
importantes em suas histrias pregressas e circunstncias pessoais,
com consequentes implicaes para o manejo clnico de cada caso. Dois
pacientes deprimidos com o mesmo "score" de 23 pontos na Escala de
Hamilton para Depresso podem diferir muito em sua apresentao clnica
e no impacto que a doena tem na vida de cada um. Por outro lado,
diagnsticos baseados exclusivamente em listas de sintomas podem
obscurecer o raciocnio clnico e permitir que a verdadeira natureza
do problema passe despercebida (caso 1), havendo o risco de que
favoream concluses e condutas simplistas ou equivocadas por parte
do mdico desavisado (como, por exemplo, tratar 'sintomas' e,
portanto, polifarmcia). Ademais, so ignorados todos os dados que,
apesar de sua relevncia clnica, emergem ou no em funo do modo como
o mdico interage com o paciente, ou seja, os dados que Jaspers e
Van Praag chamam de subjetivos. Na verdade, a noo precisa do que se
passa em cada caso depender sempre da explorao do indivduo e seu
contexto. Para tanto, segundo Cawley, o mtodo clnico da psiquiatria
abrange seis elementos fundamentais, ou axiomas, que estariam alm
do alcance da cincia 'objetiva': 1. o componente idiogrfico, ou
seja, o que h de singular no indivduo; 2. a conscincia do eu no
sentido fenomenolgico, isto , a experincia do eu enquanto unidade,
identidade e atividade que se estende ao longo do tempo, conectando
o passado ao presente e se projetando no futuro, em oposio ao mundo
externo; 3. processos intrapessoais, em termos das experincias
subjetivas e vida interior que compem o fluxo da conscincia, que
nico ao eu do indivduo e no curso do qual realidade e fantasia se
misturam; 4. processos interpessoais, com respeito s relaes e
trocas entre os indivduos e com o ambiente; 5. empatia, ou a
compreenso intuitiva do mundo interno do outro; 6. comunicao, que
pode ser direta e indireta, verbal ou no-verbal.10
11. Em concluso, a dissociao da psiquiatria nos componentes
'objetivo' e 'subjetivo', embora seja conveniente para certas
finalidades, uma diviso arbitrria e sujeita a inconsistncias.
Primeiramente, o psiquiatra estar sempre lidando, de um modo ou de
outro, com os componentes 'objetivo' e 'subjetivo' frente ao
paciente individual: o mdico procura identificar no paciente tanto
o que este apresenta em comum com outros pacientes, quanto aquilo
que tem de nico e pessoal. No processo, ele estar empregando
recursos 'objetivos' - como as observaes que sua sensopercepo lhe
permite fazer - e 'subjetivos' - como a empatia ou, na ausncia
desta, no mnimo a intepretao que faz de seus achados. Em segundo
lugar, mesmo os padres de comportamento, atividade motora e demais
manifestaes que so 'objetivamente' observveis no tm um significado
clnico intrnseco: sempre o mdico quem atribui sentido clnico (e
denomina de sintoma) quilo que nota no paciente. A orient-lo na
deteco e delineamento dos sintomas, o psiquiatra estar se baseando
em construtos conceituais - em particular, no conceito de doena
mental. Portanto, pode-se perfeitamente defender o argumento de
que, em ltima anlise, o exame psiquitrico corresponde a um exerccio
de subjetividade em sua totalidade. Por esse prisma, a escolha de
um componente s custas da excluso do outro no passa de um artefato,
simplesmente. Enquanto as outras especialidades podem passar ao
largo da questo do que objetivo e subjetivo, em psiquiatria essa
questo continua ocupando um lugar central. O debate que persiste -
e persistir -a esse respeito talvez seja a indicao mais contundente
da complexidade e variedade de fatores a serem considerados no
estudo das doenas mentais. Ao nvel prtico, isso significa que,
frente ao paciente psiquitrico, ainda no h substituto para a
entrevista e a anamnese psiquitricas como o mtodo principal de
investigao clnica disposio do especialista.Entrevistas Abertas e
Entrevistas Estruturadas Entrevistas abertas e entrevistas
estruturadas representam dois estilos opostos de examinar
pacientes. A coleta de material clnico o que se pretende em ambos
os casos, muito embora no obrigatoriamente para o mesmo fim. Na
entrevista aberta, prope-se que o mdico seja nutro e que sua
interveno se limite ao mnimo necessrio. Desse modo, busca-se
favorecer que o paciente se expresse de modo to livre e espontneo
quanto possvel. Entrevistas abertas so mais frequentemente adotadas
quando a abordagem do paciente no centrada no diagnstico mdico.
Muitos profissionais de orientao psicanaltica so adeptos de
entrevistas abertas desde o primeiro contato com o paciente.
Entrevistas estruturadas, por sua vez, so baseadas em sequncias de
perguntas prestabelecidas em questionrios padronizados. Seu
principal objetivo est em tentar assegurar a validade e
confiabilidade do diagnstico psiquitrico, ou seja, que o diagnstico
corresponda a critrios definidos e que o ndice de concordncia entre
profissionais para as diferentes categorias diagnsticas seja o
maior possvel (Tabela 1). A validade e confiabilidade dos sistemas
diagnsticos e entrevistas estruturadas so discutidas no Captulo 3.
H tambm entrevistas e escalas desenvolvidas para avaliar a
gravidade dos distrbios psiquitricos, atravs das quais tenta-se
quantificar a intensidade dos sintomas - ou conjunto de sintomas -
considerados relevantes nas diferentes categorias diagnsticas (veja
tabela 2 para alguns exemplos). A avaliao dos sintomas tambm pode
ser feita pelo prprio paciente atravs de questionrios ou escalas
analgicas de autoavaliao. Entrevistas estruturadas e escalas de
avaliao so hoje consideradas imprescindveis para atividades de
pesquisa e estudos epidemiolgicos em psiquiatria.11
12. A experincia com entrevistas abertas, entrevistas
estruturadas e escalas de avaliao til para que o psiquiatra refine
sua tcnica de examinar pacientes, especialmente em termos de o que
e como ouvir e perguntar. Na clnica, escalas de avaliao podem ser
particularmente valiosas para o acompanhamento da evoluo dos
pacientes e monitorao do tratamento. Contudo, esses mtodos no so
substitutos do exame clnico, mas to-somente recursos adicionais
cujo valor depende do modo como empregados. Em psiquiatria clnica,
aonde o modelo mdico adotado, a observao do paciente no pode ser
neutra porque tem uma inteno: a formulao diagnstica, que representa
a base da interveno teraputica. da formulao diagnstica que dependem
todas as decises envolvidas no manejo clnico do caso, entre as
quais a de recomendar-se ou no determinada forma de psicoterapia ao
paciente. A observao do doente tampouco pode ser rigidamente
direcionada no sentido de simplesmente classificar sua condio de
acordo com determinada categoria diagnstica. Afinal, isso implica
em omitir do raciocnio clnico o que h de individual e de mais
importante em cada caso.12
13. Tabela 1. Entrevistas padronizadas em psiquiatria
entrevista Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS)sistema diagnstico Research Diagnostic Criteria (RDC)
Endicott J. & Spitzer R.L. (1978). Archives of General
Psychiatry, 35, 837 - 844.caractersticas semi-estruturada, com duas
sees principais: uma para sintomas atuais e outra para histria
psiquitrica do ano anterior. Verses SADS, SADS-L e SADS-C. Requer
que o entrevistador tenha experincia clnicaDiagnostic Interview
Scheule (DIS)Critrios de Feighner, RDC e DSM-III Robins L., et al.
(1979). The National Institute of Mental Health Diagnostic
Interview. Rockville: NIMH.estruturada, com diversas sees
diagnsticas no hierarquizadas. No requer experincia
clnicaStructured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID)DSMIII-R
Spitzer R.L., et al. (1985). Instruction Manual for the Structured
Clinical Interview for DSMIII-R (SCID). New York: New York State
Psychiatric Institute. CATEGO Wing J.K., Cooper J.E. &
Sartorius N. (1974). Measurement and Classification of Psychiatric
Symptoms: an Instruction Manual for the PSE and CATEGO Program.
London: Cambridge University Press.estruturada, com duas sees
principais: SCID-I (eixo I) e SCID-II (eixo II: personalidade e
questionrio de auto-avaliao para screening). Existem trs verses,
todas requerem entrevistadores treinados.Present State
Examination13entrevista estruturada do estado mental que prescinde
de informaes sobre histria pregressa. Quatro componentes que cobrem
38 sndromes; acompanha glossrio com 140 tens. Requer treinamento
clnico
14. Tabela 2. Exemplos de escalas de avaliao em psiquiatria
DIAGNSTICOESCALACARACTERSTICASNEGATIVE SYMPTOM RATING SCALE. Jager
AC, Kirch DG & Wyatt RJ (1985) Psychiatry Research,16,
27-36.entrevista semi-estruturada, 10 tens com escalas de 7 pontos.
Avalia alteraes do pensamento, volio, cognio e afeto.QUALITY OF
LIFE SCALE. Heinrichs DW, Hanlon TE & Carpenteer WT (1984)
Schizophrenia Bulletin,10, 388398.entrevista semi-estruturada, 21
tens com escalas de 7 pontos. Avalia sintomas negativos e
deficitrios.maniaBECH-RAFAELSEN RATING SCALE FOR MANIA. Bech P,
Bolwig TG, Kramp P e cols (1979) Acta Psychiatrica Scandinavica,
59, 420-430.avaliao baseada na entrevista clnica, 11 tens com
escalas de 5 pontos.depressoHAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION.
Hamilton M (1960) Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry,23, 56-62.entrevista clnica com 21 tens. A mais usada,
ponto de referncia para validao de escalas para
depresso.MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE. Montgomery SA
& Asberg M (1979) British Journal of Psychiatry,134, 382389.17
tens, sensvel a mudanas no quadro clnico. Validada no Brasil v.
Dratcu L, Costa Ribeiro L & Calil HM (1985) Revista da Associao
Brasileira de Psiquiatria,7(25), 59-65.HAMILTON RATING SCALE FOR
ANXIETY. Hamilton M (1959) British Journal of Medical
Psychology,32, 50-55.14 tens, aplicada na entrevista clnica, usada
para medir resposta ao tratamento.ZUNG ANXIETY SCALE. Zung WK
(1971) Psychosomatics,12, 371-379.20 tens baseados no comportamento
e respostas do paciente.esquizofreniaansiedade14
15. A Entrevista Psiquitrica Dois aspectos fundamentais:
estrutura da anamnese e atitude do mdico O grau de qualidade do
exame psiquitrico deriva da forma como o psiquiatra conduz a
entrevista, de sua ateno aos detalhes de significncia e da
preocupao em dar direo aos dados levantados. Ao longo da experincia
profissional, cada psiquiatra desenvolver seu estilo prprio de
examinar pacientes. Contudo, estilos pessoais devem evoluir no
sentido do aperfeioamento em lidar com os dois elementos que compem
a base da entrevista psiquitrica. Em primeiro lugar, a elaborao da
histria clnica e do exame do estado mental do paciente relaciona-se
diretamente habilidade do psiquiatra em obter informaes relevantes
e orden-las de modo coerente. Portanto, essencial que a estrutura
da anamnese esteja sempre presente como pano de fundo (Tabela 3). S
assim o examinador poder dirigir a entrevista de um tpico a outro
sem perder de vista toda a dimenso do terreno a ser explorado. Do
mesmo modo, a familiaridade com conceitos de psicopatologia fator
sine qua non para que possa proceder ao exame do estado mental. Em
segundo lugar, a atitude do psiquiatra em relao ao paciente
igualmente importante. Mais que em qualquer outra especialidade, o
levantamento do material clnico em psiquiatria requer a cooperao do
paciente com o mdico. Esta dificilmente ser obtida caso no se
estabelea uma relao de confiana entre as duas partes. Naturalmente,
compete ao mdico, e no ao paciente, o esforo para que este objetivo
seja alcanado. De fato, a entrevista quase sempre tambm o marco
inicial do tratamento. Comeando a entrevista A entrevista deve
proceder em um ambiente confortvel, sem interrupes. O profissional
deve apresentar-se e colocar o paciente vontade. A entrevista pode
ter incio com perguntas como "em que posso ajud-lo?" ou "o que o
trouxe a essa consulta"? Quando a iniciativa para o dilogo parte do
paciente, a escuta atenta por alguns minutos deve servir para
encontrar a melhor forma de estabelecer o contato. Muitas vezes o
paciente no sabe exatamente porque foi encaminhado ao psiquiatra,
ou ento foi visto por outro psiquiatra e quer comentar a respeito.
Dvidas e receios a respeito da consulta ou do papel do psiquiatra
podem estar presentes. No raro, o estigma ainda hoje associado
doena mental e psiquiatria pode ser causa de mal-estar. O contato
certamente ser facilitado se o paciente se sentir esclarecido,
assegurado do respeito sua privacidade e da receptividade s suas
queixas. Cabe ao psiquiatra agir com tato e sensibilidade,
permitindo que o paciente se expresse sem receio de preconceitos ou
julgamentos. O mdico deve ser corts, amistoso e emptico, mas sempre
pautando sua conduta na atitude profissional. A avaliao psiquitrica
geralmente requer pelo menos 50 minutos e comea no momento em que o
mdico e o paciente se apresentam, se no antes. A constituio fsica e
expresso facial do paciente, seus trajes, gestos, movimentos,
postura, reaes e tom de voz podem oferecer indicaes teis no s sobre
o quadro clnico, como tambm sobre a melhor maneira de abordar o
caso. A observao desses aspectos corre em paralelo com, e to
importante quanto, o registro do relato verbal do paciente. O
psiquiatra deve canalizar o perodo introdutrio com o paciente para
assumir comando da situao e dar incio entrevista propriamente dita.
Sua ateno deve acompanhar no s o que o paciente diz, mas tambm como
o diz e o que est fazendo enquanto o diz. Ao mesmo tempo,
importante que o mdico esteja atento s suas prprias reaes,
registrando-as15
16. mentalmente para posterior elaborao. Gestos e comentrios
devem ser controlados, mas dvidas apresentadas pelo paciente
merecem explicao sempre que necessrio ou possvel. Conduzindo a
entrevista As perguntas precisam ser claras, formuladas de modo que
o paciente as entenda sem dificuldade. A arquitetura da anamnese
servir para evitar a disperso das entrevistas abertas, o que
especialmente til quando a disperso favorecida pela prpria condio
do paciente. Evocar a "volta aos fatos" pode ser uma necessidade
quando se examina pacientes prolixos, histrinicos ou manacos. Isso
no significa que se v optar pela repetio mecnica e montona de
perguntas. Pelo contrrio, a sequncia rgida de perguntas de uma
entrevista estruturada exemplo do que deve ser evitado. Questes
padronizadas e interrupes mal feitas dificilmente iro favorecer o
clima necessrio para um contato produtivo. O examinador deve
adaptar a entrevista ao paciente, e no o paciente entrevista. Tanto
quanto possvel, a entrevista deve ser dinmica e flexvel, de modo a
permitir o fluxo de informao e espao para que o paciente mencione
aquilo que julga importante. No raro, um detalhe pronunciado
espontaneamente pode mudar o rumo da entrevista, a concluso
diagnstica e toda a conduta do caso (Caso 1). Caso 1. Um homem
solteiro de 30 anos, encaminhado para reviso do esquema
medicamentoso que vinha recebendo, apresentou-se com queixa de
ansiedade severa h 4 anos, cuja origem atribua a duas viroses. O
problema fez com que perdesse seu emprego na Bolsa de Valores. No
incio, sintomas como nusea, falta de ar, espasmos na garganta e
tenso muscular ocorriam quando viajava de nibus ou metr, mas logo
passou a sentir-se extremamente ansioso em qualquer situao de
natureza social. Com o tempo, j no conseguia mais sair de casa e,
depois, nem sequer da cama. Ficou profundamente deprimido, com
insnia severa, substancial perda de peso e idias de suicdio.
Internado por 4 meses, foi tratado com psicofrmacos e terapia
comportamental, mas os sintomas ansiosos voltaram poucas semanas
depois da alta. Aps trs outras internaes, passou a viver com os avs
maternos. O paciente compareceu consulta acompanhado do av. Sua
prescrio consistia de vrios antidepressivos e hipnticos. No relato
de sua histria pessoal, contou que permanecera com a me depois do
turbulento divrcio dos pais, ocorrido quando tinha um ano de idade.
Mencionou um "branco" em sua memria envolvendo o perodo dos 10 aos
12 anos de idade. Indagado sobre sua histria sexual, solicitou que
o av deixasse a sala. Revelou, ento, o "medo terrvel" que sentia
sobre sua sexualidade desde os 16 anos e seus "pensamentos
homossexuais", algo sobre o que nunca havia comentado antes com
ningum. Ainda era virgem e acreditava-se impotente. Ao explorar-se
a possvel coneco entre suas dificuldades sexuais e o "branco" na
memria, relatou episdio ocorrido aos oito anos de idade, no qual a
me e o padrasto o induziram a manipular a genitlia do ltimo.
Encaminhado para psicoterapia, veio a mencionar outros episdios de
abuso na infncia que, juntamente com seus problemas sexuais,
provaram ter papel central na gnese do quadro ansioso. Uma vez
criado o clima propcio, o mdico deve perguntar at sentir-se
satisfeito de que cobriu todas as reas de interesse para o caso. As
omisses, hesitaes, reaes e gestos do paciente estaro indicando o
campo a ser explorado tanto quanto aquilo que ele diz. O trabalho
do detetive serve de analogia: a tarefa requer tato, respeito
sensibilidade do doente e, muitas vezes, a abordagem indireta do
problema. Por exemplo, h os delrios em formao ou j cristalizados,
sobre os quais o paciente tem alguma crtica e prefere manter16
17. em segredo. Talvez o paciente no consiga comunicar suas
experincias justamente por no entend-las ou no encontrar palavras
que as descrevam (humor delirante). Autoimagem e o receio de
admitir o problema para si mesmo podem estar envolvidos na negao da
doena (depresso, ansiedade patolgica). Com freqncia, o paciente no
quer expor episdios de sua vida (abuso sexual na infncia, estupro)
ou certas emoes e sentimentos (medo, dio, auto-depreciao) que lhe
provoquem dor ou vergonha. Do mesmo modo, evita mencionar suas
dificuldades sexuais e fantasias. Por receio de ser taxado doente
mental e da crtica dos outros, deixa de buscar ajuda para seus
ataques de pnico. Dficits cognitivos (demncias) e alteraes da
conscincia (pequeno mal epilptico) no detectados anteriormente
podem estar presentes. Ou, ento, possvel que o doente no expresse
sua queixa com clareza por causa de seu nvel de instruo ou da
limitao de seus recursos intelectuais. Por outro lado, mentiras,
contradies e confabulaes podem ser indicativas do prprio quadro
clnico em questo (alcoolismo, dependncia de drogas). Tentativas de
manipular o mdico com alguma finalidade atravs de seduo ou ameaas,
ou a intimidade indevida que tenta negar o carter profissional da
entrevista ou o papel do mdico podem estar sugerindo histrionismo
ou distrbio de personalidade. Concluindo a entrevista conveniente
fazer anotaes desde o princpio, mas de modo a no interferir com o
curso do exame e com a observao do paciente. O 'rapport' e a
fluidez da comunicao com o paciente tm prioridade durante toda a
entrevista e, se necessrio, anotaes devem ser deixadas para o
final. Depois que a histria, o exame do estado mental e o exame
fsico tenham sido feitos, o mdico deve oferecer ao paciente um
sumrio daquilo que registrou, destacando o que parecem ser os
pontos centrais do problema. recomendvel, ento, que pergunte ao
paciente se este acha que seu problema foi registrado corretamente
(ex. 'voc acha que estou com uma noo clara de suas dificuldades'?)
e se h algo mais que quer acrescentar (ex. 'h algo que voc julga
importante e que queira me dizer, mas que no foi mencionado durante
a entrevista?'). Em seguida, as concluses da avaliao e os prximos
passos sero apresentados ao paciente de forma clara, incluindo-se
aqui todas as instrues (ex. dose e horrio da medicao, prxima
consulta) e demais aspectos do acompanhamento clnico (ex. motivo
dos exames laboratoriais ou do encaminhamento para psicoterapia). O
paciente deve ser encorajado a manifestar qualquer dvida que possa
ter a respeito. Uma vez que suas dvidas tenham sido respondidas, a
entrevista pode ser encerrada. Frequentemente, uma nica entrevista
no suficiente para que toda a anamnese seja completada. Ademais, a
consulta a outras fontes -como parentes, cnjuge ou colega poder
prover detalhes adicionais importantes sobre o caso, alm de
fornecer um esboo do modo como o paciente se relaciona com os
outros. Informaes de familiares ou pessoas prximas ao paciente
podem ser vitais para a confirmao de certos diagnsticos e para que
se estabeleam os nveis de interveno. Material fornecido por outras
fontes deve ser anotado `a parte e ter sua origem especificada. O
relatrio final ser preparado a partir do conjunto de informaes
obtidas do paciente e outras fontes, as quais sero ento compiladas
e ordenadas de acordo com a estrutura da anamnese. O conjunto da
anamnese dever fornecer elementos no s para o diagnstico da doena,
mas tambm para a identificao dos fatores predisponentes,
precipitantes e perpetuantes da doena no indivduo.17
18. Tabela 3.Esquema de avaliao do paciente psiqutricoHISTRIA
Identificao Origem e motivo do encaminhamento Queixa e durao
Histria pregressa da molstia atual Antecedentes familiares
Antecedentes pessoaisnascimento e desenvolvimento neuropsicomotor
infncia, adoloscncia e vida escolar desenvolvimento sexual, vida
conjugal e familiar vida profissional situao scio-econmicaHistria
mdica Antecedentes psiquitricos Medicamentos, lcool e abuso de
drogas Histria forense Personalidade pr-mrbida Exame fsico EXAME
PSIQUITRICO Apresentao e comportamento Discurso Afetividade e humor
Contedo do pensamento Sensopercepo Funes cognitivasconscincia
orientao ateno e concentrao memria intelignciaJuzo e crtica Reao do
entrevistador FORMULAO DIAGNSTICA Descrio do caso Diagnstico
diferencial Fatores etiolgicos Manejo clnico PrognsticoEstrutura da
Anamnese Psiquitrica Identificao. Nome, sexo, idade e procedncia,
grupo tnico, estado civil, local de residncia, profisso,
religio.18
19. Origem e motivo do encaminhamento. Como e porque o paciente
chegou ao psiquiatra. Por indicao de outro mdico? De que
especialidade? Por indicao de outro profissional (ex. psiclogo,
assistente social, advogado)? Veio por iniciativa de familiares ou
iniciativa prpria? Com que finalidade? Veio sozinho ou acompanhado?
Queixa e durao. Breve descrio, nas palavras do paciente, sobre o
problema para o qual necessita de ajuda ou veio consulta. A queixa
representa o motivo que levou o paciente a procurar o mdico e
indica a entrada do terreno a ser explorado no curso do exame.
Note-se que o incio da queixa no corresponde necessariamente ao
incio da histria pregressa da molstia atual (Caso 2). Caso 2. Um
artista plstico de 26 anos de idade, solteiro e recm-chegado ao
pas, foi encaminhado pelo clnico geral com queixa de ataques de
pnico h trs semanas. O psiquiatra que o examinara dias atrs havia
diagnosticado transtorno do pnico e prescrevera clomipramina. O
paciente compareceu consulta de culos escuros, os quais manteve ao
rosto, e trazia consigo uma garrafa de gua mineral, da qual bebia a
intervalos. Trs semanas antes da consulta, sofreu um ataque de
pnico numa estao do metr e pensou que iria morrer. Recuperou-se aps
alguns minutos mas, com a repetio dos ataques, ele agora receava
sair de casa. Indagado sobre o incio de seus problemas, revelou que
haviam comeado h seis anos, quando ouviu vozes ordenando-lhe que se
matasse. Na ocasio, foi internado em hospital psiquitrico e tratado
com neurolpticos, que foram mantidos por um ano. Mais tarde, sofreu
um "ataque de nervos" e foi tratado com ltio em ambulatrio. Alm de
outras drogas, o paciente fazia uso endovenoso de herona desde os
13 anos de idade e fora diagnosticado como portador de hepatite C.
Em seu pas de origem, morava numa comunidade de artistas e vivia de
ocupaes espordicas. Decidira viajar para conhecer o mundo. Seu
discurso era incoerente e ele parecia absorto em seus pensamentos.
Questionado a respeito, revelou sua preocupao com a terrvel guerra
prestes a eclodir na Asia Central. As informaes haviam-lhe chegado
por telepatia e mensagens secretas dirigidas a ele atravs do
aparelho de televiso. O paciente tambm confirmou a ocorrncia de
alucinaes auditivas, alm de fenmenos como roubo, bloqueio e
transmisso do pensamento. Histria pregressa da molstia atual. A
histria pregressa da molstia atual a parte da anamnese que busca
discernir algum padro reconhecido na origem, evoluo e
caractersticas das alteraes referidas pelo paciente. A histria da
doena, e no do doente. Aqui, importante que se estabelea: 1. quando
a doena comeou? 2. houve algo que precipitou a doena? 3. como a
doena evoluiu? 4. qual a gravidade da doena? Para a elaborao da
histria, h que se: a) investigar o momento e circunstncias em que
as primeiras alteraes surgiram, e de que modo. Por exemplo, uma
histria de alcoolismo pode ser secundria a uma histria de depresso
ou a um distrbio ansioso. Um quadro neurolgico ou uma histria de
esquizofrenia podem ser o principal problema por trs de uma queixa
de sintomas ansiosos (Caso 2); b) especificar os sintomas e outros
dados importantes para o diagnstico diferencial (Tabela 4). Obter a
descrio detalhada dos sintomas, de sua frequncia, durao,19
20. curso, flutuaes e fatores de piora ou melhora; restries e
mudanas na vida e rotina do indivduo; c) respeitar a seqncia
cronolgica dos sintomas e eventos relacionados, procurando pelo fio
condutor que se estende desde as primeiras manifestaes da
enfermidade at o estado clnico do paciente entrevista. Tabela 4.
Informaes colhidas na histria clnica que permitem distinguir
convulses epilpticas de ataques histricos epilepsiahisteriapadro do
ataquesimilarvarivelinciosbitogeralmente gradualse presente,
estereotipadovarivel (ex. hiperventilao)no inciodurante o
ataquefase tnico-clnica estereotipadavarivel (ex. rigidez alternada
com movimentos violentos)falar durante o
ataquenuncafrequentementemordeduralngualbios, mos, outras
pessoasmicturiomuito comummuito
raraferimentosfrequentesinfrequentesalguns minutosvrios minutos, s
vezes muito maisraramente mais que uma ao dia, exceto pequeno
malvrias vezes ao diaausentedistrbio emocionalqualquer
localambientes fechados, geralmente em casas vezes quando s; pode
ocorrer durante o sonosempre na presena de outros, geralmente
parentessinal de aviso grito convulsodurao frequnciacausa aparente
local presena de outros(adaptado de Gowers, 1885, com base na
descrio de Scott, D.F. (1978). Psychiatric aspects of epilepsy.
British Journal of Psychiatry, 132, 417 - 430).Uma indicao de que o
objetivo da histria foi cumprido dada quando a hiptese diagnstica
parece emergir de sua leitura. Outra, quando a histria se mostra
compatvel com os achados do exame do estado mental. A prxima etapa
da anamnese visa obter o perfil pessoal do paciente atravs de
informaes biogrficas, as quais devem cobrir as seguintes reas:
Antecedentes familiares. Levantar detalhes sobre pais e irmos do
paciente. Caso o paciente tenha sido adotado, informaes sobre sua
famlia natural e sua famlia adotiva so igualmente necessrias. Se os
pais no so vivos, a causa da morte e a idade do 20
21. paciente na ocasio so importantes. Uma histria de suicdio
pode sugerir um problema familiar, como psicose manaco-depressiva
ou esquizofrenia. H estudos que indicam que a perda da me antes dos
onze anos de idade contribui para o posterior desenvolvimento de
distrbios depressivos em mulheres. A morte dos pais pode ter
provocado luto patolgico ou um transtorno ansioso no paciente.
Ausncia prolongada ou separao dos pais podem afetar o
desenvolvimento da personalidade. O grau de educao e as atividades
profissionais dos pais, ao indicar seu nvel intelectual e condio
social, serviro de referncia para avaliar o ambiente em que
paciente se desenvolveu e aquilo que alcanou. Caractersticas de
suas personalidades podem ser relevantes, tanto quanto a descrio do
relacionamento dos pais entre si, e destes com o paciente e os
outros filhos. possvel que uma histria de violncia paterna (ou
materna), alcoolismo, abuso sexual, rigor excessivo, ou ento de
permissividade e comportamento imprevisvel esteja presente. Doenas
na famlia so de particular importncia. No caso de doena
psiquitrica, deve-se investigar a natureza dos sintomas, durao,
tratamento e evoluo; s vezes o diagnstico conhecido. Qualquer
indicao de condies com base gentica definida, como coria de
Huntington, exige a obteno de uma histria familiar detalhada. Nesse
caso, a elaborao de um heredograma ajudar a esclarecer o padro de
hereditariedade. Psicoses funcionais e epilepsia tambm podem ser
familiares, alm de algumas formas de retardo mental, especialmente
no caso de parentesco prximo entre os pais. Enumerar os irmos por
ordem cronolgica de nascimento, mencionando idade, sexo, estado
civil, profisso, doenas e caractersticas de personalidade.
Informaes sobre outros parentes devem incluir histria de doenas
familiares, alcoolismo e antecedentes psiquitricos. Antecedentes
pessoais. As partes a serem cobertas podem ser divididas em cinco:
1.nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor Data e local do
nascimento. Ordem de nascimento entre os irmos. Gestao: histria
materna de tabagismo, uso de lcool ou drogas (p.ex.
anticonvulsivantes), infeco intrauterina. Parto: a termo ou
prematuro? Normal, cesrea, frceps, traumatismo, complicaes? Condies
ao nascimento: anxia, baixo peso, ictercia, distrbio metablico?
Perodo neonatal: aleitamento, dificuldades com alimentao,
convulses, doenas. Desenvolvimento neuropsicomotor: idade ao firmar
a cabea, sentar, engatinhar, ficar de p, andar, primeiros sons,
primeiras palavras. 2.infncia, adolescncia e vida escolar
comportamento e hbitos durante a infncia .sono, controle
esfincteriano, enurese noturna; .linguagem, gagueira, tiques,
estereotipias, traos autistas; .medos, dores abdominais
recorrentes, timidez, subordinao excessiva; .hiperatividade,
inquietao, crises de raiva, agressividade; .brincadeiras,
fantasias, facilidade em fazer e manter amigos; .atitude para com
os irmos, pais e estranhos; reaes ao nascimento de irmos, quando
afastado dos pais e a crises na famlia; .problemas de sade:
infeces, doenas, convulses, internaes hopitalares, cirurgias;
.histria de negligncia ou abuso (fsico ou sexual). comportamento e
hbitos durante a adolescncia .atitude para com o crescimento e o
prprio corpo; .relacionamento com colegas, amigos e familiares;
.delinquncia, fuga de casa; 21
22. .perodos de depresso ou isolamento; .interesses (esportes,
hobbies), recreao, atividades sociais; .abuso de drogas. vida
escolar .idade ao comear e encerrar a vida escolar; .aprendizagem
da leitura e da escrita; .ajustamento escola, rendimento escolar,
dificuldades, ausncias prolongadas, repetio de ano, atitude para
com os colegas, professores e tarefas; .vestibular, vida
universitria; .interesses profissionais, cientficos, artsticos,
polticos e sociais. 3.desenvolvimento sexual, vida conjugal e
familiar puberdade e adolescncia .curiosidade e jogos sexuais na
infncia; .puberdade (mudana de voz, barba, menarca), masturbao
(idade, fantasias, fantasias homo e heterossexuais; .namoro,
primeira relao sexual, relaes subseqentes; .inclinaes, experincias,
desvios, vida sexual atual; .histria menstrual: regularidade, dor,
durao, anormalidades; .contracepo, gestaes, abortos.receios),vida
conjugal e familiar .nmero de relacionamentos anteriores ao
casamento, contato com cnjuge antes do casamento, idade ao
casar-se, casamentos e separaes anteriores; .idade, ocupao, estado
de sade e personalidade do cnjuge; .dificuldades no relacionamento,
qualidade da vida conjugal, dificuldades sexuais, relacionamentos
extraconjugais; .idade e sexo dos filhos e sua condio fsica e
psicolgica; 4.vida profissional Atividades profissionais aps o
trmino da vida escolar: tipos de trabalho, durao, evoluo ou
interrupes na carreira, motivos de mudana de emprego, perodos de
desemprego, responsabilidades, ganhos. Atitude no trabalho,
satisfao com a vida profissional, competncia, ambies, dificuldades,
relacionamento com colegas, superiores e subordinados, motivos de
preocupao e ansiedade. 5.situao scio-econmica Descrio da situao
atual da famlia, condies de moradia, renda familiar, dificuldades
financeiras. Convivncia familiar, conflitos, eventos recentes de
relevncia, causas de preocupao. Rotina, problemas no trabalho, com
os vizinhos, atividades sociais, lazer, planos. Histria mdica. Em
ordem cronolgica, todas as doenas, cirurgias, acidentes,
traumatismos crnio-enceflicos e internaes hospitalares. O estado
geral atual de sade do paciente deve ser investigado, com informaes
sobre os diversos aparelhos. Observar mudana recente de peso,
distrbios do sono, alterao do apetite e dos hbitos intestinais,
perda de energia e fadiga, problemas menstruais ou pr-menstruais.
Antecedentes psiquitricos. Em ordem cronolgica, todos os
tratamentos psiquitricos anteriores. Em caso de internaes
hospitalares, datas, durao e local de cada internao22
23. devem ser mencionados, assim como a natureza do tratamento
recebido. essencial verificar se o paciente esteve em
acompanhamento ambulatorial ou de consultrio e interrompeu
tratamento (por exemplo, ltio-terapia ou uso regular de
neurolpticos). Psicoterapia e prescrio de psicotrpicos
(tranquilizantes, antidepressivos) devem ser mencionados. Mesmo
quando no houve tratamento, a ocorrncia de sintomatologia
psiquitrica (alteraes do humor ou comportamento, insnia, ansiedade,
medos ou fobias, abuso de lcool ou drogas, etc.) no passado deve
ser revista. O paciente pode ter recorrido ao clnico geral,
pronto-socorro ou a outros profissionais por causa de sintomas
mentais, ou buscado ajuda junto a servios religiosos e outras
fontes. Tentativas de suicdio merecem ateno especial: na medida do
possvel, procurar estabelecer fatores precipitantes, o estado
mental do paciente na ocasio e os danos que sofreu. Medicamentos,
lcool e abuso de drogas. Qualquer medicao que o paciente esteja
usando deve ser anotada. Observar uso e dependncia de
tranquilizantes, hipnticos ou barbitricos (obtidos com ou sem
prescrio mdica?), anfetaminas, uso excessivo de aspirinas,
auto-medicao. Verificar cada medicamento em pacientes tratados com
polifarmcia. Agentes hipotensores, contraceptivos orais e
benzodiazepnicos podem contribuir para o surgimento de sintomas
depressivos. Doses altas de anfetamina podem originar quadros
psicticos e vrias substncias, como antiparkinsonianos e hipnticos,
induzem estados confusionais. Inquirir sobre consumo de cigarros,
caf e lcool. Cafena em excesso agrava sintomas ansiosos. O paciente
pode ser reticente sobre a quantidade de lcool que consome e, se
relevante, seu padro dirio de consumo deve ser investigado. Na
suspeita de uso excessivo, deve-se perguntar ao paciente se bebe
pela manh, se sente a necessidade de beber para aliviar tremores e
se h ocasies em que bebe e das quais no consegue se lembrar.
Consequncias do uso excessivo de lcool (dbitos, perda de emprego,
brigas, etc) devem ser exploradas. Perguntar sobre uso e padro de
consumo de drogas ilegais, como maconha, cocana, crack, LSD e
opiceos (herona, morfina). Uma ampla variedade de outras substncias
podem afetar a atividade do sistema nervoso central: inalantes;
anticolinrgicos em plantas, como datura, lrio e cartucho, ou em
medicamentos, como Artane e Akineton; cogumelos e plantas
alucingenas; MDMA ('xtase'); xaropes e gotas para tosse com codena;
etc. Histria forense. Antecedentes de comportamento anti-social,
delinquncia, atividades ilegais, envolvimento com a polcia,
problemas com a Justia, criminalidade, priso. Participao em
'gangs'. Histria de agresso e violncia: em casa, na rua, no bar ou
no hospital; na escola, faculdade ou trabalho. Comportamento sexual
violento ou criminoso (estupro, abuso de menores). Posse e uso de
armas. Dano propriedade pblica ou de terceiros. Acidentes de trfego
por embriaguez ou intoxicao por drogas. Em caso de abuso de drogas,
como financia sua aquisio (ex. atravs de trfico, ou de furtos e
roubos?). Personalidade pr-mrbida. Aqui, entende-se personalidade
como o conjunto de atitudes e padres habituais de comportamento que
distinguem o paciente enquanto indivduo, tanto para os outros como
para si mesmo. Descrever a personalidade do paciente uma tarefa
difcil cujo resultado nem sempre confivel. De um lado, nem sempre
factvel isolar a doena do indivduo de sua personalidade pr-mrbida.
De outro, sua personalidade pode ter sido alterada pela doena, e
existe a tendncia de que sua personalidade pr-mrbida seja descrita
luz de seu estado atual (ver falsificaes da memria, no Exame do
Estado Mental). Um paciente deprimido pode oferecer uma verso
desfavorvel de si mesmo em funo de sua auto-estima diminuda.
Ademais, o paciente com distrbio recorrente ou23
24. crnico pode achar difcil lembrar-se de como era antes do
incio de sua doena. Contudo, a personalidade do paciente tem peso
determinante em sua resposta ao tratamento. Ademais, mudanas na
personalidade servem para indicar o grau de comprometimento do
indivduo pela doena. Embora o relato independente de um parente
prximo seja importante, deve-se obter do prprio paciente uma
descrio do modo como se via antes de adoecer. Ao invs de uma lista
de rtulos e adjetivos, o objetivo est em se tentar construir um
retrato vivo de sua pessoa. A familiaridade com as categorias de
transtornos da personalidade, apresentados no captulo 14, ajudar na
formulao de perguntas pertinentes. Certos aspectos devem ser
cobertos de rotina: Preocupa-se com facilidade? Qual seu estado de
humor habitual? Quo varivel? Preocupa-se em excesso com ordem,
limpeza e pontualidade? Tem dificuldades em formar e manter
relacionamentos? capaz de expressar raiva, frustrao, tristeza ou
carinho? s vezes perde o controle sobre seus impulsos? Chega a ser
explosivo ou violento? submisso ou autoritrio? Rgido ou flexvel?
Desconfiado, competitivo e agressivo? Sabe se impor? muito
dependente de outras pessoas? capaz de elaborar e executar planos?
Quais seus projetos e ambies? Tem algum 'hobbie' ou interesse
especfico? Quais suas fantasias? Como reage quando se encontra sob
presso? Exame fsico. O exame fsico completo do paciente deve ser
feito de rotina, incluindo sempre o exame neurolgico. Fazer um
diagnstico psiquitrico errado ou deixar de fazer um diagnstico
clnico em consequncia do exame fsico mal feito inaceitvel,
especialmente porque isso pode ter resultados nefastos. No mais das
vezes, sinais de doenas fsicas que podem ser causa, consequncia ou
estar associadas a sintomas e condies psiquitricas sero detectadas
no curso do exame fsico. Infeces, problemas cardiovasculares e
distrbios metablicos podem provocar quadros confusionais,
demenciais e delirante-alucinatrios. Hipertireoidismo e
feocromocitoma produzem sintomas ansiosos. Condies como anorexia
nervosa, alcoolismo e abuso de drogas so capazes de afetar todo o
organismo. Toda medicao psicotrpica tem efeitos colaterais, alguns
deles extremamente graves e irreversveis (ex. discinesia tardia e
aplasia de medula pelo uso de neurolpticos, insuficincia renal e
hipotireoidismo na ltio-terapia). Pacientes psiquitricas grvidas ou
purperas tambm podem ter problemas obsttricos e ginecolgicos. Alm
de processos demenciais, pacientes geritricos tambm podem ter tumor
do intestino ou da prstata. Exame do Estado Mental O estado mental
do paciente corresponde expresso no presente e ao vivo da histria
pregressa da molstia atual. A descrio do estado mental feita depois
da histria e, em sua maior parte, com base em observaes que foram
sendo registradas durante a elaborao da histria. Nesta altura,
portanto, o examinador j tem em mente as hipteses diagnsticas mais
provveis para o caso. Na descrio do estado mental do paciente, o
examinador procurar organizar o conjunto dessas observaes,
selecionando ou salientando aquelas observaes que fazem ou parecem
fazer sentido clnico. O exame do estado mental deve ser redigido em
forma de texto e, como regra, a descrio deve ser tal que,
apresentada a cem pessoas, todas tero a mesma idia sobre o caso.
Devese destacar o que relevante, evitando-se termos como 'normal'
ou 'adequado'.'Encontro o paciente no leito' ilustra o tipo de
informao dispensvel no caso, por exemplo, do paciente que tenha
sido examinado na enfermaria, ao despertar de manh, ou aps o
seu24
25. cochilo vespertino. Obviamente, a observao ter outro valor
no caso do doente com depresso severa, retardo psicomotor e insnia
que mal consegue deixar a cama duas semanas depois de haver sido
internado. Apresentao e comportamento. Descrio vvida, completa e
detalhada da aparncia do paciente, de sua atitude, conduta e de sua
reao ao contato. Observar sua idade aparente, constituio, postura,
estado geral de sade, deformidades e sinais fsicos evidentes. Sua
marcha pode ser observada no caminho rumo ao consultrio:
excessivamente lenta, ou rgida, com o paciente cabisbaixo, ou
rpida, acompanhada de movimentos bruscos? O paciente busca apoio
nas paredes ou nos outros, ou caminha tentando evitar contato com
as pessoas? Apresenta algum maneirismo (ex. um passo atrs a cada
quinto passo adiante)? Mostra-se limpo e asseado, talvez zeloso em
exagero com sua aparncia, ou negligente com seus cuidados pessoais?
Cabelos em desalinho, ou tratados com esmero? Usa cosmticos,
maquiagem e adereos em excesso, ou que sejam bizarros? Roupa
imprpria para o clima, para sua idade ou sexo, ou trajando
combinaes e cores extravagantes? Botes fechados fora de ordem? Tem
cicatrizes ou tatuagens? Sua expresso e mmica facial rgida, pobre,
ou plstica e varivel? Parece corresponder ao contedo emocional de
seu discurso? Facies sugestivo de condies como mixedema,
tireotoxicose, dficits neurolgicos ou alcoolismo? H sinais
indicativos de depresso, como mega melanclico e pregas de Veraguth,
ou que denotem ansiedade, como a testa franzida e as pupilas
dilatadas? O paciente morde os lbios, ou ento apresenta movimentos
labiais sem que haja expresso verbal? Seus risos parecem
imotivados, suas gargalhadas soam excessivas ou imprprias, faz
caretas, tem tiques? Ou sorri, ocasionalmente e de modo furtivo,
entre um ponto e outro de seu solilquio? Apresenta muita (agitao)
ou pouca (retardo) atividade motora, tremores ou acatisia? Parece
inquieto e desconfortvel, constantemente ajustando a roupa,
verificando as horas no relgio, olhando para os lados ou roendo as
unhas? Muda pouco ou no muda de posio, ou ento incapaz de
permanecer sentado, caminhando de um lado para o outro durante a
entrevista? Apresenta movimentos sem finalidade, mexe com as mos,
move-se para diante e para trs na cadeira? Seus movimentos denotam
algum propsito ou significado (ex. movimentos de cabea em resposta
a alucinaes, ou se levanta bruscamente em resposta a um comando)?
Alguma forma extravagante de atividade, como danar ou fazer
acrobacias? Tem episdios sbitos de hiperatividade que chegam a
envolver agressividade fsica? Negativismo, ambitendncia,
ecopraxias, estereotipias? Obedincia automtica, resistncia passiva
e ativa, flexibilidade crea e outros sinais de catatonia? Evidncias
de discinesia tardia, movimentos creo-atetides ou parkinsonismo?
Qual sua reao ao entrevistador? Evita contato visual? Como responde
a diferentes solicitaes? Mostra-se cooperativo, atencioso e
interessado, ou hostil, evasivo, resguardado e reticente? Distante,
ensimesmado, retrado, indiferente, aptico? Ou irritadio,
impaciente, agressivo? Parece vontade e relaxado, ou ento tenso e
inquieto? Est ofegante, suspira com freqncia, suas mos esto midas e
trmulas? Aparenta sentir medo, ou intimidado com a presena do
entrevistador? capaz de concentrar sua ateno em um tpico e depois
dirig-la para outro? Reage de modo lento, hesitante ou repetitivo?
Seu comportamento sugere desorientao, confuso ou perplexidade? Na
enfermaria, qual seu comportamento em relao a outros pacientes,
mdicos e enfermeiros?25
26. Discurso. Descrio da forma do discurso, ou do modo como o
paciente se expressa verbalmente, e no do contedo do que diz.
atravs do discurso do paciente que a ocorrncia de distrbios do
curso e forma do pensamento pode ser investigada. Observar se o
paciente fala lentamente ou rapidamente (velocidade do discurso),
muito ou pouco (quantidade), espontaneamente ou somente em resposta
a perguntas. O discurso pode ser lento e a latncia da resposta
demorada quando h retardo psicomotor, como na depresso ou em
processos demenciais. As palavras podem ser pronunciadas lentamente
entre pausas prolongadas, ou o paciente pode se restringir a
respostas monossilbicas. O discurso pode ser acelerado, chegando
fuga de idias na mania. Verbosidade ocorre na mania e tambm em
certos casos de ansiedade. O paciente pode exceder-se em detalhes
antes de responder a uma pergunta (prolixidade) ou divergir
progressivamente do ponto em questo conforme vai falando
(tangencialidade). O volume de sua voz pode ser alto ou baixo, e o
tom pode ser grave ou agudo. Notar se o paciente modula a voz ao
longo de sua narrativa, ou se sua fala montona, se sussurra ou
balbucia, ou ento se grita para si mesmo. H interrupes e silncios
sbitos (que podem ou no ser devidos a bloqueio do pensamento),
seguidos da retomada da narrativa agora sobre um tpico
completamente diferente do anterior (descarrilhamento)? O discurso
coerente ou h perda de associao lgica entre temas, idias
(desagregao), sentenas e palavras (esquizofasia ou salada de
palavras)? Atribui algum sentido novo e idiossincrtico a certas
palavras, ou ento cria palavras novas (neologismos)? Apresenta
perseveraes, como verbigerao (repetio contnua de sentenas ou de
aglomerados de palavras), ecolalia (repetio do que lhe foi dito),
palilalia (repetio de uma palavra) ou logoclonia (repetio da ltima
slaba da ltima palavra)? Anotar ou gravar excertos do discurso do
paciente pode ser til, por exemplo, para distinguir fuga de idias
da salada de palavras. Afetividade e humor. Descrever a reao do
paciente ao contato em termos de sua sintonia afetiva em relao ao
entrevistador, ao contedo dos diversos tpicos abordados durante a
entrevista e ao ambiente em que a entrevista teve lugar. Registrar
introspeco e ensimesmamento, tendncia para o choro, elao, euforia,
desinibio; variaes do humor durante o curso do dia, nimo,
energia